Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor y su tratamiento

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Dolor y sutratamiento

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Guía de Buena Práctica Clínica en

Dolor y su tratamiento

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria.Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor en Dr. Manuel J. Rodríguez Lópezla especialidad Jefe Clínico de la Unidad

del Tratamiento del Dolor.Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

Autores Dr. Emilio Blanco TarríoMédico de Familia.Centro de Salud María Auxiliadora. Béjar. Salamanca.

Dr. Juan Manuel Espinosa AlmendroMédico de Familia.Centro de Salud El Palo. Málaga.

Dr. Hermenegildo Marcos CarrerasMédico de Familia.Centro de Salud de Villalpando. Zamora.

Dr. Manuel J. Rodríguez LópezJefe Clínico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

DL5-03 00 Primeras 15/2/05 13:57 Página 1

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-4525-6Depósito Legal: M-17695-2004


ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción 9

Conceptos generales 13

Valoración clínica, medición y tipos 17

Farmacología. Vías de administración.Criterios de uso racional 27

Clínica: Dolor agudo y dolor en urgencias 43

Dolor crónico 65

Dolor oncológico 79

El dolor en el niño, en el ancianoy en la mujer 99

Técnicas especiales 115



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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia, es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y su larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese medio; por tan-to, su contenido es eminentemente práctico y tradu-ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-dándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas



PRÓLOGO

Debemos reseñar lo importante que es para laOrganización Médica Colegial la realización de estas«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mínimos de buena práctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados científicamente con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guías están realizadas por médicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-logía correspondiente, de las Sociedades Científicasde Primaria y supervisados por un especialista de lamateria correspondiente a cada guía.

Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-pia de los médicos que las van a utilizar con un carác-ter práctico sobre patologías prevalentes, unificandocriterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓNComo presidente de la Sociedad Española del Dolor,

es para mí un honor y una satisfacción poder hacer laIntroducción de esta guía sobre dolor dirigido hacia laMedicina de Atención Primaria de nuestro país.

La IASP (Asociación Internacional para el Estudiodel Dolor) define el dolor como «una experiencia emo-cional desagradable asociada a daño corporal real opotencial»; dentro de esta definición, estamos des-tacando el carácter subjetivo que presenta el dolory que incide en la gran dificultad que vamos a tenercuando intentamos realizar valorarlo de una formaadecuada desde una posición objetiva. Por ello, esfundamental que el médico conozca y maneje, deuna forma adecuada, las escalas y los tests que nos vana ayudar en esta misión.

En estos momentos, podemos considerar el dolorcomo la gran plaga de la humanidad, presentandouna alta incidencia en los países desarrollados debi-do, sobre todo, a dos factores fundamentales:

1. Las mayores perspectivas de vida de los habi-tantes de esos países con el aumento, consi-guiente, de la edad media de la población.

2. La demanda de una mayor calidad de vida porparte de la sociedad de estos países desarro-llados, destacando en el concepto de calidadde vida la ausencia de sufrimiento.

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En el año 1994 se puso en marcha la EFIC (Fede-ración Europea de Sociedades del Dolor) dentro dela cual se encuentra la Sociedad Española del Dolor;ésta ha presentado ante el Parlamento Europeo (enel año 2001) la propuesta de que el dolor crónicosea considerado por sí mismo como una enferme-dad y no como un síntoma. Con el objetivo de con-cienciar, tanto a la sociedad en general como a lasautoridades sanitarias europeas, en la problemáti-ca del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segun-da semana del mes de octubre de 2003, la SemanaEuropea contra el Dolor, con la presentación de dis-tintas encuestas sobre dolor realizadas en deter-minados países europeos.

En el año 2003 se ha dado a conocer la encuesta«Dolor en Europa» llevada a cabo en un total de 16países europeos (de los cuales 12 pertenecían a laUnión Europea) con un total de 46.000 entrevistas,a razón de 3.000 por país participante. Se ha estu-diado la prevalencia, en los países participantes, deldolor crónico que cumpliera con dos características:

1. Duración superior a los seis meses de evolu-ción.

2. Intensidad entre moderado a severo, con unavaloración igual o superior a cinco puntos enuna escala de valoración de 0 a 10 puntos.

La prevalencia en España de personas que pre-sentan este tipo de dolor crónico es del 11% de lapoblación total, con un tiempo medio de evolución

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del dolor de nueve años. Pero los datos más preo-cupantes de esta encuesta es cuando vemos que el83% de los pacientes españoles con dolor crónicoson atendidos por los médicos de Atención Prima-ria, y que tan sólo el 51% de estos pacientes estásatisfecho con el tratamiento que le ha puesto sumédico. El otro 49% de los pacientes opina que elmédico está más preocupado por la enfermedad debase que por el cuadro de dolor que presentan, ysólo al 10% de ellos se les valora la intensidad deldolor mediante alguna de las escalas validadas paraesta misión.

A la hora de valorar los tratamientos prescritospor los médicos españoles para controlar la intensi-dad del dolor, vemos que el 49% de los pacientesestán en tratamiento con alguno de los fármacos delgrupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reci-ben tratamiento mediante analgésicos opioides débi-les y que sólo el 1% de dichos pacientes reciben comotratamiento analgésicos opioides potentes.

Con estos datos es posible sacar algunas con-clusiones, como son: 1) el médico de Atención Pri-maria no valora de una forma adecuada el nivel deintensidad del dolor de sus pacientes, y 2) comoconsecuencia de ello, el tratamiento prescrito aestos pacientes no fue, en la mayoría de los casos,el correcto.

El objetivo principal de esta guía es el de infor-mar al médico de Atención Primaria sobre la exis-

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Prólogo


tencia del dolor y de las distintas posibilidades de tra-tarlo de una forma correcta para, por lo menos, inten-tar aliviarlo.

El tiempo nos dirá si ese objetivo se ha cumplido.

Dr. Manuel J. Rodríguez López

Presidente de la Sociedad Española del DolorJefe Clínico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO


Conceptos generales

Dr. Juan Manuel Espinosa AlmendroMédico de Familia.

Centro de Salud El Palo. Málaga

1. DEFINICIÓN

El dolor es el cuadro clínico que se presenta conmayor frecuencia en la consulta de los profesiona-les de Atención Primaria; a pesar de ello, su manejono es el deseable. Existen estudios que analizan lascausas que lo provocan y van dirigidas en tres áreasfundamentales:

La IASP (International Asociation for the Study ofPain) define el dolor como «una experiencia sensorialo emocional desagradable, asociada a daño tisular realo potencial, o bien descrita en términos de tal daño».

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Profesionales — Escasa importancia en el período formativo.— Dificultad para acceder a la literatura adecuada.— Desconocimiento científico de los diferentes

cuadros.— Dificultades burocráticas en determinadas

prescripciones.Población — Escasa cultura sanitaria, tabúes y miedos

desmedidos a determinados fármacos.Administración sanitaria — Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de

dolor.— Mínimo apoyo a los profesionales en medios

diagnósticos y terapéuticos y en formación.

Fuente: Gálvez Martos, Rafael. Manual Clínico: Manejo práctico del dolor en Atención Primaria.

DL5-03 01 Capítulo 01 15/2/05 13:59 Página 13

El dolor es subjetivo y existe siempre que unpaciente diga que algo le duele, la intensidad es laque el paciente expresa y duele tanto como el pacien-te dice que le duele; por lo tanto, el dolor deberá sercontemplado desde la doble vertiente de lo sensorial(mecanismo neurofisiológico que indica que algo estáalterado) y lo biológico-somático (dimensión psíqui-ca e interpretación personal).

2. EPIDEMIOLOGÍA

El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impac-to individual, familiar, laboral, social y económico. Laencuesta de la Sociedad Española del Dolor (SED) rea-lizada en 1998 revela datos tales como:

— El 30,1% refiere haber padecido dolor en losdías previos.

— El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6%de las personas de más de 65 años.

— El dolor crónico tiene una alta incidencia; así,de todas las personas que declararon habertenido dolor, el 60,5% lo padecían desde hacíamás de tres meses.

— La mujer está más afectada que el hombre,probablemente por el dolor menstrual.

— La población joven (18-29 años) padece másdolor de cabeza.

— La población mayor (> 65 años) padece másdolor en las extremidades inferiores.


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— El 61,7% de las personas con dolor toman algúnfármaco con un nivel de autoprescripción del 29%.

— Elevado índice de absentismo laboral (hasta el48%).

— Alta incidencia en las relaciones de la vida dia-ria (hasta el 56,2%).

3. ANATOMOFISIOLOGÍA BÁSICA

— Receptores nerviosos o receptores nociceptivos:son terminaciones libres de fibras nerviosas quecaptan los estímulos dolorosos y los transfor-man en impulsos, se encuentran en el tejido cutá-neo, en las articulaciones, en los músculos y enlas paredes viscerales. Los tipos descritos son:

— Procesos neurofisiológicos del dolor:

Activación y sensibilización periférica: se produ-ce el denominado proceso de transducción, por elcual un estímulo nociceptivo se transforma en unimpulso eléctrico.

Conceptos generales

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Mecanorreceptores Se estimulan por presión intensa de la piel.Termorreceptores Se estimulan por temperaturas extremas.Receptores polimodales Responden indistintamente a estímulos

nociceptivos, mecánicos, térmicos y químicos.

Activación y sensibilización periférica.Transmisión.

Modulación.Integración.


Transmisión: la fibra nerviosa estimulada iniciaun impulso nervioso denominado potencial de acción,que es conducido hasta la segunda neurona que seencuentra en el asta dorsal de la médula.

Modulación: se produce en el asta dorsal de lamédula, los sistemas participantes son las proyec-ciones de fibras periféricas y las fibras descendentesde centros superiores. La transmisión de los impul-sos depende de la acción de los neurotransmisoresentre los que destacan: glutamato y aspartato (exci-tadores del SNC), ácido gamma-aminobutírico (inhi-bidor del SNC), sustancia p (excitador lento), péptidosopioides endógenos, serotonina, noradrenalina...

Integración: es el reconocimiento por parte de loscentros superiores; en la formación reticular bulbary mesencefálica, las reacciones emocionales y com-portamentales; en el tálamo, los componentes sen-soriales y afectivos que se proyectan a las áreas cor-ticales, así como el vegetativo y el reflejo visceral y, porúltimo, en el córtex, el componente sensorial, el afec-tivo y el cognitivo.


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Valoración clínica, medición y tipos



1. VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR

La complejidad de la experiencia dolorosa obliga alclínico a tener premisas claras antes de enfrentarse aél, la posible etiología, la cuantificación y el grado delmismo pueden tener importancia capital a la hora deaplicar un tratamiento correcto. En los últimos añosse han desarrollado diferentes escalas y métodos deevaluación que cada vez nos acercan más a la realidad.

Es necesario distinguir entre el umbral de percep-ción del dolor: intensidad con la que se siente por pri-mera vez dolor tras la aplicación de un estímulo dolo-roso, y el umbral de dolor importante, como intensidaden la que el dolor se hace insoportable para la persona.Entre ambos umbrales situaríamos el grado de toleran-cia al dolor que debe determinarse de forma individualy es variable e influenciable por múltiples factores.

En la evaluación del dolor, sobre todo en el dolorcrónico, hay que considerar que éste tiene un impac-to extraordinario, promoviendo la aparición de altera-ciones afectivas y de conducta, signos vegetativos, tras-tornos del sueño, aislamiento social, pérdida de capacidadfuncional, que se ha englobado en la denominada con-ducta enfermiza anormal.

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La valoración del dolor debe incluir:

2. HISTORIA CLÍNICA

Debe ser pormenorizada, incluyendo las patolo-gías que presenta, los medicamentos que toma y laanamnesis de los síntomas. El interrogatorio sobre eldolor debe incluir los siguientes aspectos:

• Los aspectos de comunicación adquieren unagran importancia, dado que pueden contribuirdecisivamente a caracterizar el tipo y la inten-sidad del dolor; estos aspectos son aún másimportantes si cabe en los niños y en los ancia-nos; para los niños se han ido desarrollandoescalas cada vez más precisas; con respecto a losancianos, éstas aún no han sido evaluadas, porlo que tendremos que emplear la anamnesiscomo elemento fundamental. El caso posible-mente más complejo con el que se puedeenfrentar el médico de familia es con el doloren los pacientes con demencia.


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• Localización.• Tiempo de evolución.• Forma de comienzo.• Circunstancias acompañantes.• Características del dolor.• Intensidad —> escalas.• Ritmo.• Evolución: continua, en crisis.• Situaciones de mejora o empeoramiento.• Empleo y efecto de los analgésicos.• Patologías asociadas.• Medicaciones concomitantes y coadyuvantes.


En lo referente a la comunicación no verbal (cons-tituye el 75% de la comunicación total), en el casodel anciano es frecuente su mayor valor e incluso quesustituya a la comunicación verbal. Es de resaltar elgran poder de comunicación del contacto táctil (aconsiderar localización e intensidad).

En la entrevista clínica con el anciano, los aspec-tos básicos a tener en cuenta se resumen en:

2.1. Exploración física

La exploración debe ser integral y pormenorizada, evi-tando focalizaciones a causas «evidentes» de dolor, comopuede ser una articulación deformada, y pensandosiempre en la pluripatología y la presentación atípicade enfermedades. La exploración debe enfocarse des-de el punto de vista de la valoración funcional, consi-derando las capacidades del sujeto explorado para larealización de actividades y funcionamiento libre dedolor, si bien toda la información es importante.

Las exploraciones complementarias dependeránde la orientación diagnóstica que la historia clínica


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— Concentrarse en la persona que habla.— No levantar la voz.— Dar tiempo al anciano para responder.— Desarrollar una relación positiva.— Reconocer la frustración del anciano.— Preservar la dignidad del anciano.— No interrumpirle.— Escuchar con objetividad.— Clarificar lo que dice el anciano.


y la exploración nos permitan realizar. Siempre hemosde considerar que éstas no aumenten el dolor y sufri-miento del paciente en aquellos casos en los que nose prevea la posibilidad de conseguir informaciónbásica para los resultados terapéuticos.

2.2. Instrumentos de medición

La utilización de escalas tiene el objetivo de eva-luar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor,teniendo su aplicación fundamental en la valoraciónde la respuesta al tratamiento, más que en la consi-deración «diagnóstica» del dolor. Por lo tanto, los ins-trumentos diseñados para medir el dolor son subje-tivos, los hay que miden una única dimensión y loshay multidimensionales. Los primeros son los másempleados en Atención Primaria, destacan:

— Escala numérica: valora el dolor mediantenúmeros que van de mayor a menor en relacióncon la intensidad del dolor, las más empleadasvan del 0 al 10 , siendo el 0 la ausencia de dolory el 10 el máximo dolor.

0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10No dolor Máximo dolor


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— Escala numérica.— Escalas descriptivas simples o escalas de valoración verbal.— Escala visual analógica.— Escala de expresión facial.— Escala de Andersen.


