Upload
artha-putu
View
54
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
I. STATUS PASIEN
Nomor Rekam Medis : 336070
Tanggal dan Pukul MRS : 26 November 2013 Pukul 01.35
I. Anamnesis
a. Identitas
Nama Pasien : By. TH
Kenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 hari
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mesuji
Nama Ayah : Tn. H
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. TH
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan Keluarga : anak kandung
b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Sesak Napas
Keluhan Tambahan : Dada menonjol, perut kemps
1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 4 hari SMRS ibu mengatakan OS sesak napas yang
semakin lama semakin berat. Disertai dengan dada menonjol dan
perut kempes. OS lahir di bidan 4 hari lalu dan tidak segera
menangis, dan oleh bidan dirujuk ke RS Menggala dengan
diagnosis asfiksia sedang, dirawat di RS menggala selama 4 hari
dan akhirnya dirujuk ke RSUDAM dengan diagnosis hernia
diafragmatika. Riwayat kehamilan tidak ada penyulit dan minum
obat-obatan saat hamil disangkal. Tidak ada riwayat trauma saat
lahir maupun setelah lahir.
Riwayt Penyakit Dahulu :-
Riwayat Penyakit Keluarga :-
Riwayat Penyakit Kehamilan :
Ibu saat hamil tidak mengalami penyulit dan periksa kehamilan ke
bidan setiap bulan
Riwayat Persalinan :
OS lahir cukup bulan spontan di bidan dan tidak ada penyulit
Riwayat Makanan
0-4 bulan :-
4-6 bulan :-
6-9 bulan :-
9-12 bulan :-
>1 tahun :-
Riwayat Imunisasi : Hepatitis B
2
II. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,7 º C
Frekuensi Nadi : 120x/menit, kuat, isi cukup
Frekuensi Napas : 60x/menit
BBL : 2.800 gram
BB sekarang : 2.700 gram
b. Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/ Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
3
Oedem : tidak ada
Turgor : baik
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran
Kepala
Muka : simetris
Rambut : hitam, tipis
UUB : datar
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera kuning (-/-),
refleks pupil (+/+), isokhor
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : NCH (-)
Mulut : tidak ada kelainan
Leher
Bentuk : normal
Trakea : di tengah
KGB : tidak ada pembesaran
Toraks
Bentuk : barrel chest, areola berbatas tegas
Retraksi Suprasternal : ada minimal
Retraksi Substernal : -
Retraksi Intercostal : ada minimal
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VII linea
parasternal dekstra
Auskultasi : bunyi jantung melemah, punctum
maximum bergeser ke kanan, regular, gallop (-), mur-mur (-)
4
Paru
Inspeksi : pernapasan asismetris, kiri > kanan
Palpasi : fremitus raba dan vocal sulit dinilai
Auskultasi : vesikuler normal/ vesikuler melemah, BU
(-/-)
Abdomen
Inspeksi : cekung, tali pusat mulai mengering
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (-)
Genitalia Eksterna : pigmentasi skrotum jelas
Ekstremitas
Superior : CRT < 3”, edem -/-
Inferior : CRT < 3” edem -/-
Status Neurologis
Kesadaran : composmentis
Gerakan : spontan
Tonus : normal
Klonus : -
Refleks Moro : +
Refleks menggenggam : +
Refleks menghisap : +
5
III. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hb 13,3 gr/dl
Leukosit 8.900 /mm3
Eritrosit 238.000/mm3
Urine Rutin (-)
Feses Rutin (-)
Foto Thorax (24 Oktober 2013) Kesan: hernia diagfragmatika
Pemeriksaan Anjuran
1. Pemeriksaan Darah Rutin (persiapan operasi)
Resume
Bayi laki-laki, TH, usia 4 hari BB 2,7 kg, sesak napas makin lama
makin berat, dada menonjol, perut kempes. Dada barrel chest,
vesikuler melemah, ictus cordis teraba di ICS VII linea parasternal,
6
punctum maximum bunyi jantung menjauh, bergeser ke kanan,
abdomen scaphoid, BU(-). Foto toraks kesan hernia diafragmatika.
