Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Associationtapchi.vnha.org.vn/data/sotapchi/TCTM8485.pdf · Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 48 Chiến

Số 84+85, tháng 10 năm 2018

Vietnam National Heart AssociationHội Tim Mạch Học Việt Nam

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS. PHAN ĐÌNH PHONGPGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

TS.BS. TRẦN VĂN ĐỒNGGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN

TS.BS. PHẠM NHƯ HÙNGTS.BS. PHẠM THÁI SƠN

TS.BS. PHẠM TRẦN LINH

24 24

3TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018

MỤC LỤC SỐ 84+85 - 2018

TIN HOẠT ĐỘNG

Thư của Ban biên tập 9

Chương trình khoa học của Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 16 10

CHUYÊN ĐỀ

Tăng huyết áp: Lịch sử và sự phát triển của các biện pháp điều trị

GS.TS. Nguyễn Lân Việt, GS.TS. Đỗ Doãn LợiPGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, ThS.BS. Văn Đức Hạnh

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

25

Can thiệp Động mạch vành qua da: Bóng, Stent và các loại giá đỡ

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Ngọc QuangTS.BS. Nguyễn Quốc Thái, ThS.BS. Phạm Nhật Minh

Viện Tim mạch Việt Nam

33

Thủ thuật can thiệp phức tạp: Những thách thức của bác sỹ tim mạch can thiệp

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Ngọc QuangTS.BS. Nguyễn Quốc Thái, ThS.BS. Vũ Quang Ngọc


44

Những tiến bộ trong kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Ngọc QuangThS.BS. Đinh Huỳnh Linh, ThS.BS. Lê Xuân Thận

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

48

Chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành ở bệnh nhân sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông sử dụng van tự nở

ThS.BS. Phan Tuấn Đạt *, BS. Yeo Khung Keong **, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng *Viện Tim mạch Việt Nam*

Trung tâm Tim mạch Quốc gia Singapore**

60

Những tiến bộ và thách thức trong kỹ thuật can thiệp hở van hai lá qua đường ống thông

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS.BS. Nguyễn Thị Thu HoàiThS.BS. Đinh Huỳnh Linh, ThS.BS. Lê Xuân Thận


66

4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018

Yếu tố di truyền trong bệnh lý động mạch vành - vai trò của các nghiên cứu liên quan đến sinh học phân tử

PGS.TS. Trương Thanh Hương, TS.BS. Nguyễn Thị Mai Ngọc, ThS.BS. Nguyễn Thị DuyênViện Tim mạch Việt Nam

72

Lược sử quá trình hình thành phương pháp triệt đốt rối loạn nhịp tim qua đường ống thông

PGS.TS. Phạm Quốc Khánh, TS.BS. Phan Đình Phong,TS.BS. Trần Song Giang, TS.BS. Phạm Trần Linh, ThS.BS. Lê Võ Kiên


81

Một số tiến bộ mới nhất của thiết bị tạo nhịp tim

TS.BS. Trần Văn Đồng, TS.BS. Phan Đình Phong,TS.BS. Trần Song Giang, TS.BS. Phạm Trần Linh, ThS.BS. Lê Võ Kiên


90

Các xu hướng mới trong chẩn đoán các bệnh tim mạch

GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài, ThS.BS. Đỗ Thúy Cẩn, TS.BS. Đỗ Kim BảngViện Tim mạch Việt Nam

94

Các biện pháp điều trị trong suy tim tiến triển

TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài, PGS.TS. Phạm Mạnh HùngPGS.TS. Tạ Mạnh Cường,ThS.BS. Trần Bá Hiếu


100

Những tiến bộ trong điều trị suy tim

GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, TS.BS. Nguyễn Thị Thu HoàiViện Tim mạch Việt Nam

110

Tổng quan về tim mạch can thiệp trong bệnh lý tim bẩm sinh ở Việt Nam

PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu, ThS.BS. Trần Tiến AnhViện Tim mạch Việt Nam

123


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Điều trị rối loạn lipid máu và tỉ lệ đạt cholesterol mục tiêu trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp hoặc bệnh mạch vành ổn định tại Việt Nam - Kết quả từ Nghiên cứuDYSIS II (Dyslipidemia International Study II)

Nguyễn Lân Việt1, Phạm Nguyễn Vinh2, Võ Thành Nhân3, Đỗ Quang Huân4,Phạm Mạnh Hùng1, Phan Đình Phong1, Đặng Mai Trâm5, Baishali Ambegaonka6,Carl A Baxter6, Philippe Brudi6, Martin Horack6, Dominik Lautsch6, Anselm Gitt6

Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, TP. Hà Nội 1

Bệnh viện Tim Tâm Đức, TP. Hồ Chí Minh 2

Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh 3

Viện Tim, TP. Hồ Chí Minh 4

Văn phòng Đại diện MSD tại TP. Hồ Chí Minh – Việt Nam 5

Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey, Hoa Kỳ 6

125

Nghiên cứu một số yếu tố thúc đẩy suy tim cấp và biến cố ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim mạn tính do bệnh tim thiếu máu cục bộ

BS. Trịnh Thị Huyền Trang*, TS.BS. Phan Đình Phong**, ThS.BS. Văn Đức Hạnh**Bệnh viện Đa khoa Đống Đa*, Viện Tim mạch Việt Nam**

138

Can thiệp Tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai:kết quả sau 2 năm nhìn lại 2015-2016

TS.BS. Nguyễn Thị Mai Ngọc*, ThS.BS. Kim Ngọc Thanh*,**, ThS.BS. Nguyễn Thị Duyên*ThS.BS. Nguyễn Minh Hùng*, ThS.BS. Đỗ Thu Trang*, ThS.BS. Trần Bảo Trang*

ThS.BS. Đỗ Quốc Hiển*, ThS.BS. Phạm Tuấn Việt*, ThS.BS. Phạm Thu Thủy*PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu *,**, PGS.TS. Trương Thanh Hương*,**

Viện Tim mạch Việt Nam*

Đại học Y Hà Nội**

145

Ứng dụng thang điểm PRECISE-DAPT trong dự đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành

BS. Nguyễn Thị Thanh*, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa*

Trường Đại học Y Hà Nội**

153


Mối liên quan giữa sức căng cơ tim với thang điểm Gensini, TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

ThS.BS. Trịnh Việt Hà, TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài, BS. Lê Thị Thảo, GS.TS. Đỗ Doãn LợiViện Tim mạch Việt Nam

159

Bước đầu nghiên cứu ứng dụng tính đa hình gen đột biến kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành qua da

TS.BS. Nguyễn Thị Mai Ngọc*, ThS.BS. Nguyễn Thị Trang**, ThS.BS. Kim Ngọc Thanh*,**ThS.BS. Nguyễn Tuấn Hải*,**, ThS.BS. Lê Thanh Tùng*, ThS.BS. Nguyễn Đoàn Thủy**

ThS.BS. Bùi Đình Tùng**, ThS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Hồng**GS.TS. Đỗ Doãn Lợi*,**, PGS.TS. Trương Thanh Hương*,**

Viện Tim mạch Việt Nam*


166

Dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim trong dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp

BS. Vũ Thị Thu*, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ*

Viện Tim mạch Việt Nam**

175

Khảo sát các chỉ số đồng bộ cơ học thất trái bằng GSPECT MPI trên người Việt Nam không có bệnh tim mạch

Nguyễn Thị Thanh Trung*, Lê Ngọc Hà **, Phạm Thái Giang**Mai Hồng Sơn** , Vũ Thị Phương Lan **

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình*, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108**

182

Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số B-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm sau ra viện 3 tháng

BS. Phan Thị Lan Anh*, TS.BS. Khổng Nam Hương**, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến**Viện Tim mạch Việt Nam**

Trường Đại học Y Hà Nội*

192

Kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, ThS.BS. Phạm Nhật Minh, BS. Đỗ Phương TrọngViện Tim mạch Việt Nam

199


Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp

TS.DS. Nguyễn Thắng*, ThS.BS. Cao Thị Kim Hoàng*, PSG.TS. Nguyễn Hương Thảo**Bộ môn Dược Lý - Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ*

Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh**

205

Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp nội mạch tầng chậu - đùi ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại viện tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017

ThS.BS. Nguyễn Thị Mai Hương*, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương**, ThS.BS. Đinh Huỳnh Linh**Bệnh viện E*, Viện Tim mạch Việt Nam**

212

Nghiên cứu chức năng thất trái và sức căng cơ tim trên bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại

GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, BS. Trần Ngọc LanViện Tim mạch Việt Nam

221

Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tiên lượng ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi nặng

ThS.BS. Nguyễn Thị Minh Lý, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu, GS.TS. Nguyễn Lân ViệtĐại học Y Hà Nội

231

CA LÂM SÀNG

Xử trí tắc động mạch phổi tái phát kèm viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu

ThS.BS. Văn Đức Hạnh*, BS. Lê Thị Xuân**Viện Tim mạch Việt Nam*

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá**

240

Ca lâm sàng gẫy stent tự tiêu Absorb gây giả phình động mạch mũ sau 1 năm can thiệp

ThS.BS. Hoàng Việt Anh*, TS.BS. Nguyễn Quốc Thái*, GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn**Viện Tim mạch Việt Nam*

Bệnh viện Tim Hà Nội**

246

Nhân một trường hợp hen tim rất nặng đã được điều trị thành công

Nguyễn Đức Hoàng, Ngô Hữu Hóa, Nguyễn Thị An và CSBệnh viện Trung ương Huế - Cơ sở 2

250

ABSTRACTS


Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Viện Tim mạch Việt Nam

PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, Đàm Trung HiếuViện Tim mạch Việt Nam

Trường Đại học Y Hà Nội

254

Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm

BS. Đào Minh Đức, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, TS.BS. Trần Văn ĐồngViện Tim mạch Việt Nam

255

Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T với diện tích vùng hoại tử cơ tim trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BS. Đoàn Tuấn Vũ, TS.BS. Phạm Minh Tuấn

256

Đánh giá sống còn ở bệnh nhân suy tim mạn tính giai đoạn cuối và một số yếu tố liên quan tại Viện Tim mạch Việt Nam

BS. Lê Ngọc Anh, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang

257

Khảo sát thang điểm DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, ThS.BS. Phạm Nhật Minh, Nguyễn Bá NinhĐại học Y Hà Nội

259

Nghiên cứu đặc điểm thông liên nhĩ lỗ thứ hai có phình vách liên nhĩ và kết quả sớm can thiệp bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da

ThS.BS. Trần Tiến Anh, PGS.TS. Nguyễn Lân HiếuĐại học Y Hà Nội

261

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương ở những bệnh nhân phình giãn mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam

ThS.BS. Trần Văn Vang*, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai*


263

Đánh giá thay đổi áp lực trong động mạch ở bệnh nhân khi kích thích thất theo chương trình

ThS.BS. Trương Đình Phi, TS.BS. Phan Đình PhongTrường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam

265

HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 266

TIN HOẠT ĐỘNG


Kính gửi: - Các thành viên Ban Chấp hành Hội Tim mạch học Việt Nam - Toàn thể Hội viên và Quý bạn đọc

Trong thời gian vừa qua, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam đã nhận được sự quan tâm và ủng hộ rất nhiệt tình từ đông đảo Quý bạn đọc trong và ngoài ngành Tim mạch. Thay mặt Ban biên tập, chúng tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và lời kính chúc sức khỏe tới toàn thể các Quý đồng nghiệp.

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số đặc biệt 84-85 được phát hành vào dịp Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam tổ chức Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 16 diễn ra vào các ngày 5-7/10/2018 tại thành phố Đà Nẵng, với chủ đề: “Tiếp cận đa ngành và cá thể hóa”.

Trong quá trình biên tập, chúng tôi hết sức vui mừng vì đã nhận được rất nhiều các bài nghiên cứu, chuyên đề khoa học cập nhật và ca lâm sàng hay từ đông đảo các nhà khoa học, nhà chuyên môn hàng đầu trong và ngoài nước. Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đã gửi tới tạp chí những bản tóm tắt (abstract) cho nghiên cứu mới nhất của mình.

Tạp chí Tim mạch học số đặc biệt này là kết quả của một quá trình biên tập hết sức tỉ mỉ và khẩn trương dựa trên một khối lượng bản thảo đồ sộ. Ban biên tập rất mong tiếp tục nhận được những ý kiến đóng góp quý báu để những ấn phẩm sau được hoàn thiện hơn.

Xin kính chúc sức khỏe toàn thể Quý đồng nghiệp và Quý bạn đọc. Chúc cho Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 16 của chúng ta sẽ thành công tốt đẹp.

Xin trân trọng cảm ơn!

GS.TS. Nguyễn Lân Việt

THƯ CỦA BAN BIÊN TẬP

TM. BAN BIÊN TẬP Tổng Biên tập

GS. TS. NGUYỄN LÂN VIỆT

TIN HOẠT ĐỘNG


Chương trình khoa họccủa Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 16

Đại hội tim mạch toàn quốc của Hội Tim mạch học Việt Nam được tổ chức tại Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana, thành phố Đà Nẵng từ ngày 5-7 tháng 10 năm 2018 với chủ đề: “Tim mạch trong kỷ nguyên mới: Tiếp cận Đa ngành và Cá thể hoá” có ý nghĩa mang tới cách tiếp cận chăm sóc tim mạch toàn diện từ nhiều góc nhìn chuyên khoa sâu trong tim mạch, từ nhiều chuyên ngành liên quan để thoả mãn tối đa các nhu cầu đa dạng của người bệnh. Theo thông lệ, các phiên hội nghị diễn ra cùng lúc tại 11 hội trường khác nhau với các hình thức truyền thống: 6 phiên toàn thể, 18 phiên chuyên đề, 18 diễn đàn, 40 phiên thực hành, 12 phiên đào tạo và 21 các phiên hội thảo vệ tinh, 12 phiên báo cáo nghiên cứu. Đại hội tim mạch toàn quốc vẫn duy trì truyền thống tập trung vào các chuyên đề lớn giao thoa giữa các chuyên khoa sâu của tim mạch (như cấp cứu tim mạch, phẫu thuật tim mạch, tim mạch nhi, tim mạch can thiệp, rối loạn nhịp, chẩn đoán hình ảnh trong tim mạch…) cũng như giao thoa giữa tim mạch học và các chuyên ngành khác như hồi sức cấp cứu, nội tiết, thận tiết niệu, ung thư, lão khoa, sản phụ khoa, tiêu hoá, thần kinh…

Phiên toàn thể (mã P, hội trường Ballroom 3, tầng 1, có dịch song hành qua tai nghe) tập trung các bài tổng quan nhìn nhận về các thử nghiệm lớn hoặc những đột phát của từng lĩnh vực sâu trong tim mạch, với các bình luận do các chuyên gia hàng đầu

trong và ngoài nước sẽ cung cấp cái nhìn tổng thể cho người nghe.

Các phiên chuyên đề (mã S, chủ yếu ở các hội trường Ballroom 1A-1B tầng 1, cũng được bố trí dich song hành qua tai nghe), các phiên diễn đàn (chủ yếu ở các hội trường Hội An, Mỹ Sơn trên tầng 2)… tập trung vào các khía cạnh khác nhau trong từng chuyên ngành sâu hứa hẹn đem lại nhiều góc nhìn đa dạng trong thực hành lâm sàng. Các chuyên đề đặc biệt do Hội Tim mạch học Việt Nam đồng tổ chức với Chương trình Quốc gia Phòng chống các bệnh Tim mạch, với các đối tác khoa học khác như tổ chức Chien Foundation, Hội Tim mạch Can thiệp Hoa kỳ, Hội Siêu âm Hoa kỳ, Hội Lão khoa Việt Nam, Hội Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, Phân hội Hồi sức Cấp cứu Việt Nam, các Phân hội Tăng huyết áp, Tim mạch Can thiệp, Nhịp tim, Siêu âm tim… cùng với các diễn đàn trải rộng khắp các chủ đề nóng hổi nhất trong tim mạch hoặc các chủ đề giao thao với các chuyên ngành cung cấp cách tiếp cận đa ngành heartteam để cá thể hoá nhằm tối ưu các chiến lược điều trị. Các diễn đàn cũng được tổ chức ngắn gọn (60 phút/phiên) nhằm thảo luận những chiến lược điều trị cụ thể trong các tình huống khó trên lâm sàng.

Các phiên đào tạo (mã C) tiếp tục truyền thống đào tạo liên tục có cấp chứng chỉ CME hàng năm của Hội Tim mạch học Việt Nam, tập trung

TIN HOẠT ĐỘNG


vào các chủ đề lớn. Đây là các khoá học có cần ghi danh trước và có điều kiện tham dự.

• Cập nhật về chẩn đoán và kiểm soát tăng huyết áp tại tuyến cơ sở

• Tăng huyết áp và một số bệnh lý liên quan tại tuyến cơ sở

• Cấp cứu và Hồi sức Tim mạch.• Bệnh mạch vành và dự phòng biến cố tim

mạch ở người đái đường.• Dùng kháng đông hợp lý cho người bệnh tim

mạch (có hỗ trợ webinar).• Điện tâm đồ ứng dụng.• Siêu âm Doppler tim cơ bản.• Siêu âm Doppler tim nâng cao trong chẩn

đoán và xử trí bệnh van tim (ĐMC, hai lá).• Siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán và

điều trị các bệnh mạch máu thường gặp.• Can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành

qua đường động mạch quay.• Siêu âm trong lòng mạch vành (IVUS).• Đóng mở đường vào mạch máu và xử trí các

biến chứng mạch máu.Kết hợp với các phiên đào tạo là các phiên thực

hành trên mô hình hoặc thảo luận sâu về lý thuyết ở khu thực hành (nhiều phòng nhỏ) trong đó người tham dự từng phiên (60 phút/phiên) sẽ được tương tác hỏi đáp, thảo luận trên mô hình hoặc cầm tay chỉ việc với các dụng cụ hay kỹ thuật cơ bản đến hiện đại. Quy mô nhỏ của các phòng (50 chỗ/phòng) cho phép tối ưu quá trình hỏi đáp và tương tác song cũng cần ghi danh trước để có chỗ. “Đến với một câu hỏi, về với nhiều câu trả lời” là phương châm hoạt động chính của các phiên này. Tính tương tác vẫn được duy trì ở mỗi phiên, khi các đại biểu tham dự có thể truy cập vào địa chỉ web của từng phiên để đặt câu hỏi cho từng báo cáo viên hoặc chủ toạ đoàn, các câu hỏi có thể được đặt trước khi phiên báo cáo diễn ra, khi đó các báo cáo viên có thể cân

nhắc hiệu chỉnh bài nói hoặc trả lời ngay vào những câu hỏi của người tham dự...

Các nghiên cứu lâm sàng từ khắp nơi trên mọi miền tổ quốc được tập hợp và báo cáo miệng ở hội trường Chức Năng 1 và 6 ở tầng trệt hoặc khu vực poster trên khu vực tầng 2. Như truyền thống, Đại hội sẽ có giải thưởng Nhà nghiên cứu trẻ cho bài nghiên cứu xuất sắc nhất, giải thưởng do Chien Foundation tài trợ (trình bày và trả lời hỏi đáp bằng tiếng Anh), cũng như có giải thưởng cho các sinh viên các trường y dược toàn quốc (cũng báo cáo bằng tiếng Anh), sẽ được vinh danh trong lễ bế mạc kết hợp với liên hoan Gala Dinner tối 6/10.

Chương trình khoa học của hội nghị, với gần 130 phiên báo cáo, được trình bày trong bảng màu dưới đây. Các thông tin này cũng được đăng tải rộng rãi và có thể truy tìm trực tiếp online trên trang web chính thức của Đại hội Tim mạch: http://congress.vnha.org.vn.

Để dễ tham dự theo nhu cầu, chương trình khoa học được tóm tắt thành từng bảng theo các nội dung chính và trình tự thời gian. Các đại biểu có thể lựa chọn được các nội dung theo nhu cầu hoặc sở thích của mình.

Mọi thông tin chi tiết xin liên hệMs. Lương Phương ThảoBan thư ký của Hội Tim mạch Việt NamĐiện thoại: Email: [email protected]

Hoặc PGS.TS.BS. Nguyễn Ngọc QuangBan thư ký của Hội Tim mạch Việt NamĐiện thoại: 0913530888/0987555666 Email: [email protected]

TIN HOẠT ĐỘNG


Nội dung liên quan đến tăng huyết áp

TT Thời gian Phiên Phòng Chủ đề

11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS01 (có CME)

Ballroom 3Tầng 1

Cập nhật về chẩn đoán và kiểm soát tăng huyết áp tại tuyến cơ sở

21645-1800 Chiều 5/10

Vệ tinhM01

Ballroom 3Tầng 1

Giải pháp cho tăng huyết áp khó trị và kháng trị

3 0930-1130Sáng 6/10

Toàn thểP02

Ballroom 3Tầng 1

Cập nhật các khuyến cáo mới về điều trị trong tim mạch: tăng huyết áp

40900-1300Sáng 6/10

Đào tạoC02 (có CME)

Chức năng 5Tầng trệt

Tăng huyết áp và một số bệnh lý liên quan tại tuyến cơ sở

51245-1300Trưa 6/10

Vệ tinhM13

Hội AnTầng 2

Tối ưu điều trị bệnh lý tim mạch: Tăng huyết áp

61145-1300 Trưa 6/10

Vệ tinh M14

Mỹ SơnTầng 2

Bước đột phá trong điều trị tăng huyết áp 2018

71545-1645Chiều 6/10

Thực hànhT41

Phong NhaTầng 2

Phối hợp thuốc sớm ở người tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao

81545-1645Chiều 6/10

Thực hànhT24

HuếTầng 2

Điều trị tăng huyết áp và đái đường týp 2

91130-1245Trưa 7/10

Vệ tinh M23

Ballroom 1BTầng 1

Tối ưu hoá điều trị người bệnh tăng huyết áp và suy tim: Vị trí của chẹn beta

101315-1445Chiều 7/10

Vệ tinhM26

Ballroom 3Tầng 1

Giảm tử vong tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao: biến thiên huyết áp

Nội dung liên quan đến rối loạn lipid máu


10900-1300Sáng 6/10



Đào tạo liên tục về tăng huyết áp và một số bệnh lý liên quan tại tuyến cơ sở

21145-1300Trưa 6/10

Vệ tinhM11

Ballroom 1ATầng 1

Bảo vệ tim mạch sớm trên người bệnh tim mạch chuyển hoá: phòng tiên phát

31315-1630Chiều 6/10

Toàn thểP03-P04

Ballroom 3Tầng 1

Từ kết quả nghiên cứu mới nhất đến cá ther hoá điều trị cho người bệnh tim mạch

41545-1645Chiều 6/10

Thực hànhT25

HuếTầng 2

Nguy cơ tồn dư sau hội chứng vành cấp: điều trị ngoài statin

51645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM17

Ballroom 1ATầng 1

Kỷ nguyên mới trong điều trị rối loạn lipid máu

60800-0900Sáng 7/10

Diễn đànF11

Hội AnTầng 2

Cá thể hoá kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch

TIN HOẠT ĐỘNG


70915-1015Sáng 7/10

Thực hànhT28

HuếTầng 2

Đạt LDL-C mục tiêu: Tăng liều statin hay phối hợp thuốc

81130-1245Trưa 7/10

Vệ tinhM25

Ballroom 3Tầng 1

Giảm tử vong tim mạch cho người mắc hội chứng vành cấp: LDL-C tối ưu

91130-1245Trưa 7/10

Vệ tinhM25

Mỹ SơnTầng 2

Pitavastatin: liệu pháp mới cân bằng giữa hiệu quả và an toàn trong điều trị rối loạn mỡ máu

101315-1445Chiều 7/10

Vệ tinhM26

Ballroom 3Tầng 1

Giảm tử vong tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của statin trong bệnh mạch vành

Nội dung liên quan đến tim mạch với đái tháo đường hoặc các rối loạn chuyển hoá


10930-1130Sáng 6/10

Chuyên đềS06

Ballroom 1ATầng 1

Chiến lược điều trị bệnh mạch vành mạn tính ở người đái đường

20900-1300Sáng 6/10



Tăng huyết áp và một số bệnh lý liên quan tại tuyến cơ sở: đái đường, gout..

