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16 ACTAS PERUANASDE ANESTESdOLOGIA

HALLASGOS DE ARRITMIA INTRAOPERATORIA¡":

AUTORAS Dra. Carolina Yataco MoriDra. Nelly Solís GonzalesDra. Ofelia Huaman Vega

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

DEPARTAMENTO DE ANESTESIA, ANAI.flESIA Y REANIMACION

JEFE DEL DEPARTAMENTO: Dr. Pablo Parra Gil

RESUMENEl objetivo de este estudio prospectivo fue evaluarla presencia de arritmias intraoperatoria en pacien-tes no cardiacos sometidos a cirugía general. '

Las arritmias cardíacas son, sorprendentemente,frecuentes en paciente normales y no anestesiados.En pacientes jóvenes sometidos a Holter revelan losiguiente: CAP 56% Y CVP 50% (1). Es de suponerque si a estos datos le agregamos factores como:agentes anestésicos, cirugía u otro factor de riesgo,la incidencia de arritmias será mayor.El presente trabaj o se realizó en el Departamentode Anestesia, Analgesia y Reanimación del Hospi-tal Nacional Dos de Mayo entre los meses de Julioa Diciembre de 1995.

Se incluyeron 102 pacientes, sometidos a cirugíaelectiva, ASA 1Y lI, se les administro Anestesia Ge-neral Endovenosa (NLA).Es obvio que para realizar el diagnóstico de estasalteraciones fue necesario contar dentro delquirófano con un monitor cuyas características nospermitieran evaluar: la calidad de la arritmia y surepercusión hemodinámica (PAM, O¡()Sp02, EtC02,ECG, FR).Usamos el Monitor de 5 electrodos y la derivaciónDlI. La incidencia de arritmia reportada durante laanestesia y cirugía varía entre 13% y 840¡()(2). Enel Departamento de Anestesia Analgesia y Reani-mación se reporta 9.8% de arritmia intraoperatoria.

Palabras claves:

CAP : Contracciones Auriculares prema-turas.,Contracciones Ventriculares pre-maturas.Neurolepto Anestesia.Presión Arterial Media.

Porcentaje de Saturación Parcialde Oxígeno.Vol. Tidal de C02.1i:lectrocardiograma.Frecuencia Respiratoria.

CVP

NlAPAM

% Sp02 :

EtC02ECG

- FR

INTRODUCCION

La Anestesia y la Cirugía General constituyen unriesgo para todos los~nfermos, pero el riesgo en lospacientes en buena condición física antes' del actoquirúrgico es bajo, en contraste con aquellos quetienen antecedentes cardiovasculares.Con la Anestesia Moderna, las sofisticadas técni-cas de Control Hemodinámico nos permite valorary estimar el riesgo adicional de la Anestesia, lacirugía y la necesidad y no de tratamiento inme-diato.La técnica anestésica meticulosa y la habilidad qui-rúrgica, combinadas con el conocimiento inmedia-to y el tratamiento de cualquier complicación que

, pudiera surgir, disrilinuye el riesgo para el pacien-te.

Las arritmias intraoperatorias, a la vez que extre-madamente comunes, son en general transitorias,autolimitadas y benignas (3).En su origen a menudo desempeñan un papel lasamplias variaciones en la profundidad anestésica,anomalías ventilatoiias, por excesiva manipulaciónde órganos, estos factores se corrigen fácilmente.La mayoría de arritmias no requiere tratamientofarmacológicoespecífico, excepto las bradiarritmias.Empero, debe subrayarse la importancia de identi-ficar y tratar los pro'%;?lemasclínicos subyacentes.Las arritmias puedeh clasificarse como benignas,potencialmente malignas y malignas. Las benig-nas usualmente no se acompañan de una enfer-medad cardíaca estructural, no existe mayor riesgode muerte súbita yla más común es la presenciade CVP tmifoca1.Siempre hay que descartarisquemia, falla cardíaca, hipoxemia, hipercarbia oanestesia insuficiente.

Las potencialmente malignas se acompañan de undaño estructural cardíaco, usualmente valvular oisquémico, hay mayor riesgo de muerte súbita y seencuentran en terapia con drogas antiarritmicas ypor último, en las malignas hay enfermedad orgá-nica y síntomas hemodinámicos asociados a histo-ria de paro cardíaco o desfibrilación, el riesgo de

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muerte súbita es bastante elevado, requiriendo parael transoperatorio la presencia de desfibriladores,drogas antiarrítmicas o marcapasos.

