1

Hemostaza secundara – coagularea

Investigarea hemostazei secundare

1. Timpul de coagulare Definitie : masoara timpul necesar coagularii sangelui total in vitro in contact cu o suprafata nesiliconata (ar

inactiva F.XII). Evalueaza coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar este influentat si de trombocite (fp3). Avantaje : usor de efectuat , se poate urmari si evolutia cheagului (*retractia cheagului incepe la 30 minute, la

aproximativ 1 ora diametrul cheagului trebuie sa ajunga la jumatate fata de diametrul initial, investigheaza hemostaza primara/functia Tc.

Dezavantaje : sensibilitate si specificitate scazute.A. Tehnica Lee-White

valori normale : 6-12 minute punctie venoasa ; recoltarea a 1-2 ml sg. in eprubeta de sticla cu mentinerea la 37 grade Celsius se masoara timpul pana cand eprubeta poate fi rasturnata fara ca sangele sa curga. cheagul se poate urmari la intervale diferite pina la 24 ore urmarindu-se retractia cheagului si fibrinoliza.

B. Tehnica Millan valori normale : 10-12 minute

2

utila cind nu se poate realiza punctia venoasa (copii, soc hipovolemic, etc.) ; se inteapa pulpa degetului se lasa o picatura de sange sa cada liber peste o picatura de ser fiziologic pe o lama de sticla se masoara timpul pana cand picatura de sange nu se mai deformeaza la inclinarea lamei

Timp de coagulare prelungit tulburari ale factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si comune (XII, XI, IX,VIII,X,V,II,I) trombocitopenii/trombocitopatii tratamente anticoagulante (heparina/ACO)

2. Timpul Howell (timpul de recalcifiere) Definitie : timpul de coagulare al plasmei anticoagulate cu oxalat/citrat (cu rol chelator de Ca) bogata in

trombocite dupa recalcifiere cu clorura de calciu (Ca Cl2). Evalueaza coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar este influentat si de trombocite (fp3). valori normale :60-120 sec.

Tehnica : plasma mentinuta la 37 grade Celsius timp de 60 sec. se urmareste la 2-3 secunde prin inclinarea usoara a tubului. cronometrul se opeste cind apar primele filamente de fibrina

Timp Howell prelungit tulburari ale factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si comune. trombocitopenii/trombocitopatii tratamente anticoagulante (heparina/ACO)

Teste de corectie pt. Timpul Howell adaugarea de plasma proaspata normala : corectie obligatorie adaugarea de plasma adsorbita pe BaSO4 (fara FIX -vit K dep) = nu se corecteaza => deficit de F IX (hemofilia B) adaugarea deplasma/ser vechi (fara F VIII) = nu se corecteaza => deficit de F VIII = hemofilia A/ boala VW

3. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) Definitie : timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat de Na, saraca in trombocite

(centrifugata), recalcifiate (CaCl2) la care se adauga tromboplastina partiala activata (cu caolin, acid elagic) Evalueaza global coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar nu depinde de trombocite. valori normale : 25-35 sec. tromboplastina partiala (cefalina ~ extract de creier de iepure) echivalentul tromboplastinei plachetare – fp 3. timpul de tromboplastina partiala (PTT) = timpul de cefalina = nu mai are loc activarea cu caolin/ac. elagic care

se comporta ca o suprafata incarcata electronegativ iar valoarea normala creste la 70-110 sec.aPTT/PTT prelungit

deficit ai factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si caii comune: deficit de F. V – parahemofilie Oxen, deficit de F. VIII – hemofilie A, boala von Willebrand, deficit de F. IX – hemofilia B , deficit de F. X – parahemofilia Stuard Power, deficit de F. XI – hemofilia C = Sd. Rosenthal, deficit de F. XII –hemofilia Hageman, deficit de HMWK, kalicreina

***deficitul factorilor sist. de contact (XII, HMWK, PK) nu det. manifestari hemoragice dar determina alungirea aPTT tratamente anticoagulante :

heparina : se leaga de AT III inhiband in principal trombina si F. Xa, dar si XIIa, XIa, IXa anticoagulante orale cumarinice : actioneaza ca antivit K inhiband factorii vit. K dependenti ( II, VII, IX, X).

