BAB I

PENDAHULUAN

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia

bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke

kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi

penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain

itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal

agak meningkat.

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian

diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia.

Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen

mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan

sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 %

disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 %

ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi

sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur

hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan

terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya

pergerakan hepar.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang

abnormal atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia

terisi secara normal.

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga

dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang

membatasi rongga dada dan rongga perut.

Pembagian Hernia diafragmatika :

a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

b. Non-Traumatica

1) Kongenital

a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal

Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma.

b) Hernia Morgagni atau Para sternalis

Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum.

2. Etiologi

Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera

tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat

kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot – otot diafragma.

Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.

Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei,

septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding

dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian

2

diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada

gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan

eventerasi.

3. Patofisiologi

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek

buttressing dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain

gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia

inkarserata maupun strangulata dari usus yang mengalami herniasi ke rongga

thorak ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner

karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah

kontralateral.

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.

Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul

antara rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral

menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi

lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi

ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra

abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang

pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian

terlemah.

Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus

terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan

biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena

letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma

kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika

Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang

menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.

3

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada

mediastinum dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral,

sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran

kurang dari 2 cm dan bertahuntahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan

dan terjadi herniasi.

Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari

membran yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik

insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke

diafragma.

Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan

diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei,

septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding

dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti

diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti

pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang

hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan

diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya

mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara

faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

4

4 Manifestasi klinik

a. Hernia Diafragmatika Traumatik

Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera

tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat

kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot – otot diafragma.

Menurut lokasinya diafragma traumatika 69% terjadi pada sisi kiri, 24% pada sisi

kanan dan 15% bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan

yang berfungsi sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi

sebelah kanan . Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antar lain gaster,

omentum,usus halus, kolon limpa dan hepar. Viscera seperti lambung dapat

masuk ke dalam toraks segera setelah trauma, atau berangsur – angsur dalam

waktu berbulan – bulan atau bertahun – tahun. Hernia karena cedera tumpul

mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda .Bergantung pada banyaknya visera

yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala atau tanda obstruksi.

5

Gambar 1 : hernia diafragmatika kongenital

b. Hernia Diafragmatika Kongenital

Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median

mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi

lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan

diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna

dengan cabangnya a. Epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma

disebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi

lokasi hernia pleuroperitoneal.

Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa,

sedangkan hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah

lahir sehingga membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia

diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi

penekanan paru dan terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak

terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak

nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung

bergeser sehingga kadangkadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak

didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan

bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya

paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi

akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk

massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah

sindroma gawat pernafasan.

Gejalanya dapat berupa:

- Gangguan pernafasan yang berat.

- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).

- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).

- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).

- Takikardia (denyut jantung yang cepat).

6

Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi

pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar

bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan untuk

menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering

terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang

untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

5. Pemeriksaan Penunjang

Ruptur diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan

radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitif dalam mendeteksi adanya hernia

diafragma kiri. Adanya ruptur diafragma akibat trauma bila diliat dari foto thoraks

dapat ditemukan gambaran abnormal seperiadanya isi abdomen pada rongga

thoraks terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma

(kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batasdiafragma yang tidak jelas.

Pemasangan sonde langsung dapat digunakan untukmemastikan diagnosis sebab

sonde nampak membelok kembali ke atas diafragma. Foto zat kontras kadang

diperlukan jika kolon tersangkut didalamnnya. Bila didapatkan abnormalitas pada

pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG

untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak

kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver.

Pada pemeriksaan foto thoraks, hernia Morgagni tampak sebagai suatu

massa retrosternal (di sudut kardiofrenikus kanan), yaitu viskus yang berisi udara,

atau memberikan gambaran serupa disebelah dorsal jika ada hernia bochdalek.

Penegakan diagnosis dapat juga ditunjang dengan pemeriksaan payaran CT Scan,

MRI multiplanar, dan skintigrafi. USG pranatal secara akurat mendiagnosis

penderita hernia diafragmatika kongenital sekitar 40% sampai 90% dari semua

kasus. USG ini ditujukan untuk menyingkirkan polihidramnion. Ultrasonografi

juga membantu mengidentifikasi organ lain yang abnormal akibat penyakit ini.

Segera setelah diagnosis ditegakkan, diperlukan pemeriksaan tambahan

7

ekokardiografi dan ultrasonografi untuk menyingkirkan anomali lain yang terkait

dengan hernia diafragmatika kongenital.

6. Penatalaksanaan

1. hernia diafragma kongenital

a. Persiapan :

pertahankan neonatus tetap hanga. Bila perlu terapi ventilasi dengan

tekanan ringan. Pasang sonde lambung, diadakan pengisapan kontinyu

untuk mencegah distensi usus. Pemeriksaan pH dan gas darah.

b. Tindakan bedah :

umumny koreksi dilakukan melalui laparotomi. Pasca bedah perlu

bantuan pernafasan dengan ventilator, pemeriksaan pH dan gas darah yang

frekuen.

2. Hernia diafragma pada trauma

Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan pembedahan

untuk reposisi visera dan menutup diafragma. Pada keadaan darurat, bila disertai

cedera lain yang mengancam nyawa, cedera lain ini perlu segera diperbaiki tetapi

8

Gambar 2 : Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.

setelah itu sedapat mungkin ruptur diafragma harus ditutup juga. Perbaikan dapat

dilakukan dengan pendekatan transthorakal ataupun transabdominal. Pada cedera

diafragma akut (bila tumpul atau tajam) akibat trauma abdomen, pendekatan

dengan laparatomi emberikan pola perbaikan diafragma yang baik. Dengan

pendekatan ini, cedera intraabdominal lainnya mudah ditangan dan reduksi visera

yang mengalami herniasi mudah dilakukan .

7. Komplikasi

Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan

obstruksi. Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang

dapat mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah

strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui

hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak

berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas

sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung

sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

8. Prognosis

Prognosis sangat bergantung pada pada keadaan paru-paru. Mortalitas

mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertamakelahiran menampilkan

sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom disters respirasi ringan

dan neonatus dapat mencapai umur 3 hari pertama, umumnya dapat ditolong

100%. Prognosis buruk bila paru-paru sangat hipoplastik, dan dengan resusitasi

tidak terdapat perbaikan saturasi oksigen darah.

9

KESIMPULAN

Telah dibahas mengenai hernia diafragmatika pada neonatus. Untuk

menegakkan diagnosis hernia diafragmatika, diperlukan adanya gambaran klinis

yang sesuai serta diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu Foto Thorax. Sampai

saat ini etiologi pasti belum diketahui. Pada hernia Bockdalek sering ditandai

gejala namun pada hernia Morgagni biasanya asimtomatis. Penatalaksanaan

dengan tindakan operasi dan perlu diingat bahwa biasanya 70% kasus disertai

dengan hipospadia paru.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. Penerbit

Buku kedekteran EGC. Jakarta.2010

2. Reksoprodjo,s. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FKUI; 1995

3. Arivin,B.K, Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC:2000

4. Abdoerrachman, M.h, alatas, H, Dahlan Ali, DKK. Ilmu Kesehatan Anak .

Jakarta: FKUI;1985

11