Universidad Industrial de Santander - Hospital Universitario de
SantanderGua Clnica: Apendicitis
1. DEFINICIN DE LA GUA
Apendicitis Aguda: Diagnstico y tratamiento
Apendicitis
Alcance de la gua y poblacin objeto
La poblacin objeto de esta gua la constituyen adultos jvenes
mayores de 12 aos, adultos mayores, de ambos sexos y embarazadas
con sndrome de dolor abdominal agudo.
Objetivos de la gua
Esta gua pretende poner a disposicin un referente para la toma
de decisiones basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha
con la intencin de estandarizar el diagnstico temprano disminuyendo
las tasas de apendicectomias complicadas y apendicectomias no
esenciales, identificar los signos y sntomas de mayor especificidad
y sensibilidad, racionalizar el uso de ayudas paraclinicas
(marcadores bioqumicos e imagenologicos), estandarizar las
modalidades quirrgicas disponibles y su uso racional en el
tratamiento.
Introduccin, justificacin y definiciones
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo
quirrgico, a pesar de esto su presentacin con frecuencia confunde
su diagnostico y el retardo en su diagnostico lleva a mayor
morbilidad y mortalidad e incremento en los costos hospitalarios.
Ms o menos del 6 al 7% de todas las personas presentaran
apendicitis en cualquier edad de su vida1, 2. La frecuencia de
aparicin segn el sexo es similar, a pesar de esto el dolor en
mujeres se ha llegado a plantear como de diferentes caractersticas,
teniendo en cuenta adems la posibilidad de sintomatologa similar en
patologa ginecolgica (anexial). La apendicitis presenta un pico de
incidencia en la segunda y tercera dcada de vida3.
Etiologa
La apendicitis aguda es ms frecuente en pases desarrollados4,
sugiriendo una asociacin con el estilo dietario, planteando que la
baja ingesta de fibra aumenta la consistencia de las heces creando
un incremento en la presin intraluminal colonica, adems se han
planteado teoras genticas, inmunolgicas e infecciosas, pero no se
ha identificado como una causa clara ninguna de estas. Otras causas
reportadas las constituyen la obstruccin por parsitos, cuerpos
extraos, tumores benignos o malignos.
Fisiopatologa
La distensin de la luz apendicular ocurre relativamente rpido,
considerando que 50 a 65 mm Hg distienden esta vscera. La distensin
de la misma estimula fibras de dolor visceral, produciendo un dolor
vago y difuso periumbilical, tambin ocasionan de manera refleja
nauseas y/o vomito.5 Con el incremento de la presin intraluminal
(cuando se exceden 85 mm Hg) se produce trombosis venosa, congestin
vascular y engrosamiento de la vscera, la mucosa apendicular se
torna isqumica y se ulcera, resultando en el compromiso de la
barrera de mucosa, y provocando la invasin a la pared apendicular
por las bacterias intraluminales.6 La invasin e inflamacin de la
serosa apendicular produce el dolor localizado tpicamente en el
cuadrante inferior derecho. Conforme el proceso avanza se produce
la necrosis de la pared y la perforacin. El tiempo para que
transcurra desde la gangrena a la perforacin es altamente variable,
con una media de 46,2 hrs para la gangrena y 70.9 hrs para la
perforacin.7
Bacteriologa
En breve se puede reconocer que la infeccin es polimicrobiana,
ms de 10 organismos por espcimen de predominancia anaerobios
seguidos por gran negativo; los cultivos son frecuentemente
negativos en pacientes con apendicitis edematosa y fibrinosa.
Dentro de los ms frecuentemente implicados se encuentran el
Bacteroides fragilis, la Escherichia coli, el Streptococcus
viridans.8
Clasificacin
La apendicitis perforada y no perforada deben considerarse como
dos entidades diferentes, una vez el cuadro progresa, puede
presentar manifestaciones atpicas y la infeccin rpidamente se hace
sistmica, y su tratamiento genera mayor morbilidad, mortalidad y
costos en recursos.
