Guideline Valvular Heart Disease 2005

แนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม

(Vulvular heart disease for primary medical care)

สำนกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม(Vulvular heart disease for primary medical care)ISBN : 974-442-127-5

พมพครงท 1 :จำนวนพมพ : 3,000 เลม

พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำ

โรคลนหวใจพการเปนโรคทผ ปวยจำเปนตองไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง โดยเฉพาะการวนจฉยและการวนจยแยกโรค เพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตองโดยเรว มการวางแผนการดแลรกษาอยางเหมาะสมตามศกยภาพของสถานบรการ รวมทงการสงตอเพ อใหผปวยไดรบการรกษาทถกตองเปนสงสำคญและจำเปน กรมการแพทยซงเปนกรมวชาการของกระทรวงสาธารณสขมภารกจหนาท หลกในการพฒนาองคความร และเทคโนโลยทางการแพทยฝายกาย ถายทอดองคความรและเทคโนโลยทางการแพทยใหสนบสนนตอการพฒนาศกยภาพและคณภาพบรการแกหนวยงานและสถานบรการสขภาพทงภาครฐและภาคเอกชนในทกระดบ จงไดจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการ เพอเปนแนวทางเวชปฏบตสำหรบแพทยในโรงพยาบาลระดบปฐมภมในการใหบรการแกประชาชน เพอใหสามารถชวยเหลอดแลผปวยใหปลอดภยจากความรนแรงของโรคและมคณภาพชวตทด

การจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการน ไดรบความรวมมอเปนอยางดยงจากคณะทำงานซ งเปนผ เช ยวชาญจากสถาบนดานวชาการท สำคญของประเทศ ประกอบดวยราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ รวมทงหนวยงานในสงกดกรมการแพทย ไดแก สถาบนโรคทรวงอก และโรงพยาบาลราชวถ ซงกรมการแพทยขอขอบคณในความรวมมอเปนอยางสงไว ณ โอกาสนดวย

(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทย

สารบญหนา

คำนำวตถประสงค 6กลมเปาหมาย 6นยาม 6บทนำแนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม 7อาการและอาการแสดงในผปวยโรคลนหวใจพการ 8การตรวจคนทางหองปฏบตการทสำคญในผปวยโรคลนหวใจพการ 9การวนจฉยและการรกษาภาวะหวใจลมเหลวในผปวยโรคลนหวใจพการ 10โรคลนหวใจพการในหญงมครรภ 15สรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอดระหวางการตงครรภ 16ตารางท 1 การเปลยนแปลงทางสรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด 17

ระหวางการตงครรภปกตไขรหมาตก (Rheumatic fever หรอ RF) 20โรคลนหวใจพการซงเกดจากการตดเชอทลนหวใจ (Infective endocarditis) 25ลนหวใจเทยม (Prosthetic valve) 30แผนภมท 1 แนวทางการรกษากลมอาการหรอภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน 36

ในผปวยโรคลนหวใจพการแผนภมท 2 แนวทางการรกษากลมอาการหรอภาวะหวใจลมเหลว 37

ในผปวยโรคลนหวใจพการ Class I และ Class IIแผนภมท 3 แนวทางการรกษากลมอาการหรอภาวะหวใจลมเหลว 38

ในผปวยโรคลนหวใจพการ Class III และ Class IVยาทใชในการรกษาผปวยโรคลนหวใจพการ 39แผนภมท 4 การวนจฉยแยกโรคลนหวใจพการกบโรคหวใจอนๆ 48แผนภมท 5 Systolic heart murmur 49แผนภมท 6 Diastolic heart murmur 50References 51คณะทำงานจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการ 53

6แนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม

วตถประสงค1. เพอใหสามารถวนจฉยและวนจฉยแยกโรคลนหวใจพการได2. เพอใหสามารถวางแผนการรกษาผปวยโรคลนหวใจพการไดอยางเหมาะสมตามศกยภาพ

ของสถานพยาบาลแตละระดบได3. เพอใหสามารถสงตอผปวยโรคลนหวใจพการใหไดรบการรกษาทเหมาะสม

กลมเปาหมายแพทยในโรงพยาบาลระดบปฐมภม

นยามโรงพยาบาลในระดบปฐมภมหมายถงโรงพยาบาลชมชนหรอโรงพยาบาลจงหวดซงไมมเครอง

ตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจความถสงหรอเครอง echocardiogram

แนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม(Vulvular heart disease for primary medical care)

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากรและเง อนไขสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและค มคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใชวจารณญาณและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

แนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม 7

บทนำแนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม

โรคลนหวใจพการ (Valvular heart disease) และการตดเชอทลนหวใจ (Infective endocarditis)เปนโรคทพบไดมากพอสมควรในเวชปฏบต การดแลรกษาผปวยกลมนเปนการดแลรกษาเปนระยะยาวและตอเนอง การวนจฉยโรค การสบคนหาสาเหตของโรค การประเมนความรนแรงและผลแทรกซอนของโรค โดยอาศยประวต, การตรวจรางกาย, Chest X-ray, electrocardiography และโดยเฉพาะechocardiography นอกจากนนตองมองหาโรคหวใจอนทพบรวมกน เชน โรคหวใจพการแตกำเนดโรคหลอดเลอดแดงหวใจ, โรคอนๆ เชน ไตวายเรอรง, มะเรง, ภมคมกนบกพรอง ปจจยอนๆ เชน อาย,อาชพ, การตงครรภ, อตราเสยงในการรกษาไมวาโดยการใหยา, หตถการการรกษา (Intervention cardiology)และการผาตด ทงหมดนเปนสงทตองนำมาคดซงอาจจะไมไดรวมอยในแนวทางในการดแลรกษาผปวยลนหวใจพการและการตดเชอทลนหวใจทงหมด แนวทางในการดแลรกษาผปวยลนหวใจพการและการตดเชอทลนหวใจไดเขยนขนจากเวชปฏบตโดยไดปรบเปลยนใหสอดคลองกบ Guidelines for the management of patients with valvular heartdisease ของ American College of Cardiology และ American Heart Association ป 19981, Standardcardiovascular textbooks2,3 และจากวารสารทางวชาการตางๆ ในระหวางป 1998-2003 ในการพจารณานำแนวทางในการดแลรกษาผปวยไปใชคงตองปรบใหเหมาะสมกบสภาพของโรงพยาบาลแตละแหง

หลกในการรกษาโรคลนหวใจพการ (Valvular heart disease) และการตดเชอทล นหวใจ(Infective endocarditis) มหลกดงน

1. ความรนแรงของโรคททำใหผปวยเกดผลแทรกซอนหรอเสยชวต ซงสามารถรกษาไดโดยการใหยา , หตถการการรกษา (Interventional cardiology) และการผาตด

2. หตถการการรกษา (Intervention cardiology) หรอการผาตด ทเหมาะสมในผปวยแตละราย3. การประเมนผปวย

3.1 อาการของผปวย : ไมมอาการ, มอาการ (NYHA functional class II - IV)3.2 Transthoracic echocardiography ทกรายและ transesophageal echocardiography

ในบางราย: left atrial size & function, left ventricle size (LV end-diastolic diameter, LVend systolic diameter) & function, estimated pulmonary artery pressure, morphologyof valves, left atrial spontaneous echo contrast (LASEC), left atrial thrombus, color flowและ doppler study

3.3 Cardiac catheterization และ coronary angiography ในรายทมขอบงช


โรคลนหวใจพการตางๆ ไดแก1. Aortic stenosis (AS)2. Aortic regurgitation (AR) - acute & chronic3. Mitral stenosis (MS)4. Mitral valve prolapse (MVP) syndrome5. Mitral regurgitation - acute & chronic6. Tricuspid valve disease - tricuspid stenosis (TS) & tricuspid regurgitation (TR)7. Pulmonic valve disease - pulmonic stenosis (PS) & pulmonic regurgitation (PR)8. โรคลนหวใจพการซงเกดจากยาลดความอวน (Valvular heart disease associated with anorectic

drugs)9. โรคลนหวใจพการซงเกดจากการตดเชอทลนหวใจ (Infective endocarditis)

อาการและอาการแสดงในผปวยโรคลนหวใจพการ2,3

อาการและอาการแสดง1.1 อาการ

• Dyspnea on exertion (NYHA Fc II-IV)• Paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea

(numbers of pillows and degree of position left sided heart failure)• Edema, increase body weight, ascites (fluid retention, right sided heart failure)• Palpitation (atrial fibrillation หรอ AF, premature atrial contraction หรอ PAC, premature

ventricular contraction หรอ PVC, paroxysmal supraventricular tachycardia หรอ PSVT,ventricular tachycardia หรอ VT)

• Chest pain, angina• Syncope หรอ near syncope• Confusion, stroke• Fever

1.2 อาการแสดง- Fever ในผปวย infective endocarditis (IE) หรอ rheumatic fever (RF)- Anemia, clubbing and embolic phenomena ในผปวย infective endocarditis- Pulse; sinus rhythm, AF- Pulse; Water hammer (aortic regurgitation หรอ AR), slow rising pulse (aortic stenosisหรอ AS), Bisferian pulse (AS & AR)

- JVP raised, leg edema, hepatomegaly


- Right ventricle hypertrophy (RVH) / right ventricle enlargement (RVE)- Left ventricle hypertrophy (LVH) / left ventricle enlargement (LVE)- Apex : pansystolic murmur (mitral regurgitation)

mid - diastolic murmur (mitral stenosis, Austin Flint murmur ในรายทเปน AR)- 5th Left intercostal space (LICS); pansystolic murmur (tricuspid regurgitation)

mid - diastolic murmur (tricuspid stenosis)early diastolic murmur (AR หรอ pulmonary regurgitation)

- 2nd LICS and 2nd RICS; systolic murmur (AS หรอ PS หรอ AR หรอ radiate MR murmur หรอ dilatation of pulmonary artery หรอ aorta)early diastolic murmur (AR หรอ PR)

- Lungs: rales ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนหรอเรอรง- Nervous system: stroke ในราย AF, IE

การตรวจคนทางหองปฏบตการทสำคญในผปวยโรคลนหวใจพการ2,3

1. Blood test1.1 CBC1.2 ESR ในรายทสงสย acute rheumatic carditis หรอ rheumatic fever และ infective

endocarditis (IE)1.3 ASO titer ในรายทสงสย acute rheumatic carditis หรอ rheumatic fever1.4 Hemoculture ทกครงชวโมง × 3 ครงในรายทสงสย infective endocarditis (IE)1.5 Prothombin time with INR (International normalize ratio) ในรายทเปน atrial fibrillation

และในรายทไดยา warfarin (กอน ขณะให และหลงใหยา)1.6 Fasting blood sugar, BUN, creatinine, electrolytes, liver function test

2. Chest X-ray ควรทำทกราย3. Electrocardiogram (ECG) ควรทำทกราย

หมายเหต: การตรวจคนทางหองปฏบตการทสำคญในผปวยโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลปฐมภมไมสามารถทำ echocardiography ได เนองจากไมมเครอง


การวนจฉยและการรกษาภาวะหวใจลมเหลวในผปวยโรคลนหวใจพการ

คำจำกดความและการวนจฉยของภาวะหวใจลมเหลว2,3 (Congestive heart failure) : กลมอาการโรคหวใจซงทำใหหวใจหองลางขวาหรอซายไมสามารถสบฉดเลอดแดงและออกซเจนใหกบเนอเยอไดเพยงพอ กลมอาการประกอบดวย

1. อาการของ pulmonary venous congestion ไดแก อาการเหนอยเวลาออกแรง (dyspnea onexertion) อาการหอบเหนอยนอนราบไมได (orthopnea) หอบเหนอยตอนกลางคน (paroxysmal nocturnaldyspnea)

2. อาการของ fluid retention ไดแก ขาบวม หลอดเลอดดำบรเวณคอโปงในทานงหรอนอนหวสง45 องศา (elevated jugular venous pressure) ตบโต บางรายมหนาบวมและทองมาน

คำจำกดความและการวนจฉยของภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน2,3 (Acute heart failure หรอacute pulmonary edema) อาการของ pulmonary venous congestion จะเกดขนเรวและรนแรง ไดแกอาการไอหอบเหนอยนอนราบไมได (orthopnea) ไอเสมหะเปนฟองสชมพ บางครงมเลอดปน (pink frothysputum) ใจสน เหงอออก ตวและปลายมอปลายเทาซดเยน พดไมเปนประโยค บางรายทรนแรงมากจะชอกหมดสต

ภาวะหวใจลมเหลวซงมสาเหตจากโรคลนหวใจพการเกอบทกชนดมทง acute pulmonary edemaและ congestive heart failure

Acute heart failure มสาเหตจากโรค mitral stenosis, aortic stenosis, acute mitral regurgitation,acute aortic regurgitation, acute on top chronic MR หรอ AR และ multivalvular heart diseases

Congestive heart failure มสาเหตจากโรค mitral stenosis, aortic stenosis, chronic MR, chronic AR,tricuspid stenosis, tricuspid regurgitation และ multivalvular heart diseases

Classification and stages of heart failure2,3 ตาม New York Heart AssociationClass I ผปวยโรคหวใจซงสามารถทำกจวตรประจำวนไดตามปกตโดยไมเหนอย ไมมใจสน

ไมมอาการออนแรงและไมมเจบหนาอกแบบ anginaClass II ผปวยโรคหวใจซงอยเฉยๆ จะไมเหนอยแตถาออกแรงหรอทำกจวตรประจำวนท

หนกปานกลางถงมากจะมอาการเหนอย หรอ ใจสน หรอ มอาการออนแรง หรอมอาการเจบหนาอกแบบ angina

