Halusinasi Dengar Dan Lihat (Askp.01)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ORIENTASI REALITAS ;

HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT

I. KONSEP DASAR

A. Konsep Dasar Orientasi Realitas

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan

berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan

eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak

mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar

dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang

terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,

fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi

mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi

emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu

yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan

perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi

terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut

pula respons neurobiologik.

Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah

sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena

perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga

yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan

komunikasi.

1

Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih

jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.

B. Pengertian Halusinasi

Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no

such stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound,

smell, taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).

Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang

dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu

(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).

Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi

dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di

luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).

Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-

suara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,

suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,

hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).

Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap

rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,

pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan

dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang

paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar

suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul

akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor

presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)

1. Faktor Predisposisi

2

Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi

realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.

a. Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan

gangguan seperti :

1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,

dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam

belajar, berbicara dan daya ingat.

2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal,

perinatal, neonatus dan kanak-kanak.

b. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau

kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,

pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau

bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak

adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada

kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga

(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)

merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.

c. Sosial Budaya

Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan

orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan

yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.

2. Faktor Presipitasi

Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang

bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak

berguna, tidak berdaya dan putus asa.

3

D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai

respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,

perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada

bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logisPersepsi akuratEmosi konsisten dengan pengalamanPerilaku sesuaiHubungan sosial

Pikiran kadang menyimpangIlusiReaksi emosional berlebihan atau kurangPerilaku ganjil atau tak lazimMenarik diri

Kelainan pikiran atau delusi

HalusinasiKetidakmampuan untuk mengalami emosiKetidakteraturanIsolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon

diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau

maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi

konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila

respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan

pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,

perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang

maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,

ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.

E. Tanda Dan Gejala Halusinasi

Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan

Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)

yaitu :

1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,

4

bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,

mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan

merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan

bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,

menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang

2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,

mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat

membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa

diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain

terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas

masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami

ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan

tidak biasa.

3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi

tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi

tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,

perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,

klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,

persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat

berinteraksi sosial.

F. Jenis Halusinasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi

menjadi :

1. Halusinasi Pendengaran

Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana

sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan

percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang

5

berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal

yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke

kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,

mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak

berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati

atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut

seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

2. Halusinasi Penglihatan

Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,

gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan

dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.

3. Halusinasi Penciuman

Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau

feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.

4. Halusinasi Pengecapan

Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,

urin atau feces.

5. Halusinasi Perabaan

Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.

6. Senestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,

makanan dicerna atau pembentukan urin.

G. Tingkat Intensitas Halusinasi

Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke

arah halusinasi tingkat berat.

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4

tahap yaitu :

6

Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.

Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang teramati

Tahap I :Secara umum halusinasi bersifat menyenangkan

Orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas; individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya tersebut dapat dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi ( nonpsikotik ).

Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.

Gerakan mata yang cepat. Respons verbal yang

lamban. Diam dan dipenuhi oleh

sesuatu yang mengasyikkan.

Tahap II :Secara umum halusinasi menjijikkan

Pengalaman sensori bersi-fat menjijikkan dan mena-kutkan; orang yang ber-halusinasi mulai merasa kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsi-kan; individu mungkin merasa malu karena pe-ngalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( nonpsikotik ).

Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas mis ; peningkatan nadi, pernafasan dan TD.

Penyempitan kemampuan konsentrasi.

Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.

Tahap III :Pengalaman sensori menjadi penguasa

Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya; isi halusinasi dapat berupa permohonan;

Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.

Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.

7

individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir ( psikotik )

Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.

Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

Tahap IV :Secara umum halusinasi menjadi bebih rumit dan saling terkait dengan delusi

Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah ; halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik ( psikotik )

Perilaku menyerang teror seperti panik.

Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.

Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi, menarik diri, atau kataton.

Tidak mampu berespons terhadap petunjuk kompleks.

Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,

terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi

keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi

untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu

melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam

masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien

halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala

halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa

yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau

alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak

mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan dan

membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong

8

klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang

berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien

menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,

membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan

yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan

interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala

psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,

1998: 330-333)

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan

Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Deskripsi

Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan

berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling

berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat

berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi

perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,

kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).

2. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan

data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor

predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan

kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber

data yaitu sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga,

teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan

9

hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,

wawancara dan pemeriksaan fisik.

Isi pengkajian meliputi :

a. Identitas klien

Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.

b. Keluhan utama/alasan masuk

Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk

mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.

c. Faktor predisposisi

Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,

pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,

seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,

baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak

menyenangkan.

d. Aspek fisik / biologis

Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang

dirasakan.

e. Aspek psikososial

1). Genogram

Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan

komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan

individu dan keluarga.

2). Konsep diri

a) Citra tubuh

Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap

tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri

10

Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum

dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau

perempuan.

c) Peran

Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,

masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.

d) Ideal diri

Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,

tugas/peran.

e) Harga diri

Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan

klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a),

(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan

kehidupan klien.