MATERIAL Y METODOSEste estudio prospectivo se realjzó entre los mesesde Julio a Diciembre de 1995, en pacientes que in-gresaron a Sala de Operaciones Central del Hospi-tal Nacional 2 de Mayo. Fue aprobado por el Jefedel Departamento de Anestesia, Analgesia y Reani-mación Dr. Pablo Parra Gil.Se registraron los datos en una ficha personal.Los pacientes incluídos en el presente trabajo (102)sometidos a cirugía electiva, tuvieron riesgoanestesiológico ASA 1 ó 11e ingresaron a Sala deOperaciones sin premedicación.Fueron excluídos los pacientes que presentaron an-tecedentes cardiovasculares.En todos los pacientes se administro AnestesiaGeneral Endovenosa (NLA) según técnica habitual.Se canuló una vena periférica con cat~ter NQ 16 Yse administró Cloruro de Sodio al 9 por 1000 (200cm3 previo al inicio de la administración de agen-tes anestésicos).Fueron debidamente monitorizados (MonitorSiemens). Se evaluó:

ECGpAMEtC02%Sp02Volumen min

Se tomo un registro basal de dichos parámetros,antes de proceder al acto anestésico.Dicho procedimiento habitual fue como se descri-be:

- Premedicación: Atropina O. 1 mg/kg de pesoMidazolam 0.1 mg/kg de pesoFentanil3 ug/kg de peso.

- Inducción: Tiopental Sódico 5mg/kg de peso- Intubación: Succinil Colina 1 mg/kg de peso.- Mantenimiento: Dihidrobenzoperidol 200 ug/kg

de peso más Fentanil 100 ugcada 15 minutos. Norcuron a de-

manda según relajación reque-rida.

La reposición hidr.pelectrolítica fue de acuerdo a laspérdidas intraoperatorias.El análisis estadístico fue realjzado en base. a laprueba de Chi cuadrado y se considero como prue-ba positiva a los pacientes que presentaron Arrit-mia.

RESULTADOSEl presente trabajo se realjzó en una población to-

., IIiILIOTBCA

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tal de 102 pacientes cuyas edades fluctuarón entre31 y 55 años, siendo el promedio de edad de 48.03años ver cuadro NQ 1

Cuadro 1

Distribución por Edad y Sexo

Asimismo en este cuadro se puede observar la dis-tribución por sexo el cual fue de 75.5% para varo-nes y 24.5% para mujeres.Los pacientes fueron sometidos a Anestesia Gene-ral Endovenosa (NLA) siendo los resultados segúnespecialidad quirúrgica como se puede observar enel Cuadro NQ2

Cuadro NQ 2

Distribución por Especialidad Quirúrgica

En relación al estado Hemodinámico de los pacien-tes sometidos al estudio, encontramos los siguien-tesparámetros promedio.

% Sp02""""'''''''''''''' 100%EtC02"" 30-35FC .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. 100/ minFR 14/minFi02"'"''''''''''':''''''''' 1000/0

PAM. 80-90 mmHgVol-min ' 700cc

De los 102 pacientes sometidos a cirugía electiva,sin antecedentes cardiovasculares previos, la inci-

Edad/Sexo Varones Mujeres Total %

31-35 2 1 3 .2.94

36-40 5 3 8 7.8441-45 18 4 22 21.5646-50 47 15 62 60.7851-55 5 2 7 6.86Total 77 25 102 100.00

Cirugía N2 %

Cabeza y cuello 48 47.6

Cirugía general 14 13.7

Gineco Obstetricia 12 11.4

Cirugía Toráxica 10 9.8

Neurocirugía 10 9.8

Otorrinolaringología 6 5.8

Cirugía plástica 2 1.9

Total 102 100"

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dencia de arritmia hallada fue de 9.8% (la pacien-tes). Pudimos encontrar arritmia sinusal en 6 pa-cientes y CVP en 4 pacientes que no afectaron lafunción hemodinámica. Describimos a continuación

en que tipo de pacientes y la variedad de arritmiaobservada.

~LASGOSDEARWTMMSINTRAOPERATORIAS

.

Observamos arritmia sinusal en:Una paciente obesa durant~ la intubación.Dos pacientes de Neurocirugía sometidos acraneotomía.Una paciente de Otorrinolaringología sometida aTimpanoplastía y Mastoidectomia.Dos pacientes de Ginecología sometidas aHisterectomía abdominal.Observamos CVP en:Dos pacientes de cirugía toráxica sometidas aLobectomia complicada.Una paciente de otorrinolaringología sometida atimpanoplastia y Una paciente de cirugía de cabezay cuel10 sometida a tiroidectomia.