31145-1300Trưa 6/10

Vệ tinhM11

Ballroom 1ATầng 1

Bảo vệ tim mạch sớm trên người bệnh tim mạch chuyển hoá

41315-1630Chiều 6/10

Toàn thểP03-P04

Ballroom 3Tầng 1

Từ kết quả nghiên cứu mới nhất đến cá thể hoá điều trị cho người bệnh tim mạch

51315-1415Chiều 6/10

Thực hànhT39

Phong NhaTầng 2

Cải thiện dự hậu tim mạch cho người đái đường

61430-1530Chiều 6/10

Thực hànhT24

HuếTầng 2

Điều trị THA và đái đường týp 2

71430-1530Chiều 6/10

Thực hànhT40

Phong NhaTầng 2

Giảm gánh nặng biến chứng tim-thận cho người đái đường

81315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC09

Ballroon 1BTầng 1

Bệnh động mạch vành và dự phòng biến cố tim mạch ở người đái đường

Nội dung liên quan đến cấp cứu tim mạch

TT Thời gian Phiên Phòng Chủ đề1 0930-1130

Sáng 6/10Chuyên đề

S07Ballroo 1B

Tầng 1Tiếp cận đa ngành với khó thở cấp và suy tim

2 0900-1030Sáng 6/10

Thực hànhT36

Phong NhaTầng 2

Điều trị trước viện trong đột quỵ cấp và hội chứng vành cấp

3 1045-1145Sáng 6/10

Thực hành T37

Phong NhaTầng 2

Tiêu sợi huyết trong tắc mạch não cấp tính

TIN HOẠT ĐỘNG


4 1200-1300Trưa 6/10

Thực hànhT38

Phong NhaTầng 2

Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp

5 1315-1645Chiều 6/10

Đào tạoC04


Đào tạo liên tục về cấp cứu và hồi sức tim mạch

6 1315-1445Chiều 6/10

Chuyên đềS08

Ballroo 1ATầng 1

Tiếp cận đa ngành với đau ngực và hội chứng vành cấp

7 1315-1445Chiều 6/10

Chuyên đề S09

Ballroo 1BTầng 1

Tiếp cận đa ngành với thuyên tắc phổi cấp

8 1500-1630Chiều 6/10

Chuyên đềS10

Ballroo 1ATầng 1

Tiếp cận đa ngành với ngừng tuần hoàn và sốc tim

9 1500-1630Chiều 6/10

Chuyên đềS11

Ballroo 1BTầng 1

Tiếp cận đa ngành với đột quỵ cấp và TBMN thoáng qua

10 1645-1800Chiều 6/10

Chuyên đềS12


Vai trò của các kỹ thuật hồi sức tiên tiến trong cấp cứu và hồi sức tim mạch

11 1700-1800Chiều 6/10

Thực hànhT10

Hạ LongTầng 2

Can thiệp nội mạc cấp cứu cho lóc tác động mạch chủ ngực (TEVAR)

12 0800-0900Sáng 7/10

Thực hànhT11

Hạ LongTầng 2

Can thiệp mạch vành cấp cứu

Nội dung liên quan đến đột quỵ


10930-1030Sáng 6/10

Thực hànhT04

Hạ LongTầng 2

Quan ngại khi dùng kháng đông dự phòng đột quỵ ở người rung nhĩ không do bệnh van tim

20900-1030Sáng 6/10

Thực hànhT36

Phong NhaTầng 2


31045-1145Sáng 6/10

Thực hànhT37

Phong NhaTầng 2

Tiêu sợi huyết trong tắc mạch não cấp tính

41500-1630Chiều 6/10

Chuyên đềS11

Ballroom 1BTầng 1

Tiếp cận đa ngành với đột quỵ cấp và tai biến mạch não thoáng qua

51315-1645Chiều 6/10




61645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM18

Ballroom 1BTầng 1

Dự phòng đột quỵ cho người rung nhĩ có nhiều bệnh mắc kèm

70945-1145Sáng 7/10

Chuyên đềS15

Ballroom 1ATầng 1

Rung nhĩ và rối loạn nhịp tim

8 1315-1630Chiều 7/10


Hội AnTầng 2

Dùng thuốc kháng đông hợp lý cho người bệnh tim mạch

TIN HOẠT ĐỘNG


Nội dung liên quan đến hội chứng vành cấp


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS02

Ballroom 1ATầng 1

Tiếp cận toàn diện bệnh tim mạch ở người cao tuổi: hội chứng vành cấp

21645-1800Chiều 5/10

Vệ tinhM03

Ballroon 1BTầng 1

Cập nhật các ứng dụng lâm sàng của các chỉ điểm sinh học tim mạch

3 0930-1130Sáng 6/10

Toàn thểP02

Ballroom 3Tầng 1

Cập nhật các khuyến cáo mới về điều trị trong tim mạch: hội chứng vành cấp

40900-1030Sáng 6/10

Thực hànhT36

Phong NhaTầng 2


51200-1300Trưa 6/10

Thực hànhT38

Phong NhaTầng 2

Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp

61145-1300Trưa 6/10

Vệ tinhM10

Ballroom 3Tầng 1

Vai trò của thuốc kháng kết tập tiểu cầu P2Y12 trong NMCT có ST chênh lên

71145-1300Trưa 6/10

Vệ tinhM13

Hội AnTầng 2

Tối ưu điều trị bệnh lý tim mạch: kháng tiểu cầu kép

81315-1645Chiều 6/10

Đào tạoC04



91315-1445Chiều 6/10

Chuyên đềS08

Ballroo 1ATầng 1

Tiếp cận đa ngành với đau ngực và hội chứng vành cấp

101500-1630Chiều 6/10

Chuyên đềS10

Ballroo 1ATầng 1

Tiếp cận đa ngành với ngừng tuần hoàn và sốc tim

111545-1645Chiều 6/10

Diễn đànF10

Mỹ SơnTầng 2

Nhồi máu cơ tim týp 2

121545-1645Chiều 6/10

Thực hànhT25

HuếTầng 2

Nguy cơ tồn dư sau hội chứng vành cấp: điều trị ngoài statin

131645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM20

Mỹ SơnTầng 2

Công nghệ mới chỉ điểm sinh học chẩn đoán, tiên lượng sớm NMCT và suy tim

140800-0900Sáng 7/10

Thực hànhT11

Hạ LongTầng 2


151030-1130Sáng 7/10

Diễn đànF16

Mỹ SơnTầng 2

Hội chứng vành cấp ở người có tiền sử xuất huyết tiêu hoá

161030-1130Sáng 7/10

Thực hànhT45

Phong NhaTầng 2

Hội chứng vành cấp: tối ưu điều trị nội khoa

171130-1245Trưa 7/10

Vệ tinhM21

Ballroom 3Tầng 1

Giảm tử vong cho người mắc hội chứng vành cấp

TIN HOẠT ĐỘNG TIN HOẠT ĐỘNG


181315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC09

Ballroon 1BTầng 1


191315-1630Chiều 7/10


Hạ LongTầng 2

Ứng dụng của siêu âm trong lòng mạch vành

Nội dung liên quan đến bệnh mạch vành ổn định


11645-1800Chiều 5/10

Vệ tinhM02

Ballroom 1ATầng 1

Chiến lược can thiệp mạch vành ở người cao tuổi

20930-1130Sáng 6/10

Chuyên đềS06

Ballroom 1ATầng 1


31045-1145Sáng 6/10

Thực hànhT05

Hạ Long Tầng 2

Chẹn beta cho bệnh mạch vành và suy tim

41645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM16

Ballroom 3Tầng 1

Tối ưu hoá điều trị bệnh mạch vành ổn định

51645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT52


Chiến lược can thiệp cho tổn thương nhiều nhánh động mạch vành

60945-1115Sáng 7/10

Toàn thểP06

Ballroom 3Tầng 1

Những điểm mới trong năm vừa qua của tim mạch học: bệnh mạch vành

70915-1015Sáng 7/10

Diễn đànF14

Mỹ SơnTầng 2

Tối ưu điều trị bệnh động mạch vành ổn định mạn tính

81130-1245Trưa 7/10

Vệ tinhM22

Ballroom 1ATầng 1

Chẹn beta: lợi ích tối ưu trên chuỗi bệnh lý tim mạch: bệnh mạch vành

91315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC09

Ballroon 1BTầng 1


101315-1630Chiều 7/10


Hạ LongTầng 2


Nội dung liên quan đến bệnh van tim


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS05

Mỹ SơnTầng 2

Xu thế ít xấm lấn trong phẫu thuật tim và mạch máu: van tim

20930-1130 Sáng 6/10

Diễn đànF02 & F03

Mỹ SơnTầng 2

Van tim nhân tạo và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

31145-1300 Sáng 6/10

Vệ tinh M15

HuếTầng 2

Đã đến lúc thay van ĐMC qua đường ống thông ở nhóm có nguy cơ thấp?



40945-1115Sáng 7/10

Toàn thểP06

Ballroom 3Tầng 1

Những điểm mới trong năm vừa qua của tim mạch học: bệnh van tim

50800-1245Sáng 7/10



Siêu âm Doppler tim cơ bản: đánh giá mức độ hẹp hở, chênh áp qua van

61315-1630Chiều 7/10



Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán và xử trí bệnh van tim (động mạch chủ và hai lá)

71315-1630Chiều 7/10


Hội AnTầng 2


Nội dung liên quan đến suy tim


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềChức năng 5

Tầng trệtTiếp cận toàn diện bệnh tim mạch ở người cao tuổi: suy tim ở người cao tuổi

21400-1515Chiều 5/10

Thực hànhT33

Phong NhaTầng 2

Suy tim và rối loạn nhịp ở trẻ em

31645-1800Chiều 5/10

Vệ tinhM03

Ballroon 1BTầng 1

Cập nhật các ứng dụng lâm sàng của các chỉ điểm sinh học tim mạch

4 0930-1130Sáng 6/10

Toàn thểP02

Ballroom 3Tầng 1

Cập nhật các khuyến cáo mới về điều trị trong tim mạch: suy tim

5 0930-1130Sáng 6/10

Chuyên đềS07

Ballroom 1BTầng 1

Tiếp cận đa ngành với khó thở cấp và suy tim

6 0930-1130Sáng 6/10

Diễn đànF01

Hội AnTầng 2

Tái cấu trúc và rối loạn chức năng tim

71045-1145Sáng 6/10

Thực hànhT05

Hạ LongTầng 2


81145-1300Trưa 6/10

Vệ tinhM12

Ballroom 1BTầng 1

Cải thiện nhập viện và tử vong cho người bệnh suy tim

91315-1630Chiều 6/10

Toàn thểP03-P04

Ballroom 3Tầng 1

Từ kết quả nghiên cứu mới nhất đến cá ther hoá điều trị cho người bệnh tim mạch

101315-1645Chiều 6/10

Đào tạoC04



111315-1415Chiều 6/10

Diễn đànF06

Mỹ SơnTầng 2

Bệnh cơ tim từ mô bệnh học đến hình thái

121315-1415Chiều 6/10

Thực hànhT23

HuếTầng 2

Tối ưu điều trị suy tim mạn

131315-1415Chiều 6/10

Thực hànhT39

Phong NhaTầng 2

Cải thiện dự hậu tim mạch ở người đái đường



141430-1530Chiều 6/10

Diễn đànF08

Mỹ SơnTầng 2

Suy tim mạn và suy tim giai đoạn cuối

151530-1630Chiều 6/10

Diễn đànF09

Hội AnTầng 2

Dự phòng một số bệnh tim mạch chính ở người ung thư

161645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM20

Mỹ SơnTầng 2

Công nghệ mới chỉ điểm sinh học chẩn đoán, tiên lượng sớm NMCT và suy tim

171645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT28

HuếTầng 2

Khảo sát chức năng tim và mạch ở người bệnh ung thư

181645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT42

Phong NhaTầng 2

Tăng áp lực động mạch phổi

190945-1115Sáng 7/10

Toàn thểP06

Ballroom 3Tầng 1

Những điểm mới trong năm vừa qua của tim mạch học: suy tim

200800-0900Sáng 7/10

Diễn đànF12

Mỹ SơnTầng 2

Suy tim suy thận ở người đái đường với bệnh mạch vành

210915-1015Sáng 7/10

Diễn đàn F13

Hội AnTầng 2

Rung nhĩ ở người suy tim do bệnh mạch vành

220800-1245Sáng 7/10



Siêu âm Doppler tim cơ bản: Đánh giá chức năng tim

231315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC09

Ballroon 1BTầng 1

Bệnh động mạch vành và dự phòng biến cố tim mạch ở người đái đường: suy tim

Nội dung liên quan đến bệnh động mạch chủ


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS05

Mỹ SơnTầng 2

Xu thế ít xấm lấn trong phẫu thuật tim và mạch máu: động mạch chủ

21400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS02

Ballroom 1ATầng 1

Tiếp cận toàn diện bệnh tim mạch ở người cao tuổi: phồng động mạch chủ bụng

31645-1800Chiều 5/10

Vệ tinhM05

Mỹ SơnTầng 2

Xử trí biến chứng sau can thiệp stentgraft ĐMC (TEVAR/EVAR)

41315-1645Chiều 6/10

Đào tạoC04



51700-1800Chiều 6/10

Thực hànhT10

Hạ LongTầng 2

Can thiệp nội mạc cấp cứu cho lóc tác động mạch chủ ngực (TEVAR)

60800-0900Sáng 7/10

Thực hànhT43

Phong NhaTầng 2

Stentgraft cho động mạch chủ ngực-bụng

71315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC07


Siêu âm mạch máu trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu thường gặp: Phình ĐMC bụng



81315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC12

Phong NhaTầng 2

Mở/đóng mạch máu và xử trí biến chứng đường vào mạch máu

Nội dung liên quan đến bệnh động mạch ngoại vi


11430-1530Chiều 6/10

Diễn đànF07

Hội AnTầng 2

Tiếp cận đa ngành với bệnh lý động mạch ngoại vi

21545-1645Chiều 6/10

Thực hànhT09

Hạ LongTầng 2

Chọc mạch ngược dòng trong can thiệp mạch ngoại vi

31645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM19

Hội AnTầng 2

Thiếu máu chi dưới trầm trọng:chúng ta có thể làm gì tốt hơn

41315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC07


Siêu âm mạch máu trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu thường gặp:

51315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC12

Phong NhaTầng 2


Nội dung liên quan đến thuyên tắc huyết khối


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềChức năng 5

Tầng trệtTiếp cận toàn diện bệnh tim mạch ở người cao tuổi: dùng kháng đông

20930-1030Sáng 6/10

Thực hànhT04

Hạ LongTầng 2


3Chuyên đề

S09Ballroom 1B

Tầng 1Tiếp cận đa ngành với thuyên tắc phổi cấp

4Chuyền đề

S11Ballroom 1B

Tầng 1Tiếp cận đa ngành với đột quỵ cấp và TBMN thoáng qua

51545-1645Chiều 6/10

Thực hành T26Huế

Tầng 2Dự phòng một số bệnh tim mạch chính ở người ung thư

61645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM18

Ballroom 1BTầng 1


70800-0930Sáng 7/10

Chuyên đềS15

Ballroom 1ATầng 1


80800-0900Sáng 7/10

Thực hành27

HuếTầng 2

Hướng dẫn điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

90915-1015Sáng 7/10

Diễn đànF13

Hội AnTầng 2




101015-1115Sáng 7/10

Diễn đànF15

Hội AnTầng 2

Suy tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch

111130-1245Trưa 7/10

Vệ tinhM24

Hội AnTầng 2

Điều trị và dự phòng tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

121315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC07


Siêu âm mạch máu trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu thường gặp: Phình ĐMC bụng

131315-1630Chiều 7/10


Hội AnTầng 2


Nội dung liên quan đến bệnh lý nội khoa


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS02

Ballroom 1ATầng 1

Tiếp cận toàn diện bệnh tim mạch ở người cao tuổi

2 0930-1130Sáng 6/10

Toàn thểP02

Ballroom 3Tầng 1

Cập nhật các khuyến cáo mới về điều trị trong tim mạch: bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai

30900-1130Sáng 6/10

Diễn đàn F04

HuếTầng 2

Bệnh tự miễn, viêm và di truyền với bệnh tim mạch

41430-1530Chiều 6/10

Thực hànhT40

Phong NhaTầng 2

Giảm nhẹ gánh nặng biến chứng tim thận cho người đái đường

51545-1645Chiều 6/10

Thực hành T26 HuếTầng 2

Dự phòng một số bệnh tim mạch chính ở người ung thư

61645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT28

HuếTầng 2


70800-0900Sáng 7/10

Diễn đànF12

Mỹ SơnTầng 2

Suy tim suy thận ở người đái đường có bệnh mạch vành

80800-0930Sáng 7/10

Chuyên đềS14

Ballroom 1BTầng 1

Bệnh lý tim mạch và một số bệnh lý nội khoa

90945-1115Sáng 7/10

Chuyên đềS16

Ballroom 1BTầng 1

Bệnh tim mạch và các rối loạn nội tiết chuyển hoá

Nội dung liên quan đến tim mạch nhi


11400-1515Chiều 5/10

Thực hànhT33

Phong NhaTầng 2

Suy tim và rối loạn nhịp tim ở trẻ em

21530-1645Chiều 5/10

Thực hànhT34

Phong NhaTầng 2

Hỏi đáp với các chuyên gia về bệnh tim bẩm sinh



31645-1800Chiều 5/10

Thực hành T35

Phong NhaTầng 2

Xử lý biến chứng khi can thiệp bệnh tim cấu trúc

41400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS04

Hội AnTầng 2

Chẩn đoán sớm và đánh giá toàn diện bệnh tim mạch bằng Siêu âm Tim: bệnh tim bẩm sinh

51045-1145Sáng 6/10

Thực hànhT21

HuếTầng 2

Chẩn đoán bệnh tim mạch trước sinh bằng siêu âm tim

61315-1445Chiều 6/10

Diễn đànF05

Hội AnTầng 2

Bệnh tim bấm sinh ở người trưởng thành

70800-0930Sáng 7/10

Chuyên đềS13

Ballroom 1ATầng 1

Đột tử do timCác hội chứng rối loạn nhịp tim bẩm sinh

81030-1130Sáng 7/10

Diễn đànF17

HuếTầng 2

Bệnh cơ tim phì đại

91145-1245Sáng 7/10

Diễn đànF18

HuếTầng 2

Xét nghiệm di truyền ứng dụng trong tim mạch

100800-1245Sáng 7/10



Siêu âm Doppler tim cơ bảnSàng lọc các bệnh tim bẩm sinh

Nội dung liên quan đến chẩn đoán hình ảnh tim mạch


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS04

Hội AnTầng 2

Chẩn đoán sớm và đánh giá toàn diện bệnh tim mạch bằng siêu âm tim

21645-1800Chiều 5/10

Vệ tinhM04

Hội AnTầng 2

Các bước đột phá trong siêu âm tim 4D

30930-1130Sáng 6/10

Diễn đànF01

Hội AnTầng 2

Tái cấu trúc và rối loạn chức năng tim

41045-1145Sáng 6/10

Thực hànhT21

HuếTầng 2

Chẩn đoán bệnh tim mạch trước sinh bằng siêu âm tim

51545-1645Chiều 6/10

Thực hành T26Huế

Tầng 2Dự phòng một số bệnh tim mạch chính ở người ung thư

61645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT28

HuếTầng 2


70800-0930Sáng 7/10

Toàn thểP05

Ballroom 3Tầng 1

Những điểm mới trong năm vừa qua của tim mạch học: siêu âm tim

80800-1245Sáng 7/10



Siêu âm Doppler tim cơ bản

91315-1630Chiều 7/10



Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán và xử trí bệnh van tim (động mạch chủ và hai lá)



101315-1630Chiều 7/10



Siêu âm mạch máu trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu thường gặp

111315-1630Chiều 7/10


Hạ LongTầng 2


Nội dung liên quan đến rối loạn nhịp


11400-1515Chiều 5/10

Thực hànhT17


Hỏi đáp với các chuyên gia về những rối loạn nhịp bất thường

21540-1645Chiều 5/10

Thực hànhT18


Hỏi đáp với các chuyên gia về những bất thường điện tâm đồ

31645-1800Chiều 5/10

Thực hànhT56


Hỏi đáp với các chuyên gia về phiên giải điện tâm đồ gắng sức

41540-1800Chiều 5/10

Thực hànhT19

HuếTầng 2

Hỏi đáp với các chuyên gia về tạo nhịp và máy tạo nhịp tim

50930-1030Sáng 6/10

Thực hànhT04

Hạ LongTầng 2


60930-1130Sáng 6/10

Toàn thểP02

Ballroom 3Tầng 1

Cập nhật các khuyến cáo mới về điều trị trong tim mạch: rối loạn nhịp thất

71045-1145Sáng 6/10

Thực hànhT05

Hạ LongTầng 2


80900-1300Sáng 6/10

Đào tạoC02


Tăng huyết áp và các bệnh lý liên quan tại tuyến cơ sở: THA và rối loạn nhịp

91315-1645Chiều 6/10

Đào tạoC04



101500-1630Chiều 6/10

Chuyên đềS11

Ballroom 1BTầng 1

Tiếp cận đa ngành với đột quỵ cấp và TBMN thoáng qua

111645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM18

Ballroom 1BTầng 1


121645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT53

Chức năng 6Tầng 2

Điều trị rối loạn nhịp bằng triệt đốt qua đường ống thông

130800-0930Sáng 7/10

Toàn thểP05

Ballroom 3Tầng 1

Những điểm mới trong năm vừa qua của tim mạch học: rối loạn nhịp

140800-0930Sáng 7/10

Chuyên đềS13

Ballroom 1ATầng 1

Đột tử do tim

150915-1015Sáng 7/10

Diễn đànF13

Hội AnTầng 2




160800-0930Sáng 7/10

Chuyên đềS15

Ballroom 1ATầng 1


171130-1245Trưa 7/10

Vệ tinhM22

Ballroom 1ATầng 1

Chẹn beta: lợi ích tối ưu trên chuỗi bệnh lý tim mạch

181315-1630Chiều 7/10


Ballroom 1BTầng 1

Điện tâm đồ ứng dụng trong cấp cứu tim mạch

Nội dung liên quan đến tim mạch can thiệp


11400-1800Chiều 5/10

Thực hànhT01-T03

Hạ Long Tầng 2

Xử lý biến chứng khi can thiệp mạch vành

21645-1800Chiều 5/10

Vệ tinhM02

Ballroom 1ATầng 1

Chiến lược can thiệp mạch vành ở ngưởi cao tuổi

30930-1130Sáng 6/10

Chuyên đềS06

Ballroom 1ATầng 1


41300-1530Chiều 6/10


Hạ Long Tầng 2

Can thiệp chỗ chia nhánh mạch vành qua đường động mạch quay

51430-1530Chiều 6/10

Diễn đànF07

Hội AnTầng 2

Tiếp cận đa ngành với bệnh lý động mạch ngoại vi

61545-1645Chiều 6/10

Thực hànhT09

Hạ LongTầng 2

Chọc mạch ngược dòng trong can thiệp mạch ngoại vi

71645-1800Chiều 6/10

Vệ tinhM19

Hội AnTầng 2

Thiếu máu chi dưới trầm trọng:chúng ta có thể làm gì tốt hơn

81645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT52

Chức Năng 1 Tầng trệt

Chiến lược can thiệp cho tổn thương nhiều nhánh mạch vành

91645-1800Chiều 6/10

Thực hànhT10

Hạ Long Tầng 2

Can thiệp nội mạch cấp cứu do lóc tách ĐMC ngực (TEVAR)

10 0800-0900Sáng 7/10

Thực hànhT43

Phong Nha Tầng 2

Stentgraft cho động mạch chủ ngực bụng

110800-0900Sáng 7/10

Thực hànhT11

Hạ Long Tầng 2


120915-1015Sáng 7/10

Thực hànhT12

Hạ Long Tầng 2

Chọn dây dẫn đi ngược dòng và xuôi dòng khi can thiệp CTO

131030-1130Sáng 8/10

Thực hànhT44

Hạ Long Tầng 2

Một số loại can thiệp mạch ít gặp

141030-1130Sáng 8/10

Thực hànhT13

Hạ Long Tầng 2

Kỹ thuật và mẹo đẩy stent dài trong lòng mạch vành

CHUYÊN ĐỀTIN HOẠT ĐỘNG


151145-1245Sáng 8/10

Thực hànhT14

Hạ Long Tầng 2

Chia sẻ mẹo và kinh nghiệm khoan cắt vôi mạch vành

161315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC11

Hạ Long Tầng 2

Đào tạo liên tục về siêu âm trong lòng mạch

171315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC12

Phong NhaTầng 2


181315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC09

Ballroon 1BTầng 1

Bệnh động mạch vành và dự phòng biến cố tim mạch ở người đái đường:

Nội dung liên quan đến điều dưỡng tim mạch


11400-1630Chiều 5/10

Chuyên đềS03

Ballroom 1BTầng trệt

Chăm sóc đa ngàh cho người bệnh tim mạch

20800-0930Sáng 7/10

Thực hànhT54


Tiếp cận đa ngành cho chăm sóc điều dưỡng các bệnh tim mạch

30945-1115Sáng 7/10

Báo cáo NCA08


Báo cáo nghiên cứu của điều dưỡng tim mạch

41130-1245Sáng 7/10

Thực hànhT55


Một số loại hình nghiên cứu mới dành cho điều dưỡng

51315-1630Chiều 7/10

Đào tạoC12

Phong NhaTầng 2


CHUYÊN ĐỀ


TIN HOẠT ĐỘNG

Tăng huyết áp: Lịch sử và sự phát triển của các biện pháp điều trị

Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Thị Bạch Yến, Văn Đức HạnhViện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Dịch tễ tăng huyết ápTăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong và nhập viện do bệnh lý tim mạch1. Điều trị tăng huyết áp đã chứng minh giảm được các biến cố như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim và tử vong tim mạch2. Năm 2010, tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp trên thế giới là khoảng 31%, trong đó 75% ở các nước thu nhậpthấp hoặc trung bình. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mmHg chỉ đạt 7,7%3. Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2017 cho thấy tỷ lệ bị tăng huyết áp ở những người từ 35 – 75 tuổi là 44,7%. Mặc dù tỷ lệ người bị tăng huyết áp cao nhưng chỉ có 44,7% được phát hiện, 30,1% được điều trị thuốc huyết áp và 7,2% kiểm soát được huyết áp mục tiêu4. Tại Việt Nam, nghiên cứu đầu tiên tiến hành tại miền Bắc năm 1960 cho thấy tỷ lệ bị tăng huyết áp là 1% dân số trưởng thành. Đến năm 1992, tỷ lệ bị tăng huyết áp tăng lên 11,7% dân số trưởng thành trong cả nước. Điều tra năm 2012 cho kết quả có 25,1% dân số trên 25 tuổi bị tăng huyết áp, trong số đó tỷ lệ biết bị tăng huyết áp là 48,4%, tỷ lệ được điều trị là 61,1% và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 36,3% 5. Dự báo tỷ lệ tăng huyết áp đi kèm với số đo vòng bụng và chỉ số khối cơ thể ở Việt Nam sẽ tiếp tục gia tăng trong những năm tới. Thống kê cho thấy cứ mỗi năm tỷ lệ tăng

huyết áp ở nam giới sẽ tăng 1,1%, con số này ở nữ giới là 0,9% 6.Chẩn đoán tăng huyết áp

Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp được trình bày trong bảng số 1. Đo huyết áp tại phòng khám là phương pháp hay sử dụng nhất và thường quy để chẩn đoán tăng huyết áp. Các hướng dẫn quốc tế thống nhất phương pháp đo huyết áp quy chuẩn bao gồm đo ở tư thế ngồi, người bệnh nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo, sử dụng băng đo có kích thước phù hợp với chu vi vòng cánh tay, đo huyết áp ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau 1 phút, con số huyết áp là trung bình cộng của hai lần đo7. Để giảm bớt dao động huyết áp, các máy đo huyết áp tự động được phát triển. Huyết áp tâm thu khi đo bằng máy tự động có thể thấp hơn 5 – 10 mmHg khi đo bằng máy thường quy ngay cả khi bệnh nhân đang nói chuyện. Chính vì những lí do đó mà phương pháp đo huyết áp trong thử nghiệm SPRINT vẫn gây nhiều tranh cãi8.

