Head tavad ja ühtsed kriteeriumid perinataalmeditsiinis

Nabaväädi sulgemine

Platsentaarperioodi juhtimine

Nahk-naha kontakti läbiviimine

Evelin Gross

Kadri Paal

Maie Veinla

Siiri Põllumaa

Tiiu Saaroja

EPS 2007 Pärnu

Kust tulevad head tavad?

Kõigist kunstnikest on Loodus konkurentsitult kõige edukam

Alvar Aalto

Me ei oota looduselt armuande, me loome neid ise!

Ivan Mitshurin

Sekkumisi tuleb tõendada, füsioloogia on ennast ise tõendanud tuhandete aastate jooksul

Milliseid sõnumeid saadab süsteem?

Sa oled ebatäiuslik ja valesti ehitatud! Sa oled vana ja haige Sellepärast peab Sind parandama!

Mis meid juhib?Kust tulevad head tavad?

Teadmised Oskused Hoiakud Vaist Evidence Juhendid Head tavad ..............?

WHO ICM FIGO ENS EPS EÄÜ .......

Varsti on meil ilus puhas päevatöö

8.15 – 8.30 plaaniline SC I 8.30 – 8.45 plaaniline SC II ..... plaaniline SC III - IX 11.45 – 12.00 plaaniline SC X 12ks on tööd tehtud!

Ämmaemanda tegevus varases sünnitusjärgses perioodis

1. perele aja ja ruumi andmine lapsega kohtumiseks2. vastsündinu seisundi ja heaolu jälgimine ja hindamine 3. esmase nahk-naha kontakti algatamine4. nabaväädi klemmimise ajastamine5. emaka toonuse ja vereerituse jälgimine ja hindamine 6. platsenta irdumise tunnuste jälgimine7. platsenta sünni abistamine ja vajadusel väljutamise võtete

kasutamine8. platsenta ja päramiste terviklikkuse kontroll9. ema eluliste näitajate jälgimine, enesetunde ja heaolu

jälgimine10. riskide ja patoloogia äratundmine ning olukorrale vastav kiire

ja adekvaatne tegutsemine 11. tugiisiku tervisliku seisundi ja heaolu jälgimine

Nabaväädi sulgemise ajastused: Varajane nabaväädi sulgemine 30 sekundi jooksul peale sünnitust Hiline nabaväädi sulgemine ajaline kriteerium erinev, 60 sek peale

sündi, kuskil vahepeal enne pulsatsiooni lõppemist

Füsioloogiline nabaväädi sulgumine

Füsioloogia Sünnimomendist alates häirub platsentaarne

loote vereringe ja vastsündinu organismis tekib hapnikunälg – esimene sissehingamine

Õhk kopsudesse ja kopsude kapillaar-veresooned laienevad mis tingib kopsude läbivoolutamise veel toimuva platsentaarse vereringe verega

Iseseisva gaasiainevahetuse alustamiseks vajab organism kopsu veresoonte täitmiseks küllaldaselt verd, vajalik hulk – platsentaarsest verest

Jälgitavad kriteeriumid Esimesena sulguvad arterid (1 min jooksul) Seejärel sulgub veen (1-4 minutit peale

sündimist Pulseerimise lakkamine on signaaliks, et

ülekanne on lõppenud Laps hingab ja tema limaskestade värv huuled ja keel on sinine – vereringe ei ole

veel ümber kohanenud nutab, tsüanootiline – veri ei ole O2 veel

küllastunud

Vajalik veremaht Füsioloogilise nabaväädi sulgumise korral

~80-100 ml verd Ajalise vastsündinu veremaht on keskmiselt

85 ml/kg (66% loote kehas ja 34% platsentas)

Enneaegsel 89-105 ml/kg (nt 2000g veremaht on ~180 ml)

enneaegse vastsündinu vereringes on vaid pool kogu platsentaarsest veremahust

Ajalise- ja enneaegse vastsündinu veremahtude paigutus platsentaarses vereringes

50

34

50

66

0 20 40 60 80 100 120

Enneaegnevastsündinu

Ajaline vastsündinu

Platsentaarse vereringe veremaht (%)

Platsentas paiknev verehulk

Lootes paiknev verehulk

Füsioloogilise sulgemise korral platsentast saadav veremahu osa 

175

110

122,5

70

0 50 100 150 200 250 300 350

Ajaline 3500g vastsündinu

Enneaegne 2000gvastsündinu

Veremaht (ml)

Mermer, C. A. 2001. Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind.