IV. Diagnosis Banding :
- Respiratory Distrees ec Hernia Diafragmatika Bochdalek
- Respiratory Distress ec Hernia Diafragmatika Morgagni
- Respiratory Distress ec Hernia Diafragmatika Paraesofageal
Diagnosis Kerja :
Respiratory Distrees ec Hernia Diafragmatika Bochdalek
V. Penatalaksanaan
1. Rawat incubator, suhu dipertahankan 36,5-37,5 0C
2. O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
3. Kebutuhan cairan , terdiri dari 324 cc/hari
- IVFD D10% 8 cc/jam
- Aminofusin 35 cc/hari
4. Monitor TTV, sesak, perfusi
5. Obat-obatan
- Ceftazidime 135 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
- Ranitidine 5mg/12 jam
6. Konsul Sp.BA
7. Posisi ½ duduk
8. Informed Consent keluarga tentang operasi
9. Cek DL, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Elektrolit, CT, BT, dan
GDS
10. Sedia PRC 1 kantong (200 cc)
7
VI. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad malam
VII. Follow-up
26/10/2013
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 5/2 hari
I : 228 cc
O: 180 cc
B: +48
GIR: 4,95
Follow-up
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
sesak napas
O: KU: T 36,5 0C, RR 68x/menit,
HR 120x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif. KS: Retraksi
minimal, dada menonjol, perut
scaphoid, BJ > di kanan, residu
OGT darah +- 3 cc
A: Respiratoty Distres ec Hernia
Diafragmatika
Lab 25/10/13
Hb 14,8
Leu 12.400
HJ 0/0/0/71/12/17
Trombo 274.000
SGOT 34
SGPT 12
Total Protein 5,2
Albumin 3,6
Globulin 1,6
Ureum 27
Kreatinin 0,7
GDS 103
Na 133
K 4,2
Ca 8,8
Cl 103
Planning
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari 324
cc/hari
>IVFD D10% 8 cc/jam
>Aminofusin 40 cc/hari
- Ceftazidime 135 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
- Ranitidine 5mg/12 jam
- Sedia PRC 1 kantong (200 cc)
- Konsul Sp. BA
8
28/10/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 7/4 hari
I : 233 cc
O: 180 cc
B: +53
GIR: 4,95
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
sesak napas
O: KU: T 36,8 0C, RR 60x/menit,
HR 148x/menit, menangis lemah,
gerakan berkurang.
KS: Retraksi (+), dada menonjol,
perut scaphoid, BJ > di kanan,
residu OGT darah +- 2 cc
A: Respiratoty Distres ec Hernia
Diafragmatika
Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari 324
cc/hari
>Loading NaCl 30 cc
>IVFD D10% 8 cc/jam
>Aminofusin 40 cc/hari
- Ceftazidime 135 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
- Ranitidine 5mg/12 jam
- Konsul Sp. BA
Advise:
Konsul Sp.An
Informed consen dan
persetujuan tindakan oprasi
Persiapkan 1 kantong
PRC(200cc)
- Konsul Sp.An
29/10/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 8/5 hari
I : 263cc
O: 210 cc
B: +53
GIR: 4,95
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
sesak napas
O: KU: T 36,8 0C, RR 60x/menit,
HR 136x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: Retraksi (+), dada menonjol,
perut scaphoid, BJ > di kanan
A: Respiratoty Distres ec Hernia
Diafragmatika
Lab 29/10/13
Hb 13,5Leu 22.500HJ 0/0/0/72/17/11Trombo 153.000BT 2CT 8 CRP +>24 mg/LSGOT 72SGPT 21
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari 405
cc/hari
>IVFD D10% 11 cc/jam
>Aminofusin 40 cc/hari
- Ceftazidime 135 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
- Ranitidine 5mg/12 jam
- Rencana op hari ini
- Cek DL post- op
- Koltur darah
9
30/10/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 9/6 hari
I : 305 cc
O: 250 cc
B: +55
GIR: 4,95
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
sesak napas
O: KU: T 36,8 0C, RR 60x/menit,
HR 136x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: Retraksi (+), dada menonjol,
perut scaphoid, BJ > di kanan
A: post op herniorapi hari ke-1
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
405cc/hari
>Minum 3 cc/3 jam
>IVFD D10% 7 cc/jam
>Aminofusin 56 cc/hari
- Ceftazidime 140 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
31/10/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 10/7 hari
I : 405 cc
O: 280 cc
B: 125
GIR: 8,37
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
gerak (+).