— Escalas descriptivas simples (EDS) o escalas devaloración verbal (EVV): se pide al paciente queexprese la intensidad de su dolor mediante unsistema convencional, unidimensional, donde sevalora desde la ausencia del dolor hasta el dolorinsoportable, las descripciones más utilizadas son:

— Escala visual analógica (EVA): es el método sub-jetivo más empleado por tener una mayor sen-sibilidad de medición, no emplea número nipalabras descriptivas por el contrario, requieremayor capacidad de comprensión y colabora-ción por parte del paciente. Consiste en unalínea recta o curva, horizontal o vertical, de10 cm de longitud. En los extremos se señalael nivel de dolor mínimo y máximo, el pacien-te debe marcar con una línea el lugar dondecree que corresponde la intensidad de su dolor.La más empleada es la línea recta horizontal.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __No dolor Máximo dolorimaginable

— La escala de expresión facial (test de Oucher)se aconseja en los niños y en personas con tras-


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— Ningún dolor. — Ningún dolor.— Dolor leve. — Dolor ligero.— Dolor moderado. — Dolor moderado.— Dolor severo. — Dolor intenso.

— Dolor insoportable.


tornos del lenguaje, a veces muestra tambiénutilidad en pacientes con enfermedad mental.

— Escala de Andersen: su utilidad está principal-mente en los pacientes con bajo nivel de con-ciencia, va del 0 al 5 según los siguientes ítems:

Las escalas o cuestionarios multidimensionalesno sólo evalúan la intensidad del dolor, sino otrosaspectos, tales como: la incapacidad o la alteraciónde la afectividad; o sea, realizan una evaluación cua-litativa de la experiencia dolorosa, los más emplea-dos son:

— Cuestionario de McGill-Melzack (McGILL PAINQUESTIONNAIRE MPQ): se le presentan al pacien-te una serie de palabras agrupadas que des-criben las dos dimensiones que integran laexperiencia dolorosa, la sensorial y la afecti-va; junto a la dimensión evaluativa, hay untotal de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos

0 1 2 3 4 5


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0: no dolor.1: no dolor en reposo, ligero dolor en la movilización o con la tos.2: dolor ligero en reposo, moderado en la movilización o con la tos.3: dolor moderado en reposo, intenso en la movilización o con la tos.4: dolor intenso en reposo, extremo en la movilización o con la tos.5: dolor muy intenso en reposo.


que reflejan las distintas dimensiones del dolor;este cuestionario es muy utilizado en estudiosde investigación y en centros especializados.

— Test de Lattinen: es más limitado que el ante-rior, pero más fácil de comprender y más rápi-do de aplicar, tiene en cuenta la incapacidadque produce el dolor, la frecuencia, la canti-dad de analgésicos que debe tomar y la dis-torsión que se produce en el sueño junto conla intensidad del propio dolor.


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Fecha Día, mes y añoIntensidad Ligero 1

Molesto 2Intenso 3Insoportable 4

Frecuencia Raramente 1Frecuente 2Muy frecuente 3Continuo 4

Consumo de analgésicos Ocasionalmente 1Regular y pocos 2Regular y muchos 3Muchísimos 4

Incapacidad Ligera 1Moderada 2Ayuda necesaria 3Total 4

Horas de sueño Normal 0Despierta alguna vez 1Despierta varias veces 2Insomnio 3Sedantes +1

TOTAL VALOR INDICATIVO

Fuente: Huskisson EC: Measurements of pain. Lancet 1974; II: 1127-1131.


— Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief PainQuestionnaire, BPI): es autoadministrado, fácily breve. Mide los antecedentes del dolor, la inten-sidad a través de escalas y las interferencias enel estado de ánimo y en la capacidad funcional.La validación en nuestro país se ha realizado en2003 (Cuestionario Breve del Dolor, CBD).

2.3. Clasificación y tipos de dolor

— Según la evolución en el tiempo: el dolor agu-do es consecuencia de un daño tisular con-creto y tiene una duración limitada en el tiem-po, finalizando cuando cesa la lesión o la causaque lo origina; el dolor crónico persiste en eltiempo incluso después de cesar la causa ori-ginaria. A continuación se describen las dife-rencias:


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Según la evolución en el tiempo — Agudo.— Crónico.

Según el pronóstico vital — No maligno.— Maligno.

Según el mecanismo etiopatogénico — Nociceptivo. Visceral o somático.— Neuropático. Periférico o central.— Psicógeno.

Dolor agudo Dolor crónicoMecanismo de — Lesión súbita y corta. — Lesión tisular crónica.producciónTemporalidad — Menor de 6 meses. — Mayor de 6 meses.

Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacológico, Modificado.


(continuación)

— Según el pronóstico vital: el dolor puede serconsecuencia de una afectación que conduz-ca o no a un desenlace fatal. Se considera dolormaligno como aquél que está causado por unproceso neoproliferativo o es secundario al tra-tamiento del mismo; el resto de los dolorescorrespondería a la categoría de no maligno. Eltratamiento y los fines del mismo tendráncaracterísticas diferenciadas.

— Según el mecanismo etiopatológico: el dolor no-ciceptivo puede ser de dos tipos: el dolor noci-ceptivo somático que se debe a la activación delos nociceptores de la piel, músculos y articu-laciones, es un dolor sordo, constante y bienlocalizado; el dolor nociceptivo visceral se debea la activación de los nociceptores que hay en


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Dolor agudo Dolor crónicoSedación — Puede ser deseable. — Debe evitarse.Duración de — Hasta que pase el — Todo el tiempo posible.la analgesia episodio agudo.Administración — Pautada. — Pautada.del fármacoDosis y vía — Estándar y parenteral. — Individualizada y oral.Medicación — No se suele requerir. — Necesaria.coadyuvanteDependencia — Rara. — Frecuente.y toleranciaComponente — No importante. — Puede ser psicológico determinante.Estado emocional — Ansiedad. — Depresión.

Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacológico, Modificado.


las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas,es un dolor profundo, opresivo y mal localiza-do, puede ser referido.

— El dolor neuropático se produce por afecta-ción de estructuras nerviosas centrales o peri-féricas. Puede aparecer espontáneamente oproduciendo una respuesta alterada a estí-mulos normales. El dolor neuropático espon-táneo puede ser continuo o paroxístico, se des-cribe como urente, quemante, o comosensación desagradable. El dolor neuropáticoevocado se manifiesta como alodinia, que esuna sensación de dolor provocada por un estí-mulo que, en condiciones normales, no es dolo-roso, e hiperalgesia, que es una respuestaaumentada a un estímulo que, en condicionesnormales, ya es doloroso; los más frecuentesson las neuropatías diabéticas, la neuralgia post-herpética y el dolor neuropático oncológico.

El dolor psicógeno es aquél en el que predominala dimensión afectiva emocional sin causa orgánicaque lo justifique.


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Farmacología.Vías de administración.Criterios de uso racional

Dr. Emilio Blanco TarríoMédico de Familia.

Centro de Salud María Auxiliadora. Béjar. Salamanca

FARMACOLOGÍA

Los fármacos analgésicos de interés en AtenciónPrimaria pueden agruparse de la siguiente manera:

— Analgésicos no opioides (analgésicos periféri-cos).

— Analgésicos opioides (débiles y potentes).

— Coanalgésicos y coadyudantes.

— Triptanos y ergóticos.

— Anestésicos locales.

Analgésicos no opioides

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) sonun grupo heterogéneo de fármacos con propiedadesanalgésicas, antipiréticas, antiagregantes y antiin-flamatorias.

El mecanismo de acción de estos fármacos es tan-to periférico como central. No hay diferencias impor-tantes entre ellos, excepto por la toxicidad relacio-

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nada con un aumento de la dosis y grupo. Hay anal-gésicos, como paracetamol y metamizol, con escasaacción periférica, y, por lo tanto, antiinflamatoria,ejerciendo su acción a nivel central de manera pre-dominante.

Las indicaciones principales son: tratamiento deldolor leve o moderado de tipo nociceptivo somáticoo visceral, solos o asociados con opioides, sobre todoen el dolor moderado o severo.

Los AINEs presentan dos limitaciones importan-tes: su techo analgésico y los efectos secundariosindeseables que pueden producir. Esto significa quea partir de una dosis máxima no tienen beneficiosterapéuticos y sí aumentan considerablemente susefectos adversos. Además, presentan numerosas inte-racciones farmacológicas.

Los efectos secundarios más importantes son:

1. Gastrointestinales: la gastroenteropatía porAINEs tiene una incidencia del 1 al 4%. Sonfactores de riesgo los siguientes:

— Edad superior a 60 años.

— Antecedentes personales de enfermedadgastrointestinal.

— Dosis altas.

— Tratamientos con corticoides.

— Tipo de AINE.

— Pacientes anticoagulados.


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Si queremos tratar procesos inflamatorios, esmejor evitarlos cuando hay riesgo asociado, yen caso necesario es conveniente utilizar inhi-bidores selectivos de la COX-2 o asociar al AINEun fármaco gastroprotector.

2. Renales: el efecto más frecuente es la dismi-nución del filtrado glomerular. Hay que tenerprecaución en diabéticos con nefropatía y enla insuficiencia cardíaca o renal, ajustando lasdosis.

3. Hepáticos: los AINEs pueden ser hepatotóxi-cos, por lo que en tratamientos prolongadosserá necesario monitorizar las enzimas hepá-ticas.

4. Cardiovasculares: en hipertensos incrementanla tensión arterial como consecuencia de laretención de sodio y agua que se produce porla inhibición de la síntesis de prostaglandinas.Hay AINEs como naproxeno, piroxicam o indo-metacina con mayor efecto hipertensivo yotros, como ibuprofeno o AAS, que apenas laalteran.

5. Neurológicos: cefalea, somnolencia, altera-ciones del comportamiento y síndrome con-fusional.

6. Hipersensibilidad: rash cutáneo y exacerba-ciones en asmáticos.

7. Hematológicos: trombopenia.

Farmacología. Vías de administración. Criterios de uso racional

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Las interacciones farmacológicas más importan-tes son las siguientes:

— Antiácidos: disminuyen su absorción, sobretodo con indometacina y naproxeno.

— Anticoagulantes orales: hay riesgo aumenta-do de sangrados. En los pacientes anticoagu-lados son de elección paracetamol y metami-zol. En todo caso hay que evitar dosis altas. Sies necesaria mayor potencia antiinflamatoriason preferibles diclofenaco o nabumetona,siendo en estos casos recomendable monito-rizar el tiempo de protrombina y ajustar la dosisde anticoagulante, ya que pueden potenciarsu efecto.

— Betabloqueantes: pueden producir retenciónhidrosalina. Con indometacina y piroxicam dis-minuye el efecto hipotensor.

— Digoxina: aumenta su concentración plasmá-tica y el riesgo de toxicidad. Es necesario moni-torizar su concentración en sangre.

— Diuréticos ahorradores de potasio: puedenproducir hiperpotasemia.

— Diuréticos de asa: reducen su efecto, por loque hay que tener en cuenta en insuficienciarenal y ancianos.

— Heparinas: aumenta el riesgo de sangrados.

— IECAS: reducen su efecto antihipertensivo einducen retención de sodio.


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— Sulfonilureas: hay riesgo de hipoglucemias,sobre todo con salicilatos.

Analgésicos opioides

Son compuestos naturales o sintéticos que se fijana receptores específicos en el SNC y producen anal-gesia. Hay tres tipos de receptores opioides: µ (1 y 2),Kappa y Delta.

La clasificación, basada en su interacción con losreceptores, es la siguiente:

— Agonistas puros: interaccionan exclusiva-mente con los receptores µ: morfina, fenta-nilo, metadona, meperidina, codeína y tra-madol.

— Agonistas parciales: presentan actividad intrín-sica sobre los receptores µ limitada al 50%,pero con fuerte afinidad sobre los receptores µ:buprenorfina.

— Mixtos: son agonistas kappa y antagonistas µ:pentazocina.

— Antagonistas: se fijan al receptor µ y despla-zan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxo-na y naltrexona.

Las indicaciones son el tratamiento del dolor deintensidad moderada-severa. El dolor nociceptivoresponde bien a este tipo de analgésicos, siendo larespuesta dosis dependiente. En el dolor neuropáti-


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co la respuesta es variable, siendo frecuentementenecesarias más dosis, por lo que la posibilidad de apa-rición de efectos secundarios es mayor. Aunque nose ha demostrado claramente la utilidad de los opioi-des en el dolor neuropático, el tramadol puede sereficaz en este tipo de dolor. Es posible utilizarlos enel dolor agudo y crónico (maligno y no maligno).

Atendiendo a su uso según la intensidad del dolor,es posible clasificarlos de la siguiente manera:

• Opioides «débiles»: codeína, dihidrocodeína,dextropropoxifeno y tramadol, situados en el se-gundo escalón de la OMS, indicados en el dolorleve-moderado.

• Opioides «potentes»: morfina, buprenorfina,fentanilo y metadona, situados en el tercerescalón, indicados en el tratamiento del dolorde moderado a intenso o muy intenso.

Los efectos adversos más frecuentes son lossiguientes:

— Acciones sobre el SNC: euforia, disforia, con-fusión, psicosis, somnolencia, vértigo.

— Prurito.

— Estreñimiento.

— Náuseas y vómitos.

— Retención urinaria.

— Depresión respiratoria.


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Hay que prevenir la aparición del estreñimientodesde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes,preferiblemente mezcla de estimulantes y ablanda-dores de heces: senósidos (12 a72 mg/día), lactulosa(20 a 90 cc/día) y parafina líquida (15 a 45 mg/día).Los vómitos pueden ser tratados con metocloprami-da (10-20 mg c/6-8 horas oral o subc.) o haloperidol(3-15 mg/día, vía oral o subc.).

Fármacos coanalgésicos y coadyudantes

Los fármacos coanalgésicos son medicamentosque se utilizan para el alivio del dolor solos o asocia-dos con analgésicos, pero no clasificados como tales.Son muy importantes en el tratamiento del dolorneuropático.

Los más utilizados son los siguientes:

— Antidepresivos: los antidepresivos tricíclicos(ADT) han sido los que más eficacia han demos-trado en el tratamiento del dolor neuropáti-co. El fármaco de elección es la amitriptilina.La venlafaxina es un inhibidor de la recapta-ción de la serotonina y la noradrenalina (IRSN),y en menor grado de la dopamina. Puede lle-gar a ser una alternativa válida para el trata-miento del dolor neuropático.

— Anticonvulsivantes: son eficaces en el dolorneuropático. Los más empleados son la carba-macepina y la gabapentina. Sus efectos secun-darios, aunque escasos, son la somnolencia,


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las náuseas y la sensación de inestabilidad.Carbamacepina ha sido el fármaco más utili-zado de este grupo para el tratamiento deldolor neuropático, sobre todo en la neuralgiadel trigémino. La gabapentina se ha mostradoútil en la neuropatía diabética y en la neural-gia postherpética y tiene la ventaja de no pre-cisar monitorización periódica. En la terapiadel dolor neuropático se emplea también elclonacepán, anticonvulsivante benzodiacepí-nico. Las limitaciones de estos fármacos sonlas siguientes:

• Su resultado es impredecible.

• Efectos indeseables.

• El alivio del dolor no es inmediato.

• Hay poca adherencia a los tratamientos.

• El paciente cree que no se le está tratando desu dolor.

Los fármacos coadyudantes tratan síntomas queacompañan al dolor, como el insomnio, la ansiedad yla depresión. Se utilizan antidepresivos, corticoides,benzodiacepinas, neurolépticos, bifosfonatos, lido-caína tópica y capsaicina.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Hay que elegir una vía de administración que logreel máximo efecto analgésico y reduzca al mínimo los


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efectos secundarios. Las siguientes son útiles y posi-bles en Atención Primaria:

— Vía oral: es de elección y por ella se puedenadministrar la mayoría de fármacos. Es cómo-da y permite una analgesia regular, con movi-lidad e independencia para el paciente. Estáindicada siempre que no haya incapacidadpara deglutir y el paciente no tenga náuseaso vómitos.

