I. Hành chínhHọ tên bệnh nhân:   Văn Thị MGiới : Nữ                               Tuổi:64           Nghề nghiệp: GiàDân tộc: KinhĐịa chỉ: Nghĩa Tân, Cầu Giấy, Hà NộiNgày vào viện: 12h ngày 1/11/2015Ngày làm bệnh án: ngày 8/11/2015II. Bệnh sử1. Lí do vào viện:    Khó thở2. Qúa trình bệnh líCách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở. Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng. Mỗi lần lên cơn khó thở, bệnh nhân dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút thì bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm nhầy bọt trắng, vàcảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường.Từ nửa đêm về sáng ngày 1/11, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, dùng Ventolin xịt có đỡ nhưng sau đó nhanh chóng bị khó thở trở lại. Đến trưa cùng ngày, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,dùng ventolin xịt nhưng không đỡ và thấy xuất hiện tím môi (theo quan sát của người nhà), nên được người nhà đưa vào viện.- Tình trạng lúc nhập viện:+ Tại cấp cứu đa khoa:Mạch: 90 lần/phút                               Tần số thở: 22 lần/phútNhiệt độ: 37oC                                                Huyết áp: 180/100 mmHgTại cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán: Hen phế quản bội nhiễm phổi.Được xử trí với:- Lasix (furosemide) 20mg x 2 ống TM- Solumedrol (Metyl prednisolon ) 40mg x 1 ống TM- Combivent (Ipratropium 0.5mg +Salbutamol 2.5mg ) 3mg x 1 tupe khí dung- Glucose 5% truyền TM – XV giọt/phút-Ventolin (Salbutamol ) xịt x 2 nhát-Thở oxy 3 lít/phútSau đó, bệnh nhân đỡ khó thở, huyết áp được cải thiện dần và được chuyển lên khoa hô hấp điều trị tiếp.+ Tại khoa hô hấp: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.Thể trạng gầy.Da niêm mạc hồng nhạt.Mạch: 85 lần/phút.                  Huyết áp: 110/70 mmHg.Nhiệt độ 37oC.                        Tần số thở: 20 lần /phút.Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.Khó thở nhẹ, phổi nghe rale ngáy, rale ẩm 2 phế trường.Bụng mềm, gan lách không lớn.Được bệnh phòng chẩn đoán là hen phế quản,theo dõi giãn phế quản.Và được điều trị với các thuốc: (16h30’)- Lefidin ( Ceftazidime ) 1g x 1 lọ tiêm TM chậm- Solumedrol(Metyl prednisolon) 40mg x 1 lọ tiêm TM chậm- Salbutamol 2mg x 1 viên uống- Scanneuron ( B1,B6,B12 ) x 1 viên uốngTrong thời gian điều trị tại khoa đến ngày 3/11, bệnh nhân không lên cơn khó thở nào, còn ho ít, khạc đàm nhầy trắng bọt, không hôi, không có  máu,lượng khoảng 100ml /ngày.III. Tiền sử1. Bản thân