Füsioloogiat mõjutab: ema sünnitusasend – mõjutab verehulka

vahetult peale sündi-vertikaalsed sünnitusasendid soodustavad

emaka kontraktsioonid – kontraktsiooni ajal suunatakse verd lapsesse suure alarõhu tõttu (~100ml), kokkutõmmete vahelisel ajal sulgemisel oht, et 50% vajalikust kogusest

Vastsündinu asend-vulvaga ühel tasemel kui koheselt kõhule kestab pulsatsioon

kauem

Kasutegurid Emalt saadav normaalne verehulk, et saavutada

kõrgem vererõhk, parem kopsu- ja neerufunktsioon

~50mg Fe lisaks Väheneb K-vit puudulikkus Lisa Cr – paraneb veresuhkru tase Kõrgem emapoolsete antikehade tase Väiksem organite kahjustuse (isheemia)

võimalus, eriti enneaegsetel Paremast verevarustusest saadava jõu tõttu

suurem rinnaga toitmise määr materiaalsete kulude kokkuhoid

laheneb raviga R laheneb ravita

Bilirubiini tõus Bilirubiini tõus Hüpovoleemia R

Hematokriti tõus

Hematokriti tõus

Hematokriti langus

R

Hgb tõus Hgb tõus Hgb langus

Polütsüteemia Polütsüteemia Atsidoos R

Hüperbilirubi-neemia

R Hüpoksia R

Vererõhu tõus R Vererõhu langus

Hüpervoleemia Hüper-viskoossus

R

Füsioloogiline sulgumine

Hiline sulgemine Varajane sulgemine

Näidustused nabaväädi varaseks sulgemiseks: Nabaväädi veresoonte ruptuur Platsenta enneaegne irdumine Üldnarkoos Emale on manustatud antibakteriaalseid

ravimeid enne lapse sündi Ema sepsis Rh-sensibilisatsioon Misoprostoli ja oksütotsiini kasutamine

stimulatsiooniks Kasutatakse kontrollitud nabaväädi traktsiooni

peale kontraktsioonivahendi manustamist

Normaalse sünnituse korral peab olema tõsine põhjus, et sekkuda loomulikku protsessi (WHO)

Normaalse sünnituse korral peab loomulikku protsessi sekkumine olema tõeliselt argumenteeritud (Mermer)

Isik, kes sulgeb nabaväädi enne kopsude töölehakkamist, peab dokumenteerima kliinilise põhjenduse oma tegevuse kohta ja vastutama sellest tulenevate kahjustuste eest (American College of Obstetricians and Gynaecologists 2004)

Tuntakse ja kasutatakse kahte platsentaarperioodi juhtimise taktikat:

Platsentaarperioodi äraootav või füsioloogiline juhtimine

Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine

Normaalne füsioloogiline sekkumisteta sünnitus saab jätkuda füsioloogilise platsentaarperioodiga

Kui sünnitusel on kasutatud sekkumisi või on ilmnenud tõusnud risk platsenta väljutamise häirete või verejooksu tekkeks, tuleb kasutada aktiivset taktikat

Platsentaarperioodi äraootav e. füsioloogiline juhtimine profülaktiliselt ei manustata kontraktsioonivahendeid

nabaväät jäetakse intaktseks, kuni platsenta on sündinud

kui lapse seisundi tõttu on vaja nabaväät varem klemmida, jäetakse platsentapoolne ots klemmimata

kui platsenta on irdunud, väljutatakse platsenta ettevaatlikult (kasutades gravitatsiooni, naise ja lapse abi)

emaka toonuse ja vereerituse, sünnitanu seisundi jälgimine 2 tunni jooksul

Aktiivse juhtimise vajadusele võivad viidata järgmised riskitegurid:

