DOLOR TORÁCICO

evaluación clínica

10 casos

EVALUACION CLINICA INICIALPasos a seguir

1º VALORACIÓN DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

-Disnea -Taquipnea -Cianosis

-Síncope -Alt nivel conciencia -Focalidad neuro

-Hipo/ HTA -Sínt vegetativos -Sínt de bajo gasto

-Arritmias -Ausencia de pulsos periféricos

2º ANAMNESIS + EXPL FÍSICA = perfil de dolor torácico

3º EKG en 10 min +/ Rx tórax +/ AS

ANAMNESIS

1. Inicio

2. Características del dolor

3. Localización

4. Irradiación

5. Duración / Tiempo de evolución

6. Desencadenantes o exacerbantes: esfuerzo, traumas, tos

7. Situaciones o circunstancias que lo alivian

8. Síntomas asociados: disnea, fiebre, tos, sint vegetativa…

9. Factores de riesgo cardiovascular

PERFIL DEL DOLOR TORÁCICO

ISQUÉMICO

AÓRTICO

PLEURÍTICO

PERICÁRDICO

ESOFÁGICO

MECÁNICO

PSICÓGENO

DOLOR DE ORIGEN ISQUEMICO

1. Inicio habitualmente progresivo2. Localización retroesternal o precordial3. Cualidad: opresión, peso, ardor, escozor4. Irradiación a brazos, mandíbula, hombros5.Tiempo de evolución: < 20-30 min = dolor anginoso ó > duración = angina mantenida o IAM6. Desencadenado con el esfuerzo físico o por situaciones de estrés7. Mejora o se alivia con el reposo o la nitroglicerina sublingual8. Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos y sudoración fría

DOLOR DE ORIGEN AÓRTICO

1. Inicio súbito con gran intensidad2. Localización retroesternal y posterior migración (a medida que avanza la

disección) hacia cuello, espalda, flancos, abdomen, extremidades3. Cualidad transfixiva (a veces puede tener perfil isquémico)4. Duración habitualmente de horas8. Puede acompañarse de síncope o focalidad neurológica. Asimetría de pulsos

periféricos.

DOLOR DE ORIGEN PERICÁRDICO

Puede ser similar al pleurítico

2. Localización retroesternal o en la zona del cinturón3. Cualidad opresiva o punzante4. Irradiación a cuello y hombros6. Se agrava con la respiración7. Se alivia con la sedestación o inclinándose hacia delante8. Puede acompañarse de fiebre

Diferencias entre el dolor torácico pericárdico e isquémico

*Mejora con la inclinación del tórax hacia delante, y empeora con la posición de decúbito prono.

Isquemia Pericarditis

Localización Precordial Precordial

Irradiación Hombros/brazos Región escapular

Calidad Agudo, transfixiante Opresivo, urente

Posición No hay relación Sí hay relación*

Movimientos de tórax No hay relación Puede aumentar

Relación con la inspiración

No hay relación Aumenta

Duración Minutos-horas Horas-días

Relación con el esfuerzo Sí No

Fiebre No/febrícula Sí (común)

Pleuritis asociada No Frecuente

Mejora con AINE No Sí

DOLOR DE ORIGEN PLEURÍTICO

1. Inicio brusco o progresivo2. Localización hemitorácica, costal, pared del tórax q cubre el proceso patológico3. Cualidad punzante, agudo, tipo cuchillada4. Puede irradiarse a cuello u hombros6. Se agrava con la inspiración profunda, tos, movimientos7. Mejora con decúbito lateral sobre el hemitorax afecto8. Puede acompañarse de disnea, fiebre, expectoración, hemoptisis o tos

Etiología:-derrame pleural -NTX -TEP -neumonía -pleurodinia

DOLOR DE ORIGEN ESOFÁGICO

1. Inicio en relación con ingesta de bebidas frías, aspirina, alcohol, etc2. Localización retroesternal o Epigástrica3. Cualidad urente pero puede ser opresiva (confusión con isquémico)5. Duración muy variable7. Mejora con antiácidos o nitratos (espasmo esofágico)8. Se suele acompañar de disfagia o reflujo (pirosis, regurgitación)

DOLOR DE ORIGEN MECÁNICO

1. Inicio insidioso, pocas veces brusco2. Localización zona concreta del tórax, a veces señalada a punta de dedo5. Tiempo de evolucion variable, incluso de días o semanas6. Se agrava con los cambios posturales y los movimientos incluso también por la

tos8. Puede estar relacionado con un traumatismo previo

DOLOR DE ORIGEN PSICÓGENO

1. Intermitencia y recurrencia de los episodios5. Duración variable (horas-días) con exacerbaciones8. Se asocian otros síntomas: hiperventilación, parestesias, palpitaciones. Suele

haber antecedentes de patología ansioso-depresiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORÁCICO

CARDIACO

-ISQUÉMICO

SCA (ANGOR / IAM)

-NO ISQUÉMICO

PERI-, MIO- CARDITIS

DISECCIÓN AÓRTICA

NO CARDIACO

-PLEUROPULMONAR

INFECCIÓN RESPIRATORIA

TEP

INSUFIC RESPIRATORIA

NTX / HTX

PLEURITIS

-DIGESTIVO

ERGE

ROTURA ESOFÁGICA

CÓLICO BILIAR

PANCREATITIS

-OSTEOMUSCULAR

-PSICÓGENO (DEPRE / ANSIEDAD)

casos

Caso 1

Mujer de 29 años, fumadora de 20 cigarrillos/ día, NAMC, sin antecedentes de interés,

acude por iniciar hace 12 h con dolor precordial intenso, transfixiante, no irradiado, que se

incrementa con los movimientos respiratorios y sin vegetatismo, acompañado de fiebre de

hasta 38ºC . No disnea.

Dos semanas antes, la paciente refiere haber tenido un cuadro catarral con febrícula, de 3-4

días de duración, que se trató sintomáticamente con paracetamol.

PA 110/70, Tº 38,5ºC

CyC: no IY, no adenopatías

AC: rítmica, roce

AP: normal

ECG: elevación del ST ---> diferente al SCACEST

Rx de tórax: normal.

Diagnóstico: pericarditis aguda

Tto al alta: reposo relativo y 1 g de ácido acetilsalicílico cada 8 h.

PERICARDITIS AGUDACaso 1

PR descendido (signo precoz) elevación de

ST cóncava hacia arriba “en silla de montar”, difusa, sin depresión reciproca, más llamativa en

V4-6 y II, depresión en aVR.. Estas alteraciones se mantienen horas o semanas

normaliza el PR y el ST con aplanamiento de las ondas T

negativización de las T (sin Q) que puede mantenerse 6 sem sin que suponga persistencia de la

enfermedad 

E C G co n d o lo r

Caso 1

Y si a las 24 h vuelve a acudir por disnea, que en pocas h se ha hecho de reposo, con ortopnea?

PA 70/40, taquicardia, taquipnea, obnubilada, cianótica, oligúrica IY ++

+/++++

AC: ruidos apagados, no soplos ni roces ni extratonos

Abdomen: RHY +

El pulso paradójico es de 18 mmHg. No objetivo signo de Kussmaül.

EKG: RS a 86 lpm con bajo voltaje sin alteraciones en la repolarización

Rx Tórax portátil: Cardiomegalia importante, pequeño derrame pleural bilateral con ocupación

de ambos senos costofrénicos

Derrame pericárdico que está provocando taponamiento cardíaco.

Monitorizar, iniciar perfusión de líquidos IV y quizás dobutamina.

Pericardiocentesis de urgencia a ciegas, o mediante control ecocardiográfico?

TAPONAMIENTO CARDIACOCaso 1

Cardiomegalia importante, pequeño derrame pleural bilateral con ocupación de ambos senos costofrénicos

Caso 2

Mujer de 83 años, HTA, ingreso en el 2.006 por episodio de dolor torácico con Eco cardio:  HVI,

disfunción diastólica, Ao ascendente dilatada (45 mm), IM leve, IAo leve-moderada. IQs: PTC y PTR

bilat. Tto habitual: INOCAR 5 mg (0-0-1)  DEPRAX 100 mg (0-0-1)  PARACETAMOL 1 g (1-1-1)

OSTEOMERK (0-1-0)  VENORUTON (0-0-1). SB: vive sola, autónoma para AVD.

Acude por dolor torácico que ha iniciado hace 3 horas, tras dar un paseo, irradiado a mandíbula dcha,

opresivo, con sudoración, sin náuseas vómitos ni disnea. Ha avisado al médico quien le ha aplicado 1

puff de Trinispray y 100 mg de AAS sin mejoría. No tos, expectoración ni fiebre. No angor ni habitual

ni previo. El dolor no cambia con las posturas ni con la inspiración profunda.

Tª 36ºC.  TA 182/99 mmHg.  Fc 66 lpm.  SatO2 100% Afectada por el

dolor, muy nerviosa/angustiada. CyO. BpyH. E. CyC: No rigidez de nuca

ni IY. AC: rítmica a 70x´, soplo sistólico y

diastólico Ao. AP y abdomen: normal. EE: no edemas ni signos de TVP, pulsos

perféicos presentes y simétricos.

