Guia_practica_muestra Hta y Crisis

7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis

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Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica

EXARMEDreg





EDITOR EN JEFE

Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDEDITOR ASOCIADO

Dra Tamar Alkon Meadows


EXARMEDreg



IV

ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el

tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los

editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los

conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector

GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor

DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por

ISBN 978-607-443-378-4

Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial

Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos

DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada

LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten

DCG Marco A M NavaProduccioacuten

Juan Felipe CruzTraacutefico y control de calidad

Impreso en Meacutexico Printed in Mexico

Distribuidora Intersistemas S A de C V Av Instituto Politeacutecnico Nacional 5119

Colonia Capultitlaacuten 07370 Meacutexico DF

TelFax 55 17 55 55 o 52 76 28 08

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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 735 V

Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative

Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]

Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]

Editor en Jefe

Editor asociado


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 835 VI

Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea

Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]

Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]

Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas

Universidad La Salle[43]

Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]

Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]

Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]

Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]

Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery

Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]

Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]

Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social

[1529]

Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]

Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]

Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]

Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]

Andrea Caacuterdenas Ortega

Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]

Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]

Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental

Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]

Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]

Colaboradores

Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 935 VII

Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]

Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea

y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello

Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]

Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]

Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit

[151]

Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]

William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]

Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]

Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]

Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC

Universidad La Salle[513 82 83 86]

Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]

Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]

Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM

Universidad La Salle[13 15 19 112 121]

Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]

Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]

Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]

Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]

Lorraine Loacutepez Ornelas

Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]

Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]

Adriana Marroquiacuten Esquivel

Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]

Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1035 VIII

Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]

Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular

Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]

Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]

Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex

Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]

Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular

aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]

Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico


Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]

Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit

Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]

Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten

Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]

Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]

Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]

Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]

Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]

Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna

Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]

Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]

Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico

[172]

Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]

Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]

Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]

Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1135 IX

Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten

Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]

Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia

Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]

Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]

Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]

Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras

Universidad La Salle[1619 1620]

Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]


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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1335 XI