— Vía subcutánea: es simple y fácil para su empleoen el domicilio. Tiene especial interés en medi-cina paliativa. El fármaco analgésico de elec-ción por esta vía en dolor oncológico es la mor-fina. También pueden emplearse diclofenaco,ketorolaco y tramadol. Los medicamentos quepueden ser utilizados en combinación con mor-fina son: metoclopropamida, haloperidol, hios-cina o escopolamina y midazolam, todos ellospueden asociarse entre sí. Dexametasona, diclo-fenaco, ketoralaco y levomepromacina debenutilizarse solos preferiblemente y ocasional-mente.

— Vía transdérmica: los fármacos utilizados poresta vía son buprenorfina y fentanilo. Es muycómoda para el paciente. Fentanilo utiliza unsistema reservorio de liberación por membra-na y buprenorfina un sistema matricial. Lasventajas de la vía transdérmica son la siguien-tes:


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• Útil en pacientes con dificultades de deglu-ción.

• Independiente de la ingesta de alimentos.

• Ahorro de tiempo para el personal sanitario.

• Control preciso y constante de la liberacióndel principio activo durante períodos pro-longados y sin efectos adversos debidos afluctuaciones plasmáticas.

• Mejor cumplimiento terapéutico.

• Fácil manejo y gran aceptación por parte delpaciente.

Los inconvenientes son la posibilidad de reac-ciones locales de tipo cutáneo por el adhesi-vo y ser un sistema relativamente lento paraalcanzar niveles plasmáticos eficaces, por loque están más indicados en dolor crónico.

— Vía transmucosa: se utiliza el citrato de fen-tanilo, de reciente comercialización en nues-tro país. Su interés es como medicación de res-cate en pacientes tratados con opioidespotentes, fundamentalmente con fentanilotransdérmico.

— Vía sublingual, la buprenorfina y el piroxicampueden utilizarse por esta vía.

— Vía rectal: se pueden administrar diclofenacoy morfina. Es una vía limitada por problemas


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gastrointestinales y dificultades para el ajus-te de dosis. Puede estar indicada alternativa-mente en deglución alterada. Útil en cuidadospaliativos.

— Vía intravenosa: metamizol, acetilsalicilato delisina, ketorolaco, preferiblemente diluidos ensuero fisiológico. La morfina, el fentanilo y eltramadol también pueden ser empleados. Pro-porciona alivio rápido al paciente, es útil endolor agudo.

— Vía intramuscular: pueden utilizarse diclofe-naco, ketorolaco, piroxicam, aceclofenaco ymetamizol. No debe emplearse en el dolorcrónico. Las inyecciones intramusculares sondolorosas y procuran mayor incomodidad alpaciente.

— Vía tópica: pueden utilizarse AINEs, capsaici-na y lidocaína.

• AINEs tópicos: no tienen un mecanismo deactuación claro, pero son muy utilizados. Esescasa la evidencia disponible sobre su valorterapéutico.

• Capsaicina: tiene indicación en el dolor neu-ropático hiperalgésico y urente. Puede serútil en la neuropatía diabética y en la neu-ralgia postherpética, pero es necesario man-tener el tratamiento al menos durante 16semanas. Los efectos adversos que presen-


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ta son escasos: escozor, prurito y quema-zón, que desaparecen al suspender el trata-miento.

— Vía intraarticular: se utilizan fármacos anes-tésicos locales asociados con corticoides.

— Vía extraarticular: por esta vía también se pue-den utilizar los anestésicos locales.

CRITERIOS DE USO RACIONAL

Es más importante cómo se usan los analgésicosque cuáles se usan. Debe siempre procurarse un plan-teamiento preventivo. Hay que ir «siempre por delan-te del dolor». La adecuada elección de un analgési-co depende de la valoración del dolor, su etiología, yel paciente individual. La escalera analgésica de laOMS (figura 1) es una excelente herramienta para lautilización escalonada de los fármacos. Se componede tres peldaños, secuenciales según la intensidaddel dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan anal-gésicos, coanalgésicos y/o coadyudantes y fárma-cos que previenen y tratan los efectos secundarios delos opioides. Hoy se piensa que no siempre es ade-cuada esta estrategia, y que en determinadas situa-ciones puede suponer un retraso en el control deldolor en un paciente. La propuesta actual es que endeterminadas situaciones y siempre que se tenga elnivel adecuado de conocimientos se pueda sustituirel concepto de escalera por el de «ascensor analgé-sico» y utilizar el analgésico adecuado de acuerdo


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con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalo-namiento.

Los analgésicos periféricos son fármacos que per-miten alternarse, asociarse o complementarse. Nodeben hacerlo dos con similares características, perosí es muy útil entre uno con propiedades principal-mente analgésicas y otro especialmente antiinfla-matorias. Paracetamol y metamizol son analgésicosperiféricos con propiedades exclusivamente anal-gésicas y con nula o muy escasa toxicidad gastroin-testinal.

En el dolor agudo está indicada la vía parente-ral (e.v., i.m., sc) en dolor leve o moderado. Hay quedar dosis elevadas para obtener la mayor eficaciaanalgésica. Los AINEs se seleccionarán atendiendoa la mayor capacidad analgésica o antiinflamato-


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Figura 1Escalera analgesica de la OMS

AINES +/-co-analgésicosy coadyudantes

4º ESCALÓN: OPIOIDESVÍA SC, VÍA IV, VÍA ESPINAL,OTROS MÉTODOS INVASIVOS

OPIOIDESDÉBILES +/-AINES +/-co-analgésicosy coadyudantes

OPIOIDESPOTENTES +/-AINES +/-co-analgésicosy coadyudantes

PREVENCIÓN DE EFECTOSSECUNDARIOS: Laxantes,antieméticos

UNIDADES ESPECIALIZADASDEL DOLOR

ATENCIÓNPRIMARIA

Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K, Validation of World Health Organization Guidelines forcancer pain relief: a 10 years prospective study. Pain 1995 Oct; 63 (1): 65-67 (Modificada)


ria. En caso de dolor de intensidad moderado-seve-ra, la combinación con un opioide potenciará laanalgesia. Se deben manejar los menos gastrolesi-vos en pacientes con gastropatías previas.

En dolor crónico, los AINEs constituyen el primerescalón de tratamiento, aunque pueden utilizarse enel segundo y tercero asociados a opioides débiles ypotentes, respectivamente. La asociación con opioi-des consigue una respuesta aditiva y permite redu-cir las dosis de estos fármacos y sus efectos secun-darios. Cuando un AINE no consigue una adecuadarespuesta, es útil cambiar a otro de distinto grupoquímico.

Los OPIOIDES están indicados en el dolor agudomoderado-severo, solos o asociados con AINEs, yen el alivio rápido del dolor en el politraumatizadoo quemado. No es aconsejable asociar agonistaspuros con antagonistas o agonistas parciales. Sí esposible hacerlo con dos agonistas puros, lo quepotenciará su acción sobre el receptor µ. Por ejem-plo, el empleo de morfina de liberación inmediatacomo rescate en pacientes tratados crónicamentecon fentanilo o también con buprenorfina trans-dérmico. Existe la posibilidad de emplear como anal-gésico de rescate agonistas puros, en pacientes tra-tados con buprenorfina transdérmica, que es unagonista parcial.

En dolor crónico no oncológico su indicación es eldolor moderado-severo refractario a otros trata-


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mientos. La eficacia en este caso puede evaluarsedesde tres puntos de vista: variabilidad en la res-puesta, tolerancia e idoneidad del tratamiento. Debenutilizarse siempre pautados y son recomendables fár-macos de liberación retardada.

Los siguientes criterios son importantes en laselección de estos pacientes:

— Evaluación psicofísica previa, descartando his-torial adictivo previo.

— Confirmar que no se trata de un dolor psicó-geno.

— Intensidad moderada-severa o muy severa.

— Dolor refractario a otros tratamientos o impo-sibilidad de utilizar otros analgésicos.

— Período de prueba monitorizado de al menostres meses, en el cual se valoren los efectosadversos, la calidad de vida y el status funcio-nal y laboral del paciente.

— Evolución superior a los tres meses.

En el dolor crónico oncológico los opioides ocu-pan lugar en el segundo y tercer escalón de la OMS,en dolor moderado y severo, respectivamente.

El dolor intercurrente es un dolor transitorio queaparece sobre un dolor basal controlado. Puede serde tres tipos:


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— Incidental: desencadenante desconocido.

— Paroxístico: puede faltar el dolor basal o estardesencadenado por otro mecanismo.

— Irruptivo: existencia de un dolor basal y consu mismo mecanismo de producción.

Cuando se trata de un dolor «fin de dosis» debe-mos ajustar la dosis que estamos administrando, por-que lo que existe es una infradosificación. En el dolorirruptivo se dará dosis de rescate. Siempre debe dis-poner el paciente de medicación para utilizar en casode necesidad. Por ejemplo, cuando el paciente estátratado con morfina de liberación retardada, dis-pondrá de comprimidos de liberación inmediata, y silo es con fentanilo transdérmico, si bien se utilizabala morfina de liberación rápida, ya es posible emplearel citrato de fentanilo como rescate por vía trans-mucosa. También existe la posibilidad de rescatar conagonistas puros pacientes tratados con buprenorfinatransdérmica.


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Clínica: Dolor agudo y dolor en urgencias

Dr. Hermenegildo Marcos CarrerasMédico de Familia.

Centro de Salud de Villalpando. Zamora

CEFALEA Y DOLOR MAXILOFACIAL

Cefalea es todo dolor que ocurre en la cabeza,cualquiera que sea la causa. Representa un desafíodiagnóstico y terapéutico. Tiene un gran impacto médi-co, social, económico y en la calidad de vida. La no rea-lización de un estudio apropiado, descartando proce-sos potencialmente graves y asumiendo que cadacefalea es diferente, puede dar lugar a tratamientoserróneos que originan un círculo vicioso de cefaleainadecuadamente tratada y refractaria por abuso deanalgésicos.

I. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

A) Anamnesis

— Dolor: calidad, intensidad, localización, irra-diación, factores desencadenantes, perfil tem-poral (agudo de comienzo reciente, recurrente,subagudo progresivo o crónico no progresivo).

— Síntomas asociados: aura, síntomas vegetativos.

— Historia clínica individual, familiar y social.

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B) Exploración física y pruebas complementarias

— Exploración general, ORL, oftalmológica y neu-rológica descartando signos de alarma o afec-tación meníngea.

II. PRINCIPALES SÍNDROMES

1. Migraña (común, clásica, complicada): enfer-medad crónica episódica y recurrente. Puedehaber pródromos, aura, náuseas o vómitos.Duración de minutos a varios días. Dolor pul-sátil, eléctrico u opresivo, unilateral o bilate-ral, a veces signos focales (diplopía), lagrimeo,rinorrea, o fotofobia.

Tratamiento:

— Información y evitar factores desencade-nantes.

— Tratamiento de la crisis: antieméticos, anal-gésicos y AINE. En crisis intensas, agonis-tas 5-HT1B/D, triptanes, lo más precoz-mente posible, preferentemente por víasublingual o subcutánea.

— Profilaxis farmacológica: beta-bloquean-tes, calcio-antagonistas, antidepresivos tri-cíclicos o ISRs.

2. Neuralgias: trigémino, glosofaríngeo… Episo-dios de dolor lancinante de escasa duración,


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espontáneos o desencadenados al hablar,deglución o tacto. Buena respuesta a carba-macepina y gabapentina.

3. Procesos intracraneales: hemorragias, trau-matismo, infecciones, tumores.

4. Otras: cefalea de tensión, arteritis temporal,cefalea en racimos y cefalea por abuso de anal-gésicos.

5. Cefaleas en enfermedades sistémicas: crisishipertensivas, uremia, eclampsia.

DOLOR EN ORL

El dolor en la esfera ORL se ve todos los días en laconsulta de Atención Primaria, a pesar de su carác-ter generalmente benigno, debemos tener presenteque puede ser la manifestación de una enfermedadpotencialmente grave.

I. DOLOR BUCAL

— Tejidos blandos: el dolor suele ser inversamenteproporcional a la gravedad del proceso. Losmás importantes son: aftas, glosodinia, gingi-vitis, papilitis interdentaria aguda por cuerpoextraño, pericoronaritis, celulitis odontogéni-ca, carcinoma.

— Hueso: osteomielitis y alveolitos.


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II. DOLOR DENTAL

— Hiperestesia dentaria, pulpitis, periodontitis ysíndrome del diente roto.

III. DOLOR FARÍNGEO

— Faringitis y amigdalitis agudas, absceso peri/retro-amigdalar, absceso de la base de la lengua, fle-món del suelo de la boca (angina de Ludwig).

— Faringitis crónica: amigdalitis y sinusitis cró-nicas.

— Tumores faríngeos: benignos (quistes, bocio)y malignos (sarcoma, carcinoma).

— Otros: cuerpo extraño, neuralgia del glosofa-ríngeo.

IV. DOLOR SINUSAL

— Sinusitis maxilar, frontal y esfenoidal agudasy crónicas.

V. OTODINIAS: dolor de origen otológico

— CAE (forúnculos, cuerpo extraño), infecciones,tumores, herpes zóster ótico.

VI. OTALGIAS: dolor de origen extrínsecoirradiado al oído

— Artropatía témporo-maxilar, tumores larín-geos, hipofaríngeos, procesos en raquis cervi-


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cal, parótida, dientes, orofaringe, base de lalengua y base del cráneo.

VII. PARÓTIDA

— Sialoadenitis epidémica, supurada y alérgica,sialolitiasis y tumores de parótida.

Tratamiento

— Etiológico.

— Sintomático: analgésicos, AINE y/o opioidesdébiles, combinación paracetamol/tramadol.

DOLOR EN OFTALMOLOGÍA

El dolor en la esfera oftalmológica puede causaruna alta preocupación en el paciente, dado el impor-tante papel que la visión tiene en su calidad de vida.Los dolores más frecuentes en esta área son:

I. ORZUELO EXTERNO/INTERNO

— Enrojecimiento, inflamación y edema con o sinsupuración en borde palpebral.

— Tratamiento: calor local, pomada antibióticay drenaje.

II. ABSCESO PALPEBRAL

— Enrojecimiento, inflamación y ptosis inflama-toria.


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— Tratamiento: calor local, antibióticos sistémi-cos de amplio espectro y drenaje.

III. FLEMÓN ORBITARIO

— Dolor intenso, edema, exoftalmos inflamato-rio y alteración estado general.

— Tratamiento: apósitos locales húmedos, anti-bióticos sistémicos altas dosis, drenaje.

IV. CONJUNTIVITIS

— Inyección conjuntival, sensación de cuerpoextraño, quemazón, lagrimeo.

— Tratamiento específico: antialérgicos, corti-coides, antibióticos.

V. QUERATITIS QUERATOCONJUNTIVITIS

— Fotofobia, epifora, blefaroespasmo, sensaciónde cuerpo extraño.

— Tratamiento: etiológico, midriáticos, AINE. Pre-caución con el uso de corticoides.

VI. QUERATOCONJUNTIVITIS FOTOELÉCTRICA

— Ojo rojo, gran blefaroespasmo y fotofobia, sen-sación de cuerpo extraño, epifora.

— Tratamiento: analgésicos, sedantes, pomada yoclusión ocular. No anestésicos.