Caso 2

AS: CPK 78 / MB 2,6 / Troponina 0,01, Hb 12,7 / Plaq 245.000 / Leucos 14.000 (Nf 87%),

INR 0,91 / Dimero D 875   ECGs seriados: RS a 70 lpm

sin alteraciones de la repolarización.

Tto en urgencias: Vernies sl → no mejoría del dolor →

Enantyum iv → no mejoría del dolor → Dolantina ½

amp iv → persiste el dolor

TA 190/90 mmHg, FC 70 lpm, EKG sigue siendo normal

→ Trandate- Labetalol 250mg en 250 cc de SF a 10

ml/h.

Se cursa TAC torácico urgente Rx Tórax: ensanchamiento

mediatínico.

DISECCIÓN DE AoAscendentetipo ACaso 2

DISECCIÓN DE AoCaso 2

desgarro en la capa íntima (flap de disección) por donde el flujo sanguíneo penetra y va disecando

hacia distal formando una falsa luz en la capa media de la Ao.

FR: HTA, edad avanzada, embarazo y enf de la pared y/o válvula Ao, síndrome de Marfán, Ao

bicúspide, hipoplasia Ao

Claves: Clinica, TA ↑, la

presencia de soplo Ao, asimetría de pulsos periféricos. Rx tórax de pie:

caracterísico ensanchamiento mediastínico. Su ausencia no lo descarta. EKG: para

descartar SCA. AngioTAC Torácico:

confirmación diagnóstica

DISECCIÓN DE AoCaso 2

tipo A = tto Qx + tipo B = tto médico

el objetivo en urgencias es el control del dolor y de la TA con PAS a 100-120 mmHg si tolerada:

MORFINA: analgésico y vasodilatador.

TA de 1ªelección = BB: Labetalol o Propanolol → Si contraindicados: IECA o ACA

Es posible asociar BB + Nitroprusiato Sódico ( 50mgr en 250cc de SG5% a 0.5 microgr/K x

min, pudiendo aumentar la dosis si no responde)

Caso 3

Hombre de 78 años, HTA crónica sin tto, fumador de 10 paquetes/año.

dolor torácico de inicio súbito de 4 h de evolución, localizado en región dorsal interescapular, región

precordial y epigástrio, de carácter punzante (EVA 7/10) , con n/v. No disnea.

PA: 230/118, FC: 105 lpm. Sudoroso. Fectado por el dolor. CyO. BhyP. E AC:

Ritmico, no soplos ni roces ni extratonos. AP y abdomen normales. Rx

torax: normal.

EKG: Bloqueo completo de rama Izquierda (BCRI), se desconoce si previo o nuevo), enzimas cardíacas

normales.

DISECCIÓN Ao tipo B de StanfordCaso 3

AngioTAC Torácico: flap de disección distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Se extiende por Ao abdominal hasta el origen de las art renales sin comprometerlas.

Caso 4

Hombre de 76 años, NAMC, sin antecedentes de interés. No FRCV. No tto habitual.

mientras recogía cajas de mediano peso sensación de mareo con posterior dolor precordial

opresivo no irradiado, acompañado de sudoración profusa y malestar general. Llama al 112

y se envía ambulancia sanitarizada quienes realizan EKG.

Ante el hallazgo de EKG y con autorización del coordinador 112 se administra AAS 250 mg y

Clopidogrel 75 mg VO.

Qué nos esperamos encontrar en el EKG?

SCACEST : IAM INF

Caso 4

RS a 56 x´, BRDHH, Elevación de ST convexa “en aleta de tiburón” en cara inferior (II,

III y avF) con descenso de ST en cara lateral alta (imagen especular)

SCACEST : IAM INF

Caso 4

Al Hospital llega sin dolor torácico. TA 136/71

mmHg, Fc 56 lpm., SatO2 96%. BEG. CyO. BhyP. E. CyC: No IY.

AC:  rítmica sin soplos ni

extratonos.   AP: mvc.  Abdomen y EE sin alteraciones valorables.

Se repite ECG: similar al realizado previamente.

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Analítica: Creatinina 0,99/ Glucosa 158/ Urea 40 / Na 142/ K 4,14/ Troponina 0,02/ CK 456/ Hb

14,9/ Htc 43,6/ VCM 86,8/ Plaquetas 158/ Leucocitos 8.200 con fórmula normal/ TºP-INR

1,08.