Máy đo huyết áp lưu động được sử dụng khá phổ biến ở châu Âu và một số nơi khác trên thế giới đã cung cấp nhiều thông tin về con số huyết áp ngày và đêm, mặt khác phương pháp này cũng giúp chẩn đoán một số thể bệnh tăng huyết áp như tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu (tăng

CHUYÊN ĐỀ


huyết áp mặt nạ). Các thông tin về trị số huyết áp trung bình trong 24 giờ, huyết áp trung bình ban đêm, huyết áp trung bình ban ngày cũng gợi ý tiên lượng biến cố tim mạch như tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân tốt hơn trị số huyết áp đo tại phòng khám9. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp

Hiện tại có nhiều tranh luận khác nhau về mục tiêu điều trị tăng huyết áp. Trong khi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo mức huyết áp mục tiêu là <130/80 mmHg đối với tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp10 thì Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân, tuy nhiên nếu dung nạp tốt thì huyết áp mục tiêu nên duy trì <130/80 mmHg cho hầu hết bệnh nhân. Ở những bệnh nhân <65 tuổi, huyết áp tâm thu mục tiêu cho hầu hết các trường hợp nên từ 120-129 mmHg. Ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, nên duy trì huyết áp tâm thu mục tiêu từ 130 – 139 mmHg. Đối với huyết áp tâm trương mục tiêu, hội Tim mạch châu Âu cũng khuyến cáo huyết áp tâm trương nên <80 mmHg cho hầu hết bệnh nhân nếu dung nạp được nhưng không nên thấp hơn dưới 70 mmHg13. Các phương pháp và các thuốc điều trị tăng huyết ápDinh dưỡng

Một trong những nghiên cứu đầu tiên chứng minh chế độ ăn có thể giúp giảm biến cố tim mạch ở người bệnh tăng huyết áp là nghiên cứu của Kempner năm 1948. Nghiên cứu cho thấy khi sử dụng 20 g protein, 5 g chất béo và <200 mg muối mỗi ngày sẽ giúp giảm cân nặng, giảm tỷ lệ suy tim ở những người bị tăng huyết áp11. Chủ đề dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới tăng huyết áp được quan tâm là muối. Chế độ ăn nhiều muối làm tăng nồng độ natri và calcium nội bào và làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên. Chế độ ăn giảm muối được chứng minh là một phương pháp kinh tế-hiệu quả và an

toàn giúp giảm tỷ lệ mắc tăng huyết áp và giảm biến cố tim mạch12. Hội Tim mạch châu Âu năm 2018 nhấn mạnh nên sử dụng <5 g muối mỗi ngày (khuyến cáo loại I, mức độ bằng chứng A), nên tăng cường ăn rau, hoa quả tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hoà; mặt khác nên ăn ít thịt đỏ (khuyến cáo loại I, mức độ chứng cứ A)13. Hệ thần kinh giao cảm

Vai trò của hệ thần kinh giao cảm, đặc biệt vai trò của thần kinh giao cảm thận đối với hiện tượng tăng huyết áp được chứng minh từ những năm 1889. Ban đầu các bác sỹ cố gắng phát triển các phương pháp phẫu thuật nhằm cắt trương lực thần kinh giao cảm thận để giảm huyết áp14. Sau đó kỹ thuật được phát triển để cắt thần kinh giao cảm của các cơ quan nội tạng năm 1953. Tuy nhiên, các phẫu thuật này có nguy cơ tử vong cao, nhiều tác dụng phụ, nguy cơ tái nhập viện cao do hạ huyết áp tư thế đứng, ngất, rối loạn cương dương và rối loạn cơ tròn15. Ngày nay ứng dụng sự hiểu biết về thần kinh giao cảm trên tăng huyết áp giúp phát triển các kỹ thuật tác động chọn lọc hơn và ít xâm lấn hơn16. Sự phát triển của các thuốc lợi tiểu

Xuất phát từ quan sát những bệnh nhân giang mai được điều trị bằng thuốc merbaphen có số lượng nước tiểu nhiều hơn, thuốc này được bí mật áp dụng điều trị và mang lại hiệu quả lợi tiểu bất ngờ ở bệnh nhân tăng huyết áp17. Sau đó các thuốc lợi tiểu được phát triển, các thuốc lợi tiểu ức chế carboxy anhydrase như acetazolamide, chlorothiazide, furosemide, lợi tiểu giữ kali như amiloride và spironolactone… lần lượt ra đời sau đó. Các thuốc rauwolfia

Ứng dụng về sự hiểu biết giảm trương lực giao cảm dẫn tới giảm huyết áp. Người ta chiết tách rauwolfia alkoloids từ rễ cây Apocynacee rauwolfia serpentina-bentham ở Ấn Độ để điều trị tăng huyết áp. Sau đó lần lượt reserpine, guanethidine và alpha- methyldopa ra đời. Alpha methyldopa được chứng

CHUYÊN ĐỀ


minh ức chế dopamine decarboxylase để giảm bớt trương lực giao cảm nhờ ức chế hình thành noradrenalin18. Các thuốc ức chế thần kinh giao cảm chẹn thụ thể alpha được phát hiện tiếp theo gồm phentolamine, phenoxibenzalin và prazosin. Thuốc chẹn beta giao cảm

Thuốc chẹn beta giao cảm đầu tiên được giới thiệu là dichloriso-proteronol năm 1958 nhưng không được áp dụng lâm sàng. Các hợp chất phát hiên sau đó như pronenalol được giới thiệu ở Anh và được phát triển thành propanolol năm 1965. Đây là dấu ấn đầu tiên trong sự phát triển của các thuốc chẹn beta giao cảm, tiếp đó là sự ra đời của nhiều thuốc ức chế chọn lọc trên beta 1. Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin

Các quan sát từ năm 1898 cho thấy các chất chiết tách từ thận thỏ sau đó tiêm vào thỏ gây tăng huyết áp. Năm 1958, Franz Gross nêu ra mối liên quan giữa hệ renin-angiotensin với tăng huyết áp. Hợp chất ức chế men chuyển đầu tiên được phát hiện là teprotide được phát hiện từ nọc rắn. Captopril là thuốc ức chế men chuyển đường uống đầu tiên được áp dụng, sau đó thuốc đối kháng thụ thể angiotensin đầu tiên là losartan được ra đời năm 1995. Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc chẹn kênh calcium được phát hiện đầu tiên ở Đức năm 1960. Verapamil sau đó được phát minh và ứng dụng. Các thuốc chẹn kênh calcium loại dihydropyridine được ứng dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp như nifedipin, nisodipine, amlodipine… lần lượt ra đời và ứng dụng trên lâm sàng. Chiến lược điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Đối với hội Tim mạch Hoa Kỳ, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh calcium, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II là những thuốc được khuyến cáo trong khởi đầu điều trị liệu pháp một thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp10. Hội Tim mạch Châu Âu vẫn khuyến cáo

ngoài các thuốc nên trên thì thuốc chẹn beta giao cảm vẫn là một những thuốc khởi đầu điều trị13. Thuốc lợi tiểu nên được ưu tiên hơn cho các bệnh nhân suy tim. Thuốc chẹn kênh calcium được ưu tiên hơn trong dự phòng đột quỵ nhưng không nên chỉ định cho các bệnh nhân suy tim. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II ưu thế hơn so với thuốc chẹn kênh calcium trong dự phòng biến cố suy thận nhưng lại kém hơn trong dự phòng đột quỵ. Thuốc chẹn beta giao cảm mặc dù có nhiều tranh cãi trong khởi trị và có tác dụng kém trong giảm biến cố tim mạch, giảm tử vong, đột quỵ khi so sánh với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II nhưng lại có ưu điểm trong trường hợp tăng huyết áp kèm suy tim, sau nhồi máu cơ tim, bệnh lý động mạch chủ, rung nhĩ và phụ nữ có thai (bảng 2)19.

Các loại thuốc có thể kết hợp với nhau để mang lại tác dụng hiệp đồng và giảm tác dụng phụ (hình 1). Điều trị tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là tình trạng không đáp ứng điều trị với liều tối đa của 3 loại thuốc hạ áp, trong đó đã có cả một thuốc lợi tiểu. Chưa rõ tỷ lệ thực tế của tăng huyết áp kháng trị nhưng có khoảng 5 – 15% bệnh nhân biểu hiện rõ ràng của tăng huyết áp kháng trị20. Liệu pháp điều trị chuẩn của tăng huyết áp kháng trị bao gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn kênh calcium. Các dữ liệu công bố gần đây cho thấy spironolactone là một thuốc có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp kháng trị khi so sánh với bisoprolol và doxazasin21. Các biện pháp can thiệp điều trị tăng huyết ápTriệt đốt thần kinh giao cảm thận bằng ống thông (catheter-based renal denervation)

Triệt đốt thần kinh giao cảm thận bằng ống thông là một thủ thuật an toàn và ít xâm lấn cho các bệnh nhân tăng huyết áp khó kiểm soát. Thủ thuật

CHUYÊN ĐỀ


được chứng minh giảm hoạt động giao cảm của thận và thần kinh trung ương. Một số thử nghiệm quan sát cũng như các dữ liệu sổ bộ quốc tế cũng được công bố. Tuy nhiên, kết quả sau 6 tháng điều trị trong thử nghiệm HTN-3 cho thấy nhóm bệnh nhân làm thủ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm thận bằng ống thông không tốt hơn so với nhóm chứng. Có nhiều lý giải cho kết quả như có nhiều yếu tố nhiễu đi kèm bao gồm lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm thủ thuật và cách thức tiến hành thủ thuật không đồng nhất22. Ngược lại, DENER-HTN là thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng cho thấy sự ưu điểm của nhóm bệnh nhân được triệt đốt thần kinh giao cảm thận kèm thuốc so với nhóm bệnh nhân chỉ dùng thuốc đơn thuần. Nhiều thử nghiệm đang được tiến hành tại Mỹ, châu Âu, Nhật và Australia sẽ cho kết quả trong tương lai23. Kích thích baroreceptor động mạch cảnh (Carotid baroreceptor stimulation)

Một số thử nghiệm đã và đang được tiến hành bằng hệ thống Rheos (CVRx, Minneapolis, MN) trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị cho kết quả bước đầu khá khả quan như hiệu quả kiểm soát huyết áp ổn định trong thời gian theo dõi nhưng không có tác dụng phụ đáng kể. Tuy nhiên, một số hạn chế của các thử nghiệm cũng được nêu ra bao gồm: thiếu các dữ liệu về huyết áp 24 giờ, thiếu nhóm so sánh và thiếu dự kiện về tuân thủ thuốc uống24. Cầu nối động - tĩnh mạch đùi (Central iliac arteriovenous anastomosis)

Cầu nối động - tĩnh mạch đùi sử dụng bộ nối động - tĩnh mạch ROX (ROX Medical, San Clemente, CA, USA) là một thiết bị Stent nhớ hình để duy trì dòng chảy và áp lực. Thiết bị này được can thiệp qua da giữa động mạch và tĩnh mạch đùi ngoài (external iliac vein and artery) và tạo dòng shunt động tĩnh mạch có lưu lượng khoảng 800 – 1200ml/phút. Một số thử nghiệm đã công bố kết quả khá khả quan

sau 12 tháng trên một số lượng bệnh nhân nhỏ gồm các tiêu chí số đo huyết áp tại phòng khám và huyết áp 24 giờ. Tuy nhiên nhược điểm của nghiên cứu ngoài cỡ mẫu nhỏ thì thử nghiệm cũng không có nhóm so sánh25. Khuyếch đại phản xạ baroreflex động mạch cảnh bằng can thiệp nội mạch (endovascular baroreflex amplication)

Thử nghiệm CALM là thử nghiệm đầu tiên trên 31 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị ở Mỹ và châu Âu để đánh giá hiệu quả và an toàn của thiết bị MobiusHD (Vascular Dynamics, Inc.). Đây là một Stent động mạch cảnh giúp tăng thụ động sức căng mạch đập và giảm huyết áp bằng tăng hoạt động của baroreceptor động mạch cảnh và tăng ức chế hệ thần kinh giao cảm. Kết quả của nghiên cứu cho thấy có sự giảm huyết áp tại phòng khám và giảm huyết áp 24 giờ khá hiệu quả. Cỡ mẫu nhỏ, không có nhóm so sánh cũng là hạn chế lớn của thử nghiệm này26. Kết luận

Tăng huyết áp ảnh hưởng tới tử vong và bệnh tật hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch. Mặc dù có nhiều tranh cãi trong con số huyết áp mục tiêu cũng như các nhóm thuốc được lựa chọn ban đầu trong điều trị, nhưng các khó khăn nhất trong điều trị vẫn là sự tuân thủ của người bệnh. Điều trị bằng thuốc để người bệnh dung nạp thuốc tốt nhất và có hiệu quả lớn nhất vẫn là một thách thức thực sự với bác sỹ thực hành. Cá thể hoá điều trị cần được áp dụng đối với bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh lý phối hợp. Các biện pháp điều trị tăng huyết áp bằng can thiệp qua da hứa hẹn là một chân trời mới giúp quản lý tốt hơn, mang lại lợi ích nhiều hơn cũng như chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh. Chúng ta cần nhiều thử nghiệm đặc biệt là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để hiểu thêm về hiệu quả các phương pháp điều trị mới.

CHUYÊN ĐỀ


Bảng 1. Định nghĩa tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Châu Âu 2018

Phân loại Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tối ưu <120 Và < 80

Bình thường 120 - 129 Và/hoặc 80 - 84

Bình thường cao 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89

Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 Và/hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109

Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

Bảng 2. Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp dựa vào chống chỉ định và chỉ định ưu tiên

Nhóm thuốc Chống chỉ định Chỉ định ưu tiên

Lợi tiểu Tuyệt đối:Gout Tương đối: hội chứng chuyển hoá, kém dung nạpglucose, có thai, tăng calcium máu, giảm kali máu

Suy timTăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người cao tuổi

Chẹn kênh calcium Tuyệt đối: block nhĩ thất, rối loạn cương dương nặng, suy tim (verapamil, diltiazem)Tương đối: nhịp tim nhanh, suy tim(dihydropyridines)

Dày thất tráiXơ vữa động mạch không triệu chứngĐau thắt ngực ổn định Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người giàHội chứng chuyển hoáCó thai

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

Tuyệt đối: có thai, phù mạch, tăng kali máu, hẹp động mạch thận hai bên

Dày thất tráiXơ vữa động mạch không triệu chứngMicroalbumin niệu Suy thậnTiền sử nhồi máu cơ tim Suy tim Rung nhĩ (phòng ngừa)Suy thận giai đoạn cuốiBệnh động mạch ngoại biênHội chứng chuyển hoáĐái tháo đường

CHUYÊN ĐỀ


Đối kháng thụ thể angiotensin II

Tuyệt đối: phụ nữ có thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận hai bên

Dày thất tráiMicroalbumin niệu Suy thận Tiền sử nhồi máu cơ tim Suy tim Rung nhĩ (phòng ngừa)Suy thận giai đoạn cuốiHội chứng chuyển hoáĐái tháo đường

Lợi tiểu giữ kali Tuyệt đối: suy thận có mức lọc cầu thận <30 ml/phút, tăng kali máu

Tăng huyết áp kháng trịSuy tim Rung nhĩ (phòng ngừa)

Chẹn beta giao cảm Tuyệt đối: hen phế quản, bloc nhĩ thất cấp 2 và 3Tương đối: hội chứng chuyển hoá, rối loạn dung nạp glucose, vận động viên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tiền sử nhồi máu cơ tim Đau thắt ngực ổn định Suy tim Phình động mạch chủRung nhĩCó thai

Hình 1. Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Lưu ý quan trọng trong hình vẽ như sau:- Nét xanh liền: ưu tiên kết hợp- Nét xanh đứt đoạn: có lợi khi kết hợp

- Nét đen đứt đoạn: có thể kết hợp - Nét đỏ: chống chỉ định kết hợp

CHUYÊN ĐỀ


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. World Health Organization (2013) A global brief on hypertension -World Health Day 2013.2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al (2002) Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903–1913.3. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN et al (2016) Global disparities of hypertension prevalence and control- global disparities of hypertension prevalence and control a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation 134:441–450.4. Lu J, Lu Y, Wang X, et al (2017). Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1•7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)32478-9.5. PT Son, NN Quang, NL Viet, PG Khai, et al (2012). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam - results from a national survey. Journal of Human Hypertensionvolume 26, 268-280.6. Nguyen QN, Pham ST, Stig Wal, et al (2012). Time trend in blood pressure, body mass index and smoking in Vietnamese population: a meta-analysis from multiple cross-sectional surveys. Plos one 7(8): e42825. 7. Parati G, Stergiou G, O’Brien E et al (2014) European society of hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 32:1359–1366.8. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson PM, Mancia G (2016) Unattended blood pressure measure-ments in the systolic blood pressure intervention trial: Implications for entry and achieved blood pressure values compared with other trials. Hypertension 67:808–812.9. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A et al (2018) Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med 378:1509–1520.10. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al (2017). 2017 ACC/AHA, AAPA, ABC/ACPM, AGS/ APhA/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. JACC Vol 71, No 19:e127-248.11. Kempner W (1948) Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. Am J Med 4:545–577.12. Center for Disease Control (2010) Centers for disease control and prevention morbidity and mortality weekly report. MMWR. Morb Mortal Wkly Rep 59(24):746–749.13. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.14. Sen S (1936) Some observations on decapsulation and denervation of the kidney. Br J Urol 8:319–32815. Smithwick RH, Thompson JE (1953) Splanchnicectomy for essential hypertension: results in 1,266 cases. J Am Med Assoc 152:1501–1504.16. Böhm M, Linz D, Ukena C et al (2014) Renal denervation for the treatment of cardiovascular high risk-hypertension or beyond? Circ Res 115:400–409.

CHUYÊN ĐỀ


17. Vogl A (1950) The discovery of the organic mercurial diuretics. Am Heart J 39:881–883.18. Day M, Rand M (1963) A hypothesis for the mode of action of alpha-methyldopa in relieving hypertension. J Pharm Pharmacol 15:221–224.19. Wolf M, Ewen S, Mafoud F, etal (2018). Hypertension: history and development of established and novel treatments. Clinical Research in Cardiology (2018) 107 (Suppl 2):S16–S29.20. Calhoun D, Jones D, Textor S et al (2008) Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 117:e510–e526.21. Williams B, Macdonald TM, Morant S et al (2015) Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 386:2059–2068.22. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW et al (2014) A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 370:1393–1401.23. Azizi M, Sapoval M, Gosse P et al (2015) Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension (DENERHTN): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 385:1957–1965.24. Ewen S, Böhm M, Mahfoud F (2017) Long-term follow-up of baroreflex activation therapy in resistant hypertension: Another piece of the puzzle? Hypertension 69:782–784.25. Lobo MD, Ott C, Sobotka PA et al (2017) Central iliac arteriovenous anastomosis for uncontrolled hypertension: one-year results from the ROX CONTROL HTN Trial. Hypertens (Dallas. Tex 1979) 70:1099–1105.26. Spiering W, Williams B, Van der Heyden J et al (2017) Endovascular baroreflex amplification for resistant hypertension: a safety and proof-of-principle clinical study. Lancet 390:2655–2661.

CHUYÊN ĐỀ


Can thiệp Động mạch vành qua da:Bóng, Stent và các loại giá đỡ

Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Quốc Thái, Phạm Nhật MinhViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTTrong bài bình luận này, các thành tựu trong lĩnh

vực can thiệp động mạch vành qua da được phác họa trong suốt quá trình phát triển 40 năm qua. Bài viết này đề cập đến những bước phát triển quan trọng, bao gồm những ca thông tim, chụp động mạch vành, nong động mạch vành bằng bóng đầu tiên cho đến các kỹ thuật ngày càng được tiêu chuẩn hóa, đặt stent động mạch vành và tối ưu hóa điều trị các thuốc chống đông máu đi kèm, stent phủ thuốc và bóng phủ thuốc cho đến các loại stent phủ thuốc kim loại hay làm bằng polyme tự tiêu sinh học.

GIỚI THIỆUNăm trước, hội nghị Tim mạch châu Âu (ESC)

tại Barcelona đã kỷ niệm 40 năm ca can thiệp động mạch vành đầu tiên trên người. Trải qua 4 thập kỷ, kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da đã tiến hóa từ chỗ chỉ nong bóng thông thường tới can thiệp đặt stent kim loại thường và nay là can thiệp đặt các loại stent phủ thuốc thông qua rất nhiều những phát triển và lập lại, phần lớn được kiểm chứng qua

các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Thành công của can thiệp động mạch vành qua da đã khiến thủ thuật ngày nay là một trong những thủ thuật y khoa được tiến hành nhiều nhất trên thế giới.

Năm 1929 ca thông tim ở người đầu tiên được thực hiện bởi một bác sỹ người Đức, Werner Forssmann, tại một bệnh viện ở vùng Eberswalde gần Berlin. Forssman khi đó là một bác sỹ phẫu thuật 25 năm kinh nghiệm, đã tự thông tim phải của ông thông qua tĩnh mạch trụ trước trái bằng một ống thông tiểu. Ông sau đó đã bước chân lên nhiều bậc cầu thang đến khoa điện quang và tự ghi nhận kết quả thông tim của mình thông qua chụp X-Quang, và qua đó có lẽ đã khai sinh ra ngành Tim mạch học can thiệp xâm lấn đầy mới mẻ của chúng ta. Không đến 3 thập niên sau, năm 1958 tại Bệnh viện Cleveland Clinic Ohio, Hoa Kỳ, bác sỹ William Sones đã thực hiện ca chụp động mạch vành chọn lọc đầu tiên một cách tình cờ khi ông đang thực hiện thủ thuật chụp gốc động mạch chủ [1 ], mở ra kỷ nguyên của chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Thật sự như vậy, chỉ 2 thập kỷ sau đã chứng kiến

CHUYÊN ĐỀ


những bước tiến nhanh chóng của kỹ thuật thông tim và chụp động mạch vành chẩn đoán.

ANDREAS GRUNZIG VÀ CA CAN THIỆP NONG BÓNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐẦU TIÊN

Bác sỹ Andreas Grunzig sinh năm 1939 tại Dresden và tốt nghiệp đại học Y khoa ở Heidelberg năm 1964. Ông làm việc 2 năm như là một fellow về can thiệp bệnh động mạch ngoại vi tại bệnh viện Angiologische Klinik-Max Ratschow Klinik ở Darmstadt trước khi chuyển tới Zurich, Thụy Sỹ năm 1971. Bác sỹ Grunzig đã học được kỹ thuật "Dottering" (một kỹ thuật can thiệp nong các mạch máu ngoại biên sử dụng các ống thông cứng lớn dần một cách tuần tự được mô tả bởi Dotter và Judkins năm 1964) do Eberhard Zeitler, một bác sỹ điện quang tại bệnh viện Aggertal-Klinik ở Engelskirchen, Đức, người có lẽ là người đầu tiên học được kỹ thuật này bên ngoài nước Mỹ. Bác sỹ Grunzig bắt đầu thực hiện được kỹ thuật một cách độc lập từ năm 1971.

Đến năm 1973, bác sỹ Werner Porstmann ở Berlin bắt đầu môt tả bóng nong mạch đầu tiên- lúc đó gọi là "corset catheter" với thiết kế bao gồm một quả bóng cao su bên trong một ống thông được bện bằng Teflon với các khe dọc thích hợp cho nong mạch ngoại biên [2 ]. Mặc dầu quả bóng không được thành công cho lắm, Grunzig lập tức thầy được ngay tiềm năng của nó, và đã nghĩ đến việc phát triển một quả bóng nong có thể giãn nở để nong các mạch máu ngoại biên. Năm 1974, ông đã thành công khi thiết kế một quả bóng làm bằng vật liệu polyvinyl chloride, và đã dùng nó để nong thành công cho một ca tắc mạch chậu vào tháng 1 năm 1975 [1 ]. Ngay sau đấy ông đã cố gắng làm quả bóng bé lại để có thể dùng để nong mạch vành và đã trình bày kết quả tiền lâm sàng trên một thử nghiệm trên mạch vành của chó tại hội nghị Tim mạch Hoa kỳ (AHA) năm 1976. Grunzig ngay sau đó đã liên kết với bác sỹ Martin Kaltenbach, bác sỹ Tim mạch

tại bệnh viện Đại học Y khoa Franfurt, người đồng ý cùng ông thực hiện 4 ca đầu tiên nong động mạch vành qua da ở người tại Zurich và bệnh viện Đại học Y khoa Franfurt để chứng minh thủ thuật là khả thi ở người. Vào ngày 16 tháng 9 năm 1977, Grunzig đã thực hiện ca nong bóng động mạch vành đầu tiên, ca thứ 2 được thực hiện tại Franfurt vào ngày 18 tháng 10 năm 1077 bởi Grunzig, phụ can thiệp bởi Kaltenbach với phẫu thuật viên back-up là bác sỹ Peter Satter. Ca thứ 3 và thứ 4 được thực hiện lần lượt ở Zurich và Franfurt [3 ]. Cũng nhờ đó, bác sỹ Kaltenbach cũng có thể thực hiện được thủ thuật nong bóng động mạch vành một cách độc lập kể từ năm 1978.

