16

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

Herpes zoster

¹¾.ÊØ·Ñȹ� ´Ç§´Õà´‹¹

งสวดเปนโรคทèเกดจากเª×éอäวรสตวเดยวกบทèทíาãห

เกดโรคอสกอãส (Chickenpox) ทÕèมÕª×èÍàÃÕÂกวา varicella

zoster  virus  (VZV) ทกวนนยงไมมใครอธบายไดชดเจนวา

ทำาไมไวรสชนดเดยวทำาใหเกดโรคทมความแตกตางกนไดถง 

2 โรค varicella zoster virus (VZV) เปน double strand 

DNA virus ทม genome เลกทสดในกลม herpesviruses

มลกษณะเปน enveloped icosahedral virus ขนาดเสน

ผาศนยกลางประมาณ 200 nm1

  ในป  ค.ศ.  1888  von Bokay2  เปนแพทยคนแรก

ทไดสงเกตพบความสมพนธระหวางโรคอสกอใสและโรคงสวด  

โดยไดบนทกเอาไววา เดกบางคนเปนอสกอใสหลงจากไดสมผส

ใกลชดกบคนทเปนงสวด Kundratiz3 ไดทำาการทดลองโดยใช

syringe  และเขมฉดยาดดเอานำาจากตมใสทพบในคนไขงสวด

ไปฉดใหเดก  พบวาทำาใหเดกเกดเปนอสกอใสขนมาได  ในป

ค.ศ.  1952  Weller  และ  Stoddard4  ไดทำาการศกษาและ

สามารถแสดงใหเหนวา  เชอไวรสทเกบตวอยางจากคนไข

อสกอใสและงสวดเปนเชอไวรสชนดเดยวกน

อบตการณ�

  งสวดเปนโรคทพบบอยในคนทมอายมากกวา  50  ป 

ซงจรง  ๆ   แลวสามารถเกดไดในทกชวงอาย  พบมากขนใน

กลมทอายมาก  ในรอบหลายสบปทผานมา  พบอบตการณใน

คนไขอาย 20-50 ป ประมาณ 2.5/1000 รายตอป แตในชวง

อาย 51-79 ป อบตการณเพมขนมาเปน 5.09/1000 รายตอป  

พออายเกน 80 ป อบตการณเพมขนถง 10.1/1000 รายตอป5

จะเหนไดวายงอายมากขน  ยงมโอกาสเกดโรคงสวดไดมาก  

สำาหรบคนทเคยตดเชออสกอใส โอกาสจะเกดเปนโรคงสวดตาม

มาในชวงใดชวงหนงของชวตอาจมถง 20%  

พยาธกíาเนด

  ความเขาใจในเรองพยาธกำาเนดของโรคงสวดอาจจะ

ยงไมชดเจนนกในปจจบน  เพยงแตเชอกนวา  เมอเชอตวนกอ

ใหเกดโรคอสกอใสแลว  จากผนผวหนงหรอเยอบของรางกาย    

เชอ varicella zoster virus  (VZV) จะคอย  ๆ   เคลอนตว

ตามแนวเสนประสาทไปสปมประสาทรบความรสกทอยใกล  ๆ    

สดทายกจะเขาอยใน  latent  stage ท  dorsal  root หรอ 

cranial  nerve  ganglia  ซงกหมายความวา  จะไมแบงตว 

ไมกอใหเกดอาการของโรค  แตสามารถทจะถกกระตนใหคนส

สถานะทจะทำาใหเกดโรคได6

  โดยกลไกทยงไมทราบแนชดเชอกนวา  reactivation

ของ  VZV  จนทำาใหเกดโรคงสวดขนมานน  อาจเปนผลมาจาก

การลดลงของ VZV-specifi c cell-mediated immunity

(CMI) หรอ การลด T-cell proliferation ในการตอบสนอง

ตอ  VZV  antigen  โดยมรายงานการศกษาทนาสนใจท

เปรยบเทยบกมารแพทยทมโอกาสสมผสกบเดกทเปนอสกอใส

อย เปนระยะ  ๆ   (ทำาใหมการกระตน  CMI  ตอ  VZV)

