Doç. Dr. Murat SEZERVakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Bronkoskopi1970’li yılların başlarında Reynolds ve Newball

isimli bilim adamları, in vitro analiz için sağlıklı gönüllülerden solunumsal hücre ve sekresyonların alınması amacıyla fiberoptik bronkoskopi ve bronkoalveoler lavaj yapmışlar ve sonuçlarını yayınlamışlardırReynolds HY, Newball HH. J Lab Clin Med 1972; 84: 559–73

Astımlı hastalarda bu çalışmaların başlaması için bir 10 yıl daha beklemek gerekmiştir Godard PJ, Chaintreuil M, Damon M, et al. J Allergy Clin Immunol 1982; 70: 88–93

BronkoskopiBALEndobronşiyal fırçalamaForseps biyopsiTransbronşiyal biyopsi

gibi bronkoskopik yöntemlerle akciğerde ortaya çıkan doku inflamasyonu ve remodellingi değerlendirmek mümkün olmuştur

BronkoskopiAstım oluşumunda rol oynayan inflamatuar

hücre ve mediatörlerin rolü,

Hastalığın ciddiyeti hakkında in vivo bilgi sahibi oluruz

BronkoskopiAstımlı hastalarda inflamatuar hücre

infiltrasyonu ve salınan sitokinlerin aktivasyon düzeyi ile fizyolojik parametreler arasında korelasyon bulunduğunu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir

Kraft M, Djukanovic R, Wilson S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1505-10

Kavuru MS, Dweik RA, Thomassen MJ. Clin Chest Med 1999; 20: 153-89

BronkoskopiYapılan girişimsel çalışmalar ile mevcut

tedavilerin etkinlik ve etki mekanizmalarına ışık tutacak yeni bilgiler de elde edilmektedir

Djukanovic R, Wilson JW, Britten KM, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 669-74

Jeffery PK, Godfrey RWA, Adelroth E, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 890-9

Anonymous. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 808-14

BronkoskopiBu çalışmalar sayesinde allerjik astım ve

allerjik rinitli hastalarda hastalığın patofizyolojisinin yanı sıra, hava yolunun benzerlik ve farklılıkları ile persistan astımın alt tiplerinin histolojisi hakkında da bilgi sahibi olunabilmektedir

Busse WW, Wanner A, Adams K, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 807: 16

Bronkoalveoler LavajGenellikle iyi tolere edilmesine rağmen, işleme

bağlı solunum fonksiyon testlerinde düşme olduğu bildirilmiştir

BAL tek başına ya da diğer işlemler ile birlikte uygulandığında oluşan doku inflamasyonu, hava yolu daralması ve hava yolu aşırı duyarlılığının anlamlı olarak değişmediği görülmüştürKrug N, Teran LM, Redington AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 53: 1391-7

Van Vyve T, Chanez P, Bousquet J, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 46: 116-21

Bronkoalveoler LavajBAL sonrası öksürük ve postbronkoskopik

ateş görülebilir.

Hipoksemi, standart olarak oksijen kullanılması nedeniyle daha az görülmektedir

Van Vyve T, Chanez P, Bousquet J, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 46: 116-21

Bronkoalveoler LavajAstımlı hastalarda BAL’da inflamatuar

hücrelerin sayısında ve salınan mediatör düzeyinde artış olduğu saptanmıştır

BAL sıvısında hafif astımlı ve stabil astımlılarda dahi eozinofil sayısında artış vardır

Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, et al. N Engl J Med 1990; 3: 1033-9

Bronkoalveoler LavajNoktürnal ataklı ve semptomatik astımlılarda BAL

sıvısında makrofaj aktivasyonu da gösterilmiştirWenzel SE, Trudeau JB, Westcott JY, et al. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 870-81

BAL’da nötrofil sayısında artış hafif ve orta astımlılarda baskın bir özellik değilken, endotoksin ile kontamine olmuş allerjen ekstratları ve izosiyanat ya da tahıl tozu ile yapılan mesleki provakasyona yanıt olarak tanımlanmıştır

Hunt LW, Gleich GJ, Ohnishi T, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1471-5

Deetz DC, Jagielo PJ, Quinn TJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 254-9

Bronkoalveoler LavajBAL sıvısında alınan hücrelerin alt grupları

incelenebilmektedir

Astımlı hastalarda BAL sıvısında eozinofillerin artmış olduğu, CD25 taşıyan CD5+ T-lenfositlerin oranının anlamlı olarak artmış olduğu, CD3, CD4, CD8, CD16/CD56 ve CD19 yüzdelerinin kontrol grubu ile fark göstermediği saptanmıştır

Harmancı E, Gülbaş Z, Özdemir N, et al. Tuberk Toraks 2001; 49: 187-92

Bronkoalveoler LavajAstımlı hastaların BAL sıvılarında birçok

mediatör ve sitokinler gösterilmiştir:IL-1 IL-6IL-2 IL-10IL-4 GM-CSFIL-5 TNF-α

Zangrilli JG, Peters SP. Cytokines in allergic airway disease. In Busse WW, Holgate ST, eds. Asthma and Rhinitis. Blackwell Scientific Publications, Cambridge. 1995, 426–436.