DISCUSIONLa detección de Arritmia ha sido, y aún lo es, laaplicación más importante del Electroc;udiogramadurante la cirugía y después de ella.Las arritmias cardíacas pueden ocurrir en variedadde circunstancias, en pacientes que carecen de prue-bas de cardiopatía.Las arritmias pueden también atenuarse osuprimirse mediante la anestesia general. Ello po-dría deberse a la supresión de la ansiedad a la pér-dida del estímulo simpático, a una propiedadantiarritmica del propio anestésico o a la correc-ción de las alteraciones respiratorias, gasométricasy electrolíticas. El diagnóstico y el tratamiento delas arritmias intraoperatorias importantes puedensimplillcarse si, al mirar una tira de registro o elosciloscopio, nos hacemos las seis preguntas si-guientes a modo de control y con objeto de deter-minar la necesidad o no de tratamiento:

1.- Cuál es lafrecuencia cardiáca?2.- El ritmo es regular?3. ~ Existen una onda P por cadacomplejo QRS?4.- El Complejo QRSes normal?5.- La arritmia es peligrosa?6. - La arritmia requiere tratamiento?En el presente estudio los factores que podrían con-tribuir a su etiología durante el período operatoriopodría deberse a:

l. - Agentes anestésicos.Fentanil tiene como propiedades conocidas el dedisminuir la frecuencia del nodo sinusal producien-dobradicardia, así como alargar la conducción nodalpudiendo conducir al bloqueo nodal y asistolia es-pecialmente si se le aspcian maniobras vagales comola intubación endotraqueal o tracción visceral.Succinil Colina.- Es frecuente observar arritmias

tras Su administración. El meca-nismo responsable de estas arritmias se asocia a laliberación súbita de potasio hacia el plasma o a unefecto del relajante sobre el corazón mismo.El empleo de esta droga produce por intermedio desu metabolito succinilmonocolina, bradicardia; y suempleo se encuentra contraindicado en pacientesquemados, pacientes denervados (Guillian-Barre),postop neurológicos, ACV), así como en pacientestraumatizados. En muchos de los casos se.presen-tan fibrilación ventricular y cuando se asocia elempleo de fentanil se observa bloqueos nodales Av,o asistolias.

2.- Intubación Endotraqueal.Posiblemente está sea la causa más frecuente dearritmia durante el acto quirúrgico. En ocaciones,estás arritmias se asocian a hipertensión grave, enel presente trabajo no se observo esta tendencia.

3.- Reflejos.La estimulación vagal puede provocar bradicardiasinusa1es.y permitir que ocurran fenómenos de es-cape ventricular. Además, existen reflejos específi-cos como el reflejo oculocardíaco que producentranstornos graves del ritmo cardiáco durante elacto quirúrgico. Lo cual sucedió en dos pacientessometidos a cirugía toráxica y dos pacientes someti-dos a cirugía ginecológica que presentaron arritmiasinusal y no requirieron tratamiento especíQ.co.

4.- Estimulación del sistema nervioso central.Se han descrito muchas anomalias de electrocar-

diograma vinculadas a patología intracraneal, enespecial a la hemorragia subaracnoidea, incluyen-do cambios de los intervalos QT, aparición de on-das Q, cambios del segmento ST y aparición deondas Q. El mecanismo de estas arritmias parecedeberse a alteraciones del sistema nerviosoautó-noma.

Los hallazgos obseIVados en pacientes sometidos aneurocirugía (2) fué el de arritmia sinusallos cua-les cedieron espontáneamente al disminuir la ma-nipulación quirúrgica.

5.- Localización quirúrgicaLa cirugía en la especialidad de otorrinolaringolo-gía suele asociarse a arritmias, puesto que habi-tualmente se provoca una profunda estimulacióntanto del sistema neIVioso simpático como delparasimpático.Son frecuentes también los ritmos de la unión, quepodrían estar causados por una estimulación delsistema neIVioso autónomo a través del quinto parcraneal. En el presente estudio encontramos dospacientes que presentaron uno de ellos arritmiasinusal y el otro paciente presentó CVP. Ambos ce-dieron espontáneamente.Se comunicó al cirujano el hallazgo de dichasarritmia..,>procediendo este a minimizar el manipuleoquirúrgico.

CONCLUSIONESl. - La incidencia total de eventos adversos (arrit-mia) atribuible a procedimientos anestésicos-qui-rúrgicos tuvo una incidencia baja (9.8%)2.- El método anestésico fue la NLA el cual nos

proporciona mayor estabilidad hemodinámica y me-

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nor posibilidades de presentar alteraciones del rit-mo cardíaco a diferencia de lo que sucede con agen-tes inhalatorios. .3.- Es fundamental la monitorización

intraoperatoria del paciente para obseIVar y corre-gir oportunamente las alteraciones del ritmo quese pudieran presentar.4.- El acto anestésico quirúrgico debe ser debi-damente coordinado entre el cirujano y f~lanestesiólogo para un buen manejo del paciente yevitar complicaciones futuras.5.- Concluimos que en nuestro seIVicio los pa-cientes son debidamente manejados desde el pun-to de vista anestesiológico lo cual se ve reflejado enla baja incidencia de casos obseIVados.

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