LAPORAN KASUS PADA Ny. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMOROID

DI RSUD CIAMIS

A. Asuhan Keperawatan Pra Operasi di Kamar Bedah

Hari/tanggal : Selasa, 03 November 2015

Pukul : 13.30 WIB

Tempat : Ruang OK RSUD CIAMIS

Metode : Wawancara, observasi,dan pemeriksaan fisik, studi

document.

Sumber : Klien, keluarga, dan status klien

1.      Pre operatif care

a.       Identitas

Nama pasien          : Ny. L

Jenis kelamin         : Perempuan

Usia                       : 26 tahun

Status perkwinan  : Kawin

Agama                   : Islam

Suku                      : Sunda

Pekerjaan               : Swasta

Alamat                  : Buniseuri

NO. RM : 358720

Diagnosa medik    : HIL

Tindakan Operasi  : Hemoroidectomy

Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 58 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Buniseuri

Hub. dengan klien : Ibu klien

2. Status Kesehatan

a) Kesadaran : Compos Mentis

b) TTV :

a. TD : 110/70 mmHg

b. N : 80 x/mnt

c. T : 36oC

d. RR : 20 x/mnt

c) Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien belum pernah di operasi

Riwayat Kesehatan Saat ini

Muncul benjolan di anus, sakit ± 3 bulan yang lalu, nyeri dan

berdarah

d) Nutrisi

a. BB : 43 kg

b. TB : 152 cm

e) Cairan Parenteral

Infuse sudah terpasang dengan cairan RL

f) Kebersihan Colon Lambung

Klien sudah melakukan puasa selama 6 jam, tanpa di huknah dan tanpa

pemasangan NGT

g) Pencukuran area operasi : sudah dilakukan

h) Personal Hygiene (mandi) : sudah

i) Pengosongan kandung kemih

DC : sudah terpasang

j) Baju Operasi : sudah terpakai

3. Persiapan Penunjang

Laboratorium : darah lengkap : sudah, antara lain :

No Parameter Hasil

1 CT 6

2 BT 3

3 Golongan Darah AB

4 Hb 9,7

5 AL 9800

6 AT 472.000

7 Gula Sewaktu 85

4. Informed Consent : Sudah disetujui dengan Tn. S

5. Definisi

a. Definisi

Hemoroid/Wasir adalah suatu penyakit yang terjadi pada anus di mana bibir anus

mengalami bengkak yang kadang disertai pendarahan.

b. Status Psikososial

1) Subjektif :

a) Klien mengatakan belum pernah operasi

b) Klien mengatakan nyeri sekali untuk duduk dengan skla 8, keluar

darah sejak ± 3 bulan yang lalu

2) Objektif

a) Ada benjolan di anus

b) BAB darah

c) Skala nyeri : 8

d) Meringis kesakitan

6. Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan proses penyakit (hemoroid

grade III) dimanifestasikan dengan skala nyeri : 8

7. Rencana Keperawatan

a. Tujuan : menurunkan tingkat nyeri dengan meningkatkan kenyamanan

Kriteria Hasil : dalam waktu 15 menit, klien mengatakan:

1) Tingkat nyeri menurun

2) Latihan nafas dalam

b. Rencana Tindakan Keperawatan

1) Kaji tingkat nyeri / ketidaknyamanan pada skala 0-10

2) Ajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri

3) Atur posisi yang nyaman : posisi klien miring

c. Implementasi

No Implementasi Respon Pasien

1 mengkaji tingkat nyeri /

ketidaknyamanan pada skala 0-10

Skala 8

2 Mengkaji aktivitas sehari-hari

sebelumnya

Pasien kooperatif

3 Mengatur posisi yang nyaman : posisi

klien miring

Klien kooperatif

( klien miring kiri)

