Országos Mentőszolgálat (főigazgató Gőbl Gábor dr.)Budapesti Mentőszervezete (vez. főorvos Andics László dr.)

GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI

ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI

Szegeczky Dezső dr.

DIAGNOSZTIKUS MUNKADg. taktika, sorrend, „csoportdiagnózis”, „teljesség”Tájékozódás a helyszínen (környezet, baleseti

mechanizmus, betegek, részvevők száma)VIZSGÁLAT!!! Paraméterek különbségei a felnőttétőlVolt-e trauma, más agresszió?Csak ez volt?Más is volt?Sorrend (convulsio koponyatrauma ill. trauma, subdur. vérzés convulsio)Áramütés, mérgezés, sugárhatás nyomai, lehetősége!Differenciálás, megerősítés

Anamnézis és annak objektív adatai

TERÁPIAKimentés módjai (Rautek, tálca, alkalmi)Indikációk, kontraindikációk, terv: legjobb-e?Nihilizmus és polipragmázia Azt, amit kell, lehet és tudunk! Előbb az egyszerűt,

eszköz nélkülit! Fektetési módokat kihasználni!Egyes technikák kicsit mások, mint felnőttön, pl:• Légútbiztosítás, lélegeztetés,

mellkaskompressziók• Gyógyszer-adás, vénabiztosítás, más módok• Gyomormosás• Hőháztartás befolyásolása, lokális hűtés

Légútbiztosítás

Eszköz nélküli módok (m. reclinatio /nyak!/, E-H műfogás, kitörlés, fektetések)

Leszívás (ereje, módja)Intubáció azonosságai és különbségei (feltárás, méret , mandzsetta, idő, in line, nasotrach., ellenőrzés /!/, rögzítés stb.)Conicotomia (indik., végrehajtás), „pótlékai” (két braunüle; egy braunüle + intubált fecsk.)Bronchus-toalett surfactant-kímélettel

Más nem!

LélegeztetésOrrba (szájba csak szükségből), tubusba, stomábaIPPV (leggyakrabban)• Frekvencia (élettaninál kissé több)• I:E arány (ált. 1:2)• Végnyomás (jó mellkasmozgás: cse. 10-15, gye. 15-20; nem légzett újsz. első befúvása 30-40 vízcm, de ne 50!)• Légzési volumen (7-10 ml/ttkg)• Eszközei (befúvás, ballon, respirátorok), O2 (?!)

Aktív kilégzés igen ritkán (nem szívással!)CPAP, PEEPHFV, HFV + PEEP

Mellkaskompressziók

Helye (sternum középső harmada, középvonal)Frekvenciája (~100/min)Módja ( ⅓ – ½ a-p átmérő)

Eszköze (átkarolva 2 egymás fölötti hüvelyk, kemény alapon 2 nyújtott ujj, megtámasztott középső ujjperc, 1 tenyér)

Lélegeztetéssel való kombinációja (2:15, 1:5, 1:3, befúvás és kompresszió együtt ne!)

(Resuscitatióról most többet ne, az külön téma)

Gyógyszer-adás

Hova: perifériás véna, módok (rögzítés, tű, braunüle), helyek (köldök, v. jug. externa is, feltételek) (Hova nem!)

centrális véna (feltételek, módok, helyek)

(rectum, im., légutak, csontvelő)

Mennyit: substitutiós és farmakológiai elv (ttkg- onként, tól-ig meghatározás) egy hatóanyagú készítményt, mindet külön fecskendőben!

GyomormosásMérés (6-8 ml/ttkg váltásonként), fecskendő, szívás

Hőháztartás befolyásolása

Hűtés (fizikális: hűtőfürdő, -borítás; gyógyszeres előkészítés)

Melegítés lassan, légzést asszisztálni vagy átvenni

Lehűlés megelőzése (izolációs takaró, inkubátor)

Lokális hűtés: víz, Water-jel

GYAKORIBB FOLYAMATOK, SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA

• Felső légúti elzáródás• Vasoconstrictiós shock• Koponyasérülés• Gerincsérülés• Mellkassérülés• Hasi és medence-sérülés• Sebek, törések, ficamok• Égés, marás, fagyás• Szemsérülés• Gége-sérülés

Felső légúti elzáródás0. lépés: külső eredetű elzáródás keresése, ha

nincs, idegentestet feltételezni, és:1. lépés: U alakú betapintás, félretartás (ne az

oesophagusba!); csak, ha azonnal lehet: betekintés

2. lépés: a-p ütés a mellkasra (csecsemő hason fekhet, hátára ütni, de nem lógatni), néhány ism. lehet. Cse.-kisgy.: Heimlich műf.-t ne!

