GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 22 Guía de Tumores ... · José Luis Encinas Martin ... Daniel Lorenzo Parra ... leza, pueden tener comportamientos de crecimiento agresivo

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Guía de Tumores Vascularesde Úvea y Retina

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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Guía de Tumores Vascularesde Úvea y Retina

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GUÍA 22 GUÍA DE TUMORES VASCULARES _CORR_ABRIL19_Maquetación 1 17/04/19 11:10 Página 1

Coordinadores

José García Arumí Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), HospitalUniversitario Vall d’Hebron, Barcelona.

Mónica Asencio Durán Hospital La Paz, Madrid.

Revisores externos

José Luis Encinas MartinProfesor Emérito de Oftalmología UniversidadAutónoma de Madrid.

Carmela Capeans ToméComplejo Hospitalario Universidad de Santiago.Universidad de Santiago de Compostela.

Sonia A. CallejoMD, PhD, FRCSC. Assistant Professor McGillUniversity Health Centre. Montreal, Quebec,Canadá.

Timothy G. MurrayMD. M.B.A., F.A.C.S. Bascom Palmer Eye Institute.University of Miami, EEUU.

Grupo de trabajo

Jorge Mataix BoronatFISABIO Oftalmologia Médica (FOM), Instituto dela Retina, Valencia.

Amparo Navea TejerinaInstituto de la Retina, Valencia.

Javier Montero MorenoHospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

Jesús García Martínez Hospital La Paz, Madrid.

Maria Antonia Saornil Ávarez Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Ciro Garcia ÁlvarezHospital Clínico Universitario de Valladolid.

Marisé Blanco TeijeiroComplejo Hospitalario Universitario de Santiago(CHUS), Santiago de Compostela.

Antonio Piñeiro Ces Complejo Hospitalario Universitario de Santiago(CHUS), Santiago de Compostela.

Javier Elizalde MontagutCentro de Oftalmología Barraquer, Barcelona.

Alba Gómez-BenllochCentro de Oftalmología Barraquer, Barcelona.

Jeroni Nadal ReusCentro de Oftalmología Barraquer, Barcelona.

Josep Maria Caminal MitjanaHospital Universitari Bellvitge, Barcelona.

Daniel Lorenzo ParraHospital Universitari Bellvitge, Barcelona.

José Garcia-ArumíHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.

Claudia García-Arumí FustéHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.

Miguel Ángel Zapata Victori Clínica Baviera, Barcelona.

Francisco Espejo ArjonaHospital Virgen de la Macarena, Sevilla, Spain.

Mónica Asencio DuranHospital La Paz, Madrid, Spain.

Copyright © 2014, Sociedad Española deRetina y Vítreo.

D.L.: C 254-2019

ISBN: 978-84-09-09126-3

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Patrocinado por:

Fecha de publicación: marzo 2019

Este documento debe ser citado como: “Guía deTumores Vasculares de Úvea y Retina. Guías dePráctica Clínica de la SERV”. Disponible enwww.serv.es

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Índice de contenidos

Introducción __________________________________________________ 5

Niveles de Evidencia y Grado de Recomendación ________________ 6

Tumores Vasculares de la Úvea: ________________________________ 7

- Hemangioma de Iris __________________________________________ 7

- Hemangioma de Cuerpo Ciliar ________________________________ 8

- Hemangioma Coroideo Circunscrito ____________________________ 8

Clínica __________________________________________________ 8

Diagnóstico ________________________________________________ 9

Diagnóstico Diferencial ______________________________________ 13

Conclusiones/ Recomendaciones ____________________________ 13

Tratamiento del HCC ________________________________________ 14

- Tratamiento con Terapia Fotodinámica ________________________ 14

- Tratamiento con Braquiterapia ______________________________ 17

- Tratamiento con Radioterapia Externa del HCC ________________ 19

- Tratamiento con Láser y Termoterapia Transpupilar ____________ 21

- Hemangioma Coroideo Difuso y Síndrome de Sturge-Weber ______ 22

Manifestaciones oculares del SSW ____________________________ 23

Hemangioma coroideo difuso (HCD) __________________________ 23

Tratamientos del HCD ______________________________________ 24

Tumores Vasculares de la Retina ________________________________ 26

- Hemangioma Capilar Retiniano ________________________________ 26

Genética y patogénesis ______________________________________ 27

Clínica __________________________________________________ 27

Diagnóstico ________________________________________________ 28

Tratamiento y evolución ______________________________________ 30

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Índice de contenidos

- Hemangioma Cavernoso O SD de Wyburn Mason ______________ 32

Exploración oftalmológica ____________________________________ 32

Pronóstico__________________________________________________ 34

Histología __________________________________________________ 34

Tratamiento ________________________________________________ 34

- Hemangioma Racemoso (Malformaciones Arterio-Venosas) ______ 34

Clínica del SWM ____________________________________________ 35

Diagnóstico ________________________________________________ 35

Tratamiento ________________________________________________ 35

Tumor Vasoproliferativo Periférico

o Presunto Hemangioma Retiniano Adquirido____________________ 36

Presentación clínica __________________________________________ 36

Etiología y patología __________________________________________ 36

Tratamiento __________________________________________________ 38

Crioterapia, láser y cirugía ____________________________________ 38

Braquiterapia ______________________________________________ 40

Enfermedad de Coats __________________________________________ 42

Clínica y diagnóstico __________________________________________ 43

Clasificación __________________________________________________ 44

Tratamiento __________________________________________________ 44

Bibliografía __________________________________________________ 50


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El propósito de esta guía de tumoresvasculares de úvea y retina es presentarunas normas generales que sirvan deorientación para la clasificación, diag-nóstico, tratamiento y complicacionesde estos tumores, de forma clara y con-cisa, adjuntando las nuevas modalida-des de diagnóstico y terapéuticas cuyopapel está modificando de manera evi-dente nuestro enfoque cuando acudeun paciente con esta patología.

Las directrices aquí expuestas deberíanayudar a planificar el abordaje de estostumores vasculares, proporcionar infor-mación sobre los nuevos métodos dediagnóstico como la OCT swept sourceo la angioOCT, pero no pretende serdogmática ni establecer normas de obli-gado cumplimiento, sino que a travésde la opinión experta de los expertos enoncología ocular seleccionados para eldesarrollo de la guía, puede ayudar aloftalmólogo a reflexionar en un casoconcreto, dándole una valiosa informa-ción que le ayudará a actuar de la mejormanera para el beneficio del paciente. Siel oftalmólogo decide seguir otra mane-ra de actuación, el que no esté contem-plada en la guía no significa que no seaadecuada.

Si bien los tumores vasculares retinia-nos y de úvea son benignos por natura-leza, pueden tener comportamientos decrecimiento agresivo que comporta lanecesidad de tratamiento precoz, sobretodo los casos asociados a enfermedadsistémica como la enfermedad de VonHippel Lindau o el Síndrome de SturgeWeber. También se explica en esta guíala necesidad de tratamiento precoz deestos tumores, que mejorará drástica-mente el pronóstico anatómico y funcio-nal.

Para conseguir un consenso y estable-cer unas directrices se ha realizado unaamplia revisión de la literatura másreciente, y se han discutido las distintasopciones de diagnóstico y tratamientosobre los posibles resultados clínicos,así como facilitar el asesoramiento delpaciente y contribuir a la toma de decisiones informada. Se han intentado clasificar los tratamien-tos existentes según los distintos nive-les de evidencia, si bien en algunostumores poco frecuentes, sin niveles deevidencia claros, se ha llegado a un con-senso de expertos basados en la expe-riencia personal.

Introducción


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Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendación mencionados en este textose basan en los publicados por la US Agency for Health Research and Quality:

Nivel de evidencia 1

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados,bien diseñados.1b: La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado aleatorizado.


2a: La evidencia proviene de al menos un estudio controlado bien diseñado sinaleatorizar.2b: La evidencia proviene de al menos un estudio no completamente experimental,bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que laaplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero suefecto puede evaluarse.


La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados,como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y con-troles.


La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o expe-riencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de Recomendación:

A: Basada en un nivel de evidencia 1. Extremadamente recomendable.B: Basada en un nivel de evidencia 2. Recomendación favorable.C: Basada en un nivel de evidencia 3. Recomendación favorable pero no concluyente.D: Basada en un nivel de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidencia adecua-da de investigación.

Declaración de conflicto de interés de los participantes

Los autores de esta Guía de Práctica Clínica de Úvea y retina declaran no tener nin-gún interés comercial o económico en ninguno de los productos mencionados en eltexto.

Niveles de Evidencia y Grados de

recomendación


El tumor vascular más frecuente deltracto uveal es el hemangioma caverno-so de coroides. La localización más fre-cuente del hemangioma de úvea es lacoroides. Los hemangiomas coroideoslos clasificamos en dos tipos: circunscri-to y difuso (habitualmente asociados alSd. de Sturge Weber).

Histopatológicamente están formadospor una red placoide u ovoide de vasoscongestivos y dilatados largos e irregula-res, separados por un fino septo inter-vascular.

Hemangioma de Iris

Tumoración descrita por primera vez porParsons en 1904 como lesión “extrema-damente rara” y de la que únicamentehay publicados casos clínicos1. La inci-dencia es del 2% en una serie de 145tumores primarios de iris2. Se trata detumores vasculares de la superficie deliris responsables de hemorragias perió-dicas en cámara anterior y eventualglaucoma secundario. También llama-dos microhemangiomas de iris (MH) ohemangiomas de Cobb3, realmente sonhamartomas capilares adquiridos delestroma vascular del iris, para distinguir-los de los hemangiomas verdaderoscuyo origen generalmente es congéni-to4. Los subtipos cavernoso y racemososon aún más raros en el iris5,6.

Clínicamente se presentan como pena-chos vasculares pálidos muy pequeños

únicos o múltiples que pueden pasardesapercibidos en una primera explora-ción y aparecen en el reborde pupilar deuno o ambos ojos, sin otras anomalíasoculares o sistémicas asociadas, aun-que se han descrito casos en el contex-to de enfermedades como el síndromede Sturge-Weber, distrofia miotónica,diabetes mellitus, telangiectasias reti-nianas, telangiectasia hemorrágica here-ditaria, hipertensión arterial y enferme-dad pulmonar obstructiva crónica3,7.

El diagnóstico diferencial se debe reali-zar con otras lesiones que pueden cur-sar como penachos vasculares en elreborde pupilar como el melanoma deiris y otros tumores intraoculares y elxantogranuloma juvenil6.

Pueden tener una característica pulsátily su diagnóstico se vio incrementadocon la aparición de la angiografía fluores-ceínica2, siendo ésta la prueba de diag-nóstico más beneficiosa ya que permitedetectar mayor extensión de la enfer-medad que la detectada clínicamente ypuede demostrar afectación del segun-do ojo (Nivel de evidencia IV, grado derecomendación D)6.

El tratamiento está enfocado al controlde la hipertensión y del hiphema secun-darios y generalmente no requieren tra-tamiento específico. El tratamientodirecto de los MH se debe realizar encaso de hiphema recurrente o comoprofilaxis previa a la cirugía de cataratadebido a su presunto riesgo aumentado

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Tumores Vasculares de la Úvea


de hiphema intraoperatorio. El trata-miento láser deberá ir guiado por unaangiografía fluoresceínica previa ypuede requerir varias sesiones8, debien-do reservar la iridectomía quirúrgica parael tratamiento de lesiones resistentes altratamiento, lesiones que progresan ocuando es necesaria la realización deestudio patológico para descartar otrotipo de neoplasia9.

Hemangioma de Cuerpo Ciliar

La primera descripción de un caso dehemangioma de cuerpo ciliar la hizoGriffith en 189210, y posteriormente sehan documentado escasos reportes enla literatura, por lo que no consta siquie-ra una incidencia aproximada11,12.

La lesión puede causar uveítis y even-tualmente crecer11. Las pruebas comple-mentarias típicamente no pueden des-cartar un tumor maligno, con lo quepuede ser confundido con el melanomauveal y ser causa de enucleación. Lapunción aspiración con aguja fina (PAAF)puede inducir hiphema y hemorragiavítrea, por lo que no se recomienda.Dependiendo de su tamaño, se puedenutilizar técnicas conservadoras del globoocular como la ciclectomía sectorial o laRadioterapia externa11,13.

Hemangioma CoroideoCircunscrito

Es un tumor vascular benigno, que nor-malmente pasa desapercibido cuandoes asintomático. Se diagnostica habi-tualmente entre la tercera y cuarta déca-da de la vida fundamentalmente cuandoorigina síntomas visuales.

Clínica

Los síntomas que producen más fre-cuentes son, las alteraciones visuales,como reducción de agudeza visual,metamorfopsias y fotopsias. Estos sín-tomas serán más evidentes en funciónde la localización del tumor, ya que sonsecundarios al desprendimiento de reti-na exudativo que asocian. Por ello seránmás sintomáticos aquellos localizadosen el área foveal o sobre la arcada tem-poral superior, ya que el fluido subreti-niano alcanzará la fóvea con mayor faci-lidad que en otras localizaciones. Otrosíntoma frecuente es la hipermetropiza-ción del ojo afecto cuando el tumorasienta en el polo posterior14.