4 Ajarkan teknik nafas dalam untuk

mengurangi nyeri

Klien kooperatif

dalam latihan nafas

dalam

B. Perawatan Intra Operasi

1. Persiapan pasien

Posisi pasien : litothomy

TTV :

a. TD : 110/70 mmHg

b. T : 36oC

c. RR : 21 x/mnt

d. N : 88 x/mnt

2. Persiapan Alat

a. Chromic atraumatik 0 (2)

b. Cromatik 1 (1)

c. Saturasi O2

d. Cairan RL

e. Tensi

f. Perlak

g. Duk Besar (3)

h. Duk kecil (2)

i. Calamicityne

j. Kasa (10)

k. Plester

l. Jarum (besar, sedang, kecil)

m. Jas Operasi (4)

n. Handschoen

o. Scapel (2)

p. Pinset anatomis (2)

q. Pinset sirurgis (2)

r. Klem arteri (10)

s. Cocker (4)

t. Duk klem (6)

u. Nail Holder (2)

v. Bengkok (2)

w. Kom (2)

x. Gunting (2)

y. Bisturi (1)

3. Pelaksanaan Asisten/Instrumen

No Tindakan Alat yang disiapkan

1 Atur posisi pasien Litothomy

2 Mempersempit area operasi Duk klem, duk besar,

duk sedang

3 Antiseptic area operasi Kasa, betadin, alcohol,

klem arteri

4 Klem posisi jam 12, 3, 6, 9 Siap klem

5 Sayat benjolan siap bisturi, dan kasa

6 Adanya perdarahan Siap klem, kasa

7 Klem posisi jam 12-3 dan pemotongan

kulit dan mukosa

Benang dan Nail holder

8 Posisi sama dengan arah jarum jam

a. 3 – 6

b. 6 – 9

c. 9 – 12

Gunting, kasa

9 Mengulangi jahitan memutar sesuai arah

jam

Siapkan benang

atraumatik no. 1

10 Cek perdarahan kasa

11 Gunakan tampon Kasa tampon kenicer

12 Operasi selesai, klien dibersihkan -

13 Pasang DC Siapkan DC

C. Asuhan Keperawatan Post Operasi di Kamar Bedah

1. Pengkajian post operasi

a. Primer

A : tidak ada secret, RR: 20 x /mnt

B : tidak ada gangguan jalan nafas

C : TD : 100/60 mmHg, N : 88 x/mnt, tidak simetris, kemerah-merahan di area

operasi

b. Pengkajian Sekunder

1) TTV:

a) TD : 100/60 mmHg

b) N : 88 x/mnt

c) RR : 20 x/mnt

d) T : 36,5oC

Jenis Anastesi : Spinal Anastesi

Nilai Bromage score

No Kriteria Standar Masuk Keluar

1. Gerakan penuh di tungkai 0 0 0

2. Tidak mampu ekstensi

tungkai

1 0 0

3. Tidak mampu fleksi lutut 2 1 1

4. Tidak mampu fleksi

pergelangan kaki

3 1 0

c. Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kesadaran pasien yang belum optimal

d. Rencana Keperawatan

1) Tujuan

Resiko cedera menurun (perilaku keamanan : pencegahan jatuh)

Kriteria Hasil: dalam waktu 15 menit, klien dapat:

a) Mencegah terjadinya jatuh

b) Kesadaran optimal

c) Mengembangkan strategi pengendalian resiko cedera.

2) Rencana Tindakan Keperawatan

a) Indentifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan,

misal : defisit motorik/sensorik, perubahan status fisik, tingkat

kesadaran klien

b) Identifikasi faktor lngkungan yang memungkinkan resiko jatuh

(posisi pasien senyaman mungkin)

c) Pantau tingkat kesadaran pasien dan lakukan RPS yaitu

dengan Bromage score

d) Anjurkan untuk makan dan minum langsung setelah operasi

e) Anjurkan Bed rest selama 24 jam

3) Implementasi

No Implementasi Respon Pasien

1 Memantau tingkat kesadaran pasien Klien Kooperatif

2 Memasang penghalang tempat tidur Klien Kooperatif

3 Mengajak klien berbincang-bincang

(menanyakan nama dan alamat)

Klien Kooperatif

4 Menganjurkan makan dan minum

langsung setelah operasi dengan

penyajian yang masih hangat.

Klien Kooperatif

4) Evaluasi Sumatif

No SOAP TTD

1 S: klien mengatakan masih sakit

O:

a. TTV:

¾ TD:100/60 mmHg

¾ N : 88 x/mnt

¾ RR : 20 x/mnt

¾ T : 36,5oC

b. Kesadaran : Bromage Score: 1, tidak mampu

fleksi lutut

c. Bngun bila dipanggil

d. Gringsang

e. Terpasang plang bed.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan RTL