HemoroidDefinisi Pelebaran vena di dalam saluran anal dan daerah distal rectum dentate dan di tutupi olehmukosa rectum. Dentate dan ditutupi oleh mukosa rectum. Hemoroid eksternal berasal dari pleksus hemoroidalis eksterna di bawah linea dentate dan di tutupi oleh epitel skuamosa berlapis.EtiologiPeningkatan tekanan abdomen akibat mengedan sewaktu ingin buang air besar, mengangkat benda berat, melahirkan anak, dan hipertrofi prostat jinak.Klasifikasi Hemoroid Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu: a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate linedan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate linedan dilapisi mukosa. c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri Derajat Hemoroid Internal1. Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami trombosis dan infark.Gejala KlinisHemoroid internal 1. Prolaps dan keluarnya mukus. 2. Perdarahan merah segar. 3. Rasa tak nyaman. 4. Gatal. Hemoroid eksternal 1. Rasa terbakar.2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).3. Gatal.DiagnosisAnamnesisPada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosisPemeriksaan FisikPada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosisTerapi a. Terapi konservatif 1) Pengelolaan dan modifikasi diet Diet berserat, buah-buahan dan sayuran, dan intake air ditingkatkan. Diet serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi. Selulosa tidak mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap air sehingga feses menjadi lunak. Makanan-makanan tersebut menyebabkan gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan secara berlebihan.2) Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan bagi pasien dengan hemoroid derajat awal. Obat-obatan yang sering digunakan adalah:a) Stool Softener, untuk mencegah konstipasi sehingga mengurangi kebiasaan mengejan, misalnya Docusate Sodium. b) Anestetik topikal, untuk mengurangi rasa nyeri, misalnya Liidocaine ointmenti 5% (Lidoderm, Dermaflex). Yang penting untuk diperhatikan adalah penggunaan obat-obatan topikal per rectal dapat menimbulkan efek samping sistematik. c) Mild astringent, untuk mengurangi rasa gatal pada daerah perianal yang timbul akibat iritasi karena kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan usus, misalnya Hamamelis water (Witch Hazel) d) Analgesik, untuk mengatasi rasanyeri, misalnya Acetaminophen (Tylenol, Aspirin Free Anacin dan Feverall) yang merupakan obat anti nyeri pilihan bagi pasien yang memiliki hiperensitifitas terhadap aspirin atau NSAID, atau pasien dengan penyakit saluran pencernaan bagian atas atau pasien yang sedang mengkonsumsi antikoagulan oral. e) Laxantina ringan atau berak darah (hematoscezia). Obat supositorial anti hemoroid masih diragukan khasiatnya karena hasil yang mampu dicapai hanya sedikit. Obat terbaru di pasaran adalah Ardium. Obat ini mampu mengecilkan hemoroid setelah dikonsumsi beberapa bulan. Namun bila konsumsi berhenti maka hemoroid tersebut akan kambuh lagi.

b. Terapi Tindakan Non Operatif Elektif 1) Skleroterapi Vasa darah yang mengalami varises disuntik Phenol 5 % dalam minyak nabati sehingga terjadi nekrosis lalu fibrosis. Akibatnya, vasa darah yang menggelembung akan berkontraksi / mengecil. Untuk itu injeksi dilakukan ke dalam submukosa pada jaringan ikat longgar di atas hemoroid interna agar terjadi inflamasi dan berakhir dengan fibrosis. Untuk menghindari nyeri yang hebat, suntikan harus di atas mucocutaneus juction (1-2 ml bahan di injeksikan kekuadran simptomatik dengan alat hemoroid panjang dengan bantuan anoskopi). Komplikasi : infeksi, prostitis akut dan reaksi hipersensitifitas terhadapbahan yang disuntikan. Skleroterapi dan diet serat merupakan terapi baik untuk derajat 1 dan 4.2) Ligasi dengan cincin karet (Rubber band Ligation) Teknik ini diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan biasa dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps. Tonjolan ditarik dan pangkalnya (mukosa pleksus hemoroidalis) diikat denga cincin karet. Akibatnya timbuliskemik yang menjadi nekrosis dan akhirnya terlepas. Pada bekasnya akanmengalami fibrosis dalam beberapa hari. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi selanjutnya dilakukan dalam jangka waktu dua sampai empat minggu. Komplikasi yang mungkin timbul adalah nyeri yang hebat terutama pada ligasi mucocutaneus junction yang kaya reseptor sensorik dan terjadi perdarahan saat polip lepas atau nekrosis (7 sampai 10 hari) setelah ligasi.3) Bedah Beku (Cryosurgery) Tonjolan hemoroid dibekukan dengan CO2 atu NO2 sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis. Terapi ini jarang dipakai karena mukosa yang akan dibekukan (dibuat nekrosis) sukar untuk ditentukan luasnya. Cara ini cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma recti inoperabel.4) IRC (Infra Red Cauter) Tonjolan hemoroid dicauter / dilelehkan dengan infra merah. Sehingga terjadilah nekrosis dan akhirnya fibrosis. Terapi ini diulang tiap seminggu sekali.