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VII. EPIESCLERITIS

— Fotofobia, epifora, enrojecimiento, descartarenfermedades reumatológicas y colagenosis.

— Tratamiento: etiológico, AINEs, corticoides.

VIII. ESCLERITIS

— Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, quemosis,malestar general.

— Tratamiento: etiológico, AINEs, glucocorticoi-des vía local y sistémica.

IX. IRITIS AGUDA, IRIDOCICLITIS

— Fotofobia, pseudoposis inflamatoria, visiónborrosa, acomodación dolorosa.

— Tratamiento: ciclopléjicos (atropina, escopo-lamina), esteroides locales.

X. GLAUCOMA

— Dolor muy intenso, visión nebulosa en anillos,bulbo de dureza pétrea, midriasis.

— Tratamiento: mióticos (pilocarpina, betablo-queantes), azetazolamida, sedantes.

XI. ZOSTER OFTÁLMICO

— Vesículas de distribución metamérica, dolorintenso.


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— Tratamiento: analgésicos, midriáticos, virostá-ticos, prevención de infección.

DOLOR MÚSCULO ESQUELÉTICO

El origen del dolor músculo esquelético puedeestar en:

— Músculos: poco inervados y relativamenteindoloros.

— Tendones: muy inervados en su inserción enel periostio, por lo que son lesiones dolorosas.

— Cartílago y menisco: indoloros por no tenerterminaciones sensitivas.

— Hueso: sensible al dolor, sobre todo el perios-tio. Los tumores óseos presentan un dolor per-sistente que no se modifica con reposo ni movi-mientos y progresivamente va aumentando.

— Sinovia y cápsula articular: muy sensibles a lacompresión y distensión.

— Ligamentos: las lesiones pequeñas son muydolorosas, las completas poco o indoloras.

El dolor puede ser de dos tipos:

Mecánico: discontinuo, mejora con el reposo, rigi-dez de reposo menor de 15 minutos, no hay signos infla-matorios, ocasionalmente nocturno, no hay gran limi-tación articular, articulaciones de carga (rodilla, cadera),analítica normal y no hay manifestaciones sistémicas.


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Inflamatorio: continuo, permanece en el repo-so, nocturno, rigidez de reposo mayor de 45 minu-tos, aumenta con los movimientos, signos infla-matorios, manifestaciones sistémicas y aumento dela VSG y PCR.

PRINCIPALES SÍNDROMES

I. ARTROSIS

Patología de las articulaciones sinoviales (rodilla,cadera, columna, interfalángicas distales) caracteri-zada por pérdidas cartilaginosas focales acompaña-das de una respuesta ósea reparativa (osteofitos,esclerosis). El dolor es de tipo mecánico.

Objetivos del tratamiento:

— Alivio sintomático: desde analgésicos, AINEs,paracetamol combinación de paracetamol/tra-madol u opioides, por vía transdérmica. Rela-jantes musculares.

— Favorecer la estática articular, mantener la fun-ción y prevenir deformidades.

— Evitar la progresión de la enfermedad.

II. ARTRITIS REUMATOIDE

Sinovitis crónica erosiva de articulaciones peri-féricas con deformidad, incapacidad funcional, mani-festaciones extraarticulares y dolor de característi-cas inflamatorias.


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Tratamiento

Alivio del dolor, disminuir la inflamación, mantenero restablecer la función articular y prevenir la des-trucción cartilaginosa, mediante AINEs, corticoides yfármacos de fondo o modificadores de la enfermedad.

III. ESPONDILOARTROPATÍAS

Afectación de articulación sacroiliaca y columnavertebral. Su tratamiento son medidas físicas y AINEs.

IV. GOTA

Formación y depósito de cristales de urato en lasarticulaciones. El tratamiento son AINEs (indometa-cina, piroxicam) y colchicina.

V. FIBROMIALGIA

Dolor o aumento de la sensibilidad en varias zonas,con puntos gatillo y predominio de artralgias, cervi-co-dorso-lumbalgias, mialgias y componentes vege-tativos. En el tratamiento se recomienda el uso de anti-depresivos tricíclicos y analgésicos, como paracetamol,tramadol o combinación paracetamol/tramadol.

LUMBOCIATALGIA

El dolor por lumbalgia y lumbociatalgia es, traslos procesos respiratorios, la causa más frecuente deconsulta en Atención Primaria. Los objetivos ante estedolor son detectar las causas potencialmente graves


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(3-4%); identificar las que tengan una causa espe-cífica (15-20%) y tratar adecuadamente a los pacien-tes que no la presenten (80%). El médico de Aten-ción Primaria desempeña un importante papel en laprevención de la cronicidad e incapacidad subsi-guiente (5-10%).

Se habla de lumbociatalgia cuando el dolor es enel dorso del tronco y se irradia por debajo de las rodi-llas recorriendo el trayecto del nervio ciático, alcan-zando el pie o el tobillo, con parestesias en la mismadistribución. Hay alteración de la exploración sensi-tiva y motora y signos de afectación radicular (Lasè-gue). Orienta de la gravedad y exploraciones com-plementarias, el diferenciar irritación o déficit de la raízafecta.

Este tipo de dolor puede ser agudo o crónico segúndure más o menos de tres meses, presentando ambosdolores recurrencias y reagudizaciones.

I. CAUSAS

— Origen raquídeo:

1. Mecánicas: hernia de disco, espondiloliste-sis.

2. No mecánicas: inflamatoria (espondilitisanquilopoyética, síndrome de Reiter). Tumo-ral (benigna-neurinoma, meningioma, os-teoma osteoide-maligna-mieloma, metás-tasis). Infecciosa (tuberculosis, brucelosis).


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Metabólica (osteoporosis, enfermedad dePaget). Psicógena.

— Origen extrarraquídeo: osteoarticular no ver-tebral (cadera, sacroiliacas). Visceral (digesti-vo, urológico). Vascular (aneurisma de aorta).

II. SEÑALES DE ALARMA

— Presentación en menores de 20 años o mayo-res de 50, causa traumática, dolor constante,progresivo, dolor torácico acompañante, cor-ticoterapia oral, antecedentes de cáncer, toxi-comanías, VIH, pérdida de peso, síndrome cons-titucional y deterioro neurológico.

III. TRATAMIENTO

— Medidas generales: reposo en cama no más de5-7 días.

— Farmacológico: analgésicos, AINE, relajantesmusculares y opioides, combinación parace-tamol/tramadol u opioide.

— Rehabilitador y quirúrgico.

DOLOR EN POLITRAUMATISMOSLos objetivos prioritarios de la atención a perso-

nas politraumatizadas son: a) salvar la vida, recono-ciendo lesiones con peligro vital: mantener respira-ción y circulación; b) reconocer lesiones que puedanproducir incapacidad, y c) preparar para los cuidadosdefinitivos.


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El tratamiento analgésico debe ser enérgico y pru-dente. Los fármacos que, al menos, debe contener elmaletín de urgencias son: lidocaína, midazolam, para-cetamol/tramadol, cloruro mórfico, ketamina, meta-mizol, hioscina y nitroglicerina.

Un apartado especial merecen los accidentes detráfico, cuyas lesiones abarcan desde equimosis has-ta lesiones de desgarro y estallido, pasando por con-tusiones, heridas, fracturas y roturas viscerales. Lalocalización de las lesiones más frecuentes son lasextremidades, superiores e inferiores, craneoencefá-licas, toraco-abdominales y columna vertebral.

I. LESIONES TORÁCICAS

Para el dolor de las fracturas costales, además delos fármacos reseñados por vía parenteral, es útil el blo-queo de los nervios intercostales inyectando anes-tésico local bajo el borde inferior de la costilla a 2,5 cmde la salida de la columna, cuidando no producir unneumotórax o inyección intravascular.

II. TRAUMATISMO ABDOMINAL

El origen del dolor puede estar en la pared abdo-minal o en las estructuras viscerales subyacentes. Engeneral, no se deben dar analgésicos o narcóticoshasta que se haya tomado la decisión sobre la nece-sidad de una intervención quirúrgica. La ausencia dedolor o contractura abdominal no descarta la pre-sencia de una lesión abdominal.


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III. FRACTURAS

La rápida y adecuada inmovilización de las frac-turas disminuye la hemorragia, el dolor y las posiblessecuelas. Se debe hacer una palpación cuidadosa enbusca de crepitación y dolor en las extremidades, apó-fisis espinosas y parrilla costal.

IV. QUEMADURAS

Destrucción de tejidos por agente térmico, eléc-trico, químico o radiactivo. Se debe canalizar al menosuna vía IV para reponer líquidos y electrólitos y admi-nistrar analgésicos.

La vía de elección para la administración de laanalgesia es la vía parenteral. Los fármacos más uti-lizados son paracetamol 1 g en forma de propara-cetamol, acetilsalicilato de lisina, 900-1.800 mg/4-6 h; metamizol, 1-2 mg/6 h; ketorolaco, 10-30mg/6-8 h, estos dos últimos vía i.m. o i.v. diluidos ensuero fisiológico. Los opioides que podemos utili-zar son: tramadol, 100 mg en 100 ml de suero fisio-lógico, solo o asociado a metamizol, fentanilo 1-5mcg/kg; cloruro mórfico, 2,5-5 mg, vía sc o i.v., ymeperidina, 50-100 mg, i.m. o i.v., estos últimosen vía i.v. se deben diluir en 25-50 ml de suero fisio-lógico y pasarlo en 5-7 minutos.

DOLOR ABDOMINAL

El dolor agudo abdominal es una causa frecuentede consulta con carácter urgente. Constituye un reto


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importante dada la gran variedad de procesos etio-lógicos, desde banales hasta potencialmente letales;asimismo es importante diferenciar los de posible tra-tamiento médico o quirúrgico. Los dolores puedenser de origen visceral, somático, neuropático (post-herpético) y referido. Su distinción no siempre es cla-ra y a menudo se suceden o coexisten. Una correctahistoria clínica y exploración física serán, en muchoscasos, suficientes para orientar el diagnóstico y con-ducta a seguir. Las principales causas son:

I. DOLOR DE ORIGEN ABDOMINAL

— Distensión visceral:

• Dolor cólico por obstrucción biliar, geni-tourinario o intestinal.

• Distensión de cápsula de vísceras macizas:hígado, riñón, bazo.

— Isquemia:

• Trombosis, embolia, angina e infarto abdo-minal, torsión de vasos (vólvulo intestinal,quiste ovárico) y hernia estrangulada (ingui-nal o crural).

— Infección e inflamación de vísceras: pancrea-titis, apendicitis…

— Inflamación del peritoneo parietal:

• Irritación química por perforación visceral.


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• Contaminación bacteriana.

— Rotura espontánea o traumática de víscerasabdominales.

— Procesos retroperitoneales:

• Hemorragia, disección o rotura de aneuris-ma aórtico.

• Tumores, patología renoureteral, fibrosis.

— Lesiones de la pared abdominal:

• Contractura, traumatismo, hemorragia, abs-ceso.

II. DOLOR DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL

— Torácico:

• Cardiopatía isquémica, pericarditis, emboliae infarto pulmonar, rotura e inflamaciónesofágica, neumonía, pleuritis.

— Genital: orquitis, prostatitis...

— Columna vertebral: tumores, artrosis, espon-dilitis...

III. OTRAS

— Endocrinometabólicas, tóxicas, hematológi-cas, neurógenas, farmacológicas, infeccionessistémicas y genéticas.


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Tratamiento analgésico

Antes de establecer el diagnóstico hay que tenerprecaución en la administración de analgésicos, sedan-tes o antibióticos, ya que aunque la analgesia retrasa elshock, tranquiliza y facilita la exploración, puede enmas-carar el proceso. Los analgésicos más utilizados son dipi-rona magnésica, ketorolaco, tramadol y meperidina. Enlos dolores cólicos son útiles los espasmolíticos, como lahioscina, acompañados o no de analgésicos.

DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico es un motivo frecuente de con-sulta y de difícil valoración en la práctica diaria. Lascausas son múltiples con pronóstico muy diverso,desde cuadros banales a potencialmente graves. Losdatos de gravedad son disnea aguda, síncope, hipo-tensión, hipertensión arterial grave, taquiarritmia ybradiarritmia. Como premisa, debemos considerar atodo dolor torácico agudo como de origen cardio-vascular hasta que se demuestre lo contrario. Es impor-tante un diagnóstico claro y preciso, ya que el trata-miento es muy específico de cada proceso y raramentese usan analgésicos inespecíficos.

I. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR

— Dolor isquémico: angor, infarto, arritmias, mio-cardiopatías, anemia grave, prolapso mitral.

— Aneurisma disecante de aorta.

— Dolor pericárdico: pericarditis.


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II. DOLOR DE ORIGEN NO CARDIOVASCULAR

— Pulmonar, dolor pleurítico: neumotórax, trom-boembolismo, tos crónica (mialgias, fracturascostales), neumonía, traqueobronquitis, pleu-ritis, derrame pleural, tumores.

— Musculoesquelético: mialgias, traumatismos,condritis, artropatías, dolor costal, tumoral(mieloma, metástasis), infecciones, reumatis-mos, degenerativas.

— Digestivo: esofagitis, espasmo y rotura esofá-gica, ERGE, ulcus, distensión gástrica y de colon,pancreatitis, patología de vías biliares.

— Neurálgico: herpes zóster, radiculalgias, tumorde Pancoast.

— Psicógeno: ansiedad, depresión.

— Glándula mamaria: mastitis, tumores, trau-matismos, endocrinológicas (gestante, lactan-te, síndrome, premenstrual, pubertad, fibrosisquística), medicamentosa (tiazidas, cimetidi-na, espirolactona).

Analgesia ante un paciente grave o potencial-mente grave:

— Nitroglicerina sublingual y repetir, si continúael dolor, cada 5 minutos hasta un máximo de3 comprimidos, controlando la aparición dehipotensión arterial.


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— Cloruro mórfico: 2,5 mg i.v. y repetir cada 10-15minutos si continúa el dolor. Si hay bradicardia,meperidina, 25 mg i.v. lenta, cada 5-10 minu-tos, hasta el control del dolor.

— Si el dolor es de características pleuríticas: AINE(ketorolaco 30 mg).

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Dolor crónico

Dr. Emilio Blanco TarríoMédico de Familia.

Centro de Salud María Auxiliadora. Béjar. Salamanca

Atendiendo a su temporalidad y desde el puntode vista clínico, existe el dolor agudo y el dolor cró-nico. El dolor agudo es consecuencia de un daño tisu-lar concreto y tiene una duración limitada. Cesa cuan-do deja de producirse la lesión o causa que lo origina.El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiem-po, incluso después de cesar la causa que lo provocó,o es un dolor asociado a una enfermedad crónica queprovoca dolor continuo, o en la que el dolor es epi-sódico durante largos períodos de tiempo. El doloragudo posee carácter protector, mientras que el dolorcrónico se comporta como una enfermedad, hacién-dose independiente de la causa que lo desencadenó.

Atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos,hay los siguientes tipos:

1. Nociceptivo.

2. Neuropático.

3. Psicógeno.

4. Mixto.

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1. NOCICEPTIVO

A) Somático

Puede ser superficial o profundo. Es debido a laactivación de los nociceptores de la piel, músculos yarticulaciones. Es un dolor sordo, constante y bienlocalizado. Las causas son lesiones traumáticas, dege-nerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesosque más nos interesan en la patología reumática son:la artrosis, la artritis reumatoide y las espondiloar-tropatías. La lumbalgia o dolor lumbar es una enti-dad que reúne muy diversas etiologías: estructura-les, traumáticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.Los AINEs son los fármacos más eficaces. El analgé-sico de primera elección recomendado en dolor óseoleve-moderado es el paracetamol, éste tiene míni-mos efectos secundarios y su administración puedeser prolongada en el tiempo. Es también interesantela asociación de paracetamol con otros AINEs, pre-feriblemente con mayor acción antiinflamatoria, ocon opioides débiles, como codeína. También se hautilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejortolerancia que la anterior. Los AINEs con acción antiin-flamatoria están indicados en pacientes que no tuvie-ron buena respuesta al paracetamol a dosis óptimaso en brotes inflamatorios. En la elección de estos fár-macos hay que tener en cuenta los factores de ries-go. En dolor severo pueden asociarse los AINEs conopioides potentes. En dolor crónico osteoarticular nooncológico los opioides potentes, que tienen mejorindicación por su eficacia y comodidad de utilización


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son: buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden serutilizados por vía transdérmica. Esta vía de adminis-tración logra un control preciso y constante de laliberación del principio activo durante períodos pro-longados y sin efectos adversos debidos a fluctua-ciones plasmáticas. Además, el cumplimiento tera-péutico es mejor. Es recomendable comenzar eltratamiento con dosis bajas. Es de elección, tambiénpor vía oral, la morfina de liberación retardada.

B) Visceral

Se produce por activación de los nociceptoresexistentes en las vísceras torácicas, abdominales ypélvicas. Es de carácter profundo y opresivo, mal loca-lizado. Puede ser referido, es decir, percibido comodolor de otra localización. Las causas son la distensión,compresión, infiltración, isquemia o lesión químicade vísceras. El dolor visceral responde bien a AINEs yopioides.

2. NEUROPÁTICO

Es el que se produce como consecuencia de laafectación de estructuras del sistema nervioso peri-férico o central. Es un dolor que en ocasiones apare-ce espontáneamente, sin estímulo aparente, o pro-duciendo una respuesta alterada a estímulos normales.El dolor neuropático espontáneo puede ser continuoo paroxístico, y es descrito como urente, quemante,como pinchazos, hormigueos o parestesias o comosensación desagradable o disestesias. Las manifesta-

Dolor crónico

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ciones clínicas del dolor neuropático evocado son laalodinia y la hiperalgesia. La alodinia es una sensaciónde dolor provocada por un estímulo que, en condi-ciones normales, no es doloroso. La hiperalgesia esuna respuesta aumentada a un estímulo que, en con-diciones normales, ya es doloroso. En Atención Pri-maria nos interesan la neuropatía diabética, la neu-ralgia postherpética, las radiculopatías y el dolorneuropático oncológico.

Neuropatía diabética

Puede ser la primera manifestación de una dia-betes mellitus (DM) tipo II, pudiendo aparecer des-pués de un estricto control metabólico en una DMhasta entonces descompensada o ser la consecuen-cia de una descompensación metabólica. Clínica-mente la neuropatía puede ser somática (polineuro-patías, mononeuropatías) y autonómica.

La polineuropatía simétrica distal es la más fre-cuente. Afecta sobre todo a extremidades inferiores,es de evolución crónica e insidiosa. Es bilateral, simé-trica, distal y difusa. En la mayor parte de los casoses mixta (sensitivo-motora con predominio sensitivo)y autonómica. El dolor es de predominio nocturno,mejora con la deambulación. Hay hipoestesia y dises-tesias «en guante o calcetín», alteración de las sen-sibilidades vibratoria, térmica y posicional, hiporreflexiaaquílea y debilidad muscular de peroneos e interó-seos de las manos. Sus complicaciones son: la enfer-medad de Charcot o artropatía neuropática y el mal


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perforante plantar por aparición de úlceras en zonasde apoyo.

La neuropatía proximal simétrica o amiotrofiadiabética afecta a personas de 50 a 70 años. Se aso-cia a pérdida de peso o a un período prolongado dehiperglucemia y suele coexistir con la polineuropatíadistal. Se afecta principalmente la cintura pelvianapor plexopatía lumbosacra. Se caracteriza por dolorcrural, atrofia muscular e impotencia funcional. Ladebilidad muscular puede ser en cuádriceps, tibialanterior, peroneos, cintura escapular, interóseos demanos y eminencias tenar e hipotenar. Mejora conla insulinización y el control metabólico.

Las mononeuropatías pueden aparecer por afec-tación de pares craneales, nervios periféricos y radi-culopatías.

La neuropatía autonómica se caracteriza por alte-raciones pupilares, cardiovasculares, respiratorias,gastrointestinales, génito-urinarias y metabólicas.

El diagnóstico se basa en una correcta anamne-sis y exploración física. Se incluirá la exploración dela sensibilidad táctil y algésica con paño de algodónexplorando zonas simétricas y con monofilamento.El tratamiento consiste en mejorar en lo posible elcontrol metabólíco de la DM y los factores de riesgocardiovascular. En el tratamiento del dolor se utili-zarán fundamentalmente los coanalgésicos y coad-yudantes. Los AINEs y los opioides son poco eficaces.Son útiles la amitriptilina, gabapentina, carbamace-

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pina y capsaicina tópica. El fármaco de elección es laamitriptilina, 25 mg cada 24 horas al inicio, prefe-rentemente en dosis nocturna. Las dosis se incre-mentarán progresivamente hasta un máximo de150 mg/día. La venlafaxina puede llegar a ser unaalternativa válida para el tratamiento del dolor neu-ropático, pero aún no hay estudios concluyentes quela avalen como analgésico. La gabapentina se ha mos-trado eficaz. Se han empleado dosis de hasta 3.600 mgc/24 h de manera progresiva con un buen perfil deseguridad y tolerancia, empezando por 300 mg. Sepresenta en cápsulas de 300 y 400 mg y comprimi-dos de 600 y 800 mg. Se emplea también el clona-cepán, anticonvulsivante benzodiacepínico, sobretodo si hay calambres nocturnos. Suele comenzarsecon 0,5-1 mg c/24 h en dosis nocturna. Se presentaen comprimidos de 0,5 y 2 mg y gotas de 2,5 mg/ml.Capsaicina se presenta en crema que se aplica sobreel área afectada de 3 a 5 veces al día. Tiene indica-ción en el dolor neuropático hiperalgésico y urente.Es necesario mantener el tratamiento al menos duran-te 16 semanas. Los efectos adversos que presenta sonescasos y desaparecen al suspender el tratamiento.

Radiculopatías

Las causas más frecuentes de radiculopatía sonlas hernias distales. También son causas a tener encuenta los tumores, las infecciones y los traumatis-mos. En el mecanismo fisiopatológico de la produc-ción de dolor intervienen factores mecánicos, isqué-


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micos e inflamatorios. Una anamnesis y una correc-ta exploración física son imprescindibles. El dolorradicular es un dolor neuropático, irradiado por eltrayecto del nervio y se exacerba con la tos, defeca-ción y movimientos. La afectación es predominan-temente sensitiva, con parestesias, disestesias e hipo-estesia discreta. Hay también hiporreflexia y trastornosvasomotores. La topografía característica del dolorradicular es la localización característica por derma-tomas o territorios de distribución. Los síndromesradiculares son el cervical superior o plexopatía cer-vical, el cervical inferior o plexopatía braquial, el dor-sal y el lumbosacro.

La artrosis y la hernia discal son las causas másfrecuentes de radiculopatía. Hay que tener en cuen-ta que en ocasiones el dolor radicular puede ser laprimera manifestación de un proceso tumoral, porejemplo, un cáncer de colon o de próstata. Debe sos-pecharse siempre si el dolor se agudiza por la noche.En todo paciente con un primer episodio de radicu-lopatía, sobre todo si es mayor de 50 años, o cuandono cede con tratamiento sintomático, hay que hacerestudio radiológico vertebral y solicitar PSA, o debeser diferido al nivel especializado. La resonancia mag-nética es la prueba de elección para el diagnósticode un dolor radicular.

El tratamiento médico del dolor radicular porartrosis o hernia discal consiste en reposo inicial, evi-tar actividad física intensa, AINEs, relajantes muscu-lares y, en su caso, corticoides.

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3. PSICÓGENO

El dolor psicógeno es un dolor en el que predo-mina la dimensión afectiva-emocional y no encon-tramos causa de enfermedad orgánica que lo justifi-que. Son cuadros en los que la expresión física apareceen primer plano, pero no hay justificación somática.En algunos, esta expresión somática es muy abiga-rrada, y en otros, se advierte una evidente gananciapsicológica del enfermo. Es un dolor casi siempre pro-longado, que no cede al tratamiento habitual conanalgésicos.

Hay tipos de dolor en los que no hay evidenteganancia del enfermo:

El dolor somatoforme es un dolor óseo y muscu-lar que pudo ser somático en su inicio, pero que esmantenido en el tiempo y no cede a analgésicos habi-tuales. Son pacientes conflictivos, sin psicopatolo-gías. Su tratamiento es psicoterapia y antidepresivostricíclicos.

El dolor por psicopatología puede ser secunda-rio a enfermedades psiquiátricas: depresión endó-gena, trastornos de ansiedad, psicosis y esquizofrenia.La respuesta es buena con neurolépticos.

Los trastornos somatomorfos son un tipo de dolorno secundario a psicopatología. Pueden ser trastor-nos de conversión y somatizaciones.

Los criterios diagnósticos para el dolor no secun-dario a psicopatología son:


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— Dolor localizado en una o más zonas del cuer-po, de suficiente gravedad como para mere-cer atención médica y que es el síntoma prin-cipal.

— El dolor provoca malestar suficientementesignificativo o deterioro social, laboral o deotras áreas importantes de la actividad delindividuo.

— Los factores psicológicos desempeñan un papelimportante en el inicio, la gravedad, la exa-cerbación o la persistencia del dolor.

— El síntoma o déficit no es simulado.

— El dolor no se explica mejor por la presenciade un estado de ánimo, un trastorno de ansie-dad o un trastorno psicótico.

En los trastornos de conversión, el dolor tiene rela-ción con la emotividad y hay búsqueda de gananciaafectiva. A diferencia de las somatizaciones, el núme-ro de síntomas es limitado, uno o dos, y suelen ser detipo neurológico (pseudoconvulsiones, parálisis, cegue-ra, etc.). En las somatizaciones se trata de una reac-ción inadaptativa al estrés psicosocial. Hay una his-toria de dolor de múltiples localizaciones, además desíntomas vagos gastrointestinales, mareos inespecí-ficos, debilidad, etc. El dolor es el síntoma clave. Esimportante conocer que en ambos casos el dolor noes inventado por el paciente, y realmente tiene unaexperiencia dolorosa.

Dolor crónico

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La simulación es un dolor «inventado» por elpaciente, que busca una ganancia generalmente detipo laboral y económico.

En el diagnóstico es importante una anamnesis,exploración física y una historia psicosocial detalladaque incluya circunstancias familiares, laborales, psico-patología previa, estresores vitales y la existencia de liti-gios. Hay que descartar siempre enfermedad orgánica.

En el tratamiento es muy importante estableceruna relación empática con el paciente, manejar suactitud subjetiva hacia la enfermedad respetando suopinión y explicar el origen del dolor en términos queestán de acuerdo con él. Nunca hay que minimizarsu problema, decirle que el dolor se lo inventa y queno le pasa nada o derivarle a psiquiatría directamenteen la primera consulta. Los tratamientos consistenen terapias conductuales, psicoterapia individual oterapia familiar y ansiolíticos, antidepresivos y, en sucaso, neurolépticos. Es muy importante la participa-ción del paciente en el proceso terapéutico.

Dolor vascular crónico

El mecanismo fisiopatológico fundamental es laisquemia. Los síndromes dolorosos de mayor interésen Atención Primaria son la arteriopatía crónica, sobretodo de extremidades inferiores y la insuficiencia veno-sa periférica. En el primer caso, las manifestacionesclínicas son la claudicación intermitente y el dolorpersistente de la ulceración isquémica. Las manifes-


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taciones de la enfermedad venosa son dolor de menorintensidad y calambres, en la pantorrilla preferente-mente, y el dolor leve de las úlceras venosas.

Para tratar el dolor son importantes las medidasy consejos higiénicos, así como un adecuado trata-miento local. Los opioides son eficaces en el dolorarterial severo o muy severo. Últimamente, se ensa-ya la morfina tópica en forma de gel en las úlceras,aunque aún es prematuro establecer conclusiones.

4. CASO CLÍNICO: DOLOR CRÓNICO NOONCOLÓGICO MIXTO

Motivo de consulta

Mujer de 75 años que acude por dolor en espal-da superior y brazo derecho, severo, con hormigueosy entumecimiento de la mano, que no ha aliviadocon paracetamol 1 g cada 6 horas. Además, le dueletambién la rodilla y le cuesta subir y bajar las esca-leras. EVA 7/10 en el dolor cervical y 6/10 en su dolorde la rodilla derecha.

Antecedentes

Gonartrosis bilateral. Artrosis lumbar, pinzamien-tos L3-L4 y L4-L5. Espondilolistesis L4-L5. AplastamientoD12, postraumático. Cervicartrosis severa, con pinza-miento en C4-C5. Síndrome cérvico-braquial. Osteo-porosis. Glaucoma bilateral. Hernia hiatal. ERGE. HTA, quetrata con ARA-II, antagonistas del calcio y diuréticos.

Dolor crónico

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Hipercolesterolemia, que trata con estatinas. Obesidad.Insuficiencia venosa periférica. No tolera AINEs, excep-to analgésicos como paracetamol y metamizol.

Diagnóstico

Después de realizar un diagnóstico diferencial poranamnesis y pruebas complementarias (Rx, ECG), seconfirma reagudización de dolor crónico ósteo-articu-lar y sd cérvico-braquial.

Tratamiento

Se decide el siguiente tratamiento para su doloragudo, que añadirá al habitual por su pluripatolo-gía:

— Metamizol: 1 ampolla de 2 g vía parenteral. Con-tinuar por vía oral 1 cápsula de 575 mg c/6 h.

— Tramadol: 1 ampolla vía subcutánea.

— DXM: 4 mg vía oral c/8 h, pauta corta de tres días.

Además, se instaura el siguiente tratamiento:

— Buprenorfina transdérmica: medio parche de35 mg/h, que se cambiará cada 3 días.

— Plantago ovata: 1 sobre de 3,75 g c/12 h.

— Metoclopropamida: 1 c/8 h durante 3 o 4 días.

— Omeprazol: 1 c/24 h.

La paciente acude a consulta programada 3 díasdespués, con evolución favorable, EVA de 4/10 cer-


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vical y 3/10 de rodillas. Se decide mantener el mis-mo tratamiento, con reevaluaciones periódicas.