O: KU: T 37,8 0C, RR 56x/menit,
HR 136x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: Retraksi (+), dada menonjol,
perut scaphoid, BJ > di kanan
A: post op herniorapi hari ke-2
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
405cc/hari
>Minum 3 cc/6 jam
>IVFD D10% 10tetes/jam
- Ceftazidime 140 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
1/11/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 11/8 hari
I : 405 cc
O: 240 cc
B: 165
GIR: 8,37
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 38,2 0C, RR 64 x/menit,
HR 156x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: anemis -/-
Thorak: retraksi minimal, simetris,
BJ 1-2 reguler, suara tidak bergeser
ke kanan.
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah.
A: post op herniorapi hari ke-3
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
405cc/hari
>Minum 10-20 per 8 jam
>IVFD D10% 10tetes/jam
- Ceftazidime 140 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
2/11/13 S: Terpasang O2, OGT, IV-line, - Rawat incubator, suhu dipertahankan
10
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 12/9hari
I : 405 cc
O: 230 cc
B: 175
gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 36,80C, RR 60 x/menit,
HR 156x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: anemis -/-
Thorak: retraksi minimal, simetris,
BJ 1-2 reguler, suara tidak bergeser
ke kanan.
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah, pus (+), tanda peradangan (-).
A: post op herniorapi hari ke-4
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
405cc/hari
>Minum 10-20 cc/3 jam
>IVFD D10% 13cc/jam
>Aminofusin 56 cc/hari
- Ceftazidime 140 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
4/11/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+1 mgg
U/P: 13/10hari
I : 405 cc
O: 2650cc
B: 140
S: Terpasang O2, OGT, IV-line,
gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 37,80C, RR 48 x/menit,
HR 156x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: anemis -/-
Thorak: retraksi minimal, simetris,
BJ 1-2 reguler, suara tidak bergeser
ke kanan.
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah, pus (+), tanda peradangan
(+).
A: post op herniorapi hari ke-5
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
405cc/hari
>Minum 20 cc/3 jam
>IVFD D10% 13cc/jam
- Ceftazidime 140 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
6/11/13
BBL: 2800
gram
BB:2700 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+2 mgg
U/P: 14/11hari
I : 405 cc
S: Terpasang O2, OGT, IV-line, KU
baik, gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 37,2 C, RR 52 x/menit,
HR 148x/menit, menangis kuat,
gerakan aktif.
KS: anemis +/+
Thorak: retraksi minimal, simetris,
BJ 1-2 reguler, suara tidak bergeser
ke kanan.
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
405cc/hari IVFD D10%
- Ceftazidime 140 mg/12 jam
- Metronidazole 25 mg/8 jam
- Omeprazole 2 mg/12 jam
- Konsul Sp.BA untuk dilakukan
11
O: 225cc
B: 180cc
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah, pus (+), luka terbuka
A: post op herniorapi hari ke-6
dengan luka post op terbuka +
rencana rehecting
rehecting
7/11/13
BBL: 2800
gram
BB:2300 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+2 mgg
U/P: 15/12hari
I : 405 cc
O: 190cc
B: 215
S: Terpasang O2, OGT, IV-line, KU
baik, gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 37,7 C, RR 54x/menit,
HR 156x/menit,.
KS: anemis +/+
Thorak: retraksi minimal, simetris,
Jantung: BJ 1-2 reguler, suara tidak
bergeser ke kanan.