SCACEST : IAM INFERIOR de 1 hora y media de evolución, Killip I

Caso 5

Mujer de 72 años, NAMC, No HTA, No DM, No DLP ni cardiopatía ni broncopatía conocidas. No

IQ. No hábitos tóxicos. No tto habitual.

Hace 2 h, al levantarse de la cama comienza con dolor centrotorácico irradiado a ambos brazos

acompañado de sensación nauseosa. Hace 1 sem

episodio de dolor torácico en reposo, menos intenso, que se autolimitó a 25 min.

TA :130/80 mmHg, Fc: 80 lpm, SatO2: 96%, BEG. CyO. BhyP. E. CyC: No IY. AC: rítmica sin

soplos.  AP: mvc. Abdomen y EE: sin alteraciones valorables, no edemas.

Rx Torax: ligera cardiomegalia. AS:Creat 0,83,

Urea 32, Glc 220,  CK 117,  Troponina 0,05,  INR 0,98

1º EKG: con dolorCaso 5

2º EKG: tras 2 puff NTGCaso 5

3º EKG: tras fibrinólisisCaso 5

Fibrinolisis con TNK + ENOXAPARINA (Clexane) -> cedió el dolor y notable rectificación del ST.

Tiempo de isquemia = 2 horas + 1/2 hora de proceso en Urgencias. (< de 3 horas)

Caso 6

Hombre de 72 años. NAMC. No HTA. No DM. No dislipemias. No enf cardiaca ni bronquial conocida. IQ:

hernia inguinal izda (con fecha de hace 3 semanas) No tto habitual.

Acude por disnea y dolor en hemitorax dcho a nivel escapular de inicio súbito, con intensidad variable

desde el inicio, que empeora con la tos y la respiración acompañado de tos irritativa. No fiebre. No

nauseas ni vómitos.

PA 120/70, FC 110 lpm, SatO2 92%, Tº 36,6ºC. Pálido y sudoroso. CyC: no IY.

AC: rítmica, no soplos ni roces ni

extratonos. AP: murmullo vesicular dismunuido

globalmente. Abdomen normal.

EEII: no edemas, insuficiencia venosa.

TEPCaso 6

EKG:

Inversión de onda T en precordiales

dchas

S1 Q3 T3 (Signo de McGuinn White)

BIRDHH

Arritmias

Rx de torax:

Infiltrado triangular de base pleural

(Joroba de Hamptom)

Elevación del diafragma

Aumento de la vascularización

central con vasoconstricción

periférica

Derrame pleural

Atelectasia

Caso 7

Mujer, 23 años, sin antecedentes de interés.

Acude por malestar general, fiebre de hasta 38´5ºC y tos productiva purulenta

de 2 días de evolución, que desde hace unas 12 horas se acompaña de dolor

torácico localizado en base de hemitórax dcho que empeora con la tos y la

inspiración profunda. No disnea.

TA 122/74, FC 81 lpm, Tº 37,6ºC, SatO2 99%

BEG. CyO. BhyP. E.

ACP: normal. Abdomen normal.

No se reproduce el dolor haciendo presión sobre la zona afecta.

Rx torax

Caso 7

Rx tórax PA: opacidad homogénea

que compromete al LID, sugerente de

neumonía.

Caso 8

Varón de 25 años, fumador de 5 paquetes/año, sin otros antecedentes de interés

acude por dolor torácico desde hace 2-3 h, de inicio súbito en reposo, localizado en

hemitorax izdo, se acompaña de naúseas, sin vómitos. Sí sudoración, sensación

disneica y tos irritativa. El dolor aumenta con la tos y con la respiración. No fiebre.

FC 100 lpm, SatO2 97%, Tº 36,4ºC, TA 125/77

Sudoroso.

CyC: no IY

AC: rítmica, no soplos ni ruidos sobreañadidos

AP: abolición de murmullo vesicular en hemitórax izdo, hemitórax dcho con murmullo

vesicular conservado y sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen normal.

EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Caso 8

Rx torax:

NTXCaso 8

NTX 1º o IDIOPÁTICO:En jóvenes 20 – 40 a, hombres altos, delgados, fumadores

ruptura de bullas subpleurales , st apicales.