Nong bóng động mạch vành sau đó nhanh chóng được học tập rộng rãi, càng ngày càng có nhiều các cải tiến trong dụng cụ và kỹ thuật trong những năm sau đấy. Sau khi Bác sỹ John Simpson ở Đại học Stanford giới thiệu hệ thống bóng-trên-wire (over-the-wire) đầu tiên và dây dẫn dài đến 175cm- từ đó đã cho phép ta đưa bóng và dây dẫn vào một cách độc lập [4 ]. Bác sỹ Kaltenbach giới thiệu kỹ thuật "long-wire" vào năm 1984 [5 ]. Kỹ thuật này bao gồm việc đưa qua tổn thương một dây dẫn dài đến 300cm, mà qua đó một bóng over-the-wire có thể đưa vào trên wire dài này mà không cần phải lái lại qua tổn thương khi thay đổi kích thước bóng. Hệ thống này sau đó nhanh chóng được thay thế bởi hệ thống bóng "monorail" ("một ray" hay "chuyển đổi nhanh"- rapid exchange), sáng chế bởi bác sỹ Tassilo Bonzel, bác sỹ Tim mạch đến từ Đại học Freiburg, người đã trình bày những khám phá của mình lần đầu tiên tại hội nghị khoa học của hội Tim mạch Đức năm 1986 [6 ]. Hệ thống monorail bao gồm một hệ thống bóng trong đó phần thân chỉ có một lòng trong duy nhất và phần bóng để nong cho phép đi qua một wire có kích thước thông thường. Hệ thống này cho phép thay đổi nhanh chóng kích thướng bóng, do đó làm đơn giản hóa và khiến thủ

CHUYÊN ĐỀ


thuật diễn ra nhanh chóng hơn, cũng như cho phép thủ thuật được tiến hành chỉ với 1 thủ thuật viên chính duy nhất. Hệ thống monorail cũng cho hình ảnh rõ nét hơn với thủ thuật viên do thân quả bóng nhỏ hơn, do đó cản quan qua được nhiều hơn so với các loại bóng trước.

Sau thành công của việc can thiệp nong bóng, vẫn còn nhiều những hạn chế quan trọng với thủ thuật. Thứ nhất, kết quả tức thời là rất khó đoán trước, với tỷ lệ tương đối cao của tắc mạch máu cấp tính chỉ sau vài giờ hay vài ngày, nguyên nhân có lẽ do bóc tách nội mạc mạch hay huyết khối và thường khiến phải can thiệp nong bóng lại hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành cấp cứu [7 ]. Thứ hai, tái hẹp lên đến 30% số tổn thương chỉ trong vài tháng sau can thiệp do nhiều nguyên nhân khá nhau như các mảng xơ vữa dịch chuyển, co mạch do chun giãn thành mạch, quá trình tái cấu trúc gây hẹp lòng mạch hay quá trình tăng sản của lớp nội mạc, mà nguyên nhân cũng chính do tổn thương thành mạch máu do can thiệp [8 ].

STENT KIM LOẠI THƯỜNGStent động mạch vành đầu tiên được phát triển

bởi Ulrich Sigwart, một bác sỹ tim mạch người Đức làm việc tại bệnh viện Đại học Y tại Lausanne, Thụy sỹ để giúp cải thiện được những hạn chế cơ học của việc nong bóng thông thường, bằng cách đưa đến một giá đỡ thực sự cho thành mạch máu. Bác sỹ Sigwart đã tiến hành các thử nghiệm Tiền lâm sàng với các stent tự nở của Wallstent ở các mạch vành và mạch máu ngoại vi của một số đối tượng chó khỏe mạnh trước khi những ca can thiệp đặt stent động mạch vành đầu tiên được tiến hành bởi bác sỹ Jacques Puel ở Toulouse, Pháp và bởi chính Sigwart ở Lausanne chỉ cách nhau vài tuần lễ trong tháng Ba và tháng Tư năm 1986 [9 ]. Sigwart sau đó cũng là người đã đễ xuất phương pháp đốt vách liên thất bằng cồn như là một điều trị thay thế cho phẫu

thuật cắt vách liên thất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái vào năm 1995, khi ông đang làm việc tại bệnh viện Hoàng Gia Brompton, London [10 ].

Việc đặt stent đã giúp cải thiện nhanh chóng kết quả trong giai đoạn cấp do stent bao phủ được những đoạn mạch bị lóc tách và các mảng xơ vữa bị nứt vỡ trong quá trình nong bóng, cũng như tăng cường sức chống đỡ cho mạch máu, ngăn ngừa quá trình co mạch do chun giãn thành mạch (gây tắc cấp) và làm giảm quá trình tái cấu trúc gây hẹp lòng mạch (do đó, làm giảm tái hẹp). Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh rõ ràng hiệu quả vượt trội của đặt stent (sử dụng stent tự nở trên bóng của Palmaz-Schatz) so với chỉ nong bóng thông thường ở các tiêu chí của hình ảnh học trên chụp mạch hay tái hẹp mạch máu sau can thiệp ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định. Tuy vậy, tỷ lệ tắc cấp và bán cấp mạch máu vẫn còn cao. Mặc dù việc đặt stent so với chỉ nong bóng thông thường làm giảm tỷ lệ tắc mạch cấp gây ra do lóc tách thành mạch máu, hiệu quả của nó vẫn bị lu mờ phần nào do tỷ lệ tắc stent cấp sau đặt. Hơn nữa, khi các bác sỹ cố gắng sử dụng các liệu pháp chống đông máu tích cực hơn để ngăn ngừa tắc stent thì lại dẫn đến nhiều biến cố chảy máu và biến cố của đường vào mạch máu hơn sau khi đặt stent, do đó khiến bệnh nhân nhiều lúc phải nằm viện lâu hơn [11 , 12 ]. Thử nghiệm ISAR (Đặt stent và liệu pháp chống đông máu) thực hiện bởi Trung tâm Tim mạch Đức tại Munich đã được thực hiện nhắm đến chủ đề này. Kết quả quan trọng của thử nghiệm này cho thấy việc dùng kháng tiểu cầu kép (DAPT- aspirin và ticlodipine) cho thấy giảm được cả biến cố chảy máu và tắc mạch hay tắc stent cấp sau can thiệp, cũng như giảm được biến cố của dường vào mạch máu, đã là tiền đề cho việc dùng thuốc kháng tiểu cầu kép là aspirin và một thienopyridine như là một tiêu chuẩn điều trị sau can thiệp động mạch

CHUYÊN ĐỀ


vành qua da. Hạn chế chủ yếu với stent kim loại thường là

tái hẹp trong stent (ISR) do quá trình tăng sản nội mạc tăng hơn so với nong bóng thông thường do tổn thương thành mạch máu do đặt stent kim loại. Nghiên cứu vai trò của thiết kế stent trong đối với tái hẹp, nhóm nghiên cứu ISAR tại Munich đã tiến hành các thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên với 5 loại stent kim loại bằng thép không rỉ với các thiết kế khác nhau [14 ]. Stent Multilink- loại cho thấy kết quả tốt nhất, có mắt stent mảnh nhất so với các loại stent khác được nghiên cứu. Điều này đưa đến giả thuyết rằng stent có mắt mảnh hơn thì thường cho kết quả lâm sàng tốt hơn so với stent mắt lớn, có lẽ do tổn thương mạch máu ít hơn đối với mắt mảnh cũng như làm giảm thiểu được quá trình tăng đông do biến đổi trong dòng chảy động mạch vành đi kèm với quá trình nội mạc hóa nhanh chóng hơn của lớp nội mạc [15 ][16 ]. Nhóm nghiên cứu cũng tái khẳng định kết quả này trong nghiên cứu ISAR STEREO [17 , 18 ]. Các kết quả nghiên cứu này tiếp tục đưa đến những đóng góp quan trọng trong thiết kế stent, với mắt stent được thiết kế mảnh như là tiêu chuẩn cho các dòng công nghệ stent sau này [20 ]. Một đặc điểm quan trọng nữa của stent Mul-tilink là bề mặt của nó ít được mài nhẵn hơn là các loại stent khác. Các kết quả nghiên cứu tiền lâm sàng cũng cho thấy quá trình nội mạc hóa được cải thiện tốt hơn với các stent bề mặt xù xì hơn là stent bề mặt được mài nhẵn [20]. Mức độ xù xì của bề mặt stent cũng làm giảm thêm được quá trình đông máu và tăng sản nội mạc mạch. Dựa trên kết quả của những nghiên cứu quan sát này, nhóm nghiên cứu thiết kết nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên với bề mặt xù xì (có những lỗ nhỏ trên bề mặt) so với bề mặt được mài nhẵn, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả không-kém hơn của stent có lỗ nhỏ trên bề mặt, với xu hướng còn là giảm hơn tỷ lệ tái hẹp, và không có ca nào tắc cấp trong stent ở cả 2 nhóm [22 ]. Kết

quả của nghiên cứu cũng có ý nghĩa trong việc tạo ra cơ sở cho việc gắn các thuốc chống tăng sản trên bề mặt các stent phủ thuốc thế hệ mới mà không cần thông qua polyme, các vấn đề này sẽ được nghiên cứu trong chuỗi thử nghiệm ISAR TEST về sau.

STENT PHỦ THUỐCBước tiến nhảy vọt trong hiệu quả của can thiệp

động mạch vành qua da hiển nhiên là sau khi stent phủ thuốc (DES) ra đời, làm giảm tỷ lệ tái hẹp một cách đáng kể do làm chậm quá trình tăng sản lớp nội mạc mạch máu với các thuốc chống tăng sản nội mạc được gắn trên bề mặt stent [23 ,24 ]. Tuy nhiên, đối với những thế hệ đầu tiên của stent phủ thuốc, các quan sát lại cho thấy tỷ lệ tăng lên đáng kể của các huyết khối muộn trong stent, do các loại polyme làm gây kích thích quá trình viêm mạch và làm chậm quá trình hồi phục của mạch máu, do đó đòi hỏi ngày càng có thêm nhiều những tiến bộ trong công nghệ sản xuất stent [25 ]. Các thế hệ stent phủ thuốc thế hệ mới tập trung vào các thiết kế hợp kim thế hệ mới hơn là chỉ là thép không rỉ để tạo được mắt stent mảnh hơn trong khi vẫn duy trì được sức chống chịu cho thành mạch máu, các stent thế hệ mới cũng dùng sirolimus hay các dẫn xuất của nó là thuốc phủ chống tái hẹp do có hiệu quả tốt hơn so với thuốc phủ paclitaxel trong các thế hệ stent phủ thuốc đầu tiên [26 ], ngoài ra là việc sử dụng các loại polyme có tính tương hợp sinh học cao (polyme bền vững hoặc có thể tự phân hủy) hoặc thậm chí là các stent phủ thuốc loại không-polyme, giúp làm giảm tuyệt đối nguy cơ tăng viêm mạch liên quan đến polymer.

Nghiên cứu ISAR hướng đến thiết kế, phát triển và ứng dụng lâm sàng của các stent phủ thuốc kinh điển với các công cụ thuốc phủ khác nhau trên bề mặt polyme bền vững [19 ]. Sử dụng thép không rỉ với mắt mảnh (87μm), công nghệ phun cát, các lỗ nhỏ trên bề mặt phía sau của stent (Stent Yukon)

CHUYÊN ĐỀ


và thuốc phủ Sirolimus. 3 mẫu thiết kế stent được phát triển và thử nghiệm trên tiền lâm sàng trước khi được nghiên cứu cụ thể trong chuỗi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ISAR-TEST. Thiết kế đầu tiên là thiết kế stent phủ thuốc sirolimus không-polyme. Khi thiết kế stent, người ta hy vọng rằng các lỗ nhỏ trên bề mặt stent sẽ giúp thuốc được ly giải tốt hơn và chậm hơn khi không có polyme. Các kết quả nghiên cứu tiền lâm sàng với loại stent này cũng đã cho thấy được kết quả tương tự trong giảm được quá trình tăng sản lớp nội mạc mạch máu tuy nhiên ại giảm được quá trình viêm mạch do các polyme bền vững liên quan đến các thế hệ đầu của stent phủ thuốc Sirolimus [27 ]. Bước tiếp theeo đó là các nghiên cứu lâm sàng để xác định được liều tối ưu của thuốc phủ sirolimus. Các stent được phủ với nhiều liều lượng thuốc phủ sirolimus khác nhau và loại stent tương đương nhưng không-có-thuốc phủ được đưa ra để đánh giá so sánh. Hiệu quả phụ thuộc liều được đánh giá kỹ lưỡng mà không có vấn đề phát sinh về an toàn [28 ]. Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực hiện bởi nhóm nghiên cứu ISAR ở Munich và bởi hiệp hội Desch và các đồng nghiệp ở Leipzig lại cho thấy hiện quả kém hơn so với các thế hệ ban đầu của stent phủ thuốc sirolimus với polyme bền vững [29 , 30 ]. Điều này gây ra do động học của quá trình ly giải thuốc là không phù hợp, với hầu hết thuốc phủ sirolimus bị ly giải khỏi stent chỉ trong 1 tuần lễ sau khi đặt. Bài học đặt ra từ thử nghiệm với loại stent này đó là polyme phủ thực sự ảnh hưởng đến động học của ly giải thuốc phủ chống tăng sinh, do đó làm giảm hiệu quả chống tái hẹp. Thuốc phủ cần được ly giải chậm để đảm bảo hiệu quả tối ưu. Thiết kế thứ hai của stent phủ thuốc ISAR DES sử dụng một loại polyme tự tiêu sinh học (Stent trên thị trường là Yukon Choice PC). Các thiết kế nghiên cứu tiền lâm sàng cảu thiết bị này cho thấy không có bằng chứng nào của tăng lên của quá trình viêm mạch so với stent kim loại

thường [31 ]. Các thiết kế lâm sàng ngẫu nhiên đều cho thấy hiệu quả không kém hơn của stent này so với các thế hệ stent phủ thuốc sirolimus với polyme bền vững (như Cypher) và thế hệ mới hơn của stent phủ thuốc với polyme bền vững nhưng phủ thuốc everolimus (EES-Xience) [29 , 32 ] với kết quả so sánh tương đương với stent Xience duy trì trong 5 năm [33 ]. Song song với các nghiên cứu này, Stephan Windecker- một bác sỹ Tim mạch người Đức ở Bern, Thụy Sỹ và các cộng sự đã báo cáo kết quả của nghiên cứu lớn đầu tiên trên tất cả các Stent phủ thuốc cho thấy hiệu quả không-kém hơn của thế hệ stent phủ thuốc loại polyme tự tiêu sinh học phủ thuốc biolimus (Biomatri-Flex) so với các thế hệ trước dùng polyme bền vững như Cypher và phủ thuốc Sirolimus [34 ] với kết quả theo dõi trong 4 năm cho thấy hiệu quả chống huyết khối trong stent tốt hơn ở nhóm stent polyme tự tiêu sinh học [35 ]. Các phân tích gộp của các nghiên cứu nói trên cũng đưa ra kết luận stent phủ thuốc với polymer tự tiêu sinh học giúp cải thiện hiệu quả trong khi làm giảm được tỷ lệ huyết khối trong stent khi so sánh với các thế hệ stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên [36 ].

Thiết kế thứ ba của nghiên cứu ISAR-DES tái đề cập đến khả năng của các thuốc phủ không-polyme. Để làm chậm quá trình phân giải của sirolimus, thuốc được trộn với một thuốc giảm mỡ máu tác dụng chống oxy hóa là probucol. Probucol được lựa chọn do đặc tính tan trong lipid cao và là một trong những liệu pháp hệ thống chứng minh được làm giảm tái hẹp [37 ]. Các nghiên cứu tiền lâm sàng đã khẳng định được dược động học của việc kết hợp 2 thuốc với việc phân giải thuốc một cách từ từ sau hơn 21 ngày [28 ]. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tái khẳng định hiệu quả lâm sàng tương đương với thế hệ stent polyme bền vững thế hệ mới phủ thuốc zotarolimus thế hệ mới (Resolute) [38 ], trong dods theo doix trong 5 năm cho thấy hiệu quả lâm sàng tương đương ở cả 2 loại stent theo tiêu chí

CHUYÊN ĐỀ


chính là tỷ lệ thấp và tương đương nhau của huyết khối trong stent [39 ]. Stent phủ thuốc thế hệ mới (hiện tại là Coroflex ISAR) là stent phủ thuốc đầu tiên kết hợp 2 thuốc để tránh sử dụng polyme bền vững mà vẫn đảm bảo được hiệu quả chống tái hẹp.

Chương trình nghiên cứu ISAR DES tiến hành song song với sự phát triển của các stent phủ thuốc với polyme bền vững, với các thế hệ stent ngày càng có khả năng tương thích sinh học khi so sánh với các thế hệ stent trước. Các tiến bộ này, cùng với thiết kế stent ngày càng tốt và việc sử dụng nhiều dẫn xuất khác có hiệu quả tốt hơn của sirolimus ngày càng cho kết quả tốt hơn với các thế hệ hiện hành của stent phủ thuốc, mà hiện nay khó có thể cải tiến được hơn nữa. Mà thực tế là các nghiên cứu ngẫu nhiên về các thế hệ Stent phủ thuốc thế hệ mới hiện nay đều là các nghiên cứu không-kém hơn. [7 ]

TÁI HẸP TRONG STENT VÀ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC

Khi tỷ lệ biến cố với stent (như là tái hẹp trong stent hay huyết khối trong stent) ngày càng thấp hơn đáng kể với các thế hệ stent phủ thuốc thế hệ mới so với các thế hệ stent phủ thuốc trước đây và stent kim loại thường [40 ], thì tái hẹp trong stent vẫn là biến cố với stent thường gặp nhất và vẫn là hạn chế dường như là duy nhất của các stent phủ thuốc. Hiện nay, Trong kỷ nguyên nghiên cứu tái hẹp trong stent với nhiều báo cáo đánh giá lâm sàng, tổn thương cũng như các yếu tố liên quan đến thủ thuật có thể tiên lượng trước tái hẹp trong stent sau khi đặt như đái tháo đường, tiền sử phẫu thuật bắc cầu, đường kính mạch nhỏ, tổn thương phức tạp, stent dài, đặt nhiều stent [41-43 ]. Thêm vào đó, một nghiên cứu trên 10,000 bệnh nhân được chụp lại động mạch vành để sàng lọc sau khi đặt stent tại Đức vẫn cho thấy hiện hữu một tỷ lệ lớn các trường hợp tái hẹp, mà có thể đánh giá như yếu tốt tiên lượng độc lập cho tỷ lệ tử vong trong 4 năm [44 ].

Vấn đề quan trọng sau khi đặt stent vẫn là chiến lược để tối ưu hóa kết quả và chống tái hẹp trong stent. Khi đã có tái hẹp trong stent, việc tối ưu điều trị là rất khó khăn. Theo đó Bóng phủ thuốc (DCB) là một trong những phát kiến quan trọng của bác sỹ Bruno Scheller và cộng sự ở Trường Đại học Saarland. Bóng phủ thuốc là bóng trong đó được phủ một lớp thuốc chống tái hẹp được trộn với các thuốc khác giúp giải phóng được thuốc vào thành của mạch máu. Ở thời điểm hiện tại, các bóng phủ thuốc hiện hành trên thị trường đều sử dụng thuốc phủ paclitaxel do đặc tính hòa tan trong mỡ tốt của nó, giúp thuốc có thể được tán một cách hiệu quả vào thành của mạch máu với để đạt được hiệu quả sinh học bền vững. Paclitaxel có đặc tính tinh thể cao, và phải ly giải được tốt tốt để hạn chế kết dính và dính lại bề mặt bóng. Các bóng phủ thuốc được nghiên cứu hiện nay đều sử dụng một hợp chất không polyme hoặc tá dược, như là iopromide hoặc urea cho mục đích này. Dựa trên quan sát trên thực nghiệm các thuốc cản quang gắn trên thành mạch máu sau 1 vài giây sau khi tiêm thuốc, iopromide ban đầu được sử dụng bởi Scheller và cộng sự để đánh giá ly giải của paclitaxel trên thành mạch vành trên mô hình mạch vành sau đặt stent ở trên lợn, cho thấy hiệu quả hạn chế được tăng sản lớp cơ trơn thành mạch máu và lớp nội mạc mạch khá phụ thuộc vào liều [45 , 46 ]. Thêm vào đó, hỗn hợp iopromide và paclitaxel cho thấy nồng độ paclitaxel tại chỗ cao hơn so với chỉ một mình thuốc paclitaxel, cho thấy vai trò quan trọng của cả các tá dược trong việc hấp thụ paclitaxel [47 ]. Scheller và cs cũng khẳng định được hiệu quả lớn hơn khi nghiên cứu trên mạch vành của lợn sau đặt stent trong giảm thiểu quá trình tăng sản của lớp nội mạc mạch với lớp phủ bao gồm hỗn hợp của paclitaxel, acetone và iopromide so với chỉ nong bóng thường mà không có thuốc phủ.

Năm 2006, Scheller và cs cũng báo cáo thử

CHUYÊN ĐỀ


nghiệm lâm sàng đầu tiên của bóng phủ thuốc khi điều trị tái hẹp stent kim loại thường, cho thấy hiệu quả vượt trội của nong bóng phủ thuốc so với chỉ nong bóng thông thường không có thuốc phủ [49]. Kể từ đó, một chuỗi những nghiên cứu trên bóng phủ thuốc như thử nghiệm PEPCAD và ISAR DESIRE đã được thực hiện. Trong đó thử nghiệm lớn nhất cho thấy kết quả tối ưu về mặt hình ảnh học trên chụp mạch là tương đương đối với bóng phủ thuốc và stent phủ thuốc thế hệ đầu khi điều trị tái hẹp trong stent phủ thuốc (DES-ISR) [50 ]. Bên cạnh đó là lợi ích chưa thực sự rõ ràng trên hiệu quả về mặt hình ảnh học trên chụp mạch của stent phủ thuốc thế hệ mới phủ thuốc everolimus so với bóng phủ thuốc [51]. Các kết quả từ các phân tích gộp là tương đối tương đồng [52 ] với việc nong bóng phủ thuốc hoặc đặt lại stent với thế hệ stent phủ thuốc mới hơn đều trược khuyến cáo trong khuyến cáo điều trị tái hẹp Stent ở Châu Âu (khuyến cáo mức độ I, mức bằng chứng A) [53 ]. Trong khi các dữ liệu lâm sàng về dùng bóng phủ thuốc trên đoạn mạch nguyên thủy chưa đặt stent ít có khả quan, nhiều nhà nghiên cứu vẫn đang tiếp tục nghiên cứu vai trò của bóng phủ thuốc trong các trường hợp phức tạp chẳng hạn như tổn thương chỗ chia đôi với nhiều kết quả đáng khích lệ [54].

Nguyên nhân thứ hai và hiếm gặp hơn gây ra biến cố với stent là huyết khối trong stent, với các bác sỹ can thiệp nhiều lúc thực sự là thảm họa. Nghiên cứu PRESTIGE (the PREvention of late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European effort) được tài trợ bởi ủy ban Liên minh châu Âu đã được tiến hành để đánh giá các nguyên nhân huyết khối trong stent. Thông qua một dữ liệu sổ bộ tiến cứu đa trung tâm giữa một mạng lưới các trung tâm ở châu Âu, nghiên cứu PRESTIGE thu thập dữ liệu trên các bệnh nhân có huyết khối trong stent và sau đó được tái tạo hình ảnh bằng wire quang học (OCT) để đánh giá cơ chế có thể gây ra huyết khối trong stent [55 ]. Kết quả chính của nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan có ảnh hưởng thay đổi phụ thuộc vào khoảng thời gian từ lần đầu được đặt stent với các yếu tố chính ảnh hưởng là các mắt stent chưa phủ hết được tổn thương, stent chưa áp thành đủ đối với huyết khối cấp và bán cấp, cũng như quá trình tăng sản nội mạc mạch, mắt stent chưa phủ hết tổn thương trong huyết khối muộn và rất muộn [56 ]. Những thảo luận sâu hơn về huyết khối trong stent có lẽ nằm ngoài khuôn khổ của bài phân tích ngắn này. OCT ngoài ra cũng là một công cụ hiệu quả để đưa ra quyết định đặt stent và tối ưu hóa kết quả can thiệp

Hình 1. Bước tiến trong chụp động mạch vành, can thiệp động mạch vành qua da và các thiết bị can thiệp

CHUYÊN ĐỀ


Hình 2. Kỹ thuật Wire quang học - OCT trong hỗ trợ can thiệp và tối ưu hóa kết quả đặt stent

CÁC STENT TỰ TIÊU SINH HỌCCác stent tự tiêu sinh học ban đầu ra đời với mục

tiêu cải thiện các ảnh hưởng tiêu cực của các loại stent phủ thuốc kim loại thông thường khi phần lớn stent sẽ được tái hấp thụ sau một thời gian vào trong thành của mạch máu, khiến thành mạch trở lại như bình thường và do đó giảm được cái biến cố bất lợi. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy các stent tự tiêu ABSORB có kết quả không-kém hơn trên các tiêu chí biến cố với mạch đích khi so sáng với các stent phủ thuốc đầu bảng, và các stent này nhanh chóng được đưa vào thực hành lâm sàng trên rất nhiều bệnh viện khác nhau. Tuy nhiên, nhiều nhà nghiên cứu cũng đã chỉ ra nhiều điểm đáng lo ngại liên quan đến an toàn của stent tự tiêu ABSORB, khi ghi nhận tỷ lệ huyết khối cấp trong stent cao hơn 2 lần trên một phân tích gộp của nhiều nghiên cứ lâm

sàng khác nhau [57]. Theo dõi lâu dài cũng đã chỉ ra nhiều biến cố muộn như huyết khối và nhồi máu cơ tim xảy ra đối với mạch đích [58 –61] do quá trình tái hấp thụ tương đối chậm hơn dự kiến của stent tự tiêu (có thể đến 2-4 năm) và [62] và stent mất tính liên tục do mất đi tính chống đỡ cơ học (xảy ra nội tại bên trong stent qua quá trình thoái hóa) khiến cho các mảnh nhỏ của stent tự tiêu bị "trồi" lại vào trong lòng mạch máu [63]. Các yếu tố liên quan đến an toàn đã khiến hiện nay stent loại này đã bị hoàn toàn rút khỏi thị trường.