3). Hubungan sosial

Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di

masyarakat.

4). Spiritual

Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.

f. Status mental

1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,

inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.

3). Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,

ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif

4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.

6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,

mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.

11

7). Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak

mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan

tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga

perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri

sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada

pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.

8). Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,

flight of ideas, bloking, perseverasi.

9). Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,

pikiran magis, ide yang terkait.

10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,

sedasi, stupor.

11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka

panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.

12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien

berkonsentrasi, berhitung.

13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.

apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.

14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari

penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.

g. Kebutuhan persiapan pulang

Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,

berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,

aktivitas didalam dan diluar rumah.

h. Mekanisme koping

Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang

adaptif maupun yang maladaptif.

i. Masalah psikososial dan lingkungan

12

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,

pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.

j. Pengetahuan

Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor

presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.

k. Aspek medik

Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

13

Pohon Masalah

1

Perilaku kekerasan

Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan

keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

Tidak efektifnya penatalaksanaan

regimen terapeutik

Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan

Berduka disfungsional

Menurunnya motivasi perawatan diri

Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri; harga diri rendah

Isolasi sosial; menarik diri

Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar dan lihat

Tidak efektifnya koping individu

CORE PROBLEM

1

3. Masalah keperawatan yang dapat terjadi :

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial; menarik diri.

d. Menurunnya motivasi perawatan diri.

e. Defisit perawatan diri.

f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah

g. Koping individu tidak efektif.

h. Berduka disfungsional.

i. Perilaku kekerasan.

j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.

k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat

anggota keluarga yang sakit.

4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau

masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang

mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.

(Keliat, 1998).

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan

halusinasi dengar adalah sebagai berikut :

a. Resiko perilaku kekerasan, mencederai diri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan halusinasi dengar.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan

menarik diri.

c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi

perawatan diri.

e. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.

f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka

disfungsional.

g. Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya

penatalaksanaan regimen terapeutik.

h. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan

ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

i. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Tindakan Keperawatan.

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.

1) Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan

nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.

2) Ajak klien bercakap-cakap dengan memanggil

nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian yang tulus kepada

klien.

3) Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang

pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak

berkepentingan.

b. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1) Adakan kontak sering dan bertahap.

2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara dan

tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan seolah-olah

ada teman bicara.

3) Bantu klien mengenal halusinasinya :

a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah ada

suara yang didengar.

b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.

c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun

perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa

menuduh/menghakimi)

d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.

e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

4) Diskusikan dengan klien :

a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan

malam atau jika sendiri)

5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk mengekspresikan

perasaannya.

c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.

1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).

2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat beri

pujian.

3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.

a) Katakan “saya tidak mendengar kamu” pada saat halusinasi terjadi.

b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk

bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.

c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat

muncul.

d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara

sendiri.

4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap.

5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih, evaluasi

hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.

d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi.

2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat

kunjungan rumah) :

a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.

b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus halusinasi.

c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian

bersama.

d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan;

halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat.

2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya.

3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping

obat yang dirasakan.

4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.

5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

6. Evaluasi

a. Klien mampu :

1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.

2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.

3). Meminta bantuan keluarga.

4). Menggunakan obat dengan benar.

5). Melakukan follow up secara teratur.

b. Keluarga mampu :

1). Mengidentifikasi gejala halusinasi

2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung kegiatan

klien.

3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

BAB III

HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Pengkajian

Ruang Rawat : Kelas III Wanita

Tanggal Dirawat : 2003

a. Identitas Klien

Nama : Nn.M

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 2003

Informan : Klien, Keluarga dan Status

Tanggal Pengkajian : 04 – 07 Nopember 2003

RM No. :

Alamat : Jl. A. Yani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak

Hanyar

b. Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien kadang-

kadang berbicara sendiri, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur,

mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga pernah mengamuk.

Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

c. Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap

masalah yang dihadapi klien. Selain itu menurut penuturan klien ayahnya

sangat keras, suka marah sampai memukul terlebih lagi pada klien yang

dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila mengamuk.

Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan merusak barang-

barangnya sendiri, mengancam akan membakar rumah, tidak tidur

sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia melakukan itu semua

karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya sangat terganggau..

Masalah keperawatan :

- Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat klien.

- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

- Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar

d. Pemeriksaan Fisik.

Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36°C,

P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.

Masalah keperawatan : -

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak,

klien merasa malu sehingga ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya lagi.


- Koping individu tidak efektif

- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah

f. Psikososial

1). Genogram

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Serumah

= Meninggal

= Hubungan terdekat

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga

klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah

dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adiknya

saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini

menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani, komunikasi

kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika klien berbicara

terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau ayahnya pemarah dan

suka memukul.


Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.

2). Konsep

Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian

tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.

Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama

dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai

seorang perempuan.

Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2 bulan

terakhir ini sehingga ia tidak dapat

menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri,

keluarga dan masyarakat., klien tidak bekerja dan

hanya tinggal dirumah.

Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ ingin

membantu melakukan pekerjaan rumah.

Harga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki rambut

yang botak.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah .

3). Hubungan Sosial

Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien

adalah ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan klien

bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok apapun di

lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul

atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh

klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung dalam kamar. Dirumah

klien pernah mengurung diri dikamar, menyendiri, lampu dimatikan,

tidak memperhatikan kebersihan diri dan kamar. Di RSJ klien lebih

suka menyendiri, tidak mau bergaul dengan klien lain, klien lebih

banyak tidur, klien tampak ragu-ragu bila meminta bantuan pada

orang lain .

Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.

4). Spiritual

Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa

orang sakit jiwa adalah orang yang terganggu jiwanya. Klien

beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.


f. Status Mental

1). Penampilan

Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan

penggunaan pakaian sesuai.


2). Pembicaraan

Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu

kalimat ke kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.


3). Aktivitas motorik

Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh

mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah

jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak gelisah.


4). Alam perasaan

Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah

bila menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan dan tampak

senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.


5). Afek

Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan bahwa ia

ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah

6). Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban

tidak sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu

memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.


7). Persepsi

Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang

menurutnya suara seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan

banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian

klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku

klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang berbicara

sendiri.

Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori; halusinasi

dengar.

8). Proses pikir

Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan.


9). Isi pikir

Tidak ada gangguan dalam isi pikir.


10).Tingkat kesadaran

Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan

baik. Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien dapat

mengingat nama perawat.


11).Memori

Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek,

dan saat ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat tinggalnya

dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.


12).Tingkat konsentrasi dan berhitung

Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu

berkonsentrasi penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu

berhitung sederhana.


13).Kemampuan penilaian

Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya

makan dulu baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru makan,

klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.


14).Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.


g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan

Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.

2) BAB / BAK

Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB

1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari.

3) Mandi

Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi dan

pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara mandiri hanya

terkadang perlu disuruh.

4) Berpakaian / berhias

Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun

kadang tidak rapi.

5) Istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan dan

dapat tidur dengan nyenyak.

6) Penggunaan obat

Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.

7) Pemeliharaan kesehatan

Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara

tradisional untuk mengobati penyakitnya.

8) Aktivitas di dalam rumah

Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.

9) Aktivitas di luar rumah

Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau

berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh klien

mengurung diri dikamar, mengamuk.


- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

- Isolasi sosial ; menarik diri

h. Mekanisme Koping

Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah

memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang biasa

digunakan klien jika ada yang membisikinya/melihat sesuatu yang

menggangunya adalah mengamuk


- Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.

- Koping individu tidak efektif.

i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1). Masalah dengan dukungan kelompok.

Spesifik ; -

2). Masalah dengan lingkungan.

Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.

3). Masalah dengan pendidikan.

Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah

4). Masalah dengan pekerjaan.

Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah

5). Masalah dengan ekonomi.

Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.

6). Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat dan

juga pengobatan tradisional.

7). Masalah lainnya.

Spesifik ; -


j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem

pendukung, Obat-obatan, Koping yang efektif.

Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.

k. Aspek Medik

Dx medik : ...............

Terapi medik : ...............

CPZ (Chlorpromazine) ...............

HLP (Haloperidol)

Biosanbe 2 x 1 capsule

Parsidol 2 x 1 mg

Laboratorium

Hematologi (25 Juli 2003)

Hb : 11,3 gr % (N= 11,5-15,5 gr %)

Leukosit : 4.400 / mm3 (N= 4300-11300 per mm3)

LED : 27 mm (N= 0-20 mm)

Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)

Kimia Klinik (25 Juli 2003)

SGOT : 20 u / L (N= ≤ 26 U/L)

SGPT : 22 u / L (N= ≤ 29 U/L)

2. Analisa Data.

No. Data Penyebab Masalah 1. Data Subjektif :

- Klien mengatakan mendengar suara bisikan dan melihat sesuatu (seperti cahaya) yang selalu mengganggunya.

- Menurut penuturan keluarga klien mengamuk bila ditegur terlalu keras

- Klien pernah melempar batu kepada tetangganya.

Data Objektif :- Klien klien merusak kasur

Halusinasi dengar dan lihat

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

2. Data Subjektif :- Klien mengatakan mendengar

bisikan-bisikan yang katanya suara syetan, sangat nyaring, suara tidak jelas dan banyak.

- Beberapa hari terakhir ini klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan.

- Klien mengatakan bahwa ia tidak mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat

- Menurut keluarga klien,klien pernah dikurung dikamar sendirian, lampu dimatikan.

- Keluarga mengatakan apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika sedang kambuh klien mengurung diri kamar.

Menarik diri. Perubahan persepsi-sensori; halusinasi dengar.