Bronkoalveoler LavajDiğer çalışmalarda BAL hücrelerinde çeşitli

sitokinlerin m-RNA düzeylerinde artış olduğu gösterilmiştir:

TNF-αIL-4GM-CSF IL-5IL-1 IL-6IL-2 IL-13IL-3Zangrilli JG, Peters SP. Cytokines in allergic airway disease. In Busse WW, Holgate ST, eds. Asthma and Rhinitis. Blackwell Scientific Publications, Cambridge. 1995, 426–436.

Bronkoalveoler LavajBAL sıvısında tespit edilen diğer mediatörler:

LökotrienlerProstaglandinlerHistaminTriptazÇözünür adezyon molekülleri

Bronkoalveoler LavajBAL aynı zamanda astım tedavisinin

(kortikosteroidler, teofilin, beta-agonistler, kromolin sodyum, nedokromil sodyum, setirizin, lökotrien inhibitörleri, vb.) hava yolu inflamasyon parametreleri üzerine etkisini değerlendirmek amacıyla da yapılmaktadır

Bronş BiyopsisiBronşial biyopsinin astımlı hastalarda araştırma

amaçlı kullanımı ilk kez 1977 yılında bildirilmiştir

Molina C, Brun J, Coulet M, et al. Immunopathology of the bronchial mucosa in late onset asthma. Clin Allergy 1977; 7: 137–45

Bronş biyopsisi astımlı hastanın hava yolları morfolojisi hakkında değerli bilgiler verir; epitelyum, bazal membran ve submukozanın detaylı incelenmesine imkan sağlar

Djukanovic R. Bronchial biopsies. In Holgate ST, Busse W, eds. Asthma and Rhinitis. Blackwell Scientific Publications, Boston. 1994, 118–129.

Bronş BiyopsisiBronş biyopsilerinin immünhistokimyasal

çalışmaları mast hücreleri, eozinofiller ve T-lenfositler gibi inflamatuar hücrelerin sayımı ve bu hücrelerin aktivasyon durumları hakkında bilgi verir

Djukanovic R, Wilson JW, Britten KM, et al. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 863–71

Azzawi M, Bradley B, Jeffery PK, et al. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1407–13

Bronş BiyopsisiTransmisyon elektron mikroskopisi ile

inflamatuar hücrelerin ultrastrüktürel yapılarını incelemek mümkün olmuştur

Azzawi M, Bradley B, Jeffery PK, et al. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1407–13

İmmünogold tekniği ile sitokinler hücrelerin ultrastrüktürel elemanlarına ve epitel içindeki adezyon moleküllerine lokalize edilmişlerdir

Lackie P, Baker JE, Gunthert U, et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1997; 16: 14–22

Bronş BiyopsisiKraft ve ark. solunum fonksiyonlarında

noktürnal azalma olan astımlı hastalarda transbronşiyal biyopsi ile gece saat 4:00’te belirgin doku eozinofilisi saptamışlardır

Kraft M, Djukanovic R, Wilson S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1505–10

Bronşiyal FırçalamaBAL ve bronşiyal fırçalama yöntemleri in

vitro çalışmalar için hücre elde edilmesini sağlar

Fırçalama ile elde edilen hücrelerin çoğu bronş epitel hücreleridir.