+ Theo ghi nhận từ phía người nhà bệnh nhân, bệnh có các cơn khó thở từ bé ( trước 10 tuổi),có lần lên cơn khó thở tại lớp học, với tính chất giống cơn hen, kéo dài không có giai đoạn hết triệu chứng, cơn khó thở thường xảy ra khi thay đổi thời tiết.+ Khoảng 40 – 50 tuổi, tần suất xuất hiện cơn khó thở ở bệnh nhân nhiều hơn, thường lên cơn khó thở khi thay đổi thời tiết khoảng 4 -5 lần/tháng. Khi lên cơn,dùng thuốc giãn phế quản có đáp ứng.+3-4 năm nay, bệnh nhân đi lại không quá 1km do mệt, khó thở.+ Dị ứng hải sản, hay bị nổi mề đay đặc biệt ở da vùng bụng.+ Không có hút thuốc lá, ít tiếp xúc với khói bụi.+ Không có tiền sử bệnh lý tim mạch.+ Không có tiền sử lao.2. Gia đình Anh và em ruột bị dị ứng hải sản.IV. Thăm khám hiện tại1. Khám toàn thân- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.- Da niêm mạc hồng.- Không phù, không xuất huyết dưới da.- Không có móng tay khum, không có ngón tay dùi trống.- Tuyến giáp mềm, không lớn.- Hạch ngoại biên không sờ thấy.- Mạch : 86lần/phút.                        Nhiệt độ: 370 C.Huyết  áp: 110/70mmHg  Tần số thở: 18lần/phútCân nặng: 42kg                 Chiều cao: 150 cm.BMI: 18,7.2. Khám cơ quana. Hô hấp- Không khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi.- Còn ho ít, khạc đàm mỗi ngày lượng khoảng 70 -80 ml.Đàm trắng bọt, không hôi, không có máu, phân lớp không rõ.- Lồng ngực hình thùng, đường kính trước sau/đường kính ngang: 27 cm/ 35 cm.- Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang.- Biên độ hô hấp giảm, nhất là phổi phải. - Rung thanh giảm 2 phế trường.- Gõ vang cả 2 phổi.- Âm phế bào giảm ở 2/3 dưới cả 2 phổi.- Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường.b. Tuần hoàn- Không hồi hộp, không đau ngực.- Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái.- Mạch quay bắt rõ.- Hazer (-).- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.- Không nghe tiếng tim bệnh lý.c. Tiêu hóa- Không buồn nôn, không nôn.- Ăn uống được, đi cầu thường, phân vàng.- Bụng mềm.- Gan lách trong giới hạn bình thường. Bờ trên gan ở gian sườn 5, bờ dưới gan không sờ thấy.d. Thận, tiết niệu, sinh dục- Tiểu thường, nước tiểu trong, lượng khoảng 1200ml/ngày.- Không tiểu buốt, tiểu rát.- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.e. Thần kinh- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.- Cứng cổ (-), dấu màng não(-).

- Không có dấu thần kinh khu trú.f. Cơ xương khớp- Không teo cơ, cứng khớp.- Các khớp vận động tronggiới hạn bình thường.g. Các cơ quan khác- Chưa phát hiện bất thường.V. Cận lâm sàng1.  Huyết học (1/11/2015)

*Công thức máu

BC 8.8 (4 – 10) G/l

NEU% 68 (50 – 70) %

LYM%                      28 (30 – 40) %

MONO% 2 (1 – 5) %

EOS% 2 (1 – 10) %

HC 4.44 (4 – 5.5) T/l

HGB 131 (120 – 150) g/l

HCT 0.409 (0.38 – 0.45) %

MCV 92.1 (80 – 100) fl

MCH 29.5 (28 – 32) pg

MCHC 320 (300 – 360) g/l

RDW 0.127 (0.12 – 0.15) %

PLT 343 (150 – 400) G/l

MPV 7.5 (7 – 10) fl

*Glucose mao mạch 4.7   mmol/l2.  Khí máu động mạch (ngày 2/11): ( khi  bệnh nhân ngoài cơn )

pH 7.49 (7.2 – 7.6)  

pCO2 52 (30 – 50) mmHg

pO2 74 (70 – 100) mmHg

BE 12.8 (0 +/- 2) mmol/l

HCO3- 38.3 (22 – 26) mmol/l

BB 60.4 (46 – 48) mmol/l

SaO2 95 (90  – 100) %3. Sinh hóa máu (ngày 1/11)