No. Data Penyebab Masalah Data Objektif :- Klien tampak berbicara

sendiri.- Klien tampak gelisah- Di RSJ klien lebih suka

menyendiri.- Tidak mau bergaul dengan

klien lain.- Klien lebih banyak tidur.

3. Data Subjektif :- Klien mengatakan bahwa ia

tidak mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat.

- Menurut keluarga klien pernah mengurung diri dikamar, menyendiri, tidak memper-hatikan kebersihan diri dan kamar.

- Keluarga mengatakan apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika sedang kambuh klien dikurung kamar.

- Klien mengatakan merasa malu, karena tidakmemilikirambutlagi

Data Objektif :- Di RSJ klien lebih suka

menyendiri.- Tidak banyak bergaul dengan


Harga diri rendah. Isolasi sosial; menarik diri.

4. Data Subjektif :- Klien mengatakan merasa

malu karena tidak memiliki rambut lagi

- Klien mengatakan apabila ada masalah ia memendamnya sendiri dan mengurung diri dikamar.

Koping individu tidak efektif.

Gangguan konsep diri; harga diri rendah.

No. Data Penyebab Masalah

Data Objektif :- Klien tampak ragu-ragu

meminta bantuan kepada orang lain .

- Klien lebih suka menyendiri- Tidak banyak bergaul dengan


5. Data Subjektif :- Klien MRSJ karena

mengamuk.- Tidak adekuatnya

pengawasan keluarga terhadap peengenalan masalah klien.

- Klien merasa hanya ibunya yang menyayangunya

- Klien mengatakan ayahnya seorang yang pemarah dan suka memukul.

Data Objektif :- Kurang Pengetahuan Tentang

Penyakit jiwa, faktor predisposisi, sistem pendukung, obat-obatan, koping yang efektif.

Ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.

Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.

3. Pohon Masalah.

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan

Core problem

Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar dan lihat

3. Daftar Masalah.

a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial ; menarik diri.

d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.

e. Koping individu tidak efektif.

f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang

sakit.

Isolasi sosial ; menarik diri

Gangguan konsep diri; harga diri rendah.

Koping individu tidak efektif

Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

Koping keluarga tidak efektif; ketidakmampuan

merawat anggota keluarga yang sakit.

4. Daftar Diagnosa Keperawatan.

a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik

diri.

c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.

e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan

ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.

5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)

6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)

B. Pembahasan

Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal....

Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu

melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya

serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu

keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.

Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor

pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :

1. Faktor individu

Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan

masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau

menceritakannya kepada keluarga/orang terdekatnya, jika klien

ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang

kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien

juga mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu

kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak, sehingga klien merasa

malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya tinggal

dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk

dengan urusan masing-masing.

2. Faktor lingkungan

a. Lingkungan keluarga

Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak

tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,

klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa

bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, ,

terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak

mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta

faktor pencetusnya.

b. Lingkungan masyarakat

Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang

disekitarnya sebagai orang gila.

Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak

pertama kali berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi

sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada klien

1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon

pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak

berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang

diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,

meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu

topik ke topik lain tapi masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang

diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang

berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang

menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut

tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien

bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat

bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina,

bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang

berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini

adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina

hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama

pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang sedang mmbesuk

pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya langsung

terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (05-

11-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi

selanjutnya yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama

jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien

tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,

perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan

kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap

menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat

kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah klien

makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal

halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-

bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang

bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk

pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak

dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar

bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk

intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat

mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien

dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol

halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata “Aku

tidak ingin mendengar / melihat kamu”, dan mencari teman untuk diajak

berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan

klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun

perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan

telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba

untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat

dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya, perawat

mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan obat.

Ini dilakukan pada hari ketiga (7-11-2003) perawat mencoba

mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai

warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta

pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien di

RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga

juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan

dari keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk

mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas dapat

diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain

dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.

2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan

dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan adalah

mengoptimalkan fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi

dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan

tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya,

tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami

halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai sementara,

penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam

proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat

keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam

perawatan terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang

Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi

dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri

berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep diri; harga diri

rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat

diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari

klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk

melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan dilaksanakan.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Nn.M Dx. Medis :

Ruang : Kelas III wanita No. CM :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAANI N T E R V E N S ITUJUAN KRITERIA

EVALUASI1. Resiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi

TUM :Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1. Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan

1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b. Perkenalkan diri dengan sopan.

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai



EVALUASImasalah yang dihadapinya.

klien.d. Jelaskan tujuan

pertemuan.e. Jujur dan menepati janji.f. Tunjukan sikap empati

dan menerima klien apa adanya.

g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

TUK 2 :Klien dapat mengenal halusinasinya.

2.1.Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.

2.1.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.

2.1.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi-nya; bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri/kanan/depan seolah-seolah ada teman bicara.