Class III ผปวยโรคหวใจซงอยเฉยๆ จะไมเหนอยแตถาออกแรงหรอทำกจวตรประจำวนทเบาๆเชน อาบนำ เดนภายในบานหรอนอกบานในระยะสนๆ จะมอาการเหนอย หรอ ใจสน หรอ มอาการออนแรง หรอมอาการเจบหนาอกแบบ angina

Class IV ผปวยโรคหวใจซงอยเฉยๆ จะมอาการเหนอย หรอ ใจสน หรอ มอาการออนแรงหรอมอาการเจบหนาอกแบบ angina และถาออกแรงหรอทำกจวตรประจำวนทเบาๆ อาการดงกลาวขางตนกจะเพมมากขน


การรกษาภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน (Acute heart failure หรอ acute pulmonary edema)4

ในผปวยลนหวใจพการ (แผนภมท 1)1. Oxygen mask with bag 10-15 ลตรตอนาท

- ในรายทหมดสต หอบเหนอย หายใจมากกวา 36 ครงตอนาท ชอก พจารณาใสทอหายใจ(Endotracheal tube) admit ICU และใช respirator

2. Morphine sulfate 1-2 mg IV ชาๆ3. Furosemide IV 20 mg - 40 mg ตอดวย oral furosemide (40 mg) 1-2 tab bid4. ในราย AF with rapid ventricular response

- ให injection lanoxin 0.25 mg IV stat (จะเหนผลวา heart rate ชาลงในเวลาประมาณครงชวโมงหลงไดยา)

- ในรายท hemodynamic ไม stable พจารณาให amiodarone 5 mg/kg IV in 20 นาทตอดวยIV drip 600 mg ใน 24 ชวโมง การให IV amiodarone ควรใช central venous lineหรอหลอดเลอดดำใหญเนองจากเกด phlebitis ไดบอย

5. พจารณาให Positive inotropic drugs ซงไดแก dopamine, dobutamine และ nor epinephrineหรอ adrenaline โดยดจาก systolic blood pressure, อาการและอาการแสดงของภาวะ shockโดยใหยาให SBP ≥ 90 mmHg5.1 ถา SBP < 70 mmHg

- IV drip dopamine 15 microgram/kg/min- IV drip dobutamine 20 microgram/kg/min- ถา SBP ยง < 70 mmHg ให IV drip nor epinephrine หรอ adrenaline 0.5-30 micro-

gram/min5.2 ถา SBP 70-100 mmHg และ มอาการและอาการแสดงของ shock

- IV drip dopamine 5-15 microgram/kg/min- IV drip dobutamine 2-20 microgram/kg/min

5.3 ถา SBP 70-100 mmHg และไมมอาการและอาการแสดงของ Shock- IV drip dobutamine 2-20 microgram/kg/min

5.4 ถา SBP > 100 mmHg ในราย valvular regurgitation ไดแก acute AR, acute MR, chronicAR, chronic MR และไมใชผปวยทเปน mitral stenosis, aortic stenosis

- IV nitroglycerine 10-20 microgram/minอยาปลอยให shock และหรอ hypotension อยนานจะทำใหผปวยเกด renal failure

และเสยชวตได6. การใหยาปฏชวนะทเหมาะสมในราย infective endocarditis รวมทง prophylaxis for rheumatic

carditis และ infective endocarditis7. หลงจากพน acute pulmonary edema แลวใหการรกษาเชนเดยวกบ congestive heart failure


8. การรกษาโดยเฉพาะสำหรบโรคลนหวใจพการชนดตางๆ- ให refer ผปวยไปยงโรงพยาบาลตตยภมหรอทตยภมหลงจากอาการภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนดขนแลว เปนแบบผปวยนอก เพอตรวจรกษาและไดรบการตรวจ echocardio-graphy เพอวางแผนการรกษาทถกตองตอไป

- ถาภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนยงไมดขนหรอ ยงมอาการเหนอยมาก ใหปรกษาแพทยผ เช ยวชาญโรงพยาบาลตตยภมหรอโรงพยาบาลทตยภมเพ อ refer ผปวยไปรกษาตอเปนผปวยฉกเฉนทโรงพยาบาลทตยภมหรอ cardiac center ซงสามารถทำหตถการ การรกษาโรคลนหวใจพการไดแก การทำ balloon valvuloplasty ในราย mitral stenosis,pulmonic valve stenosis และสามารถผาตดซอมหรอเปลยนลนหวใจได

การรกษาภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) Class I และ Class II ในผปวยโรคลนหวใจพการ (แผนภมท 2)

สามารถใหการรกษาแบบผปวยนอกไดแตตองนดมาตรวจตดตามภายใน 1-2 สปดาห โดยมการรกษาดงน

1. ใหงดเคม, ใหนอนพก นอนหวสง และหยดงาน2. จำกดนำดม 1-1.5 ลตรตอวน3. Oral furosemide (40 mg) 1 tab OD และให KCl supplement ในรป tab KCl 1 tab OD หรอ

10% Elixir KCl 15 ml OD.4. ในราย AF with rapid ventricular response

- ให injection lanoxin 0.25 mg IV stat จะเหนผลวา heart rate ชาลงในเวลาประมาณครงชวโมงหลงไดยา และให digoxin (0.25 mg) 1 tab OD กลบไปกนบาน

- ถา heart rate ยงมากกวา 100 ครงตอนาทใหพจารณา admit ผปวย- ในรายทมประวต Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dl (ผชาย) หรอ serum creatinine ≥ 1.3 mg/dl

(ผหญง) และในผปวยสงอาย การให lanoxin ตองลดขนาดลง อาจให digoxin (0.25 mg)1/2 tab OD หรอ1/2 tab วนเวนวน กลบไปกนบาน

- ในรายทไมมขอหามการให anticoagulant พจารณาให warfarin 3 mg OD × 3 วน และตอไปให warfarin 3 mg OD สลบกบ 1.5 mg OD หรอให warfarin 2 mg OD และนดผปวยกลบมาภายใน 2 สปดาหเพอตดตามอาการและปรบขนาดยา warfarin ใหระดบ prothrombin time -INR 1.8-2

5. ในราย severe TR และม right sided heart failure พจารณาให spironolactone (25 mg) 1 tab ODในกรณทให tab furosemide + spironolactone ไมตองให KCL supplement

6. ในราย severe MR, severe AR พจารณาใหยา vasodilators ในรายท SBP ≥ 110 mmHg ซงไดแก- กลม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) เชน enalapril 5-20 mg/day โดยให

titrate dose เรมจาก 5 mg/day กอน


- ในรายทมประวตโรคไต ใชยากลม isosorbide dinitrate 1/2-1 tab tid ac รวมกบ hydralazine(25 mg) 1 tab tidpc

7. Prophylaxis for rheumatic carditis และ infective endocarditis8. นดมาตรวจตดตามภายใน 1-2 สปดาห

- ถาไมดขนหรอแยลง ใหพจารณา admit และใหการรกษาแบบ Class III และ Class IV- ถาดขนใหทำตอตามขอ 9

9. การรกษาโดยเฉพาะสำหรบโรคลนหวใจพการชนดตางๆ- ให refer ผปวยไปยงโรงพยาบาลตตยภมหรอทตยภมหลงจากอาการภาวะหวใจลมเหลวดข นแลว เปนแบบผปวยนอก เพอตรวจรกษาและไดรบการตรวจ echocardiographyเพ อวางแผนการรกษาทถกตองตอไป ซงอายรแพทยโรคหวใจ (Cardiologists) และศลยแพทยทรวงอก (Cardio-thoracic surgeon) สามารถทำหตถการการรกษาโรคลนหวใจพการไดแก การทำ balloon valvuloplasty ในราย moderate - severe mitral stenosis, pulmonicvalve stenosis และสามารถผาตดซอมหรอเปลยนลนหวใจไดในราย severe mitral stenosiswith LA clot, moderate-severe aortic stenosis, moderate-severe mitral regurgitation, aorticregurgitation และ tricuspid regurgitation

- ในรายทอาการดขนมาก Class I และตรวจรางกายมนใจวาโรคลนหวใจพการเปน mild tomoderate อาจจะพจารณาใหยารกษาตอ ตรวจตดตาม และปรบขนาดยา

การรกษาภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) Class III และ Class IV ในผปวยโรคลนหวใจพการ (แผนภมท 3)

1. Oxygen canula 4 ลตรตอนาท หรอ oxygen mask with bag 10 ลตรตอนาท2. Low salt diet, ใหนอนหวสง 60-90 องศา3. จำกดนำดม 1 ลตรตอวน4. Furosemide IV 20 mg ตอดวย oral furosemide (40 mg) 1-2 tab OD5. ในราย AF with rapid ventricular response

- ให injection lanoxin 0.25 mg IV stat (จะเหนผลวา heart rate ชาลงในเวลาประมาณครงชวโมงหลงไดยา) และให digoxin (0.25 mg) 1 tab OD

- ในรายท Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dl (ผชาย) หรอ serum creatinine ≥ 1.3 mg/dl (ผหญง)และในผสงอายการให lanoxin ตองลดขนาดลง

- พจารณาให warfarin 3 mg OD × 3วน และตอไปปรบขนาดยาใหระดบ prothrombin time -INR 2

6. ในราย severe TR และม right sided heart failure หรอไมสามารถให vasodilators ได โดยทserum creatinine ปกตและไมม hyperkalemia พจารณาให spironolactone (25 mg) 1 tab OD


7. ในราย severe MR, severe AR พจารณาใหยา vasodilators ในรายท SBP ≥ 110 mmHg- กลม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน enalapril 5-20 mg/day โดยให

titrate doses เรมจาก 5 mg/day กอนโดย monitor BP ให SBP ≥ 100 mmHg- ในรายท serum creatinine ≥ 2 ใชยากลม isosorbide dinitrate 1/2 -1 tab tid ac รวมกบ

hydralazine (25 mg) 1 tab tidpc โดย monitor BP ให SBP ≥ 100 mmHg8. ในรายท SBP < 90 mmHg พจารณาให positive inotropic drugs ซงไดแก dopamine หรอ

dobutamineเรมใหใน concentration dopamine 1:1 keep SBP ≥ 90- 100 mmHg อยาปลอยให hypotension

อยนานจะทำใหผปวยเกด renal failure และเสยชวตได9. การใหยาปฏชวนะทเหมาะสมในราย infective endocarditis รวมทง prophylaxis for

rheumatic carditis และ infective endocarditis10. การรกษาโดยเฉพาะสำหรบโรคลนหวใจพการชนดตางๆ

- ให refer ผปวยไปยงโรงพยาบาลตตยภมหรอทตยภมหลงจากอาการภาวะหวใจลมเหลวดข นแลว เปนแบบผปวยนอก เพอตรวจรกษาและไดรบการตรวจ echocardiographyเพอวางแผนการรกษาทถกตองตอไป

- ถาภาวะหวใจลมเหลวยงไมดขนหรอ ยงมอาการเหนอยมาก ใหปรกษาแพทยผเชยวชาญโรงพยาบาลตตยภมหรอโรงพยาบาลทตยภมเพอ refer ผปวยไปรกษาตอเปนผปวยฉกเฉนทโรงพยาบาลทตยภมหรอ cardiac center ซงอายรแพทยโรคหวใจ (Cardiologists) และศลยแพทยทรวงอก (Cardio-thoracic surgeon) สามารถทำหตถการการรกษาโรคลนหวใจพการ ไดแก การทำ balloon valvuloplasty ในราย moderate - severe mitral stenosis, pulmonicvalve stenosis และสามารถผาตดซอมหรอเปลยนลนหวใจไดในราย severe mitral stenosiswith LA clot, moderate to severe aortic stenosis, moderate to severe mitral regurgitation,aortic regurgitation และ tricuspid regurgitation


โรคลนหวใจพการในหญงมครรภ

บทนำโรคลนหวใจ rheumatic เปนปญหาของประเทศไทย และผปวยจะเรมเกดอาการไดในวยหนมสาว

ปญหาการตงครรภในผปวยโรคลนหวใจพการจงพบไดบอยพอสมควร โดยทวไปถาผปวยมอาการเหนอยมาก functional Class III ถง Class IV กอนตงครรภ การตงครรภจะทำใหอาการทรดหนก แตถาไมมอาการหรออาการนอย functional Class I - II กสามารถตงครรภจนคลอดได อนตรายหรออตราเสยงตอความพการและการเสยชวต เกดไดทงในมารดา (Maternal risk) และในทารก (Fetal risk) ไดจำแนกเปนผปวยทมอตราเสยงสง และอตราเสยงทตำตาม guideline ของ American Heart Association1 ดงตอไปน

• โรคลนหวใจพการในหญงมครรภทมอตราเสยงสงทงในมารดาและหรอในทารก1,5 ไดแก1. Severe AS with or without symptoms2. AR with NYHA functional Class III-IV symptoms3. MS with NYHA functional Class II-IV symptoms4. MR with NYHA functional Class III-IV symptoms5. Aortic and/or mitral valve disease resulting in severe pulmonary hypertension (pulmonary

pressure > 75% of systemic pressures)6. Aortic and/or mitral valve disease with severe LV dysfunction (EF < 0.40)7. Mechanical prosthetic valve requiring anticoagulation8. AR in Marfan syndrome

• โรคลนหวใจพการในหญงมครรภทมอตราเสยงตำทงในมารดาและในทารก1,5 ไดแก1. Asymptomatic AS with low mean gradient (< 50 mm Hg) in presence of normal LV systolic

function (EF > 0.50)2. NYHA functional Class I or II AR with normal LV systolic function3. NYHA functional Class I or II MR with normal LV systolic function4. MVP with no MR or with mild to moderate MR and with normal LV systolic function5. Mild to moderate MS (mitral valve area > 1.5 cm2, gradient < 5 mm Hg) without severe

pulmonary hypertension6. Mild to moderate pulmonary valve stenosis


สรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอดระหวางการตงครรภ3 (ตารางท 1)การตงครรภมผลตอระบบไหลเวยนของโลหตหลายอยาง ซงอาจจะทำใหผปวยทมโรคหวใจ