Stent tự tiêu kim loại đầu tiên được thiết kế dựa trên khung l bằng hợp kim magie. Stent tự tiêu kim loại đã cho thấy các đặc tính cơ học khác biệt hơn so với stent polyme, cho khả năng đưa stent tốt hơn, sức chống chịu tốt hơn và mức độ tái hấp thụ nhanh hơn (ước tính 95% được tái hấp thụ trong vòng 12

CHUYÊN ĐỀ


tháng với thế hệ stent hiện hành)[64 ]. Kinh nghiệm lâm sàng đầu tiên với stent tự tiêu kim loại được báo cáo bởi bác sỹ Raidmund Erbel (Tại Trung tâm Tim mạch Westdeutsches Essen) và cs năm 2007. Mặc dù kết quả trong ngắn hạn sau đặt stent là đáng khích lệ, tuy nhiên quá nửa số bệnh nhân phải can thiệp lại trong vòng 12 tháng, trong đó quá trình giáng hóa stent gần như hoàn toàn trong 4 tháng [65]. Stent tự tiêu hợp kim magie đầu tiên được phủ thuốc paclitaxel. Thử nghiệm trên người đầu tiên được thực hiện bởi Michael Haude (ở bệnh viện Städtische Kliniken Neuss) và các cộng sự với các kết quả đang khích lệ trong giai đoạn sớm trong 1 năm theo dõi [66]. Thế hệ stent tự tiêu phủ thuốc kim loại hiện tại là stent phủ sirolimus- Magmaris. Kết quả nghiên cứu đầu tiên trên người của stent loại này, cho thấy kết quả hứa hẹn trên chụp mạch,

siêu âm trong lòng mạch và kết quả lâm sàng sau 6 tháng [67]. Thông qua báo cáo này, tháng 6 năm 2016, stent đã nhận được chứng nhận của CE để sử dụng ở châu Âu. Các dữ liệu nghiên cứu sổ bộ vẫn đang được tiếp tục thực hiện và các nghiên cứu ngẫu nhiên để so sánh với các thế hệ stent phủ thuốc thế hệ mới.

KẾT LUẬNKết luận lại, trong 40 năm vừa qua đã cho thấy

những bước tiến vượt bậc trong kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da và những tiến bộ trong các dụng cụ can thiệp, giúp thủ thuật ngày càng có tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ tái hẹp và huyết khối trong stent, giúp thủ thuật ngày nay đã trở thành một trong những thủ thuật y khoa được thực hiện nhiều nhất trên thế giới.


1. King SB 3rd (1998) The development of interventional cardiology. J Am Coll Cardiol 31:64b–88b.2. Wierny L, Plass R, Porstmann W (1974) Long-term results in 100 consecutive patients treated by transluminal angioplasty. Radiol- ogy 112:543–548.3. Kaltenbach M (2002) Evolution of interventional cardiology in Germany. J Interv Cardiol 15:33–39.4. Simpson JB, Baim DS, Robert EW, Harrison DC (1982) A new catheter system for coronary angioplasty. Am J Cardiol 49:1216–12225. Kaltenbach M (1984) The long wire technique - a new technique for steerable balloon catheter dilatation of coronary artery stenoses. Eur Heart J 5:1004–1009.6. Bonzel T, Wollschläger H, Just H (1986) A new catheter system for the mechanical dilatation of coronary stenoses with exchangeable intracoronary catheters, fast flow of the contrast agent and improved control. Biomed Tech 31:195–200.7. Byrne RA, Stone GW, Ormiston J, Kastrati A (2017) Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds. Lancet 390:781–792.8. Byrne RA, Joner M, Kastrati A (2015) Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J 36:3320–33319. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L (1987) Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 316:701–706

CHUYÊN ĐỀ


10. Sigwart U (1995) Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 346:211–214.11. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G et al (1994) A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med 331:489–495.12. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I et al (1994) A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 331:496–501.13. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Blasini R, Had- amitzky M et al (1996) A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med 334:1084–1089.14. Kastrati A, Dirschinger J, Boekstegers P, Elezi S, Schuhlen H, Pache J et al (2000) Influence of stent design on 1-year outcome after coronary stent placement: a randomized comparison of five stent types in 1,147 unselected patients. Catheter Cardiovasc Interv 50:290–297.15. Kolandaivelu K, Swaminathan R, Gibson WJ, Kolachalama VB, Nguyen-Ehrenreich KL, Giddings VL et al (2011) Stent thrombo- genicity early in high-risk interventional settings is driven by stent design and deployment and protected by polymer-drug coatings. Circulation 123:1400–1409.16. Simon C, Palmaz JC, Sprague EA (2000) Influence of topography on endothelialization of stents: clues for new designs. J Long Term Effects Med Implants 10:143–151.17. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J, Dotzer F, Schuhlen H, Neu- mann FJ et al (2001) Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STE- REO) trial. Circulation 103:2816–2821. 18. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, Dotzer F, Hausleiter J et al (2003) Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll Cardiol 41:1283–1288.19. Schulz S, Mehilli J, Schomig A, Kastrati A (2010) ISAR-a story of trials with impact on practice. Circ J 74:1771–1778.20. Palmaz JC, Benson A, Sprague EA (1999) Influence of surface topography on endothelialization of intravascular metallic material. J Vasc Interv Radiol 10:439–444.21. Nakayama Y, Nishi S, Ishibashi-Ueda H, Matsuda T (2000) Surface microarchitectural design in biomedical applications: in vivo analysis of tissue ingrowth in excimer laser-directed micropored scaffold for cardiovascular tissue engineering. J Biomed Mater Res 51:520–528.22. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, von Oepen R, Dirsch- inger J et al (2005) Influence of stent surface topography on the outcomes of patients undergoing coronary stenting: a randomized double-blind controlled trial. Catheter Cardiovasc Interv 65:374–380.23. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M et al (2002) A randomized comparison of a sirolimus- eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 346:1773–1780.24. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT et al (2004) One-year

CHUYÊN ĐỀ


clinical results with the slow- release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation 109:1942–1947.25. Joner M, Finn AV, Farb A, Mont EK, Kolodgie FD, Ladich E et al (2006) Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk. J Am Coll Cardiol 48:193–20226. Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A et al (2007) Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 370:937–94827. Wessely R, Hausleiter J, Michaelis C, Jaschke B, Vogeser M, Milz S et al (2005) Inhibition of neointima formation by a novel drug- eluting stent system that allows for dose-adjustable, multiple, and on-site stent coating. Arterioscler Thromb Vasc Biol 25:748–75328. Hausleiter J, Kastrati A, Wessely R, Dibra A, Mehilli J, Schratzen- staller T et al (2005) Prevention of restenosis by a novel drug- eluting stent system with a dose-adjustable, polymer-free, on-site stent coating. Eur Heart J 26:1475–148129. Mehilli J, Byrne RA, Wieczorek A, Iijima R, Schulz S, Bruskina O et al (2008) Randomized trial of three rapamycin-eluting stents with different coating strategies for the reduction of coronary restenosis. Eur Heart J 29:1975–198230. Desch S, Schloma D, Mobius-Winkler S, Erbs S, Gielen S, Linke A et al (2011) Randomized comparison of a polymer-free sirolimus-eluting stent versus a polymer-based paclitaxel-eluting stent in patients with diabetes mellitus: the LIPSIA Yukon trial. JACC Cardiovasc Interv 4:452–45931. Steigerwald K, Merl S, Kastrati A, Wieczorek A, Vorpahl M, Mannhold R et al (2009) The pre-clinical assessment of rapamycin-eluting, durable polymer-free stent coating concepts. Bioma- terials 30:632–63732. Byrne RA, Kastrati A, Kufner S, Massberg S, Birkmeier KA, Laugwitz KL et al (2009) Randomized, non-inferiority trial of three limus agent-eluting stents with different polymer coatings: the Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Effi- cacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Trial. Eur Heart J 30:2441–244933. Kufner S, Byrne RA, Valeskini M, Schulz S, Ibrahim T, Hopp- mann P et al (2016) Five-year outcomes from a trial of three

CHUYÊN ĐỀ


Thủ thuật can thiệp phức tạp: Những thách thức của bác sỹ tim mạch can thiệp

Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Quốc Thái , Vũ Quang NgọcViện Tim mạch Việt Nam

Trong những năm gần đây, bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV), với nhiều tổn thương phức tạp có tỷ lệ gặp ngày càng tăng, trong đó nhiều bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nặng phối hợp, không thể phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Trong nhiều trường hợp, can thiệp ĐMV qua da sẽ được lựa chọn như là một biện pháp điều trị khác thay thế. Do đó, can thiệp tổn thương ĐMV phức tạp là một vấn đề ngày càng hay gặp trong can thiệp tim mạch. Khi can thiệp những tổn thương phức tạp, chúng ta phải đối diện với khả năng thành công thấp hơn, và nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn. Hiện tại cũng chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh hiệu quả giữa các chiến lược điều trị khác nhau (can thiệp qua da, phẫu thuật bắc cầu, hay điều trị nội khoa tối ưu) đối với những tổn thương ĐMV phức tạp đó. Khi nói đến bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, chúng ta cần xét đến 2 khía cạnh: một là đặc điểm tổn thương ĐMV cụ thể, hai là đặc điểm của từng bệnh nhân cụ thể. Về đặc điểm tổn thương ĐMV:

Cho tới nay, trong y văn chưa có sự thống nhất về khái niệm thế nào là bệnh ĐMV phức tạp (Complex coronary artery disease), và can thiệp ĐMV phức tạp (Complex percutaneous coronary intervention). Một trong cách hiểu đơn giản về bệnh ĐMV phức tạp: đó là những tổn thương ĐMV type C (theo phân loại tổn thương ACC/AHA), tổn thương tại chỗ chia đôi/chia ba, tổn thương tại lỗ vào, tổn thương vôi hóa nặng hoặc không thể nong được, tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính, tổn

thương thân chung ĐMV trái, tổn thương xoắn vặn, tổn thương thoái hóa cầu nối tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành, và tổn thương nhiều huyết khối. Những đặc điểm tổn thương giải phẫu ĐMV này thường được lượng giá dựa vào thang điểm SYNTAX, trong đó tổn thương ĐMV có điểm SYNTAX ≥ 33 nên được cân nhắc phẫu thuật bắc cầu nối hơn là can thiệp qua da. Tuy nhiên thang điểm SYNTAX chỉ tập trung đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương giải phẫu ĐMV, chứ chưa xét đến các yếu tố khác liên quan đến người bệnh. Để khắc phục hạn chế này, thang điểm SYNTAX II đã tính thêm đến các yếu tố như tuổi bệnh nhân, chức năng thận, chức năng tâm thu thất trái, bệnh lý ĐM ngoại biên hoặc COPD. Hiện tại chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh kết quả can thiệp tổn thương phức tạp ĐMV với PT bắc cầu nối chủ vành hoặc với điều trị nội khoa tối ưu do các nghiên cứu khác nhau sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá khác nhau, làm hạn chế khả năng so sánh kết quả giữa các nghiên cứu. Do đó vai trò của Heart team vẫn được nhấn mạnh để đưa ra hướng tiếp cận điều trị phù hợp với từng cá thể bệnh nhân, cùng với thang điểm SYNTAX II, và tập trung đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Về đặc điểm kỹ thuật can thiệp ĐMV phức tạp

Nếu lựa chọn chiến lược can thiệp qua da, can thiệp tổn thương phức tạp thường (nhưng không phải luôn luôn) đi kèm với kỹ thuật can thiệp phức tạp. Đặc điểm chính của can thiệp phức tạp gồm thời gian làm thủ thuật kéo dài, tăng lượng cản quang sử dụng, kỹ thuật can thiệp phức tạp, và tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến thủ thuật. Tuy nhiên vấn

CHUYÊN ĐỀ


đề này phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và trình độ của bác sỹ làm thủ thuật. Những điểm khó khăn về mặt kỹ thuật can thiệp gồm khó lái dây dẫn qua tổn thương (vôi hóa, xoắn vặn, tắc hoàn toàn mạn tính), cần phải sử dụng các kỹ thuật đặc biệt để tạo thuận (như khoan cắt mảng xơ vữa, hút huyết khối, cutting/scoring balloon), khó khăn trong việc đưa bóng và stent tới tổn thương (vôi hóa lan tỏa, mạch xoắn vặn), và nguy cơ gặp biến chứng cao hơn (mất dòng, lóc tách ĐMV, vỡ mạch vành, hoặc rối loạn huyết động). Nghiên cứu hiện tại cũng cho thấy can thiệp phức tạp ở những tổn thương phức tạp làm tăng tỷ lệ tử vong trong viện và tỷ lệ tử vong sau 1 năm so với khi can thiệp những tổn thương đơn giản hơn [3]. Sử dụng FFR và các thăm dò hình ảnh trong lòng mạch sẽ giúp đơn giản hóa mức độ phức tạp của thủ thuật, chuẩn bị tốt tổn thương, và đưa ra chiến lược can thiệp hợp lý. Về đặc điểm bệnh nhân có bệnh ĐMV phức tạp

Bệnh nhân thường trên 80 tuổi và/hoặc có chỉ định phẫu thuật nhưng Heart Team hoặc bệnh nhân lại chọn phương án can thiệp qua da. Bệnh nhân thường có bệnh lý nặng đi kèm, trong đó nhiều trường hợp có suy chức năng tâm thu thất trái, giảm cung lượng tim, và các bệnh lý khác ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, tuần hoàn và chức năng thận.Đánh giá trước can thiệp

Can thiệp ĐMV phức tạp thường là thủ thuật can thiệp có chuẩn bị, vì cần có sự bàn bạc thống nhất của Heart Team, của bản thân bệnh nhân và gia đình. Do đó đòi hỏi chúng ta cần phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân trước khi đưa ra quyết định can thiệp. Trước hết bác sỹ cần đánh giá các bệnh lý khác đi kèm của bệnh nhân. Từ góc độ can thiệp, các bệnh lý như suy thận mạn, bệnh lý ĐM chi dưới/đường vào mạch ngoại biên xoắn vặn, COPD, suy chức năng thất trái/giảm cung lượng tim và tổn thương van tim (hẹp khít van ĐMV, hở van 2 lá) đi kèm đóng vai trò rất quan trọng, vì nó ảnh hưởng lớn đến chiến lược can thiệp. Ví dụ như nếu đường

vào ĐM xoắn vặn, ống thông can thiệp sẽ không thể được trợ lực tối ưu ; BN có bệnh lý hô hấp nặng có thể cần phối hợp của bác sỹ hồi sức hoặc gây mê; đo áp lực cuối tâm trương thất trái trước can thiệp giúp có hướng điều trị thuốc tích cực hoặc để quyết định dùng thiết bị hỗ trợ đặc biệt (như Impella ECLS, IAPB, hệ thống máy thở,..) trong khi làm thủ thuật. Bên cạnh đó, mỗi bác sỹ tim mạch can thiệp cần phải cân nhắc xem kinh nghiệm và kỹ năng của bản thân có thể giải quyết được cho bệnh nhân phức tạp với tổn thương phức tạp đó hay không. Nếu cần có thể cùng phối hợp với bác sỹ khác thể giúp thủ thuật thành công. Cuối cùng, FFR và/hoặc IVUS, OCT cần được áp dụng một cách thường quy trong đánh giá tổn thương trước khi quyết định tiến hành can thiệp. Các thăm dò xâm nhập bao gồm: FFR, IVUS và OCT Đo phân suất dự trữ vành(Fractional Flow Reserve - FFR)

Đánh giá tổn thương hẹp ĐMV trên hình ảnh chụp mạch mang tính chất chủ quan, phụ thuộc vào góc chụp và kinh nghiệm của người đọc. Bên cạnh đó, nếu chỉ dựa vào hình ảnh chụp mạch, chúng ta không chắc chắn trả lời được tổn thương hẹp này có thực sự ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu ĐMV, hay nói cách khác là không trả lời được có thực sự gây thiếu máu cơ tim. Phương pháp đo phân suất dự trữ vành (Fractional Flow Reserve - FFR) là một is công cụ hữu ích giúp trả lời câu hỏi nêu trên. FFR < 0.75 có nghĩa là tổn thương hẹp ĐMV gây thiếu máu cơ tim (giá trị dự đoán dương tính 100%), có chỉ định can thiệp; trong khi FFR > 0.80 nghĩa là tổn thương hẹp ĐMV chưa gây thiếu máu cơ tim, có thể chỉ định điều trị bảo tổn. Một loạt các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của FFR trong hướng dẫn các tổn thương hẹp ĐMV như tổn thương hẹp mức độ trung gian, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tổn thương thân chung ĐMV trái, tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương ĐMV nhiều đoạn, tổn thương lan tỏa, cho đến tổn thương hẹp cầu nối [15].

Khi chỉ định can thiệp các tổn thương ĐMV phức

CHUYÊN ĐỀ


tạp chỉ dựa vào hình ảnh mà không dựa vào FFR, chúng ta có thể gặp một số tình huống bất lợi như sau. Thứ nhất, chúng ta có thể sẽ đặt stent vào những tổn thương không phải là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim, nghĩa là BN phải đối diện với nguy cơ gặp biến cố liên quan đến thủ thuật, mà lẽ ra thủ thuật đó không cần thiết. Thứ hai là, một số tổn thương có vẻ hẹp vừa trên hình ảnh chụp mạch, mặc dù có gây thiếu máu cơ tim, nhưng lại không được can thiệp. Thứ 3 là bệnh nhân phải đối diện với nguy cơ gia tăng chảy máu do điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài sau khi đặt stent phủ thuốc.

Khi dựa vào FFR, chúng ta có thể giúp đơn giản hóa chiến lược điều trị. Ví dụ như: biến 1 trường hợp dự định can thiệp phức tạp tổn thương cả 3 nhánh ĐMV thành chỉ can thiệp 2 nhánh, hoặc thậm chí chỉ can thiệp 1 nhánh gây thiếu máu cơ tim thực sự (FFR dương tính). Chúng ta cũng có thể biến 1 trường hợp can thiệp tổn thương chỗ chia đôi với dự định kỹ thuật đặt 2 stent phức tạp, thành chỉ can thiệp một nhánh chính nếu trong trường hợp thăm do FFR nhánh bên không gây thiếu máu cơ tim. Trong nghiên cứu SYNTAX II, FFR được sử dụng để chỉ định can thiệp cho những tổn thương hẹp ĐMV gây thiếu máu cơ tim thực sự. Sử dụng thang điểm SYNTAX II để phân tầng nguy cơ, người ta thấy kết quả can thiệp ở những bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22 không thua kém kết quả can thiệp ở những bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22. Tóm tắt lại, FFR có một vai trò không thể phủ nhận trong góp phần đánh giá tổn thương và định hướng chỉ định can thiệp những trường hợp tổn thương ĐMV phức tạp. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

Hiện nay, siêu âm trong lòng mạch (IVUS) có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong can thiệp ĐMV. Trong nghiên cứu EXCEL và NOBLE, tỷ lệ sử dụng IVUS lên tới > 70%. Với những tổn thương phức tạp, nếu như FFR giúp đưa ra chỉ định có hoặc không can thiệp đối với từng tổn thương, thì IVUS (và OCT ) là công cụ hữu ích để đánh

giá tổn thương trước can thiệp (mức độ lan tỏa của tổn thương, mức độ vôi hóa..), từ đó giúp bác sỹ có thể lựa chọn kích cỡ, chiều dài của bóng, của stent. Trong can thiệp, ví dụ như tổn thương chỗ chia đôi, IVUS giúp đánh giá tổn thương nhánh chính và nhánh bên, từ đó đưa ra chiến lược đặt 1 stent hoặc 2 stent cho thích hợp. Sau can thiệp, IVUS giúp đánh giá mức độ áp sát thành của stent cũng như stent đã nở tối ưu hay chưa, giúp giảm nguy cơ tái hẹp và huyết khối trong stent. Diện tích lòng mạch tối thiểu sau đặt stent trên IVUS hiện nay vẫn dựa trên quy luật "5-7-6-8" gồm: 5.0 mm2 ở lỗ vào ĐM mũ, 6.3 mm2 ở lỗ vào ĐM liên thất trước, 7.2 mm2 ở vùng POC (polygon of confluence) và 8.2 mm2 ở thân chung ĐMV trái. Can thiệp dưới hướng dẫn của IVUS giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch chính sau 1 năm (chủ yếu là giảm tái can thiệp mạch đích) so với can thiệp dựa vào hình ảnh chụp mạch. Trong can thiệp thân chung ĐMV trái, chỉ định dùng IVUS hiện ở mức 2A [20].

Chụp cắt lớp quang học nội mạch (Optical coherence tomography - OCT) là một phương pháp mới trong thăm dò hình ảnh trong lòng mạch, với độ phân giải cao hơn gấp 10 lần so với IVUS, sử dụng tia sáng gần với bước sóng của tia hồng ngoại. Tuy nhiên hiện nay dữ liệu về áp dụng OCT trong các can thiệp tổn thương phức tạp còn chưa thực sự đầy đủ.

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI TƯỚI MÁU Ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương phức tạp

nhiều thân ĐMV, nếu phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối hoặc can thiệp qua da, thì phẫu thuật bắc cầu nối vẫn tỏ ra ưu thế hơn. Tuy nhiên các yếu tố khác cần phải cân nhắc đến gồm nguy cơ TBMN, tuổi, thể trạng chung của bệnh nhân, bệnh lý nội khoa khác đi kèm, và lựa chọn của bệnh nhân. Mức độ phức tạp của tổn thương giải phẫu ĐMV đánh giá bằng thang điểm SYNTAX chỉ là một mặt của vấn đề, và không đồng nghĩa với việc bệnh nhân sẽ có tiên lượng tốt hơn khi mổ so với can thiệp qua

CHUYÊN ĐỀ


da, vì hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này. Chiến lược tái tưới máu còn dựa vào các khía cạnh khác như: bệnh cảnh lâm sàng nặng nề cấp tính hay mạn tính (ĐTNOĐ, NMCT có hoặc không có ST chênh lên, và/hoặc kèm sốc tim), suy chức năng thất trái, bệnh lý khác đi kèm như ĐTĐ, COPD, số lượng ĐMV tổn thương (1,2,3 nhánh ĐMV), và mức độ phức tạp của tổn thương theo giải phẫu. Thang điểm SYNTAX II đưa vào các yếu tố đánh giá toàn diện hơn trên từng bệnh nhân cụ thể. Tuy nhiên quyết định cuối cùng vẫn dựa vào Heart team nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.

Chiến lược can thiệp toàn bộ ở các tổn thương ĐMV phức tạp đã được chứng minh cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân [31]. Bước đầu tiên cần tiến hành các thăm dò đánh giá thiếu máu cơ tim không xâm nhập hoặc xâm nhập (FFR). Tiếp theo, can thiệp qua da sẽ bắt đầu với tổn thương phức tạp nhất, như tổn thương tắc ĐMV mạn tính, sau đó mới can thiệp các tổn thương đơn giản hơn. Vì nếu thất bại ở tổn thương phức tạp nhất có thể chuyển hướng sang phương án phẫu thuật để đảm bảo mục tiêu tưới máu toàn bộ. Bên cạnh đó, tái thông ĐMV bị tắc thường ít nguy cơ hơn cho bệnh nhân so với can thiệp một tổn thương phức tạp khác (do có thể tăng thời gian gây thiếu máu cơ tim, và/hoặc gây ảnh hưởng 1 phần đến dòng chảy nếu có biến chứng), đặc biệt khi tổn thương đó là thuộc ĐMV duy nhất cấp máu bàng hệ cho tổn thương tắc mạn tính. Can thiệp tổn thương còn lại có thể cân nhắc tiến hành lần kế tiếp để giảm thiểu thời gian làm thủ thuật, giảm lượng cản quang, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi, hoặc suy giảm nặng chức năng tâm thu thất trái. Trong thủ thuật, nên cố gắng tiến hành thủ thuật nhanh chóng và đơn giản, đảm bảo duy trì tốt tình trạng huyết động, không làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim, và tránh sử dụng quá nhiều cản quang. Sẵn sàng xử trí các biến chứng (như vỡ ĐMV, lóc tách ĐMV, mất dòng, tụt

HA và rối loạn nhịp...). Đào tạo nhân viên phòng can thiệp để có thể xử trí tốt các tình huống cấp cứu. Sử dụng các thăm dò hình ảnh trong lòng mạch, siêu âm thành ngực, các thiết bị đặc biệt (covered stents, coils, snares).

THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU CAN THIỆPSau các thủ thuật can thiệp phức tạp, phần lớn

bệnh nhân thường ổn định và không cần theo dõi đặc biệt. Tuy nhiên một số nghiên cứu đã chứng minh tăng troponin sau thủ thuật là một yếu tố tiên lượng độc lập.

Theo dõi sát chức năng thận sau can thiệp, truyền dịch để dự phòng tổn thương thận do thuốc cản quang.

Nên sử dụng phối hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài. Trong tổng hợp nghiên cứu của Giustino và cộng sự, sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài làm giảm biến cố tim mạch đáng kể giữa nhóm can thiệp phức tạp so với nhóm can thiệp không phức tạp. Tuy nhiên cùng với đó là tăng nguy cơ chảy máu [35]. Ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp được can thiệp ĐMV phức tạp trong nghiên cứu PROMETHEUS, prasugrel có ưu thế vượt trội hơn so với clopidogrel.