มอบตการณการเกดโรคงสวดตำากวาแพทยกลมอน7  คนทม

ภมคมกนชนดพงเซลล  (CMI) ลดลงซงพบไดในกลมผสงอาย

ในผปวยตดเชอ  HIV  ผปวยเปนมะเรงตอมนำาเหลอง  มะเรง

เมดเลอดขาว โดยเฉพาะกลมทไดรบยากดภมคมกน หรอไดรบ

17

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

การฉายรงส  ผปวยทไดรบยาสเตยรอยดตดตอกนเปนระยะ

เวลานาน  ผปวยทถกกระทบกระเทอนบรเวณปมประสาท

จากการบาดเจบ  หรอการผาตดบรเวณกระดกสนหลง  เชน

เปนเนองอกของประสาทสนหลง  และปมประสาทบรเวณ

โพรงจมก  เปนกลมทเกดโรคงสวดไดบอย  นอกจากนยงพบวา

20-40%  ของผปวยทไดรบ  bone  marrow  transplant 

จะเกดโรคงสวดภายใน 1 ปหลง transplant

  จากการทเราพบคนไขเปนมะเรงเกดงสวดไดบอย 

ทำาใหเคยมการตงสมมตฐานวา  งสวดอาจจะเปนอาการเรม

แรกของผทเกดมะเรงทยงตรวจไมพบอาการ  อยางไรกตาม

จากการศกษาผปวยโรคงสวด  590  ราย  พบวาอบตการณ

การเกดโรคมะเรงไมไดแตกตางจากกลมประชากรทไมได

เปนมะเรง8

  หลงจากการเกด  reactivation  เชอ  VZV  กจะม

การแบงตว  และกระจายตวไปตามเสนประสาททมาเลยงปม

ประสาทนน  ๆ  ทำาใหเกดการอกเสบ และการตายของเสนประสาท

เกดอาการปวดแสบปวดรอน  ตามแนวเสนประสาท  เชอ  VZV 

จะกระจายตวไปตามเสนประสาททอกเสบ  และสดทายไวรสจะ

ออกมาอยทผวหนงบรเวณรอบปลายประสาท  ทำาใหเกดเปน

ผนแดงและตมนำาเปนกลม  ๆ   ตามผวหนงบรเวณทเสนประสาท

นน  ๆ  มาเลยง5

รปท 1 และ รปท 2 Herpes zoster พบบอยทสดทบรเวณ Thoracolumbar

อาการทางคลนกและการวนจฉยแยกโรค

  มากกวา  90%  ของคนไขมกจะมอาการปวดอยางแรง

ตามผวหนงทเสนประสาทเสนใดเสนหนงมาเลยง  ทเราเรยกวา

dermatome โดยทวไปมกจะเกดขน 1-3 วนกอนผนจะปรากฏ

แตบางคนอาจจะปวดอยหนงสปดาหหรอมากกวา    หรอมอาการ

ปวดเมอยเนอเมอยตวนำามากอน  3-5  วน  บางคนมไข  

ปวดศรษะ บางคนเจอแสงแดดแลวอาการกำาเรบ มความรสกท

ผดปรกตบรเวณผวหนง  ซงอาจจะประกอบไปดวยอาการคน 

ปวดแสบปวดรอน  แตะเบากรสกเจบหรอมอาการปวดบรเวณ

ทเปนอยางแรง9  ในระยะทมอาการไข  ปวดศรษะ  หรอปวด

ตามเนอตามตว  โดยทยงไมเหนผน  มกจะทำาใหแพทยวนจฉย

โรคผด  ตงสมมตฐานเปนโรคอน  เชนเปนทหนาอกคดถง 

acute myocardial infarction, pulmonary embolism, 

pleuritis, pericarditis  บางรายถกผาตดฟรเพราะคดวาเปน

นวในถงนำาดอกเสบ  ไสตงอกเสบ  นวในไตอกเสบ  แผลในทาง

เดนอาหาร ovarian cyst, herniated intervertebral disc

หรอแพทยอาจจะคดถงโรคอน  ๆ   ททำาใหคนไขเกดความวตก

กงวลไปตาง  ๆ   นานา 

  ในทสดผนแดง  และตมนำากจะโผลขนมา  วนแรก  ๆ

อาจจะเหนเปนแคผนแดง  แลวคอยเปลยนจนเหนเปนกลม

ของตมนำากระจายตวตาม  dermatome  ซงมกใชเวลา 

12-24 ชวโมง ตอจากนนภายใน 3-4 วนกจะคอย  ๆ   ขนขน 

กลายเปนตมหนอง มขนาดเลกใหญสลบกนไป 

รปท 3 คนไขงสวด ประมาณ 30% อาจพบผนกระจายตวออกนอกแนว dermatome ไปบาง

18

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

  ตมหนองพวกนมกจะคอยๆกลายเปนตมทมจดบม

ตรงกลางคลายสะดอ (umbilicated) แลวคอย  ๆ  ตกสะเกด  

ซงมกจะตกสะเกดหมดไปในเวลา  3  สปดาห  บางตำาแหนงท

เปนอาจจะทงรอยแผลเปนใหเหน  มากนอยไมเทากนในคนไข