2.1.3. Bantu klien mengenal halusinasinya.a. Jika menemukan klien

yang sedang halusinasi-nya, tanyakan apakah



EVALUASIada suara yang didengar.

b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan; apa yang dikatakan.

c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi).

d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien.

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

2.1.4. Diskusikan dengan klien :a. Situasi yang menimbul-

kan/tidak menimbulkan halusinasi.

b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi



EVALUASI(pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel/sedih)

2.2.Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.

2.2.1. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadinya halusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

TUK 3 :Klien dapat mengontrol halusinasinya.

3.1.Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

3.1.1. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasinya (tidur, marah, menyibukan diri, dll).

3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.

3.2.Klien dapat menyebutkan cara baru.

3.2.1. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi :a. Katakan “saya tidak mau

dengar kamu” (pada saat halusinasi terjadi)



EVALUASIb. Menemui orang lain

(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengarnya.

c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.

d. Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara sendiri.

3.3.Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan dengan klien.

3.3.1. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.

3.4.Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih

3.4.1. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya



EVALUASIuntuk mengendalikan halusinasinya.

dan beri pujian jika berhasil.

3.5.Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

3.5.1. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.

TUK 4:Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengonrol halusinasinya.

4.1.Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga jika mengalami halusinasi.

4.2.Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

4.2.1. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan rumah).a. Gejala halusinasi yang

dialami klien.b. Cara yang dapat

dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.

c. Cara merawat anggota



EVALUASIkeluarga yang halusinasi dirumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.

d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

TUK 5 :Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

5.1.Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat.

5.1.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.

5.2.Klien dapat mendemonstra-sikan penggunaan obat dengan benar.

5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.

5.3.Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek

5.3.1. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping



EVALUASIsamping obat. obat yang dirasakan.

5.4.Klien memahami akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi

5.4.1. Diskusikan akibat berhentinya minum obat-obat tanpa konsultasi.

5.5.Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat.

5.5.1. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

2. Perubahan persepsi-sensorik; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.

TUM :Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi.TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1. Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak

1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik :



EVALUASImata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

a. Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal.


c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

d. Jelaskan tujuan pertemuan.

e. Jujur dan menepati janji.f. Tunjukkan sikap empati



TUK 2 :Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.

2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari :

2.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya.

2.1.2. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan



EVALUASI- Diri sendiri- Orang lain- Lingkungan

perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul.

2.1.3. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul.

2.1.4. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.

TUK 3 :Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

3.1.Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.

3.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain.

3.1.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.

3.1.3. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.



EVALUASI3.1.4. Beri reinforcement positif

terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.

3.2. Klien dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

3.2.1. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

3.2.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.

3.2.3. Diskusi bersama klien kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

3.2.4. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang



EVALUASIlain.

TUK 4 :Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap

4.1.Klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap antara :- Klien dan perawat.- Klien dan perawat

dan klien.- Klien dan perawat

dan keluarga.- Klien dan perawat

dan kelompok

4.1.1. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.

4.1.2. Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain, melalui tahap :- Klien dan perawat.- Klien dan perawat dan

pasien lain.- Klien dan perawat dan

perawat lain dan pasien lain.

- Klien dan keluarga/ kelompok/ masyarakat.

4.1.3. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.

4.1.4. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan.

4.1.5. Diskusikan jadwal kegiatan



EVALUASIharian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu.

4.1.6. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan harian.

4.1.7. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien di ruangan.

TUK 5 :Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

5.1.Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk :- Diri sendiri- Orang lain

5.1.1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhu-bungan dengan orang lain.

5.1.2. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

5.1.3. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain

TUK 6 :Klien dapat

6.1. Keluarga dapat :- Menjelaskan

6.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :



EVALUASImemberdayakan sistem pendukung atau keluarga mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain

perasaannya.- Menjelaskan cara

merawat klien menarik diri.

- Mendemon-strasikan cara perawatan klien menarik diri.

- Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.

- Salam, perkenalkan diri.- Sampaikan tujuan.- Buat kontrak.- Eksplorasikan perasaan

keluarga.6.1.2. Diskusikan dengan anggota

keluarga tentang :- Perilaku menarik diri.- Penyebab perilaku

menarik diri.- Akibat yang akan terjadi

jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi.

- Cara keluarga klien menghadapi klien menarik diri.

6.1.3. Dorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.

6.1.4. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian



EVALUASImenjenguk klien minimal satu kali seminggu.

6.1.5. Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

3. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

TUM :Klien dapat berinteraksi dengan orang lain secara optimal.TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1. Setelah 3x pertemuan klien dapat menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau

1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik :a. Sapa klien dengan

ramah baik verbal mapun non verbal.




EVALUASImenyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

.

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

d. Jelaskan tujuan pertemuan.

e. Jujur dan menepati janji.f. Tunjukan sikap empati



TUK 2 :Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2.1. Setelah 4x pertemuan klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki :- Aspek intelektual- Aspek sosial

budaya.

2.1.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2.1.2. Setiap bertemu klien dihindari memberi penilaian negatif.