Oftalmoscópicamente se visualizancomo una masa rojo-anaranjada sobreelevada con márgenes poco definidosque se confunde con coroides circun-dante (Figura 1). En ocasiones es difícilde diferenciar. Son prácticamente siem-pre unilaterales y tienen un rango de diá-metro entre 3-18 mm (media 7mm) y unrango de espesor entre 1-7mm (media3mm). Se localizan generalmente enpolo posterior y alrededor de arcadasvasculares y/o papila. Pueden inducirhiperplasia y metaplasia fibrótica del epi-

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22 Guía de Tumores Vasculares de Úvea y Retina

Figura 1: retinografía de hemangioma coroideo cir-cunscrito localizado en zonda de arcada temporalsuperior. Se observa lesión rojo anaranjada de bor-des mal definidos.


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telio pigmentario. En los casos sintomá-ticos con actividad del hemangioma sevisualiza fundamentalmente presenciade fluido subretiniano y quistes intrarre-tinianos o retinosquisis en la retinasupra o adyacente al tumor15,16.

Diagnóstico

Además del aspecto clínico, existen unaserie de pruebas diagnósticas que pue-den ser de gran utilidad.

- Angiografía

La Angiografia con Fluoresceína (AGF):el hemangioma muestra hiperfluores-cencia con una fina red vascular enfases iniciales, la hiperfluorescencia se

incrementa a lo largo del angiogramacon una difusión de contraste tardíavariable15,16 (Figura 2).

La Angiografía con Verde de Indocianina(AVI): donde mejor se observa el patrónvascular del hemangioma de coroideses con el verde de indocianina. Tiene unpatrón muy característico con una rápidacaptación de contraste en la fase arterialproveniente de las arterias ciliares pos-teriores que comienza alrededor de los30 segundos observando un patrón vas-cular en sacacorchos, rápidamente seincrementa la hiperfluorescencia duran-te la fase venosa alcanzando un picoque se hace máximo entre 1-3 minutos.En fases tardías del angiograma se pro-

Figura 2: Angiografía con fluoresceína de hemangioma coroideo circunscrito muestra una captación decontraste desde tiempos precoces que se va incrementado a lo largo del angiograma con hiperfluores-cencia parcheada.


duce un “washout” o “lavado“, con unreducción de la fluorescencia central yobservándose un anillo hiperfluorescen-te en más de un 70% de los casos(Figura 3). En ocasiones en la zona hipo-fluorescente del tumor pueden obser-varse puntos hiperfluorescentes ennúmero variable de un caso a otro17-19.

- Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

Con las nuevas OCT podemos conocercon más detalle además de las alteracio-nes de las capas suprayacentes delhemangioma, la estructura interna deltumor.

- OCT Swept Source/EDI: El hemangio-ma de coroides tiene una superficie

interna suave, lisa y cupuliforme. Escaracterística la presenciad de unabanda de reflectividad media homogé-nea seguida de espacios vasculares(Figura 4).

Otras características descritas son lapresencia de fluido subretiniano (70%),alteraciones del epitelio pigmentario dela retina (40%), de la capa correspon-diente a los elipsoides (40%) y de lascapas internas retinianas (30%). En loscasos con actividad puede observarse“shaggy photoreceptors” (prolongacio-nes largas de los segmentos externospor falta de fagocitosis de los mismos) ypresencia de fluido subretiniano y/oquistes intrarretinianos que pueden lle-

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Figura 3: Angiografía con verde de Indocianina. Hay una captación rápida de contraste, a los 20” se visua-lizan vasos tortuosos que van captando rápidamente contraste. A los 40” la hiperfluorescencia ocupatodo el hemangioma y se hace máxima al 1’15”. Esta hiperfluorescencia se mantiene hasta que en fasestardías comienza el “wash-out” o lavado de contraste. A los 20’ observamos hipofluorescencia centralcon puntos hiperfluorescentes y un halo de hiperfluorescencia alrededor.


gar a coalescer formando grandes espa-cios quísticos20. La estructura interna del

hemangioma de coroides presenta unpatrón espongiforme correspondiente ala vasculatura intrínseca del tumor. Enaquellos menores de 1,5mm de espe-sor podemos llegar a medir el espesorcompleto de los hemangiomas y delimi-tarlos desde los tejidos internos hasta elborde escleral interno (Figura 5). Elespesor de los hemangiomas de coroi-des medido con OCT es ligeramentemenor al medido mediante ecografía,este fenómeno probablemente sea pro-ducido por un efecto masa del tumor21.

- En-Face SS-OCT: se observa un patrónmultilobular similar a un panal de abejascon áreas hiporreflectivas, confluentes,ovaladas o redondas correspondientes ala luz de los espacios vasculares y zonashiperreflectivas propias de las paredes

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Figura 5: OCT de hemangioma de coroides donde se aprecia la presencia de quistes intrarretinianos (A),fluido subretiniano (B) y ambos (C). También puede apreciarse alteraciones en la capa de EPR y de loselipsoides (B). D-F: Imágenes de OCT SS/EDI-OCT en la que podemos llegar a medir todo el espesor delhemangioma desde el Epitelio pigmentado de la retina y al cara interna escleral. En la imagen (D) pode-mos medir un espesor de 998 micras.

Figura 4: OCT de hemangioma de coroides dondese puede apreciar una morfología cupuliforme decontorno suave con superficie lisa. Por detrás dela línea de EPR se visualizan los espacios vascula-res que se continúan con la coroides adyacente.


de los vasos y tejido conectivo deltumor. Un 45% de los casos presentanun halo hiperreflectivo rodeando latumoración que puede correspondercon un acumulo periférico de melanoci-

tos. En un 77% de los casos puedeobservarse vasos de pequeño diámetroen la zona interna y vasos más grandesen la zona externa22.

- OCT A: se observa fundamentalmenteun patrón superficial de vasos irregula-res simulando una “bolsa de gusanos”(Figura 6) y en las capas más profundasvasos con apariencia de maza, siendomás frecuente esta característica en loshemangiomas con actividad23,24.

Ecografía

La ecografía Modo A muestra unareflectividad interna elevada, con picoselevados tanto en la superficie deltumor como en todo su espesor. En elModo B se observa un patrón cupulifor-me, liso, bien delimitado y con ecogeni-cidad interna alta (Figura 7). En ocasio-

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Figura 6: Angio-OCT de hemangioma coroides encapa superficial. Puede observarse un patrón devasos irregulares dando un aspecto de “bolsa degusanos”.

Figura 7: (A) Eco modo B en imagen superior donde se aprecia hiperecogenicidad en todo el espesor delhemangioma con ausencia de sombra posterior. En el Modo A se observan ecos elevados desde lasuperficie del tumor hasta las capas más profundas. En imagen (B) ecografía de hemangioma de 3,92mm con hiperecogenicidad en modo A y picos elevados en modo A en todo su espesor.


nes se observan picos de reflectividadmuy alta en la superficie del tumor, estosugiere metaplasia fibrosa del epiteliopigmentario suprayacente15,16.

Autofluorescencia

Los hemangiomas de coroides mues-tran una baja autofluorescencia intrínse-ca. Con frecuencia producen hiperauto-fluorescencia (Figura 8). La presenciade hiperplasia de EPR y/o atrofia delEPR mostrará hipoautofluorescencia25.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

Aparece como una masa hiperintensacon respecto al vítreo en T1 e isointensaen T2, a diferencia del melanoma decoroides que es hiperintensa en T1 ehipointensa con respecto a vítreo enT215,16.

Diagnóstico Diferencial

En ocasiones puede ser difícil el diag-nóstico del hemangioma de coroides.Las patologías que más debemos tenerpresentes para realizar un correcto diag-nóstico diferencial son16:

- Melanoma de coroides: puede con-fundirse fundamentalmente en elcaso de los melanomas amelanóti-cos. A diferencia del hemangioma decoroides, en la AVI la hiperfluores-cencia suele ser tardía y ecográfica-mente muestran ecos elevados en lasuperficie del tumor que se atenúanen profundidad originando el ángulokappa.

- Metástasis coroideas: son lesionesde color blanco-amarillento, puedenser multifocales o bilaterales. En elestudio con verde de indocianina lahiperfluorescencia máxima se alcan-za en fases tardías y ecográficamen-te muestra contorno bilobulado yecos internos de intensidad media.

- Corioretinopatía central serosa: clíni-camente puede confundirse por lapresencia de fluido subretiniano. Encasos de duda, la angiografía confluoresceína puede ayudarnos.

- Escleritis posterior: puede simular unhemangioma, aunque los casos deescleritis muestran signos inflamato-rios y pliegues coroideos. La angio-grafía puede mostrar congestiónvenosa y edema de papila leve y laecografía también muestran signosdiferenciadores como la hipoecoge-nicidad secundaria a la inflamaciónque muestra el “signo de la T”.

- Granuloma coroideo

- Osteoma coroideo

Conclusiones/ Recomendaciones

Para un correcto diagnóstico deHemangioma coroideo es importanterealizar una buena exploración clínicamediante oftalmoscopia, apoyado porlas técnicas diagnósticas que aportan lainformación más relevante en el diag-

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Figura 8: imagen de autofluorescencia en heman-gioma de coroides. Puede verse en la superficiedel tumor puntos de hiperautofluorescencia porpresencia de lipofuscina y una imagen de reguerosecundaria al fluido subretiniano.


nóstico del hemangioma de coroides: laangiografía con verde de indocianina, laOCT en todas sus variedades y la eco-grafía ocular.

La angiografía con verde de Indocianina(AVI) es de gran utilidad para el diagnós-tico del hemangioma de coroides, yaque aporta un patrón característico decontraste. También es de gran utilidaden el diagnóstico diferencial con elmelanoma amelanótico y la metástasiscoroidea (Nivel de evidencia III, gradode recomendación C).

La OCT en sus variantes EDI-OCT, SS-OCT, En face-SS-OCT y OCT-A, es unatecnología que permite conocer laestructura interna del hemangioma y delas alteraciones estructurales derivadasdel tumor (Nivel de evidencia III, gradode recomendación C).

La Ecografía también aporta informaciónrelevante para ayudar al diagnóstico delhemangioma de coroides (Nivel de evi-

dencia III, grado de recomendación C).

Tratamiento del HCC

- Tratamiento con Terapia

Fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD) consisteen el empleo de fármacos fotosensibili-zadores, que una vez expuestos a la luzproducen fototoxicidad en un tejidodiana mediada por la acción de radicaleslibres26. El tratamiento estándar, tal ycomo se encuentra aprobado en fichatécnica consiste en la infusión intrave-nosa de una dilución de verteporfin auna dosis de 6 mg/m2 de superficie cor-poral, en suero glucosado hasta un volu-men total de 30 mL, durante un periodode 10 minutos. A los 15 minutos del ini-cio de la infusión se realiza una irradia-ción de la lesión con un láser diodo de

689 nm, a una densidad de energía de50 J/cm2, durante un periodo de 83segundos. El tratamiento resulta selecti-vo sobre las células del endotelio de losneovasos produciendo el cierre de losmismos, y sin producir daños en los teji-dos colindantes.

El tratamiento mediante TFD con verte-porfin fue autorizado en España enFebrero de 2001 a partir de los resulta-dos del estudio TAP (1999)27 bajo la indi-cación del tratamiento de la degenera-ción macular asociada a la edad exudati-va con neovascularización coroidea(NVC) subfoveal predominantementeclásica y en Julio de 2010 para el deadultos con NVC subfoveal secundaria amiopía patológica a partir de los resulta-dos de los estudios VIP28.

El tratamiento de los HCC medianteTFD fue descrito inicialmente porBarbazetto et al. en dos casos de lesio-nes que afectaban al polo posterior delojo empleando dosis estándar de verte-porfin y duplicando la energía de irra-diación. De esta forma se consiguió la resolución del fluido subretiniano y la reducción de la masa del tumor(Figura 9), con mantenimiento o mejo-ría de la agudeza visual29 (Nivel de evi-

dencia III, grado de recomendación A).La TFD en estos casos no actúa sobrelos neovasos sino que induce unaesclerosis de la coriocapilar30. Medianteprocedimientos de angio-OCT se hapodido identificar la reducción o el cie-rre del flujo en los vasos tumorales apartir del segundo día del tratamiento yla remodelación y normalización delflujo del mismo al cabo de una semanay al mes del tratamiento31.

En un estudio prospectivo no aleatoriza-do, Boixadera et al evaluaron los resulta-

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dos del tratamiento sobre 31 pacientescon HCC sintomáticos tratados median-te TFD a dosis estándar, con la posibili-dad de repetir el tratamiento a intervalosde 12 semanas durante 1 año. El objeti-vo de resolución del fluido subretinianose consiguió en el 83% de los pacientestras el primer tratamiento. La agudezavisual promedio pasó de 20/60 a 20/35,apreciándose una mejoría en el 70% delos casos con disminución del escotomacentral y resolución del edema macularquístico en todos los casos. Tan solo endos casos no desapareció el fluidosubretiniano32 (nivel de evidencia II-1,grado de recomendación A).