แตละคน  ในระหวางทเกดเปนตมนำา  ตมหนอง และตกสะเกด

บางรายอาจจะเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน  จากเชอ 

Staphylococcus หรอ Streptococcus pyogenes  หรอ

เชอแบคทเรยอน  ๆ   เชน  Pseudomonas  ผปวยบางราย

อาจจะมตอมนำาเหลองบรเวณใกล  ๆ   ผนและตมนำาทเปนโตขน

เชน  ตอมนำาเหลองบรเวณคอ  และขาหนบ  ทำาใหมอาการปวด

บรเวณตอมนำาเหลองรวมดวย  พวกทตดเชอแบคทเรยแทรกซอน

มกจะเกดแผลเปนบรเวณทเปนงสวด  บางรายถงขนเปน  keloid

เลยทเดยว

  งสวดมกเกดขนตรงตำาแหนงท เคยมผนอสกอใส

ขนมาก  ๆ   โดยพบบอยทสดท  midthoracic  ถง  upper

lumbar dermatome (T3-L

2)  ทพบบอยรองลงมา  ไดแก

ophthalmic  branch ของเสนประสาทสมองคท 5 (Trigeminal

nerve) โดยท Trigeminal nerve แตกออกเปน 3 แขนง 

ไดแก ophthalmic, maxillary และ mandibular สำาหรบ 

ophthalmic branch ยงแบงออกเปน  frontal,  lacrimal 

และ nasociliary ไมวาจะเปนทแขนงไหนของ ophthalmic

nerve กเรยกวา ophthalmic zoster แตแขนงทมกกอให

เกดผลแทรกซอนทรนแรง  มขอสงเกตสำาคญ  คอ  พบมตมนำา

ขนทขางจมก หรอปลายจมก ทเรยกวา Hutchinson’s sign 

เปนสญญานทแสดงวางสวดเปนท nasociliary branch ซง

เปนเสนประสาททไปเลยงบรเวณ  globe  ของตา10  ซงถาเปน

ทแขนงนมกทำาใหเกดโรคแทรกซอนทางตา  เชน  keratitis,

ophthalmic  neuritis,  uveitis  รวมทงอาจทำาใหเกด 

corneal  ulcer  เปนผลใหผปวยมองเหนนอยลง  บางราย

ถงกบทำาใหตาบอดไปกม  คนไขกลมนจงแนะนำาปรกษาจกษ

แพทยใหมสวนรวมในการดแลผปวย

รปท 4 งสวดบางรายอาจเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน

รปท 5 แสดงใหเหนรอยแผลเปนจากโรคงสวด รปท 6 Hutchinson’s sign positive ใน ophthalmic zoster

19

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

  งสวดอาจจะพบในเดกได  โดยเฉพาะในเดกทเปน

อสกอใสในชวงทอายนอยกวา  1  ป11  ตำาแหนงทเกดงสวดได

บอยไดแกบรเวณหนาอกไปจนถงเอว  หรอบรเวณลำาตวตงแต 

T3-L

2

  ในกรณทเปนท  facial nerve หรอ auditory nerve 

มกจะม  tinnitus,  hearing  loss,  nausea,  vomiting,

vertigo และ nystagmus  พวกนอาจจะมอาการลนไมรรส

ขางใดขางหนงของ anterior two thirds อาจทำาใหกลามเนอ

ทใบหนาแฟบลงและออนแรง  หรอเปนอมพาตของกลามเนอ

ใบหนาบางสวนได หรออาจมตมนำาขนทใบห (zoster oticus)  

ในชองห และ tympanic membrane อาการทเปนอาจเกดขน

กบเสนประสาทสมองอน ไดแก เสนประสาทสมองคท 8, 9 ซง

อยใกลกนมาก  โดยเฉพาะท  cranial  nerve  8  อาจทำาให

เกด  hearing  loss  และ  vertigo  มบางรายทอาจมอาการ

รนแรงถงขนเกด  meningoencephalitis  หรอ  myelitis   

ในระยะเรมตนถาม  facial  paralysis  ในขณะทตมนำายงไม

ขนอาจแยกไมออกจาก  Bell’s  palsy  ถาสงสยวาจะเปน 

Ramsay Hunt syndrome sine herpete (เปนงสวดชนด

ทไมมผน) การใหยา acyclovir รวมกบ prednisolone อาจม

ประโยชนในผปวย facial palsy ทมสาเหตมาจากงสวดได

รปท 7 และ รปท 8 รอยโรคงสวด ท mandibular และ maxillary branch of Trigeminal nerve

รปท 9 Zoster of geniculate ganglion (Ramsay Hunt syndrome)