En raras ocasiones la inflamacin en su estado inicial puede
detenerse y ocasionar fibrosis, adherencias al apndice o formar una
masa con un proceso inflamatorio fro que compromete el epipln mayor
el ciego el leon terminal y por supuesto el apndice configurndose
as un plastrn apendicular. En general la apendicitis se clasifica
como:
Edematosa Fibrinopurulenta Flegmonosa/ Gangrenada Perforada con
peritonitis localizada Perforada con peritonitis generalizada
Absceso con o sin Plastrn Plastrn
2. PREGUNTAS CLNICAS
2.1. Mdulo de diagnstico
1. Cules son los sntomas ms frecuentemente referidos por los
pacientes con apendicitis y que mejor se correlacionan con el
diagnstico?
Evidencia disponible
La posicin del apndice puede influir en las manifestaciones
clnicas. La mayora de los pacientes presentan un cuadro clnico
similar; el cuadro tpico lo presenta el 50% de los pacientes y en
un gran porcentaje las manifestaciones se relacionan con el rgano o
estructura adyacente al proceso inflamatorio. El diagnstico es ms
difcil en la mujer que en el hombre, la razn es por la posibilidad
de mltiples diagnsticos diferenciales de origen ginecolgico con el
mismo cuadro clnico de la apendicitis y esto puede ser un factor de
retardo en el diagnstico y manejo de la apendicitis en mujeres
Anorexia: 90% de los pacientes tendrn este sntoma, precede al
dolor pero no se hace manifiesta hasta que se interroga, tiene una
sensibilidad del 68% y una especificidad del 36%.
Dolor: es el sntoma ms frecuente, se hace evidente en las
primeras horas de manera difuso, luego se localiza en el cuadrante
inferior derecho, en el denominado punto de McBurney (usualmente
despus de 6 hrs). La migracin del dolor se presenta en un 50% de
los casos, usualmente evoluciona de clico a sordo. El dolor tiene
una sensibilidad de 81% y una especificidad del 53%, sin embargo la
migracin del dolor aunque tiene menor sensibilidad 64 % presenta
mayor especificidad de 82% y por lo tanto es una manifestacin
clnica ms confiable.
Nauseas: Es muy frecuente pero no son significativas. Este signo
presenta sensibilidad de 58% y especificidad de 37%
Vmito: se puede presentar con una frecuencia de 57% a 75%
dependiendo de la evolucin del cuadro, es ms frecuente en perodos
tardos y en otras patologas abdominales. Este signo presenta
sensibilidad de 51% y especificidad de 45%. El vomito en proyectil
o vmito que comienza antes del dolor sugiere otro diagnostico.
Diarrea: Poco frecuente y orienta al diagnstico de
enterocolitis, especialmente si se presenta en las fases iniciales
del cuadro clnico; sin embargo en los nios y en los jvenes es ms
frecuente.
Fiebre: En estados tempranos la temperatura es normal, despus de
6-8 horas usualmente no sobrepasa los 38 grados centgrados y es 1
grado mayor rectal que axilar. Presenta una sensibilidad de 67%,
especificidad de 79%. Pero en estados tardos la fiebre hace parte
del compromiso inflamatorio sistmico y es frecuente a excepcin de
los pacientes muy debilitados. Sin embargo el 25% al 50% de los
pacientes no presentaran fiebre en ninguna fase de la
enfermedad.
Recomendacin
En todos los pacientes con sospecha de apendicitis se deben
interrogar entre los sntomas: dolor (especificando duracin,
localizacin, caractersticas, migracin), anorexia, nauseas, vmito,
diarrea y fiebre.
1. Cules son los signos clnicos de utilidad en el diagnstico de
apendicitis?
Evidencia disponible
El examen fsico debe ser completo. El examen abdominal debe ser
sistemtico y siguiendo un esquema rutinario.