Si bien se considera que la TFD es elstandard of care para el tratamiento delos HCC, este tratamiento se encuentrafuera de ficha técnica y no se han reali-zado estudios que determinen cuál es ladosificación correcta de fármaco, la

velocidad de infusión adecuada, el inter-valo entre la infusión y la activación ni laenergía necesaria para su activación33.Se han publicado múltiples series pros-pectivas y retrospectivas, si bien todasellas adolecen de un tamaño muestralpequeño.

Jurklies et al. realizaron un estudio pros-pectivo no aleatorizado sobre 19 pacien-tes con HCC sintomático tratadosmediante TFD a dosis estándar de ver-teporfin e irradiación de 100 J/cm2. Trasun seguimiento de 2 a 24 meses y entre1 y 5 sesiones de TFD, la agudeza visualmejoró en el 75% de los casos y empe-oró en el 5%, con resolución completade la exudación en el 95% de loscasos34. Un estudio similar sobre 8pacientes con repetición del tratamientoa intervalos de 6 semanas y un únicospot de láser consiguió una regresióncompleta del tumor al cabo de 1 año,

Figura 9. a. Retinografía de hemangioma coroideo circunscrito yuxtafoveal superior son desprendimientoexudativo seroso que llega hasta arcada inferior. b. Aspecto 2 meses después de terapia fotodinámicacon doble fluencia y spot amplio.


con mejoría visual en el 90% de loscasos y resolución del escotoma, sinaparición de recurrencias35 (nivel de evi-

dencia II-2, grado de recomendación A).

Pilotto et al. realizaron un estudio pros-pectivo, aleatorizado sobre 20 pacien-tes, comparando el procedimientoestándar de TFD con un tratamientomodificado consistente en la inyecciónde un bolo de verteporfin (6 mg/m2)durante 1 minuto seguido de irradiacióna los 5 minutos mediante 100J/cm2durante un periodo de 166 s, obte-niendo en todos los casos en ambosgrupos la regresión del tumor y mejoríavisual, si bien se detectó la apariciónde alteraciones en la zona tratada dela retina neurosensorial y del epiteliopigmentario en el 90% de los casostratados mediante inyección en bolo ydosis doble de irradiación, que no seprodujeron en el grupo tratadomediante el procedimiento estándar,y se asociaron de forma similar a unareducción de la sensibilidad retinianamedida mediante microperimetría36

(nivel de evidencia I, grado de reco-mendación A). Guagnini et al realiza-ron un estudio prospectivo no aleato-rizado sobre 8 pacientes con un proto-colo similar, obteniendo una resolu-ción completa del fluido subretinianoal cabo de 24 meses de seguimientotras una única sesión de tratamiento,con reducción del grosor del tumorcoroideo y aparición de una cicatrizaplanada en el 90% de los casos ycambios atróficos en el EPR en todoslos casos, sin recurrencias del tumor.La agudeza visual mejoró en 5 casos,se mantuvo estable en un caso yempeoró en dos casos37 (nivel de evi-

dencia II-2, grado de recomendaciónA). Los resultados a largo plazo deestos tratamientos muestran ausen-

cia de recurrencias tras seguimientosprolongados (promedio 36.6 meses,rango de 12 a 66 meses)38 (nivel de

evidencia II-2, grado de recomenda-ción A).

Otros autores han preferido ajustar lairradiación del fotosensibilizador algrosor del tumor, utilizando la energíaestándar de 50 J/cm2 para tumores degrosor inferior a 3 mm y una irradia-ción de 100 J/cm2 para tumores demayor grosor, con buenos resultadosanatómicos y funcionales39 (nivel de

evidencia II-2, grado de recomenda-ción A).

Lee et al. compararon la TFD están-dar con la administración de unadoble dosis de verteporfin (12 mg/m2)e irradiación estándar con resultadossimilares, si bien la reducción deltumor era mayor en el tratamientocon doble dosis de verteporfin40

(nivel de evidencia II-3, grado derecomendación A).

También se ha planteado la posibili-dad de realizar estudios con múltiplesspots con zonas de superposiciónentre sí sin que se encontraran dife-rencias significativas en el resultadovisual o en la reducción del grosor deltumor con los procedimientos de unúnico spot, y con un perfil de seguri-dad similar41 (nivel de evidencia II-3,grado de recomendación A).

Se han publicado casos aislados deTFD estándar combinada con la inyec-ción intravítrea de bevacizumab42,43

(nivel de evidencia III, grado de reco-mendación A).

La eficacia de la TFD a dosis estándarse ha comparado con los efectos de

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la termocoagulación potenciada converde indocianina, en un estudio pros-pectivo aleatorizado sobre 36 pacien-tes, con un seguimiento promedio de18 semanas. En todos los casos seobservó la desaparición completa delfluido subretiniano y la reducción dela altura del tumor, con estabilizaciónvisual en el 28% y mejoría en el 72%de los casos tratados con termocoa-gulación frente a 50% y 44% respec-tivamente en los ojos tratadosmediante TFD, con un menor dañotisular en los casos tratados mediantetermocoagulación39 (nivel de eviden-

cia I, grado de recomendación A).

En resumen, pese a que se trata de

un tratamiento fuera de ficha técni-

ca y que se desconoce la dosifica-

ción ideal, el tratamiento de los HCCmediante TFD a dosis estándar o trasla inyección en bolo seguida de irra-diación con 100 J/cm2 resulta eficazen los HCC sintomáticos con presen-cia de fluido subretiniano, si bienresulta necesario un control a largoplazo por la posible aparición de recu-rrencias. Entre los efectos secunda-rios del tratamiento se han descrito laaparición de cicatrices planas en ellugar del tumor, las alteraciones delEPR y de la retina externa y excepcio-nalmente la neovascularización subre-tiniana.

En cuanto al pronóstico del tratamien-to, la existencia de tratamientos pre-vios mediante fotocoagulación o irra-diación externa, el edema macularquístico, la agudeza visual basal infe-rior a 0.1, una evolución previa supe-rior a 12 meses y la falta de respuestaa la primera sesión de TFD se puedenrelacionar con una falta de respuestaal tratamiento y la aparición de recu-

rrencias. El número de sesiones deTFD necesarias para conseguir lainactivación del tumor se relaciona deforma inversa con la posibilidad deuna mejoría visual de al menos 2 líne-as34,44 (nivel de evidencia II-3, gradode recomendación A). Por otro lado,el pronóstico funcional es mejor enpacientes menores de 50 años y conmenor edema macular45 (nivel de evi-

dencia II-3, grado de recomendaciónA).

- Tratamiento con Braquiterapia

Introducción

Distintas técnicas se han propuestopara el tratamiento de los hemangio-mas circunscritos de la coroides(HCC): fotocoagulación con láser46,crioterapia47, termoterapia transpupi-lar48, radioterapia y terapia fotodinámi-ca (TFD)32, siendo ésta última, proba-blemente, la más empleada en laactualidad.

Dentro de los tratamientos basadosen la radioterapia (RT) se han utilizadola RT externa convencional49, la RTesteroataxica50, el gamma knife51, laRT con protones52 y la braquiterapiaepiescleral (BTE). De todas estasmodalidades la más empleada es laBTE.

Para el tratamiento mediante BT delos HCC se han empleado diversosisótopos: Cobalto 60 (60Co)53, Paladio103 (103Pd)54, Iodo 125 (125I)55, yRutenio 106 (106Ru)56. El 60Co prácti-camente se encuentra en desuso y el103Pd se emplea fundamentalmenteen Norteamérica, por lo que en nues-tro medio (Europa occidental) los trata-mientos se realizan fundamentalmentecon 125I y 106Ru de forma indistintasegún disponibilidad.

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Indicación del tratamiento con bra-

quiterapia epiescleral

La BTE ha demostrado ser un métodoseguro y eficaz53-56 en el tratamiento delos HCC (Figura 10), pero plantea pro-blemas de índole logística respecto desu inmediato competidor, la TFD, comoson la poca disponibilidad (limitada apocos centros de referencia) y la necesi-dad de cirugía para el implante y retirada

de las placas, que hacen que sea unatécnica de segunda elección para tumo-res en los que pueda emplearse deentrada la TFD.

Algunos casos, sin embargo, puedenser subsidiarios de tratamiento con BTEcomo primera indicación:

1.- HCC muy grandes o hemangiomasdifusos, en los que los spots de la tera-pia fotodinámica no son suficientes.

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Figura 10. A: retinografía de un HCC que afecta al polo posterior del ojo izquierdo asociando DR exuda-tivo. B: ecografía del tumor que muestra el tamaño del tumor y el DR asociado. C-D: retinografía y eco-grafía del tumor tras tratamiento primario con BEE con 125I que muestran la completa regresión deltumor y la resolución del DR exudativo.


2.- aquellos en los que se ha producidoun desprendimiento de retina (DR)exudativo suprayacente que dificulteel acceso al tumor del haz de láser.

3.- tumores que recidivan tras trata-miento con TFD u otra técnica.

Técnica

La BTE consiste en el abordaje median-te cirugía de la proyección escleral deltumor coroideo, el marcado de éste(generalmente mediante transilumina-ción) y la colocación mediante sutura dela placa cargada con el isotopo radiacti-vo elegido. La dosimetría del tratamien-to es responsabilidad del oncólogoradioterapeuta y del radiofísico hospita-lario. Transcurrido el tiempo de trata-miento, se procede a la retirada de laplaca también mediante cirugía.

El tratamiento de estos tumores presen-ta una dificultad derivada de su naturale-za vascular: la transiluminación sueleser negativa, por lo que la localizaciónde la proyección escleral del tumor esmás complicada que, por ejemplo, enlos melanomas uveales. En estos casospuede recurrirse a la ecografía intraope-ratoria o a la indentación bajo oftalmos-copia indirecta.

La dosis objetivo en el ápex tumoralaceptada para el tratamiento de estostumores es de entre 25 y 50 Gy57 (nóte-se que es sensiblemente menor quepara los melanomas de úvea que es de85 Gy).

Resultados

Distintos estudios han demostrado que laBTE es eficaz como tratamiento del HCC,dado que permiten la regresión del tumor,la resolución del DR exudativo y la mejorade la agudeza visual de los pacientes, sien-

do una alternativa a la TFD cuando ésta noes eficaz (Figura 11)53-57.

Los estudios publicados son seriesretrospectivas de pocos casos, hechomotivado por la baja incidencia de estostumores, y por lo tanto no es posibleencontrar ningún ensayo clínico (nivel

de evidencia III; grado de recomenda-ción C).

Respecto de las complicaciones deriva-das del tratamiento, si bien el empleode dosis mucho menores que en el tra-tamiento de los melanomas coroideos,hace prever una menor incidencia deaparición de retinopatía y neuropatía porradiación, la ausencia de estudios alargo plazo con tamaños muestralesamplios no permite tener informaciónde calidad científica (nivel de evidencia

IV, grado de recomendación D).

- Tratamiento con Radioterapia

Externa

Aunque mayormente reservada para losHCD, la radioterapia externa (RxT) serecomienda en los HCC con exudaciónsubrretiniana extensa y desprendimien-to de retina difícilmente tratables conTFD (nivel de evidencia IV, grado derecomendación D), aunque conllevariesgo de efectos secundarios radio-inducidos como catarata, fibrosis sub-rretiniana, retinopatía radiactiva y neuro-patía óptica58. Para evitarlos, se hausado la radioterapia externa fracciona-da a bajas dosis y con respeto del crista-lino en el tratamiento del HCC, con unrango de dosis de 20-25 Gy ó 35-40 Gy,dependiendo de las series, aunqueotros autores lo han empleado a dosismás bajas como 10 Gy con buenosresultados anatómicos y funcionales58-60.Los resultados obtenidos son cercanosal 100% de regresión tumoral, con una

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tasa de reabsorción del fluido subrreti-niano (FSR) del 63,8% y una estabilidado mejoría visual del 76%59,61, aunque enalgunos casos se ha requerido asociarfotocoagulación con láser por la presen-cia de FSR residual61.

Con la RxT se obtiene una dosis deradiación homogénea en toda la coroi-des, mientras que con otras técnicas

como las partículas cargadas (haz deprotones, HP) o con radiocirugía (múlti-ples haces altamente colimados,gamma-knife, GK), se obtiene una dosisde radiación más precisa y con una dis-tribución de dosis más uniforme en eltejido diana, disminuyendo así los efec-tos secundarios en los tejidos circun-dantes.

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Figura 11. A-B: retinografía y ecografía del ojo derecho de un paciente con diagnóstico de HCC con tra-tamiento previo con TFD (múltiples sesiones) e inyecciones intravítreas de anti-VEGF, donde se puedever la persistencia del DR exudativo y la importante masa tumoral coroidea. C-D: retinografía y ecografíadel tumor tras tratamiento con BEE con 125I que muestran la completa regresión del tumor y la resolu-ción del DR exudativo.