รปท 10 Ramsay Hunt syndrome ผปวยมตมนำาขนทใบห และในชองห

  สำาหรบงสวดท vagus nerve พบนอยมาก ถาเปน

อาจทำาใหเกด dysphagia, nausea, vomiting, gastric 

upset หรออาจทำาใหเกด cardiac irregularities

20

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

  อกกรณหนงกคอ Ilioinguinal  และ sacral zoster

ทเปนท T12, L1-L2  และ S2-S4 อาจทำาใหเกด neuro-

genic bladder with urinary hesitancy หรอ urinary 

retention

  งสวดสวนใหญจะเปนผนแดงและ  vesicles  แตม

บางรายทเปนตมนำาพองใหญ เปน bullous lesions สวนมาก

พบใน immunocompromised host ซงมกมอาการรนแรง

มากกวา

รปท 11 Sacral zoster

  ผนงสวดสวนใหญมกจะจำากดอย  dermatome 

เดยวแตบางรายเปนถงสองสาม dermatome กม

รปท 12 และ รปท 13 งสวดทมผน และตมนำาขนทผวหนงมากกวา 1 dermatome

รปท 14 งสวดทเปนตมนำาพองใหญ

  แมวางสวดในผปวยสวนใหญมกจะเปนครงเดยวใน

ชวตและไมเปนอกเลย  แตยงสามารถพบผปวยทเปนมากกวา 

1  ครงไดประปราย  สวนใหญเปน  immunocompromised 

host  ในเวชปฏบตทวไปงสวดอาจจะเปนอาการแรกททำาให

แพทยคดถงวา  ผปวยอาจจะตดเชอ  HIV  โดยเฉพาะถาพบ

งสวดในผปวยทอายนอย  มอาการรนแรงมากกวาปกต  หรอ

เปนตมนำาพองใหญ

ภาพท 15 งสวดทเปนมากกวา 1 ครง

21

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

อาการปวดเสนประสาทหลงจากเปนโรคงสวด (Postherpetic

neuralgia)