มอาการทรดหนก1) Blood volume เพมอยางรวดเรวตงแตตงครรภได 6 สปดาห และเพมอยางรวดเรวจนถง

ชวงกลางของการตงครรภหลงจากนนจะเพมขนในอตราทชาลง โดยเฉลย blood volume จะเพมขน 50%และอาจจะมากกวานนในผหญงทม multiple pregnancy หรอ multigravida ปรมาณของ plasma volumeจะเพมขนมากกวา red cell mass ทำใหความเขมขนของโลหตตำลงอยประมาณ 33-38%

2) Cardiac output จะเพมประมาณ 50% โดยเรมตงแตอายครรภ 5 สปดาห และเพมขนอยางรวดเรวจนถงอายครรภ 24 สปดาห หลงจากนนจะไมเพมอก หรอเพมขนเพยงเลกนอย cardiac outputเพมขน เพราะ stroke volume ทเพมขนในชวงแรก แตใน trimester ทสาม cardiac output เพมขนเพราะหวใจทเตนเรวขน ทานอนจะมผลมากตอ cardiac output ใน trimester ทสาม ทานอนราบมดลกจะกดทบ inferior vena cava ทำใหเลอดไหลเขาหวใจนอยลง cardiac output ลดลง อาจจะมอาการมนงงออนเพลยถงขนเปนลมหมดสตได อาการดงกลาวจะดขนในทานอนตะแคง โดยเฉลยอตราการเตนของหวใจเพมขน 10-20 ครงตอนาท และอตราเตนของหวใจจะสงสดใน trimester ทสาม

3) ความดนโลหตจะลดลงใน trimester แรกและตำสดตอนชวงกลางของการตงครรภ และคอยเพมขนจนถงระดบกอนตงครรภตอนใกลคลอด Diastolic BP จะลดลงมากกวา systolic BP ทำใหpulse pressure กวางขน ความดนโลหตลดลง เพราะ systemic vascular resistance ทลดลง

4) การตงครรภทำใหเกดภาวะ hypercoagulable เนองจากระดบการทำงานของ protein S ทลดลงมการคงของเลอดและม venous hypertension


การเปลยนแปลงในสปดาหตางๆ ของการตงครรภ

PARAMETER W 5th W 12th W 20th W 24th W 32th W 38th

Heart rate ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

Systolic blood pressure ↔ ↓ ↓ ↔ ↑ ↑↑

Diastolic blood pressure ↔ ↓ ↓↓ ↓ ↔ ↑↑

Stroke Volume ↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑

Cardiac output ↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

Systemic vascular ↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓resistance ↓ ↓ ↓

Left ventricular ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ejection fraction

W = Week ; ↑ = < 5% ; ↑↑ = 6-10 %; ↑↑↑ = 11 - 15%; ↑↑↑↑ = 16 - 20%;

↑↑↑↑↑ = 21 - 30% ; ↑↑↑↑↑↑ = > 30% ; ↑↑↑↑↑↑↑ = > 40%

ตารางท 1 การเปลยนแปลงทางสรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอดระหวางการตงครรภ ปกต


การวนจฉยโรคลนหวใจพการในผหญงทตงครรภในผหญงทตงครรภทไมไดเปนโรคหวใจจะมอาการและอาการแสดงหลายอยางคลายอาการ

และอาการแสดงของโรคลนหวใจ ดงตอไปน1. Second heart sound อาจจะม wide split จนเขาใจผดวาม fixed split2. ฟง third heart sound ไดบอย3. ฟงได mid-systolic murmur ดง grade 1 - 2 /6 บรเวณ sternal edge ขางซายบน4. ฟงได continuous murmur ของ venous hum หรอ mammary souffle แตเสยง murmur ของ

venous hum จะหายไปถากดบรเวณ jugular vein ขางเดยวกบทไดยนเสยง และ mammarysouffle ทบรเวณเตานมจะหายไปถากดลงอยางแรงดวย diaphragm ของหฟง

5. มอาการบวมบรเวณเทาในระยะทายของการตงครรภ6. เหนอยงายหรออาจม dyspnea และ orthopnea ไดถามอาการและอาการแสดงดงกลาว ไมควรใหการวนจฉยเปนโรคลนหวใจพการ ถาไมมอาการ

อาการแสดงอนหรอการตรวจพเศษเพมเตมสนบสนนอาการและอาการแสดงทนาสงสยวาเปนโรคลนหวใจพการจรงมดงน1. Diastolic murmur2. Continuous murmur3. Loud systolic murmur > grade 2/64. Murmur รวมกบ ECG ทผดปกตหรอมอาการการตรวจคนทางหองปฏบตการทสำคญเชนเดยวกบผ ปวยอ นๆ ยกเวนการถายภาพโดยใชรงสเอกซจะเพ มโอกาสทจะเกด fetal

abnormalities และการเกดมะเรงในเดกโดยเฉพาะ Leukemia ควรหลกเลยงถาไมจำเปนจรงๆ โดยเฉพาะในชวงตงครรภ 3 เดอนแรก (First trimester) ควรชะลอการถายภาพโดยใชรงสเอกซ ไประยะทายของการตงครรภ ควรใชรงสบรเวณนอยทสด และควรมการ shield ทารกในครรภโดยใชแผนตะกวกนรงสปดบรเวณหนาทองและ pelvis ขณะ X-ray หรอ fluoroscopy

ECG ไมมผลเสยตอทารก สามารถทำได การตงครรภจะทำให axis ไปทางซายมากขน แตไมควรเกน - 30% และพบ inferior ST segment depression ไดบอย ถาม left atrial enlargement ควรสงสยโรคของลน mitral และถาพบ left ventricular hypertrophy with strain pattern ควรสงสย aortic stenosisหรอ aortic regurgitation

การใชยารกษาโรคหวใจในผหญงทตงครรภ5

ตองรวายาอะไรบางทปลอดภย และไมมโทษตอทารกในครรภ ดงในตารางท 2


ตารางท 2 ผลขางเคยงและความปลอดภยของ cardiovascular drugs ในหญงมครรภDrugs Potential Fetal Adverse Effects SafetyWarfarin Crosses placental barrier, fetal hemorrhage in utero, embryopathy, Unsafe

central nervous system abnormalities Probably safeHeparin None reported SafeDigoxin Low birth weight SafeQuinidine Toxic dose may induce premature labor and cause damage Safe

to fetal eighth cranial nerveProcainamide None reported SafeDisopyramide May initiate uterine contractions *Lidocaine High blood levels and fetal acidosis may cause central

nervous system depression SafeMexiletine Fetal bradycardia, IUGR, low Apgar score, neonatal

hypoglycemia, neonatal bradycardia, and neonatal hyperthyroidism *Flecainide 1 reported fetal death *Propafenone None reported *Adenosine None reported. Use during first trimester limited to a few patients. SafeAmiodarone IUGR, prematurity, hypothyroidism UnsafeCalcium channel Fetal distress due to maternal hypotension *blocking agentsβ - blocker IUGR, apnea at birth, bradycardia,

hypoglycemia, hyperbilirubinemia; b2-blockade blockingagents may initiate uterine contractions Safe

Hydralazine None reported SafeNa nitroprusside Potential thiocyanate toxicity with high dose,

fetal mortality with nitroprusside in animal studies Potentially unsafeOrganic nitrates Fetal heart rate deceleration and bradycardia *ACE inhibitors Skull ossification defect, IUGR, premature deliveries,

low birth weight, oligohydramnios, neonatal renalfailure, anemia and death, limb contractures, patentductus arteriosus Unsafe

Diuretic agents Impairment of uterine blood flow and danger ofplacental hypoperfusion, thrombocytopenia, jaundicehyponatremia, bradycardia Potentially unsafe

Abbreviation: IUGR = intrauterine growth retardation. *To date, only limited information is available, andsafety during pregnancy cannot be established.


ไขรหมาตค (Rheumatic fever หรอ RF)2,3

- เปน inflammatory disease, delayed nonsuppuration sequele ตอ group A β-hemolyticstreptococcal (GAS) infection ของในลำคอ2

- มผลตอหวใจ, ขอ, สมอง, ผวหนง และ subcutaneous tissue- อาจเกดจากปฏกรยาการตอบสนองของรางกายตอ M-protein molecules ของ streptococcus

ซงนำไปส cross-reactive humoral และ T-cell immunity ตอตานกบ group A streptococci6

พยาธกำเนด (Pathogenesis)- สาเหตคอ ทอนซล และลำคอ ตดเชอจาก group A streptococci (GAS)- รางกายสรางภมตานทานเลกนอยตอ GAS- การรกษาโดยให Penicillin ทนท จะมผลปองกนการเกด initial attack ของไขรหมาตค

ระบาดวทยา- ทอนซลและลำคออกเสบ จากเชอ GAS นนพบวาประมาณ 3% ของผปวยทไมไดรกษา

จะเกดไขรหมาตค ในบรเวณทมการระบาดของโรค (epidemic area) สวนใน endemic areaจะพบอบตการณของโรคนนอยกวา7

- พบมากทสดในเดกอาย 5 - 15 ป- พบปจจยเสยงมากขนใน คายทหาร (Military recruits) บานทสรางอยแออด ผทใกลชด

กบเดกทอยในเกณฑเรยน (school-age children)- ชายเปนเทากบหญง- ในปจจบนพบมากขนในแถบอากาศรอน แถบศนยสตร (Tropical)

ปจจยเสยงสำคญ1. ปรมาณของการตอบรบของภมคมกน (magnitude of immune responses)2. การคงอยของเชอ GAS ขณะฟนตว3. ความรนแรงของสายพนธของ GAS (Virulent strains)ในประเทศทกำลงพฒนา พบ 10-35% ของผปวยโรคหวใจทรบไวรกษาเปนผปวยในนนเปน

RF และโรคหวใจรหมาตค

พยาธสภาพของไขรหมาตคเฉยบพลน- exudative, proliferative inflammatory lesion ของ หวใจ ขอ สมอง ผวหนง และ subcutaneous

tissue


การแสดงทางคลนกของไขรหมาตคเฉยบพลนทวไป : มไขสง, ปวด-เมอยตามตว เพลย หวใจเตนเรวทางหวใจ : มหวใจลมเหลว เยอหมหวใจอกเสบเฉยบพลน ลนไมทรลบวมอกเสบ (Mitral

valvulitis) ทำใหเกดลนไมทรลรว (Mitral regurgitation หรอ MR) ฟงได systolic murmur และ mid-diastolic murmur บรเวณ apex ซง murmur 2 อยางนรวมเรยกวา Carey Combs murmur, บางรายมลนเอออรตคบวมอกเสบ (Aortic valvulitis) ทำใหเกดลนเอออรตครว (Aortic regurgitation หรอ AR) ฟงไดEarly diastolic และ systolic murmur บรเวณ aortic valve area และฟงได mid-diastolic murmur บรเวณapex ซง murmur อยางหลงนเรยกวา Austin Flint murmur

ทางผวหนง : subcutaneous nodules, erythema marginatumทางขอ : migratory polyarthritis, arthralgiaทางประสาท : Sydenham’s chorea

การวนจฉยไขรหมาตคMajor Jones criterias8

1. Carditis2. Polyarthritis3. Chorea4. Erythema marginatum5. Subcutaneous noduleRheumatic carditis- เปนการอกเสบทงหวใจ (Pancarditis) มการอกเสบของเยอหมหวใจ กลามเนอหวใจและลนหวใจ

อาจมการอกเสบของลนหวใจอยางเดยวทเดนชดกได- พบอยางนอย 50% ของจำนวนผปวยไขรหมาตค- ม Variable in severity- Almost always เปนรวมกบมเสยงฟ (murmur)- สงสำคญ (Hallmark) คอม MR เกดจากการอกเสบของกลามเนอหวใจมหวใจหองลางซาย

ขยาย ทำใหลนไมทรลปดไมสนท และอกอยางคอ มการอกเสบของ endocardium ของลนหวใจไมทรลมาก

- กลามเนอหวใจอกเสบมอาการของหวใจเตนเรว หวใจลมเหลว และหวใจเตนผดจงหวะ- อกเสบของเยอหมหวใจม นำในชองเยอหมหวใจ- ม Aschoff nodules (bodies)7 ซงเปนตวบงบอกพยาธสภาพ (pathognomonic) ของการอกเสบ

ของหวใจรหเมตค ซงอยนานเปนปๆ แมการอกเสบของหวใจจะอยในสภาวะสงบ Aschoff -nodules น มลกษณะเปน modified fibrohistiocyte cell บางตวเปน multinucleated giant cellsซงมนจะยในชนกลามเนอหวใจ พบนอยในชน endomyocardium


- การอกเสบของเนอเยอหวใจนำไปสลนหวใจรว- เนอเยอชน endocardium บวม ม cellular infiltration- ตอมาเกด hyaline degeneration เกดเปน verrucae ทขอบของ valve- สดทายเกด เปนพงผด (fibrosis) มแคลเซยมไปตกตะกอนทลนหวใจนำไปสลนหวใจตบและรวArthritis (ขออกเสบ)- พบมากทสดในผปวยไขรหมาตค- เปน polyarthritis, migratory เกดอกเสบทขอขนาดใหญ และเปนทงสองขางเทากน (symmetric)