3. lépés: conicotomia4. lépés: „kéményseprés” a tubussal (más is

megoldódhat)5. lépés: nagy végnyomással lélegezt. (-”- ; ez

lehet a 3. lépés, ha nincs conicotomia)

Vasoconstrictiós shock

Fektetés (avt-ok fel, medence marad)Folyadék-kezelésVérzéscsillapítás, ha kellFájdalomcsillapítás, ha kellLélegeztetés (?!)Vasoactiv kezelés Egyéb

Folyadék-kezelésNagy mennyiségben: kristalloid (Ringer-laktát); (újszülöttnek, chr. veseelégtelennek, hyperkaliaemiásnak 5%-os dextrose (+ fiz. só újszülöttkoron túl)Nagy-molekulájú (dextran 70, zselatin) csak

nagyobb gyereknek, kristalloid mellé, nem sokatMikrocirculatio zavara esetén: 3-4 ml/ttkg HAES 6%

vagy dextran 40 -- dextran előtt Promit!

Összmennyiséget a folyamat megállása, RR, mikrocirculatio viselkedése, „túltöltés” jelei

(nyaki vénák) szabják meg

Vérzéscsillapítás

Mint más életkorban is: Testfelületi: helyben leszorítás, nyomáspontok, fedő-, vénás ill. artériás nyomókötés, ritkán lefogás, lekötés Testüregi: shock-kezelés, esetleg etamsylat 10-15 mg/ttkg Sajátos helyről: inkább dg. jelentőségű. Fület, orrot lehetőleg nem tamponálni!

FájdalomcsillapításMinden, amit eddig „kitaláltak”, de a légzésre figyelni!Kontraindikációkra (pl. tünetelfedés) gondolni, de nem

aggódni! (Biztos műtéti indik. és kontraindik.: lehet!)

Fizikális: rögzítés, lokális hűtés, nyugalom

Analgetikum: általában kevés (+ szedat. nem célszerű)Tramadol: 1-2 mg/ttkgPethidin: 0,1-1 mg/ttkgMorfin: 0,08-0,15 mg/ttkgFentanyl: 0,002 mg/ttkg, majd 0,0005-0,002 mg/ttkg/min Ketamin: 0,1-0,3 mg/ttkg („analgetikus dózis”)N2O-O2 inhal.: jó adjuváns

Narkózis: premedikáció kérdése ketamin: 1-2 mg/ttkg iv., 3-10 mg/ttkg im. propofol: 2 mg/ttkg, majd 0,1-0,2 mg/ttkg/min + analgetikum tiopental: 1-10 mg/ttkg iv. vagy 20-30 mg/ttkg per rectumAtaranalgesia: 0,1 mg/ttkg midasolam + 0,1-0,3 mg/ttkg ketamin + N2O-O2-inhal.

Lokális lidocain: ritkán, nyílt törésben esetleg 1-2,5 mg/ttkg mennyiségben 0,5-1%-os oldattal)

Lélegeztetés

IPPV: csak a hypovolaemia rendezése után

HFV: hypovolaemia, ptx, koponyaűri nyomás- fokozódás, instabil, fájdalmas mellkas esetén

HVF + PEEP: surfactant-hiány esetén

Vasoactiv kezelés

Kétélű fegyver!

α-lysis, β-mimezis, esetleg dekonnexió csak az előzők után, ha kell! Általában nincs rá szükség és nem oxiológiai feladat!

Egyebek

„Szervek védelme”, esetleg furosemid, C-vitamin

Koponyasérültek ellátása

Dg. szempontok: gondolni rá, neurol. és lokális vizsgálat, commotio cer. gyanúja stb. Nyitott kutacs esetén komoly volumenvesztés is lehet!