2.1.3. Utamakan memberi pujian yang realistis.



EVALUASI- Aspek fisik.- Aspek

emosional/ke-pribadian klien.

TUK. 3 :Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

3.1. Setelah 6X pertemuan klien dapat menyebutkan kemampuan yang dapat digunakan.

3.1.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit.

3.1.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

TUK. 4 :Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

4.1. Setelah 7X pertemuan klien membuat rencana kegiatan harian.

4.1.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan :- Kegiatan mandiri.- Kegiatan dengan

bantuan sebagian.- Kegiatan yang

membutuhkan bantuan total.

4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai



EVALUASIdengan toleransi kondisi klien.

4.1.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan klien.

TUK 5 :Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

5.1. Setelah 10 kali pertemuan klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan.

5.1.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan klien.

5.1.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

TUK. 6 :Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

6.1.Setelah 12 kali pertemuan klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.

6.1.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

6.1.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

4. Gangguan konsep diri; harga diri rendah

TUM :Klien mampu



EVALUASIberhubungan dengan koping individu tak efektif

meningkatkan harga dirinya

TUK 1 :Klien dapat mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosinya

1.1.Klien dapat mengungkapkan perasaannya

1.1.1.Buat kontrak dengan klien, lakukan pendekatan dengan memperhatikan prinsip hubungan terapeutik perawat pasien

1.1.2.Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya, dengarkan dengan penuh perhatian dengan berespon dengan tenang

1.1.3.Amati perilaku verbal dan non verbal klien saat bicara, buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya

TUK 2 :Setelah 2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi pola

2.1.Klien dapat mengidentifikasi pola koping yang telah dimiliki

2.1.1 Ingatkan klien tentang kontrak yang dibuat, identifikasi koping yang biasa digunakan klien dalam



EVALUASIkoping personal dan konsekuensi perilaku yang diakibatkannya

mengatasi masalah2.1.2 Diskusikan bersama klien

tentang pemahamannya terhadap kejadian saat ini dan bagaimana koping yang biasa digunakan untuk mengatasi masalah

TUK 3 :Setelah 2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi kekuatan personal dan menerima dukungan melalui hubungan dengan orang lain

3.1.Klien dapat mengidentifikasi kekuatan yang ada pada dirinya

3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi kemampuan/kelebihan yang dimiliki

3.1.2.Identifikasi tugas yang mungkin dikerjakan sesuai dengan kemampuan klien

3.1.3.Kembangkan hal-hal positif yang dimiliki klien melalui kegiatan yang bermanfaat

3.1.4.Bantu klien berinteraksi dengan orang lain

3.1.5.Beri umpan balik positif atas kemampuan klien dalam berhubungan dengan orang lain

TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Bantu klien dalam proses



EVALUASISetelah 3 kali pertemuan klien dapat mendemonstrasikan strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah

mendemonstrasi-kan strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah

pemecahan masalah dengan menggunakan koping adaptif

4.1.2. Identifikasi alternatif koping yang mungkin menunjukkan adaptasi yang positif

4.1.3. Diskusikan keuntungan dan konsekuensi dari setiap alternatif

4.1.4. Seleksi alternatif yang paling sesuai

4.1.5. Evaluasi keefektifan dari alternatif yang paling dipilih

TUK 5 :Setelah 4 kali pertemuan klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan masalah

5.1. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan masalah

5.1.1. Perkenalkan diri pada keluarga, diskusikan dengan keluarga tentang perubahan perilaku klien dan hubungannya dengan kejadian atau peristiwa yang dialami

5.1.2. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dalam



EVALUASImembantu klien mengatasi masalah

5.1.3. Beri umpan balik positif atas keterlibatan keluarga dalam proses pemecahan masalah.

5. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif (Ketidakmampuan).

TUM :Keluarga dapat merawat klien yang mengalami gangguan jiwa sehingga penatalaksanaan regimen terapeutik efektif.TUK 1 :Keluarga dapat mengenal masalah yang dapat menyebabkan klien kambuh.

1.1. Keluarga dapat mengidentifikasi masalah pencetus klien kambuh, yang dipengaruhi oleh sikap keluarga, masyarakat dan klien sendiri.

1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga- Sapa keluarga dengan

ramah.- Jelaskan tujuan

perawatan dan perannya selama bersama klien.

- Dorong keluarga untuk mengungkapkan



EVALUASImasalah.

1.1.2. Kaji persepsi keluarga tentang perilaku klien yang maladaptif

1.1.3. Diskusikan dengan keluarga beberapa masalah yang dapat menjadi faktor penyebab klien kambuh, seperti :- Tidak menghargai klien.- Mengisolasi klien.- Tidak memperhatikan

klien/tidak memberi kegiatan selama dirumah.

1.1.4. Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang harus dilakukan oleh keluarga, masyarakat dan individu terhadap perilaku maladaptif dari klien.

1.1.5. Bantu keluarga mengenal sikap dan perilakunya yang dapat memicu dan dapat



EVALUASImenyebabkan klien kambuh.