Ure 3.3 (1.7 – 8.3) mmol/l

Creatinin 70 (53 – 120) µmol/l

SGOT 24 (0 – 37) U/l

SGPT 20 (0 – 40) U/l

*Điện giải đồ

Na+ 138.6 (135 – 148) mmol/l

K+ 3.12 (3.5 – 5.3) mmol/l

Ca2+ 1.27 (1.13 – 1.32) mmol/l

CRP 9.45 (0 – 5) mg/l4. X Quang (ngày 1/11)- Tim hình giọt nước.- Dày dính màng phổi 2 bên 1/3 dưới.- Mờ góc sườn hoành trái.- Đỉnh phổi trái tăng sáng.- Mờ không đồng nhất, có nhiều dải xơ hóa ở 2 phổi.- Co kéo khí quản lệch về bên phải.- Hình ảnh đường ray xe lửa thùy trên phổi phải.- Hình ảnh dải tràng hạt ở thùy giửa phổi phải đi từ rốn ra ngoại biên.5.  Điện tâm đồ (ngày 1/11)- Nhịp nhanh xoang, tần số 95 lần/phút.- Trục xu hướng trái.6. Xét nghiệm vi sinh (ngày 2/11)- BK đàm trực tiếpBC: (+ +)AFB: Âm tính7. Siêu âm tim (ngày 2/11): Chức năng tim bình thường.8. Đo chức năng hô hấp (ngày 6/11)

  Pred Pre 1 % pred Post % pred

FVC (L) 2,13 1,11 52 1,33 62

FEV1 (L) 1,62 0,49 30 0,55 34

FEV1/FVC 77 44   41  ∆FEV1= FEV1 [2] – FEV1 [1]= 60 ml và tương đương tăng 4%VI. Tóm tắt - Chẩn đoán1. Tóm tắtBệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì khó thở, có tiền sử cá nhân và gia đình về dị ứng, hen phế quản từ nhỏ. Qua hỏi bệnh sử kết hợp với thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:a. Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt- Khó thở từng cơn.- Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thì thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng  để thở.- Trong cơn có tiếng cò cử,khò khè ở họng, sau khi ho khạc đàm thấy dễ thở.- Có rale rít, rale ngáy rải rác 2 phế trường.- Cơn khó thở có tính chất hồi quy và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.b. Tiền sử có cơn khó thở lặp đi lặp lại từ nhỏ, cơn khó thở xuất hiện khi thay đổi thời tiết, khi gặp lạnhc. Tiền sử dị ứng với hải sản, nổi mề đay, gia đình có người bị dị ứngd. Hội chứng khí phế thủng-  Lồng ngực hình thùng, đường kính trước sau / đường kính ngang khoảng 27cm/35cm.- Khoảng gian sườn giãn rộng cả 2 bên.- Rung thanh giảm cả2 phế trường.- Mỏm tim hơi lệch vào trong so với đường trung đòn.- Gõ vang 2 phổi.- Rì rào phế nang giảm 2/3 dưới 2 bên phổi.- XQuang :+ Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang.+ Tim hình giọt nước.d. Hội chứng giãn phế quản- Tiền  sử được chẩn đoán giản phế quản.- Ho khạc đàm nhiều, trắng bọt, không hôi, không có máu, lượng khoảng 70 – 80 ml/ngày.