เชนทขอเขา, ขอเทา ขอศอก- ขอทเจบ จะม tenderness บวม แดง- ไมมขอถกทำลายอยางถาวร (permanent)- รกษาจะเหนผลทนทดวย salicylate (ASA)Chorea (Sydenham’s chorea)- เปนการขยบหนาแขน ขา ซงควบคมไมได- พบประมาณ 20% ของ RF- พบการอกเสบท basal ganglia, caudate nuclei- พบวาม chorea สามารถวนจฉยไดเลยวาเปนไขรหมาตค- พบเกดขนชา ดเหมอนจะนานกวา 3 เดอนหลงการเกด GAS infectionErythema marginatum- ทผวหนงมลกษณะของผนสแดง ตรงสวนกลางนนซด และไมคน- พบทตามตว สวนตนของแขน ขา- พบนอยกวา 5% ของไขรหมาตคSubcutaneous nodule- เปนกอนแขง (firm) ไมเจบ สามารถขยบไปมาได (freely movable)- พบท extensor surface ของขอศอก ขอเขา occipital scalp, spinous process- พบนอยกวา 3% ของไขรหมาตคMinor criterias- Arthralgia- Fever- Elevated ESR- Elevated C - reactive protein- Prolonged PR interval


การตรวจทางหองปฏบตการ- Throat swab culture for GAS- ASO titer- ESR- ECG, chest X-ray, echocardiogramการเพาะเชอขน GAS ไดจากเพาะเชอจากลำคอ (throat) หมายถง มการตดเชอ GAS เรวๆ น หรอ

เปน carrier

สงทสนบสนนวามการตดเชอ GAS- เพาะเชอขนจากคอ หรอตรวจใหผลบวกจาก rapid streptococcal antigen test หรอเพมขน

ของ streptococcal antibody titer (ASO titer)

ขอบงชวามโอกาสสงมาก (High probability) ทจะวนจฉยโรคเปนไขรหมาตคเฉยบพลน1. มขอสนบสนนวาตดเชอ GAS มากอน2. ม 2 ขอ ของ major Jones criteria หรอ ม 1 ขอของ major Jones และ 2 ขอของ minor Jones criteria

การรกษาไขรหมาตคเฉยบพลน- นอนพกผอน- กำจด (eradication) GAS infection- ให salicylate แกขออกเสบ ปวดขอ การอกเสบของหวใจชนดเปนนอย (mild carditis)- โดยให aspirin 75-100 mg/kg/d โดยแบงขนาดยากนเปน 3 เวลาหลงอาหารทนท

หรอ Prednisolone 1-2 มก./กก./วน สำหรบหวใจอกเสบ และภาวะหวใจลมเหลว

การกำจดเชอ GAS ทลำคอ ทอนซลอกเสบ: ฉด benzathine penicillin G 1.2 ลานยนต เขากลามครงเดยว

หรอ : Penicillin V 500 มก. กน 2-3 (4) ครงตอวนนาน 10 วนถาแพเพนซลลน

: Erythromycin 250 mg กน 4 ครงตอวน นาน 10 วนหรอ : Azithromycin นาน 5 วน โดย 500 มก. กนในวนแรก หลงจากนน 250 มก. วนละครงหรอ : ใช first generation cephalosporin เชน cephalexin นาน 10 วน

หวใจอกเสบรหมาตค- ไมมหลกฐานวา รกษาดวย แอสไพรน หรอ steroid แลว มผลตอ course ของหวใจอกเสบ

หรอความพการของหวใจทถกทำลาย- ไมมหลกฐานวา NSAID ดกวา ASA- หวใจอกเสบอาจเปนนานหลายเดอน


การปองกนอยางปฐมภมของไขรหมาตค: ตรวจพบเชอ GAS pharyngo-tonsilitis: ใหยาปฏชวนะเพอกำจดเชอ GAS

การปองกนอยางทตยภมของ ไขรหมาตค9

- Benzathine penicillin G 1.2 ลานยนต ฉดเขากลามเนอทก 3-4 อาทตยหรอ เพนซลลน 250 มก. กนวนละ 2 ครงหรอ sulfadiazine 1.0 กรม กนวนละ 1 ครงหรอ erythromycin 250 มก. วนละ 2 ครง ในรายทแพ penicillin หรอ sulfa

ระยะเวลาของการปองกนอยางทตยภมของไขรหมาตค9

1. RF with carditis และมลนหวใจพการ- ใหยาปองกน อยางนอย 10 ป หรอจนถงอาย 40 ป

2. RF with carditis โดยไมมลนหวใจพการ- ใหยาปองกนนาน 10 ปหลง carditis หรอ จนโตเปนผใหญ แลวแตกรณไหนจะมระยะเวลายาวกวากน

3. RF โดยไมม carditis- ใหยาปองกนนาน 5 ป หรอ จนอาย 21 ป แลวแตกรณไหนจะมระยะเวลายาวกวากน

ยาฆาเชอตอไปน ไมแนะนำ ใชรกษา GAS- tetracycline, sulfonamide, trimethoprim sulfamethoxazole และ chloramphenicol

ขอแนะนำสำหรบ infective endocarditis (IE) prophylaxis1. การทำหตถการ ผาตดในชองปาก ทางเดนหายใจสวนบน

- ให amoxycillin 2 กรม กน 1 ชวโมงกอนทำหตถการ- ถาแพ penicillin ใหใช clindamycin 600 มก. กน 1 ชวโมง กอนทำหตถการ

2. การทำหตถการเลกนอยของ gastro-intestinal (GI), genito-urinary (GU) tract- ให amoxycillin 2 กรม กน 1 ชวโมง กอนทำหตถการ

3. ผปวยทมความเสยงสงถกทำหตถการทาง GI และ GU tract: Ampicillin 1 กรม ฉดเขากลามเนอ หรอใหทางหลอดเลอดดำ รวมกบ gentamicin 1.5 มก./กก.ฉดเขากลามเนอหรอเขาทางหลอดเลอดดำ 1/2 ชวโมง กอนทำหตถการ และอก 6 ชวโมงตอมาให ampicillin 1 กรมฉดเขากลามเนอ หรอทางหลอดเลอดดำหรอให ampicllin 1 กรมกน

: ถาแพ penicillin ให vancomycin 1.0 gr เขาหลอดเลอดดำแบบหยด (drip) นาน 1 ชวโมงหรอมากกวา รวมกบ ให gentamicin 1.5 มก./กก. ฉดเขากลามเนอหรอใหทางหลอดเลอดดำหมดใน 30 นาท กอนการเรมตนหตถการ


โรคลนหวใจพการซงเกดจากการตดเชอทลนหวใจ (Infective endocarditis)1

การปองกนโรค (Recommendations for endocarditis prophylaxis)กลม high risk

• Prosthetic heart valves, including bioprosthetic homograft and allograft valves.• Previous bacterial endocarditis.• Complex cyanotic congenital heart disease, (eg, single ventricle states, transposition of the

great arteries, tetralogy of Fallot).• Surgic ally constructed systemic-pulmonary shunts or conduits.

กลม moderate risk• Most other congenital cardiac malformations (other than above or below).• Acquired valvular dysfunction (eg, rheumatic heart disease).• Hypertrophic cardiomyopathy.• MVP with auscultatory evidence of valvular regurgitation and/ or thickened leaflets.

กลม low risk หรอ negligible risk (เสยงนอยมาก)• Isolated secundum atrial septal defect. (ASD)• Surgical repair of atrial septal defect, ventricular septal defect, or patent ductus arteriosus

(without residua > 6 mo).• Previous coronary artery bypass graft surgery.• MVP without valvular regurgitation.• Physiological, functional, or innocent heart murmurs.• Previous Kawasaki disease without valvular dysfunction.• Cardiac pacemakers and implanted defibrillators.

ในกรณของโรงพยาบาลปฐมภม ถาไดยนเสยง murmur และไมสามารถบอกไดวาอยในกลม low หรอ negligible risk แนะนำใหใช antibiotic prophylaxisไปเลย

หตถการและการตรวจรกษาตางๆ ทเสยงตอ bacteraemia• Bronchoscopy (rigid instrument)• Cystoscopy during urinary tract infection• Biopsy of urinary tract/prostate• Dental procedures with the risk of gingival/mucosal trauma• Tonsillectomy and adenoidectomy• Esophageal dilation/sclerotherapy


• Instrumentation of obstructed biliary tracts• Transurethral resection of prostate• Urethral instrumentation/dilation• Lithotripsy• Gynecologic procedures in the presence of infection

การวนจฉย โดยใช modified duke criteria10

Major criteria1. Positive blood culture for infective endocarditis2. Typical microorganisms for IE from 2 separate blood culture เชน Viridian streptococci,

Streptococcus bovis, HACEK group หรอ community-acquired staphylococcus aureus หรอenterococci โดยทไมมตนตอการตดเชอทชดเจนในระบบอน

3. Persistently positive blood cultures จากการตรวจเพาะเชอในเลอดแลวขนเชอททำใหเกดการตดเชอทล นหวใจโดยเลอดทสงตรวจนนจะตองสงมาตรวจมากกวา 12 ชวโมงหรอpositive blood culture 3 ขวด หรอมากกวาโดยทตรวจหางกนอยางนอย 1 ชวโมง

4. Evidence of endocardial involvement ตรวจ echocardiogram พบหลกฐานของ IE- Oscillating intracardiac mass ทตำแหนงลนหวใจ หรอ supporting structures หรอบรเวณทางผานของ regurgitation jets หรอบรเวณลนหวใจเทยม หรอ implanted material โดยไมใชลกษณะปกตของ anatomy, abscess หรอ new partial dehiscence ของ prostheticvalve หรอ new valvular regurgitation (การเพมขนหรอการเปลยนแปลง murmur จากการฟงไมแนนอน ตองตรวจ echocardiogram)

Minor criteria1. Predisposing : heart condition หรอ intravenous drug use (addicts)2. ไข : > 38° C (100.4° F)3. Vascular phenomenon : major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm,

intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, and Janeway lesions.4. Immunoligic phenomena : glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and rheumatoid

factor5. Microbiological evidence : positive blood culture but not meeting major criteria or serologic

evidence of active infection with organism consistent with IE6. Echocardiogram : consistent with IE but not meeting major criteria

• วนจฉย definite infective endocarditis ตองม 2 major criteria หรอ 1 major + 3 minor criteriaหรอ 5 minor criteria


• วนจฉยเปน possible infective endocarditis เมอ criteria ไมครบ ไมชดอยในกลมทไมสามารถวนจฉยได

• ไมวนจฉย infective carditis ในกรณดงน1. วนจฉยอาการแสดงของ IE ดวยโรคอน หรอ manifestations ของ IE หายไปหมด ภายใน

4 วน หลงไดยาปฏชวนะ หรอ ไมมหลกฐานทาง pathology จากการผาตดหรอ autopsyหลงไดยาปฏชวนะ 4 วน หรอนอยกวา

2. ไมม criteria ของ IE

การตรวจ echocardiography ในผปวย IE ตองทำทกราย เนองจากเปน Gold standard และcriteria ในการวนจฉย สำหรบโรงพยาบาลปฐมภมซงไมมเครอง echo ตองอาศยอาการและอาการแสดง ตลอดจนผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ ดงน

อาการ3

• ไข หนาวสน เหงอออก ออนเพลย เบออาหาร นำหนกลด• ปวดหว คลนไส อาเจยน ปวดตามตว ปวดขอ ปวดอก ปวดทอง ปวดหลง• ไอ หอบเหนอยขนมาทนท นอนราบไมได (อาการของ LV failure)• จดเลอดออกบรเวณตางๆ เชน ตาขาว ตว เลบ ลำตว แขนขา• สบสน และแขนขาออนแรง

อาการแสดง3

• ไขสง > 38.4 องศาเซลเซยส• ฟงได heart murmur• อาการทางสมอง• ซด, clubbing of fingers และ toes• มามโต• embolic และ immunologic phenomena ไดแก subconjunctival hemorrhage, splinter

hemorrhage, Osler’s node (จดแดงกดเจบบรเวณฝามอหรอฝาเทา) Janeway lesions (จดแดงกดไมเจบบรเวณฝามอหรอฝาเทา), Roth’s spot (จดหรอปนเลอดออกท retina)

• อาการแสดงตามรอยโรค (ดในสวนอาการและอาการแสดงในผปวยลนหวใจพการ)

การตรวจคนทางหองปฏบตการทสำคญ1. Blood test

1.1 CBC บางรายจะตรวจพบ anemia, leucocytosis, toxic granules ใน neutrophils1.2 ตรวจปสสาวะ เพอตรวจด protein, RBC, WBC จะตรวจพบ microscopic hematuria

และหรอ proteinuria เกนครงหนงของผปวย1.3 ESR จะสงและบางรายมากกวา 65 มลลเมตร/ชวโมง และจะสงอยนานประมาณ 3-6 เดอน


1.4 Hemoculture ทกครงชวโมง × 3 ครง1.5 Prothombin time with INR (international normalize ratio) ในรายทเปน Atrial fibrillation

ในรายทไดยา warfarin1.6 Fasting blood sugar, BUN, creatinine, electrolytes, liver function test

2. Chest X-ray3. ECG ตองสงเกตวาม first degree AV block, second degree AV block และ third degree AV

block ซงถาตรวจพบในราย IE ของ aortic valve ใหสงสยวาจะม valve ring abscess4. CT brain ในรายทมอาการทางสมอง

- เวลาตรวจ echo แลวเจอกอนอะไรสกอยาง ตดกบลนหวใจ หรอผนงหวใจตองวนจฉยแยกโรคตางๆ ดงน

1. Myxomatous leaflets2. Tumor หรอ thrombus3. Nodular sclerosis4. Calcification5. Valve thickening6. Old vegetation หรอ healed IE

การรกษา1

- การใหยาปฏชวนะขนอยกบเชอกอโรค• Native valve endocarditis (NVE): Streptococcus viridans 50% , Staphylococcus auras

20%• “Early” Prosthetic valve endocarditis: Staphylococcus epidermidis พบบอยสด (ภายใน