Signos de irritacin peritoneal: a la inspeccin del abdomen no es
frecuente la distensin abdominal, (menos del 2%), usualmente el
paciente asume una posicin fetal o con el miembro inferior derecho
flejado. En etapas iniciales los ruidos intestinales suelen estar
incrementados en frecuencia, conforme avanza el proceso suelen
encontrarse disminuidos o incluso ausentes. La palpacin debe
realizarse por cuadrantes desde el punto de menor dolor al punto de
mayor dolor (usualmente el punto de McBurney). El apndice en
posicin plvica puede no presentar signos abdominales, pero el
examen rectal y vaginal son positivos y el signo del obturador
puede estar presente. En ocasiones se presenta el dolor en
hipocondrio derecho en apndices de localizacin alta, sub-heptica y
su cuadro es confundible con el de una colecistitis. La defensa
involuntaria se produce cuando existe compromiso de las fibras
parietales de la pared abdominal, Cuando se induce la tos, el
paciente puede precisar con exactitud el rea de mximo dolor, un
signo de irritacin peritoneal. La percusin suave tambin puede
causar presencia del dolor. (Dunphy). El signo clsico es el signo
de rebote o de Blumberg; al comprimir el abdomen duele, pero al
soltar la presin el dolor se intensifica en el punto de mayor dolor
(Blumberg localizado), o se refiere a este punto si la maniobra se
realiza en el cuadrante contralateral (Rovsing) o se produce en
cualquier sitio del abdomen (Blumberg Generalizado). El signo de
Blumberg tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad del
80%.9
El signo del Psoas (dolor a la extensin pasiva de la cadera
derecha) y el signo del Obturador (dolor con flexin pasiva y
rotacin interna de la cadera derecha), indican inflamacin adyacente
y son fuertemente sugestivos de apendicitis.
Metanalisis recientes (Wagner et al) concluyeron que la
combinacin de dolor en el cuadrante inferior derecho, irritacin
peritoneal y la migracin del dolor desde el rea umbilical tienen un
alto rendimiento en el diagnstico de apendicitis, sin embargo
ninguno por separado logra un diagnstico con el suficiente
rendimiento.10
El porcentaje ms alto de fallas en el diagnstico parece estar en
mujeres en edad reproductiva. Los problemas ginecolgicos son
frecuentemente confundidos con apendicitis, y las tasas de
apendicectomias no esenciales en este grupo pueden ir del 15% al
40%, puede deberse a salpingitis o la ruptura de folculos
ovricos.
Recomendacin
Se debe realizar un examen sistemtico del abdomen, iniciando por
la inspeccin, auscultacin, palpacin superficial y profunda, en
busca de signos de irritacin peritoneal: Blumberg, Rovsing, Dunphy,
Signo del Psoas y signos del obturador. (Previamente descritos).
Adems en mujeres en edad frtil y con vida sexual activa se debe
realizar el examen plvico completo de rutina.
2. Qu exmenes paraclinicos son de ayuda en el diagnstico de
apendicitis?
El hallazgo anormal ms significativo en pacientes con
apendicitis es la leucocitosis con un promedio de elevacin de
15.000 leucocitos por litro, sin embargo esta no siempre puede
estar presente. La sensibilidad de la leucocitosis es del 76%, con
una especificidad del 52%, (VPP: 42%, VPN: 82%) 11
En el uroanalisis pueden encontrarse anormalidades en casos de
apendicitis retrocecales o el proceso inflamatorio en contacto con
el tracto urinario, Piuria, proteinuria y hematuria, pueden servir
para evaluar el diagnstico diferencial de origen urolgico.
Recomendacin
Los pacientes admitidos en urgencias con sospecha de apendicitis
debern tener hemoleucograma y uroanalisis, en el caso de mujeres
frtiles en edad reproductiva se les deber practicar test de
embarazo.