ContenidoPROacuteLOGO XIX

Dr Alberto Lifshitz G

PREFACIO XXI

Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD

SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3

Alonso Morales Rivero

2 CRISIS HIPERTENSIVA 6


3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA

EN EL ADULTO 10

Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril

4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12

Paola Bautista Goacutemez

5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR

EN LA MUJER 14


6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN

PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16

Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada

7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO

CON WARFARINA 18


8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN

ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez

9 ANEURISMA VENTRICULAR 22


10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24


11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25

Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon

12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27

Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29


14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31


15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33


16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA

TORAacuteCICA DESCENDENTE 35

Aaroacuten Diacuteaz Flores

17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL

INFRARRENAL 38

Patricia Aragoacuten Han

18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40

Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela

19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43


20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45

Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten

21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47

Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53

Adriaacuten Teacutellez Santoyo

2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55

Genezareth Miranda Figueroa

3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57


4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60


5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62

Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa

6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64

Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa

7 DER RAME PLEURAL 66

Ana Cecilia Lozada Navarro

SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

EN EL ADULTO 71

William Gandoy Vaacutezquez

2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72


3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD

RENAL CROacuteNICA 75



httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII

4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL

CROacuteNICA EN ADULTOS 78

Delia Edith Theurel Martiacuten

5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA

EN TRASPLANTE RENAL 80


SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83

1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro

2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88


3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90

Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro

4 ESTADO EPILEacutePTICO 94

Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro

5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97


6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99

Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro

7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO

VASCULAR CEREBRAL 103


8 DEMENCIA 106


9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108


10 DEMENCIA VASCULAR 111


11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114


SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO

EN ADULTOS 121

Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS

PULMONAR 124

Paolo Alberti Minutti

3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES

MAYORES DE 18 ANtildeOS 127


4 DENGU E 129


5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL

QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131


6 CLAMIDIA 134


7 ARTRITIS SEacutePTICA 136


8 FIEB RE TIFOIDEA 139


9 INFLUENZA ESTACIONAL 142

Jorge Ely Ortiz Balderas

10 HERPES ZOacuteSTER 144

Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea

11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146


12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149

Luis Adriaacuten Soto Mota

13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154

Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez

SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159

Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez

2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162


3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165


4 PIE DIABEacuteTICO 168


5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170


6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO

HIPEROSMOLAR 173


7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175

Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180


9 OBESIDAD 182

Alexander Heinze Rodriacuteguez

10 NOacuteDULO TIROIDEO 184


11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186



httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII

12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188


SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193

Roberto Carlos Sarabia Estrada

2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197


3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199


4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202


5 FIBROMIALGIacuteA 205


6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208


7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211


8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214


9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217


SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225

Nicole Mouneu Ornelas

2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227


3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229


4 ONICOMICOSIS 231


5 VERR UGAS VULGARES 233


6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235


7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237


SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243

Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel

2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246

Andrea Villa Gonzaacutelez

3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248


4 APENDICITIS AGUDA 251


5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254


6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores

7 PANCREATITIS AGUDA 259

Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez

8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265

Ma Patricia Osorio Navarrete

9 HEPATITIS A 267


10 HEPATITIS B 269


11 HEPATITIS C 271


12 HEPATOBLASTOMA 274


13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276


14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279


15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282


16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285


17 ISQUEMIA INTESTINAL 288


18 CAacuteNCER DE COLON 291


19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294


20 FIacuteSTULA ANAL 296


SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303



httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV

3 HERNIA VENTRAL 305


4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO

SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307


5 ESPLENECTOMIacuteA 309




7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312


8 GRAN QUEMADO 314


9 FASCITIS NECROSANTE 316


10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL

DE ARMA DE FUEGO 318


11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO

EN ADULTOS 320


12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322

Federico Bertrand Noriega

SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327

Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez

2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL

BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329


3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL

SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331


4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333


5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335


6 EPISTAXIS 339


7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341


8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343


9 RINITIS ALEacuteRGICA 345


10 SINUSITIS AGUDA 347


11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349


12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio

13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353

Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas

SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359

Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio

2 CONJUNTIVITIS 361


3 TRACOMA 363


4 CATARATA 365


5 CATARATA NO COMPLICADA 367


6 CATARATA COMPLICADA 369


7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371


8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373


9 ESTRABISMO CONCOMITANTE

CONVERGENTE 375


10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA

CON LA EDAD 377

Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA

REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379


12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA

SEROSO 380


13 NEURITIS OacutePTICA 382



httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV

14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384


15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386


16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388


17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio

18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA

O HIDROXICLOROQUINA 392


19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394


SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399

Luis Aacutengel Medina Andrade

2 ESGUINCE CERVICAL 401


3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403


4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA

DEL HOMBRO 406


5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408


6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade

7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412


8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414


9 ESGUINCE DE TOBILLO 416


SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421

Gina del Carmen Chapa Koloffon

2 DEPRESIOacuteN 423


3 TRASTORNO BIPOLAR 425


4 ESQUIZOFR ENIA 427


5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT

DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429


6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432


7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434

Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa

SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439

Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez

2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441

Cindy Yatziry Tabares Garcia

3 ENDOMETRIOSIS 444

Cindy Yatziry Tabares Garciacutea

4 DISMENOR REA 447

Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450

Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez

6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452


7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454


8 MIOMATOSIS UTERINA 455

Alejandra Amezcua Paredes

9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez

10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458

Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama

11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459


12 CAacuteNCER DE MAMA 461

Betania Mazoacuten Gonzaacutelez

13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466

Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469


15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471


16 CONTROL PRENATAL 473

Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1835 XVI

17 AMENAZA DE ABORTO 476


18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL

DEL ABORTO RECUR RENTE 479


19 PLACENTA PREVIA 482


20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484


21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Y PUERPER IO INMEDIATO 489