Sau can thiệp các tổn thương phức tạp, có thể đánh giá lại kết quả dựa vào các thăm dò không xâm nhập (stress test,..), và dựa vào triệu chứng của từng bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với can thiệp thân chung nguy cơ cao (theo hướng dẫn của ESC 2013), nên chụp lại ĐMV sau 3-12 tháng, mà không cần dựa vào triệu chứng của bệnh nhân (chỉ định IIb, mắc bằng chứng C).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. N. Werner, G. Nickenig, and J. M. Sinning, “Complex PCI procedures: challenges for the interventional cardiologist,” Clinical Research in Cardiology, vol. 107. pp. 64–73, 2018.

CHUYÊN ĐỀ


Những tiến bộ trong kỹ thuậtthay van động mạch chủ qua đường ống thông

Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Đinh Huỳnh Linh, Lê Xuân ThậnViện Tim mạch Việt Nam

TỔNG QUANHẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van

tim mắc phải phổ biến nhất ở các nước phát triển. Hẹp van ĐMC có triệu chứng có tiên lượng tồi, tỉ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm ở những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa lần lượt là 40% và 68% [1]. Mặc dù các khuyến cáo lâm sàng đều thống nhất thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho những bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm sàng, khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi, đái tháo đường [1, 2]. Ngoài ra, một số trường hợp khác, như ĐMC vôi hoá nặng, tiền sử nhiễm trùng xương ức, động mạch vú trong trái chạy ngay dưới xương ức, cũng không thể tiến hành phẫu thuật [1, 3].

Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVI) là một hướng đi mới đầy hứa hẹn. Các thiết bị mới ra đời, sử dụng những vật liệu tiên tiến, đã khiến thủ thuật trở nên đơn giản hơn, ít biến chứng hơn. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh thay van ĐMC qua đường ống thông có hiệu quả và tính an toàn không kém phẫu thuật thay van ĐMC [4].

LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA TAVI Ca thay van ĐMC qua da đầu tiên được tiến

hành năm 2002, ở một bệnh nhân nam 57 tuổi, sốc

tim, với nhiều bệnh phối hợp như bệnh bụi phổi, ung thư phổi (đã cắt một thuỳ phổi), viêm tuỵ mạn, thiếu máu chi bán cấp do tắc cầu nối động mạch chủ - động mạch đùi. Siêu âm tim cho thấy van ĐMC hai lá van, diện tích lỗ van 0,6 cm2, chênh áp trung bình qua van 30mmHg, chức năng thất trái giảm nặng (EF 8-12%). Tất cả các bác sĩ ngoại khoa đều từ chối phẫu thuật.

Từ đường tĩnh mạch đùi phải, qua vách liên nhĩ, van nhân tạo được đưa xuống buồng thất trái, rồi đặt ở vị trí van ĐMC, dưới hướng dẫn của màn tăng sáng. Loại van ĐMC sử dụng là van nở bằng bóng, đặt trên một bóng nong van ĐMC kích cỡ 23x30 mm. Ngay sau thủ thuật, chênh áp qua van giảm còn 6mmHg, áp lực cuối tâm trương thất trái 25mmHg, cung lượng tim đạt 2,5L/phút, diện tích lỗ van ĐMC 1,9cm2. Chụp gốc ĐMC chỉ có hở van ĐMC nhẹ, các động mạch vành không bị ảnh hưởng. Bệnh nhân cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng. Siêu âm tim qua thực quản tiến hành ngay sau thủ thuật, sau 1 tuần và 2 tuần, cũng cho thấy diện tích lỗ van đạt 1,6cm2, chênh áp trung bình qua van 9mmHg. Hiệu quả ngoạn mục của kĩ thuật này đã mở ra một kỉ nguyên mới cho việc điều trị bệnh lý hẹp van ĐMC, là tiền đề cho việc phát triển các thế hệ van tim tiếp sau, điều trị cho các bệnh nhân HC không thể tiến hành phẫu thuật [5].

CHUYÊN ĐỀ


Hình 1. Ca TAVI đầu tiên [5]

Sau đó, nhiều công trình nghiên cứu được công bố, chứng minh tính khả thi và hiệu quả ngắn hạn của kĩ thuật này. Kể từ ca thay van ĐMC qua đường ống thông đầu tiên, tính đến nay, đã có trên 350000 bệnh nhân được tiến hành TAVI trên toàn thế giới. Kỹ thuật này gia tăng đáng kể diện tích lỗ van ĐMC, cải thiện triệu chứng lâm sàng và tiên lượng cho người bệnh. Những dụng cụ mới cũng được thiết kế nhỏ gọn hơn, giúp thủ thuật tiến hành đơn giản hơn, ít biến chứng hơn, giảm thời gian nằm viện. TAVI trở thành lĩnh vực phát triển nhanh nhất trong chuyên ngành tim mạch can thiệp [6], từ một thủ thuật phức tạp trở thành một biện pháp điều trị đơn giản, được chuẩn hoá và ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm tim mạch trên toàn thế giới.

Sự ra đời và phát triển của TAVI đã thay đổi chiến lược điều trị bệnh lý hẹp van ĐMC. Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh vai trò của TAVI, là cơ sở để mở rộng chỉ định điều trị cho các bệnh nhân HC khít không thể phẫu thuật, nguy cơ phẫu thuật cao, hoặc nguy cơ phẫu thuật trung bình.

MỞ RỘNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TAVI Bằng chứng lâm sàng

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của TAVI khi so sánh với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật tim hở [7], trên các nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau.

• Năm 2010, thử nghiệm PARTNER B, so sánh TAVI với điều trị nội khoa cho thấy TAVI cải thiện tiên lượng so với điều trị thuốc và/hoặc nong van

ĐMC bằng bóng. Tỉ lệ tử vong sau 1 năm ở nhóm TAVI chỉ là 30,7%, so với nhóm nội khoa là 50,7% [8, 9].

• Năm 2011, PARTNER A so sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC ở bệnh nhân hẹp chủ khít nguy cơ phẫu thuật cao. Tỉ lệ tử vong của hai nhóm tương đương nhau sau 1 và 2 năm theo dõi [10].

• Năm 2014, nghiên cứu CoreValve US, so sánh TAVI với phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ cao, cho thấy TAVI có tỉ lệ tử vong sau 1 năm thấp hơn (14% so với 19%), diện tích van ĐMC được mở rộng hơn (1,9cm2, so với 1,6cm2), đồng thời chênh áp qua van thấp hơn (8,8mmHg so với 11,7mmHg) [11].

• Năm 2016, thử nghiệm PARTNER 2 so sánh TAVI (van SAPIEN 3) với phẫu thuật thay van ĐMC ở 2032 bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình. Kết quả: tỉ lệ biến cố đích (tử vong hoặc tai biến mạch não) sau 2 năm theo dõi không khác biệt giữa hai nhóm (p=0,25) [12].

• Năm 2017, thử nghiệm SURTAVI, so sánh TAVI với phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình, cũng cho thấy tỉ lệ tử vong/tai biến mạch não của TAVI tương đương phẫu thuật (12,6% so với 14%) [13].

Như vậy, kết quả các thử nghiệm lâm sàng, đều khá đồng nhất, khẳng định TAVI không kém hơn phẫu thuật tim hở, với tỉ lệ tử vong và biến chứng tương đương (hình 2).

Hình 2. So sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC [14]

CHUYÊN ĐỀ


Mở rộng chỉ định điều trị Những kết quả nghiên cứu đó là cơ sở để FDA

và các Hiệp hội tim mạch lớn chấp thuận sử dụng TAVI trong điều trị HC khít, với chỉ định ngày càng rộng rãi.

• Năm 2011, FDA chấp thuận sử dụng TAVI cho các bệnh nhân HC không thể phẫu thuật [15].

• Năm 2012, FDA đã chấp thuận sử dụng TAVI cho các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao [15]. Đồng thời, khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về bệnh van tim chỉ định TAVI cho các bệnh nhân không thể phẫu thuật (khuyến cáo mức độ I, bằng chứng B) hoặc phẫu thuật nguy cơ cao (khuyến cáo IIa-B).

• Năm 2014, chỉ định TAVI cho các bệnh nhân không thể phẫu thuật (I-B) hoặc phẫu thuật nguy

cơ cao (IIa-B) được tái khẳng định trong khuyến cáo về bệnh lý van tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (AHA/ACC/STS) [16].

• Năm 2017, bản cập nhật khuyến cáo của AHA/ACC/STS đã thay đổi chỉ định về TAVI: nâng mức khuyến cáo lên I-A cho hai nhóm đối tượng không thể phẫu thuật hoặc phẫu thuật nguy cơ cao, khu-yến cáo IIa-B cho các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình [17].

• Khuyến cáo mới nhất (2017) của ESC cũng chỉ định TAVI cho các trường hợp không thể phẫu thuật, hoặc phẫu thuật nguy cơ cao hay trung bình- nếu bệnh nhân phù hợp với thay van ĐMC qua đường động mạch đùi (mức độ I, bằng chứng B).

Bảng 1. Chỉ định TAVI theo AHA/ACC 2017 [17]

Khuyến cáo Mức độ

Chỉ định TAVI cho các bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, không thể tiến hành phẫu thuật, và có kì vọng sống sau thủ thuật lớn hơn 12 tháng

IA

Chỉ định TAVI cho các bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, có nguy cơ phẫu thuật cao, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, cũng như mong muốn của người bệnh

IA

Chỉ định TAVI như một biện pháp thay thế cho phẫu thuật thay van ĐMC ở các bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, có nguy cơ phẫu thuật trung bình, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, cũng như mong muốn của người bệnh

IIa-B

Chỉ định TAVI ở những nhóm bệnh nhân đặc biệtVan ĐMC hai lá van

Van ĐMC hai lá thường gặp ở những bệnh nhân HC còn trẻ tuổi. Tuy nhiên, ngay cả ở người cao tuổi (>80) có HC, tỉ lệ van ĐMC hai lá cũng lên tới 20% [15]. Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về TAVI loại bỏ bệnh nhân van ĐMC hai lá ra khỏi đối tượng nghiên cứu, do khó khăn về kĩ thuật, hiệu quả không tối ưu, cũng như dễ gặp biến cố. Có nhiều đặc điểm giải phẫu của van ĐMC hai lá có thể gây trở ngại cho thủ thuật TAVI như: vòng van không

cân đối mà có dạng elip, van vôi hoá nặng hơn, các nốt vôi phân bố không đồng đều. Những đặc điểm này có thể cản trở việc đặt van, khiến van không nở ra tối ưu, dẫn tới hở cạnh chân van hoặc vỡ vòng van.

Myloette và cộng sự chứng minh có thể tiến hành TAVI một cách an toàn ở bệnh nhân van ĐMC hai lá, sử dụng các van sinh học thế hệ đầu tiên (van SAPIEN hoặc CoreValve). Kết quả nghiên cứu ghi nhận hở cạnh chân van ≥2+ ở 28,4% bệnh nhân (19,6% với van SAPIEN, 32,2% với CoreValve, p=0,11). Tỉ lệ tử vong sau 1 năm là 17,5% [15].

CHUYÊN ĐỀ


Các loại van sinh học thế hệ sau đã khắc phục một phần tình trạng hở cạnh chân van. Trong một nghiên cứu tiến hành trên 51 bệnh nhân van ĐMC hai lá, sử dụng van SAPIEN 3, không có trường hợp nào HoC ≥ 2+. Nghiên cứu sổ bộ Bicuspid Stenosis Following TAVI cho thấy tỉ lệ HoC của van thế hệ mới thấp hơn rõ rệt so với thế hệ đầu tiên (0% so với 8,5%, p=0,002) [15]. Các van thế hệ mới có thường có lớp màng phía ngoài, giúp van nhân tạo gắn vào vị trí van ĐMC tự nhiên tốt hơn. Một ưu điểm khác là những van thế hệ mới có thể thu lại được nếu lần thả đầu tiên chưa đúng vị trí tối ưu.

Khi so sánh với bệnh nhân van ĐMC ba lá van, các thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy: với thế hệ van đầu tiên, bệnh nhân van ĐMC hai lá có tỉ lệ biến cố (TAVI thất bại, phải chuyển phẫu thuật, phải đặt thêm van, HoC, phải cấy máy tạo nhịp,...) cao hơn. Tuy nhiên với van sinh học thế hệ sau, không có sự khác biệt giữa hai nhóm [18]. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong thời gian 2 năm theo dõi cũng tương đồng ở bệnh nhân van ĐMC hai lá hay ba lá van [19] (hình 3, hình 4).

Như vậy, các bằng chứng nghiên cứu cho thấy van ĐMC hai lá van không phải là chống chỉ định của TAVI. Với các van sinh học thế hệ mới, tỉ lệ biến chứng cũng như tiên lượng lâu dài không kém bệnh nhân van ĐMC ba lá van. Tuy nhiên, thủ thuật sẽ khó khăn hơn và tiềm ẩn nhiều nguy cơ, đặc biệt với các trường hợp giãn gốc ĐMC, lá van có rãnh (Sievers type 1), van vôi hoá nhiều.

Tương tự như với các bệnh nhân van ĐMC ba lá, việc sử dụng MSCT đánh giá trước thủ thuật làm giảm nguy cơ hở cạnh chân van (OR 0,19, với p<0,0001) [20]. Đặc biệt, với van ĐMC hai lá van, MSCT có nhiều ưu điểm hơn siêu âm tim. MSCT giúp phân loại hình thái van ĐMC hai lá, đánh giá rãnh van và tình trạng vôi hoá, với độ phân giải cao. Cần đánh giá kĩ tình trạng giải phẫu van và gốc ĐMC trước khi quyết định tiến hành thủ thuật.

Hình 3. Tỉ lệ biến cố với van ĐMC hai lá và ba lá [18]

Hình 4. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi sử dụng van ĐMC sinh học thế hệ mới [19]

TAVI ở các bệnh nhân đã phẫu thuật thay van ĐMC sinh học

TAVI ở các bệnh nhân thoái hoá van ĐMC sinh học (thủ thuật van-trong-van) là một giải pháp ít xâm lấn cho các bệnh nhân đã từng phẫu thuật thay van ĐMC trước đó. Các van SAPIEN XT, SAPIEN 3, CoreValve đã được FDA chấp thuận sử dụng cho các bệnh nhân thoái hoá van tim sinh học có nguy

CHUYÊN ĐỀ


cơ phẫu thuật cao. So sánh với TAVI tiến hành trên van tim tự nhiên, van-trong-van có tỉ lệ hở cạnh chân van và cấy máy tạo nhịp thấp hơn, tuy nhiên nguy cơ bít tắc ĐMV cao hơn [15].

Nghiên cứu PARTNER 2 Valve-in-Valve đánh giá 361 bệnh nhân làm van-trong-van. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và 1 năm lần lượt là 2,7% và 12,4%. Nghiên cứu CoreValve US cho thấy tỉ lệ tử vong sau 1 năm của các bệnh nhân được thay CoreValve trên nền van ĐMC sinh học là 14,6%, tỉ lệ hở chủ vừa-nhiều là 3,5%. Hiệu quả của thủ thuật TAVI phụ thuộc rất nhiều vào kích cỡ van ĐMC sử dụng trong cuộc mổ trước đó. Các yếu tố tiên lượng xấu là van có kích thước nhỏ và sự bất tương xứng giữa kích thước van sinh học và vòng van tự nhiên của người bệnh. Những đối tượng này sẽ có chênh áp tồn dư sau TAVI cao, đồng thời tỉ lệ tử vong sau thủ thuật tăng lên [15].

Với các bệnh nhân có van sinh học kích cỡ quá nhỏ, nong bóng áp lực cao và đặt van TAVI ở vị trí cao hơn bình thường có thể cải thiện đáng kể hiệu quả của thủ thuật. Chiến lược này, cùng với sự ra đời của các van thế hệ mới, cho thấy trong tương lai TAVI sẽ trở thành lựa chọn ưu tiên cho các trường hợp thoái hoá van ĐMC sinh học sau phẫu thuật. TAVI ở bệnh nhân hở chủ đơn thuần

Hiện nay, vẫn chưa có chỉ định thay van ĐMC qua đường ống thông cho bệnh nhân HoC đơn thuần. Kĩ thuật này chỉ được tiến hành cho các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật rất cao. Các loại van hiện tại được thiết kế để điều trị các trường hợp hẹp chủ khít kèm vôi hoá nhiều.

So sánh với bệnh nhân HC, TAVI ở bệnh nhân HoC khó khăn hơn, với tỉ lệ thất bại và tỉ lệ biến cố cao hơn. Vòng van và lá van không vôi hoá khiến van sinh học dễ bị rơi, hoặc đặt không đúng vị trí, làm tăng nguy cơ hở cạnh chân van (hình 5) [21]. Bên cạnh đó, bệnh nhân HoC nếu dã có triệu chứng lâm sàng của suy tim thường có thất trái giãn, HoHL kèm theo, chức năng tim giảm nhiều, tăng áp lực

động mạch phổi. Dù vậy, nghiên cứu của Sawaya và cộng sự cho

thấy, các van thế hệ mới (SAPIEN 3, Evolut R, JenaValve, DirectFlow) đã cải thiện đáng kể hiệu quả của thủ thuật, với tỉ lệ thành công tới 85%, cao hơn các van thế hệ đầu (SAPIEN XT, CoreV-alve) chỉ có tỉ lệ thành công 54% (p=0,011). Tỉ lệ HoC vừa-nhiều cũng thấp hơn (2% so với 29%, p=0,004). Hiệu quả lâm sàng của nhóm dùng van thế hệ mới cũng cao hơn. Các yếu tố tiên lượng tồi của thủ thuật bao gồm NYHA III-IV, EF giảm, buồng thất trái giãn > 55mm.

Van ĐMC JenaValve (hãng JenaValve Technology, Munich, Đức) là loại van duy nhất đạt tiêu chuẩn CE để sử dụng cho bệnh nhân HoC đơn thuần, nếu người bệnh không thể phẫu thuật hoặc nguy cơ phẫu thuật quá cao. Trước đây, van được đặt vào cơ thể qua đường mỏm tim. Gần đây, một số tác giả báo cáo đã tiến hành đặt JenaValve qua đường động mạch đùi, giúp thủ thuật trở nên đơn giản và an toàn hơn.

Gần đây, loại van mới J-Valve, của hãng JieCheng Medical Technology (Trung Quốc) đã được thiết kế riêng cho các trường hợp van ĐMC không vôi hoá, hứa hẹn mở rộng chỉ định TAVI cho nhóm bệnh nhân HoC đơn thuần [22].

Hình 5. TAVI ở bệnh nhân HoC đơn thuần [21]

CHUYÊN ĐỀ


TAVI ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp Nghiên cứu duy nhất được công bố về hiệu quả

của TAVI ở nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp là thử nghiệm NOTION. Trong thử nghiệm lâm sàng này, 280 bệnh nhân hẹp van ĐMC, với điểm STS trung bình 3,0%, EuroScore II trung bình 2,0%, được phân thành hai nhóm ngẫu nhiên phẫu thuật thay van ĐMC hoặc TAVI (sử dụng CoreValve của hãng Medtronic). Sau 5 năm theo dõi, tỉ lệ tử vong ở cả hai nhóm đều là 27,7% (p=0,9). Tỉ lệ biến cố cộng gộp (tử vong, TBMN, NMCT) nhóm TAVI là 39,2%, so với nhóm phẫu thuật là 35,8% (p=0,78). TAVI cải thiện diện tích lỗ van và chênh áp qua van tốt hơn phẫu thuật. TAVI có tỉ lệ cấy máy tạo nhịp cao hơn, nhưng ít nguy cơ chảy máu nặng, suy thận, rung nhĩ, hơn nhóm phẫu thuật.

Ngoài ra, một số nghiên cứu khác về chủ đề này đang được tiến hành (thử nghiệm PARTNER 3 và thử nghiệm Evolut R Low-Risk). Có thể nhìn thấy xu thế tương lai là mở rộng chỉ định TAVI sang nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp. Những yếu tố quyết định lựa chọn điều trị của “đội tim mạch” bao gồm khả năng phẫu thuật thay van ĐMC với đường mổ tối thiểu, nguy cơ rung nhĩ và cấy máy tạo nhịp, tuổi thọ của van sinh học, và một số đặc điểm giải phẫu (ví dụ như van ĐMC hai lá van).

TIẾN BỘ VỀ KỸ THUẬT Thiết kế van và kĩ thuật thao tác

Các van thế hệ mới nhất có kích cỡ nhỏ gọn (14 Fr), giúp việc thao tác dễ dàng hơn. Ngoài ra, chúng đều có đặc tính có thể thu lại được nếu vị trí đặt van lần đầu chưa phù hợp, nhờ vậy giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến TAVI.

Có thể chia các loại van sinh học hiện hành thành ba nhóm: van nở bằng bóng (SAPIEN 3), van tự nở (Evolut R, Portico, ACURATE neo, Allegra), và nở theo cơ chế cơ học (LOTUS).

Van SAPIEN 3 (hãng Edwards Lifescience) gồm một khung cobalt-chrom và ba lá van làm từ màng ngoài tim bò. So với van thế hệ trước (SAPIEN XT), khung van SAPIEN 3 có sự thay đổi, với các mắt lưới phần dưới hẹp hơn. Van có thể phần màng phủ bên ngoài để giảm tỉ lệ hở cạnh chân van. Van SAPIEN 3 có kích cỡ 14 Fr.

Van Evolut R (hãng Medtronic) gồm ba lá van làm từ màng ngoài tim lợn, khâu vào một khung tự nở làm bằng nitinol. Van có độ cứng phần eo tốt hơn thế hệ trước (CoreValve), cộng với khả năng thu lại sau khi thả, đảm bảo vị trí đặt van tối ưu. Thế hệ mới nhất là Evolut PRO, thiết kế tương tự Evolut R, có thêm một lớp màng, làm từ màng ngoài tim lợn, quấn quanh khung nitinol. Sau khi thả van, màng này sẽ nằm kẹp giữa van nhân tạo và van tự nhiên, nhờ đó giảm tỉ lệ hở cạnh chân van.

Van LOTUS (hãng Boston Scientific) gồm ba lá van làm từ màng ngoài tim bò, gắn trên khung nitinol. Đây là loại van duy nhất cho phép thu vào và đặt lại, ngay cả khi van đã được thả ra hoàn toàn. Trong số các thiết bị được FDA chấp thuận sử dụng, van LOTUS có tỉ lệ HoC thấp nhất, tuy nhiên tỉ lệ cần cấy máy tạo nhịp rất cao (lên tới 30%) (hình 6). Các van thế hệ sắp tới sau LOTUS là LOTUS Edge và Depth Guard (đều của hãng Boston) được thiết kế với hy vọng giảm bớt nguy cơ gây rối loạn dẫn truyền.

Van ACURATE Neo (hãng Symetis, Thuỵ Sĩ) gồm các lá van làm từ màng ngoài tim lợn, khâu cả mặt trong và mặt ngoài khung đỡ nitinol. Van này không có tính năng thu lại sau khi mở, nhưng các thao tác đơn giản và van rất ít di động khi thả.

Van Portico (hãng St. Jude Medical) là van tự nở có lá van làm từ màng ngoài tim bò và màng ngoài tim lợn. Ưu điểm lớn nhất của van là các mắt lưới rất rộng và vị trí đặt van sát vòng van tự nhiên, hệ quả là ít gây ảnh hưởng đến lỗ vào động mạch vành.

CHUYÊN ĐỀ


Hình 6. Tỉ lệ biến cố của một số loại van ĐMC thế hệ mới [15]

Đường vào mạch máu Ca TAVI đầu tiên được tiến hành qua đường

chọc vách liên nhĩ. Ngay sau đó, đường vào này không còn được sử dụng, thay vào đó là đường vào động mạch đùi, qua mỏm tim, động mạch dưới đòn, hoặc chọc trực tiếp ĐMC. Một số hướng tiếp cận khác cũng đang được tìm hiểu (qua đường động mạch cảnh hoặc tĩnh mạch trung tâm). Tuy nhiên, đường vào động mạch đùi vẫn là lựa chọn an toàn nhất, với tỉ lệ biến cố thấp nhất. Các đường vào khác chỉ nên được sử dụng dựa nếu chống chỉ định đường vào động mạch đùi và thủ thuật viên có nhiều kinh nghiệm [15]. Biến chứng của TAVI

Sự phổ biến của TAVI đồng nghĩa với số trường hợp biến chứng sẽ tăng lên. Trong đó, các biến chứng hay gặp nhất, có ảnh hưởng nhất về mặt lâm sàng bao gồm biến chứng mạch máu, TBMN, rối loạn dẫn truyền, và hở cạnh chân van. Các biến chứng vỡ vòng van ĐMC hay bít tắc ĐMV hiếm gặp hơn, nhưng lại cực kì trầm trọngtrọng và nguy hiểm. Cuối cùng, khi TAVI ngày càng được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, xuất hiện nhiều câu hỏi về tuổi thọ của van sinh học, cũng như nguy cơ huyết khối gây kẹt van. Với sự ra đời của các van thế hệ mới, tỉ lệ biến cố sớm của TAVI đã giảm đi đáng kể.

Hình 7. Tỉ lệ biến cố sớm (trong vòng 30 ngày) của TAVI [15]

Biến chứng mạch máuỞ thời kì đầu, biến chứng mạch máu, kèm theo

đó là tình trạng tụt huyết áp, mất máu phải truyền máu, chiếm tỉ lệ rất cao và là hạn chế lớn nhất của TAVI. Tuy nhiên, các tiến bộ về công nghệ, lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm của thày thuốc, đã làm giảm đáng kể tỉ lệ chảy máu đe doạ tính mạng. Ngày nay, các biến cố liên quan đường vào mạch máu chỉ là chảy máu nhẹ hoặc tổn thương mạch (dẫn đến bóc tách mạch máu hoặc tắc mạch), đa số có thể được xử trí hiệu quả bằng can thiệp qua da hoặc tiểu phẫu. Tai biến mạch não

Tai biến mạch não làm tăng tỉ lệ tử vong sau TAVI. Trong một phân tích meta gồm 64 nghiên cứu, với tổng cộng 72000 bệnh nhân, tỉ lệ TBMN trong vòng 30 ngày sau thủ thuật là 3,3% (tài liệu tham khảo). TBMN ngay trong thủ thuật do bắn mảng xơ vữa khi nong van, các thao tác với ống thông khi đưa qua lỗ van ĐMC, và kĩ thuật thả van. Tuy nhiên, 50% số ca TBMN xuất hiện sau thủ thuật 24 giờ, thường là do rung nhĩ sẵn có hoặc mới xuất hiện.