3. Es necesario la re-evaluacin del paciente?
En el contexto de un cuadro presuntivo, y sobre todo en etapas
iniciales, se debera repetir el examen clnico, idealmente por el
mismo examinador, tambin se debera practicar una evaluacin previa
al acto quirrgico, sobre todo teniendo en cuenta que la evolucin
puede cambiar un compromiso local a un cuadro de peritonitis
generalizada, esto dictara un cambio en el abordaje quirrgico.
Recomendacin
Reevaluar los pacientes con diagnstico presuntivo de
apendicitis, y evaluarlos previo al acto quirrgico.4. Qu exmenes
imagenolgicos son de utilidad en el diagnstico de apendicitis, y
cuando est indicado su uso?
Evidencia disponible
Ultrasonografa: Tpicamente el apndice es visualizado en la
ecografa como una estructura inmvil, no compresible, con un lumen
anaecoico, rodeado por una mucosa hipoecoica, con una pared
adyacente al ciego. La precisin en el diagnstico con la tcnica de
compresin gradual, va de un rango desde el 71% al 97% con
sensibilidades que oscilan entre el 76% al 96% y especificidades
desde el 47% al 94%12,13,14. El mejor criterio que se correlaciona
con el diagnstico de apendicitis por ultrasonografa es el dimetro
transverso del apndice mayor a 6-7 mm15, con sensibilidad reportada
del 100% y especificidad del 64%16.La caracterstica de su ejecucin
es la realizacin con compresin gradual y son signos positivos:
Apndice identificable positivamente con sensibilidad abdominal y el
apndice no se modifica con la compresin o con un dimetro de 7 mm
(apndice normal de 6 mm de dimetro o menor)15 Los signos
compatibles con necrosis transmural o identificacin de Flegmn
apendicular Presencia o ausencia de masa o de colecciones,
identificacin de absceso Presencia de fecalito Apndice no
identificable positivamente sin otra anormalidad detectable pero en
la regin del ciego se observa liquido libre o ausencia de
peristaltismo o paredes del ciego engrosadas Hallazgos tardos
asociados a perforacin Recomendacin
La ultrasonografa estara indicada en la mujer en edad
gestacional con cuadro de dolor abdominal en Fosa Ilaca Derecha o
hipogastrio sin buena definicin clnica y con diagnstico diferencial
Ginecolgico, en Obesos en donde la palpacin es difcil, en ancianos,
en casos de duda, en pacientes con diagnstico equvoco, difcil de
hacer, o en nios de evaluacin difcil.14
Tomografa de abdomen : Esta tcnica brinda precisin del 93% al
98%, con una sensibilidad del 87% al 100% y una especificidad del
95% al 99%17. Los hallazgos relevantes en la TAC son: apndice
engrosada (ms de 6 mm), engrosamiento de la pared apendicular,
inflamacin de la grasa periapendicular.Las ventajas de la TAC sobre
el ultrasonido incluyen una mayor precisin en el diagnstico, adems
permite detectar abscesos apendiculares, apndices normales,
flegmones. Dentro de las desventajas se cuenta con alergias al
medio de contraste yodado, exposicin a radiacin ionizante, elevados
costos al lado de la ultrasonografa.
Recomendacin
Basados en las recomendaciones dadas por la National Guideline
Clearinghouse. Radiology
Si hay presentacin clnica clsica con fiebre y leucocitosis, la
imagen excepcionalmente se requiere. En estos casos solo se
justifica en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Si hay presentacin clnica atpica con fiebre y leucocitosis,
posible apendicitis, la imagen que se requiere en este caso es la
de Ultrasonido con compresin graduada en FID y si esta no es
concluyente, el TAC contrastado puede aportar elementos al
diagnstico.
Si hay presentacin clnica de posible apendicitis, con fiebre y
leucocitosis en un paciente muy obeso, la imagen que se requiere en
este caso es el TAC contrastado, en su defecto el Ultrasonido con
compresin graduada en FID.
Si hay presentacin clnica de posible apendicitis en mujer
embarazada, la imagen que se requiere en este caso es el
Ultrasonido con compresin graduada en FID o ultrasonido Plvico o
endovaginal.