Recidiva homolat 25-50%, contralat 10%

NTX 2º:la causa + frec es el enfisema pulmonar

Pulmón: obstrucción (asma, EPOC-OCFA, enfisema), infecc (TBC, hidatidosis), neos

pleura-pulmón, enf difusas(sarcoidosis, histiocitosis, granuloma eosinofílico,

mucoviacidosis)

CATAMENIAL: asociado a la menstruación

TRAUMÁTICO: abierto (cuchillada), cerrado (fractura costal), barotrauma)

Aq sean peq dan mucha sintomatología respiratoria

NTXCaso 8

NTX < 25% + presenta poca sintomatología = TTO CON REPOSO DOMICILIARIO +

CONTROL Rx torax a los 7-10 DÍAS (REABSORCIÓN)

INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA CON SONDA:

Fracaso del reposo domiciliario

NTX unilat q afecta a >25%

INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA ABIERTA

con cierre de la vía de escape, resección de bullas,

obliteración de la cavidad pleural:

3º EPISODIO DE NTX

NTX BILAT

FRACASO DE TORACOSTOMÍA CON SONDA (ntx PERSISTE > 1 SEM)

NTX 2º

Caso 9

Hombre de 62 años

No HTA. No DM. No DLP. No cardiópata ni broncópata conocido.

Ulcus duodenal y hernia de hiato en control por sº de Digestivo.

No IQ. No hábitos tóxicos.

Tto habitual: antiácidos.

Acude por dolor localizado en área retroesternal, de 1h de evolución de inicio súbito

mientras el paciente comía. El dolor no se modifica con la respiración, ni los

movimientos ni la palpación. Naúsea, no vómitos. Sudoración. No disnea. No tos

ni cuadro catarral previo ni actual.

TA 150/100 mmHg, FC 97 lpm, Tº 36,9 ºC

Palidez cutánea y sudoración fría. CyO. E.

ACP: normal

ECG: RS con alteraciones difusas de la repolarización.

Analítica normal.

Caso 9

Se inicia tto con morfina y nitroglicerina → escasa mejoría de la sintomatología.

Ante la persistencia de dolor torácico intenso, sudoración profusa, intranquilidad y TA >

160/100 mmHg, con ECG no concluyente: TAC torax urgente para excluir disección Ao.

TAC de tórax: hernia de hiato gigante

(puntas de flecha), con efecto compresivo

sobre el corazón (1). La Ao (a) tiene un

calibre normal.

Tras vaciamiento gástrico con sonda nasogástrica quedó asintomático y fue dado de alta a las 48 h.

PATOLOGÍA ESOFÁGICACaso 9

frec dolor de origen esofágico simula dolor isquemia miocárdica

no siempre se acompaña de otros síntomas sugestivos de patología esofágica,

como disfagia o reflujo

los factores que lo desencadenan y su posible alivio con NTG son comunes con el

dolor coronario

Caso 10

Hombre de 72 años. NAMC. No HTA. No DM. No DLP. No cardiópata conocido. Obeso.

Bronquitis crónica. IQ: apendicectomía en la infancia, PTR izda mayo-2010. Ex fumador.

Tto habitual: inhaladores que no recuerda.

dolor intenso en costado izdo tipo de 4 h de evolución que no se alivia con la toma de

paracetamol.

15 días antes presentó aumento de su disnea y tos habitual con expectoración mucopurulenta

y fiebre de 39 °C sin escalofríos que cedió en 3-4 días con tto que le pautó su MAP.

Tº 36,7 °C, PA130/70 mmHg, FC 90 lat/min, SatO2 95%

CyC: no IY; adenopatías laterocervicales izdas de peq tmñ, móviles, blandas y no dolorosas.

AP: espiración alargada con roncus dispersos e hipoventilación basal bilateral.

AC y abdomen: normal.

EEII: no edemas ni signos de TVP.

No dolor a la palpación ni presión de la zona dolorida. Observo eritema difuso en dicha zona, el

paciente lo atribuye a bolsa de agua caliente que colocó para intentar aliviar el dolor.

Caso 10

En q pensamos?

tras episodio de sobreinfección respiratoria en OCFA: dolor mecánico 2º a los esfuerzos de tos, TEP

tras una cierta inmovilidad, DP paraneumónico.

Q hacemos para saber qué le pasa?

AS + GAB + Rx torax + EKG

AS + GAB: rigurosamente normales. Rx torax: informada como normal.

ECG: RS a 90 lpm sin alteraciones de la repolarización.

Se le da el alta con revaloración y control Rx torax en 72 h por su MAP.

Control a las 72 horas:

Rx torax sin cambios .

Ha persistdo el dolor y quemazón.

ACP normal. En la zona intercostal dolorosa: eritema con algunas vesículas.

Caso 10

Lesiones eritematovesiculares con Vesículas en racimo

distribución en dermatoma

Diagnóstico: herpes zoster.

lesión unilat q sigue distribución de un dermatoma, con vesículas en racimo sobre una placa eritematosa

MILA ESKER