Existen estudios contradictorios sobrela utilidad del HP en el tratamiento delhemangioma coroideo circunscrito. Endistintas series de pacientes con HCCtratados con HP con dosis de 16 a 27 Gyse han obtenido muy buenos resultadoscon regresiones tumorales del 65-91.5%, reabsorción del LSR en el 100%y mejoría de la agudeza visual en el 52-94%58,62-64; lo cual contrasta con otrasseries en las que se trataron HCC locali-zados en polo posterior, y en las que sedocumentó neuropatía óptica y maculo-patía radiactiva y persistencia del des-prendimiento exudativo de la retina.Estas complicaciones añadían muypocas ventajas sobre la radioterapiaexterna65, por lo que no existe evidenciasuficiente para su recomendación (nivel

de evidencia IV, grado de recomenda-ción D). Otras desventajas de la irradia-ción con haz de protones incluyen lanecesidad de viajar a un centro equipa-do, la realización de una cirugía previade colocación de los clips de tantalioradiopacos necesarios para la localiza-ción tumoral durante la irradiación y sucoste elevado.

La radioterapia esterotáxica (gammaknife) se puede usar en tumores gran-des cuando otros tratamientos no sonposibles, al igual que el haz de protones.En la escasa literatura existente semuestran buenos resultados de reab-sorción del líquido subrretiniano entodos los casos y estabilidad o mejoríade la visión en la mayoría51,66-67, con laventaja de no requerir cirugía y poderseadministrar en varias o en una únicafracción. Sin embargo, no existe sufi-ciente evidencia científica con esta téc-nica para poder recomendarla enpacientes con HCC (nivel de evidencia

IV, grado de recomendación D).

- Tratamiento con Láser y

Termoterapia Transpupilar

La fotocoagulación láser (xénon o argón)fue una modalidad terapéutica del HCCprevia al desarrollo de la terapia fotodi-námica. Se utilizó en de tumores peque-ños y bien localizados que se tratabancon impactos de 200-500 micras despot, 0.5-1.0 segundos de duración yenergía moderadamente intensa paraproducir blanqueamiento en el tumor.Diferentes series mostraron resultadosde mejoría de agudeza visual y de reab-sorción del fluido subrretiniano (FSR) enel 62-80%, pero con una tasa de hastael 40% de recurrencia del FSR14,46,68. Sinembargo, el láser no conseguía reducirel tamaño tumoral y debido a la atrofiadel epitelio pigmentario y el escotomasubsiguiente que inducía, no se usabapara el tratamiento de lesiones localiza-das a nivel subfoveal. Otras complica-ciones asociadas incluyen la formaciónde membrana epirretiniana, la neovas-cularización coroidea y las oclusionesvasculares en el área tratada que pue-den conducir a hemorragias retinianas69,por ello actualmente sus indicacioneshan sido reemplazadas por las de la tera-pia fotodinámica y no se puede reco-mendar su uso (nivel de evidencia IV,

grado de recomendación D).

La termoterapia transpupilar (TTT)emplea el láser diodo de 810 nm condiámetro amplio y tiempos de exposi-ción prolongados, con el objetivo decausar aumentos de temperatura en eltejido diana de 42-60 ºC, menores a lade la fotocoagulación, pero suficientespara inducir esclerosis por calor de loscanales vasculares del hemangiomaconduciendo a la regresión tumoral y lareabsorción del FSR. Su uso está limita-do para los HCC post-ecuatoriales extra-

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foveales con escaso FSR y diámetrobasal máximo de 10 mm y grosor menorde 4 mm70,71. (Figura 12) La TTT enestos casos tiene resultados modestosen cuanto a regresión tumoral (42%completa y 53% parcial), aunque conmuy buen resultado en cuanto a reab-sorción del LSR, lo cual sucede en casitodos los casos70-73. La agudeza visualpuede mejorar una o dos líneas en el77% de los casos o permanecer estableen el 23%70. La principal complicaciónasociada al tratamiento es la producciónde un escotoma absoluto de aparicióninmediata por atrofia del EPR que puedecrecer con el tiempo, la formación demembranas epirretinianas, aparición deneovascularización coroidea, oclusionesvasculares, hemorragias retinianas yedema macular cistoide70-73. Tambiénpuede producirse atrofia de iris focal ypapilitis por contacto del haz de láser anivel de la pupila o en tumores yuxtapa-pilares72. La inyección de verde de indo-cianina previa a la TTT puede aumentarla captación de calor por el HC y su res-

puesta frente al láser74 Actualmentedebido a los efectos secundarios, susindicaciones en el tratamiento de loshemangiomas coroideos circunscritoshan sido desplazadas por las de la TFD(nivel de evidencia IV, grado de reco-mendación D).

- Hemangioma Coroideo Difuso y

Síndrome de Sturge-Weber.

El síndrome de Sturge-Weber (SSW) hasido incluido en el grupo de facomatosisque engloban las neurofibromatosis, elsíndrome de Klippel-Trenaunay, la escle-rosis tuberosa y el síndrome de vonHippel-Lindau75.

SWS, también conocido como angioma-tosis encefalotrigeminal, se caracterizaclínicamente por la existencia dehemangiomas leptomeníngeos, angio-matosis facial o nevus flammeus (cono-cido especialmente como tinción en‘vino de Oporto’), y diferentes afectacio-nes oculares76-78.

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Figura 12. a. Retinografía de hemangioma coroideo yuxtapapilar superior recidivado tras 3 sesiones deTFD, con desprendimiento de retina adyacente con afectación macular. b. Aspecto tras 2 sesiones determoterapia transpupilar, observándose regresión tumoral, reabsorción del DR y cicatriz coriorretinianaperitumoral superior en unos de los spots de la TTT.


El origen se encuentra en un desarrolloembriológico anómalo en precursorescelulares de la cresta neural durante elprimer trimestre. Así, aparecen altera-ciones en el sistema nervioso central,piel y globos oculares77.

El SWS parece tener una incidencia de1:50000 recién nacidos, sin diferenciaestadística entre varones y mujeres79.No presenta patrones de herencia.Tampoco se relaciona con progresión atumores malignos. Sin embargo, algu-nos genes de la región 17p1-p13 se hanrelacionado con este síndrome, al quetambién se asocian a anormalidades ysíndromes tales como la retinosis pig-mentaria, astrocitomas, estenosis sub-glótica, síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber y facomatosis pigmentovascula-ris80-84 (nivel de evidencia IV, grado derecomendación D). Además se hanpublicado mutaciones puntuales en elgen GNAQ, relacionado con la prolifera-ción celular e inhibición de apoptosis através de la vía RAS85.

Clínicamente se trata de un diagnósticosencillo por las lesiones cutáneas, queconsisten en una coloración rojiza oscu-ra facial unilateral, en la primera ramadel nervio trigémino. Además puedeasociarse a hemiatrofia facial, cuadroepiléptico, hemiparesias contralaterales,deficiencias mentales, hemianopsia yglaucoma ipsilateral86.

Manifestaciones oculares del SSW

En aproximadamente el 50% de loscasos de SSW se detectan afectacionesoculares. Entre ellas se encuentran:

- Alteraciones vasculares superficia-les, que afectan a la piel palpebral y ala conjuntiva, caracterizadas por colo-ración rojiza.

- Glaucoma, que suele aparecer en lamayor parte de los casos ya en lainfancia y es la afectación ocular másfrecuente en este síndrome, presen-tándose entre el 30-70 % de loscasos87-88.

Hemangioma coroideo difuso (HCD):

La coroides es la capa tisular dondeafecta de forma más importante elSSW, caracterizada por engrosamientodifuso de la misma y una coloración roji-za del fondo de ojo. Esto da lugar a unreflejo pupilar en “salsa de tomate”84

(Figura 13). La presencia de HCD es fre-cuentemente asintomática, pero la prin-cipal complicación es la degeneración odesprendimiento de la retina de carácterexudativo (Figura 14). Otras complica-ciones pueden ser la degeneración defotorreceptores, edema macular cistoi-de y desprendimiento de neuroepitelioen el área macular88-89.

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Figura 13. Retinografía de campo amplio dehemangioma coroideo difuso en paciente con Sd.de Sturge Weber. Se aprecia gran tortuosidad vas-cular. Engrosamiento difuso coroideo que haceindistinguibles los límites entre hemangioma ycoroides sana.


Para el diagnóstico de HCD se conside-ra importante la exploración del fondode ojo mediante oftalmoscopía binocu-lar indirecta. Sin embargo la prueba deimagen asociada más importante es laecografía ocular de polo posterior, quedetecta un significativo engrosamientocoroideo difuso al que en algunos casosse asocian masas focales de tipo nodu-lar90 (Figura 15).

La angiografía con verde de indocianinamuestra las alteraciones vascularescoroideas y el SD-OCT las característi-cas de la coroides, con un aumento enla altura, también de forma difusa, yreflejando los acúmulos de líquido sub-rretiniano en la retina suprayacente.

Tratamientos del HCD

El objetivo principal en el tratamientodel HCD es provocar una involución dela lesión, con reducción o reabsorcióncompleta del líquido subretiniano aso-ciado y mantenimiento del funciona-miento de la retina neurosensorial.

Los principales estudios sobre trata-mientos en el HCD han sido (nivel de

evidencia IV, grado de recomenda-ción 4):

Radioterapia externa

Se han llevado a cabo varios trabajosretrospectivos en los que, principalmente,se buscaba la reabsorción completa dellíquido subretiniano asociado. En muchosde ellos se conseguía una disminución deltamaño del tumor e incluso una mejoría enla agudeza visual68,91-92. Sin embargo, lacomplicación principal de estos tratamien-tos es que a pesar de la buena respuestaen la reabsorción de líquido subretinianopueden producirse metaplasias fibrosasretinianas muy importantes con afectaciónvisual central92.

Braquiterapia

Pocos casos hay descritos de HCDsometidos a braquiterapia (Ru106,Co60)93-95. En general los pacientessometidos a este tratamiento han mos-trado buenas respuestas en la reabsor-ción de líquido subretiniano e incluso enregresión tumoral.

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Figura 14. Retinografía de campo amplio dehemangioma coroideo difuso en paciente con Sd.de Sturge Weber que ha comenzado a formar undesprendimiento de retina (DR) exudativo. Puedeobservarse la bolsa de DR en la hemirretina infe-rior.

Figura 15. Ecografía modo B del hemangiomacoroideo difuso de la Figura 14. Puede observarseun engrosamiento difuso de toda la coroides.


Radioterapia de haz externo

Destacan el trabajo publicado porZografos et al.63 en el que se estudiabaretrospectivamente la respuesta y evo-lución de 54 pacientes con HCD someti-dos a tratamiento con haz de protones.Utilizaron las mismas técnicas de tera-pia que las usadas para el melanomauveal. Ninguno de los pacientes des-arrolló retinopatía, catarata, neuropatíade radiación o glaucoma neovascular.Todos los pacientes mostraron unaresolución del desprendimiento de reti-na exudativo con mejorías de agudezavisual.

Recientemente se ha publicado un tra-bajo por el grupo de Cassoux et al. Setrata de un estudio retrospectivo de 26casos de HCD tratados mediante radio-terapia externa de haz de fotones96. Losresultados demostraron que es efectivano solo para disminuir el tamaño tumo-ral y la reabsorción de líquido subretinia-no asociado y consecuentemente con-tribuir a mejorar la visión, sino que tam-bién mejora la conservación del globoocular al evitar la phthisis bulbi.

Radioterapia esterotáxica

Sólo se ha publicado un trabajo de uncaso sometido a radioterapia estereotá-xica después de tratamiento con fotoco-agulación y no resolución de desprendi-miento exudativo. La aplicación de lacirugía gamma knife parece que facilitó

en este caso la recuperación visual porreabsorción del líquido subretiniano66.

Tratamiento anti-VEGFs

Existe una única publicación con respec-to a este tratamiento. Se trata de unHCD con mala respuesta a tratamientocon haz de protones al cual se le inyectópegaptanib con buena respuesta en lareabsorción del líquido subretiniano97.

Terapia fotodinámica

Múltiples trabajos científicos se hanpublicado acerca de la efectividad de laterapia fotodinámica (TFD) para elhemangioma coroideo circunscrito. Sinembargo, hasta la fecha sólo sean publi-cado cinco trabajos, con seis casos,acerca de su aplicación para el HCD46,98-

102. En todos ellos se demostró unabuena respuesta anatómica, con ligerosaplanamientos de las masas, reabsor-ciones de líquido subretiniano y ciertamejoría en la agudeza visual. Con estetratamiento no se intenta destruir com-pletamente el tumor, pero sí aplanar lazona más próxima a la mácula, y proba-blemente conseguir un restablecimien-to de la barrera hemato-retiniana exter-na y por tanto la reabsorción de líquidosubretiniano. En general no se recomen-daría un retratamiento hasta comprobarpasados unos meses que no hay unarespuesta eficaz en la reabsorción deesta exudación.

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Hemangioma CapilarRetiniano (Hcr).

El hemangioblastoma de la retina, ante-riormente denominado “hemangiomacapilar”, es un hamartoma vascular quesuele debutar en las dos primeras déca-das de la vida de forma esporádica obien en el contexto del síndrome de VonHippel-Lindau (VHL)89. Ambas formasmuestran características histopatológi-cas idénticas, aunque su comportamien-to es más agresivo si se asocia a VHL.El hemangioblastoma consiste en una

proliferación de capilares que reemplazael espesor total de la retina neurosenso-rial. La microscopía óptica demuestrauna proliferación benigna de célulasendoteliales, pericitos y células estro-males. Los hemangioblastomas bilatera-les y/o múltiples se asocian al síndromede von Hippel-Lindau (VHL), por lo queel paciente debe ser evaluado con técni-cas de imagen para estudiar el cerebro ylos riñones (Tabla 1). Los tumores soli-tarios también pueden asociarse al sín-drome VHL89, 103-104.