El uso del TAC y de la Ecografa est determinada por los recursos
y la experiencia Institucional, sin embargo: la Ecografa con
compresin graduada es preferible al TAC como modalidad primaria de
diagnstico por imgenes en todos los pacientes especialmente en
nios, mujeres jvenes y pacientes embarazadas.
TAC es preferido generalmente como imagen secundaria en donde la
Ultrasonografa con compresin graduada no aport resultados
positivos. Como modalidad diagnstica primaria puede indicarse en:
Obesos, en pacientes con rigidez abdominal que no permitan la
compresin de la pared, o en quienes hay una fuerte sospecha de
apendicitis complicada con abscesos o hallazgos
peri-apendiculares.
2.2. Mdulo de tratamiento
Pregunta:
2.2.1. Est indicado el tratamiento antibitico preoperatorio?
Evidencia disponible
Los metanalisis de mejor calidad reportados (Anderson et al),
demostraron que el uso de antibiticos preoperatorios son superiores
al placebo previniendo la infeccin del sitio quirrgico y la
aparicin del absceso intrabdominal, independiente del estado de
evolucin de la apendicitis. Debe incluir el uso de agentes contra
Gram-negativos y anaerobios19.
Recomendacin
Se le debe administrar una dosis nica de antibitico a los
pacientes que van a ser llevados a ciruga, (apendicectoma) que
incluya cobertura para Gram-negativos y anaerobios.
2.2.2. Cul es el manejo inicial en la sala de urgencias del
paciente con sospecha de apendicitis?
Todo paciente que ingrese al HUS, deber tener historia clnica
completa, incluyendo la elaboracin del consentimiento informado, se
le deben solicitar los exmenes paraclinicos segn corresponda el
caso, se debe suspender la va oral; a pesar de que la evidencia
muestra que el uso de analgsicos no enmascara los signos de
irritacin peritoneal, an no se recomienda el uso de analgsicos o
sedantes, tampoco de antibiticos si no se tiene certeza del
diagnstico defintivo de apendicitis. Es en este punto donde el
cirujano de turno, deber valorar al paciente y definir una
conducta.
2.2.3. Una vez definida la conducta por parte del cirujano, cual
es el manejo apropiado?
Se recomienda de manera secuencial:
1. Si el paciente se encuentra en estado sptico, deshidratado,
se le debe realizar la reanimacin hidroelectrolitica en metas
(mnimo GU mayor a 0,5 cc/ kg/ hr), sin que estas intervenciones
atrasen el procedimiento quirrgico. Se recomienda el uso de SSN al
0,9% o lactato de Ringer.2. La colocacin de la sonda nasogstrica
est indicada si el paciente se encuentra con marcada distensin
abdominal o con vomito, la sonda vesical est indicada en pacientes
con Sepsis establecida.3. Se le debe administrar una dosis nica de
antibitico a los pacientes que van a ser llevados a ciruga,
(apendicectoma) que incluya cobertura para Gram-negativos y
anaerobios.4. El turno quirrgico se debe solicitar de manera
oportuna Una vez tomada la decisin quirrgica se puede usar
analgsicos.
2.2.4. Cul es el enfoque del cirujano con el paciente en salas
de ciruga?
El cirujano debe explicar al paciente y su familia la naturaleza
de la enfermedad, el acto quirrgico y las posibles complicaciones
del mismo, as mismo debe obtener el consentimiento informado. La
ciruga debe realizarse lo antes posible una vez es hecho el
diagnstico por el Mdico especialista en ciruga.
En pacientes con diagnstico confirmado, signos clnicos de
abdomen agudo quirrgico localizado y evolucin menor de 24 horas se
practica incisin en la fosa iliaca derecha Rocky Davis modificada o
McBurney, segn la preferencia del cirujano; en cuanto a incisiones
alternas como la tcnica transumbilical o laparoscpica , solo se
recomienda si el cirujano posee experticia en esta. En pacientes
con apendicitis complicada y evolucin mayor de 48 horas se debe
practicar laparotoma mediana; decisin a criterio del cirujano, a
partir de los hallazgos clnicos en el paciente. En casos de
apendicitis con peritonitis local o generalizada se recomienda
dejar la herida abierta o con puntos separados a criterio del
cirujano tratante (no aplica para reaccin inflamatoria serosa
local).