TUK 2 :Keluarga dapat mengambil keputusan dalam melakukan perawatan terhadap klien

2.1. Keluarga dapat mengambil keputusan yang tepat dalam merawat klien. Dapat menyebutkan akibat bila klien tidak dirawat dengan tepat.

2.1.1. Diskusikan dengan keluarga bahwa keluarga merupakan penanggung jawab utama dalam merawat klien di rumah

2.1.2. Jelaskan kepada keluarga bahwa keluarga merupakan pengambil keputusan dalam keperawatan keluarga.

2.1.3. Jelaskan pada keluarga akibat bila masalah tidak ditangani dengan cepat

2.1.4. Motivasi keluarga untuk memutuskan hal yang menguntungkan klien.

TUK 3 :Keluarga dapat merawat klien di rumah

3.1.Keluarga dapat menyebutkan cara merawat klien di rumah.

3.1.1. Diskusikan dengan keluarga cara merawat klien di rumah dan demonstrasikan seperti :- Bantu klien dalam

memenuhi kebutuhan



EVALUASIsehari-hari

- Libatkan klien dalam kegiatan sehari-hari yang dilakukan keluarga

- Dengarkan keluhan yang dirasakan klien.

- Berikan jalan keluar setiap klien mengalami masalah.

- Beri reinforcemen positif bila klien dapat melakukan tugasnya.

3.1.2. Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya klien minum obat secara teratur.

TUK 4 :Keluarga dapat mengidentifikasi support sistem yang ada di dalam keluarga

4.1. Keluarga mampu menjelaskan support sistem yang ada di dalam keluarga, misalnya :- Sikap keluarga

yang positif- Do’a

4.1.1. Identifikasi dengan keluarga tentang support sistem yang ada di dalam keluarga.

4.1.2. Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya partisipasi aktif dari support sistem dalam perawatan klien.



EVALUASI4.1.3. Diskusikan dengan keluarga

pentingnya keluarga dalam menghargai nilai positif klien

4.1.4. Anjurkan keluarga untuk menerima apa adanya (kelemahan dan kekurangan yang klien dimiliki klien tidak ditampilkan).- Identifikasi bersama

keluarga tentang kondisi dan lingkungan keluarga yang dapat mendukung kesehatan klien

- Ciptakan suasana keluarga yang tenang dan nyaman bagi klien

TUK 5 :Keluarga dapat memodifikasi lingkungan yang terapeutik dalam merawat klien.

5.1.Keluarga dapat menyediakan lingkungan yang terapeutik dalam mendukung proses keperawatan klien.

5.1.1. Beri reinforcement positif pada keluarga tentang fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat dan dapat digunakan keluarga sebelum klien dibawa ke rumah sakit



EVALUASIjiwa bila kambuh.

5.1.2. Diskusikan dengan keluarga pentingnya pemanfaatan fasilitas tersebut serta tahu prosedur yang harus dilakukan keluarga

5.1.3. Anjurkan keluarga untuk memanfaatkan fasilitas yang ada di dekat rumah, sebagai alternatif pemecahan masalah bila klien kambuh.

TUK 6 :Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat untuk merawat kesehatan klien.

6.1. Keluarga dapat mengunjungi fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat dalam mengoptimalkan perawatan klien di rumah seperti :- Tempat yang

dapat dikunjungi keluarga bila klien kambuh atau

6.1.1. Kaji pandangan keluarga tentang keberadaan puskes-mas dalam perawatan klien

6.1.2. Dorong keluarga untuk memanfaatkan Puskesmas dalam perawatan klien.



EVALUASIkontrol kesehatan.

- Keluarga tahu waktu pelaksanaan-nya

- Keluarga mengerti cara serta prosedur yang dilakukan

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl

Dx. Kep

Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

I TUM:Setelah tindakan kepada klien, klien tidak akan mencederai orang lain dan lingkungan

Kamis7–8–2003

I TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.a. Menyapa klien dengan

ramah baik verbal maupun non verbal.“Assalamu’alaikum”

b. Memperkenalkan diri dengan ramah.“Boleh berkenalan”“Nama saya Agustina “

c. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.“Namanya siapa ?”

S : - “Sandara Innah”.- “ Dara”.

O : - Klien diam saja saat disapa dengan salam dan dikatakan tentang tujuan pertemuan.

- Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan menatap perawat.

- Klien menganggukan kepala ketika diajak untuk bertemu kembali esok pagi.

A : Hubungan saling percaya dapat terbina, klien mau bicara dan menjawab pertanyaan perawat.

P : Teruskan intervensi untuk mencapai TUK 2. Membuat

Hari/Tgl

Dx. Kep


“Dipanggil siapa ?”

d. Menjelaskan tujuan pertemuan.“Saya perawat, saya ingin membantu kamu”

e. Jujur dan menepati janji.f. Menunjukkan sikap empati


g. Memberi perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien.

h. Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya.“Bisa kita ketemu lagi , besok pagi jam 07.30 Wita.”

kontrak untuk bertemu besok pagi pukul 07.30 Wita.

