1

Helse og vitenskap

Bjørn Hofmann, førsteamanuensis,

Senter for medisinsk etikk, UiO ogHøgskolen i Gjøvik

Universitetet i Oslo 14. august 2003

Vitenskap om ”helse”?

zVitenskap om evne til å oppnå egne mål?

zVitenskap om menneskelig lykke?y= filosofi?

zPresist: ”Hvilke vitenskaper kommer til anvendelse innen helsefagene?”

”Hvilke vitenskaper kommer til anvendelse innen helsefagene?”

zAvhenger av hvilket spørsmål som stilles:y Hva er årsaken til at mennesker får tilstander der de får ”føling” med

hodepine, sultformemmelse og kaldsvetting, uro, svekket bevissthet, og evt. koma og kramper (diabetes)?

y Hvordan opplever en person å få en alvorlig sykdom (for eksempelkreft)?

y Hvilken sammenheng er det mellom arvematerialet og utviklingen a v visse typer hjerte - og kar sykdommer?

y Hvordan opplever en person å få informasjon om alvorlige sykdommer (eks. diagnosen kreft)?

y Hvilken makt har legestanden i det moderne samfunnet?

y Er det krise i helsevesenet?y Hvilke mennesker egner seg best til å bli leger?

(http://www.dagensmedisin.no/nyheter/VisArtikkel.asp?ArtId=3251)

y Hva er god medisin?

Vitenskap: ulike typer

zC.P.Snow: De to kulturer (1959):

Naturvitenskap Humaniora

Beskrive, forklare, forutsi Forstå og forandreHensikt:

Kvantitet Kvalitet

Metode: Tolke hendelser, adferdtanker og følelser= Hermeneutikk

Område: Natur Adferd, tanker, følelser

Avdekke lovmessighet(Nomologisk-deduktiv

Statistisk-induktiv)

Studieobjekt:

Vitenskapenes områder

”Det sanne” ”Det skjønne”

Kognitivt EkspressivtUttrykk:

Sannhet Autentisitet

Omhandler: ”er” ”ekte”

Gyldighet:

”Det gode”

Normativt

Riktighet

”bør”

Område

Perspektiv: ”Objektivt” ”Subjektivt””Intersubjektivt”

Vitenskapens målsetting

Natur-vitenskap

Humaniora

Interesse: Teknisk Praktisk

Samfunns-vitenskap

Frigjørende

Vitenskap:

Mål: Resultatkontroll Handlings-rettledning

Selvrefleksjon⇓

uavhengighet

2

Helsefaglig vitenskap er kompleks

Natur-vitenskap

HumanioraSamfunns-vitenskap

Omfatter:

Beskriver: FysiologiskeBiologiske

Molekylæreforhold,

v.hj.a. teknologi

Filosofiske, historiske,

etiske,antropologiske

forhold

Sosiale forhold vedhelsevesenet og

dets aktørereks: sykdommers og spesialiters

utbredelse og status,

Eks: Diabetes (type I)

Immunologisk ødelegging av de insilinproduserende cellene i

bukspyttkertelen (årsak)

Hvordan endres folksoppfatning av seg selv

som diabetikere?

Utbredelse, adferdsendring,

profesjoners holdn .

Vitenskapelig kunnskap

Definisjon:

1. Sann 2. Tro (”Jeg vet at det regner, men jeg tror det ikke.”)

3. Begrunnbart

Ad 1: Hva er ”sannhet”? Ad 1&2: ikke alt som vi tror på som er sant er vitenskapelig kunnskap. Det vil

si ”sann tro” er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse.

Vitenskapelig kunnskap

Sannhet:

1. Korrespondanse

Problem: teori og observasjoner er begge oppfatninger

2. Koherens: oppfatningene henger sammen

Problem: eventyr er koherente

3. Konsensus

Problem: relativisme

Behandling på sviktende grunnlag 10.05.01

Skolemedisinen vakler: Bare halvparten av legers avgjørelser kan støtte seg på sikkert vitenskapelig grunnlag, viser siste oppdatering av Cochrane -databasen.