2.2.4.1. Cules son las recomendaciones para practicar una
apendicectoma abierta?Se recomienda practicar la incisin en el
punto de McBurney, si hay masa palpable la icnisin se debe
practicar justo en esta para facilitar el drenaje del absceso o
plastrn subyacente. Despus de incidir la piel y el tejido celular
subcutaneo, se realiza diseccin roma de las fibras musculares sin
trasnseccionarlas se retraen (modificacin de Fowler Weir), en el
borde lateral del musculo recto del abdomen, para exponer la fascia
transversalis y el peritoneo, las cuales se inciden de manera
secuencial para ganar acceso a la caivdad intrabdominal. La
evidencia actual no recomienda las incisiones paramedianas (en palo
de golf). Si se encuentra peritonitis generalizada se recomienda
convertir a laparotoma mediana. Muchos cirujanos emplean la
exploracin digital para localizar la apendice, se advierte que esta
maniobra debe ser efectuada de manera cuidadosa pues puede
fracturar las apendices gangrenadas, sin embargo resulta una
maniobra til en apendices en posciciones no usuales (pelvicas). La
base apendicular se puede encontrar siguiendo la confluencia de las
tenia coli del ciego, una vez identificada se expone el
mesoapendice el cual se secciona entre pinzas y se liga, esta
maniobra debe ser cuidadosa pues mesoapendices inflamados pueden
ser friables y desgarrarse. Una vez desvascularizada la viscera, a
mas o menos un centimetro se liga la base apendicular y se
secciona, no se recomienda el uso de electrocauterio en la mucosa
de la base. En cuanto al raro caso en el que se encuentre la base
necrosada o comprometida se recomienda la realizacin de jareta
invaginante con sutura absorbible (usualmente polidaxona 3-0) o la
sutura en Z plastia. No se recomienda de manera rutinaria la
inversin del mun apendicular, como demostraron estudios (Emgstron y
Fenyo)20, no hay diferencias en cuanto a fugas del muon, infeccin o
colecciones residuales y en cambio si es mayor el porcentaje de
pacientes con obstruccin intestinal a los que se les efectuaba la
doble ligadura e invaginacin del muon. Exceptuando el caso de la
presencia de absceso apendicular, no se recomienda el drenaje ni la
utilizacin de compresas intrabdominales.Si el apendice luce
macroscopicamente normal, se debe realizar una inspeccin completa
de la cavidad intrabdominal, de manera secuencial: ciego, colon
sigmoide, y aproximadamente un metro desde el ileon terminal de
intestino delgado, en particular pensando en el diverticulo de
Meckel, se debe descartar la presencia de colecisitis,
especialmente en los pacientes ancianos, si es evidente la
presencia de pus, se debe convertir a laparotomia formal y se deben
sospechar otras causas (por ejemplo ulcera pptica perforada). En
mujeres se deben inspeccionar los anexos en busca de patologia
ginecologica. En todo caso, si la incisin empleada se encuentra en
el cuadrante inferior derecho, se debe practicar la apendicectoma
(asi esta este normal) considerando que la morbilidad en este
escenario es igual a no realizarla, la excepecin a esta
recomendacin se da cuando se encuentra en los casos en que la pared
del ciego en vencindad con la base apendicular se encuentra
comprometida (enfermedad de Crohn), en este caso se recomienda
dejar la apendice in situ.
2.2.4.2. Cul es el tratamiento recomendado en presencia de
absceso apendicular?