c. Terapi Operatif 1) Hemoroidektomi Banyak pasien yang sebenarnya belum memerlukan operasi minta untuk dilakukan hemoroidektomi. Biasanya jika ingin masuk militer, pasien meminta dokter untuk menjalankan operasi ini. Indikasi operasi untuk hemoroid adalah sebagai berikut:\a) Gejala kronik derajat 3 atau 4. b) Perdarahan kronik yang tidak berhasil dengan terapi sederhana. c) Hemoroid derajat 4 dengan nyeri akut dan trombosis serta gangren.

Prinsip hemoroidektomi : a) Eksisi hanya pada jaringanyang benar-benar berlebih. b) Eksisi sehemat mungkin dilakukan sehingga anoedema dan kulit normal tidak terganggu Spinchterani. Ada beberapa macam metode yang digunakan adalah :a) Metode Langenbeck Untuk tonjolan yang soliter (hanya satu). Caranya dengan menjepit radiair hemoroid internus, mengadakan jahitan jelujur di bawah klem dengan catgut chromic No. 2/0 dan melakukan eksisi Diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan di bawah klem diikat diikuti kontinuitas mukosa. b) Metode Miligan Morgan Untuk tonjolan pada tiga tempatutama (jam 3, 7, 11). Caranya dengan mengangkat vena yang varises kemudian dijahit walaupun sebenarnya metode miligan morgan originalnya tanpa jahitan. Sesuai prosedur aslinya, benjolan hemoroid dijepit kemudian dilakukan diseksi. Pedikel vaskuler diligasidan luka dibiarkan terbuka agar terjadi granulasi. Metode ini sangat sering digunakan di Inggris. c) Metode Whitehead Untuk hermoroid sirkuler / berat. Caranya dengan melakukan incisi secara sirkular, mengupas seluruh v. hemoriodalis dengan membebaskan mukosa dari submukosa, bagian yang prolaps dipotong, kemudian dijahit kembali. Ini merupakan operasi hemoroid yang radikal. d) Metode Ferguson Yaitu benjolan hemoroid ditampakkan melalui anoskopi kemudian dilakukan eksisi dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid tersebut. Metode ini digunakan di Amerika Serikat Metode hemoroidektomi yang sering dilakukan adalah metode langenbeck karena mudah untukdilakukan dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang dapat menimbulkan stenosis.

2) Stapled Hermorrhoid Surgery (Procedure for prolapse and hemorrhoids/ PPH)Prosedur penanganan hemoroid ini terhitung baru karena baru dikembangkan sekitar tahun 1990-an. Prinsip dari PPH adalah mempertahankan fungsi jaringan hemoroid serta mengembalikan jaringan ke posisi semula. Jaringan hemoroid ini sebenarnya masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB sehingga tidak perlu dibuang semua. Prosedur tidak bisa diterapi secara konservatif maupun terapi nonoperatif. Mulamula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator laludijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian dengan menggunakan alat yang disebut circular stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan tersebut maka suplay darah ke jaringan tersebut akan terhenti sehingga jaringan hemoroid akan mengempis dengan sendirinya. Kerjasama jaringan dan m. sphincter ani untuk melebar dan mengerut menjamin control keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Keuntungan penanganan dengan PPH antara lainnyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitive, tindakan berlangsung cepat sekitar 20-45 menit, dan pasien pulih lebih cepatsehingga rawat inap di rumah sakit lebih singkat. Penyulit pada PPH dan operasi konvensional lainnya tidak jauh berbeda. Tetapi ada kemungkinan terjadi perdarahan, trombosis, serta penyempitan kanalis analis. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang akan mengakibatkan kerusakan dinding rectum jika m. sphincter ani internus tertarik dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar kerena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke kanalis analis dan kalaupun bisa, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.Referansi :1. Mark A. G, Peter P. Toth,Robert L. Herting, Buku Saku Dokter Keluarga, 2006, Edisi 3, Jakarta ; Egc, Hal 173-174.2. Geri Morgan, Carole Hamilton. Obstetri Dan Ginekologi.2009.Edisi 2. Jakarta :Egs. Hal 207-209