Comentarios

Se trata de una paciente con pluripatología,multitratada, con dolor crónico benigno nocicepti-vo óseo y fases de reagudización cada vez más fre-cuentes que le causan mayor incapacidad. Tiene tam-bién un síndrome cérvico-braquial por la compresiónde las raíces cervicales inferiores, que causa dolor detipo neuropático. No tolera AINEs, excepto aquélloscon acción central y actividad analgésica exclusiva,como paracetamol y metamizol. En una ocasión setrató con metamizol y tramadol, asociación que pro-duce analgesia aditiva muy eficaz, pero no toleróeste fármaco por vía oral. Para tratar el episodio agu-do se utilizó metamizol parenteral con tramadol porvía subcutánea, ya que por esta vía los efectos secun-darios son menores. Se decidió iniciar tratamientocon opioides potentes, eligiendo la buprenorfina, quepor vía transdérmica es muy cómodo de aplicar, conpocos efectos secundarios y dejar pautado metami-zol. Desde el primer día de tratamiento se indicanlaxantes. Se añade pauta corta de DXM por tres días,eficaz en el tratamiento del dolor neuropático aso-ciado a su radiculopatía. En un primer momento sedecide reevaluar a la paciente periódicamente, aun-que debe valorarse la posibilidad de exacerbación omala respuesta, en ese caso se puede valorar añadircoanalgésicos como venlafaxina y/o clonacepán. Laamitriptilina está contraindicada en la paciente por

Dolor crónico

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su glaucoma. Se trata de una paciente compleja, ysi hay mala respuesta habría que derivarla a la Uni-dad del Dolor y realizar una consulta con Trauma-tología.

CONCLUSIONES

1. Un dolor agudo debe ser tratado preferible-mente por vía parenteral. La asociación de unAINE con un opioide proporciona una eficazanalgesia aditiva.

2. La utilización de opioides potentes en el dolorcrónico benigno tienen indicación siempre queel dolor sea de moderado a severo y que no esténcontraindicados. Fentanilo y buprenorfina porvía transdérmica, por la comodidad de aplica-ción, son los más recomendados. Deberían uti-lizarse siempre en aquellas personas con dolorsevero que no toleren los AINEs y no respondanadecuadamente a los opioides débiles.

3. Los coanalgésicos y coadyudantes pueden sermuy útiles, valorando cada caso de maneraindividualizada.

4. Hay que utilizar siempre medicación de rescatepara los «picos de dolor». Hay la posibilidad teó-rica, no evidenciada, de emplear agonistas purosasociados con agonistas parciales, por ejemplo,en este caso, fentanilio transmucoso.


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Dolor oncológico

Dr. Hermenegildo Marcos CarrerasMédico de Familia.

Centro de Salud de Villalpando. Zamora

PRINCIPIOS BÁSICOS

El dolor en el enfermo con cáncer es una de lasmanifestaciones más temidas y frecuentes. Para laOMS, «nada podría tener un mayor impacto en la cali-dad de vida de los pacientes con dolor y cáncer quela difusión e implementación del conocimiento exis-tente en el manejo del dolor y otros síntomas».

El dolor aparece en un 38-40% en todas las fasesdel cáncer, aumentando el dolor y la frecuencia al60-80% al progresar la enfermedad, alcanzando el87-90% en el último año de vida. Los cánceres que másfrecuentemente producen dolor son los óseos (85%)y los que menos las leucemias (5%).

Tradicionalmente el paciente con cáncer ha ser-vido como modelo de dolor agudo y crónico en elhombre, distinguiéndose tres tipos de dolor físico:

— Somático o nociceptivo, por estimulación denociceptores cutáneos y de tejidos profundos,como el hueso. Es un dolor constante y bienlocalizado, y son ejemplos de este tipo de dolorlas metástasis óseas y el dolor de las incisio-nes postquirúrgicas.

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— Visceral, resultante de la infiltración, com-presión, distensión o estiramiento de víscerastorácicas y abdominales por afectación prima-ria o metastásica. Es un dolor mal localizado ya menudo referido a piel; puede asociarse a sín-tomas vegetativos, como náuseas, vómitos,sudoración, sobre todo el dolor agudo.

— Neuropático, por afectación de los nerviosperiféricos, plexos o médula espinal causadospor infiltración, compresión tumoral o secun-dario a la quimioterapia, radioterapia o ciru-gía. Es un dolor paroxístico, quemante, eléc-trico, sordo, urente o lancinante; acompañadode parestesias, disestesias, hipo e hiperestesia,así como de alteraciones motoras, sensitivas ydel SN autónomo.

TIPOS DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER

— Agudo relacionado con el cáncer:

1. Asociado al tumor y relacionado con el diag-nóstico de cáncer como un síntoma de inicio,recidiva tumoral o metástasis. Producido porinfiltración o compresión de estructuras.

2. Asociado al tratamiento del cáncer: posto-peratorio, como neuromas traumáticospostmastectomia; postquimioterapia, úlce-ras bucales y postradioterapia. Es un dolorpredecible y autolimitado y se soporta mejorpor las perspectivas de éxito.


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— Crónico relacionado con el cáncer: es un dolorcon dificultades diagnósticas y de tratamiento,en el que tiene gran importancia los factorespsicosociales y miedo a la muerte con gransufrimiento. Para estos casos, Cicely Saundersusó el témino de dolor total, en el que hay invo-lucrados factores físicos, emocionales, socia-les, burocráticos, financieros y espirituales.

1. Asociado a la extensión o metástasis deltumor: aumento del dolor al infiltrar teji-dos blandos, hueso o nervios.

2. Asociado al tratamiento del cáncer: porejemplo, dolor en miembro fantasma.

— Crónico preexistente o intercurrente no rela-cionado con el cáncer.

— Pacientes moribundos, la relación riesgo/bene-ficio del tratamiento deja de ser importante,ya que el principal objetivo es el confort delpaciente.

DIRECTRICES DE LA OMS

— Creer en el dolor del paciente.

— Evaluar la intensidad del dolor.

— Considerar aspectos psicológicos.

— Realizar anamnesis detallada del dolor.

— Valorar la necesidad de exploraciones com-plementarias.

Dolor oncológico

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— Valorar la posibilidad de tratamiento analgé-sico.

— Reevaluar con frecuencia los efectos del tra-tamiento.

Además la propia OMS en 1984 matizó:

— En la evaluación del dolor, considerar los as-pectos físicos, psicológicos, sociales y espiri-tuales.

— Asistencia continuada con un sistema de sopor-te al paciente y familia.

— Elaborar una estrategia terapéutica con méto-dos de tratamiento ajustados a las necesidadespropias de cada paciente, dentro de una estra-tegia multidisciplinar donde se aborden el dolory los demás síntomas presentes.

En la valoración del dolor es importante tenerpresente los factores que:

— Aumentan el umbral del dolor: sueño, reposo,solidaridad, comprensión, diversión y todoaquello que disminuya la ansiedad y mejore elestado de ánimo.

— Disminuyen el umbral del dolor: insomnio, can-sancio, ansiedad, miedo, tristeza, rabia, depre-sión, aburrimiento y aislamiento familiar ysocial.


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MEDIDAS FARMACOLÓGICAS BÁSICAS

— Vía oral de elección.

— Otras vías: sc, vía simple y fácil, buena alter-nativa a la vía oral en náuseas, vómitos y dis-fagia; transdérmica, transmucosa, sublingual,rectal, i.v. e i.m.

— Basada en la escalera/ascensor analgésico dela OMS.

— Equilibrio analgesia/efectos secundarios. Pre-vención de efectos secundarios.

— Uso de fármacos coanalgésicos y adyuvantes:ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepresi-vos, hipnóticos y corticoides.

— Administración pautada, a horas fijas, evitan-do la aparición del dolor.

— Uso, dominio y familiarización con determi-nados analgésicos.

— Dosificación individualizada.

— Asociación adecuada de analgésicos con meca-nismos diferentes que potencien sus acciones:analgésicos de acción periférica y acción central.

— Dosis de rescate entre un 5 y 10% de la dosisdiaria total de opioides con opioides de acciónrápida y vida media corta en dolor episódicoo dolor entre dosis programadas.

— Tratar síntomas acompañantes y aquello quedisminuya el umbral del dolor.

Dolor oncológico

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ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ANTE EL DOLOR

— Tratamiento etiológico, si es posible.

— Tratamiento sintomático del dolor.

I. Escalera analgésica de la OMS

— Primer escalón:

1. Paracetamol: analgésico no antiinflamato-rio, a la dosis de 1 gr/4 h. Buena asociación acodeína y tramadol. Tiene techo analgésico.

2. AINEs: dolor leve a moderado, dolor óseo ydistensión mecánica del periostio, compre-sión mecánica de tejidos, no en dolor visce-ral intenso. Tiene techo analgésico. Usar gas-troprotección. Asociación a opioide débil.

3. Metamizol: en dolores viscerales, acciónespasmolítica.

— Segundo escalón, opioides débiles:

1. Codeína, dosificación cada 4 horas. Dihi-drocodeína (codeína de liberación retarda-da) dosificación cada 12 horas. Control deefectos secundarios: estreñimiento, ma-reos, náuseas, vómitos.

2. Tramadol: 50-100 mg/6-8 h hasta una dosisde 400 mg/24 h. Efectos secundarios simi-lares a codeína. En combinación con para-cetamol (paracetamol 325 mg/tramadol37,5 mg).


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— Tercer escalón, opioides potentes:

1. Morfina: agonista puro, indicada en dolor,disnea, tos y diarrea. Efectos secundarios:estreñimiento, náuseas, vómitos, astenia,sudoración, confusión y obnubilación. Exis-te en dos presentaciones distintas: a) libera-ción inmediata (morfina a dosis de 10-20 mg)puede administrarse por vía oral o paren-teral en solución acuosa, usada en titula-ción de dosis de inicio o tratamiento derescate en episodios de dolor aislados entratados con morfina; b) liberación pro-longada, indicada en tratamiento del dolorcrónico que requiera opioides; presenta-ciones de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mgcada 12 horas. Se titula con morfina deliberación rápida y se divide la dosis entredos. Si la analgesia es insuficiente, aumen-tar cada 24-48 horas un 50% de dosis. Notiene techo analgésico. El antídoto es lanaloxona. Equivalencias: oral: parenteral1:3; oral: rectal 1:1; oral: sc 1:2. La dosifi-cación por vía i.v., i.m. y sc es cada 4 horas.

2. Fentanilo: agonista puro. Indicaciones yefectos secundarios iguales a la morfina.Liberación transdérmica, con una vida mediamuy larga; 72 horas, en dolor crónico inten-so sintomáticamente estable. Dosis de 25,50, 75 y 100 mcg. Al inicio asociar morfinade liberación inmediata durante 1-2 días.

Dolor oncológico

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El calor local y la fiebre mayor de 38 aumen-ta su liberación. También existe el fentani-lo oral transmucoso.

3. Buprenorfina (Transtec): Agonista parcialde acción prolongada. Las posibilidades desíndrome de abstinencia, dependencia ytolerancia, son menores que con otros opioi-des. Tiene buena tolerancia y sus indica-ciones y efectos secundarios son similaresa la morfina, aunque con menor efectoastringente. Las presentaciones son por víasublingual, y parches transdérmicos de 35,52, 5 y 70 µg/h, liberándose 0,8, 1,2 y 1,6mg al día respectivamente, dosificándosecada 72 horas y consiguiendo así analge-sia durante 3 días.

4. Petidina, meperidina, metadona.

COANALGÉSICOS

— Corticoides: aumento del apetito, fuerza, sen-sación de bienestar. Indicado en HIC, compre-sión nerviosa, dolor óseo, hepatomegalia, lin-fedema, fiebre, sudoración, síndrome de la venacava superior. Efectos secundarios, hemorra-gia digestiva, insomnio (dar por la mañana ymediodía), candidiasis oral.

— Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina) endolor con componente neuropático y espas-mo de vejiga.


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— Anticonvulsivantes (carbamazepina, gaba-pentina, fenitoína), indicados en dolor neuro-pático.

— Fenotiacidas, clorpromacina (Largactil) comoantiemético, sedante nocturno, tenesmo rec-tal, hipo.

— Benzodiacepinas (diacepam, lorazepam) comoansiolíticos y relajantes musculares.

INDICACIONES DE INGRESO PARA TRATAREL DOLOR

— Falta de control de forma ambulatoria.

— Claudicación familiar.

— Dolor extenuante con gran depresión y ansie-dad.

AGONÍA

La agonía es el estado que precede a la muertecuando la vida se extingue paulatinamente. Suele serla fase más dura y complicada. Hay una pérdida pau-latina de actividades y funciones del enfermo conaumento del tiempo de sueño, descoordinación tem-poroespacial y disminución de la actividad intestinaly renal.

El control de los síntomas en los últimos días devida, en muchos casos, es una continuación de lo quese venía realizando previamente, aunque puedenemerger nuevos problemas.

Dolor oncológico

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I. Cuidados físicos

— Buscando la máxima comodidad, evitandocambios posturales innecesarios.

— Administrando exclusivamente la medicaciónnecesaria para el control de los síntomas.

— Cambio de la vía oral por la vía subcutánea orectal.

— Mantener la boca libre de suciedad y con lahumedad adecuada, usando soluciones des-bridantes de agua oxigenada/ bicarbonato 1:3cada vez que sea necesario.

— Agitación terminal: midazolam, benzodiaze-pina de vida media corta, por vía sc.

— Disnea: favorecer la sedación con clorproma-cina, 25-50 mg varias veces al día según res-puesta.

— Sofocación, obstrucción o compresión agudae irreversible de las vías respiratorias: sedacióncon midazolam 20-40 mg sc, sola o asociadaa morfina y/o escopolamina.

— Estertores premorten, ruidos percibidos conlos movimientos respiratorios por acumula-ción y vibración de las secreciones del árbolbronquial: escopolamina 0,5 mg/4 h sc o metilbromuro de hioscina, 10-20 mg/6 h sc. Se debeinformar a la familia de la ausencia de sufri-miento del enfermo.


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— Tratamiento del dolor, los pacientes puedentener dolor incluso si están inconscientes, porlo que se debe continuar la analgesia. La mor-fina es el analgésico de elección vía sc cada 4horas. En metástasis óseas, continuar con AINEvía rectal o sc. Gel anestésico local en las úlce-ras dolorosas. Sondaje en la vejiga distendida.

II. Cuidados psicológicos

— Manteniendo siempre la dignidad de la persona.

— Dando apoyo en todo momento y facilitar ladespedida.

III. Cuidados espirituales

METÁSTASIS ÓSEAS

La afectación ósea por metástasis tumoralesproduce una importante disminución de la calidadde vida, por el dolor, las fracturas patológicas (espon-táneas o por un traumatismo mínimo, sobre todo enlos huesos de carga, pelvis, cabeza femoral, cabezade húmero y cuerpos vertebrales), las inmovilizacio-nes forzadas y los déficit neurológicos asociados. Lasupervivencia de pacientes con metástasis óseas esmenor del año en un gran porcentaje.

El 80% de estas metástasis están producidas porcarcinomas de mama, pulmón y próstata; el 20% res-tante son tumores en riñón, tiroides, vejiga, cérvix,endometrio y páncreas.

Dolor oncológico

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Localizaciones

— Esqueleto axial (70%): dolor y afectación neu-rológica que suele ser irreversibles, por lo que esimportante el diagnóstico y tratamiento precoz.

1. Cráneo: cefalea, afectación de pares cra-neales, síntomas focales.

2. Vertebral: con o sin síntomas radiculares,compresión medular (paresia, parestesias,alteraciones intestinales, miccionales...).

3. Pelvis ( sacro, cadera, pubis) con o sin afec-tación del plexo sacro con alteraciones sen-sitivas, motoras y vegetativas.

— Esqueleto apendicular, fracturas patológicasde los huesos largos, con afectación de la está-tica, mecánica y atrofia muscular secundaria.

Diagnóstico y valoración

— Anamnesis y exploración física realizada antesde la toma de analgésicos.

— Radiología: lesiones osteolíticas, osteoblásti-cas y mixtas.