- Xquang:+ Hình ảnh tràng hạt ở thùy giữa phổi phải đi từ rốn phổi ra ngoại biên.+ Hình ảnh đường ray xe lửa ở thùy trên phổi phải.f. Các dấu chứng có giá trị - Tăng huyết áp 180/100 mmHg (lúc vào viện).- Không hút thuốc  lá và  ít tiếp xúc với khói bụi.- Không có tiền sử tăng huyết áp hay bệnh lý tim mạch.- Không có tiền sử lao.- BK đàm âm tính, BC (++)- CRP tăng 2 lần.* Chẩn đoán sơ bộ: Hen phế quản – Theo dõi giãn phế quản          2. Bình luậna. Nguyên nhân hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắtVề hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt.Biểu hiện của hội chứng này trên bệnh nhân khá rõ ràng, có cơn khó thở từ bé và cơn khó thở cũng khá điển hình mặc dù không có tiền triệu, bệnh có khó thở đột ngột, khó thở thì thở ra, há miệng gắng sức để thở, vã mồ hôi trong cơn, sau cơn bệnh nhân ho khạc đàm nhiều và dễ chịu, đặc biệt là có đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ngoài cơn bệnh nhân sống khỏe.Về tính dị ứng.Bệnh nhân ở đây có tiền sử dị ứng rõ ràng như  dị ứng với hải sản, hay nổi mề đay ở da vùng bụng, và không liên quan tới nhiễm khuẩn. Đồng thời tính dị ứng cũng mang tính gia đình.Tăng tính phản ứng phế quản.Trên bệnh nhân này lại có tăng tính phản ứng phế quản thể hiện với cơn hen xảy ra đột ngột khi tiếp xúc không khí lạnh, lặp đi lặp lại nhiều lần nên điều này thể hiện nguyên nhân không dị ứng của hen.Như vậy hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt mang tính hồi quy, đáp ứng với thuốc giãn phế quản kết hợp với tiền sử về dị ứng giúp chẩn đoán đây là bệnh nhân hen, nguyên nhân gây hen là hỗn hợp, vừa dị ứng không nhiễm khuẩn vừa không dị ứng.b. Chia bậc henMức độ trầm trọng của hen ở đây được căn cứ vào triệu chứng lâm sàng khi chưa điều trị, bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên, phải dùng giản phế quản bằng bình xịt định liều và có  > 1 lần triệu chứng về đêm/ tuần, ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân nên được xếp bậc 3 hen dai dẳng vừa. Tuy nhiên nếu dựa vào kết quả thăm dò chức năng hô hấp cho thấy bệnh nhân vừa có hội chứng hạn chế với  FVC = 52% giá trị lý thuyết, lại có hội chứng tắc nghẽn với FEV1/FVC = 44% giá trị lý thuyết, và bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giãn phế quản, FEV1 tăng từ 30% lên 34%, kết hợp tiền sử và lâm sàng chẩn đoán thì hen trên bệnh nhân này là bậc 4, cụ thể với FEV1 < 60 % giá trị lý thuyết. Để khách quan hơn nữa, trước khi bệnh nhân xuất viện, chúng em đề nghị cho làm lại test thêm lần nữa, để xác định chính xác hơn bậc hen trên bệnh nhân.Bội nhiễm phổi trong cơn hen.Mặc dù bệnh nhân không sốt, bạch cầu không tăng nhưng bệnh nhân lại có CRP tăng gần gấp đôi bình thường, cộng với kết quả soi đàm cho thấy có bạch cầu (++), lâm sàng không phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng ở cơ quan khác, vì vậy nên chúng em nghĩ bệnh nhân có bội nhiễm ở phổi.3. Chẩn đoánBệnh chính: Hen phế quản hỗn hợp bội nhiễm.Bệnh kèm: Giãn phế quản.Biến chứng: Đợt cấp suy hô hấp mạn độ 2, khí phế thủng.VII. Điều trị1. Nguyên tắc- Tránh và giảm tới mức thấp nhất các yếu tố nguy cơ.- Điều trị tốt các đợt cấp và các biến chứng.- Giáo dục bệnh nhân về bệnh và các biến chứng cũng như các điều trị và xử trí các tình huống cấp.- Sử dụng thuốc đúng hướng dẫn.- Tới khám ngay khi có các triệu chứng sau:+ Giảm đáp ứng với thuốc hay diễn tiến bệnh nặng lên về tần suất cũng như mức độ.2. Cụ thểa. Cắt cơn- Ventoline ( salbutamol ) xịt 2 nhát.

b. Duy trì- Seretid 50/100 ( salmeterol 50 mcg pluticason 100 mcg) ngày xịt 2 nhát (sang, tối)- Theophyllin thải chậm 300 mg × 2 viên/ngày, uống trước ngủ.-   Ceftazidime 1g × 2 lọ, tiêm TM – 8 giờ, 20 giờ.VIII. Tiên lượngBậc hen cao lại có biến chứng giãn phế quản, khí phế thủng cộng với tuổi đã cao nên tiên lượng cho bệnh nhân là không tốt, cần phải dự phòng thật tốt, các đợt cấp với mức độ nặng có thể xảy ra làm bệnh càng nặng hơn.