Tumores Vasculares de la Retina

Tabla 1.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU*

Positiva Cualquiera de las siguientes opciones:• Hemangioblastoma retiniano• Hemangioblastoma cerebral• Lesión viscerala

Negativa Cualquiera de las siguientes opciones:• Dos o más hemangioblastomas retinianos• Dos o más hemangioblastomas cerebrales• Un hemangioblastoma retiniano o cerebral con una lesión viscerala

* Extraído de: Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, et al. Clinical featuresand natural history of von Hippel-Lindau disease. QuartJ Med 1990; 77: 1151-63.

Las lesiones viscerales incluyen quistes renales, carcinoma renal, feocromo-citoma, quistes pancreáticos, tumor de células de los islotes pancreáticos,cistoadenoma de epidídimo y tumor del saco endolinfático.


Genética y patogénesis

En el síndrome VHL las células estroma-les tienen una mutación en el cromoso-ma 3p26-26 que produce una disfunciónen la proteína VHL, de tal manera que seacumula el factor HIF-1a, aumentando laproducción de VEGF (vascular endotelialgrowth factor), PDGF (platelet-derivedgrowth factor) y eritropoyetina, lo cualpotencia la proliferación y la vasculariza-ción del tumor3. Se distinguen tres tiposde mutaciones en el gen VHL: la tipo 1,en la que solamente aparecen heman-gioblastomas; la tipo 2 en la que puedenaparecer hemangioblastomas y feocro-mocitomas (2A), carcinoma renal (2B) osólo feocromocitoma (2C); y la tipo 3,con riesgo de policitemia.

Clínica

El hemangioblastoma se presenta comouna masa anaranjada que puede estar

localizada en la retina periférica, en elpolo posterior o bien en relación a lapapila óptica. Típicamente se presentacon vasos nutricios (arterial y venoso)asociados89,103-105. En estadios precocesde la enfermedad, dado que los tumo-res vasculares de pequeño tamaño pue-den pasar desapercibidos en la oftal-moscopía, es recomendable realizar unestudio mediante angiografía fluoresceí-nica (AGF) de campo amplio. Con la pro-gresión de la enfermedad los vasosnutricios aparecen más dilatados y tor-tuosos. Los capilares que integran elhemangioblastoma están fenestrados ypueden difundir fluido (exudación) alespacio intraretiniano y subretiniano, eincluso producir un desprendimiento deretina exudativo (Figura 16). La exuda-ción lipídica tiene la tendencia a acumu-larse selectivamente en el área macularen forma de estrella y puede conducir auna disminución severa de la visión.

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Figura 16. Retinografía de hemangioblastoma localizado en el ecuadortemporal inferior. Vasos nutricios dilatados y exudación lipídica en lamácula.


Con menor frecuencia puede aparecerun componente traccional severo por laproliferación de tejido glial y fibroso,dando lugar a un desprendimiento deretina traccional que también puedeasociar componente regmatógeno89,103-

105. Cuando el hemangioblastoma retinia-no está localizado en el disco óptico losvasos nutricios no suelen ser visibles yla patología puede confundirse con unapapilitis o con un cuadro de neovascula-rización (Figura 17).

Diagnóstico

El método más sensible para diagnosti-car un hemangioblastoma es con AGF,pues se puede constatar el llenado rápi-

do de la arteria nutricia, del tumor y lavena de drenaje89. Incluso los tumoressubclínicos pueden ser detectados conla AGF de campo amplio antes de quesean sintomáticos. Los tumores decualquier tamaño se dibujan con unaseñal hiperfluorescente de morfologíacaracterística (Figura 18) y pierden con-traste por alteración de la permeabilidadvascular exudando hacia la retina, lacavidad vítrea, e incluso dando lugar aun edema macular o a una membranaepirretiniana89,103-105.

La ecografía suele ser poco útil, exceptoen los tumores de gran tamaño, en losque se constata una masa sólida conalta reflectividad. La tomografía de

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Figura 17. A. Retinografía de hemangioblastoma yuxtapapilar temporal superior con exudación lipídicaasociada. B, C y D. Hiperfluorescencia progresiva en la AGF y estudio con OCT que demuestra la pre-sencia de una lesión hiporreflectiva que ocupa todo el espesor de la retina y los exudados lipídicos conseñal hiperreflectiva en la mácula.


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coherencia óptica (OCT) muestra eltumor intrarretiniano (señal de alta den-sidad) y las alteraciones estructuralessecundarias (edema, fluido subretinia-no, exudación lipídica y membrana epi-rretiniana)89. La OCT también es útil paraevaluar la evolución del edema maculartras el tratamiento.

La resonancia magnética y la tomografíacomputarizada pueden detectar tumo-res de gran tamaño (señal hiperintensaen T1 e hipointensa en T2) y también eldesprendimiento de retina exudativosecundario. Este tipo de exploracióntambién permite evaluar el sistema ner-vioso central y los potenciales tumores

abdominales que aparecen en el síndro-me VHL (Tabla 2). La Tabla 3 ilustra elprotocolo de Cambridge, aceptado en laactualidad para el control periódico delos pacientes afectos de síndrome VHLy para sus familiares104-105. El hemangio-blastoma retiniano puede ser la primeramanifestación clínica del VHL y general-mente se presenta en edades compren-didas entre los 12 y los 25 años (Tabla

2). Otros tumores relacionados con estesíndrome (feocromocitoma, cistoadeno-ma en el epidídimo y tumores linfáticos)ocurren en este mismo rango de edad.Otros, como el hemangioblastoma cere-bral y el carcinoma renal aparecen mástarde104.

Figura 18. Retinografía de hemangioblastoma paramacular con exudación lipídica secundaria (3a).Recidiva de la tumoración tras el tratamiento con láser (3b) y resultado definitivo (3c).


Tratamiento y evolución

El tratamiento del hemangioblastoma sedebe realizar mediante un abordaje mul-tidisciplinar, sistémico y ocular106. Laevaluación sistémica la debe realizar unequipo de especialistas cualificado yexpertos en radiología para detectarotros tumores relacionados con el VHL.El examen ocular debe incluir un exa-men del fondo del ojo en midriasis yangiografía fluoresceínica, según el pro-tocolo de Cambridge (Tabla 3).

El tratamiento del hemangioblastomadepende del tamaño del tumor, la locali-zación, las complicaciones asociadas yde si se asocia o no al síndrome VHL(Tabla 4). Los tumores asociados a VHLson más agresivos, por lo que cualquiertumor dentro de este contexto clínico,aunque sea de muy pequeño tamaño,debe ser tratado89. Si las lesiones sonpequeñas (< 3mm) se puede considerarla fotocoagulación láser o terapia fotodi-

námica si están en la región post-ecua-torial, siendo frecuente las recurrencias(Figura 18); si son de mediano tamaño(entre 3 y 6 mm), puede utilizarse laterapia fotodinámica si son posterioreso la crioterapia para tumores de localiza-ción anterior; y si son de gran tamaño (>6 mm), la braquiterapia epiescleral, laterapia fotodinámica o la resección inter-na de la tumoración por vía pars planapueden ser efectivas89,103,106-109.

Frente a los tumores de pequeño tama-ño asintomáticos y no asociados a VHLse puede optar por una conducta expec-tante, sobre todo si están localizados enla región macular, perimacular o yuxta-papilar, pues el tratamiento podría dete-riorar la visión y se han descrito casosde regresión espontánea110. Si hay exu-dación se debe plantear el tratamiento,con los mismos criterios descritos ante-riormente. Cuando hay componentetraccional (membrana epirretiniana, des-prendimiento de retina) la indicación es

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Tabla 2.

* Extraído de: Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, et al. Clinical featuresand natural history of von Hippel-Lindau disease. QuartJ Med 1990; 77: 1151-63.)

TUMORES EN EL SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU*

Tumor Edad más común en el Frecuencia

momento del diagnóstico del tumor

Cabeza y cuelloHemangioblastoma retiniano 12-25 años 25-60 %Hemangioblastoma cerebral 18-25 años 44-72 %Hemangioblastoma de tronco cerebral 24-35 años 10-25 %Hemangioblastoma de médula espinal 24-35 años 13-50 %Tumor del saco endolinfático 16-28 años 11-16 %TroncoCarcinoma/quiste de células renales 25-50 años 25-60 %Feocromocitoma 12-25 años 10-20 %Tumor/quiste pancreático 24-35 años 35-70 %Cistoadenoma de epidídimo 14-40 años 25-60 % (hombres)Cistoadenoma de ligamento ancho 16-46 años 10 % (mujeres)

aDatos recopilados de un estudio de la literatura de 1976-2004, incluyendo los datos de VHL Family Alliance yadaptados del manual VHL Family Alliance. VHL Family Alliance: www.vhl.org/


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Tabla 4.

TRATAMIENTO DEL HEMANGIOBLASTOMA

Tamaño del tumor Tratamiento Nivel de evidencia

y Grado de

recomendación

Localización retiniana

<3 mma,b • Pre-ecuatorial: láser / crioterapia 4 / 4D• Post-ecuatorial: láser / terapia fotodinámica / anti-VEGF 4D /3C / 3C

3-6 mmb • Sin tracción:- Pre-ecuatorial: crioterapia / braquiterapia 4D / 4D- Post-ecuatorial: terapia fotodinámica / braquiterapia 3C / 4D

• Con tracción: cirugía de vítreo-retina 4D>6 mmb • Sin tracción: braquiterapia / resección del tumor 4D / 3C

• Con tracción: cirugía de vítreo-retina 4D

Localización papila óptica

Fármacos intravítreos (anti-VEGF/corticoides), láser, terapia fotodinámica, ligadura vaso aferente 3C

a Si son muy pequeños y no asociados a VHL, conducta expectante.b +/- asociación a fármacos anti-VEGF o corticoides intravítreos.

Tabla 3.

(* Extraído de: Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, et al. Clinical featuresand natural history of von Hippel-Lindau disease. QuartJ Med 1990; 77: 1151-63.)

PROTOCOLO DE CAMBRIDGE PARA LA REVISIÓN DE PACIENTES CON SÍNDROME DE VON

HIPPEL-LINDAU Y FAMILIARES EN RIESGO*

Test Frecuencia

Paciente asintomático afectadoaExamen físico AnualmenteExamen de la retinab AnualmenteAngiografía fluoresceínica AnualmenteUltrasonido renal AnualmenteTC/RMN cerebral Cada 3 años hasta la edad de 50 años, des-pués cada 5 añosTC/RMN abdominal Cada 3 añosOrina 24 horas para AVM AnualmenteFamiliares con riesgo de sufrir la enfermedad:

Mismo protocolo anterior pero con límites de edadExamen de la retinab Anualmente, empezando a los 5 añosAngiografía fluoresceínica Anualmente, desde 10-60 añosTC/RMN cerebral Cada 3 años desde los 15-40 años, despuéscada 5 años hasta los 60 añosTC/RMN abdominal Cada 3 años desde los 20-65 años

aLos pacientes sintomáticos deben ser examinados urgentemente y manejados según los hallazgos.bEl examen del fondo del ojo se debe realizar al menos 2 veces al año en pacientes asintomáticos y familiares deriesgo.Abreviaciones: TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear; AVM = ácido vanilmandélico.


la vitrectomía, y en muchos casos esnecesario utilizar aceite de silicona.Algunos casos anecdóticos han demos-trado respuesta a tratamientos oralescon propranolol, acetazolamida o corti-coides, pero no existe ninguna seriesuficientemente extensa que certifiquela eficacia de estas opciones. En todoslos casos los fármacos anti-VEGF pue-den ser efectivos para reducir el edemamacular y el fluido subretiniano, inclusose han descrito casos de regresión detumores localizados en el disco ópti-co108.

El hemangioblastoma localizado en eldisco óptico suele ser de difícil manejo.Es frecuente optar por la combinaciónde diferentes tratamientos: fármacosintravítreos, fototrombosis del tumorcon láser o terapia fotodinámica e inclu-so en los casos en los que se localiza elvaso aferente se puede proceder a suligadura quirúrgica111-112.

Hemangioma Cavernoso o SDde Wyburn Mason

El hemangioma cavernoso de la retina(HCR) es un raro tumor vascular retinia-no, benigno y congénito. Descrito porprimera vez en 1934 por Niccol yMoore, que lo denominaron comoangiomatosis retinae113. Gass en 1971comenzó a clasificar el HCR como unaentidad clínica separada114. La mayoríade los casos de HCR documentadoshan sido esporádicos, pero tambiénpueden presentarse de forma familiarcon un patrón de herencia autosómicadominante114-116. Se han descrito muta-ciones en el gen KRIT1/CCM1 enpacientes que tienen tanto HCR comomalformaciones cavernosas cerebra-les117-118.