22 EMBARAZO TUBARIO 491


23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA

DEL EMBARAZO 493


24 PREECLAMPSIA 495

Joanna Jacob Kuttothara

25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498


26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE

EL EMBARAZO 500


27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE

EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes

28 PARTO PRETEacuteRMINO 504


29 TRABAJO DE PARTO 506

Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado

30 EPISIOTOMIacuteA 509


31 CESAacuteREA 510


32 HEMORRAGIA POSPARTO 512


33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA

GESTACIONAL 514


34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518

Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez

35 ROTURA UTERINA 521

Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo

36 SEPSIS PUER PERAL 522

Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita

SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523

1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano

2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA

EN EL RECIEacuteN NACIDO 528

Gabriela Careaga Caacuterdenas

3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530

Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites

4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS

DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532

Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez

5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534

Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez

6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537

Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez

7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539


8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA

CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas

9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542


10 ENFERMEDAD DE FABRY 544

Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta

11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547


12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549

Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552


14 CIRCUNCISIOacuteN 554


15 ESCARLATINA 555


16 RUBEacuteOLA 557

Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII

17 SARAMPIOacuteN 559


18 DERMATITIS ATOacutePICA 561


19 DERMATITIS SEBORREICA

EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563

Luis Ernesto Varela Saacutenchez

20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564


21 RAQUITISMO CARENCIAL 566


22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN

(RN A MENOR DE 3 MESES) 569


23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA

EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571

Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573

Carlos Andreacutes Aceves Barrios

25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575

Karen Rubiacute Ignorosa Arellano

26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577


27 SOBREPESO Y OBESIDAD

EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580


Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez

28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO

DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582


29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585


30 LEUCEMIA AGUDA 587


31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589

Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592


33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS


Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla

34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596


35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598


36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601


37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta

38 EPENDIMOMA 605


39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607


40 NEUROBLASTOMA 609


41 TUMOR DE WILMS 611

Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615


2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617

Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen

3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618


SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621

1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana

2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624

Leasly Michelle Garciacutea Arana

3 HEMOPTISIS 626


4 ENFERME DAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628


5 TOS CROacuteNICA 630


GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg

EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633

ATLAS EN COLOR 637


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX

Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta

filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la

creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no

es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos

pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico

Proacutelogo


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX

para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas

maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades



httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2335 XXI

El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos

meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-

racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg

) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de

futuras ediciones

Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom

httpwwwtwittercomcjgquesada

Prefacio




httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2535 XXIII

Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)

que me ofrecen su apoyo incondicional

Para mis padres (Jaime y Sibley)

mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez

por su apoyo incondicional

Dedicatoria


httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2635 XXIV



CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1

11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25

112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47

GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA





11 Hipertensioacuten arterial

GENERALIDADES

DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de

la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial

HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos

A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie

y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica

HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-

tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado

HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio

FEOCROMOCITOMA

Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor

PREVENCIOacuteN PRIMARIA

La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a

2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida

En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes

PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos

La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)

Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial

Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica

Oacuteptima lt 120 lt 80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99

Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110

Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90

GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA

ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten

ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales



PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS

Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA

Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando

la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se

le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo

Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen

DIAGNOacuteSTICO

En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de

pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos


DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de

toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general

Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco

de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus

En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos

de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA

Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se

Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos

Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada

bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica

bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos

bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes

bull Historia familiar

bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a

150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en

arterias mayores

bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal

bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad

Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa



deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)

En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg

En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento

A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo

TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva

con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo

La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos

El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos

En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de

hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg

En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos

En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de

hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia

El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a

oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)

LECTURA RECOMENDADA

Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment

alone Dis Mon 2002487-98

Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint

National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treat-

ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52

Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-

proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert

Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704

Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten

arterial en Meacutexico Guiacuteas y recomendaciones para su deteccioacuten con-

trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57

Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-

sure control in recent trials implications in the management of pa-

tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9



12 Crisis hipertensiva

DEFINICIOacuteN

La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e

implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral


Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a

reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas

PREVENCIOacuteN SECUNDARIA

Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-

lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia

Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por

bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg

bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg

bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia

ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina

El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-

cer nivel de atencioacuten con estricto control

MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )

El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular

EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA

Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal


ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas



La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores

El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad

En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo

bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-

derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos

bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias

bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico

En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El

diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen

EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES

Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta

LINEAMIENTOS GENERALES PARA

EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS

El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial

ESCENARIOS COMUNES

DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer

HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-

duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten

Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-

versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico

El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo

EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento

DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax



o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75

Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio

HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo

es la interrupcioacuten del embarazo

MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con

elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal

ABORDAJE TERAPEacuteUTICO

EN SITUACIONES ESPECIALES

MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos

maacutes utilizados en casos especiales

PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg

El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia

NINtildeOS Y ADOLESCENTES

La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante

En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda

EVENTO VASCULAR CEREBRAL

La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-

to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg

En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis

Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales

Medicamento Uso indicado

Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral

Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten

posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal

Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva

Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica



completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario

El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)

PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg

En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas

soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten

HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos

joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia

El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca

FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas

El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten

HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo

LECTURA RECOMENDADA

Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies

and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern

Med 200217937-45

Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive

emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25

Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-

trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para

su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81

Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents

Drugs 200868(3)283-97

Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7






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Colaboradores










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[172]






















PREFACIO XXI







EN EL ADULTO 10





EN LA MUJER 14






CON WARFARINA 18





















INFRARRENAL 38
























EN EL ADULTO 71






























8 DEMENCIA 106









EN ADULTOS 121


PULMONAR 124





4 DENGU E 129





6 CLAMIDIA 134



























HIPEROSMOLAR 173





9 OBESIDAD 182


































4 ONICOMICOSIS 231
























9 HEPATITIS A 267


10 HEPATITIS B 269


11 HEPATITIS C 271





































8 GRAN QUEMADO 314








EN ADULTOS 320
















6 EPISTAXIS 339

















2 CONJUNTIVITIS 361


3 TRACOMA 363


4 CATARATA 365











CONVERGENTE 375



CON LA EDAD 377





SEROSO 380

























DEL HOMBRO 406






























3 ENDOMETRIOSIS 444


4 DISMENOR REA 447



































MITAD DEL EMBARAZO






DEL EMBARAZO 493


24 PREECLAMPSIA 495





EL EMBARAZO 500










31 CESAacuteREA 510





GESTACIONAL 514





































15 ESCARLATINA 555


16 RUBEacuteOLA 557


















































38 EPENDIMOMA 605

















3 HEMOPTISIS 626









ATLAS EN COLOR 637










Proacutelogo












futuras ediciones



Prefacio










Dedicatoria














GENERALIDADES









FEOCROMOCITOMA











Normal 120-129 80-84
















DIAGNOacuteSTICO







TRATAMIENTO















arterias mayores

























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DEFINICIOacuteN








































HIPERTENSIVAS


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10 HEPATITIS B 269


11 HEPATITIS C 271





































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2 CONJUNTIVITIS 361


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4 CATARATA 365











CONVERGENTE 375



CON LA EDAD 377





SEROSO 380

























DEL HOMBRO 406






























3 ENDOMETRIOSIS 444


4 DISMENOR REA 447



































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DEL EMBARAZO 493


24 PREECLAMPSIA 495





EL EMBARAZO 500










31 CESAacuteREA 510





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2 CONJUNTIVITIS 361


3 TRACOMA 363


4 CATARATA 365











CONVERGENTE 375



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3 ENDOMETRIOSIS 444


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24 PREECLAMPSIA 495





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Drugs 200868(3)283-97















GENERALIDADES









FEOCROMOCITOMA











Normal 120-129 80-84
















DIAGNOacuteSTICO







TRATAMIENTO















arterias mayores

























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DEFINICIOacuteN








































HIPERTENSIVAS


ESCENARIOS COMUNES




















































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DEFINICIOacuteN








































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DEFINICIOacuteN








































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