Kamis7-8-2003

I TUK 4Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga .Memperkenalkan diri dan tujuan pertemuan“Nama saya Agustina”“Saya mahasiswi Akper, saya

S : - Keluarga mengatakan tidak tahu apa penyebab klien bisa mengamuk dan cara merawat klien bila dirumah.

- Setelah mendapat penjelasan keluarga mengatakan mengerti

Hari/Tgl

Dx. Kep


punya tugas merawat Dara dan saya ingin memperoleh informasi lebih lanjut mengenai Dara”

2. Mendiskusikan dengan keluarga tentang :a. Gejala halusinasi yang

dialami klien. b. Cara yang dapat dilakukan

klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama.

d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

tentang penyakit yang dialami klien dan mau diajak bekerjasama dalam proses perawatan klien baik saat masih dirawat di RSJ ataupun ketika klien sudah pulang.

O : - Keluarga mau mengungkapkan permasalahan yang dialami dalam cara merawat klien.

A : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

P : -

Jumat, 8 – 8 - 2003

I TUK 2Klien dapat mengenal halusinasi

1. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap. Menemui klien pada jam 07.30,

S : - “Aku handak bulik“O : - Klien masih ingat nama perawat.

- Ketika ditanyakan mengenai

Hari/Tgl

Dx. Kep


nya. 09.30, 10.30, 13.30 WITA selama sekitar 10 menit.

2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa sendiri tanpa stimulus, memandang kekiri/kanan/depan/ belakang seolah-olah ada teman bicara.

“suara yang didengar” klien mengalihkan pembicaraan.

- Klien tampak gelisah- Klien minum obat setelah

makan siang.A : Klien belum dapat diarahkan

untuk mengenal halusinasinya. P : Ulangi lagi intervensi TUK 2,

buat kontrak baru untuk bertemu kembali esok hari..

Jumat, 08 – 8 – 2002

I TUK 2Klien dapat mengenal halusinasinya.

1. Mengadakan kontak kembali dengan klien. Menemui klien pada jam 16.30WITA, selama ± 30 menit.

2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.

3. Membantu klien mengenal halusinasinya :a. “Bujurlah Dara mendengar

bisikan-bisikan?”b. “Handaklah Dara tahu apa

bisikan-bisikan itu?”c. “Bisikan-bisikan itu disebut

S : - “Klien mengatakan suara yang didengar suara setan“

O : - Klien mampu mengulang kembali apa yang telah diajarkan perawat.“Suara yang didengar padahal tidak ada orang yang berbicara dinamakan halusinasi dengar“.

- Klien tidak mau mengakui bahwa dia masih mendengar bisikan-bisikan tersebut.

A : Klien dapat mengenal halusinasinya.

P : Lanjutkan intervensi TUK 3.

Hari/Tgl

Dx. Kep


Halusinasi““Bisikan itu timbul bila Dara ketuju saorangan“

Jum’at 09 – 08 – 2002

I TUK 3Klien dapat mengontrol halusinasinya.

1. Pada hari yang sama jam 17.00 Wita perawat masuk pada TUK 3.

2. Mengidentifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

3. Mendiskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.

4. Mendiskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :a. Katakan “ Saya tidak mau

mendengar kamu”b. Menemui orang lain

(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap/mengatakan halusinasi yang didengar.

S : - “Aku kada handak dangar ikam”“Aku mencari kawan”

O : - Klien mampu menyebutkan kembali cara mengontrol halusinasi seperti yang diajarkan perawat.

A : Klien masih belum bisa mengontrol halusinasinya secara penuh.

P : Lanjutkan intervensi TUK 3. buat kontrak untuk bertemu besok pagi jam 08.00

Hari/Tgl

Dx. Kep


c. Membuat jadwal kegiatan sehari – hari agar bisikan itu tidak sempat muncul.

d. Meminta teman, keluarga atau perawat disini untuk menyapamu bila tampak bicara sendiri. “

Sabtu,9-8-2003

TUK 5Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

1. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.

2. Menganjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.

3. Mendiskusikan akibat berhentinya minum obat-obat tanpa konsultasi.

4. Membantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

5. Menjelaskan tentang kegunaan masing-masing obat yang diminum oleh klien.

6. Memberikan obat :- Chlorpromazine 50 mg.- Haloperidol 3 mg.

S : - “Ulun minum obat 3 kali sehari habis makan”.

- Klien mengetahui jumlah obat yang diminum baik pagi, siang ataupun malam hari

O : - Klien minum obat habis makan sesuai dengan jumlah yang diberikan oleh perawat.

A : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

P : Melanjutkan pemberian pengobatan sesuai program.

Hari/Tgl

Dx. Kep


- Trihexipenidil 2 mg.- Biosanbe 1 tablet.- Parsidol 1 mg.

Documents

Halusinasi Dengar Dan Lihat (Askp.01)