2 เดอนหลงผาตด) รองลงไปคอ gram negative bacteria• “Late” prosthetic valve endocarditis: เหมอน NVE• Malignancy หรอ postmanipulation GI: Enterococcus fecales และ Enterococcus• GU tract: Streptococcal fecales 90%• Inmunocompromise host: fungi โดยเฉพาะ candida endocarditis ในผปวย HIV positive:

ถากลมตดโรคจากการใชเขมฉดยา Staphylococcus aureus พบบอยทสด และบางรายพบเปนเชอรา ทำใหเพมอตราตายในผปวยเหลาน

• ในรายของ Culture - negative IE: สวนใหญสาเหตทเพาะเชอไมข น เนองจากไดยาปฏชวนะมากอน นอกจากนนกเปนเชอ Candida, Aspergilllus หรอเปนกลมทไมไดมสาเหตจากโรคตดเชอ ไดแก Libman-sacks endocarditis ในผปวย SLE และ Maranticendocarditis ในผปวยมะเรง


การรกษาในรายทเปน culture-negative IE ถาผปวยไม toxic จรงๆ ควรให ampicillin 2 gm.(IV) ทก 6 ชวโมง) + gentamicin (1 mg./kg. ทก 8 ชวโมง) + cefazolin (2gm. ทก 8 ชวโมง) แตถาผปวยtoxic กใหใช (IV) vancomycin (15mg. /kg. ทก 12 ชวโมง) + gentamicin (1 mg./kg. ทก 8 ชวโมง (IM)หรอ (IV)ในขณะทใหการรกษาผปวย IE

• ถาอาการดขนใหตดตอ refer มายงโรงพยาบาลทสามารถทำ echo ไดแบบผปวยปกต• ถาอาการไมดขนหรอมขอบงชในการผาตดตามรายละเอยดขางลางน ใหตดตอ refer มายง

โรงพยาบาลทสามารถทำ echo และผาตดโรคลนหวใจได แบบผปวยหนกและฉกเฉน

ขอบงชในการผาตดสำหรบผปวย IE1. สำหรบ native valve endocarditis (NVE)

- Heart failure: acute AR หรอ MR- Ongoing sepsis: หลงได antibiotics ทเหมาะสม 7-10 วน ยงมไข, leucocytosis และ

bacteremia อย- Complications: annular abscess, aortic abscess, sinus หรอ aortic aneurysm (true หรอ

false), valve perforation, paravalvular leak, new onset of conduction disturbances- Recurrent emboli- IE จากเชอบางชนด: fungal IE, gram negative IE

2. สำหรบ prosthetic valve endocarditis (PVE)- Heart failure: prosthetic valve dysfunction- Early PVE- IE จากเชอบางชนด: fungi, staphylococcus ซงไม respond ตอ antibiotics (MRSA) หรอ

gram negative bacteria- Complications ของ IE: เชนเดยวกบ NVE- Ongoing sepsis: เชนเดยวกบ NVE- Recurrent emboli: เชนเดยวกบ NVE

อตราตายจากการผาตด 15-30% และจะสงขนในผปวยทมผลแทรกซอน เชน abscesses, PVE,และการตดเชอ staphylococcus, เชอรา อตราการผาตดใหมมกเกดจาก periprosthetic regurgitation หรอ mechanical failure มากกวาrecurrent infection.


ลนหวใจเทยม (Prosthetic valve)11,12,13

บทนำลนหวใจเทยมลนหวใจเทยม (Prosthetic valve) เปนลนทใชเปลยนแทนลนเดม (valve replacement) ในกรณ

การผาตดเอาลนหวใจพการออก แบงไดเปน 2 ชนด คอ1. ลนหวใจทำมาจากโลหะ (Mechanical valve)2. ลนหวใจทำมาจากเนอเยอสงมชวต (Bioprosthetic valve)

ลนหวใจเทยมชนดทำมาจากโลหะ (Mechanical valve)ไดมการประดษฐและผลตออกมาจำหนายเพอใชในการเปลยนลนหวใจหลายแบบ แบงไดเปน

3 กลม1. Caged-ball valve (หรอ Ball-in-cage valve) ไดแก

- Starr-Edward (S-E) ใสครงแรกป 1960Model 1260 สำหรบ aortic valve ขนาด 19, 21, 23, 25, 27 mm.Model 6120 สำหรบ mitral valve ขนาด OOM (20 mm.), OM (22 mm.), 1M (26 mm.),2M(28 mm.), 3M(30 mm.), 4M(32 mm.), 5M (34 mm.)

2. Tilting disc valve (หรอ mono leaflet) มลนหวใจเปนแผนเดยว ไดแก- Metronic Hall (1977)- Bjork-Shiley Monostrut valve (เลกผลตแลว) (1982)- Omniscience valve, Omnicarbon (1978)- Ultracor (1986)- Sorin

3. Bileaflet valve มลนหวใจเปน 2 แผน ไดแก- St. Jude Medical valve, SJM (1977)- Carbomedics valve (1986)- Edward tekna (1990)- Sorin Bicarbon (1990)- ATS (Advancing the standard) Open Pivot (1995)- MCRI (Medical Carbon Research Institute) On-X

ลนหวใจเทยมชนดททำมาจากเนอเยอของสงมชวต (Bioprosthesis หรอ Tissue valve)ประกอบดวย ลนหวใจททำจากสงมชวตอน (xenograft), ลนหวใจททำจากเนอเยอของมนษย

(allograft) และลนหวใจททำจากเนอเยอของผปวยคนเดยวกน (autograft)


Xenograft: ม 2 ชนด1. ลนหวใจเทยมทมโครงเพอใหลนทรงรปอยได (Stent-mounted valve) ใชไดทง mitral,

aortic หรอ tricuspid valve1.1 ลนหวใจเทยมททำจากลนหวใจหม (Porcine valve)

- Carpentier - Edwards’s glutaraldehyde-preserved procine xenograft- Metronic-Hancock glutaraldehyde-preserved porcine xenograft (origin Hancock I)

Standard model- Hancock II (second-generation)- Metronic intact glutaraldehyde-preserved porcine xenograft (new generation)- Mosaic glutaraldehyde-preserved porcine xenograft (third-generation)- Biocor (St. Jude Medical)

1.2 ลนหวใจเทยมททำมาจากเยอหมหวใจวว (Bovine pericardial valve)- Perimount glutaraldehyde-preserved bovine pericardial xenograft (Edward Lifescience)- Mitroflow (ของ CE ใชภายใน Europe)

2. ลนหวใจเทยมทไมมโครง (Stentless valve) ใชไดใน aortic valve replacement (ใน mitral valveอยระหวางการทดลอง)

- Freestyle glutaraldehyde-preserved porcine aortic root bioprosthesis (Medtronic)- Toronto SPV glutaldehyde-preserved porcine xenograft (St. Jude Medical)

- Edwards Prima - Cryolife-O’Brienลนหวใจ allograft ซงทำมาจากเนอเยอ species เดยวกนเรยกวา Homograft ในปจจบนทมใชอย

ไดแก - Cryopreserved aortic allograft - Cryopreserved pulmonary allograft - Cryopreserved mitral valve allograftลนหวใจ autograft ซงไดมาจากผปวยคนเดยวกน เชน Ross procedure เปนการผาตดโดยใช

pulmonary autografts โดยการยายสวนหนงของ pulmonary valve ไปยงตำแหนง aortic valve และตำแหนงเดมกใช cryopreserved pulmonary allograft หรอ aortic homograft แทน

การเลอกลนหวใจเทยมเพอเปลยนใหผปวยตองคำนงถงปจจยทเกยวของหลายๆ อยาง ทสำคญม 5 อยางคอ

1. ความคงทนและอยนาน (Durability)2. การทผปวยตองไดกนยา anticoagulation ตลอดชวต ในรายทใชลนหวใจททำมาจากโลหะ3. อายของผปวย: xenograft ม rapid degeneration ในผปวยอายนอย


4. ตำแหนง: bioprosthesis ในตำแหนง mitral position จะเสอมเรวกวา5. Hemodynamics

ใน mitral position - อายนอยกวา 60 ป ควรใช mechanical valvesใน aortic position - ใช mechanical valve ไดทกอาย แตถาอายมากกวา 70 ป ควรใช

bioprosthetic valve

การดแลผปวยหลงเปลยนลนหวใจทสำคญคอ ผปวยตองไดรบยา warfarin ซงเปน anticoagulant ใหในตอนเยนของวนท 1 หรอ

2 หลงผาตด โดยปรบขนาดยาท ใหตามคา prothrombin tine (PT) หรอคา INR (Internationalnormalized ratio) โดยทวไปในผใหญชาวตะวนตกใหคา PT 2 เทา หรอ prothrombin activity 20-30%ของคาปกตINR 2.5-3.5 แตกมรายงานวา INR ประมาณ 1.5-2 เทากไดผลดและรบยา warfarin 2.5 mg/day ในผปวยคนไทย สำหรบผเขยนในประสบการณศลยแพทยโรคทรวงอก ใหคา INR ประมาณ 2-2.5

ถาเปน mechanical valve ตองรบยาตลอดชวตถาเปน bioprosthetic valve ใหยาประมาณ 6-8 สปดาห (โดยทวไป surgeon จะใหนาน 3 เดอน)

และคา INR อาจอยขนาดตำ 1.5-2บางสถาบนอาจจะให antiplatelets รวมกบ anticoagulant เชน aspirin ขนาด 75 mg./day ถา

INR 1.5-2.5 (ในราย ATS Bileaflet)

ผลของการเปลยนลนหวใจMVR (Mitral valve replacement)

- Hospital mortality 2-7% (ในบางแหงอาจนอยกวา 1%)- Survival ในเวลา 1, 5, 10 ป อยรอด 82%, 68% และ 55% ตามลำดบ และ 15 ป ประมาณ 35-

50%- สาเหตการเสยชวต คอ

- Heart failure มกเกดหลงออกจากโรงพยาบาล 1-2 เดอน- Sudden death- Neurologic- Arrhythmia- Hemorrhage- Infection เปนตน

Thromboembolism ใน bioprosthetic valve จะพบนอยกวา mechanical valve และพบไดนอยถาไดรบยา warfarin ในขนาดทเหมาะสม พบได 0.9-7.6% patient-year ทงนขนกบชนดของลนหวใจ

Acute thrombotic occlusion เกดได 3% per 100 patient-year ใน mechanical valve และ1.9 per100 patient-year ใน bioprosthetic valve ผปวยมอาการเหนอยหอบ นอนราบไมไดพบในผปวยทไดรบ


ยา anticoagulation ขนาดนอยกวาทควรไดรบ พบในผหญงมากกวาชาย อาการมกเกด 1-3 วนกอนมาโรงพยาบาล การตรวจจะไดยนเสยง valve เบาลง บางคนจะมอาการเจบอกและ shock และไดยนเสยงmurmur บรเวณตำแหนงของลนหวใจ การตรวจดวย echocardiography ชวยในการวนจฉยตองรบนำผปวยไปผาตด ทำ thrombo-embolectomy ซงกไดผลด

ภาวะแทรกซอนจากการใชยา anticoagulation ระยะยาว: ผปวยไดรบยา warfarin จะโอกาสเกดเลอดออก (anticoagulant-related hemorrhage) พบได 2.3-3.4 per 100 patient-year (ปจจบนลดลงเหลอ 1-2% ตอป) ซงเมอเทยบกบ freedom from first anticoagulant-related hemorrhage ใน5,10 และ 15 ป ประมาณ 87%, 79% และ 71% ตามลำดบ สวนใหญเปนเรองเลอดออกเลกๆ นอยแต 1 ใน 3 จะรนแรงถงเสยชวต

ในผปวยทต งครรภซ งไดรบยา warfarin ซงยาจะผานทางรกเขาสทารกในครรภทำใหเกดอนตรายกบทารกในครรภได โดยเฉพาะเมอตงครรภ 6-9 สปดาห จะม warfarin embryopathy (10%)ถาไดรบในชวง 2nd-3rd trimester อาจจะม optic atrophy และ mental retardation (3%) และมโอกาสแทงได 70-75% ถาไดรบตงแตเรมการตงครรภ

Prosthetic valve endocarditis โดยทวไปพบไดนอยแตเม อเกดแลวจะมโอกาสเสยชวตสงกวา 50% มโอกาสเกดตดเชอไดสงในการทม periprosthetic leakage และถาเกดขนในชวงเวลา3-6 เดอนหลงผาตด จะเกยวของกบการผาตดตดเชอในโรงพยาบาลถาเกดขนภายหลงมกมการตดเชอตวใหม

ถาไมม paravalular leakage การให antibiotic ตดตอกนหลายสปดาหจะไดผลด ยกเวนมภาวะแทรกซอนหรอขอบงชในการผาตดจงจะนำผปวยไปผาตด

Chronic hemolysis พบไดนอย จะพบในผปวยท periprosthetic leakage หรอใส mechanicalvalve ขนาดเลก ทำใหเมดเลอดแดงไดรบ trauma และแตก

Periprosthetic leakage ขนอยกบ technique ของการเยบ ปจจบนพบไดนอย แตกพบไดในภาวะทม endocarditis, annular calcification เปนตน

Reoperation ผปวยตองไดรบการผาตด ภายใน 5 ป ประมาณ 5%Functional status หลงผาตดผปวยสวนใหญจะสบายด ขนกบ preoperative status ถาอยใน

NYHA Class III, IV อาจพบเพยง 50% ทกลบมาอยใน Class I แสดง left ventricle เกด myopathy และบางครงผปวยทดจะแยลงใน 2-5 ป ทงๆ ทลนหวใจยงทำงานดแสดงวาม progression ของ secondarycardiomyopathy