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah, post rehecting hari ke-1
A: post op herniorapi hari ke-7 +
post rehecting hari ke-1
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
345cc/hari IVFD D10%
Terdiri dari minum on demand.
- Dilakukan rehecting di ruang OKA
- Cek DL, alb, prot, elektrolit, kultur.
- Meropenem 70mg/8 jam.
7-11-2013 Visit dr. Billy Sp.BA Advise:
Tixiphar 2 X 0,6 mg
Meropenem stop
Jika luka kering, boleh pulang.
Lain-lain teruskan.
8/11/13
BBL: 2800
gram
BB:2300 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+2 mgg
U/P: 15/12hari
I : 345cc
O: 195cc
B: 150cc
S: Terpasang O2, OGT, IV-line, KU
baik, gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 36,8 C, RR 48x/menit,
HR 136x/menit,.
KS: anemis +/+
Mulut:tampak kandidiasis oral
Thorak: retraksi minimal, simetris,
Jantung: BJ 1-2 reguler, suara tidak
bergeser ke kanan.
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
345cc/hari IVFD D10%
Terdiri dari minum on demand.
- Tixiphar 2 X 0,6 mg
- Kandistatin 3 x 0,6cc
12
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah, post rehecting hari ke-2
A: post op herniorapi hari ke-8 +
post rehecting hari ke-2
9/11/13
BBL: 2800
gram
BB:2300 gram
UG: 37 mgg
UK: 37+2 mgg
U/P: 16/13hari
I : 345cc
O: 185cc
B: 160cc
S: Terpasang O2, OGT, IV-line, KU
baik, gerak (+), menangis (+).
O: KU: T 36,8 C, RR 48x/menit,
HR 136x/menit,.
KS: anemis +/+
Mulut:tampak kandidiasis oral
Thorak: retraksi minimal, simetris,
Jantung: BJ 1-2 reguler, suara tidak
bergeser ke kanan.
Pulmo: simetris, vesikuler +/+,
fremitus +/+
Abdomen: datar, bekas luka tampak
basah, post rehecting hari ke-2
A: post op herniorapi hari ke-9 +
post rehecting hari ke-3
- Rawat incubator, suhu dipertahankan
36,5-37,5 0C
- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%
- Kebutuhan cairan , terdiri dari
345cc/hari IVFD D10%
Terdiri dari minum on demand.
- Tixiphar 2 X 0,6 mg
- Kandistatin 3 x 0,6cc
13
14
II.TINJAUAN PUSTAKA
DIAFRAGMA
Di inferior, toraks terbuka ke arah abdomen melalui sebuah lubang besar. Lubang
ini dibatasi oleh simfisis xiphosternalis, arkus kostae, dan korpus vertebra torasika
XII. Lubang ini ditutupi oleh sebuah septum muskular dan tendinosa, diafragma,
yang ditembus oleh alat-alat yang berjalan antara toraks dan abdomen.
Bila dilihat dari depan, diafragma melengkung ke atas membentuk kubah kanan
dan kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas kosta V, dan kubah kiri dapat
mencapai pinggir bawah kosta V. Kubah kanan terletak lebih tinggi akibat adanya
lobus hepatis dekstra yang besar. Tinggi diafragma berbeda-beda sesuai tahapan
respirasi, sikap tubuh, dan derajat pembesaran organ-organ abdomen. Diafragma
lebih rendah pada waktu posisi duduk atau berdiri; dan lebih tinggi pada waktu
berbaring atau setelah makan kenyang.
Bila dilihat dari samping, diafragma mempunyai bentuk seperti huruf J terbalik,
lengan panjang berjalan ke atas dari kolumna vertebralis dan lengan pendek
berjalan ke depan sampai pada prosesus xiphoideus.
15
Gambar 1. Anatomi diafragma dilihat dari inferior
Lubang pada Diafragma
Diafragma mempunyai tiga lubang utama:
Hiatus aorticus terletak anterior terhadap korpus vertebra torasika XII.
Lubang ini dilalui oleh aorta, duktus torasikus, dan vena azigos.