  อาการปวดในคนไขงสวดนนมกจะปวดแบบทคนไข

ไมเคยปวดอยางนมากอน  ทงในระหวางทผนขนและหลงจาก

ผนหายแลว  แตสวนมากมกจะคอย  ๆ   ดขน  และหายไป

ในทสด  แตคนทเปนงสวดจำานวนหนงไมไดโชคดอยางนน 

บางคนเปนแลวปวดมาก  ปวดจนนอนไมได  ขยบตวนดเดยวก

ปวดราวไปถงขางใน  ลบหรอสมผสเพยงเลกนอยกทำาใหอาการ

ปวดกำาเรบขนมาทนท  หรอมความรสกผดปรกตทผวหนง

ตลอดเวลาแมวาไมมอะไรไปกระตน  เวลาผานไป  เดอนหนง

กแลว  สามเดอนกแลว  อาการปวดทวากยงไมหายไปทเราเรยก

วา postherpetic neuralgia  

  มขอสงเกตวาคนไขทจะเกด  PHN  นน  มกจะม 

prodromal  symptom  คอนขางมาก  ผนเปนเยอะ  อาการ

ปวดตอนทเปนผนมาก  มตมนำาทเกดขนขนาดใหญกวาปกต 

เชน  มเสนผาศนยกลางมากกวา  2  ซม.  มเลอดในตมนำา 

หรอ  เกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนขนทรอยโรค  เชน  

staphylococcus,  pseudomonas  ในคนสงอายทเปน

โรคงสวด  ยงอายมากยงเปนมากและเปนนาน  ประมาณ

วาถาคนอาย  80  ปเปนงสวดทมอยางนอย  30%  จะม  PHN 

แตถาคนไขอายระหวาง 60-65 ป ประมาณ 20 % จะม PHN 

และพบไดนอยในคนไขทอายนอยกวา 50 ป12, 13 แตพบบอยใน

คนไขทเปน  immunocompromised  เชน  คนไขตดเชอ

HIV  คนไขเปนมะเรงตอมนำาเหลอง  มะเรงเมดเลอดขาว 

อกอยางหนงกคอตำาแหนงทเปนพบวาคนไข  ophthalmic 

zoster เปนกลมทเกด PHN ไดบอยเชนกน

  เปนเรองทถกเถยงกนพอสมควรวา  ปวดไปนานเทา

ไหรถงจะใหการวนจฉยวาเปน  PHN  ความเหนทหลากหลาย

มตงแตปวดเปนเวลานาน  1-6  เดอน  นบแตมผนขน  อยางไร

กดสวนใหญถอวาถาอาการปวดเปนนานกวา  30  วนหลงผนขน  

มกจะไดรบการวนจฉยวาเปน PHN14

  นอกจากอาการแทรกซอนทกลวกนอยางเชน PHN แลว

ในกลม  immunocompromised  hosts  อาจจะพบ 

disseminated  herpes  zoster  ซงมการกระจายตวของ

ผนและตมนำาไปทวรางกาย  และเกดผลแทรกซอนทางระบบ

ประสาทอน  ๆ   ไดแก  encephalitis,  myelitis,  cranial

and  peripheral  nerve  palsies,  acute  retinal 

necrosis  และพบ motor neuropathies  ประมาณ 5% 

ของคนไขงสวดทงหมด ซงมกจะหายเปนปกตประมาณ 70%

การตรวจทางพยาธวทยาและทางหองทดลอง

  นยมทำา Tzanck smear โดยการ scrape ทฐาน

ของตมนำาทขนใหม  ๆ  แลวเอามายอม  hematoxylin-eosin, 

Giemsa, Wright’s, toluidine blue หรอ Papanicolou 

ถาเปนงสวดหรอเรมมกจะพบ multinucleated giant cells  

และ  epithelial  cells  ทม  acidophilic  intranuclear 

inclusions  อยางไรกตามวธนไมสามารถแยกไดวาตมนำาท

เปนเกดจากงสวดหรอเรม

  สวนใหญการสงตรวจทางหองทดลองไมจำาเปน  โรคน

วนจฉยจากอาการทางคลนก  นอกจากในรายทเปน  atypical

presentation  เชน รายทเปนงสวด โดยทไมเหนผน (zoster

sine  herpete)  การสงตรวจทดทสดตองอาศยการสง  fluid 

จาก vesicles โดยอาจจะสง direct immunofluorescent 

antigen  staining,  viral  cultures  หรอ  polymerase 

chain reaction testing เพอชวยยนยนการวนจฉย15

การวนจฉยแยกโรค

  เมอเหนตมนำาขน  กอนอนตองดขนาดของตมเปน

อนดบแรก  ตมนำาจากงสวดมกจะมขนาดใหญเลกสลบกนไป  

ซงใชแยกโรคจาก  herpes simplex  ทตมนำาทเกดขนมกจะ

มขนาดไล  ๆ   กน ตอมาคอตำาแหนงทเปน  โดยเฉพาะทบรเวณ  

anogenital  ตมนำาทเกดซำาบรเวณนมกจะเกดจาก  herpes

simplex  โรคอน  ๆ   ทตองคดถงเอาไว  ไดแก  contact 

dermatitis,  burns,  arthropod  reactions,  localized 

22

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

bacterial หรอ viral skin  infections และ  vaccinia 

autoinnoculation

การรกษา

  การทำา wet compress โดยอาจจะใชเปน Burow’s

solution  หรอ  NSS  ชบผากอซ  พอใหชมหมาด  ๆ   โปะ

บรเวณทเปนแลวทงไว 15- 30 นาท  วนละ 5-10 ครง อาจจะ