โดยสรป ผปวยทไดรบการผาตด MVR ใน 5 ป จะสบายดถง 70%

AVR (Aortic valve replacement)- Hospital mortality ประมาณ 3-4% และถาทำ CABG รวมดวยจะสงถง 6.3%


- Survival ในเวลา 5, 10 และ 15 ป อยรอด 75%, 60% และ 40% ตามลำดบ- สาเหตการเสยชวตจาก Heart failure มากทสด, neurologic complication, hemorrhage,

infection, sudden death พบได 20% valve-related (20%), anticoagulation bleeding (10%)อยางอนคลายกบ MVR

แนวทางเวชปฏบตสำหรบการดแลผปวยหลงการผาตดเปลยนใสล นหวใจเทยม1. ทราบวาผปวยไดรบการเปลยนลนหวใจ จาก

1.1 ประวต1.2 การตรวจรางกาย จะไดยนเสยงลนหวใจเทยม (valve click) ถาเปนลนหวใจทำมาจาก

เนอเยอสงมชวตจะไมไดยนเสยง1.3 การทำ CXR จะเหนโครงโลหะของลนหวใจเทยม

2. การดแลผปวย ทสำคญคอ ผปวยตองไดรบ anticoagulant คอ warfarin ในประเทศไทยทใชเปน Orfarin และ Befarin สำหรบ Orfarin ม 2 ขนาดคอ สฟา 3 mg., สชมพ 5 mg. สวน Befarinม 4 ขนาดคอ 2 mg. ยาเมดสขาว แผงสเขยว, 3 mg. ยาเมดสฟา แผงสนาเงน, 4 mg. เมดยาและแผงยาเปนสสม และ 5 mg. ยาเมดสชมพ แผงสมวงแดง นยมใหรบประทานตอนเยนหรอกอนนอนเพอปองกนการลมรบประทานยาและหากมปญหาจะไดหยดยาไดทน Mechanical valves และผปวยทหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ตองไดรบยาwarfarinตลอดชวต แตถาเปนการใส valve ring หรอ bioprosthic valve จะไดรบยา 3 เดอนแรกหลงผาตดdose ของยาจะควบคมโดยดคา prothrombin time (PT) และคา international normalized ratio (INR)ใหคา PT 1.5-2 เทา หรอ INR 2-2.5 (ในชาวตะวนตกจะใหคา INR 2.5-3.5) สงเกตวามภาวะแทรกซอนเกดขนหรอไม และใหการรกษาเบองตน

2.1 Thromboembolism มการหลดของ clot ไปอดอวยวะสวนปลาย เชน อาจจะมneurologic symptom ขนกบความรนแรง พบในผปวยทไดรบยาขนาดไมเพยงพอ

การรกษา- Supportive treatment ตามความรนแรงของอาการ- ตรวจดระดบ PT หรอ INR ถาคาตำควรเพมขนาดยา warfarin และตรวจดระดบ PT หรอ

INR หลงเพมขนาดยา 3 วน- ถามการอดตนแขนขา ควรให heparin IV 100 units/kg. body weight ตอดวย IV drip 10

units/kg. body weight/hour แลวนำสงไปยงโรงพยาบาลทผาตดทำ embolectomy ได- ถาอาการรนแรงใหสงผปวยไปพบ cardiologist เพอตรวจดการทำงานของลนหวใจและ

ดวามลมเลอดในหองหวใจหรอไม- ถาอาการรนแรง หลงจาก supportive treatment ใหสงไปยงโรงพยาบาลทสามารถผาตด

หวใจได2.2 Acute thrombotic occlusion หรอ valve thrombosis ผปวยจะมอาการเจบอก,


เหนอยหอบ ถาเปนมากจะ shock มกเกดทนท 1-3 วนกอนมาโรงพยาบาล ตรวจพบวาเสยงลนหวใจเทยมจะเบาลง

การรกษา1. Supportive treatment2. ให heparin IV ขนาด 100 unit/kg. bolus dose และ IV drip heparin 10 units/kg. body weight / hour3. นำสงโรงพยาบาลทสามารถผาตดหวใจได

2.3 Anticoagulant - related hemorrhage- ผปวยไดรบ warfarin นานๆ จะมเลอดออกไดงายโดยเฉพาะ ถาไดรบยาขนาดมาก

เกนจำเปนหรอไปรบประทานยาอน หรอ Liver function ไมดอาการ - มจำเลอดตามผวหนง, เลอดออกตามไรฟน, มเลอดออกในระบบทาง

เดนอาหาร, ประจำเดอนมาก และหยดชา ในรายทมอาการรนแรงจะพบมเลอดออกในสมองตรวจ - มเลอดออกตามอวยวะตางๆ จรง- เจาะ prothrombine time (PT) หรอ PT-INR พบวา prolong (INR > =3)

การรกษา1. ใหหยดยา warfarin2. supportive treatment3. ถาเลอดออกรนแรงให vitamin K 10 mg. IV, ให FFP 2-4 Units IV drip4. นำผปวยสงตอ

2.4 Prosthetic valve endocarditis การตดเชอของลนหวใจเทยมเปนเรองทอนตรายผปวยจะตองมอาการเปนไข, เจบอก ถาเปนมากจะเหนอยหอบมอาการของ heart failure ได

ตรวจรางกายจะไดยนเสยง murmur ผดปกตทางหองปฏบตการ CBC จะพบ leucocytosisการรกษา1. Supportive treatment2. ทำ hemoculture (ถาทำได)3. ใหยา antibiotics ทเหมาะสม4. สงตอไปยงโรงพยาบาลทผาตดหวใจไดถาเกดในระยะ 3-6 เดอนหลงการผาตด เชอทเปนสาเหตจะเปนเชอทเกดขนในโรงพยาบาล

(Hospital acquired infection)2.5 อนๆ เชน hemolysis, functional status แยลง ใหการรกษาเบองตนและสงตอไปตรวจ

รกษาในโรงพยาบาลระดบทตยภม


แผนภมท 1 “ แนวทางการรกษากลมอาการหรอภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนในผปวยโรคลนหวใจพการ”

อาการและอาการแสดง1. ไอ หอบเหนอย นอนราบไมได เสมหะเปนฟองสชมพ หรอปนเลอด2. ใจสน เหงอออก ตวและปลายมอปลายเทาซดเยน พดไมเปนประโยค3. บางรายทรนแรงมากจะชอกหมดสต4. หลอดเลอดดำบรเวณคอโปง บางรายมบวมบรเวณหนาแขง ตบโต5. ฟงเสยงหวใจได S3 gallop บรเวณ LV apex และเสยงลนหวใจผดปกต6. ฟงปอดไดยน crepitations

1. Chest X-ray2. ECG3. IV line4. CBC, BS, BUN, Cr, electrolyte, hemoculture (IE), ASO titer (carditis)5. พรอมกบใหการรกษาดงน

1. Oxygen canula 5 ลตร/นาท หรอ mask with bag 10 ลตร/นาท หรอใสทอหายใจในรายทมขอบงช (coma,cyanosis, severe dyspnea, shock)

2. IV furosemide 20-40 มลลกรม หรอ 0.5 มลลกรม / นำหนกตว (กโลกรม)3. IV morphine 1-2 มลลกรม4. IV digoxin 0.25 มลลกรมในรายทเปน AF และอตราเตนหวใจเกน 100 ครงตอนาทหรอในรายทเตน

หวใจเกน 100 ครงตอนาท5. ในรายท AF อตราเตนหวใจเกน 100 ครงตอนาท และ hemodynamic ไม stable ให amiodarone 5 mg/kg

IV in 20 นาทตอดวย IV drip 600 mg. ใน 24 ชวโมง6. รกษาตาม systolic blood pressure อาการและอาการแสดงของภาวะ shock โดยใหยาให SBP ? 90 mmHg(หลงจากพน acute pulmonary edema กใหการรกษาเชนเดยวกบ congestive heart failure refer ไป tertiary hospital OPD case ถา out of AHF; IPD หรอ ICU case ถา AHF ไมด)

SBP > 100 mmHG+ MR or AR(exclusion MS, AS, TR)- IV nitroglycerine10-20 microgram/min

SBP 70-100 mmHGและ มอาการและอาการแสดงของ shock- IV drip dopamine

5-15 microgram/kg/min- IV drip dobutamine

2-20 microgram/kg/min

SBP 70-100 mmHGและ ไมมอาการและอาการแสดงของ shock- IV drip dobutamine

2-20 microgram/kg/min

SBP < 70 mmHG- IV drip dopamine15 microgram/kg/min- IV drip dobutamine20 microgram/kg/min- ถา SBP ยง < 70 mmHgให IV drip nor epinephrine0.5-30 microgram/min


นดมาตรวจตดตามภายใน 1-2 สปดาห

ดขน Class 1 & mild To moderate VHD- Follow up & Rx- หรอ refer tertiary hospital เปนOPD case

ถาไมดขน Admit & Rx- Refer ไป tertiary hospitalเปนIPD หรอ CCU case

Severe TR, right sided HF ไมม renal insufficiencyและ hyperkalemia- Oral spironolactone (25 mg)1-2 tab OD(100 mg OD ในบางราย)

Severe MR or AR- SBP ≥ 100 mmHg และไมม renal insufficiencyให oral ACEI (Enalapril start5 mg/day- SBP ≥ 100 mmHg และม renal insufficiencyให oral ISDN (10 mg)1/2-1 tab tid ac + hydralazine(25mg) tid pc- SBP < 100 mmHgไมให ACEI

Infective endocarditis& rheumatic carditis- Prophylaxis

แผนภมท 2 “แนวทางการรกษากลมอาการหรอภาวะหวใจลมเหลวในผปวยโรคลนหวใจพการ Class Iและ Class II”อาการและอาการแสดง1. อาการเหนอยเวลาออกแรง2. อาการ ไอ หอบเหนอยเลกนอย3. หลอดเลอดดำบรเวณคอโปงไมถง angle of mandible บางรายมบวมบรเวณ

หนาแขงและ ตบโตเลกนอย4. ฟงเสยงหวใจได เสยงลนหวใจผดปกต5. ฟงปอดไดยน crepitations เฉพาะบรเวณชายปอดหรอไมเกน 1/4 ของปอด

1. Chest X-ray2. ECG3. พรอมกบใหการรกษาดงน

1. ใหงดเคม, ใหนอนพก นอนหวสง และหยดงาน2. จำกดนำดม 1-1.5 ลตรตอวน3. Oral furosemide (40 mg) 1 tab OD และให KCl supplement ในรป Tab KCl 1 tab OD หรอ 10% Elixir KCl 15 ml4. ใหการรกษาตามโรคและภาวะ

AF- Rapid rate; injectionlanoxin 0.25 mg IVstat และ digoxin(0.25 mg) 1 tab ODกลบไปกนบาน- ถา heart rate ยง > 100ครง/นาท admit- ปรบลด dose lanoxinในรายโรคไตและในผปวยสงอาย - ในรายทไมมขอหามการให anticoagulantพจารณาให warfarin


แผนภมท 3 “แนวทางการรกษากลมอาการหรอภาวะหวใจลมเหลวในผปวยโรคลนหวใจพการ Class IIIและ Class IV”อาการและอาการแสดง1. อาการเหนอยเวลาออกแรง2. อาการ ไอ หอบเหนอยนอนราบไมได3. หลอดเลอดดำบรเวณคอโปง บางรายมบวมบรเวณหนาแขง ตบโต4. ฟงเสยงหวใจได เสยงลนหวใจผดปกต5. ฟงปอดไดยน crepitations

1. Chest X-ray2. ECG3. IV line4. CBC, BS, BUN, Cr, electrolyte, hemoculture (IE), ASO titer (carditis)5. พรอมกบใหการรกษาดงน

1. Oxygen canula 5 ลตร/นาท หรอ mask with bag 10 ลตร/นาท2. IV furosemide 20-40 มลลกรม หรอ 0.5 มลลกรม / นำหนกตว (กโลกรม)3. IV digoxin 0.25 มลลกรมในรายทเปน AF และอตราเตนหวใจเกน 100 ครงตอนาท4. ในรายท SBP < 90 mmHg ให IV dopamine 5-15 microgram/kg/min ให SBP ≥ 90 mmHg5. ใหการรกษาตามโรคและภาวะ

AF- Blood for PT -INR- Oral digoxin- Warfarin keep PTINR 1.8-2

Severe MR or AR- SBP ≥ 100 mmHg และไมมrenal insufficiency ให oralACEI (Enalapril start 5 mg/day)- SBP ≥ 100 mmHg และมrenal insufficiency ให oralISDN (10 mg) 1/2-1 tab tid ac +hydralazine (25mg) tid pc- SBP < 100 mmHgไมให ACEI

Severe TR, right sided HFและ ไมม renalinsufficiency และhyperkalemia- Oral spironolactone(25 mg) 1-2 tab OD(100 mg OD ในบางราย)

Infective endocarditis& rheumatic carditis- Appropiate antibiotics- Prophylaxis

Refer ไป Tertiary hospital- OPD case ถา out of CHF- IPD หรอ ICU case ถา CHF ไมด


ยาทใชในการรกษาผปวยโรคลนหวใจพการ

ยาทใชในการรกษาผปวยโรคลนหวใจพการทสำคญ15 ไดแก1. Digitalis2. ยาขบปสสาวะ (Diuretics)

2.1 Hydrochlorothiazide2.2 Furosemide2.3 Spironolactone

3. ยาขยายหลอดเลอด (Vasodilators)3.1 Nitrate3.2 Hydralazine3.3 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)3.4 Angiotensin II receptor blockers (ARBs)3.5 Calcium channel blockers หรอ calcium antagonists

4. ยาทใชรกษาหวใจเตนผดจงหวะ (Antiarrhythmic drugs)4.1 Digoxin4.2 β-Blocker4.3 Amiodarone4.4 Diltiazem