Hiatus esofageus terletak setinggi vertebra torasika X. Lubang ini dilalui
oleh esofagus, nervus vagus dekstra dan sinistra, rami esofageales arteria
dan vena gastrika sinistra, dan pembuluh limfatik dari sepertiga bagian
bawah esofagus.
Foramen venae kavae terletak setinggi vertebra torasika VIII. Lubang ini
dilalui oleh vena kava inferior dan cabang-cabang terminal nervus frenikus
dekstra.
Fungsi Diafragma
Otot inspirasi
Diafragma merupakan otot inspirasi yang paling penting.
Otot peregang perut
Kontraksi diafragma membantu otot-otot dinding anterior abdomen meningkatkan
tekanan intra-abdominal untuk mengosongkan isi pelvis (miksi, defekasi, partus).
16
Mekanisme ini selanjutnya dibantu dengan melakukan inspirasi dalam sambil
menutup glotis. Diafragma tidak dapat bergerak ke atas oleh karena udara yang
terperangkap di dalam saluran pernafasan. Kadang-kadang udara dapat keluar
dengan menghasilkan suara seperti orang mendengkur.
Otot pengangkat beban berat
Menarik nafas dalam dan mempertahankan diafragma seperti diuraikan di atas
memungkinkan peningkatan tekanan intra-abdominal sedemikian rupa sehingga
membantu menyokong kolumna vertebralis dan mencegah gerakan fleksi.
Keadaan ini sangat membantu otot-otot post-vertebra dalam gerakan mengangkat
beban berat. Jelas sekali pada situasi di atas dibutuhkan kontrol otot-otot sfingter
vesika urinaria dan kanalis analis yang baik.
Pompa torakoabdominalis
Penurunan diafragma mengurangi tekanan intratorakal dan dalam waktu yang
bersamaan meningkatkan tekanan intraabdominalis. Perubahan tekanan ini
memompa darah di dalam vena kava inferior dan mendorongnya ke atas masuk ke
dalam atrium dekstra kor. Cairan limfe di dalam pembuluh-pembuluh limfatik
abdomen juga diperas dan didorong ke atas masuk ke duktus torasikus dengan
bantuan tekanan negatif intratorakal. Adanya katup-katup di dalam duktus
torasikus mencegah aliran balik cairan limfe.
HERNIA
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin,
kantong, dan isi hernia. Cincin hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding yang
dilalui oleh kantong hernia. Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum)
yang mempunyai leher dan badan (korpus). Isi hernia dapat terdiri dari setiap
struktur yang ditemukan di dalam kavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari
sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ginjal (ren).
Berdasarkan proses terjadinya, hernia dibagi atas hernia kongenital (bawaan dari
lahir) dan hernia akuisita (didapat). Sedangkan menurut letaknya, hernia dibagi
17
menjadi hernia diafragmatika, hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia skrotalis,
dan lain sebagainya.
Menurut sifatnya, hernia dapat dibagi menjadi
hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk (misal, usus keluar
jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk perut).
hernia ireponibel jika isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut.
Bila isi hernia mengalami perlekatan pada kantong hernia, maja hernia ini disebut
hernia akreta. Apabila isi hernia terjepit cincin hernia sehingga isi terperangkap
dan tidak dapat kembali ke dalam kavitas abdominalis serta terjadi gangguan
pasase dan vaskularisasi, hernia ini disebut hernia inkarserata atau hernia
strangulata. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia
ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut
sebagai hernia strangulata.
Hernia Diafragmatika
Hernia isi perut ke dalam rongga toraks bisa terjadi sebagai akibat defek trauma
atau kongenital pada diafragma. Gejala dan prognosisnya tergantung pada lokasi
defek dan anomali yang menyertainya. Defek ini bisa terjadi pada hiatus
esofageus (hernia hiatus), berdekatan dengan hiatus (hernia paraesofagus),
retrosternal (Morgagni), atau posterolateral (Bochdalek). Walaupun semua defek
ini kongenital, istilah hernia kongenital diafragmatika (HKD) menjadi sinonim
dengan herniasi melalui foramen posterolateral Bochdalek. Lesi ini biasanya
terdapat pada distres respirasi berat pada masa neonatus, yang disertai dengan
anomali sistem organ lain dan mempunyai mortalitas yang berarti (40-50%).