ema tervis ja toitumus günekoloogiline ja sünnitusabi anamnees

(abordid, patoloogiline platsentaarperiood jne) rasedusaegsed riskid (aneemia jms.) induktsioon ja stimulatsioon narkootiliste valuvaigistite kasutamine,

epiduraalanesteesia instrumentaalne sünnitus hüübimishäired ja antikoagulantravi

Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine

kontraktsioonivahend süstitakse vahetult peale loote eesmise õla sündi

nabaväät klemmitakse kohe peale lapse sündi emaka aktiivne massaaz platsenta irdumise

soodustamiseks platsenta väljutatakse kontrollitud nabaväädi

traktsiooniga, sünnitaja pressib kaasa emaka massaaz platsenta väljumise järgselt emaka toonuse ja sünnitanu seisundi jälgimine 2

tunni jooksul, verekaotuse täpne hindamine

Kontraktsioonivahendite kasutamine Kohe peale lapse sündi 10 TÜ S. Oxytocini i/m või i/v

-i/v toime saabub 2-3 min. peale süstet-minimaalselt kõrvaltoimeid-kasutatav kõigil naistel-annust võib korrata

S. Methylergometrini 1,0 i/m või T. Misoprostoli 0,4-0,6 mg p/r (täpsusta vastunäidustusi!)

T. Desaminooxytocini kasutamine platsentaarperioodis ei ole mõistlik, kuna toime ei ole piisav

S. Oxytocini süstimine nabaveeni platsenta irdumise kiirendamiseks (20-30 TÜ + füsioloogiline 10-20 ml)- suurem verekaotus, kuid võimalus vältida operatiivset sekkumist

ENS juhend Platsentaarperioodi kestvus nii esmas- kui korduvsünnitajal

kuni 30-60 minutit, kui ei ole verejooksu Soovitav on kohe peale lapse sündi manustada 10 TÜ

oksütotsiini i.v või i.m Kui verejooksu ei ole, äraootav taktika kuni 60 minutit Võib õrnalt masseerida emakat, tõmmata nabaväädist Kui päramised ei välju, vabastada ja väljutada manuaalselt

narkoosis Verekaotust hinnata vastavalt kehakaalule:

- 0,5% kehakaalust - füsioloogiline;- 0,5-1% kehakaalust - vereasenduse suhtes piiripealne. Otsustada individuaalselt (pulss, vererõhk);- 1% kehakaalust on patoloogiline, vajab vereasendajaid või vereülekannet

NB! Pulsi kiirenemine on varasem šoki tunnus kui arteriaalse vererõhu langus 

Kuidas platsentaarperioodi juhtimise taktika on ajas muutunud?

  Revisio cavi uteri manualis

SünnitusedTartu NKs

% 06.00-14.00

14.00-22.00

22.00-06.00

1986 124(9) 2757 4,49 27 50 47

1991 81(7) 2346 3,41 26 30 25

1996 60(5) 1880 3,19 16 26 18

2001 37(2) 1842 2 8 19 10

2006 11 2128 0,4 1 4 6

revisio cavi uteri manualis

1986

1991

1996

2001

2006

Revisio cavi uteri manualis SATÜK Naistekliinikus

Sünnitusjärgne nahk-naha kontakt

Terve ajalise vastsündinu parimateks sünnijärgse hoolduse põhimõteteks esimestele elutundidel ja päevadel on:

Varajane sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 1,5-2 tunni jooksul peale sündi, kuni on toimunud esimene imetamine

Ema on lapsega koos ööpäevaringselt

Toimub sage imetamine lapse nõudmisel

Technical Working Group on Essential Care of the Newborn (WHO 1996)

Keda petame?

Lühiajaliselt, 10-20 minutiks märja lapse asetamine vähekaetuna ema kõhule, mille järgselt toimub lapse vannitamine, õlitamine, teki sisse mähkimine ja läbivaatus –

ei ole nahk-naha kontakt selles tähenduses nagu seda kirjanduses käsitletakse ja ei anna piisavat positiivset efekti!