Blant behandlinger som mangler dokumentert effekt: Verken jern til gravide med jernmangelanemi eller kostråd ved familiær hyperkolesterolemi har dokumentert effekt. Det har heller ikke intravenøs tilførsel av beta 2-agonister ved astmaanfall, i akuttmottak.

http://www.dagensmedisin.no/nyheter/VisArtikkel.asp?ArtId=2073

Perspektiver

ReduksjonismeMennesket kan forstås ut fra summen av enkeltfaktorer

KOMPLEKS FORSTÅELSE:

Samspill mellom fysiologiske, emosjonelle, sosiale og kulturelle forhold

HolismeMennesket kan bare forstås ut fra et helhetlig perspektiv

Filosofiens grunnspørsmål

1 Hvordan er verden? Hva er hjerteinfarkt? Ontologi

2 Hvordan kan vi ha kunnskap om den?

Hvordan kan vi vite noe om hjerteinfarkt?

Epistemologi

3 Hvilken verdi har den? Hvordan vurderer vi hjerteinfarkt?

Axiologi(Etikk)

3

Vitenskapelige tilnærminger (ontologisk)

SOSIALKONSTRUK-TIVISME Virkeligheten er konvensjon. Vi har ingen tilgang til verden uten gjennom sosialt

konstituerte oppfatninger.

IDEALISMEDen virkelige verden er uavhengig av oss, og består av ideer.

REALISMEVerden fremtoner for oss slik som den faktisk er, uavhengig av om vi sanser den eller ikke.

Vitenskapelige tilnærminger (epistemologisk)

RasjonalismeVi har kognitiv tilgang til verden

Eks: operasjoner av småbarn uten analgesiendoskopikrybbedød (SIDS)

EmpirismeVi har tilgang til verden kun gjennom våre (sanse-) erfaringer

Eks:Thalidomid

FENOMENOLOGIVi har tilgang til verden gjennom bevisstheten, men ikke som passivt reseptivt, men gjennom aktiv menings-konstitusjon: intuisjon.

Eks: Smerte

Vitenskapelig gyldighet –akkumulasjon av vitenskapelig kunnskap

(ref. Karl Popper)

zVerifikasjon: bevise en generell sammenhengyAkkumulerer positiv kunnskap: vet stadig

meryKonklusjon av studie av 1032 pasienter: ”Alle

med mavesår har HP”yKonklusjon av studie: ”Fosterforeldre med

egne barn fungerer bedre enn fosterforeldre uten.”yProblem: fordi om 1000 svaner er hvite,

trenger ikke den 1001. svanen å være hvit

Vitenskapelig gyldighet –akkumulasjon av vitenskapelig kunnskap

( ref. Karl Popper)

zFalsifikasjon: Avkrefte en generell sammenheng (hypotese)yStrategi: må avkrefte hypotesen av det motsatte

av det vi ”ønsker å vise”.yNår vi avkrefter hypotesen ”Mammografiscreening

reduserer IKKE BK-dødeligheten”, så kan vi med stor grad av sikkerhet (95%) anta at BK reduserer dødeligheten (men vi kan altså ikke bevise det!)yAkkumulerer negativ kunnskap: vi øker

kunnskapen om hva som IKKE fungerer, og snevrer inn muligheten for hva som kan v ære sant

Vitenskapelig lovmessighet

Nomologisk-deduktiv

Definisjoner → Aksiomer → Teoremer

Generelt → partikulærtLover → praktiske konsekvenser

Induktiv-Statistisk

Observert samvariasjon → ”Lover”

Partikulært → generelt

Hypotetisk deduktiv metode

VerifikasjonHypotese: Dødligheten av BK

reduserers med mammografi2. Empiriske konsekvenser:

BK-dødeligheten må være lavere hos dem som får mammografi-us enn dem som ikke gjør det

3. Eksperimenter og obs.: BK-dødligheten reduseres hos de som tar mammografi

4. Aksepterer hypotesen:BK-dødeligheten reduseres

med mammografi

FalsifikasjonHypotese: Dødligheten av BK

reduserers IKKE med mammografi

2. Empiriske konsekvenser: BK-dødeligheten er IKKE lavere hos dem som får mammografi-us enn dem som ikke gjør det

3. Eksperimenter og obs.: BK-dødligheten er forskjellig i de to gruppene. (reduksjon ved mammografi)

4. Forkaster hypotesen:Kan vi anta at mammografi reduserer

BK-D.