El HCR generalmente es de localizaciónunilateral y con una distribución similaren cuanto a lateralidad114,119-121. Es impor-tante destacar que, de los siete pacien-tes documentados con HCR bilateral, 5(71%) tenían historia familiar previa121.La mayoría de los pacientes con HCReran asintomáticos y se diagnosticaronen una exploración de rutina. Algunospacientes pueden presentar síntomasneurológicos o alteraciones de la visión.En la mayoría de los pacientes con alte-raciones de la visión, esta se producepor una hemorragia vítrea o por afecta-ción macular de la tumoración120-121.

El HCR es típicamente un hallazgo aisla-do, pero también pueden asociarse ahemangiomas del sistema nervioso cen-tral (14%) y/o cutáneos (13%). Estoscasos se definen como síndrome neuro-oculo-cutáneo, que tiende a ocurrir demanera familiar con un patrón heredita-rio autosómico dominante. Los pacien-tes con compromiso cerebral a menudopresentan convulsiones, trastornosvisuales transitorios o dolores de cabezacomo síntomas iniciales114-117,122.

Exploración oftalmológica:

El examen del fondo revela grupos deaneurismas saculares de pared delgadallenos de sangre venosa con la aparien-cia de uvas que se proyectan desde laretina interna. También pueden estarpresentes pequeños grupos aislados deaneurismas que rodean la masa tumoralprincipal y que son variables en cuanto asu tamaño123. Dado que la HCR es relati-vamente independiente del árbol vascu-lar de la retina, el calibre de las arteriaso venas adyacentes no se ve afectadopor el tumor. Es muy frecuente la pre-sencia de membranas epirretinianas decolor gris blanco que cubren parcialmen-te la lesión y que impiden la visualiza-

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ción de la superficie de la tumoración123

(Fig. 19a). La hemorragia subretiniana oen la cavidad vítrea está presente en el25% de los casos, que generalmenteexplica la pérdida aguda de la visión.Actualmente, se cree que la contracciónde las membranas fibrogliales y el des-prendimiento vítreo contribuyen a lahemorragia vítrea, ya que puede originarla rotura de las delicadas paredes de losaneurismas124. Por último, son extrema-damente raros los exudados duros reti-nianos en el momento del diagnóstico odurante el seguimiento. En cuanto a lalocalización la mayoría de HCR se sitúanen la retina periférica y en el cuadrantetemporal. La afectación macular esmenos frecuente, pero puede originaruna disminución de la agudeza visual,no ocurriendo lo mismo cuando afectaal nervio óptico122.

La angiografía con fluoresceína es latécnica diagnóstica más utilizada para eldiagnóstico de HCR. La angiografía secaracteriza por la perfusión normal de lacirculación retiniana pero con una hipo-fluorescencia dentro de la masa tumoralen tiempos precoces y una perfusión

tardía e incompleta de la lesión en lasfases media y tardía122. La parte superiorde un aneurisma sacular puede acumu-lar una fluorescencia intensa, formandoun nivel que traduce la separación plas-ma-eritrocítica gravitacional durante lasfases tardías de la angiografía, lo querefleja un flujo sanguíneo lento. Laangiografía también demuestra queestos tumores están relativamente ais-lados de la circulación de la retina y queno hay fuga extravascular de coloranteen la tumoración, lo que indica que labarrera hemato-retiniana permaneceintacta durante todo el procedimiento.La ecografía es de utilidad cuando lashemorragias vítreas dificultan el diag-nóstico y muestran lesiones superficia-les irregulares, pedunculadas, con soli-dez acústica y sin excavación coroi-dea125. Los campos visuales puedenmostrar un escotoma absoluto o relativosegún la ubicación y el tamaño de loshemangiomas. Cuando el HCR afecta alnervio óptico, a menudo se observa unaumento de la mancha ciega124. Por últi-mo, la tomografía de coherencia ópticaproporciona imágenes de los aneuris-mas que surgen de la retina interna y

Figura 19a. Retinografía de hemangioma cavernoso retiniano. 1b. Tomografía de coherencia óptica a tra-vés del tumor que proporciona imágenes de los aneurismas que surgen de la retina interna y también delas pequeñas membranas epirretinianas unidas a la superficie de los mismos.


también de las membranas epirretinia-nas unidas a la superficie de los mis-mos126-127. (Fig 19b)

Pronóstico

Los estudios de seguimiento revelanque HCR tienden a ser estables, aunqueen algunos casos se observaron cam-bios menores en el tamaño y la formade los aneurismas. La agudeza visualgeneralmente permanece inalterada porlargos periodos de tiempo, mientras quela alteración visual progresiva puede serel resultado de una hemorragia vítrea oretiniana significativa. Las hemorragiasvítreas, se reabsorben de maneraespontánea y no están asociadas a unmal pronóstico visual120,122.

Una vez que se confirma el HCR, esimportante excluir la afectación cerebralmediante resonancia magnética o tomo-grafía computarizada especialmente enlos pacientes sintomáticos122.

Histología

La histopatología está basada en la des-cripción de los primeros casos que sesometieron a enucleación por sospechade malignidad. El HCR se genera en lascapas internas de la retina y puede invo-lucrar todo el espesor en algunos casos,con preservación de la coroides.Además, el examen microscópico deuna lesión revela múltiples espaciosvasculares interconectados de pareddelgada revestidos por células endote-liales planas, con necrosis de glóbulosrojos y trombosis intravascular parcial-mente organizada. Los espacios vascu-lares están rodeados por tabiques finosy fibrosos con algunas fibras nerviosas ycélulas gliales124-125. Los aneurismas tie-nen conexión con los vasos retinianoscentrales, pero no con los vasos coroi-deos121. En las imágenes de microscopía

electrónica, los aneurismas están reves-tidos por una capa continua de célulasendoteliales planas y con una membra-na basal continua con pericitos.Además, los vasos están rodeados porelongaciones de astrocitos fibrosos121.

Tratamiento

El hemangioma cavernoso de la retinaes una tumoración no progresiva, queno requiere tratamiento en la mayoríade los casos. La observación periódicaes el manejo habitual. El tratamiento deltumor se considera solo en pacientescon evidencia de hemorragia vítrea osubretiniana significativa. En la mayoríade los casos, la vitrectomía no es nece-saria porque la hemorragia vítrea o reti-niana suele ser leve y puede absorberseespontáneamente (nivel de evidencia

III, grado de recomendación B)122,127. Conel uso de la crioterapia y la fotocoagula-ción se ha descrito la aparición dehemorragia vítrea secundaria.

Hemangioma Racemoso(Malformaciones Arterio-Venosas)

El hemangioma retiniano racemoso

(HRR) es una lesión ocular típica del sín-drome de Wyburn-Mason (SWM)128.Esta forma de facomatosis es rara, nohereditaria, y también conocida comosíndrome de Bonnet-Dechaune-Blanc129

o síndrome de malformación retinoen-cefálica unilateral congénita130. Ademásde la afectación oftalmológica, este cua-dro se caracteriza también por pseudo-tumores vasculares en el sistema ner-vioso central ipsilateral y afectación vas-cular cutánea en menor grado. Se haestimado que aproximadamente el 30%de los pacientes con retinopatía tienenafectación cerebral y que el 8% de los

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pacientes con lesiones cerebrales tie-nen afectación retiniana131.

Anatomopatológicamente el SWM secaracteriza por comunicaciones arterio-venosas, las cuales pueden oscilar entreser lesiones sutiles y asintomáticas aotras más extensas que dan lugar a lasmasas similares a tumores vasculares(las normalmente denominadas heman-giomas racemosos).

Clínica del SWM

Dermatológica

A diferencia de otros síndromes vascu-lares óculo-cutáneos, el SWM presentapocas alteraciones dermatológicas yéstas, en general, se caracterizan porpequeñas lesiones similares a loshemangiomas cutáneos.

Neurológica

Se caracteriza por malformaciones arte-rio-venosas, más frecuentes en el áreade la arteria cerebral media. Pueden darlugar a hemorragia intracraneal, intrapa-renquimatosa, la cual es más frecuenteque la hemorragia intraocular y se carac-teriza por diferentes síntomas propiosde los accidentes vasculares cerebrales.En general estas manifestaciones apa-recen en la segunda/ tercera décadas dela vida. Otros síntomas asociados pue-den ser cefaleas (muy importantes enalgunos casos) junto a vómitos y signosde exoftalmos pulsátil.

Oftalmológica

Lo más característico en la afectaciónocular por el SWM es el HRR, conocidotambién como ‘bolsa de gusanos’ o‘cabeza de medusa’132-134, descrito como

importantes dilataciones de los vasosretinianos y tortuosidad de los mismos.Preferentemente se encuentran en elpolo posterior, aunque pueden afectar atodo el globo ocular. Estas lesiones tien-den a experimentar cambios significati-vos de progresión a lo largo del tiem-po135. Además se han descrito alteracio-nes similares que pueden afectar a laórbita y a estructuras oculares adyacen-tes. Las distintas formas o grados delHRR se han recogido en la denominadaClasificación de Archer134, publicada yaen el año 1973 (Tabla 5).

Diagnóstico

El diagnóstico suele llevarse a cabo poroftalmoscopía. Si se realiza una angio-grafía fluoresceínica se demuestra lacomunicación arteriovenosa con rápidotránsito y sin pérdida de fluoresceína.Ante los hallazgos de la afectación ocu-lar se recomienda la realización de unaresonancia nuclear magnética encefáli-ca y orbitaria, con el fin de descartarotras lesiones dentro del síndrome. Latomografía óptica de coherencia mues-tra irregularidad superficial de la retinacon presencia de sombras correspon-dientes a los vasos retinianos patológi-cos136.

Tratamiento

En general está admitido que el HRR noes tratable. Sin embargo, en situacionesde hemorragias vítreas se puede llevar acabo una vitrectomía, siempre y cuandosea de carácter masivo y/o no se resuel-va de forma espontánea en unas sema-nas. Además pueden darse obstruccio-nes vasculares, tales como obstrucciónde rama venosa y deben de ser conside-radas entonces tratamientos como lapanfotocoagulación o la inyección de

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anti-VEGF. En algunos casos será nece-sario tratamiento de glaucomas asocia-dos (Nivel de evidencia IV, grado derecomendación D).

Tumor VasoproliferativoPeriférico o presuntoHemangioma Retiniano adquirido

Se trata de una afección poco reconoci-da, que consiste en un tumor ocularbenigno formado por una proliferacióngliovascular.

Presentación clínica

Casi el 50% de los casos se presenta deforma asintomática como una lesiónrojiza sobre elevada en la zona temporalinferior (Figuras 20 y 21). En un 80% delos casos no presenta alteraciones enlos vasos nutricios. La angiografía fluo-resceínica muestra una intensa capta-ción del contraste con difusión en tiem-pos tardíos137. El síntoma más frecuente-mente asociado suele ser la pérdida de

agudeza visual, entre las causas de pér-dida visual encontramos la presencia defluido subretiniano, exudación lipídicaque afecta la zona macular, existenciade fibrosis preretiniana, edema macularquístico o la presencia de una hemorra-gia vítrea.

Etiología y patología

Es poco frecuente, unas 70 vecesmenos frecuente que un melanoma decoroides y suele diagnosticarse en la 5ªdécada de la vida. Suele ser idiopáticoen más de un 70% de los casos. En un30% pueden ser secundarios a otraslesiones en retina y vítreo, la causa másfrecuente suele ser la uveítis interme-dia, aunque se ha descrito también suasociación con retinosis pigmentaria(Figura 22), infecciones como toxocaray toxoplasma, lesiones traumáticas.

En la mayoría de los casos afecta retina,aunque puede afectar también al epite-lio pigmentario de la retina y a la coroi-des. La histopatología aún no es conclu-

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Tabla 5.

Tabla 5. Clasificación de Archer134, publicada en el año 1973.

CLASIFICACIÓN DE LA AFECTACIÓN OCULAR POR SWM

Grupo Características Comentarios

I Plexo capilar anormal entre los vasos Lesiones pequeñas, pacientes mayores y las malformaciones asintomáticos y afectación intracraneal rara

arteriovenosas

II Malformaciones arteriovenosas que Riesgo de descompensación retinianacarecen de haz capilar entre arterias que da lugar a edema retiniano, hemorragiay venas y pérdida visual. Bajo riesgo de malformaciones

arteriovenosas intracraneales

III Malformaciones arteriovenosas Alto riesgo de pérdida visual debido aimportantes con vasos dilatados y descompensación o compresión retinianatortuosos y no distinción entre arteria de la capa de fibras nerviosas, nervio ópticoy vena u otros vasos. Alto riesgo de malformación

intracraneal.


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Figura 20.- Paciente de 60 años de edad, miodesopsias de 3 meses de evolución. A.- Retinografía de ojoizquierdo: En la zona temporal inferior se aprecia la presencia de lesiones vasculares redondeadas par-cialmente fibrosadas, sin vasos aferentes ni eferentes dilatados, con intensa exudación lipídica. B.- Laangiografía fluoresceínica muestra captación y difusión del contraste. C.- Retinografías 3 meses despuésdel tratamiento mediante vitrectomía pars plana y endofotocoagulación de las lesiones.

Figura 21.- A.- Paciente de 52 años con tumor vasoproliferativo del adulto (retinografía). La lesión habíasido confundida con un desgarro periférico con hemorragia perilesional y fue tratada en otro centromediante una barrera de fotocoagulación. Se aprecia lesión temporal inferior fibrovascular sobre elevada.B.- La angiografía pone de manifiesto intensa captación y difusión del contraste, lo que puede facilitar eldiagnóstico diferencial con otras entidades.


yente, aunque si hay consenso que setrata de una proliferación gliovascular.