5. ยาตานเกลดเลอด (Antiplatelets) และยาตานการแขงตวของเลอด (Anticoagulants)5.1 Aspirin5.2 Heparin5.3. Warfarin sodium5.4 Ticlopidine5.5 Clopidogrel

6. ยาปฏชวนะ (Antibiotics)6.1 การรกษา infective endocarditis6.2 การรกษา rheumatic fever หรอ rheumatic carditis6.3 การปองกน infective endocarditis6.4 การปองกน rheumatic fever หรอ rheumatic carditis

ในทนจะกลาวถงเฉพาะขอบงช ขอหามใช และผลขางเคยงของยาทสำคญขอ1- ขอ 5 สำหรบขอ 6 ใหดในหวขอ infective endocarditis และ rheumatic fever


1. Digoxinขอบงช- Control ventricular rate ในรายทเปน atrial fibrillation อยางเดยวหรอในรายทม AF และ

ภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure)ขอหามใช- Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) ทไมม AF- Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW)- AV nodal block , Sick sinus syndrome- Low cardiac output ในราย valvular stenosis- High output failure เชน thyrotoxicosis ซงทำใหเกด mitral regurgitation และ tricuspid

regurgitation- Acute myocarditis ซงทำใหเกด mitral regurgitation เพราะอาจทำใหเกด cardiac arrhythmia

เพมมากขนสำหรบผสงอายและ renal insufficiency ตองลดขนาดยาตาม creatinine clearanceและตรวจหา

ระดบยา Digoxin ซงถาตรวจไมไดใหเรมขนาดยาตำๆ ไปกอนและตรวจตดตามใกลชดผลขางเคยงของยาทสำคญ- อาการคลนไส อาเจยน ตาลาย ออนลา สบสน ใจสนและเปนลม- ECG เปนไดหลายแบบไดแก AF slow VR < 50 ครงตอนาท, PVC’s, AV block, PAC

with block, bigemini PVC’s, bidirectional PVC’sตองตรวจหาระดบยา, serum potassium และหยดยาใหการรกษาตามอาการ รกษา hypokalemia

บางรายทหวใจเตนชามากและความดนโลหต systolic ตำกวา 85 มม.ปรอท ตองใส temporary pacemaker

2. ยาขบปสสาวะ (Diuretics)ขอบงช- ในรายทม ภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) บวม มภาวะนำเกนขอหามใช- ในรายทไมมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) ไมบวม ไมมภาวะนำเกนผลขางเคยงของยาทสำคญ- อาการคล นไส อาเจยน เว ยนหว ตาลาย ออนลา สบสน ใจส น ตะครว และเปนลม

เกดจากขบปสสาวะมากไปทำใหเกด hyponatremia, hypokalemia และ hypocalcaemia ในรายทไดhydrochlorothiazide และหรอ furosemide

- Hyperkalemia ในรายทไดยา spironolactoneตองตรวจ serum electrolytes, serum calcium


3. ยาขยายหลอดเลอด (Vasodilaors)3.1 Nitrateขอบงช- ในรายทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน (Acute pulmonary edema) และในรายภาวะหวใจ

ลมเหลว (Congestive heart failure) โดยใชรวมกบ hydralazineขอหามใช- ในรายเปน valvular stenosis ยกเวนในราย aortic stenosis ทมอาการ anginaผลขางเคยงของยาทสำคญ- อาการปวดหว คลนไส อาเจยน เวยนหว ตาลาย ใจสนและเปนลม เกดจากยาขยายหลอดเลอด

ทำใหเกด hypotension3.2 Hydralazineขอบงช- ในรายทมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) โดยใชรวมกบ nitrate ในรายทใช

ยา ACEI ไมได เชน ไอมาก ไตทำงานไมด (serum creatinine > 2.5-3 mg/dl)ขอหามใช- ในรายเปน valvular stenosisผลขางเคยงของยาทสำคญ- อาการปวดหว คลนไส อาเจยน เวยนหว ตาลาย ใจสนและเปนลม เกดจากยาขยายหลอดเลอด

ทำใหเกด hypotension บางรายม LE like phenomenon3.3 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)ขอบงช- ในรายทมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) โดยใชรวมกบยาขบปสสาวะขอหามใช- ในรายเปน valvular stenosis ไอมาก ไตทำงานไมด (serum creatinine > 2.5-3 mg/dl)

ผลขางเคยงของยาทสำคญ- อาการไอ ไตทำงานผดปกต บางรายมผ นแดงรอบๆ เบาตาตองหยดยาทนท เพราะเปน

อาการแพยาทรนแรง3.4 Angiotensin II receptor blockers (ARBs)เหมอน ACEI แตใชในรายทกนยา ACEI แลวไอมากทนไมไหว3.5 Calcium channel blockers หรอ calcium antagonistsขอบงช- ใชเฉพาะในรายทเปน moderate AR โดยพบวายา nifedipine SR 20 mg BD สามารถชวย

ชะลอการผาตด aortic valve replacement


ขอหามใช- ในรายเปน valvular stenosis, mitral regurgitation, moderate AR ซง SBP นอยกวา 130 มม.

ปรอท, aortic regurgitation ซง severe หรอม impaired LV systolic functionผลขางเคยงของยาทสำคญ- อาการ เวยนหว ตาลาย ใจสนและเปนลม เกดจากยาขยายหลอดเลอดทำใหเกด hypotension

4. ยาทใชรกษาหวใจเตนผดจงหวะ (Antiarrhythmic drugs)4.1 Digoxin ไดกลาวไปแลวขางตน4.2 β-blockerขอบงช- Control ventricular rate ในรายทเปน atrial fibrillation โดยใชอยางเดยวหรอใชรวมกบ digoxin

ในรายทม AF- Hypertrophic obstuctive cardiomyopathy (HOCM)ขอหามใช- Asthma- Overt left ventricular failure- Hypotension- Sinus bradycardia, AV nodal block, Sick sinus syndrome- Low cardiac output ในราย valvular stenosisสำหรบผสงอาย โรคตบและ renal insufficiency ตองลดขนาดยาตาม creatinine clearance และ

ตองเลอกใชยา ทไมขบออกทางตบหรอไต ใหเรมขนาดยาตำๆ ไปกอนและตรวจตดตามใกลชดผลขางเคยงของยาทสำคญ- Bronchospasm และ ปลายมอปลายเทาเยน (peripheral artery constriction)- Bradycardia, heart block จะมอาการคลนไส อาเจยน ตาลาย ออนลา ซมและเปนลม- นอนไมหลบและมอาการซมเศรา4.3 Amiodaroneขอบงช- Convert AF ใหเปน sinus rhythm ในรายทเปน acute AF- ปองกน recurrence ของ paroxysmal atrial flutter หรอ paroxysmal AF ในรายทเปน acute

AF อยางเดยวหรอใชรวมกบ digoxin ในรายทม AF- Life-threatening ventricular arrhythmias (unstable ventricular tachycardia, recurrent

ventricular fibrillation)


ขอหามใช- Sinus node dysfunction; sinus bradycardia, second or third degree AV block, Sick sinus

syndrome- Cardiogenic shock- Drug hypersensitivity หรอในรายทแพ Iodine หรออาหารทะเลผลขางเคยงของยาทสำคญ- ในระยะสน Torsades de pointes (prolong QTC and polymorphic VT, VF twist around the

points) พบได 0.5-1.6%, acute pulmonary fibrosis พบไดนอยมาก- ในระยะยาว ตามวจาก corneal deposit, ผวคลำ, pulmonary และ liver fibrosis, hyperthyroidism

(0.9%), hypothyroidism (6%), ปวดหว อาเจยน เดนเซ กลามเนอออนแรง (proximal muscle weakness)และปลายมอปลายเทาชา (peripheral neuropathy)

4.4 Diltiazemขอบงช- Control ventricular rate ในรายทเปน atrial fibrillationขอหามใช- Left ventricular failure, LVEF<40%- Hypotension- Sinus หรอ AV nodal disease; sinus bradycardia, AV nodal block, Sick sinus syndrome- Low cardiac output ในราย valvular stenosis- WPW syndromeผลขางเคยงของยาทสำคญ- ปวดหว วงเวยน บวมบรเวณขอเทา (6-10%)- Bradycardia, hypotension, AV block ทองผก, exfoliative dermatitis

5. Anticoagulant treatment หรอ antithrombotic ในผปวยโรคลนหวใจพการ1

มหลกการใหยากลมนคอ1. เพอปองกน thromboembolic events2. ใหยาตลอดชวต (lifelong antithrombotic treatment) ในผปวยเปน AF (paroxysmal หรอ

persistent)3. Warfarin treatment ในผปวยไดรบการเปลยนลนหวใจชนดโลหะ metallic หรอ mechanical

prostheses ทกราย และเรมใหหลงผาตด4. ไมควรให warfarin ในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ5. การใหยา antithrombotic treatment ระหวางการผาตด หรอ procedure ใหพจารณาเปน

รายๆ ไป


Native valve disease พจารณาให antithrombotic treatment เมอม thrombosis risk factors ไดแก1. Atrial fibrillation - Mitral stenosis - Congestive heart failure หรอ hypertension2. Previous thromboembolism3. LV dysfunction (LVEF < 0.30)4. Hypercoagulable state - protein C, protein S หรอ antithrombotin III deficiencies,

anticardiolipin antibody syndromeการให warfarin ทไดผลตองใหไดระดบ PT-INR ประมาณ 2-3Prosthetic heart valves- การเกด embolism จะพบมากใน mitral position และในชวง 3 เดอนแรก หลงผาตด หลงจาก

3 เดอนไปแลว จะม full endothelialization โอกาสเกดนอยลง รายละเอยดดไดในหวขอ prosthetic valveการเกด embolic events ขณะไดยา warfarin อย- ตองตรวจเลอดด PT with INR วาไดขนาดหรอไม- ถา INR 2-3 ตองเพม dose ได INR 2.5 - 3.5- ถา INR 2.5-3.5 ถายงไมให aspirin ใหเรม aspirin 80-100 mg./dayการได Anticoagulant เกนขนาดมากไป (INR > 5)- ใหหยด warfarin ไวกอน- ให vit K 2.5 mg (oral) แลวตรวจ INR ซำ หลงจากนน 24 ชวโมง- ถาม active bleeding ใหรบให vit K 10 mg. IV และ fresh frozen plasmaการใหยา antithrombotic ในผปวยทจะไปถอนฟน หรอ ผาตด non cardiac- ใหหยด warfarin กอน 72 ชวโมง กอนทำ- ใหเรมยาใหมหลง control bleeding ไดเรยบรอยแลว- ในกรณได aspirin ใหหยดกอน 1 สปดาห และเรมยาหลง control bleeding ไดดแลว- ในกรณทม risk factors มากกวา 3 อยางไดแก atrial fibrillation, previous thromboembolism,

hypercoagulable state, mechanical prostheses และ LV dysfunction (EF < 0.30%) ใหหยด warfarin72 ชม. กอนผาตด เร ม heparin 48 ชม. กอนผาตด และหยด heparin 6 ชม. กอนผาตด, เร ม heparinใหมภายใน 24 ชม. หลงผาตด และใหเรม warfarin ใหได INR 2-3 ในกรณ post-op ม bleeding ใหเรมHeparin หลงจาก stop bleeding แลว และให heparin IV drip keep PTT 60-80 second, ถาผปวย stableใหเรมกนยา warfarin ไดเลย

การใหยา anticoagulant ในผปวยทจะตองมาทำ cardiac catheterization- ใหหยด warfarin 72 ชม.กอน เพอให INR ≤ 1.5


- ในพวกทม risk factors มากกวา 1 ให heparin IV เมอ INR < 2 และหยดกอนทำ procedure6 ชม. และใหเรมใหมพรอม warfarin หลงจาก off sheath ประมาณ 4-6 ชวโมงแลว

- ในกรณทตองทำ transseptal puncture เชน PBMV ตองหยด antithrombolic ทกชนดและINR ≤ 1.2

Thrombosis ของ prosthetic heart valves- สาเหตไดแก thrombus formation, pannus ingrowth หรอทง 2 อยางรวมกน- การรกษาโดยการให thrombolytic treatment ไดผลในรายทสาเหตจาก thrombus ซงไดผล

เพยง 16-18%, อตราตาย 6%, ปจจยเสยงตอ thromboembolism 12%, Stroke 3-10%, major bleeding 5%,recurrent thrombosis 11% ยาทใชคอ streptokinase หรอ urokinase แลวใหดผลใน 24 ชม. ถาไมไดผลใหหยดและสงผาตด หรอไดผลไม complete ภายใน 72 ชม. กหยด และสงผาตด, สำหรบกรณท ไดผลดให heparin IV ตอใหได INR 3.5-4.5 สำหรบ mitralvalve และ INR 3-4 สำหรบaortic valve

- การผาตดมขอบงชในรายทเปน large clot, NYHA Fc III หรอ IV และม valve obstructionชดเจน

การรกษา thromboembolic events- ในกรณ cerebral thromboembolic events ใหหยด warfarin หรอ heparin 72 ชม. แลวสง

ตรวจ CT brain1. ไมม cerebral hemorrhage ใหเร ม heparin หลง 72 ชม. ให PTT 45-60 sec. และเร ม

warfarin จนได INR ตามตองการ ไมให heparin เรว เนองจากมอตราเสยงตอ haemorrhagic infarct15-25%

2. ม cerebral hemorrhage ใหหยด antithrombotic ประมาณ 2 สปดาห หรอจนกวาอาการจะคงท จงเรม anticoagulant ใหม

3. ในผปวย infective endocarditis ตองแยกวา embolus เกดจาก thrombus หรอ infectedvegetation

ยาตานเกลดเลอด (Antiplatelets) และยาตานการแขงตวของเลอด (Anticoagulants)ในผปวยตงครรภ