Bronş epitel hücreleri inflamatuar mediatörler salgılar ve antijen sunan hücreler olarak hava yolu immün cevabına katılırlar

Bronşiyal FırçalamaAstımlı kişilerden elde edilen bronş epitel

hücrelerin normal kişilerden alınanlara göre daha fazla HLA-DR ve ICAM-1 eksprese ettikleri gözlenmiştir

Vignola AM, Campbell AM, Chanez P, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 689–94

Aynı zamanda astım patogenezinde rol oynayan 15-hidroksi-eikozatetranoik asit (15 HETE), PG E2 ve fibronektin gibi mediatörler de salgılarlar

Campbell AM, Chanez P, Vignola AM, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 529–34

Bronşiyal FırçalamaAstımlı kişilerin epitel hücrelerinde GM-CSF

ekspresyonu da artmıştır, inhale steroid ile tedavisini takiben azalır

Sousa AR, Poston RN, Lane SJ, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1557–61

Segmentel Allerjen ProvakasyonuAstımlı hastaların büyük bir çoğunluğunda hava

yolu inflamasyonunu provake etmek için kullanılabilecek allerjik duyarlılıkları vardır

Aerolize allerjen provakasyonu bronş obstrüksiyonu, hava yolu aşırı duyarlılığı, eozinofilik infiltrasyon ve aktivasyon, süperoksit üretimi ve inflamasyonun diğer göstergelerinde artış ile sonuçlanır

de Monchy JGR, Kauffman HF, Venge P, et al. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 373–6

Diaz P, Gonzalez MC, Galleguillos FR, et al. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 1383–9

Calhoun WJ, Bush RK. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 306–13

Segmentel Allerjen ProvakasyonuBu yolla nebülize edilen dozun küçük ve

değişken bir kısmı alt hava yollarına ulaşır

Dahası radyoaktif işaretli sayıcılar kullanılmazsa birikim alanı bilinemez ve kontrol edilemez

Son olarak, hava yolu obstrüksiyonu nedenli güvenlik önlemleri dolayısıyla gönderilebilen allerjen miktarı sınırlıdır

Segmentel Allerjen ProvakasyonuSegmentel allerjen provakasyonu ile allerjen dozu

ve lokalizasyonu daha belirgindir çünkü allerjen direkt gözlem altında spesifik hava yolu segmentine iletilmektedir

Birçok segment farklı allerjen dozları ile güvenli bir biçimde provake edilebilir (doz-cevap çalışmaları)

Aynı doz bir çok segment için kullanılabilir (kinetik ya da girişimsel işlemler)

Calhoun WJ, Jarjour NN, Gleich GJ, et al. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:S46–S50.

Kane GC, Pollice M, Kim CJ, et al. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:646–54.

Shaver JR, Zangrilli JG, Cho SK, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:442–8.

Segmentel Allerjen ProvakasyonuAerosol provakasyonu ile karşılaştırıldığında

jeneralize bronş obstrüksiyonu daha az, inflamasyon düzeyi daha fazladır

Calhoun WJ, Jarjour NN, Gleich GJ, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1465–71

Birlikte uygulanacak enstrümantasyon ve BAL jeneralize pulmoner inflamasyonu uyarmaz

Calhoun WJ, Reed HE, Moest D, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 317–25

Jarjour NN, Calhoun WJ. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 100–3

Segmentel Allerjen ProvakasyonuSAP allerjen provakasyonunu astımda

inflamasyonun ve bronş obstrüksiyonunun bulunduğu alan olan küçük hava yollarına lokalize eder

Saetta M, DiStefano A, Rosina C, et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 138–43

Kraft M, Djukanovic R, Wilson S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1505–10

Wagner EM, Liu MC, Weinmann GG, et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 584–8

Segmentel Allerjen ProvakasyonuSAP allerjene bağlı hava yolu inflamasyonunu

değerlendirmede güçlü bir yöntem olmakla birlikte SAP bulgularını doğal astım alevlenmelerine uyarlarken dikkatli olunmalıdır

Segmentel Allerjen ProvakasyonuWenzel ve ark. endobronşiyal allerjen

provakasyonu sonrası LT C4 konsantrasyonunun astımlılarda, astımlı olmayan atopik kişilere göre daha yüksek olduğunu göstermişlerdir

Wenzel SE, Larsen GL, Johnston K, et al. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 112–9

Allerjen provakasyonu sonrası IL 10 salınmasındaki yetersizliğin allerjik astımlı hastaları allerjik rinitli hastalardan ayırt edebileceği bildirilmiştir

Calhoun WJ, Hinton KL, Brick JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: A881

Segmentel Allerjen ProvakasyonuShaver ve ark. SAP cevap olarak BAL’da

eozinofil ve IL-5 artışının allerjik astımlılarla, astımlı olmayan allerjik kişiler arasında benzer olduğunu göstermişlerdir

İlginç olarak, tüm akciğer provakasyonuna geç yanıt veren astımlılar, SAP’na en güçlü selüler ve sitokin cevaplarını vermişlerdir

Shaver JR, O’Connor JJ, Pollice M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1993; 152: 1189–97