Ac α fosfolipide (anticoagulant lupic) – se ataseaza si blocheaza fosfolipidele membranare prelungind timpii de coagulare dependenti de fosfolipide (aPTT/PTT/TQ/dRVVT) ; in vivo ei se ataseaza de complexul β2GPI – fosfolipide mb ( fosfatidil serina) ; β2GPI are rol anticoagulant prin inhibarea CI si agregarea plachetara dep. de

3

ADP => ac. α fosfolipidici (anticoagulantul lupic +ac. anticardiolipina) au efect procoagulant ( + blocheaza anticoagulanti naturali : proteina C, AT III ; stimuleaza expresia TF pe celule endoteliale si leucocite ; s.a.)!!

Functii aPTT/PTT controlul tratamentului cu heparina (valori tinta 1,5-2 ori val. normale) test screening pentru calea intrinseca si comuna

4. Timpul Quick (timpul de protrombina)- TQ/TP Definitie : timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat sarace in trombocite (prin

centrifugare) in prezenta tromboplastinei tisulare si (CaCl2);

Evalueaza global coagularea declansata de calea extrinseca si calea comuna valori normale 12-15 (10-15) sec. tromboplastina tisulara = extract de creier/plaman –echivalentul factorului tisular TF /F III ;

TQ prelungit/ AP scazuta/ INR crescut deficit de F. I (sub 50 mg/dl), F. II, F. V, F. X, F. VII – parahemofilia Alexander, deficit de vitamina K (afecteaza II, VII, IX, X) insuficienta hepatica (deficit de vit K si deficit de sinteza fact. coagularii) Ac α fosfolipidici (acticoagulantul lupic) tratament anticoagulant oral (cumarinice – afecteaza imediat TQ prin afectarea F VII) /heparina (amplifica activit

AT III ce inhiba F IIa,F Xa)Functii TQ

controlul tratamentului cu anticoagulante orale (ACO) test de evaluare a functiei hepatice

Activitatea protrombinica(indicele de protrombina)/INR- pentru standardizarea metodei Activitatea protrombinica (AP) = TQ martor/TQ bolnav X 100 - valori normale: 70%- 120% INR (international normalised ratio) = TQ bolnav/TQ martor – valori normale: 0.9-1.2

Scaderea activitatii protrombinice AP = 50-60% - prudenta -risc de sangerare prelungita la manevre parenterale (punctii venoase/arteriale, in.j IM) AP = 40%- risc crescut de sangerare la manevre parenterale ; se contraindica punctii, biopsii, extractii dentare. AP =30% - reprezinta limita terapeutica pentru tratamentul cu ACO. AP = sub 30% risc crescut de singerare spontana (in special AP=10%)

INR-ul in monitorizarea tratamentului cu ACO F VII (vit. K dep) are T1/2 cel mai scurt= 3-6 ore INR tinta = 2-3 pt. tratamentul cu ACO adm. pentru tromboflebita profunda, TEP, profilaxia trombembolismului

cardiac – FiA, valvulopatii, trombi murali post IM, profilaxia TVP si TEP) INR tinta = 2,5-3,5 pt. tratamentul cu ACO adm. pentru proteze mecanice/ valve cardiace

Testul Koller efectuat cind se suspicioneaza un deficit de vit. K se efectueaza TQ initial, apoi se administreaza vit. K - 10 mg i.m/zi. 3 zile consecutiv se repeta TQ : corectarea cu peste 15% din valoarea initiala = > deficit de vitamina K

5. Diluted Russell’s Viper Venom Time (dRVVT) valori normale : 23-27 sec. Evalueaza calea comuna, veninul activand direct F X se adauga plasmei anticoagulate veninul si suspensie diluata de creier de iepure (tromboplastina partiala) (fp3)

d RVVT prelungit hipo-/a-/dis-fibrinogenemii , deficit/inhibitori F II/F IIa, X, V sd. antifosfolipidic: anticoagulant lupic

4

6. Timpul de trombina (TT) Definitie : timpul de formare a cheagului dupa adaugarea de trombina exogena plasmei sarace in trombocite

recoltate pe citrat. valori normale :10-15 (20)sec. Functii : controlul tratamentului cu heparina; valoarea tinta: 2-3 ori valoarea normala.