- ควรใชในรายทจำเปนจรงๆ เชน MS with LA Clot, ผปวยทม mechanical valve prostheses- การใหยาและชนดยา ควรจะตองบอกผปวยถงผลด ผลเสยและภาวะแทรกซอนของยาWarfarin- ถาใหในระยะครรภ 6-12 สปดาห ทำใหมผลเสย เนองจากยาสามารถผานรก ไปสทารก

ในครรภ ทำใหเกดการแทงบตรสงถง 36% เกดความพการในทารก ประกอบดวย nasal hypoplasia,stepped bone epiphyses, hydrocephalus, microcephaly และ fetal growth retardation (Fetal warfarinsyndrome) มรายงานประมาณ 4-10%, ทำใหคลอดกอนกำหนดและตายคลอดได


- ถาให warfarin ในระยะคลอดทำใหเกด hemorrhage ในแมและลก โดยเฉพาะเลอดออกในสมองของลก

Heparin- ไมผานรกไปสเดก- ถาใหระยะนานทำใหเกด thrombocytopenia, bleeding, osteoporosis และ sterile abscessได- การให subcutaneous heparin ผลยงไมแนนอน ในการปองกน thromboembolic events- การให low molecular weight heparin ในผปวยตงครรภซงม mechanical prostheses ยงไมม

ขอมลวาจะใชขนาดเทาไร

หลกการให Anticoagulants ในผปวยตงครรภ- ชวงไตรมาสทหนงให heparin IV continuous ให PTT ประมาณ 2-3 เทาของ control- ชวงไตรมาสทสอง จนถงสปดาหท 35 ของการตงครรภ หรอ 1 เดอน กอนคลอด ใหเปลยน

เปน warfarin ให INR 2-3 โดยใชขนาดตำสดเทาทจะทำได- หลงสปดาหท 36 ของการตงครรภใหหยด warfarin และเปลยนเปน heparin IV continuous

drip ให PTT ประมาณ 2-3 เทาของ control- หยด heparin กอน 6 ชวโมงกอนคลอด ในกรณทฉกเฉนผปวยยงไดยาอย แลวปวดทอง

คลอด ให fresh frozen plasma หรอ vitamin K (ในรายทใช warfarin) หรอ protamin sulfate (ในรายทใช heparin) เพอตานฤทธยา

- หลงคลอด 4-6 ชวโมง ถาไมมปญหา bleeding กสามารถเรม heparin หรอ warfarin ไดเลยแมวามารดาจะใหนมบตร เนองจากทง heparin และ warfarin ไมผานทางนำนม


แผนภมการรกษาโรคลนหวใจพการสำหรบโรงพยาบาลระดบปฐมภม1. แผนภมการวนจฉยแยกโรคลนหวใจพการกบโรคอนๆ1,2,3 (แผนภมท 4)2. แผนภมการวนจฉยแยกโรคและรกษาโรคลนหวใจพการ1,2,3,16,17,18 ในรายทฟงได systolic

heart murmur (แผนภมท 5)3. แผนภมการวนจฉยแยกโรคและรกษาโรคลนหวใจพการ1,2,3,16,17,18 ในรายทฟงได diastolic

heart murmur (แผนภมท 6)

การสงตอผปวยไปโรงพยาบาลระดบทตยภม (Secondary medical center)1. ผปวยทไมมอาการมาก NYHA functional Class I-II เพอใหไดรบการวนจฉยทถกตองและ

ไมผดพลาดการวนจฉยโรคทจำเปนตองไดรบการรกษาดวยการผาตด เชน moderate mitral regurgitationควรพจารณาสงผปวยไปโรงพยาบาลตตยภมหรอทตยภม แบบผปวยนอก เพอการตรวจ echocardiography

2. ผปวยทมอาการ NYHA functional Class III-IV2.1 ผปวยท รกษาแลวดข น ควรสงไปตรวจรกษาและรบการตรวจ echocardiography

ทโรงพยาบาลตตยภม หรอทตยภม เปนแบบผปวยนอก2.2 ผปวยทรกษาแลวไมดขน หรอยงมอาการมาก ให refer ผปวยไปรกษาตอเปนผปวย

ฉกเฉนทโรงพยาบาลทตยภมหรอตตยภม ซงสามารถทำหตถการและการผาตดรกษาโรคลนหวใจพการได

2.3 ผปวยทสงสยเปน infective endocarditis ให refer ผปวยไปรกษาตอเปนผปวยฉกเฉนทโรงพยาบาลทตยภมหรอตตยภม ซงสามารถทำการผาตดรกษาโรคลนหวใจพการได


แผนภมท 4 : การวนจฉยแยกโรคลนหวใจพการกบโรคหวใจอนๆVHD = Valvular heart diseases; AS = Aortic stenosis; AR = Aortic regurgitation; PS = Pulmonic valvestenosis; HOCM = Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; ASD = Atrial septal defect; VSD =Ventricular septal defect; CHB = Compete heart block; MR = Mitral regurgitation; TR = Tricuspid regurgita-tion; PR = Pulmonary regurgitation; MS = Mitral stenosis; TS = Tricuspid stenosis; PDA = Patent ductusarteriosus; LA = Left atrium; RA = Right atrium

Heart murmur grade ≥≥≥≥≥ 3

Systolic murmur Diastolic murmur

Systolic ejection orMid-sytolic

Pansystolic orregurgitant

Early diastolicmurmur

Mid-diastolicmurmur

VHD- AS- AR- PS

Non-VHD1. Obstruction

- HOCM- Supravalvular AS- Infundibular PS- Tetralogy of Fallot- Pulmonary artery

stenosis2. Dilatation

- Dilatation of aorta- Dilatation of PA

3. Increase flow- Hyperkinetic state- Left to right shunt

ASD, VSD- CHB

VHD- MR- TR

Non-VHD-VSD

VHD- AR- PR

VHD- MS- TS- Mitralvalvulitis(Rheumaticfever)- MR- AR(Austin-Flintmurmur)

Non-VHD1. Increase flow

across mitral valve- Left to right shunt

VSD, PDA- High output state- CHB2. Increase flow

across tricuspidvalve

- Left to right shuntASD

- Anomalouspulmonary venousreturn

3. LA & RA tumor ;myxoma


แผนภมท 5 : Systolic heart murmurAVA = Aortic valve area; PVA = Pulmonic valve area; LVH = Left ventricle hypertrophy; RVH = Rightventricle hypertrophy; LVE = Left ventricle enlargement; RVE = Right ventricle hypertrophy; CHF =Congestive heart failure; JVP = Jugular venous pressure; AVR= Aortic valve replacement; IE = Infectiveendocarditis; AF= Atrial fibrillation; PBPV= Percutaneous balloon pulmonic valvuloplasty, TVA = Tricuspidvalve anuloplasty

Systolic murmur grade ≥≥≥≥≥ 3

Systolic ejection Pansystolic

Aortic stenosis Pulmonic stenosis Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation

- Maximum at AVAwith thrill, carotidthrill

- LVH, single S2 (P2)

- Maximum at PVAwith thrill

- RVH, single S2 (A2)

- Maximum at MVAwith thrill

- LVE, S3, loud P2- Normal pulse or AF

- Max.at 5th LPSB- Raised JVP,

prominent v, RVE- Normal pulse or AF

AnginaSyncope

Heart failureNYHA II -IV

Fatigue, DyspneaSyncope

Rt. Sided HF NYHA II -IV

Fever (IE), DyspneaAF

CHF NYHA II -IV

Dyspnea, edemaFever (IE), AFRt. Sided HF NYHA II -IV

YES No YES YES YESNo

- Medical stabilization- Refer for Echo & AVR

- Medical stabilization- Refer for Echo &

PBPV

- Medical stabilization- Refer for Echo & MV

repair or replacement


TVA

- Medical Rx- IE & Rheumatic fever prophylaxis- Follow up



Diastolic murmur grade ≥≥≥≥≥ 3

Early diastole Mid diastole

Aortic regurgitation Pulmonic regurgitation Mitral stenosis Tricuspid stenosis

- LVH, LVE- Absent A2- Max.at AVA or LPSB- WH pulse/Corrigan

- RVH, RVE- Loud P2- Max.at PA or LPSB- NSR or AF

- RVH, tapping apex- Loud S1, P2- Maximum at MVA- NSR or AF

- RVH, RVE- JVP slow tuff y- Maximum at TVA- NSR or AF

Fever (IE), DyspneaAngina

SyncopeHeart failure

NYHA II -IV

DyspneaEdema

Heart failureAF

NYHA II -IV

DyspneaEdema, hemoptysis

Heart failureAF, CVA

NYHA II -IV

DyspneaEdema

Heart failureAF

NYHA II -IV

YES No YES YES YESNo

- Medical stabilization- Refer for Echo & AVR


proper Rx of otherVHD


PBMV if no LA clotand >2+ MR or MVsurgery (OMV orMVR) if +ve LA clota/o >2+MR


PBTV or TVA



แผนภมท 6 : Diastolic heart murmurAVR = Aortic valve replacement; IE = Infective endocarditis; PBMV = Percutaneous balloon mitralValvuloplasty;OMV = Open mitral valvulotomy; MVR = Mitral valve replacement; PBTV = Percutaneousballoon tricuspid valvuloplasty , TVA = Tricuspid valve anuloplasty


References

1. Ritchie JL M.D., Cheilin M.D., Eagle KA M.D., et al. Guidelines for the management of patients withvalvular heart disease: A report of the American College of Cardiology / American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with valvular heart disease).Circulation 1998; 98: 1949-1984.

2. Valentin Fuster M.D., R. Wayne Alexander M.D., Robert A. O’Rourke. M.D. Hurst’s The Heart 10th

International edition, McGRRAW- HILL Medical publishing dvision 2001.3. Eugene Braunwald M.D., Douglas P. Zipes, M.D., Peter Libby, M.D., Heart Disease: a textbook of

Cardiovascular medicine 6th edition, W.B. Saunders Company 2001.4. Mary Feam Hazinski, RN, MSN. Richard O. Cummins, MD, MPH, Msc. John M. Field, MD. 2000

Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers; American Heart Association.5. Oakley C, Child A, Jung B, et al: Expert consensus document on management of cardiovascular

disease during pregnancy: Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases DuringPregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 761-781.

6. Cunningham M, Narula J. et al, Rheumatic Fever; Washington, DC, Armed Forces Institute ofPathology, 1999.

7. Rammelkamp CH et al. Epidemiology of Rheumatic fever in the armed services Univ of MinisotaPress 1952.

8. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Guidlines for the diagnosios of rheumatic fever: Jonescriteria, update 1992. JAMA 1992; 268:2069-2073.

9. Dajani A, Taubert, ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention ofrheumatic fever. A statement for health professionals. Committee on Rheumatic fever, Endocarditisand Kawasaki Disease of the Council on the Cardiovascular Disease in the Young, the AmericanHeart Association. Pedriatics 1995; 96: 758-764.

10. Durak DT, Bright DK, Lukes AS, Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis: Utilizationof specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96:200-209.

11. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Diagnosis of infective endocarditis by clinical and echocardiographyusing modified Duke’s criteria; Clinical Infectious Disease 2000; 30:663-668.

12. Kiklin/Barratt-Boyer: CARDIAC SURGERY, Claurchill Livingstone 2003.


13. Surgery for Acquinal Aortic Valve diseare, Edited by Pinnica A, Westaby S, ISIS Medical Media,Oxford, 1997.

14. Cardiac Surgery in the Adult, edited by Edmunds Jr LH., McGraw-Hill, Newyork, 1997.15. Opie LH., Gersh BJ. , Camm AJ, et al. Drugs for the Heart. W.B. Saunders Company. 2001.16. Carabello BA , Crawford FA Jr. Valvular heart disease. N Eng. J Med. 1997; 337:32-41.17. Seognamglio R, Rahimtoola SH, Fasoli G et al. Nifedipine in asymptomatic patients with Sever

aortic regurgitation and normal left ventricular function N Eng. J Med. 1994; 331: 689-69518. Blase A. Carabello. Progress in mitral and aortic regurgitation, Progress in cardiovascular disease

2001.Vol.43; 6:457-475.


คณะทำงานจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคลนหวใจพการ ดงมรายนามตอไปน

นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ผอำนวยการสถาบนโรคทรวงอก ประธานคณะทำงานนายแพทยสปรชา ธนะมย โรงพยาบาลราชวถ คณะทำงาน

ผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยรองศาสตราจารยนายแพทยพนธศกด ลกษณบญสง คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะทำงาน

ผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยนายแพทยสกจ แยมวงศ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะทำงาน

ผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยนายแพทยสจตร บญญตปยพจน ศนยโรคหวใจ โรงพยาบาลกรงเทพ คณะทำงาน

ผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยแพทยหญงวไล พววไล โรงพยาบาลราชวถ คณะทำงาน

ผแทนราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยผชวยศาสตราจารยนายแพทยเสร สงหถนดกจ คณะทำงาน

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยแพทยหญงสมนพร บณยะรตเวช คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะทำงานนายแพทยเชดชย ตนตศรนทร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน คณะทำงาน

ผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยนายแพทยสขม กาญจนพมาย สถาบนโรคทรวงอก คณะทำงาน

ผแทนสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

นายแพทยธนรตน ชนงาม โรงพยาบาลราชวถ คณะทำงานแพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนายแพทยเกรยงไกร เฮงรศม สถาบนโรคทรวงอก คณะทำงานและเลขานการนายแพทยอรรถสทธ ศรสบต สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานและผชวยเลขานการนางรชนบลย อดมชยรตน สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานและผชวยเลขานการนางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานและผชวยเลขานการ

Documents

Guideline Valvular Heart Disease 2005