Si se realiza el diagnstico de absceso apendicular
preoperatorio, la evidencia actual recomienda el drenaje percutneo
guiado por imgenes y la apendicetoma diferida (usualmente 6 a 8
semanas despus del drenaje inicial)21. Sin embargo en el caso de no
tener la disponibilidad del recurso en pacientes con sepsis
establecida, se recomienda el drenaje abierto, y la realizacin de
la apendicectoma si es tcnicamente posible, si el proceso
inflamatorio, sobretodo en la pared del ciego es extenso se debe
diferir la apendicectoma, por el elevado riesgo de perforacin de
este.
2.2.4.3 Cuando est indicada la apendicectoma laparoscpica?
El principal requisito para realizar la apendicectoma
laparoscpica es la experticia del cirujano, de hecho es una
contraindicacin la falta de experticia del mismo. Los escenarios en
donde el abordaje laparoscpico est indicado es en pacientes con
diagnostico dudoso (ms frecuente en pacientes de gnero femenino) en
los cuales las ayudas imagenologicas no arrojan ayuda y pacientes
obesos con dudas diagnsticas, porque en este grupo de pacientes se
muestra una clara ventaja teraputica y diagnstica. A la fecha, no
se recomienda el abordaje laparoscpico en apendicitis gangrenada o
perforada complicada, ya que como demuestran los metanalisis el
porcentaje de formacin de colecciones residuales y/o abscesos es
mayor en el grupo que se empleaba la apendicetoma
laparoscpica.22,23,24,25,26,27. Sin embargo el manejo del apndice
complicado, incluso con peritonitis an es tema de controversia y el
cirujano puede realizar este abordaje centrndose en prevenir
colecciones, teniendo en cuenta las ventajas de este abordaje en
cuanto a disminucin de el dolor postoperatorio, menos severidad en
caso de infeccin de el sitio operatorio , menos riesgo de
evisceraciones , menor incapacidad y ms rpida reincorporacin a
actividades cotidianasSi el hallazgo de la laparoscopia demuestra
un apndice sano, se recomienda dejarla in situ. 28
2.2.4.4. Cul es el abordaje recomendado en pacientes con
peritonitis por apendicitis complicada?
Se debe realizar incisin de Laparotoma mediana supra-infra
umbilical, dependiendo de hallazgos del examen fsico y fenotipo del
paciente, apendicetoma con la tcnica descrita en la seccin
anterior. Drenaje de cavidad y lavado de cavidad con solucin salina
tibia abundante. Cierre aponeurtico. Cierre primario de piel o
cierre por segunda intencin de acuerdo con la contaminacin. No est
indicada la tcnica de abdomen abierto y lavado peritoneal
postquirrgico programado cada 24 horas como parte del manejo de la
peritonitis secundaria por apendicitis y su uso es excepcional en
caso de peritonitis purulentas muy severas, con mltiples abscesos
organizados; se deja la re intervencin a demanda, en caso de
persistir en el postoperatorio signos de respuesta inflamatoria
sistmica atribuibles a foco abdominal evidencia clnica de abdomen
agudo quirrgico. En cuanto al abordaje laparoscpico para
apendicitis complicada, se recomienda este, si el cirujano posee la
suficiente experticia para el manejo de estas.
2.3. Mdulo de seguimiento y rehabilitacin
2.3.1. Cuantos das de estancia hospitalaria se recomiendan en
cada caso de apendicitis?
Recomendacin
En casos de apendicitis no complicada (1-2 das) y Gangrenosa,
con absceso o con peritonitis (4-7 das o ms segn evolucin), a
criterio del cirujano. El leo postoperatorio es mnimo en pacientes
con apendicitis aguda no perforada, y es posible iniciar la va oral
de forma temprana y dar de alta al paciente una vez exista
tolerancia adecuada. En caso de apendicitis perforada y de
peritonitis, es prudente esperar hasta que se restablezca el
trnsito intestinal, antes de reiniciar el consumo de alimentos.
2.3.2 Qu antibiticos se recomiendan como terapia en la
apendicitis?