TT prelungit: prezenta inhibitorilor de trombina :

tratament cu heparina, PDF (produsi de degradare ai fibrinei –inhiba trombina), Ac α trombina

hipo/a/dis fibrinogenemie CID (hipo/a fibrinogenemie prin consum +PDF)

7. Timpul de reptilaza (TR) valori normale : 20 sec. Evalueaza ultima parte a caii comune foloseste extract de venin de sarpe – reptilaza = enzima trombin-like care este insensibila la actiunea

inhibitorilor de trombina : heparina/heparin-like (mediat de AT III), PDF, Ac α trombina. Timp de reptilaza prelungit: hipo/a/dis fibrinogenemie/CID

Interpretarea combinata TT si TR Timp de reptilaza prelungit: hipo/a/dis fibrinogenemie/CID Timp de trombina prelungit + Timp de reptilaza normal: existenta inhibitorilor de trombina

8. Fibrinogenul Valori normale :200-400 mg/dl Functii: Utilizat in controlul tratamentului fibrinolitic (streptokinaza) Valori scazute: hipo-/a-/dis- fibrinogenemii; CID Valori crescute: inflamatie (apartine proteinelor de faza acuta)

Identificarea disfunctiilor hemostazei secundare

A. Interpretarea combinata a mai multor teste de coagulare TP crescut + aPTT normal => deficit F. VII TP normal + aPTT crescut => deficit la nivelul CI TP crescut + aPTT crescut => deficit la nivelul CC /deficite combinate : isufic. hep., deficit de vit. K, trat anticoag. TP crescut + aPTT crescut + TT normal => deficit la nivelul CC/deficite combinate dar fara deficit de fibrinogen TP crescut + aPTT crescut + TT crescut => deficit la nivelul CC/deficite combinate dar si deficit de fibrinogen

Teste de corectie pe calea intrinseca (pt. aPTT/TH crescut) – in cdt. TQ normal aPTT/TH crescut corectat cu plasma proaspata integrala, dar necorectat cu ser vechi => deficit de F.VIII aPTT/TH crescut corectat cu plasma proaspata integrala dar necorectat cu plasma proaspata adsorbita pe

BaSO4=> deficit de F.IX aPTT/TH crescut corectat cu plasma proaspata integrala, corectat cu ser vechi, corectat cu plasma proaspata

adsorbita pe BaSO4 => deficit de F XI, XII dar deficitul de FXII nu det. manifestari hemoragice aPTT/TH crescut necorectat cu plasma proaspata integrala, adsorbita pe BaSO4, ser vechi => prezenta de

inhibitori ai F VIII, IX, XI

5

Teste de diferentiere pe calea extrinseca si comuna(pt. TQ crescut) – in cdt. aPTT crescut se reface TQ in prezenta unor reactivi care contin un exces de factori ai coagularii cu exceptia unui factor

presupus a fi deficitar: PAD = plasma proaspata adsorbita pe BaSO4 (cu F V, I/ fara II, VII,IX,X) PV = plasma veche (cu F II, VII, X, I/ fara VIII, V) SV = ser vechi (cu VII, X/fara II, I) PPF = plasma proaspata filtrata – filtru Saitz (fara F VII, FX)

Timpul factor II (PAD+SV) normal: 15-25 sec; daca creste=> hipo/disprotrombinemie (deficit de F II) Timpul factor V (PV) normal: 15-20 sec; daca creste => deficit de F V Timpul factor VII+X (PPF) normal 30-40 sec; daca creste => deficit de F VII/X

B. Teste de evaluare a activitatii factorilor de coagulare

Plasma normala (martor) si plasma de la pacient sunt comparate in capacitatea lor de a corecta INR –ul sau aPTT unei plasme cu deficit sever cunoscut al unui anumit factor de coagulare.

Evaluarea se face cu dilutii ale plasmelor respective. De examplu daca o dilutie de 1/10 a plasmei pacientului corecteaza la fel ca dilutia de 1/100 a plasmei normale

inseamna ca factorul de coagulare respectiv are o activitate de 10% (0.1 unitati) fata de normal. Pot fi evaluate activitatile factorilor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, factorului von Willebrand si AT III.

C. Evaluarea inhibitorilor

Serul pacientului se amesteca cu ser normal in mixtura de 1:1 si se masoara aPTT/PT. O mixtura de 1:1 va corecta deficienta de factor insa existenta unui inhibitor va impiedica normalizarea testului

de coagulare. Exemple :

inhibitor de F. VIII – tip IgG la pacienti cu hemofilie A care au primit transfuzii anticoagulant lupic – in cadrul sd. antifosfolipidic care se poate asocia in 50 % cazuri cu LES Ac specifici anti fact de coagulare – postpartum, LES, hemofilie severa cu transfuzii multiple