— Gammagrafía y biopsia.

El dolor en las metástasis óseas es la forma depresentación más frecuente, progresivo en semanaso meses, cada vez más agudo, localizado, aumentacon la percusión suave de la zona afecta y de predo-


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minio nocturno. Puede ser postural y disminuye tem-poralmente al descargar de peso la zona afecta.

La etiología del dolor puede ser por compresióndirecta del periostio, adelgazamiento, destrucción ohundimiento del hueso y afectación nerviosa.

El objetivo del tratamiento es la mejora de la deam-bulación y movilidad mediante la eliminación deldolor (AINEs, radioterapia, cirugía, hormonoterapiay quimioterapia), y la prevención y tratamiento delas fracturas.

TUMOR DE PANCOAST

El síndrome de Pancoast está producido por loscarcinomas del surco pulmonar, en la ranura produ-cida por la arteria subclavia en la cúpula pleural y enel vértice de los lóbulos superiores de los pulmones; pro-duce dolor torácico irradiado por invasión del plexobraquial, de las costillas, vértebras adyacentes, delcanal espinal y compresión de las raíces nerviosas.

El dolor es continuo, fuerte y muy molesto loca-lizado en el hombro y borde vertebral de la escápu-la. Se extiende hacia abajo con distribución cubitala lo largo del brazo, codo, antebrazo y del IV y V dedode la mano (dermatoma C8). Puede, asimismo, afec-tar a la I y/o II costilla o vértebra y nervios inter-costales relacionados, aumentando el dolor y pudien-do provocar compresión medular. Además de doloren el brazo afecto puede haber tumefacción y debi-lidad.

Dolor oncológico

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La afectación del sistema simpático y ganglioestrellado produce el síndrome de Horner, consis-tente en enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis en elmismo lado de la cara y brazo.

Son tumores de crecimiento lento y metástasistardías en los que es necesario un estudio neurológicodetallado.

El tratamiento debe ser agresivo con radiotera-pia preoperatoria a altas dosis con resección ampliay en bloque de costillas, parte del pulmón y porcio-nes vertebrales.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

La carcinomatosis meníngea y metástasis encerebro de pulmón (28%), mama (16%) y melano-ma (16%) pueden causar hipertensión intracra-neal, en la que tiene gran importancia su detecciónprecoz.

I. Valoración del enfermo con hipertensiónintracraneal

— Estado de conciencia.

— Examen neurológico básico.

— Determinación de los parámetros de presiónintracraneal: pulso, tensión arterial, respira-ción, edema de papila, alteración de reflejos yalteración de la marcha.


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II. Tratamiento

— Mantenimiento de la vía aérea.

— Restricción de líquidos.

— Diuréticos: furosemida, acetazolamida y, si noresponde, manitol.

— Anticonvulsivantes no depresores del SNC.

— Corticosteroides a grandes dosis. Metilpredni-solona, dexametasona 8-16 mg, por vía oral, i.v.o parenteral y, posteriormente, 4 mg/6 h, vía oral,como mantenimiento. Prednisona, 60-80 mg/día,vía oral, en varias dosis. Es necesario mantener unbuen control del balance hidroelectrolítico, pro-tección gástrica y precaución en diabéticos yalteraciones de la hemostasia. En el 10-20% delos casos aparece miopatía con gran debilidad yatrofia muscular de miembros inferiores.

— Cirugía con drenaje ventricular y descompre-sión aguda en casos extremos.

CÁNCER DE PÁNCREAS

El cáncer de páncreas es una de las neoplasias vis-cerales más agresivas. Los síntomas más frecuentes sonla pérdida de peso, malestar general, que puede pre-ceder en varios meses a otros síntomas, y el dolor.

Prácticamente todos los pacientes tienen doloren un momento u otro de su evolución. En la cabe-za del páncreas aparece en el 72% de los pacientesy en el cuerpo y cola en el 87%.

Dolor oncológico

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Características del dolor

— Localizado en abdomen superior, epigastrio ehipocondrio izquierdo.

— Irradiado a espalda (25%) y ambos hipocondrios.

— Carácter terebrante, visceral y sordo. Puedesimular un dolor de ulcus por su periodicidady relación prandial.

— Relacionado con los cambios posturales. Aumen-ta con el decúbito supino y disminuye en laposición fetal y con la flexión del tronco.

— El dolor del cuerpo es más intenso por afecta-ción directa del plexo solar y del ganglio celíaco.

— El dolor intenso es sugerente de invasión retro-peritoneal e infiltración de nervios esplácnicos.

— La obstrucción de los conductos pancreáticosy biliares puede producir pancreatitis conaumento del dolor.

Tratamiento

— Dolor leve: AAS o paracetamol.

— Dolor moderado/intenso: opioides vía oral y com-binaciones de éstos con AINEs y paracetamol.

— Dolor crónico: preparados de acción prolon-gada, morfina retardada, fentanilo o bupre-norfina transdérmica.


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— Dolor intolerable: opioides vía sc, i.v., epiduralo intratecal. Bloque esplácnico percutáneo oquirúrgico.

— Prurito secundario a ictericia obstructiva:stent vía endoscópica, colestiramina, feno-barbital.

— Insuficiencia pancreática exocrina: enzimaspancreáticos en las comidas.

— Control estricto de diabetes mellitus.

— Antidepresivos.

CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años, intervenida de cáncer de mamahace cuatro años con mastectomía total. Quimiote-rapia y radioterapia postcirugía. No está informada deldiagnóstico de su enfermedad.

Desde hace un año refiere un dolor en raquis comoopresión profunda en zona lumbar irradiado a miem-bro inferior izquierdo. La intensidad del dolor es 5/10,presentando reagudizaciones del dolor en dicha pier-na de 8/10, de una duración de media hora y con unaperiodicidad diaria (2-3 brotes de dolor/día). Le des-pierta por la noche y desde hace dos días refiere dolordisestésico, lancinante, intenso, al roce en la mismapierna.

A la exploración se observa dolor a la palpaciónen L4-L5, alodinia e hiperalgesia en la zona tibial.

Dolor oncológico

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Exploraciones complementarias muestran metás-tasis óseas en varios cuerpos vertebrales y compresióndel canal medular.

El tratamiento actual es paracetamol cada 6 horas.

Buena dinámica familiar, casada, vive con su mari-do, tiene dos hijos, uno vive en otra ciudad a unastres horas de distancia y una hija, soltera, que vivecon ellos, siendo la cuidadora principal de su madre.

Comentario

¿Es necesario informar a la enferma de su pro-ceso y diagnóstico? Una buena comunicación es labase de cualquier tratamiento, por lo que sería de-seable conocer aquello que la paciente sabe, que eslo que intuye y si tiene deseos de aumentar su infor-mación. En este caso se debe dar la informacióndemandada por la paciente por un profesional quela conozca como persona, que conozca su proceso,evolución, posibilidades terapéuticas y sea capaz detransmitir confianza y resolver todas sus dudas.

La paciente tiene dos tipos de dolor:

1. Dolor somático secundario a metástasis óseas.

2. Dolor neuropático secundario a compresiónmedular.

Es importante el diagnóstico precoz de las metás-tasis y de la compresión medular para evitar compli-caciones.


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Posibilidades de tratamiento:

— Radioterapia, de elección en las metástasisóseas.

— Se puede asociar tramadol, codeína o AINE.

— Cambiar a opioides de tercer escalón, prime-ro de liberación inmediata para titular dosis yposteriormente dividir la dosis total en dosdosis y administrarla mediante preparados deliberación sostenida valorando la vía trans-dérmica. Prevenir efectos secundarios, náu-seas, vómitos y estreñimiento fundamental-mente.

— Se puede asociar como tratamiento inicial altasdosis de esteroides (dexametasona 4 mg/6 h).

— Coanalgésicos: dosis progresivas de anticon-vulsivantes (carbamacepina, gabapentina) y/oantidepresivos (amitriptilina).

— TENS.

BIBLIOGRAFÍA

WHO. Cancer pain relief and palliative care. Technical ReportSeries 804. Geneva: WHO; 1990.

Twycroo RG, Fairfield S. Pain in advanced cancer. Pain 1992;14: 303-10.

Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford texbook of pallia-tive medicine. Oxford medical publications. Oxford UniversityPress; 1994.

Dolor oncológico

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El dolor en el niño, en el ancianoy en la mujer



El dolor es similar en todas las personas. Se han esco-gido estos grupos por presentar unas característicasdefinidas y diferenciadoras. No pocas veces el médicode familia se plantea dudas razonables ante estos gru-pos de población. Todo lo expuesto hasta ahora es apli-cable a niños, ancianos y mujeres, tan sólo enunciare-mos las características específicas de cada uno de ellos.

1. EL DOLOR EN EL NIÑO

El dolor es posiblemente uno de los síntomas másfrecuentes en el niño. Su presentación puede ser atípica,desde irritabilidad hasta mutismo. A esta dificultad seañade la infravaloración que hasta ahora se ha hechodel mismo, tanto familiares como sanitarios han dadopoca importancia a su diagnóstico y a su tratamien-to; los estudios de Mause (1974) y de Berde (1990) asílo demuestran, siendo aún más patente en el contex-to comunitario. Las causas que más han influido son:

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— Falsa creencia de una disminución del umbral del dolor.— Dificultad en la valoración y en la cuantificación.— Información farmacológica analgésica inadecuada disponible.


En la actualidad sabemos que desde la infanciaexiste una integridad de los tractos nociceptivos,igualmente la respuesta emocional está más restrin-gida, lo que implica una respuesta más directa.

Manejo de la analgesia infantil

1. Cuantificación del dolor:

— Niños menores de 4 años: por modificaciónde parámetros fisiológicos (FC, FR, sudora-ción...) y por alteraciones de la conducta(escala de disconfort de Hannallah).


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Tabla 1. Escala de disconfort de Hannallah

Observación Criterios PuntosPresión arterial +/- 10% del preoperatorio 0

> 20% del preoperatorio 1> 30% del preoperatorio 2

Llanto No llanto 0Llanto suave (cede al hablarle) 1Incoercible 2

Movimiento Ninguno 0Inquieto 1Agitado 2

Agitación Dormido 0Tranquilo pero atento 1Descontrolado 2

Postura Ninguna 0Flexionado 1Agarrado a la zona lesionada 2

Queja verbal No refiere dolor 0Sí, pero no localiza 1Localiza el dolor 2

A partir de los 4 puntos se administran analgésicos.


— Niños de entre 4 y 7 años: los métodosanteriores; también se pueden empleardibujos y colores para la aproximación aldolor.

— Niños mayores de 7 años: test de Oucher(secuencia de caras), EVA, (escala visual ana-lógica), expuestas anteriormente.

2. Indicaciones más frecuentes:

3. Recomendaciones:

El dolor en el niño, en el anciano y en la mujer

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Dolor agudo Dolor crónico— Cirugía ambulatoria. — Síndromes reumatiformes.— Dolor postextracción dental. — Artritis reumatoide infantil.— Salida de piezas dentales. — Dolor oncológico.— Amigdalitis intensa.— Otitis.— Traumatismos.— Picaduras.

— Prevención de la aparición del dolor siempre que sea posible.— Empleo de anestesia local en procedimientos dolorosos diagnósticos o

terapéuticos.— Uso preferente de la vía oral, en su defecto, la rectal, la siguiente sería la

subcutánea, se desaconseja la vía intramuscular.— El profesional deberá realizar su propia selección de fármacos.— Las dosis analgésicas recomendadas son sólo orientativas (por ausencia

de ensayos clínicos evidentes).— Anticipación a los afectos adversos, el niño es más susceptible que el

adulto.— Aleccionar a la familia sobre pautas, posología, efectos secundarios y

medidas coadyuvantes.


4. Dosis y fármacos más recomendados:


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Tabla 2. Vías de administració

Intensidad del dolor Componente inflamatorio

DOLOR LEVEPreferentemente vía oralo rectal.

DOLOR MODERADOPreferentemente vía oral.También vías rectal, i.m. e i.v.

ESCASO O AUSENTE• Tratamiento leve de partes blandas.• Cefalea.• Dolor dental.• Dolor postvacunal.• Dolor postquirúrgico en cirugía

menor.

ELEVADO• Otitis.• Dolor dental.• Osteoarticular.• Celulitis.

ESCASO O AUSENTE• Dolor cólico.• Genourinario.• Postquirúrgico.• Cefaleas.• Contusiones, fracturas.• Oncológicos.



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ración y fármacos en Pediatría

Fármaco Condiciones

Paracetamol• Analgésico y antipirético• Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h.• Rectal: 15-30 mg/kg/4-6 h.

Propacetamol• l.v. 30 mg/kg/6 h.

15 mg/kg/6 h en lactantes.

IbuprofenoOral: 5-10 mg/kg/6-8 h.

AASOral: 10-15 mg/kg/4-6 h.

Salicilato de LisinaOral: 15-30 mg/kg/4-6 h.

DiclofenacoOral: 0,5-1,5 mg/kg/8 h.Rectal: 0,5-1 mg/kg/8 h.

MetamizolOral: 20-40 mg/kg/6-8 h.Rectal: 15-20 mg/kg/4-6 h.

No tiene efecto antiinflamatorio niantiagregante plaquetario.

No erosiones ni úlceras gastrointestinales.

Riesgo de hepatotoxicidad.

Analgésico, antipirético, antiinflamatorio.

Antiagretante plaquetario reversible.

Menor riesgo de úlcera que el resto de los AINEs.

Riesgo de nefrotoxicidad.


Antiagretante plaquetario reversible.

Riesgo Síndrome Reye.

Riesgo de úlcera péptica y hemorragiadigestiva.

Nefrotoxicidad y reacciones anafilactoides.


Sangrado gástrico.

Efecto espasmolítico.

No antiinflamatorio.

Agranulocitosis.

Hipotensión.

Analgésico potente.

Antipirético.

De elección en el dolor secundario aespasmo del músculo liso.



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Tabla 2. Vías de administración y fárm

Intensidad del dolor Componente inflamatorio

DOLOR MODERADOPreferentemente vía oral.También vías rectal, i.m. e i.v.

DOLOR SEVEROPreferentemente por vía i.v.

ESCASO O AUSENTE• Dolor cólico.• Genitourinario.• Postquirúrgico.• Cefalea.• Contusiones, fracturas.• Oncológico.

ELEVADO• Otitis.• Dolor dental.• Dolor osteoarticular.• Celulitis.

ELEVADO• Politraumatismos.• Quemaduras.• Crisis falciformes.• Oncológico.• Cirugía mayor.

ESCASO O AUSENTE• Dolor cólico.• Oncológico.• Cefalea.



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y fármacos en Pediatría (continuación)

Fármaco Condiciones

CodeínaOral: 0,5-1 mg/kg/4-6 h.Máximo: 1,5 mg/kg/4 h.

Codeína + paracetamolIbuprofeno.Diclofenaco.

Ketorolacol.v.: dosis de carga, 1 mg/kg/ en 20minutos (máx. 60 mg), y luegocada 6 h.

Cloruro mórficoDosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.Perfusión: 0,1-0,15 mg/kg, ydespués 0,02-0,05 mg/kg/h.

Fentaniloi.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.

Tramadoli.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.

Metadonai.v.: 0,2 mg/kg/8 h.

Cloruro mórficoDosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.Perfusión: 0,1-0,15 mg/kg, ydespués 0,02-0,05 mg/kg/h.

Fentanilo i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.

Tramadoli.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.