Những van tim thế hệ mới có tỉ lệ TBMN thấp hơn, do thiết kế nhỏ gọn hơn, và bác sĩ can thiệp cũng đã tích luỹ được nhiều kinh nghiệm. Ngoài ra, các dụng cụ bảo vệ mạch não (Sentinel, TriGuard) cũng có vai trò giảm biến cố thần kinh trung ương, tuy nhiên vẫn cần thêm nghiên cứu để đánh giá chính xác hiệu quả lâm sàng. Rối loạn dẫn truyền

CHUYÊN ĐỀ


Van ĐMC nằm sát được dẫn truyền nhĩ – thất, vì thế các rối loạn dẫn truyền rất hay gặp sau khi thay van. Rối loạn nhịp phổ biến nhất là bloc nhánh trái và bloc nhĩ thất hoàn toàn. Rối loạn nhịp gây mất đồng bộ cơ tim, giảm khả năng phục hồi của thất trái, tăng tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim. Nhiều bệnh nhân không cần cấy máy tạo nhịp ngay sau TAVI, nhưng sau một thời gian lại vẫn phải cấy máy [15].

Tỉ lệ cấy máy tạo nhịp phụ thuộc nhiều vào loại van sinh học. Việc đánh giá giải phẫu van, chiến lược thả van, cũng như lựa chọn loại van phù hợp có thể giúp giảm tỉ lệ biến cố này. Hở cạnh chân van

HoC do dòng hở cạnh chân van hay gặp hơn ở TAVI so với phẫu thuật. Các van thế hệ đầu tiên có tỉ lệ HoC dao động từ 12 đến 21% [15]. HoC mức độ vừa-nhiều đã được chứng minh làm tăng tỉ lệ tử vong [23].

Có ba cơ chế chính gây hở cạnh chân van: van sinh học không áp sát vào vòng van tự nhiên (thường do vôi hoá quá nhiều), van sinh học quá nhỏ, và vị trí đặt van chưa chuẩn xác. Trong những năm gần đây, quy trình đo bằng MSCT trước thủ thuật, cũng như các thiết bị mới (thao tác đơn giản hơn, ít di động hơn, có thể thu về thả lại, thiết kế có thêm lớp màng bên ngoài đệm giữa van sinh học và vòng van tự nhiên) đã làm giảm đáng kể tỉ lệ hở cạnh chân van. Bít tắc ĐMV và vỡ ĐMC

Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bít tắc ĐMV và vỡ ĐMC (vỡ vòng van hoặc vỡ gốc ĐMC) là dưới 1%.

Các yếu tố nguy cơ của bít tắc ĐMV bao gồm: xoang Valsava hẹp, lá van ĐMC vôi hoá nặng, lỗ ĐMV nằm thấp. Nong van ĐMC bằng bóng, trong lúc bơm bóng chụp ĐMC cản quang giúp tiên lượng thủ thuật có thể gây ảnh hưởng đến lỗ vào ĐMV hay không. Với những trường hợp nguy cơ bít tắc mạch vành cao, có thể đặt sẵn một dây dẫn có gắn bóng (hoặc stent), đưa vào ĐMV trong lúc tiến hành TAVI.

Vỡ gốc ĐMC thường dẫn đến chảy máu ồ ạt

quanh ĐMC và tử vong. Hai cơ chế quan trọng có thể dẫn đến hậu quả này là tình trạng vôi hoá nặng ĐRTT, và chọn van kích cỡ quá lớn. Đánh giá giải phẫu trước thủ thuật bằng MSCT và lựa chọn van phù hợp để dự phòng biến cố này. Tuổi thọ và độ bền của van sinh học

Ngày nay, TAVI ngày càng được chỉ định rộng rãi cho các bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nguy cơ thấp hơn. Do vậy, tuổi thọ của van là vấn đề được quan tâm. Cùng với thời gian, van có thể bị tái hẹp do vôi hoá, huyết khối, hoặc hiện tượng tăng sinh (pannus). Hoặc gặp các biến cố khác gây hở van như giảm di động lá van, rách van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Các dữ liệu nghiên cứu hiện nay đều cho thấy chênh áp trung bình được cải thiện một cách bền vững và duy trì ổn định sau thủ thuật. Cũng chưa ghi nhận trường hợp thoái hoá van sinh học nào trong 5 năm theo dõi từ các thử nghiệm lớn như PARTNER hay CoreValve.

Nguy cơ lớn nhất gây hỏng van là huyết khối ở lá van, gây giảm di động lá van. Trong các thử nghiệm RESOLVE và SAVORY, kết quả chụp MSCT thường quy phát hiện 13,4% trường hợp có huyết khối ở mức độ cận lâm sàng. Huyết khối này không làm tăng chênh áp qua van ĐMC, nhưng tăng nguy cơ tai biến mạch não thoáng qua (6%, so với 1% ở nhóm không có huyết khối, p<0,001) [15]. Do đó, bản cập nhật 2017 của ACC/AHA về bệnh van tim đã khuyến cáo dùng thuốc kháng vitamin K (với đích INR 2,5) trong 3 tháng sau TAVI cho các bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng B) [17]. Hiện nay, một số thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành, đánh giá vai trò của thuốc chống đông và thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau TAVI.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là biến cố ít gặp (tỉ lệ 0,5 đến 3,1%), nhưng có hậu quả lâm sàng nặng nề, với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 36%, tử vong sau 2 năm là 66,7% [24]. Các yếu tố nguy cơ của viêm

CHUYÊN ĐỀ


nội tâm mạc nhiễm khuẩn bao gồm trẻ tuổi, giới tính nam, tiền sử ĐTĐ, hở chủ vừa-nhiều sau TAVI [25].

TỐI ƯU HOÁ THỦ THUẬT TAVI Ngày nay, TAVI đã trở thành một thủ thuật được

chuẩn hoá để áp dụng ở nhiều trung tâm tim mạch trên toàn thế giới. Hiện nay, các trung tâm tim mạch giàu kinh nghiệm đã có nhiều bước giản lược quy trình thủ thuật, giảm thời gian nằm viện cho người bệnh, tối ưu nguồn lực, đồng thời vẫn đảm bảo được hiệu quả và tính an toàn [15]. Vai trò của đội Tim mạch (Heart Team)

Để triển khai TAVI thành công, cần sự phối hợp của đội Tim mạch gồm nhiều chuyên khoa khác nhau: bác sĩ nội khoa tim mạch, bác sĩ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên tim mạch, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Đội Tim mạch sẽ đánh giá tình trạng người bệnh, phân tích mức độ nặng của bệnh van tim, đánh giá nguy cơ cuộc mổ hay can thiệp, tính khả thi về mặt kĩ thuật, cũng như trao đổi lợi ích – nguy cơ với bệnh nhân và người nhà.

Ngoài ra, kíp TAVI cũng cần đánh giá người bệnh có bệnh lý tâm thần (trầm cảm, lú lẫn, giảm trí nhớ,...) hay không, có khả tập phục hồi chức năng tim mạch sau thủ thuật hay không. Quy trình này đòi hỏi sự tham gia của nhiều bác sĩ chuyên khoa khác như lão khoa, tâm thần. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

TAVI đòi hỏi nhiều khâu chuẩn bị và đánh giá, để thu được thông tin cụ thể về tình trạng lâm sàng, cũng như đặc điểm giải phẫu và huyết động của van ĐMC. Các thăm dò cận lâm sàng bắt buộc bao gồm siêu âm tim, chụp MSCT van động mạch chủ, tình trạng mạch máu ngoại biên (hệ động mạch chủ bụng – động mạch chậu – động mạch đùi), có hẹp không có bệnh lý ĐMV, động mạch cảnh, động mạch thận; bên cạnh các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, chức năng gan, thận, các bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh

lý phổi). Lý tưởng nhất, các thăm dò này nên được tiến hành khi bệnh nhân ngoại trú, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân đang phải nhập viện vì suy tim. Quá trình tiến hành thủ thuật

Nhiều trung tâm vẫn tiến hành TAVI trong phòng mổ hybrid. Tuy nhiên, TAVI có thể được thực hiện một cách an toàn trong phòng tim mạch can thiệp. Nếu sử dụng đường động mạch đùi, không nhất thiết cần sự có mặt của phẫu thuật viên lồng ngực – mạch máu trong phòng can thiệp. Tuy nhiên, phẫu thuật viên tim mạch cần tham gia vào việc hội chẩn, đánh giá người bệnh, cũng như luôn sẵn sàng để xử lý các biến chứng đe doạ tính mạng.

Vô cảm bằng gây tê tại chỗ, thay vì gây mê nội khí quản, giúp tiết kiệm thời gian, chi phí, và thủ thuật bớt xâm lấn hơn. Một số trường hợp vẫn cần gây mê toàn thân, như bệnh nhân có huyết động không ổn định, bệnh nhân kích thích, không đáp ứng với gây tê và thuốc giảm đau, bệnh nhân cần đặt đầu dò siêu âm qua thực quản. Đầu dò siêu âm qua thực quản chỉ được sử dụng ở những ca nguy cơ hở cạnh chân van cao, hoặc đặt van-trong-van (dấu mốc trên màn huỳnh quang tăng sáng không rõ ràng). Thay vì máy siêu âm qua thực quản, cần sẵn sàng siêu âm tim qua thành ngực trong phòng can thiệp để đánh giá người bệnh trong và ngay sau thủ thuật.

Mở đường vào mạch máu hoàn toàn theo phương pháp Seldinger, với dụng cụ đóng mạch chuyên dụng, làm giảm tỉ lệ chảy máu và thời gian tiến hành thủ thuật. Chỉ tiến hành phẫu thuật bộc lộ mạch máu nếu bệnh nhân quá béo, hoặc động mạch đùi hai bên vôi hoá rất nhiều.

Trước đây, nhiều bác sĩ chủ trương nong van ĐMC bằng bóng trước khi thả van. Mặc dù còn tranh cãi, nói chung nong bóng trước thả van chỉ còn được áp dụng trong trường hợp van ĐMC hai lá, van ĐMC vôi hoá rất nhiều, hoặc cần tính toán chính xác kích cỡ van (bơm bóng ở vị trí van ĐMC kết hợp chụp gốc ĐMC).

CHUYÊN ĐỀ


Một số loại van tự nở không đòi hỏi tạo nhịp thất nhanh trong quá trình thả van. Nếu không có biến đổi về đường dẫn truyền (bloc nhánh, bloc nhĩ thất các cấp độ), có thể rút điện cực tạo nhịp tạm thời ngay sau thủ thuật. Xu thế mới ở những trung tâm nhiều kinh nghiệm là tạo nhịp qua dây dẫn, thay vì đặt điện cực tạo nhịp vào buồng thất phải.

Khi tiến hành TAVI qua đường động mạch đùi, kíp TAVI có thể chỉ bao gồm hai bác sĩ can thiệp, một điều dưỡng / kĩ thuật viên chuẩn bị dụng cụ, một điều dưỡng chạy ngoài, và một kĩ thuật viên XQ. Các bác sĩ khác (bác sĩ siêu âm tim, bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên tim mạch), cũng như nhân viên phụ trách sản phẩm của hãng dụng cụ, không nhất thiết phải có mặt trong phòng tim mạch can thiệp. Theo dõi sau thủ thuật và cho bệnh nhân xuất viện

Ngay sau thủ thuật, người bệnh cần được theo dõi ở phòng tim mạch can thiệp (hoặc phòng mổ) tối thiểu 15 phút để đánh giá tình trạng huyết động cũng như nhịp tim. Sau đó, bệnh nhân có thể được chuyển về phòng hồi sức hoặc CCU. Ở đây, bệnh nhân sẽ được theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm máu. Người bệnh có thể đi lại sau vài giờ, nếu không có biến cố mạch máu (tụ máu, chảy máu vết chọc mạch) và đã rút điện cực tạo nhịp tạm thời. Nếu quá trình hậu phẫu thuận lợi, không biến chứng, bệnh nhân có thể được xuất viện trong vòng 24 đến 72 giờ sau thủ thuật.

Các nghiên cứu ở những trung tâm giàu kinh nghiệm cho thấy, cho người bệnh xuất viện sớm sau TAVI không làm giảm tính an toàn, chừng nào bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kĩ lưỡng trong quá trình nằm viện [15]. Những biến có có thể kéo dài thời gian nằm viện là rối loạn nhịp, chảy máu, suy thận cấp. Trong đó, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất là biến cố cần được quan tâm nhiều nhất, chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm cho các bệnh nhân này, do khả năng phục hồi nút nhĩ thất là không cao.

TIẾN BỘ TAVI Ở VIỆT NAMỞ Việt Nam, ca TAVI đầu tiên được tiến hành

năm 2012 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội ở bệnh nhân nam 76 tuổi, hẹp chủ khít, nguy cơ phẫu thuật cao. Cho đến nay, đã có gần 40 ca thay van ĐMC qua đường ống thông được tiến hành, chủ yếu tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Đa số các bệnh nhân được chỉ định TAVI là bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình 74, tuổi cao nhất 87, có 2 bệnh nhân), tình trạng nội khoa nặng nề (điểm logistic EuroScore II trung bình 20,5%). Đặc biệt, có 4 bệnh nhân sốc tim và 3 bệnh nhân đang phải thông khí nhân tạo xâm nhập. Đây là những bệnh nhân không thể phẫu thuật thay van ĐMC hoặc có nguy cơ rất cao khi phẫu thuật. Có 38% số ca là bệnh nhân van ĐMC hai lá van, 24% trường hợp có hở chủ mức độ vừa – nhiều kèm theo. Kết quả nghiên cứu cho thấy thủ thuật TAVI bằng van sinh học tự nở có tỉ lệ thành công cao và cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng cũng như huyết động của người bệnh trong thời gian theo dõi 30 ngày.

Trong hoàn cảnh Việt Nam chưa có phòng mổ hybrid đạt tiêu chuẩn, kết qủa nghiên cứu cho thấy TAVI hoàn toàn có thể tiến hành an toàn tại đơn vị tim mạch can thiệp. Chỉ có 54% số ca phải dùng siêu âm tim qua thực quản hỗ trợ. Đa số các trường hợp TAVI được gây mê nội khí quả, chỉ có 2 ca dùng gây tê tại chỗ. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau thủ thuật là 13% nguyên nhân do tai biến mạch não trên nền rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn nặng dẫn đến suy hô hấp, và suy tim trái cấp. Các biến chứng nặng nề khác thường gặp bao gồm nhiễm khuẩn huyết, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, bloc nhĩ thất cấp 3 bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp, suy thận tiến triển. Phần lớn bệnh nhân đều cần truyền máu sau thủ thuật, tuy nhiên ngoài 1 ca tràn máu màng ngoài tim, không có trường hợp nào mất máu nặng đe doạ tính mạng.

Kết quả nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân

CHUYÊN ĐỀ


TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Holmes, D.R., Jr., et al., 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2012. 59(13): p. 1200-54.2. Iung, B., et al., Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J, 2005. 26(24): p. 2714-20.3. Wenaweser, P., et al., Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J, 2013. 34(25): p. 1894-905.4. Svensson, L.G., et al., A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(3 Suppl): p. S11-6.5. Cribier, A., et al., Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002. 106(24): p. 3006-8.6. Zajarias, A. and A.G. Cribier, Outcomes and safety of percutaneous aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(20): p. 1829-36.7. Krasopoulos, G., et al., European real world trans-catheter aortic valve implantation: systematic review and meta-analysis of European national registries. J Cardiothorac Surg, 2016. 11(1): p. 159.8. Leon, M.B., et al., Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med, 2010. 363(17): p. 1597-607.9. Carabello, B.A., Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. Curr Cardiol Rep, 2011. 13(3): p. 173-4.10. Smith, C.R., et al., Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med, 2011. 364(23): p. 2187-98.

Việt Nam cho thấy thủ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông, sử dụng van sinh học tự nở có thể tiến hành an toàn, hiệu quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt Nam (tỉ lệ van ĐMC hai lá van cao hơn tỉ lệ trung bình trong các nghiên cứu trên thế giới, ít có điều kiện tiến hành thủ thuật ở phòng mổ hybrid hay đặt đầu dò siêu âm qua thực quản). Việc đánh giá bệnh nhân đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng (siêu âm tim, chụp mạch cản quang, chụp MSCT) giữ vai trò rất quan trọng đối với thành công của thủ thuật.

KẾT LUẬNThay van ĐMC qua đường ống thông là một thủ

thuật phức tạp, đòi hỏi thiết bị hiện đại, bác sĩ tim

mạch được đào tạo chuyên môn cao, cũng như sự phối hợp đồng bộ của cả “đội tim mạch”, đảm bảo từng khâu trong hệ thống đều được tiến hành thuận lợi, giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh. Trước đây, TAVI chỉ được chỉ định cho các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật rất cao, khi người bệnh không còn lựa chọn điều trị nào khác. Sau 15 năm phát triển, ngày nay TAVI được mở động chỉ định cho cả các đối tượng nguy cơ phẫu thuật trung bình (sắp tới là nguy cơ thấp), bệnh nhân van ĐMC hai lá van, bệnh nhân HoC đơn thuần. Những tiến bộ mới về thiết bị, kĩ thuật can thiệp, quy trình chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân, đã giúp TAVI trở thành một thủ thuật đơn giản hơn, an toàn hơn, có tính ứng dụng cao hơn trong thực hành lâm sàng.

CHUYÊN ĐỀ


11. Barker, C.M. and M.J. Reardon, The CoreValve US pivotal trial. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2014. 26(3): p. 179-86.12. Leon, M.B., et al., Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med, 2016. 374(17): p. 1609-20.13. Reardon, M.J., et al., Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med, 2017. 376(14): p. 1321-1331.14. Siemieniuk, R.A., et al., Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at low and intermediate risk: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2016. 354: p. i5130.15. Barbanti, M., et al., Transcatheter aortic valve implantation in 2017: state of the art. EuroIntervention, 2017. 13(AA): p. AA11-AA21.16. Otto, C.M. and R.A. Nishimura, New ACC/AHA valve guidelines: aligning definitions of aortic stenosis severity with treatment recommendations. Heart, 2014. 100(12): p. 902-4.17. Nishimura, R.A., et al., 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2017. 70(2): p. 252-289.18. Yoon, S.H., et al., Transcatheter Aortic Valve Replacement With Early- and New-Generation Devices in Bicuspid Aortic Valve Stenosis. J Am Coll Cardiol, 2016. 68(11): p. 1195-1205.19. Yoon, S.H., et al., Outcomes in Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valve Stenosis. J Am Coll Cardiol, 2017. 69(21): p. 2579-2589.20. Mylotte, D., et al., Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol, 2014. 64(22): p. 2330-9.21. Yoon, S.H., et al., Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation. J Am Coll Cardiol, 2017. 70(22): p. 2752-2763.22. Wei, L., et al., A New Transcatheter Aortic Valve Replacement System for Predominant Aortic Regurgitation Implantation of the J-Valve and Early Outcome. JACC Cardiovasc Interv, 2015. 8(14): p. 1831-41.23. Neragi-Miandoab, S. and A. Salemi, The most relevant complications of transcatheter aortic valve implantation according to VARC criteria. Minerva Cardioangiol, 2014. 62(2): p. 205-20.24. Regueiro, A., et al., Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement and Subsequent Infective Endocarditis and In-Hospital Death. JAMA, 2016. 316(10): p. 1083-92.25. Mangner, N., et al., Incidence, Predictors, and Outcome of Patients Developing Infective Endocarditis Following Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol, 2016. 67(24): p. 2907-8.

CHUYÊN ĐỀ


Chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành ở bệnh nhân sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông sử dụng van tự nở

Phan Tuấn Đạt *, Yeo Khung Keong **, Phạm Mạnh Hùng *Viện Tim mạch Việt Nam*

Trung tâm Tim mạch Quốc gia Singapore**

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh động mạch vành và hẹp van động mạch

chủ thường đi song hành do có cùng một cơ chế sinh lý bệnh bởi LDL-c dư thừa trong máu góp phần gây phản ứng viêm trung gian làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch. Đồng thời, bệnh nhân thường có cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá, đều làm cho bệnh mạch vành và hẹp chủ tiến triển nặng hơn [1]. Chính vì vậy, không ngạc nhiên khi có tới 40% đến 75% bệnh nhân hẹp chủ khít, nguy cơ phẫu thuật cao có mắc kèm bệnh mạch vành [2]. Điều trị kinh điển trước đây cho những bệnh nhân có chỉ định phù hợp là phẫu thuật thay van động mạch chủ và bắc cầu nối động mạch vành. Tuy nhiên, có khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi hay đái tháo đường.

Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2002

do Giáo sư Alain Cribier người Pháp tiến hành cho một bệnh nhân nam 57 tuổi. Cho tới nay, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phương pháp can thiệp này đang dần hoàn thiện và đã được coi là hướng điều trị tối ưu cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít mà không thể tiến hành phẫu thuật hoặc phẫu thuật nguy cơ cao. [7].

Số lượng bệnh nhân được tiến hành TAVI càng nhiều thì theo diễn tiến tự nhiên của bệnh mạch vành, số lượng bệnh nhân cần phải chụp và can thiệp mạch vành sau đó cũng càng tăng.

Kể từ ca đầu tiên chụp và can thiệp mạch vành sau TAVI với van nở bằng bóng thành công năm 2007, cho tới nay đã có nhiều ca được báo cáo. Các tác giả đã ghi nhận những khó khăn khi chụp và can thiệp động mạch vành [3-6]. Do liên quan giải phẫu giữa van nhân tạo và lỗ vào động mạch vành chưa được quan tâm khảo sát kỹ trước thủ thuật và hiện vẫn chưa có ống thông can thiệp chuyên dụng nào cho các trường hợp này khiến đây thực sự là một thử thách khó khăn với bất kỳ nhà tim mạch can thiệp nào.

Tại thời điểm hiện tại, van nở bằng bóng Edwards

CHUYÊN ĐỀ


SAPIEN THV™ (hãng Edwards Lifesciences, Hoa Kỳ) và van tự nở CoreValve® (hãng Medtronic, Hoa Kỳ) vẫn là hai loại van được sử dụng nhiều nhất trên toàn thế giới do có nhiều bằng chứng lâm sàng cũng như kinh nghiệm sử dụng nhất. Trong bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành sau TAVI ở bệnh nhân được dùng van tự nở CoreValve® (hãng Medtronic), là loại van đang được sử dụng nhiều nhất tại Việt Nam. Cấu tạo của Van tự nở CoreValve

CoreValve cấu tạo gồm 2 phần: phần khung tự nở cấu tạo từ nitinol, hợp kim của titan và kền (nickel), vì thế có đặc tính nhớ hình liên quan đến nhiệt độ. Khung đỡ với các mắt hình quả trám và phần cấu tạo còn lại là lớp áo và các lá van làm từ màng ngoài tim lợn. CoreValve có kích cỡ 23, 26, 31 mm, tương thích sheath 18 Fr.

Hình 1. Cấu tạo của CoreValve (Medtronic)

Riêng khung tự nở lại được cấu tạo từ 3 phần:Phần mũ van là phần rộng nhất, sẽ nằm trong

động mạch chủ lên.Phần eo nằm ở vị trí phình của xoang Valsalva

là nơi xuất phát của lỗ vào động mạch vành. Chính với cấu tạo phần eo thắt lại ở giữa sẽ giúp cho khung van, lớp áo của van nhân tạo không che lấp lỗ vào của động mạch vành.

Phần chân van là phần đi qua vòng van động mạch chủ.

Loại van nhân tạo này có 3 mép van (là nơi 2 lá van gặp nhau) và 15 hàng mắt van tính theo mặt phẳng ngang.Tại sao chụp và can thiệp động mạch vành sau TAVI dùng van tự nở lại khó khăn?

Do các dụng cụ chụp và can thiệp động mạch vành phải đi qua mắt của khung van nhân tạo nơi không có lớp áo hay mép van bao phủ mới có thể tiếp cận được lỗ vào động mạch vành. Như đã nói ở trên, van tự nở CoreValve lại có lớp áo bao phủ xung quanh khung van dạng vương miện, với chiều cao nơi thấp nhất là 13 mm và chỗ cao nhất 26mm chính là mép van.

Trong bước thả van nhân tạo, các bác sĩ tim mạch can thiệp sẽ cố gắng đưa van nhân tạo vào cơ thể bệnh nhân với mép van nhân tạo (đánh dấu là hình chữ C trên đầu van) quay ra phía trước so với động mạch chủ lên. Ở vị trí này, lỗ vào động mạch vành sẽ không bị chắn bởi lớp áo của van nhân tạo và ống thông can thiệp có thể qua mắt van một cách trực diện đi vào động mạch vành (như hình 2).

Hình 2. Liên quan giữa vị trí van tự nở được thả với lỗ vào động mạch vành

Chấm tròn: biểu thị vị trí của lỗ vào động mạch vành. Dấu x: biểu thị vị trí các mắt van gần nhất mà ống thông can thiệp có thể trực tiếp đi vào động mạch vành. Gạch kẻ ngang tương ứng với mặt

CHUYÊN ĐỀ


phẳng vòng van động mạch chủ.Vị trí tối ưu thả van Evolut-R (Medtronic) là

hình A (thường ở vị trí thấp hơn mặt phẳng vòng van động mạch chủ ít nhất 4 mm), giúp cho việc tiếp cận động mạch vành dễ hơn nếu thả ở vị trí cao như trong hình B.