ชวยใหตมนำาทแตก  มนำาเหลองไหล  แหง  และตกสะเกด  ท

สำาคญคอ  ตองดแลแผลทเปนใหสะอาด  ไมใหเกดการตดเชอ

แบคทเรยแทรกซอน  สำาหรบยา  acyclovir  ชนดทานนพบวา

ไมไดผล

  ยาตานไวรสงสวดสามารถทจะลดอาการปวดทเกดขน  

ลดการอกเสบ  รวมทงชวยลดจำานวนตมนำาทจะเกดขนถาให

การรกษาภายใน  72  ชวโมงหลงจากทเหนผนแดงขน16 ทาง

เลอกทมไดแก 

  1. Acyclovir  800 mg  ใหวนละ  5  ครงตดตอกน

เปนเวลา 7-10 วน

  2. Valacyclovir 500 mg ครงละ 2 เมดวนละ 3 ครง

เปนเวลา 7 วน 

  3. Famciclovir 500 mg วนละ 3 ครง ตดตอกน 

7 วน 

  Acyclovir  เปน  analogue  ของ  nucleoside 

guanidine โดยจะ ถก phosphoryaled โดย thymidine 

kinase  และ  cellular  kinases  จาก  VZV  ใหกลายเปน 

triphosphate  form  ซงจะไปยบยงการสราง  viral  DNA 

synthesis โดยเปน competitive inhibitor กบ guano-

sine triphosphate เปนผลใหเกดการยบยง  viral DNA 

polymerase

  สำาหรบ  2  ตวหลงจะดดซมเขาสรางกายไดดกวาตว

แรกประมาณ 2-3 เทา ยาเหลานทำาใหอตราการกำาจดเชอ VZV 

จากตมนำาเรวขน  ผนหายเรวขน  และลดอาการปวดในระยะ

เฉยบพลนไดคอนขางด  รวมทงลดการกระจายตวของเชอทงใน

สวนของผวหนงและอวยวะภายใน  อยางไรกดยงมหลกฐานท

ขดแยงกนวายาในกลมนสามารถชวยปองกน  PHN  ไดหรอไม17

อยางไรกตามการใช  antiviral  อยางเดยวไมเพยงพอทจะลด

ความทกขทรมานของคนไขจากอาการปวดได  เคยมการศกษา

การใชยา  valacyclovir  ทแสดงใหเหนวาถงแมจะใหยาหลง 

72  ชวโมงกยงชวยไดมาก18  แตโดยหลกการไมแนะนำาใหใช 

acyclovir หรอยากลมนในผปวยทกรายแนะนำาใหใชเฉพาะใน

รายทอายเกน  50  ป  หรอเปน  trigeminal    zoster  และ

ถาในรายทผนขนมาเกน  72  ชวโมง  แตยงคงเหนตมนำาใหม  ๆ  

เกดขน หรอในกรณทมผลแทรกซอนทางระบบประสาท หรอทตา 

แพทยบางทานกยงมความเหนวาควรใหยากลมน 

  ถาคนไขมอาการรนแรง  หรอคนไขทเปน  immuno-

compromised  host  อาจตองใหนอนโรงพยาบาล  แลวให 

Acyclovir ชนดฉด ในขนาด 500 mg/m2  หรอ 10 mg/kg

ทก 8 ชวโมง โดยให drip ชา  ๆ  ใน 1 ชวโมง  การใหยา

ตอง monitor การทำางานของไต และแนะนำาใหทานนำามาก  ๆ

หรอ  hydrate  ใหเพยงพอ  ผลขางเคยงอน  ๆ   ทพบ  ไดแก 

ปวดศรษะ  คลนไส  ทองเดน  แตบางกรณอาจจะเกด  CNS 

toxicity  ทำาใหเกด  disorientation,  delirium,  seizure, 

tremor รวมทง slurred speech

  ในคนไขโรคเอดส  หรอ  เปลยนถายอวยวะ  อาจเกด

เชอดอยา คนไขกลมนอาจจะตองใหยา foscarnet 40 mg/kg

IV ทก 8 ชวโมง ตดตอกนเปนเวลาอยางนอย 10 วน จนกวา

รอยโรคจะหายสนท

  ยาอกตวหนงทเคยเชอกนวาชวยลดอาการปวดและ

อาจชวยปองกน PHN ไดคอ prednisolone ผลงานวจยใน

ระยะตอมาไดชใหเหนวาไมชวย19  แถมยงมแพทยบางทานเลา

ถงประสบการณการให steroid ในคนไขงสวดทอายเกน 70 ป

อกไมนานตอมา  คนไขกลบมา  admit  ดวยเรอง  aseptic 

necrosis of femoral head  ซงเปนผลขางเคยงทอาจเกด

ขนจากการไดรบสเตยรอยดในคนไขสงอาย  อยางไรกตามกม

การศกษาทแสดงใหเหนวาการเพมยาสเตยรอยดไปใชรวมกบ 

23

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

acyclovir อาจชวยลดอาการปวด ในการตดตามผลการรกษา

ในวนท 7 และ 14 แต pain intensity score ไมแตกตาง

กบกลมทไดรบ  acyclovir  เพยงอยางเดยวเมอประเมนผลใน

วนท 21 ของการรกษา 20

  นอกจากนไมแนะนำาใหผปวยงสวด  ไปคลกคลกบ

เดกเลกเพราะมรายงานวาทำาใหเดกทมาสมผสเกดอสกอใสขน

มาได 21  อยางไรกดยงไมมหลกฐานทางวทยาศาสตรทแสดงให

เหนวา  คนทเปนอสกอใสหรองสวดสามารถตดตอใหคนอนเกด

โรคงสวดได

การรกษา Postherpetic neuralgia

  ยารบประทานทชวยลดอาการปวดไดด  ไดแก 

NSAIDs, paracetamol และ ทนยมกนคอ ยา tramadol

เปน  opiaid  receptor  agonist  ทใชไดผลคอนขางด 