Metadonai.v.: 0,2 mg/kg/8 h.

Opioide.

Efecto antitusígeno.

Produce estreñimiento, sedación, náuseas.

Se asocia a riesgo de depresión respiratoriae hipotensión a dosis altas.

Gran potencia analgésica.

Moderado efecto antiinflamatorio.

No utilizar en trastornos de lacoagulación.

Disminuir dosis en insuficiencia hepática.

No en inestabilidad hernodinámica.

No en patología biliar, pancreática, asmao alergia.

Convulsiones en RN con dosis altas.


5. Psicofármacos más empleados:

2. EL DOLOR EN EL ANCIANO

El dolor en el anciano es una de las causas más fre-cuentes de consulta y de pérdida de salud. El dolor cró-nico es su expresión más frecuente y está considera-do como una experiencia compleja y multidimensionalque contempla desde los aspectos más fisiológicos,bioquímicos y sensoriales del mismo, hasta los com-ponentes motivacionales, cognitivos y afectivos.

El dolor crónico afecta a un número muy eleva-do de ancianos, siendo más prevalente en mujeres.

La valoración del dolor se basa en:

a) La historia clínica que debe ser pormenoriza-da, incluyendo las patologías que presenta, losmedicamentos que toma, la anamnesis de sín-tomas y la evaluación geriátrica integral, inclu-yendo la valoración del estado cognitivo, elnivel de funcionamiento y el apoyo social.


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Diazepam 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h. Oral, rectal o intravenoso.Clorazepatodipotásico 0,2-1 mg/kg/24 h. Oral, intravenoso.Amitriptilina 0,1-0,5 mg/kg/24 h. Oral.Haloperidol 0,2-1 mg/8 h. Oral, subcutáneo,

intravenoso.Alimemazina 1-10 gotas/8 h. Oral.Levomepromazina 0,05-0,2 mg/kg/8 h. Oral, subcutáneo,

intramuscular, intravenoso.Clonazepam 1-5 gotas/8 h. Oral.


b) La exploración física que debe ser integral ypormenorizada, evitando focalizaciones a cau-sas «evidentes» de dolor, y pensando siempre enla pluripatología y la presentación atípica deenfermedades en los ancianos.

c) La utilización de escalas (escala analógicavisual) tiene el objetivo de evaluar, reevaluary permitir comparaciones en el dolor.

Los principales síndromes dolorosos son:

El dolor osteoarticular: es el síntoma más fre-cuente en el paciente reumático y se considera quela osteoartritis degenerativa es la causa más frecuentede dolor en el anciano.

El dolor neuropático se define como dolor resul-tante del estímulo percibido como doloroso, conse-cuencia de lesiones en los nervios periféricos e inclu-so puede no depender de ningún estímulo ypresentarse de forma espontánea. Incluye el dolorpor desaferenciación, la neuralgia postherpética, laspolineuropatías dolorosas y la causalgia.

El dolor vascular está presente en casi toda la pato-logía vascular arterial, venosa y linfática. Las entidadesmás frecuentes en los ancianos son el síndrome deisquemia arterial y la insuficiencia venosa crónica.

El trastorno por dolor psicógeno se caracterizaclínicamente por una preocupación excesiva y per-sistente por el dolor en ausencia de enfermedad físi-ca que explique su intensidad.


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El dolor oncológico está presente en 2/3 de lospacientes con cáncer avanzado y es un síntomaque por sí mismo puede definir la situación globaldel paciente debido a la desmoralización y aisla-miento que ocasiona en el paciente, acaparandoy fijando toda su situación: es el concepto de dolortotal.

Pautas generales de tratamiento

Objetivos y normas

El tratamiento del dolor crónico, como el de cual-quier clase de dolor, debe ser primeramente etiológico,buscando y tratando directamente la causa que loproduce. No pocas veces encontramos dificultad paraaplicar este concepto en el dolor de larga evolución,dado que puede tener un origen de difícil tratamiento.Uno de los más frecuentes es el dolor originado porlos problemas artrósicos. Aún hoy día no disponemosde tratamiento eficaz que modifique el curso de laenfermedad.

El tratamiento debe tener un enfoque biopsico-social; no sólo se actuará sobre la sensación doloro-sa, sino que se ampliará a todos los componentes quepueden modificarla: experiencias previas, situacio-nes familiares, sensación de pérdida de autonomía,suelen ser situaciones frecuentes en las que el trata-miento clásico fracasa.


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Las normas básicas para el tratamiento quedanresumidas en los siguientes puntos:

1. Historia y diagnóstico lo más exacto posi-ble.

2. Elección del fármaco adecuado con la menorpotencia y dosis posible.

3. Usar preferentemente la vía oral.

4. Evaluar las posibles interacciones.

5. Conocimiento de las alternativas farmaco-lógicas.

6. Prevenir los efectos secundarios.

7. Asociaciones con fármacos adyuvantes.

8. No tener miedo al empleo de opioides.

9. Información clara sobre todo lo referenteal tratamiento: efectos, tiempos, toleran-cia...

10. Evitar los placebos.

11. Respetar el descanso nocturno.

12. Valorar la situación psicosocial del paciente.

El dolor crónico suele ir parejo al envejecimien-to, o sea, habitualmente encontraremos este tipo dedolor en personas ancianas, con las peculiaridadesque les caracteriza en cuanto a la farmacocinéticay la farmacodinámica de los fármacos en general y


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de los analgésicos en particular. Presentamos losprincipios de la prescripción de fármacos en el pacien-te mayor en la siguiente tabla:

El tratamiento deberá tener siempre un inicio tem-prano, incluso mientras se practican las pruebas com-plementarias necesarias para el diagnóstico, tran-quilizando y dando confianza al paciente e informandode la complejidad que tiene el dolor crónico; no debe-mos generar falsas expectativas con la resoluciónabsoluta del dolor.


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Principios de prescripción de fármacos en el paciente mayor1. Usar fármacos sólo cuando estén claramente indicados.2. Definir previamente el objetivo del tratamiento.3. Elegir el fármaco más adecuado para la persona mayor.4. Elegir un fármaco que pueda servir para varias enfermedades o

síntomas.5. Evaluar toda la medicación que tiene el paciente.6. Introducir los fármacos de uno en uno.7. No dar medicación a demanda.8. Simplificar el número de dosis, forma de administración y de

presentación.9. Iniciar con la mitad o un tercio de la dosis recomendada.

10. Esperar un tiempo suficiente antes de cambiarlo.11. Ajustar dosis en función de eficacia y efectos secundarios.12. Medir niveles en sangre si es posible.13. Explicar claramente al paciente y al cuidador.14. Vigilar la adherencia, efectos secundarios y reacciones adversas.15. Simplificación del tratamiento.16. Limitar el tratamiento en el tiempo.


3. EL DOLOR Y LA GESTACIÓN

La gestación tiene una prevalencia importante yel médico de familia se convierte en el aglutinadorde la información y los efectos secundarios de losdiferentes fármacos que pudiera necesitar la mujerembarazada. Con respecto al tratamiento del dolor, noexiste actualmente ninguna escala nacional ni inclu-so de la Agencia Europea del Medicamento sobre ries-gos de fármacos en el embarazo, a fin de poder apor-tar al profesional una clasificación lo más exhaustivaposible, expondremos, apoyándonos en la clasifica-ción de riesgos reproductivos de la FDA, los riesgosde los fármacos más comúnmente empleados en el ali-vio del dolor durante la gestación, los cuadros que sepresentan están extraídos de la Guía de fármacos enel embarazo y la lactancia (Ed. Mayo, Barcelona, 2001)y Medicamentos y embarazo (Cadime, Escuela Anda-luza de Salud Pública, Granada, 1995).

— Clasificación del riesgo reproductivo de la FDA.

— Categoría A. Sin riesgos aparentes. No hay evi-dencia de riesgo fetal y pueden emplearse.

— Categoría B. Sin riesgos confirmados. Los estu-dios en animales no demuestran riesgos, perono existen estudios en mujeres, o los estudiosen animales demuestran efectos adversos queno se han confirmado en la mujer gestante.

— Categoría C. Riesgo no descartable. Los estu-dios en animales demuestran la existencia de


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riesgo fetal y en la mujer gestante no existenestudios. Sólo se administrarán si los benefi-cios potenciales justifican los posibles riesgosfetales.

— Categoría D. Riesgo demostrado. Existen estu-dios que demuestran el riesgo fetal, a veces seemplean por existir riesgo vital en la embara-zada o por enfermedad grave en la que no sepueden emplear fármacos más seguros.

— Categoría X. Contraindicados. Existen estudiosque demuestran el riesgo fetal y sobrepasacualquier beneficio que pudiera ofrecer elempleo del fármaco.

— Clasificación de los fármacos más empleados:


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— Categoría A: sin riesgos aparentes.— Categoría B: sin riesgos confirmados.— Categoría C: riesgo no descartable.— Categoría D: riesgo demostrado.— Categoría X: contraindicados.

— Analgésicos y antipiréticos — Ácido acetilsalicílico c/d*— Etoheptacina c— Fenacetina b— Dextropropoxifeno c/d*— Paracetamol b

— Antiinflamatorios no esteroideos — Diflunisal c/d*— Fenilbutazona c/d*— Fenoprofeno b/d*— Ibuprofeno b/d*— Indometacina b/d*


Fármacos más empleados

— Ácido acetilsalicílico: categoría C, durante eltercer trimestre a la D. Riesgo de hemorragia,a altas dosis aumenta la mortalidad perina-tal, influye en el crecimiento retardado y enalgunos estudios se observan efectos terato-génicos.


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— Antiinflamatorios no esteroideos — Ketoprofeno b/d— Ácido meclofenámico b/d*— Nabumetona c— Naproxeno b/d*— Oxifenbutazona d— Piroxicam b/d*— Sulindaco b/d*— Tolmetina c/d*

— Analgésicos narcóticos — Alfaprodina c/d*— Alfentanilo c— Anileridina b/d*— Butorfanol b/d*— Diacetilmorfina (heroína) b/d*— Dihidrocodeína b/d*— Fenazocina b/d*— Fentanilo b/d*— Hidrocodona b/d*— Hidromorfona b/d*— Levorfanol b/d*— Metadona b/d*— Morfina b/d*— Nalbufina b/d*— Opio b/d*— Oxicodona b/d*— Oximorfona b/d*— Pentazocina b/d*— Petidina (meperidina) b/d*

* Riesgo en un período determinado de la gestación, por ejemplo: AAS en el tercer trimestrepor el riesgo de hemorragias, los mórficos serían de categoría D sólo si se emplean durantemucho tiempo y a dosis elevada por la posible depresión respiratoria que pueda provocar en elneonato.


— Corticoides: la prednisona y la prednisolonason del grupo B, la betametasona y la dexa-metasona del grupo C y la cortisona del gru-po D. Su uso en el primer trimestre se relacio-na con hendidura palatina, su uso prolongadocon CIR y con insuficiencia suprarrenal.

— Diclofenaco y piroxicam: grupo B y durante eltercer trimestre al D.

— Dipirona: no se descarta el efecto teratogéni-co en el primer trimestre, su uso prolongadoproduce efectos similares al AAS.

— Fenilbutazona: grupo C; puede producir cie-rre del ductus e hipertensión pulmonar.

— Móficos: grupo B; si se emplean durante muchotiempo y a dosis elevada, pasaría al grupo D;no se han descrito malformaciones congénitaspero existe la posibilidad de depresión respira-toria en el neonato y síndrome de abstinencia.

— Paracetamol: grupo B; no se han puesto demanifiesto en los diferentes estudios ni efec-tos teratogénicos, ni hemorragias neonatales,ni alteraciones de la función placentaria; porello, es el analgésico-antipirético de eleccióndurante el embarazo.


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Técnicas especiales

Dr. Manuel J. Rodríguez LópezJefe Clínico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.

Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga

Los sistemas de neuromodulación son alternati-vas realmente eficaces en el control del dolor cróni-co, capaces de conferir una gran autonomía a lospacientes, que pueden mantener una actividad dia-ria todo lo normal que su patología lo permita, perolibres de dolor.

Tanto la infusión intratecal de fármacos (funda-mentalmente opioides, anestésicos locales y alfa-adre-nérgicos) como la estimulación eléctrica medular,mediante la implantación total de estos sistemas, nospermiten actuar directamente sobre la médula espi-nal e interferir y modular la transmisión de los impul-sos nerviosos, modulando la percepción del dolor.

Su utilización exige el conocimiento detallado delas bases farmacodinámicas que regulan su aplica-ción, la adecuada formación y habilidad técnica parasu implante, así como un seguimiento evolutivo de suefectividad clínica.

Presentamos un algoritmo de decisión ante fallos,tanto de los sistemas de infusión intratecal comopara los posibles fallos en los sistemas de estimula-ción eléctrica medular.

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De todas formas, tengo que recordar QUE SÓLOSE RECURRIRÁ A ESTAS MODALIDADES DE TRATA-MIENTO CUANDO TODO LO DEMÁS QUE AQUÍ SE HAEXPUESTO HAYA FALLADO.


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Algoritmo diagnóstico para sistemas de infusiónimplantables

Programación correcta

TELEMETRÍA

Verificar contenido del depósito

Fallo telemetría

Nuevaprogramación

Programaciónincorrecta

1. Cambiar posicióncabezal programador

2. ¿Inversión bomba?

3. Detectar septode rellenado

manual

RxAP

SÍ NO

VR > 75% VEVR = VE VR > 125% VE

¿Migracióncatéter?

¿Estrangulamientocatéter?

1. Comprobarcte.

2. Descartarllenado excesivo

3. Comprobarhorizontal

microprocesador

1. RxAP y lateral

2. TAC + Proyección

3. Bolo contraste

Calcular VRprevisto

Girar manual/quirúrgicamente

calibración

¿Implantadoa más

de 2,5 cm?

¿Fallo bomba?

NOContactarserviciotécnico

Reimplante/Recolocación

SÍ NO NO

Replantearcausasclínicas

Pruebacon SF

Fallo dela bomba

Contactarserviciotécnico

Reposición

Quirúrgicadel catéter

SÍRx + bolo 90°

Estragulamiento

Obstrucción

Revisarprogramación

Información

SÍNO

RoturaMigración


Técnicas especiales

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Algoritmo de decisión en los fallos de los sistemasde estimulación eléctrica medular

No estimulación a pesarde la telemetría

Comprobar salidadel generador

¿Salida activada?ActivarsalidaNO

Comprobar amplitud

SÍ

¿Amplitud mayor de 0? Aumentaramplitud

NO

¿Siente estimulación?

SÍ

¿Alivia el dolor?

SÍAjustar

parámetrosy/o

configuraciones

NO

PararParar

SÍ

¿Amplitudbaja?

Descartarconexión

flojao rotura

del electrodo

Aumentarlentamenteelectrodos

SÍ

Amplitud hastaestimulación

NO



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Algoritmo de decisión en los fallos de los sistemasde Neuromodulación

Posible rotura del electrodo

Seleccionar «IPG OUTPUT» e «IMP» y medir la impedancia de la carga

Con «case» programado en positivo y un electrodo en negativomedir la impedancia de cada combinación

¿Es la impedancia> 4.000 ohmios?

SÍPosible rotura Parar

¿Es la impedancia> 50 ohmios?

SÍPosible cortocircuito Parar

Impedanciaentre 400 y 2.000 ohmios

indican un buenfuncionamiento



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Dolor y sutratamiento

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