Tratamiento con crioterapia, láser y

cirugía.

Para las lesiones asintomáticas puedeno ser necesario el tratamiento. Se hanvalorado diferentes tipos de terapias137.La crioterapia ha sido una de las más uti-lizadas (Nivel de evidencia IV, grado derecomendación D). La fotocoagulacióncon láser se utiliza normalmente enlesiones pequeñas, poco exudativas onormalmente combinada a la vitrecto-mía138 (Nivel de evidencia IV, grado derecomendación D). Se ha realizado tam-bién tratamiento mediante terapia foto-dinámica con Verteporfin139-141 (Nivel de

evidencia IV, grado de recomendaciónD). En un porcentaje no despreciable delas series publicadas se ha utilizado bra-quiterapia en placa, con buenos resulta-dos, en tumoraciones principalmente degran tamaño137,142-143 (Nivel de evidencia

IV, grado de recomendación D). La ciru-gía vitreorretiniana suele quedar reser-vada para formas con proliferación fibro-

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Figura 22.- Retinografía de tumor vasoproliferativodel adulto en paciente con retinosis pigmentaria.Se aprecian una atrofia de la retina de predominiopor fuera de las arcadas con abundantes espículasóseas y lesiones vasculares nodulares en la zonainferior de la retina con abundante exudaciónsubretiniana y hemorragias antiguas. Debido a latumoración los vasos del territorio inferior se obje-tivan tortuosos y dilatados.

Figura 23.- Paciente de 70 años con tumor vasoproliferativo del adulto en la zona nasal inferior de ojoizquierdo (composición de retinografías y tomografía de coherencia óptica). A.- Abundante exudación yhemorragias en la zona nasal inferior, con importante fibrosis que afecta al polo posterior de la retina.Edema macular en la OCT. El paciente había sido tratado previamente de una lesión parecida en la zonasuperior, se aprecia lesión cicatricial por la crioterapia antigua. B.- Retinografía y tomografía de coherenciaóptica 3 meses después de vitrectomía pars plana. Endofotocoagulación, crioterapia externa y pelado delas proliferaciones fibrosas del polo posterior.


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vascular o con hemovítreo, se ha realiza-do endorresección de las lesiones conbuenos resultados144-147 (Nivel de evi-

dencia IV, grado de recomendación D).(Figuras 23-26). El tratamiento con fár-

macos antiangiogénicos no parecen darresultados satisfactorios en monotera-pia148 (Nivel de evidencia IV, grado derecomendación D).

Figura 24.- Retinografía de campo amplio contumor vasoproliferativo del adulto en la zona infe-rior. Se aprecia abundante exudación y fibrosisvitreorretiniana.

Figura 25.- Tomografía de coherencia óptica delcaso anterior. Se objetiva la presencia de fibrosispre-retiniana intensa con tracciones vitreomacula-res.

Figura 26.- Imagen postoperatoria temprana en retinografía de campo amplio y OCT, tras vitrectomía parsplana, endorresección de la tumoración, fotocoagulación del lecho escleral, pelado de la proliferación pre-retiniana e intercambio por aceite de silicona.


Tratamiento del TVP con

Braquiterapia.

En la actualidad no existen unas reco-mendaciones para el tratamiento estan-darizado de los tumores vasoproliferati-vos periféricos (TVPP) y esto se debe ala variabilidad en el curso clínico y a larelativa rareza en la presentación deestas lesiones. Existen escasas publica-ciones en series cortas de pacientessobre diferentes actitudes terapéuticasen TVPP y las comparaciones entre ellasson difíciles debido a la heterogeneidaden la utilización de las diferentes formasde tratamiento149-152.

La mayoría de los autores está de acuer-do en que el tratamiento estaría indica-do en tumores asociados a complicacio-nes que conducen a la pérdida de visión(edema macular cistoide, exudaciónmacular, líquido subretiniano, fibrosisprerretiniana, hemorragia retiniana ydesprendimiento de retina exudativo)153-

155. Algunos autores defienden, además,el tratamiento en estadios precoces por-que las lesiones más pequeñas son másfáciles de tratar y el tratamiento precozpodría mantener la agudeza visual antesde la aparición de síntomas156.

La elección del tratamiento se basa enel tamaño, la localización del tumor y enla presencia de alteraciones vitreorreti-nianas asociadas. Se han utilizado dife-rentes modalidades terapéuticas entrelas que se incluyen: fotocoagulación154,crioterapia150, terapia fotodinámica157-158,resección local transescleral159 y braqui-terapia149-151. Se recomienda la observa-ción en TVPP pequeños con exudaciónmínima que no amenaza la visión. Lacrioterapia con triple congelación y des-congelación puede conseguir regresióntumoral importante en lesiones demenos de 2 mm de altura, pero cuando

se utiliza en el tratamiento de tumoresgrandes (más de 2,5 mm de altura)puede dar lugar a un efecto paradójicocon exudación masiva, desprendimientode retina y hemorragia150. Es por estoque la braquiterapia se ha utilizadocomo alternativa terapéutica de elecciónpara el tratamiento de TVPP de más de2,5 mm de altura o aquellos asociados aDR exudativo149-152. La ventaja de estamodalidad de tratamiento sería la posibi-lidad de poder tratar la lesión en su tota-lidad, incluyendo el ápex del tumor conrelativa facilidad y seguridad debido a sulocalización periférica.

La braquiterapia epiescleral consiste enla aplicación de una fuente radiactiva enla base escleral del tumor intraocular.Existen diferentes isótopos pero los dosutilizados en el tratamiento de los tumo-res vasoproliferativos son el 125I y el106Ru. Las placas de 106Ru emitenradiación beta, encapsulada en plata,con una vida media de 374 días y unapenetración óptima de 5 mm. El 125Iemite radiación gamma, tiene una vidamedia de 60 días y su penetración ópti-ma es de hasta 10 mm de profundidad.Además de su principal indicación en eltratamiento del melanoma uveal160, labraquiterapia ha sido utilizada con éxitoen el tratamiento de otras lesiones vas-culares, tales como el hemangiomacapilar retiniano161 y el hemangiomacoroideo68 y de ahí la extrapolación de suempleo en el tratamiento del TVPP.

Indicaciones

La braquiterapia ha demostrado, enseries de pacientes, ser un método segu-ro y efectivo en el tratamiento de TVPPde > 2,5 mm de altura y en aquellos aso-ciados a desprendimientos de retina exu-dativo. (Nivel de evidencia III, grado derecomendación B). (Figura 27).

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Resultados

El objetivo principal del tratamientomediante braquiterapia es el de mante-ner el globo y la visión y los efectos tera-péuticos son medidos fundamental-mente por el grado de regresión tumo-ral. Heimann y cols149 utilizaron la braqui-terapia con 106Ru en el tratamiento de14 pacientes de una serie de 22, quepresentaban tumores de 2 o más mmcon una media de seguimiento de 2años. La dosis media de contacto escle-ral empleada fue de 677 Gy con unadosis media al ápex de 81 Gy, lo que fuesuficiente para conseguir la regresióntumoral y la desaparición de la exuda-ción asociada en todos los ojos tratados.

Anastassiou y cols150 utilizaron la braqui-terapia con 106Ru en el tratamiento de35 pacientes con TVPP sintomáticoscon altura media de 2,8 mm y presenciade DR exudativo (afectando a más de lamitad de la retina) en sólo el 6% de loscasos. Las dosis empleadas fueron de108 Gy al ápex y 416 Gy a la base. Losautores comunicaron la regresión tumo-ral en el 89% de los casos, resolucióndel DR exudativo en el 91% de los ojosy mantenimiento o mejoría de la agude-za visual en el 57% de los casos, siendola maculopatía crónica el factor significa-tivo asociado con más frecuencia a lapérdida de visión post-braquiterapia.

Cohen y cols151 utilizaron la braquiterapiacon 125I en el tratamiento de 30 TVPPcon grosor medio de 3.8 mm y presen-cia de DR exudativo afectando a más dela mitad de la retina en el 40% de losojos. La dosis media empleada fue unadosis reducida de 40 Gy al ápex y 110Gy a la base del tumor, con la que seconsiguió regresión tumoral en el 97%de los ojos, una reducción significativaen el DR exudativo en más del 91% y

una mejoría de la visión en el 73% delos casos. Según estos autores la agu-deza visual final en estos pacientesdependía de la presencia de patologíamacular previa y de la clasificación delTVPP (los tumores primarios tenían unamejoría visual superior a los secunda-rios). Brockmann y cols152 utilizaron labraquiterapia con 106Ru en el trata-miento de 38 pacientes con TVPP sinto-máticos con altura media de 2.9 mm.Las dosis empleadas fueron de 90 Gy alápex y 319 Gy a la base. Los autorescomunicaron la regresión tumoral en el72% de los casos, pasando de unamedia de 2.9 a 1.5 mm de altura tumoraly con mantenimiento o mejoría de laagudeza visual en el 69% de los casos.El diámetro tumoral basal y el área basalprevia al tratamiento, independiente-mente de la altura tumoral, han sido pre-dictores significativos de la persistenciao recidiva de la actividad tumoral des-pués de la radioterapia.

Complicaciones

Las posibles complicaciones asociadasa la braquiterapia son la formación decatarata, la retinopatía y neuropatía porradiación, la maculopatía y la neovascu-larización de iris con el subsecuenteglaucoma secundario. La aparición deestas complicaciones depende deltamaño y localización del tumor y de ladosis empleada.

Ninguno de los ojos tratados149-152 des-arrolló neuropatía, retinopatía ni maculo-patía post-radiación y ello podría deber-se a la localización periférica de estaslesiones y a las bajas dosis de radiaciónempleadas, especialmente con la utiliza-ción de 125I.

La membrana epirretiniana ha sido unhallazgo común tras el tratamiento conbraquiterapia, detectándose en un 30%

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de los casos150-151. La catarata post-radia-ción es una complicación frecuentepost-radiación de tumores uveales ante-riores162 y apareció en un 43% de loscasos de TVPRP tratados con 125I porCohen y cols151.

Los ojos con TVPP secundarios tienenmás efectos adversos tras tratamientocon braquiterapia; la hemorragia vítrea yla catarata fueron hallazgos más frecuen-tes en ojos con TVP secundarios151. Porúltimo, los ojos con glaucoma neovascu-lar preoperatorio tienen un particular peorpronóstico tras braquiterapia150-151.

Enfermedad De Coats

La enfermedad de Coats es una vascu-lopatía retiniana crónica, que se definepor la presencia de dilataciones vascula-res retinianas (telangiectasias), asocia-das a gran exudación intrarretiniana ysubretiniana, que frecuentemente des-encadena desprendimientos de retinaexudativos sin aparente tracción vitreo-rretiniana163-164. Típicamente es un proce-so unilateral (95%), que suele presentar-se en niños menores de 10 años ymayoritariamente varones (proporción3:1)165-166.

Se desconoce la causa que desencade-na estas alteraciones aunque es proba-ble que exista una base genética.Algunos estudios establecen relacionesentre la enfermedad de Coats y muta-ciones somáticas en el gen NDP (que dalugar a un déficit de Norrina)167 y en elgen CRB1168.

Histológicamente, se ha comprobado lapresencia de exudado subretiniano fibri-noide, donde se puede ver una reaccióncelular intensa y la presencia de abun-dantes macrófagos cargados de lípidosy pigmento166,169. Mediante microscopíaelectrónica se evidencia un engrosa-miento de la capa adventicia en los capi-lares retinianos, así como una disminu-ción de células endoteliales y perici-tos166,169. Las alteraciones a nivel de labarrera hematorretiniana y la consi-guiente debilidad vascular pueden darlugar a la aparición de telangiectasias yaneurismas retinianos, lo que facilita lafuga y el acúmulo de líquido a nivelsubretiniano con el progresivo despren-dimiento exudativo de la retina169.

Se han descrito niveles elevados deVEGF en humor acuoso, y una asocia-ción clara entre estos niveles y la seve-ridad de la patología170. También se ha

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Figura 27. Mujer de 55 años con TVPP primario en cuadrante temporal inferior de ojo derecho (retinogra-fía). A: Retinografía que muestra el TVPP con exudación posterior y hemorragia vítrea. B: TVPP seismeses después del tratamiento mediante vitrectomía con pelado de MER, fotocoagulación y braquitera-pia con 125I (dosis al ápex de 35Gy). C. Quince meses después del tratamiento se observa un TVPPfibrótico con desaparición de la exudación posterior.


observado inmunorreactividad frente alreceptor 2 de VEGF (VEGFR-2) en lascélulas endoteliales de vasos retinianosanómalos171; sin embargo, no está claroaún si estos hallazgos son causa o con-secuencia de la enfermedad170.

Clínica y diagnóstico (Figura 28 y 31).