Terápiás szempontok: Légútbiztosítás (kellhet hozzá midasolam) Megfelelő lélegeztetés Tünetelfedésre gondolni (de abszolút műtéti

indikáció esetén lehet!) Koponyaűri nyomást célzottan nem csökkenteni

(kellő oxigénellátás csökkenti; csak beékelődés közvetlen veszélyekor 200-800 mg/ttkg mannit)

Esetleges convulsiót megszüntetni (0,3-0,8 mg/ttkg diasepam vagy 0.15-0,2 mg/ttkg midasolam vagy 5-8 mg/ttkg phenitoin, mindegyikhez jó adjuváns a N2O-O2)

Rögzítés 30 fokban emelt fejjel (ha lehet a nyakat mozgatni)

Gerincsérültek ellátásaElső legyen minden traumát gyanító esetben a nyakrögzítő felhelyezése! Ha kell, Schantz-g.,

VM. Mozgatást kerülni!Más tájon levő sérülés rögzítése (gyanú esetén is: VM)Már kis neurol. tünetkor is: megadósisú steroid- kezelés elindítása (30 mg/ttkg methylpredni- solon iv. 15 perc alatt – EKG-kontroll!, majd 45 perc múlva 5,4 mg/ttkg/óra 23 órán át)Esetleges vasodilatatio esetén: folyadék, érszűkítő (α-mimetikus) kezelés (epinephrin vagy norepinephrin 0,002-0,015 mg/ttkg vagy dopamin 0,01-0,025 mg/ttkg/min)

Mellkassérültek ellátásaDg. szempontok: fizikális és EKG-vizsgálat (!)Terápiás szempontok: shock-kezelés, -profilaxis; megfelelő lélegezt. (ptx esetén IPPV is végezhető az ép oldali főbronchusba intubálva) mellkaspunctio absz. indik.: feszülő ptx, relatív -”- : ptx, htx, inst. mellkas sz. sz. szívás is nyílt sérülést nem zárttá tenni, bordatörést nem „rögzíteni” ragtapaszcsíkokkal szívburok-punctio kötelező szívtamponád esetén esetleges ritmuszavart kezelni rögzítés „dyspnoés helyzet”-ben VM-ben

Hasi és medence-sérültek kezeléseHasfájós betegnek más baja is lehet (vesekő, nőgyógy. betegség, pneumonia, ketoacidotikus coma, stb. stb.! Hasi sérülés nem mindig fáj!Rejtett vérzéssel számolni!Shock-kezelés és -profilaxis (fájdalomcsillapítókkal tünetelfedésre gondolni, de absz. műtéti indikáció és kontraindikáció esetén lehet, pl. áthatoló sérülés, marószer- ”mérgezés”) (Hasi distensióban, pl. mech. ileusban kerülni a N2-O2-inhalációt)Rögzítés „hasfájós helyzet”-ben VM-ben

Sebek, törések, ficamok ellátása

Nem különbözik lényegében más életkorokétól

Idegentest: ha könnyen kivehető, kivenni, ha nem: rögzíteni

Szerv-, szövet-prolapsus: meleg, fiz. sóoldatos v. Ringer-laktátos kötés

Amputatum: steril, nedves csomagolás, hűtés, de nem fagyasztás!

Égés, marás, fagyás ellátásaShock-kezelés és -profilaxisÉgésben lokális hűtés (ne legyen általános lehűlés!) légúti égésre gondolni (kormos arc, garat; ha van: intubálás)Fagyást lokálisan nem melegíteni!Marás – égéshez hasonló, de szájüregi marás

esetén a légúti beavatkozásokat kerülni! Hígítani, lemosni! HF-marás esetén: loc. Ca++, hyaluronidase

Szemsérültek ellátásaÁthatoló sérülés esetén ne adjunk ketamint!

Áthatoló sérülés esetén az ép szemet is bekötni!

Marás esetén hígítani (fiz. sóval, Ringer-laktáttal átmosni, 0,5-1 %-os lidocainnal érzésteleníteni)

Gége-sérülés

Nehéz légútbiztosításra számítani, de végrehajtani

A SZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSEMentőegység (szállító, eset, roham) megválasztása

földi vagy légi útonVezetés-technika, útvonal

Monitorozás: pulzus, RR, légzés, EKG, pulsoxymeter, hőmérséklet, esetleg kapnográfia,

bőrszín, viselkedés, psychés kapcsolat

Cél-intézet kiválasztása inkább a szakmai igény, mint a távolság alapján

Helyszínen hagyás (???!)

Pontos és őszinte dokumentáció (átadáshoz is): személyi adatok, észlelés, dg., terápia, változás

Biztos, hogy nagyon sok minden kimaradt, de az elmondottak

szemléltetik elképzeléseinket az oxiológiai munkáról csecsemő- és

gyereksérültek ellátásakor.