Nabaväät - klemmitakse ja lõigatakse läbi (sulgemise aeg sõltub olukorrast ja anamneesist), - nabatualett tehakse, kui laps on ema kõhul

Aspireerimine - tervet ajalist last ei aspireerita, üleliigne lootevesi valgub ema kõhul olles iseenesest suust välja, - on ebameeldiv, valus, limaskesta vigastuse oht, sülje eritus tõuseb, bradükardia, apnoe oht, - mekoniaalse lootevee puhul on vajalik, peale lapse sundi!

Vannitamine - vahetult peale sündi esimese 2 tunni jooksul ei ole vajalik

- hüpotermia oht

- häirib esimest kontakti emaga

- peseb maha vastsündinule esimeseks rinnast imema hakkamiseks vajaliku lootevee lõhna ja maitse (Varendi jt 1994,1996, 1998)

- laps eraldatakse emast mittevajalikuks protseduuriks

Nägemine ja kuulmine

Näeb kõige selgemalt 20-25cm kaugusele

On võimeline oma ema näo ära tundma juba 4 tundi pärast sündi – olemas nägemismälu

Lapsele ja emale on tähtis silmside (laps külili, pea ema vasaku rinna poole)

Eelistab kuulata üsasiseselt tuttavaid hääli - ema südamelööke, hingamiskahinat, soolemotoorikat

Võõrad lõhnad segavad last, häirivad kontakti emaga ja lapse rinnale roomamist ning imema hakkamist Seepärast ei tohiks ämmaemand last esimese kahe tunni jooksul ema kõhult kaalumiseks, mõõtmiseks, vannitamiseks, riietamiseks või läbivaatuseks ära võtta!

Laps ema kõhul: ei takista revideerimast sünnitusteid

ei takista taastamast sünnitusteede terviklikkust

ei takista ämmaemandat tegelemast teiste sünnitajatega

Sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 2 tunni jooksul peale sündi on eluliselt oluline, kuna

vastsündinu kohanemine üsavälise eluga kergem,

imetamine õnnestub paremini,

kogu imetamise periood pikem,

ei ole vaja ravida haigusi, mida võib vastsündinule vale hooldusega tekitada – adaptatsioonihäired, jahtumine, hüpoglükeemia, polütsüteemia, infektsioonid, ema-lapse vahelised psühholoogilised probleemid, imetamise probleemid jne.

laps saab vanematelt “koduste” bakterite kolonisatsiooni

Kokkuvõte

Sünnitustoa toimingutel on tähtis mõju rinnaga toitmisele, ema ja lapse suhetele, lapse haigestumisele, adaptatsiooni häiretele

Ka lühiajaline eraldatus vanematest häirib oluliselt esmast kontakti ja esimest imetamist

Kasutatud allikad: Bennet, R., Brown, L. K. 2001. Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone Care in normal Birth: a practical guide. 1996. World Health Organisation, Geneva. Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Renfrew, M., Neilson, J. 1995. A Guide to Effective Care in Pregnancy &

Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 429. ENS juhend ICM. Joint statement. 2006 Kiisel T. 2005 Nabaväädi sulgemise ajastamine. Tartu Tervishoiu Kõrgkool.diplomitöö Mermer, C. A. 2001. Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind. http

://www.cordclamping.com/mermer1.htm [10/05/04]. Morley, G. M. 2001. Lost causes and side effects: The neurological Damage caused by immediate cord

clamping is irreversible. British Medical Journal, 12/2001.[http://www.cordclamping.com/morley2.htm] [10/05/04].

Morley, G. M. 2002. How the Cord Clamp Injures Your Baby’s Brain? [http://www.cordclamping.com/braindamage.htm] [10/05/04]. NZCOM Practise quidelines 2006 Olds, S. B., London, M. L., Ladewig, P. W. 2002. Maternal newborn nursing. Cummings Publishing Company, 1225. Pilliter, A. 1995. Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing Family.

Philadelphia: J.B. Lippingot Company, 1895. Pilliter, A. 2003. Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing Family.

Lippingot Williams and Wilcins, 1730. Schmidt, R. F. 1997. Inimese füsioloogia. Tartu: OÜ Greif, 880. Tartu Naistekliinik. Sünni registreerimise raamatud 1986 – 2006 Tunell, R. 1998. Neonatoloogia. Tartu: OÜ Greif, 340. WHO. Care in normal birth. Chapter 5