แตในปจจบนยาทถอกนวาเปน  first drug of  choice คอ 

gabapentin  ขนาด  100-600 mg วนละ  3 ครง  ชวยลด

อาการปวดทำาใหคนไขทปวดจนนอนไมหลบ  ปวดนอยลงจน

นอนหลบได  โดยเฉพาะในรายทมอาการปวดหลงจากทผน

หายแลว ยาอน  ๆ   ทไดผลไดแก pregabalin, duloxetine, 

และ  tricyclic  antidepressant  โดยเฉพาะตวหลงเคย

ถอกนวาเปน  first  drug  of  choice  กอนทจะมการใชยา 

gabapentin กนอยางแพรหลายในปจจบน22

  สวนกลมยากนชก เชน carbamazepine ใชไดผลด

ใน trigeminal zoster ทมอาการปวดแบบ lancinating pain

ซงพบไดไมบอย  โดยประสบการณสวนตวไมแนะนำาใหใช

เพราะเวลาแพ  อาจจะเกดการแพยารนแรง  เชน  Steven 

Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis 

จนเปนผลใหผปวยเสยชวตได

  วธการรกษาอน  ๆ  เชน ฉดยาชาเขาไขสนหลง การฝง

เขมรกษา ฉดสเตยรอยดเขาบรเวณทปวด ใช capsaicin ทา

บรเวณทปวด หรอใช lidocaine skin patch, EMLA กเปน

ทางเลอกทใชไดผลดในผปวยหลายราย

วคซนปองกนงสวด

  เมอไมนานมานไดมการพฒนาวคซนปองกนงสวดขน

มาในประเทศสหรฐอเมรกา มการทดลองในคนถง 38,000 ราย

ครงหนงไดวคซนอกครงหนงไดยาหลอก  พบวาปองกนการเกด

งสวดไดเพยง  51%  กเปนทถกเถยงกนพอสมควรวาประสทธภาพ

ของวคซนเพยงแคนจะคมคาไหม แถมยงเปน live attenuated

vaccine  คอตวไวรสทนำามาทำาวคซนยงไมตาย  ทำาใหมความ

เสยงตอกลมเสยงทนาจะไดรบวคซน  สรปกคอกลมเสยง  เชน

คนไข HIV, คนไขมะเรง ใชวคซนนไมได เพยงแตผลการวจย

มหลกฐานวากลมทไดรบวคซนถงแมเกดเปนงสวด ขนมากมกม

อาการนอยลง โอกาสเกด PHN นอยลง 

  แพทยสวนหนงมความเหนวา  PHN  เปนโรคทไม

หนกหนาสาหสอะไร  วคซนทมประสทธภาพแคนจงยงไมนาม

ทใช  ซงกมความเหนทแตกตางจากกลมแพทยอกกลมหนงท

เหนวา  ถาวคซนปลอดภยกอาจสงฉดใหกบตนเองและคนใน

ครอบครว เพราะเกรงวาถาเกดเปนงสวดขนมาภายหลง จะเกด 

PHN  ซงมผลตอคณภาพชวต23, 24    ปจจบน  US  FDA  ได

ประกาศรบรองใหใช herpes zoster vaccine ในคนไขอาย

ระหวาง 50-59 ป

สรป

  โรคงสวดเปนโรคทพบไดบอย  ความเจรญกาวหนา

ทางวชาการในการวนจฉยโรค การใหยา antiviral ในการรกษา

ภายใน 72 ชวโมงหลงจากทผนขน ซงมผลการศกษายนยนวาชวย

ลดทงระยะเวลาทเปน  และลดความรนแรงของโรค  ยาใหม  ๆ  

ทชวยใหการรกษาอาการปวดเสนประสาทหลงจากเปนงสวด 

(Postherpetic neuralgia) มประสทธภาพดยงขน นบเปน

ความทาทายทแพทยจะใหการวนจฉยโรคใหไดเรวทสด  รวม

ถงการใหความรแกประชาชนในการมาพบแพทยแตเนน  ๆ  

นโยบายของรฐทจะชวยสนบสนนการใชวคซนปองกนโรคงสวด

ใหแกประชาชนอาจจะมบทบาทตอการลดอาการแทรกซอน

ของโรคทหลายคนอาจจะมองขามไป

24

ปท 14 ฉบบท 34เมษายน 2554

บรรณานกรม1.  McCrary ML, Severson J, Tyring SK. Varicella zoster      virus. J Am Acad Dermatol 1999;41:1-14.2.  Von Bokay J. Uber den atiologischen Zusammenhang     der Varizellan mit gewissen Fallen von Herpes Zoster     Wien Zlin Wochenschr 1909;22:1323-6.3.  Bruusgaard E. The mutual relation between zoster     and varicella. Br J Dermatol Syphilol 1932;44:1.4.  Weller TH, Stoddard MB. Intranuclear inclusion bodies     in cultures in human tissue inoculated with varicella        vesicle fluid. J Immunol 1952;68:311.5.  Hope-Simpson  RE.  The  nature  of  herpes  zoster :      a  long-term study and a new hypothesis. Proc R      Soc Med 1965;58:9-20.6.  Arvin A. Aging,  immunity,  and  the  varicella-zoster      virus. N Engl J Med 2005;352:2266-7.7.  Solomon BA, Kaporis AG, Glass AT, Simon SI, Bald     win  HE.  Lasting  immunity  to  varicella  in  doctors      study  (L.I.V.I.D.  study).  