Recomendacin
Se recomienda el uso de antibiticos que cubran grmenes entricos
gram-negativos, aerbicos, bacilos facultativos y el estreptococo
entrico gram-positivo y adems bacilos anaerobios obligados.29
Se recomienda el uso como primera lnea de tratamiento el uso de
cealosporinas (ceftriazona, cefepime) en combinacin con
metronidazol, fluroquinilona (ciprofloxacina) en combinacin con
metonidazol, los amino glucsidos son agentes nefrotxicos y su uso
debera reconsiderarse en poblacin mayor de 50 aos y en poblacin
peditrica, sin embargo son una opcin barata y disponible, para su
efecto se puede emplear Gentamicina en combinacin con metronidazol,
aunque la amikacina es una excelente opcin teraputica su uso es
riesgoso debido a su elevado potencial nefrotoxico, incluso su uso
est desalentado en numerosos consensos y guias.30 Si el uso de
metronidazol est contraindicado o su tolerancia es mala, la
siguiente opcin es el uso de clindamicina como sustituto. En el
caso de Peritonitis severas, con marcado compromiso sistmico se
recomienda como primera lnea el uso de Piperacilina Tazobactam, si
est instaurado el choque sptico se recomienda el uso de
carbapenemicos (Meropenem, Imipenem).
2.3.3. Cul es la duracin recomendada del uso antibitico?
Recomendacin
En cuanto a la apendicitis en fase edematosa, fibrinosa o
fibrinopurulenta, solo se recomienda el uso de antiticos
perioperatorios, no se recomienda el tratamiento de rutina.
Apendicitis en fase gangrenada y gangrenada y perforada se
recomienda de 3 a 5 das de uso antibitico. En cuanto a las
peritonitis por apendicitis, el absceso apendicular, se recomiendo
de 5 a 7 das de tratamiento antibitico. 29,30
2.3.4 Cuales son las recomendaciones de egreso al paciente?
Recomendacin
Control por Consulta externa para evolucin y constatacin de
estudio histopatolgico, tres semanas despus del egreso, excepto
condicin particular. Sealar las recomendaciones de acuerdo al caso
para el manejo de la herida; todos los pacientes deben ser
remitidos a menor nivel de atencin para retiro de puntos a los 7 a
9 das de la ciruga o cuando lo consideren los cirujanos tratantes
en casos individuales, adems sern controlados en consulta de
residentes.En caso de egreso de paciente con herida abierta para
cierre diferido o por segunda intencin, de acuerdo a condiciones
particulares, no se debe hacer cierre de la herida por aproximacin
antes de tres cuatro das, segn su evolucin, y se cita con
instrucciones, al igual que los casos de herida infectada, a
quienes se les practicar curacin diaria, consultndose al cirujano
asignado en consulta externa en caso de necesidad. Se deben
prescribir:
1. Analgsicos.
2. Antibitico teraputico si est indicado.
3. Informar al paciente, de manera clara, posibles
complicaciones, cuales son los signos de alarma y como consultar de
nuevo al hospital:
Ensear al paciente los Signos Urgentes que deben obligar a
consultar, por el servicio de urgencias.
3. ALGORITMOSospecha de Apendicitis
Hemograma, Parcial de Orina, (Test de embarazo segn
corresponda)
Nada Va Oral Hidratacin Endovenosa
Valoracin Cirujano de Turno
Apendicitis Cuadro Clnico DudosoNo apendicitis
Turno QuirrgicoObservacin Clnica Manejo Diagnstico
Diferencial
Antibitico Preoperatorio Imgenes-Valoraciones Por otras
especialidades
Manejo Quirrgico Convencional Duda diagnstica Laparoscopia
Diagnstica
Resolucin del cuadro, completa antibiticos
Egreso Hospitalario
4. REFERENCIAS
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Apendicitis Aguda: Diagnstico y tratamientoElaborado por:
Hiplito Gutirrez R, Margarita Cceres P. y Jaime Fernando
Barajas