La enfermedad de Coats puede presen-tarse con disminución de la agudezavisual, leucocoria o xantocoria unilateral,estrabismo, nistagmus, dolor ocular (deforma excepcional), o ser un hallazgocasual en una exploración rutinaria172. Ala exploración, el segmento anteriorsuele presentarse sin alteraciones hastaestadios avanzados de la enfermedaddonde puede encontrarse edema corne-al, catarata, neovascularización iridiana yangular, células y depósitos en cámaraanterior, que indican severidad166,172.

En la exploración del fondo de ojo(Retinografía) se observan telangiecta-sias y microaneurismas fusiformes encapilares y arteriolas, que suelen apare-cer inicialmente en periferia media enlos cuadrantes inferior y temporal.También se aprecian zonas de exuda-ción lipídica de predominio inicialmenteen área macular, y posteriormente tam-bién en periferia, que acabarán desenca-denando un desprendimiento de retinaexudativo. El vítreo suele mantenerseclaro, sin signos de inflamación ni fibro-sis, a menos que aparezca hemorragia oneovascularización164,166.

Angiografía fluoresceínica (AFG) con sis-temas de campo amplio (Retcam®,Optos camera®, etc): Se visualiza hiper-fluorescencia precoz de las telangiecta-sias y dilataciones vasculares, hipofluo-rescencia de los exudados y áreas deextravasación en fases tardías. Pueden

verse zonas de isquemia (áreas de noperfusión capilar y periférica) y edemamacular164,169.

La Ecografía en modo A y B muestraimágenes hiperecogénicas lineales típi-cas del desprendimiento de retina, ecosde reflectividad media correspondientesa depósitos de colesterol subretiniano yausencia de calcificaciones y masa reti-nianas166,169.

OCT: De gran utilidad para valorar la pre-sencia de edema macular y, sobre todo,para monitorizar la respuesta al trata-miento166. Podemos observar hiperre-flectividad intrarretiniana intensa (granexudación), edema quístico intrarretinia-no, y en ocasiones fluido subretinia-no165.

Angio-OCT: Disminución de la densidadvascular, tanto en el plexo superficialcomo en el plexo profundo (el primeroen afectarse) y aumento de la zonaavascular foveal (ZAF). Estas alteracio-nes pueden observarse a partir del esta-dío 2A (extrafoveal), encontrando altera-ciones maculares antes de que aparez-ca clínica de compromiso macular175.

Tomografia Computerizada (TC) yResonancia Magnética Nuclear (RMN):Particularmente útiles en el diagnósticodiferencial en estadios avanzados deenfermedad de Coats y lesiones malig-nas. En la TC pueden verse claramentecalcificaciones típicas del retinoblasto-ma, aunque en casos de Coats muyavanzados, excepcionalmente puedenaparecer calcificaciones en vasos ymácula. En la RM podremos distinguirlos exudados de una enfermedad deCoats (hiperintensos en T1 y T2) de unretinoblastoma (hiperintenso en T1 ehipointenso en T2)176.

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Clasificación.

Shields y colaboradores describieronuna clasificación para definir los esta-dios de la enfermedad de Coats basadaen los hallazgos funduscópicos169,173.(Tabla 6)

Diagnóstico diferencial

El Diagnóstico diferencial166,176-177 se hacecon el retinoblastoma (retinoblastomainfiltrante difuso), desprendimiento deretina, vasculatura fetal persistente(VFP), catarata congénita, enfermedadde Norrie, vitreorretinopatía exudativafamiliar (VREF), retinopatía del prematu-ro (ROP), hemangiomas capilares,hemangiomas cavernosos, hemangio-blastomas, hamartomas, tumores vaso-proliferativos, melanoma amelanótico,aneurismas miliares de Leber, retinopa-tía diabética, obstrucciones venosasretinianas, toxocariasis, retinitis por cito-megalovirus y toxoplasmosis.

Tratamiento (Figuras 29, 30 y 32).

El objetivo principal es preservar la fun-ción macular minimizando el edemamacular y la exudación lipídica178, eligien-do el tratamiento, en función del estadioy severidad de la enfermedad179-180.

Fotocoagulación láser: Nivel de eviden-

cia 3, grado de recomendación C.

Es el más utilizado, sobre todo en estadiosiniciales, fotocoagulando los vasos aneuris-máticos y telangiectásicos anormales paraimpedir la exudación y las zonas isquémi-cas179,180. Cuando estos vasos son periféri-cos sin exudación ni desprendimiento,algunos autores prefieren la observación yotros recomiendan iniciar la fotocoagula-ción para evitar una futura exudación, debi-do a sus pocos efectos adversos180-181. Sepuede realizar con láser convencional deluz verde o amarilla, con una duración entre0.1- 0.5 segundos179. El láser suele serefectivo incluso en áreas con anomalías

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Tabla 6.

Tabla 6. Clasificación de la enfermedad de Coats. (Extraído de Shields et al173).

Estadío Hallazgos en fondo de ojo Prevalencia %


vasculares con fluido subretiniano (FSR)escaso. Se debe realizar fotocoagulaciónde las áreas circundantes no perfundidasde los vasos para evitar la producción deVEGF180.

Crioterapia: Nivel de evidencia 3, gradode recomendación C.

Permite la destrucción de los vasos anor-males situados en extrema periferia, enáreas de retina desprendida en las que lafotocoagulación láser no suele ser efecti-va180,182. Puede producir mayor destruccióntisular, y aumentar el riesgo de vitreorreti-nopatía proliferativa (VRP)178. Se realiza crio-terapia en la misma zona 2 o 3 veces (evi-tando el cuerpo ciliar), durante una únicasesión. Para minimizar los efectos secun-darios se tratan dos cuadrantes o menospor sesión, salvo en estadios muy avanza-dos que requieran tratamiento de todos loscuadrantes en una única sesión165.

Terapia fotodinámica: Nivel de evidencia

4, grado de recomendación D.

El uso de terapia fotodinámica (TFD) aso-ciado a bevacizumab intravítreo se hacomunicado en un único caso con aparen-te éxito165.

Corticoides intravítreos: Nivel de eviden-

cia 3, grado de recomendación C.

Los corticoides intravítreos, como el aceta-to de triamcinolona y la dexametasona deliberación prolongada, han demostrado dis-minución del FSR y la exudación, en mono-terapia y asociados a la fotocoagulación yla crioterapia165,180. Sin embargo, con la efi-cacia y la mejoría del perfil de seguridad delos fármacos anti VEGF, no se suelen indi-car para tratar la Enfermedad de Coats180.

Terapia anti-VEGF:

La concentración de VEGF en vítreo y flui-do subretiniano de los ojos con enferme-

dad de Coats está aumentada178-180,183.Estos fármacos disminuyen la exudaciónintra y subretiniana. Se han utilizado comomonoterapia (Nivel de evidencia 4,grado de recomendación D) produciendodisminución del edema y la exudación eincluso resolución completa del despren-dimiento exudativo165,180-181; pero en lamayoría de los estudios se han asociadoa la terapia standard ya que la respuestaen monoterapia suele ser de corta dura-ción179,183. Son útiles como terapia coadyu-vante de la fotocoagulación láser y la crio-terapia (Nivel de evidencia 2A, grado derecomendación B), ya que la efectividadde las terapias ablativas puede disminuirsi hay más de dos cuadrantes de retinaafectados por las anomalías vascula-res165,180. En caso de edema macular signi-ficativo, exudación intensa o desprendi-miento seroso, se recomienda iniciar lasinyecciones de anti VEGF, y en menos dedos semanas, el tratamiento con fotocoa-gulación o crioterapia. Se recomiendacontrol estrecho hasta la estabilización dela clínica180. También se utilizan comocoadyuvantes de la cirugía178-179,181.

Una posible limitación de los anti VEGF esla producción de fibrosis vitreorretiniana yde desprendimiento de retina traccio-nal165,179,183. Sin embargo, queda por deter-minar si dichos efectos son por el anti-VEGF, ya que también se han dado enmonoterapia con fotocoagulación láser ycrioterapia. Se necesitan más estudiospara determinar la eficacia y seguridad delos anti-VEGF en la enfermedad deCoats165,179.

Cirugía: Nivel de evidencia 3, grado derecomendación C.

En casos severos, con desprendimiento deretina exudativo extenso y abundante FSR,el tratamiento mediante fotocoagulación oinyecciones anti-VEGF no es efectivo para

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suprimir la exudación y estabilizar la enfer-medad179-180. En estos casos, la vitrectomíapars plana (VPP) disminuye la concentraciónde VEGF y citoquinas inflamatorias163 y per-mite extraer membranas epirretinianas oromper las tracciones vítreas en caso de queexistan180-181. Tras la reaplicación retiniana sepuede realizar endofotocoagulación, criote-rapia o inyección de fármacos anti-VEGF179.

En estos ojos existe un gradiente de pre-sión transretiniana anormal debido a la inca-pacidad del epitelio pigmentario para evitar laacumulación de FSR. Por esta razón, no sedeben realizar retinotomías de drenaje, difi-cultando los desgarros iatrogénicos la reapli-cación retiniana180. También existe un mayorriesgo de VRP por el aumento de la concen-tración de VEGF179.

En ojos en estadio 3, el tratamiento de pri-mera línea es el drenaje transescleral delFSR, que resulta eficaz y produce la reaplica-

ción retiniana con mejoría temprana, asocia-do a anti VEGF y fotocoagulación láser y crio-terapia179,181. Para normalizar la presión intrao-cular, se debe inyectar BSS en cámara ante-rior o en cámara vítrea vía pars plana179.

Con frecuencia es necesario repetir los trata-mientos, sobre todo en pacientes más jóve-nes y con enfermedad severa. Al administrarcualquiera de los anteriores tratamientos serecomienda seguimiento estrecho hasta laestabilización de la enfermedad165,179-180.

En casos de pacientes en estadio final de laenfermedad (Estadio 5) sin percepción deluz, puede realizarse observación sin trata-miento168.

A pesar de las nuevas terapias el pronósticofuncional de la enfermedad de Coats siguesiendo malo. En las series más largas, de124 ojos, la agudeza visual era de 20/200 omenos en la mayoría de los casos173,181.

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Figura 28. Enfermedad de Coats Estadio 2B con exudación macular. Retinografía (a, b) y AFG (c, d) conRetcam® de polo posterior y retina periférica en la que se aprecia gran exudación lipídica posterior afec-tando la mácula con alteraciones vasculares periféricas telangiectásicas que se evidencian con más cla-ridad en la angiografía fluoresceínica.


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Figura 29. Enfermedad de Coats de OI, estadio 2B. En la retinografía (a, b, c) y la angiografía fluoresceínica (d)se aprecia exudación lipídica severa en polo posterior con tejido fibrótico desde el nervio óptico hasta la mácula.En periferia retiniana se observan vasos tortuosos con ingurgitación y telangiectasias en área temporal y zonasadyacentes nasales. En la angiografía fluoresceínica: se observan las alteraciones vasculares ya descritas conexudación en fases tardías. Tratamiento con láser diodo (810 nm) con oftalmoscopio binocular de imagen inver-sa en área temporal periférica (e). Retinografía (e, f): Ha disminuido significativamente la exudación lipídica pos-terior, quedando 3 restos de cicatriz y exudados posteriores y zona de tracción lineal pigmentada a las 3 horas.En la OCT se aprecia una desestructuración del perfil macular con restos de exudación lipídica en polo posterior(g, h). Imágenes cedidas por Dra I. Relimpio. Hospital Universitario Virgen de la Macarena (Sevilla).


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Figura 30. Enfermedad de Coats OD estadio 3A 1, con severa exudación posterior(a) y DR parcial sinafectación foveal (b). En la retinografía y angiografía fluoresceínica (AFG) con Retcam® se observa abun-dante exudación lipídica en todo el polo posterior, entre arcadas vasculares temporales (a), extendiéndo-se hasta la periferia superior, temporal e inferior (b). En la AFG (c, d) se aprecian los vasos dilatados, tor-tuosos y telangiectásicos en la periferia con exudación que levanta retina, sobre todo en la zona infero-temporal (b, d). Tratamiento: láser diodo con oftalmoscopio binocular de imagen inversa y crioterapia enáreas con mayor desprendimiento exudativo + aflibercept intravítreo. Desaparición de la exudación pos-terior a nivel macular (f) con áreas de fibrosis en áreas periféricas (e) con mayor exudación; el despren-dimiento ha desaparecido tras el tratamiento.


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Figura 31. Enfermedad de Coats del OD estadio 3B, con desprendimiento de retina (DR) total exudativo enembudo por exudación lipídica extensa que provoca un reflejo pupilar amarillento (xantocoria) (a). La ecografíaocular muestra el DR total con retina engrosada (b). En la retinografía (c) y angiografía fluoresceínica (AFG) (d)con Retcam®, se observan las dilataciones vasculares telangiectásicas en toda la retina periférica y ecuatorial,sobre todo temporal.

Figura 32. Enfermedad de Coats estadio 3 A2, con desprendimiento de retina exudativo bulloso.Imágenes de la cirugía: cerclaje escleral (a) y vitrectomía vía pars plana (b, c, e, f) con reaplicación reti-niana con perfluoro n-octano (c), drenaje externo facilitado con el trócar de 23G (d), endoláser en áreastelangiectásicas y con exudación menor (e), crioterapia en zonas más elevadas de exudación (f) y tam-ponamiento con aceite de silicona.


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