4

Hypotetisk deduktiv metode

P1 Hvis hypotesen er sann, så skal vi observere at BK -dødeligheten er lavere hos dem som får mammografi-us enn dem som ikke gjør det.P2 Vi observerer at BK -dødligheten reduseres hos de som tar mammografiK BK-dødeligheten reduseres med mammografi

P1: Hvis p, så q P2: qK: pBekrefte konsekventen: ugyldig

P1 Hvis hypotesen er sann, så skal vi observere at BK -dødeligheten IKKE er lavere hos dem som får mammografi-us enn dem som ikke gjør det.P2 Vi observerer at BK -dødligheten reduseres hos de som tar mammografiK Det er ikke grunnlag for å si at BK -dødeligheten IKKE reduseres med mammografi

P1: Hvis p, så q P2: ikke qK: ikke pModus tollens: gyldig

Presentasjon av vitenskapelige resultater

1. Mammografiscreening reduserer BK-dødeligheten med mellom 6% og 27% 2. Mammografiscreening reduserer totaldødeligheten med 2% (0,96-1,00) (Sverige) 3. ”Mammografiscreening påvirker ikke totaldødeligheten for kvinner som screenes”

(SMM 2002)

Litt mer logikk

Det blir hevdet at insidensen av brystkreft har øket i den vestlige verden (Rutenquist 2001) og at når dødeligheten forblir uforandret, så betyr det at mammografiscreening (tidligdiagnostikk) og forbedret behandling har redusert dødeligheten.

P1 Insidensen av brystkreft har økt i den vestlige verdenP2 Hvis insidensen øker, så øker dødeligheten

P3 Hvis tiltakene virker, så øker ikke dødelighetenP4 Dødeligheten øker ikkeK Tiltakene virker Bekrefte konsekventen!

Vitenskap som sosial konstruksjon

zKritikk: Vitenskap som sosial aktivitet (Kuhn, Feuerabend, van Frassen)yNormalvitenskap, yanomalier, yvitenskapelig revolusjon,

zparadigme, inkommensurabilitet

Fenomenologisk tilnærming

zFenomenologi (Husserl, Merleau-Ponty)zKonkrete erfarte fortolkningsfrie

fenomener, essens, z”livsverden”, z”reduksjonistisk vitenskap”

Fenomenologi

zTilgang til fenomenet gjennom:za) introspeksjonzb) innlevelse (empati)zFenomenet er det som kommer til syne for oss

i kraft av at det har mening.zDet er ikke slik at objekter blir til ved at vi gir

mening til en samling av sanseerfaringer, men objekter oppfattes som noe samlet, fordi de er meningsbærende. Dette kan har vi tilgang til gjennom intuisjon.

5

Erfaringsbasert kunnskap

zRef. Dilthey, 2xDreyfuszTaus kunnskap: praksisbasert, taus,

uartiukulerbar kunnskapyNybegynner, yavansert nybegynner, ykompetent utøver, yprofesjonell utøver, yekspert, y…

Hermeneutikk

zRef. GadamerzTolkning, zKontekst.

zForstå, ikke bare forklarezHermeneutisk sirkel

Hva er feles for helse-vitenskapelig kunnskap?

McGill Prof Wins Prize For Useless ResearchPeter Barss lands Ig Nobel Award for his research on falling coconuts, resulting injuriesby Alex Singer

The Journal of Trauma, vol. 21, no. 11, 1984, pp. 990-1

Hva er feles for helse-vitenskapelig kunnskap?

Brennevin, øl og benbrudd i Tromsø

Høy kroppshøyde, slank kroppsbygning og høyt forbruk av øl og brennevin er påvist å være risikofaktorer for alle benbrudd i Tromsø. (Doktorgradsavhandling)

Tilsvarende: Forskning viser at personer med lavere inntekt har større sykelighet.

16.09.99

Hva er feles for helse-vitenskapelig kunnskap?

z Carl Carnetskiog Francis Brennan ved Wilkes universitet har sammen med James Harrison vist at å lytte til muzak i heis stimulerer produksjonen av immunoglobulin A (IgA) og derfor kan hjelpe til å forebygge forkjølelse.

z (http://www.improbable.com/ig/ig-pastwinners.html)

Konklusjon

zDet må mange vitenskaper til for å besvare helsefaglig relevante spørsmål på en vitenskapelig måte.zDette gjør det uhyre spennende,zmen også utfordrende:yfinne rett vitenskapelig metode for det

aktuelle spørsmålet, som man har.

zFelles for alle helsevitenskapelige spørsmål er at de har en retning: hjelpe!