18
Pembagian Hernia diafragmatika :
a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
b. Non-Traumatica
1) Kongenital
a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
b) Hernia Morgagni atau Para sternalis
2) Akuisita
Hernia Hiatus esophagus
19
Gambar 2. Hernia diafragmatikka
2.2 Etiologi
Penyabab pasiti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan dengan
penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi
vitamin A selama kehamilan.
Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.
Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane
pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari
otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan
pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan
pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang
hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
Epidemiologi
Laporan hernia kongenital diafragmatika bervariasi dari 1:5000 kelahiran hidup
sampai 1:2000 jika lahir mati dimasukkan. Defek lebih sering terjadi pada sisi kiri
(70-85%) dan kadang 5% bilateral. Malrotasi dan hipoplasia pulmo sebenarnya
terjadi pada semua kasus dan diperkirakan merupakan komponen lesi dan tidak
terkait anomali. Anomali yang menyertai telah dikenali pada 20-30% dan meliputi
lesi sistem saraf sentral, atresia esofagus, omfalokel, lesi kardiovaskuler. Laporan
kejadian HKD pada anak kembar, sedarah, dan keturunan adalah sporadis. Mode
pewarisan resesif autosom telah dikesankan pada keluarga dengan agenesis total
diafragma.
Patofisiologi
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing
dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster,
omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata
maupun strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini.
20
Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi
penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang
timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum.
Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering
dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan
robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan
peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan
radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis
merupakan bagian terlemah.
Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi
pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan
bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat
biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir
mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum
dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma
tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm
dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi
herniasi.
Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran
yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya,
(3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.
Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan
diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei,
septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding
21
dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti
diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti
pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang
hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab
hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.
Manifestasi klinik
Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan
gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan
nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi
apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.
Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang.
22
Gambar 3. Patofisiologi hernia diafragmatika
Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika
hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara
sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera
terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan
paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
Gejalanya berupa:
- Gangguan pernafasan yang berat.
- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
- Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner
karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah
kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal,
perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin
terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.
Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik penderita Hernia Diafragmatika akan dijumpai tanda-
tanda :
a. Pada Hernia diafragmatika dada tampak menonjol, tetapi gerak
napas tidak nyata.
b. Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid
c. Pada Hernia Diafragmatika pulsasi apeks jantung bergeser
kadang-kadang terletak di hemotoraks kanan.
23
d. Bila anak didudukkan dan diberi oksigen, maka sianosis akan
berkurang.
e. Gerakan pada saat bernafas tidak simetris.
f. Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia.
g. Bising usus terdengar di dada
h. Perut terasa kosong.
Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika
congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.
Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks.
Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis
diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk
membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.
Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi.
Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat
mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi
hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika
hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara
24
sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera
terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan
paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang
mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain
20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 – 16 % mengalami
kelainan kromosom.
Penatalaksanaan
Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan
teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak
dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus
ini disertai dengan hipospadia paru.
1. hernia diafragma kongenital
a. Persiapan :
pertahankan neonatus tetap hanga. Bila perlu terapi ventilasi dengan
tekanan ringan. Pasang sonde lambung, diadakan pengisapan kontinyu
untuk mencegah distensi usus. Pemeriksaan pH dan gas darah.
b. Tindakan bedah :
umumny koreksi dilakukan melalui laparotomi. Pasca bedah perlu bantuan
pernafasan dengan ventilator, pemeriksaan pH dan gas darah yang
frekuen.