J  Am  Acad  Dermatol      1998;38:763-5.8.  Ragozzino MW, Melton LJ III, Kurland LT, Chu CP,      Perry  HO.  Risk  of  cancer  after  herpes  zoster :      a population-based study. N Engl J Med 1982;307:393-7. 9.  Johnson RW, Whitton TL.  Management of herpes        zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert      Opin Pharmacother 2004;5:551-9.10.  Shaikh  S,  Ta  CN.    Evaluation  and  management      of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam Physician      2002;66:1723-30.11.  Kakourou T, Theodoridou M, Mostrou G, Syriopoulou V,     Papadogerrgaki H, Constantopoulos A. Herpes zoster     in children. J Am Acad Dermatol 1998;39:207-10.12.  Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D.  Management      of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia.     Am Fam Physician 2000;61:2437-44;2447-8.13. Choo PW, Galil K, Donahue JG, Walker AM, Spiegelman D,   Platt  R.  Risk  factors  for  postherpetic  neuralgia.    Arch Intern Med 1997;157:1217-24.14. Dworkin RH, Portenoy RK.  Proposed classification    of herpes zoster pain. Lancet 1994;343:1648.

15. Sauerbrei  A,  Eichhorn  U,  Schacke  M,  Wutzler  P.     Laboratory diagnosis of herpes zoster. J Clin Virol    1999;14:31-6.16. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong SJ, Whitley RJ.   Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in    patients  with  herpes  zoster :  a  meta-analysis  of    placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 1996;22:341-7.

17. Alper BS, Lewis PR.  Does treatment of acute herpes   zoster  prevent  or  shorten  postherpetic  neuralgia?.    J Fam Pract 2000;49:255-64.18. Decroix  J,  Partsch  H,  Gonzalez  R,  Mobacken  H,    Goh  CL,  Walsh  L,  Shukla  S,  Naisbett  B.  Factors    influencing pain outcome in herpes zoster: an obser-   vational  study  with  valacyclovir.  Valacyclovir  Inter    national  Zoster  Assessment  Group(VIZA).  J  Eur    Acad Dermatol Venereol 2000;14:23-33.19. Whitley RJ, Weiss H, Gnann  Jr , Jr JW, Tyring S,   Mertz GJ, Pappas PG.  Acyclovir with and without   prednisone  for  the  treatment  of  herpes  zoster :    a  randomized, placebo-controlled  trial. Ann  Intern     Med 1996;125:376-83.20. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J,    Mandal BK, Crooks J.  A randomized trial of acyclovir   for 7 days or 21 days with and without prednisolone     for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med     1994;330:896-900.21. McCrary ML, Severson J, Tyring SK. Varicella zoster    virus. J Am Acad Dermatol 1999;41(1):1-14;quiz 15-6. 22. Dworkin RH, Schmader KE. Treatment and prevention of   postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis 2003;36:877-82. 23. High KP. Preventing herpes zoster and postherpetic    neuralgia through vaccination. J Fam Pract  2007;56   (10 suppl A):51A-57A; quiz 58A.24. Lu PJ, Euler GL, Jumaan AO, Harpaz R.  Herpes    zoster vaccination among adults aged 60 years or    older in the United States, 2007: uptake of the first    vaccine to target seniors.  Vaccine 2009;27:882-7.