2. Hernia diafragma pada trauma
Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan pembedahan
untuk reposisi visera dan menutup diafragma. Pada keadaan darurat, bila
disertai cedera lain yang mengancam nyawa, cedera lain ini perlu segera
diperbaiki tetapi setelah itu sedapat mungkin ruptur diafragma harus
ditutup juga. Perbaikan dapat dilakukan dengan pendekatan transthorakal
ataupun transabdominal. Pada cedera diafragma akut (bila tumpul atau
tajam) akibat trauma abdomen, pendekatan dengan laparatomi emberikan
pola perbaikan diafragma yang baik. Dengan pendekatan ini, cedera
25
intraabdominal lainnya mudah ditangan dan reduksi visera yang
mengalami herniasi mudah dilakukan .
Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga
perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi
hernia dan penutupan defek memberi hasil baik.
Prognosis
Prognosis sangat bergantung pada pada keadaan paru-paru. Mortalitas
mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertama kelahiran menampilkan
sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom disters respirasi ringan
dan neonatus dapat mencapai umur 3 hari pertama, umumnya dapat ditolong
100%. Prognosis buruk bila paru-paru sangat hipoplastik, dan dengan resusitasi
tidak terdapat perbaikan saturasi oksigen darah.
Komplikasi
Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi.
Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat
mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi
hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika
hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara
sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera
terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan
paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang
mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain 20
% mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 – 16 % mengalami kelainan
kromosom.
26
III. ANALISIS KASUS
A. Anamnesis
Sejak lahir dan tidak ada riwayat trauma : kelainan congenital. Riwayat
hamil minum obat-obatan disangkal : penyebab kelainan congenital belum
diketahui. Ada kemungkinan ibu OS tidak ingat
B. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Dada menonjol (barrel chest) dan perut scaphid mengarah kepada adanya
masaa di rongga toraks dan masa tersebut kemungkinan besar berasal dari
dalam abdomen karena abdomen cekung (menunjukkan bahwa abdomen
tidak terdapat isi).
Bunyi jantung yang punctumnya menjauh yaitu kea rah kanan juga
mendukung diagnosis Hernia diafragmatika karena jantung tergeser oleh
isi abdomen ke arah kanan. Hal ini juga yang menyebabkan keluhan sesak
napas yang makin hari makin berat. Sesak napas yang makin hari makin
berat dapat dijelaskan yaitu ketika lahir isi abdomen yang masuk ke dalam
rongga dada masih minimal tetapi bila bayi menangngis atau gerakan lain
yang meningktatkan tekanan intrabdomen maka kemungkinan isi abdomen
akan terdorong lebih banyak ke dalam rongga dada. Seiring semakin
banyaknya isi abdomen yang masuk ke dalam rongga dada, paru kiri dan
jantung semakin terdorong ke kanan sehingga terjadilah sesak yang
semakin berat.
Bising usus di toraks tidak terdengar dapat terjadi karena usia bayi sudah 4
hari sehingga kemungkinan usus sudah terjepit ada. Bising usus di
27
abdomen tidak ada, menunjukkan bahwa isi abdomen sebagian besar
sudah masuk ke dalam rongga dada.
Pemeriksaan foto torakoabdominal sudah tepat dikerjakanuntuk melihat
kelainan ini.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Bohn D. Congenital diaphragmatic hernia: a clininical commentary. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:911-5
2. Hartman GE. Diaphragmatic hernia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting Nelson Textbook of Pediatric. Philadelphia: WB Saunders; Elsevier; 2007
3. ; Late-presenting congenital diaphragmatic hernia in children: a clinical spectrum. Pediatr Surg Int. 2004 Sep;20(9):658-69. Epub 2004 Sep 3.
4. Steinhorn RH; Congenital Diaphragmatic Hernia. eMedicine, Nov 2006.
5. Sankar MJ, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. AIIMS- NICU protocols. 2008.
6. Russel. J. Management of sepsis. New Engl J Med. 2006;355:1699-713.
7. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.
8. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.
9. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16.
10. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.
11. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53.
12. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).
29
13. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.
14. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.
15. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press, Medan.
16. Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 19 Maret 2012. http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.
30