Tuy vậy, trên thực tế, hệ thống thả van đi qua động mạch chủ và đè qua van tự nhiên của bệnh nhân dẫn đến vị trí đánh dấu van ban đầu có thể bị di lệch khiến vị trí thả không phải lúc nào cũng được tối ưu như mong muốn. Tình huống khó khăn nhất là khi mép van (nơi có vị trí lớp áo cao nhất) chắn ngay trước lỗ vào động mạch vành như trong hình 3.

Hình 3. Tiếp cận lỗ vào động mạch vành trong trường hợp mép van nhân tạo che phía trước.

Chấm tròn: biểu thị vị trí lỗ vào động mạch vành là 10, 14 và 18 mm so với mặt phẳng vòng van động mạch chủ (gạch kẻ ngang). Dấu x: biểu thị vị trí các mắt van gần nhất mà ống thông can thiệp có thể tiếp cận lỗ vào động mạch vành.

Cuối cùng, hiện nay vẫn chưa có ống thông chụp và can thiệp chuyên dụng nào dành cho các trường hợp can thiệp động mạch vành sau TAVI khiến cho đây là thủ thuật khó khăn, thử thách với bất kỳ nhà tim mạch can thiệp nào.

Vai trò của Chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong định hướng chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành trong chụp và can thiệp động mạch vành sau TAVI dùng van tự nở

Như đã đề cập trong phần trên, đánh giá liên quan vị trí giữa van tự nở và lỗ xuất phát của động mạch vành và đặc biệt xác định xem mép van (là vị trí mà lớp áo của van cao nhất) có nằm chắn ngay trước lỗ vào mạch vành hay không đóng vị trí then chốt trong lựa chọn chiến lược cũng như chuẩn bị dụng cụ trước khi chụp hay can thiệp. Tuy vậy, trên thực tế, lớp áo ngoài cũng như mép van nhân tạo lại không cản quang và không thể thấy được trên phim chụp mạch thông thường.

Vào tháng 3 năm 2018, trên Tạp chí của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, tác giả Matias B. Yudi đã đề xuất sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy nhằm đánh giá liên quan giải phẫu giữa vị trí van nhân tạo và lỗ vào động mạch vành trước can thiệp nhằm đưa ra chiến lược tối ưu [7].

Bước đầu tiên sau khi đã biết được liên quan vị trí giải phẫu dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy, phải tìm được vị trí mắt van gần nhất để đưa ống thông chọn lọc vào động mạch vành. Nên lựa chọn vị trí mắt trực diện hoặc nếu không hãy chọn vị trí mắt phía trên hoặc phía bên so với lỗ vào mạch vành. Không đi vào vị trí mắt ở phía dưới vì có thể gây cong, biến dạng ống thông can thiệp và đặc biệt rất khó khăn trong bước rút dụng cụ ra. Dây dẫn có đầu chữ J, hoặc dây dẫn cứng, đầu cong, ưu nước (Glidewire - Terumo) thường được sử dụng để tìm được vị trí mắt van dễ hơn.

Với cấu tạo phần eo thắt lại ở giữa của CoreValve nên có thể sử dụng các ống thông nhỏ hơn bình thường như JL 3.0 hay JL 3.5 để đi vào thân chung động mạch vành trái. Lựa chọn thứ 2 nếu như thất bại là ống thông Ikari phải.

Với hệ động mạch vành phải, ống thông JR4 là lựa chọn hàng đầu. Trong trường hợp xoang

CHUYÊN ĐỀ


Valsalva giãn rộng, có thể sử dụng các ống thông với đầu tip dài hơn như AR2, JR 4/4.5 hoặc Ikari phải.

Trong tình huống mép van nhân tạo nằm ngay trước nơi xuất phát động mạch vành, bác sĩ can thiệp nên lựa chọn ống thông theo hướng lao từ trên xuống như MP hoặc Ikari phải.

Trong trường hợp ống thông chụp hay can thiệp không thể đi vào chọn lọc được lỗ vào động mạch vành. Có thể sử dụng dây dẫn can thiệp mạch vành, lái khéo léo từ động mạch chủ

và động mạch vành để làm đường ray cho ống thông đi vào. Nếu như cách làm trên vẫn không thành công thì có thể sử dụng bóng 2.0x12mm, lên bóng ở vị trí một phần trong van, một phần qua mắt van vào trong thân chung để tạo lực giúp cho ống thông đi vào chọn lọc. Cách cuối cùng là sử dụng hệ thống ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ và con (mother and child catheter) với bóng đi trước tạo thuận, hỗ trợ cho ống thông con đi vào mạch vành sâu hơn.

Hình 4. chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành trong can thiệp mạch vành sau TAVI ở bệnh nhân được sử dụng van tự nở CoreValve (Medtronic)

Đường vào ĐM quay hoặc ĐM đùi với sheath 6F

Mép van chắn ngay phía trước lỗ vào ĐM vành

ĐMV trái1. Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JL3.0/3.52. Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.0/1.53. Nếu vẫn gặp khó khăn, tìm sự hỗ trợ từ:- Dây dẫn can thiệp dẫn đường- Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ và con

ĐMV phải1. Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JR42. Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.53. Nếu vẫn gặp khó khăn, tìm sự hỗ trợ từ:- Dây dẫn can thiệp dẫn đường- Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ và con

ĐMV trái1. Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JL3.0/3.52. Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.0/1.53. Nếu lớp áo của van cao hơn so với vị trí lỗ vào ĐMV, sử dụng ống thông Ikari phải đi qua mắt van từ trên cao lao xuống với sự hỗ trợ của:- Dây dẫn can thiệp dẫn đường- Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ và con

ĐMV phải1. Lựa chọn ống thông can thiệp số 1: JR42. Lựa chọn số 2: Ikari phải 1.5, AR2, MP3. Nếu lớp áo của van cao hơn so với vị trí lỗ vào ĐMV, sử dụng ống thông Ikari phải hoặc MP đi qua mắt van từ trên cao lao xuống với sự hỗ trợ của:- Dây dẫn can thiệp dẫn đường- Bóng 2.0x12 mm hỗ trợ - Ống thông kéo dài hỗ trợ kiểu mẹ và con

Mép van không chắn lỗvào ĐM vành

1. Sử dụng dây dẫn đầu chữ J để đi vào qua mắt van gần nhất, tốt nhất là vị trí trực diện với lỗ vào động mạch vành 2. Nếu khó khăn, sử dụng dây dẫn cứng, đầu cong, ưu nước (Glidewire-Terumo)

CHUYÊN ĐỀ


Hình ảnh minh hoạ

Hình 5. Minh hoạ một ca can thiệp với sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước can thiệp thân chung ĐMV trái sau TAVI sử dụng van tự nở Evolut-R (Medtronic)

Hình 6. Các cách đưa ống thông can thiệp chọn lọc vào thân chung động mạch vành trái

• Kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Hình A, B và C

Hình A, B: Ba hình mũi tên biểu thị 3 mép van nhân tạo không chắn lỗ vào động mạch vành trái, Hai chấm đen biểu thị mắt van nằm ngay trực diện lỗ vào động mạch vành trái.

Hình C: Hình mũi tên kép ngoài cùng bên phải biểu thị chiều cao lỗ xuất phát thân chung là 14 mm so với mặt phẳng vòng van ĐMC và 23,4 mm tính từ chân van nhân tạo Evolut-R (Medtronic) là hình mũi tên kép ở giữa.• Kết quả chụp và can thiệp thân chung qua da: Hình D, E và F

Hình D: hình chụp ĐMV không chọn lọc sử dụng ống thông JR4 cho thấy tổn thương hẹp ngay ở thân chung.

Hình E: Ống thông can thiệp Ikari 1.0 với sự hỗ trợ của ống thông kiểu mẹ và con trong can thiệp thân chung.

Hình F: Nong bóng 4.0 mm sau khi đã đặt stent vào thân chung nhằm có kết quả tối ưu nhất.

Hình A: ống thông JR4 đưa thành công chọn lọc vào thân chung.

Hình B: Dây dẫn đầu chữ J đi qua mắt van ở vị gần nhất ngay trên lớp áo của van.

Hình C: Dây dẫn can thiệp đi vào động mạch vành và tạo đường ray cho ống thông can thiệp đưa vào chọn lọc.

Hình D: Ống thông can thiệp (ống thông mẹ) không đi vào được lỗ ĐMV, ống thông can thiệp nhỏ hơn (ống thông con) lại chọn lọc đi vào được thân chung.

TÓM TẮTChỉ định thay van động mạch chủ qua đường

ống thông đang ngày càng được mở rộng chỉ định với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn với mức yếu tố nguy cơ phẫu thuật là trung bình [8]. Kéo theo đó, tỷ lệ những bệnh nhân này có bệnh mạch vành tiến triển cần phải tiến hành chụp hay can thiệp mạch vành cũng sẽ tăng theo. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước thủ thuật can thiệp mạch vành sẽ giúp bác sĩ đánh giá được tương quan giải phẫu giữa van nhân tạo và lỗ vào động mạch vành. Từ đó, có thể đưa ra được chiến lược tiếp cận lỗ vào động mạch vành nhanh, hiệu quả và an toàn nhất.

CHUYÊN ĐỀ



1. Stenosis, El Sabbagh A, Nishimura RA. Clinical Conundrum of Coronary Artery Disease and Aortic Valve. J Am Heart Assoc. 2017 Feb 20;6(2)2. Goel SS, Ige M, Tuzcu EM, et al. Severe aortic stenosis and coronary artery disease–implications for management in the transcatheter aortic valve replacement era: a comprehensive review. J Am Coll Cardiol 2013;62:1–10. 3. Zivelonghi C, Pesarini G, Scarsini R, et al. Coronary catheterization and percutaneous interventions after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol 2017;120:625–31. 4. Blumenstein J, Kim WK, Liebetrau C, et al. Challenges of coronary angiography and intervention in patients previously treated by TAVI. Clin Res Cardiol 2015;104:632–9. 5. Htun WW, Grines C, Schreiber T. Feasibility of coronary angiography and percutaneous coronary intervention after transcatheter aortic valve replacement using a Medtronic self-expandable bioprosthetic valve. Catheter Cardiovasc Interv 2017 Oct 8. 6. Allali A, El-Mawardy M, Schwarz B, et al. Incidence, feasibility and outcome of percutaneous coronary intervention after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding prosthesis. Results from a single center experience. Cardiovasc Revasc Med 2016;17:391–8. 7. Yudi MB, Sharma SK, Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Intervention After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 27;71(12):1360-1378.8. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al., SURTAVI Investigators. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017; 376:1321–31.

ABSTRACTTranscatheter aortic valve implantation (TAVI) has revolutionized the management of patients with

symptomatic severe aortic stenosis, and indications are expanding towards treating younger patients with lower risk profiles. Given the progressive nature of coronary artery disease and its high prevalence in those with severe aortic stenosis, coronary angiography and percutaneous coronary intervention will become increasingly necessary in patients after TAVI. There are some data suggesting that there are technical dif-ficulties with coronary reengagement, particularly in patients with self-expanding valves that, by design, extend above the coronary ostia.

Post-TAVI multidetector computed tomography (CT) with the self-expanding valve can help identify potential issues of coronary reaccess, such as the relationship between skirt height and the coronary ostia, as well as the position of the commissural posts. Proposed algorithms on cardiac catheterization and PCI may aid troubleshooting in the management of these complex clinical scenarios.

CHUYÊN ĐỀ


Những tiến bộ và thách thức trong kỹ thuậtcan thiệp hở van hai lá qua đường ống thông

Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Thị Thu HoàiĐinh Huỳnh Linh, Lê Xuân Thận


TỔNG QUAN Hở van hai lá là bệnh lý van tim phổ biến nhất,

là nguyên nhân trực tiếp của nhiều trường hợp tử vong do bệnh tim mạch. Tỉ lệ hở van hai lá tăng lên theo tuổi. Khoảng 10% dân số trên 75 tuổi có hở van hai lá từ vừa đến nhiều [1]. Cơ cấu dân số thay đổi, với tuổi thọ cao hơn, cùng nhiều bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc sống lâu hơn dẫn đến tăng tần suất mắc bệnh trong cộng đồng.

Theo cơ chế giải phẫu và sinh lý, hở van hai lá được chia thành hai loại: hở tiên phát và hở thứ phát [2]. Hở van hai lá tiên phát là hậu quả của những biến đổi bệnh lý của cấu trúc van tim (lá van, hệ thống dưới van), thường gặp nhất là do thoái hoá van. Hở van hai lá thứ phát do biến đổi về hình thái và chức năng của tim, hơn là do tổn thương van tim (ví dụ như hở van hai lá ở các bệnh nhân bệnh mạch vành). Trong trường hợp hở van hai lá thứ phát, cấu trúc van tim vẫn bình thường, tuy nhiên những tổn thương của hệ thống cơ nhú sẽ kéo lá van khiến lá van không thể khép kín hoàn toàn, kèm theo tổn thương phối hợp có thể là giãn vòng van. Ở các bệnh nhân này, ngay cả khi được điều trị nội khoa tối ưu, tình trạng suy tim vẫn tiến triển.

Trong nhiều năm, biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp hở hai lá là phẫu thuật. Phẫu

thuật sửa hoặc thay van hai lá đã được chứng minh có hiệu quả trong các trường hợp hở van hai lá do tổn thương vòng van và hệ thống dây chằng. Tuy nhiên, mô hình bệnh tật đã thay đổi, ngày nay chủ yếu gặp tổn thương van tim do thoái hoá ở người cao tuổi, thay vì tổn thương van hậu thấp ở tuổi trung niên [3]. Các bệnh nhân có tuổi thọ trung bình cao hơn, với nhiều bệnh lý phối hợp, dẫn đến gia tăng nguy cơ cuộc mổ. Nhiều bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc không thể tiến hành phẫu thuật. Với các trường hợp hở hai lá thứ phát, bệnh nhân thường có chức năng tim giảm nặng, khiến cho cuộc mổ cũng không thể được tiến hành.

Can thiệp van hai lá qua da giúp người bệnh tránh được việc gây mê toàn thân, cưa xương ức và chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Đây là biện pháp điều trị cho các bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc nguy cơ phẫu thuật cao. Tuy nhiên, nó cũng tiềm ẩn nhiều thách thức liên quan đến việc chọn lựa bệnh nhân, kỹ thuật can thiệp, hiệu quả lâm sàng, nguy cơ tái phát, cũng như độ an toàn của thủ thuật.

Kỹ thuật can thiệp đầu tiên điều trị hở van hai lá ở người là kẹp mép van hai lá qua đường ống thông, sử dụng dụng cụ MitraClip. Các kỹ thuật khác đang được nghiên cứu và dần đưa vào áp dụng trong thực hành lâm sàng là tạo hình vòng van sử dụng vòng

CHUYÊN ĐỀ


CardioBand và tạo hình xoang vành sử dụng dụng cụ Carillon.

KẸP MÉP VAN HAI LÁ BẰNG MITRACLIPHiệu quả lâm sàng

Ca MitraClip đầu tiên được tiến hành 15 năm trước. Không lâu sau đó, thử nghiệm lâm sàng EVEREST-I và EVEREST-II đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của MitraClip [4].

Thử nghiệm EVEREST I tiến hành ở 27 bệnh nhân, tỉ lệ thành công của thủ thuật là 89% (24/27 ca). Trong số đó, 67% chỉ còn hở hai lá nhẹ (< 2+) khi xuất viện. Sau 30 ngày, mức độ hở van hai lá trung bình giảm từ 3,7+ xuống 1,6 [4].

Thử nghiệm EVEREST II là nghiên cứu đa trung tâm, có nhóm chứng ngẫu nhiên. 279 bệnh nhân từ 37 cơ sở được đưa vào nghiên cứu, chọn mẫu ngẫu nhiên sửa van hai lá qua da hoặc phẫu thuật (tỉ lệ chọn mẫu 2:1). Kết quả cho thấy: tỉ lệ biến cố nặng ở nhóm sửa van hai lá qua da chỉ là 9,6%, so với 57% ở nhóm phẫu thuật (p<0,0001). Sửa van hai lá được chứng minh không kém hơn phẫu thuật. Sau 12 tháng, tỉ lệ giảm mức độ hở hai lá ở nhóm phẫu thuật là 97%, so với 88% ở nhóm can thiệp qua da. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân chỉ có khó thở ≤ NYHA II ở nhóm can thiệp qua da lại cao hơn (97,6% so với 87,9%, p<0,0001). Hiệu quả này được duy trì

bền vững trong 2 năm theo dõi sau can thiệp [5]. Chỉ định – chống chỉ định

Theo Khuyến cáo 2014 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014) về điều trị bệnh van tim, kẹp van hai lá qua da được chỉ định cho các bệnh nhân sau [6]:

• Hở van hai lá (3+) hoặc (4+) có triệu chứng, EF > 30%, và/hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu ≤ 55 mm, hoặc hở van hai lá không triệu chứng, nhưng có ít nhất một trong số các dấu hiệu sau đây: EF 25-60%, đường kính thất trái cuối tâm thu ≥ 40 mm, tăng áp lực động mạch phổi, rung nhĩ.

• Hình thái van hai lá phù hợp với kỹ thuật kẹp van hai lá.

• Bệnh nhân không thể phẫu thuật / phẫu thuật nguy cơ cao / từ chối phẫu thuật.

Các chống chỉ định của kỹ thuật bao gồm: nhồi máu cơ tim trong vòng 12 tuần, có tổn thương tim phối hợp cần can thiệp (như hẹp mạch vành cần phẫu thuật làm cầu nối, tổn thương van động mạch chủ), suy thận, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hình thái van hai lá không phù hợp với kỹ thuật.

Trong đó, hình thái van hai lá phù hợp với kỹ thuật hay không là một yếu tố rất quan trọng quyết định sự thành công của thủ thuâtj. Theo Hiệp hội Tim mạch Đức, các tiêu chí về hình thái van được trình bảy trong bảng 1 [7].

Bảng 1. Hình thái van hai lá phù hợp với kỹ thuật kẹp mép van bằng MitraClip

Hình thái van tối ưu Hình thái van phức tạp Hình thái van rất phức tạp

Hở trung tâm (vùng A2 hoặc P2) Hở vùng 1 hoặc vùng 3 Phần di động của lá sau dài <7cm

Không có vôi hoá Diện tích lỗ vàn từ 3-4 cm2Thiếu tổ chức mô của van hai lá để kẹp clip

Diện tích lỗ van hai lá >4cm2 Phần di động của lá sau dài 7-10cmTổn thương bệnh học phức tạp (ví dụ bệnh Barlow)

Phần di động của lá sau dài >10cm Giảm di động của lá van trong thì tâm thu

Độ rộng của phần sa van ≤15 mm Độ rộng của phần sa van > 15mm

CHUYÊN ĐỀ


Quy trình kỹ thuậtThủ thuật được tiến hành tại đơn vị tim mạch

can thiệp, dưới sự hỗ trợ của màn huỳnh quang tăng sáng và máy siêu âm tim qua thực quản. Sau khi được gây mê nội khí quản, bệnh nhân được đặt đầu dò siêu âm qua thực quản, kiểm tra lại hình thái và cấu trúc van hai lá phù hợp. Qua đường tĩnh mạch đùi phải, tiến hành chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản và màn huỳnh quang tăng sáng. Qua vị trí chọc vách liên nhĩ, đẩy dụng cụ MitraClip cỡ 24Fr từ nhĩ phải sang nhĩ trái, xuống van hai lá. Điều khiển dụng cụ để thả ghim

kẹp hai mép van hai lá dưới hướng dẫn của siêu âm. Ghim kẹp sẽ khâu hai mép của van hai lá, tương tự kỹ thuật khâu của Alfieri. Nếu mức độ hở hai lá còn nhiều, có thể kẹp thêm ghim số hai hoặc số ba. Cuối cùng, đánh giá lại mức độ hở van và hẹp van, đo chênh áp qua van bằng siêu âm tim qua thực quản. Bệnh nhân được rút nội khí quản sớm, tại phòng tim mạch can thiệp hoặc đơn vị cấp cứu tim mạch .

Các biến chứng của thủ thuật bao gồm: biến chứng do chọc vách liên nhĩ (tràn dịch màng tim / ép tim, chọc vào động mạch chủ), tai biến mạch não, chảy máu, tổn thương thực quản [2].

Hình 1. Bộ dụng cụ MitraClip

Hình 2. Kẹp hai mép van hai lá sử dụng MitraClip

TẠO HÌNH VÒNG VAN QUA DA Giãn vòng van là một yếu tố quan trọng làm nặng

thêm tình trạng hở van hai lá chức năng. Ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn, sự giãn dần vòng van sẽ dẫn tới lá van đóng không kín. Tạo hình vòng van trực tiếp hoặc gián tiếp qua đường ống thông là các kỹ thuật đang được thử nghiệm để điều trị tình trạng này. Tạo hình vòng van bằng Carillon

Trong kỹ thuật tạo hình vòng van gián tiếp, người ta sử dụng một dụng cụ đặc biệt (Carillon) đưa vào trong xoang vành để tái tạo hình dạng vòng van. Qua đường tĩnh mạch cảnh trong, dụng cụ được đưa vào xoang vành. Áp lực do dụng cụ này tạo ra sẽ giảm đường kính vòng van hai lá, cải thiện tình trạng hở hai lá. Nghiên cứu REDUCE FMR là nghiên cứu mù đôi, đánh giá hiệu quả của dụng cụ Carillon ở bệnh nhân hở hai lá cơ năng từ 2+ đến 4+, NYHA II-IV, EF≤50%, và đường kính thất trái cuối tâm trương >55mm [7].

CHUYÊN ĐỀ


Hình 3. Tạo hình vòng van hai lá bằng dụng cụ Carillon đặt trong xoang vành

Kẹp van hai lá bằng Mitralign Đây là kỹ thuật tạo hình vòng van trực tiếp sử

dụng miếng gạc đính vào lá sau van hai lá ở vùng P1 và P3. Qua đường động mạch đùi, dụng cụ được đưa qua van động mạch chủ xuống thất trái và lên vị trí van hai lá. Hai miếng gạc được khâu đính chặt vào vòng van, giống như khi tạo hình vòng van bằng phẫu thuật. Kỹ thuật này được chỉ định cho các bệnh nhân hở van hai lá cơ năng, mức độ hở ≥2+, EF 30-60%, và có cấu trúc giải phẫu van hai lá bình thường [8].

Hình 4. Kẹp van hai lá bằng Mitralign

Tạo hình vòng van bằng Cardioband Hệ thống Cardioband là một vòng van nhân tạo

có thể điều chỉnh được. Nó được đưa từ đường tĩnh

Hình 5. Tạo hình vòng van bằng Cardioband

THAY DÂY CHẰNG VAN HAI LÁ Đứt hoặc giãn dây chằng là các biểu hiện

thường gặp ở bệnh nhân hở van hai lá do thoái hoá. Với kỹ thuật tạo hình dây chằng qua da, dây chằng tổn thương có thể được thay thế bằng dây chằng nhân tạo qua đường mỏm tim hoặc đường chọc vách liên nhĩ.

Dụng cụ NeoChord (hãng NeoChord, Inc, Minnetonka, Hoa Kỳ) là thiết bị được ứng dụng nhiều nhất. Nó chỉ yêu cầu đường mở ngực tối thiểu, không cần chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Qua đường mỏm tim, một dây chằng nhân tạo được đưa vào vị trí van hai lá để ổn định các lá van. Thử nghiệm lâm sàng Neochord gồm 247 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt 97,6%, 87% bệnh nhân chỉ còn hở hai lá mức độ nhẹ trở xuống khi xuất viện. Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu bị hở van hai lá nhiều do sa van hai lá vùng P2. Hiện tại, chỉ định cho kỹ thuật này mới giới hạn ở các đối tượng sa van vùng P2 hoặc A2 đơn độc. Nghiên cứu RECHORD đang được tiến hành ở Hoa Kỳ là thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đầu tiên so sánh

mạch đùi xuống van hai lá qua đường chọc vách liên nhĩ. Đây là một ống làm bằng polyester nhân tạo, có nhiều móc xoắn đính vào vòng van tự nhiên. Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về Cardioband đang trong giai đoạn nghiên cứu, với đối tượng là các bệnh nhân hở van hai lá cơ năng mức độ nặng, có EF≥25% và đường kính thất trái cuối tâm trương ≤ 65mm [7].

CHUYÊN ĐỀ


hiệu quả của Neochord với phẫu thuật sửa van hai lá trên tim hở [9].

THAY VAN HAI LÁ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG Đây là một hướng đi mới đầy hứa hẹn. Toàn

bộ bộ máy van hai lá sẽ được thay thế. Mặc dù còn nhiều thách thức, một số loại van đã và đang được nghiên cứu và bước đầu áp dụng trong thực hành lâm sàng [7].

Van Tendyne (hãng Abbott Vascular, Hoa Kỳ) là một van tự nở, có ba lá van làm từ màng ngoài tim lợn, gắn với một khung thép kép. Van sẽ được đặt vào cơ thể qua đường mỏm tim. Khung thép bên ngoài có dạng chữ D với các gờ nổi đính van vào nhĩ trái, trong khi phần mỏm van sẽ được cố định trong buồng thất trái. Hiện nay, kỹ thuật này được chỉ định cho các bệnh nhân hở hai lá 3+ hoặc 4+ (tiên phát hoặc thứ phát), chức năng tim EF≥30%, đường kính thất trái cuối tâm trương <70mm, không có vôi hoá vòng van hay lá van, không có huyết khối buồng tim hay tiền sử can thiệp van hai lá. Trong nghiên cứu đầu tiên tiến hành trên 30 bệnh nhân, tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt 93,3%. Tình trạng hở hai lá được cải thiện rõ rệt ngay sau thủ thuật và duy trị tốt trong vòng 30 ngày sau thủ thuật. Một thử nghiệm lâm sàng khác về dụng cụ này đang tiếp tục được tiến hành.

Van Intrepid (hãng Medtronic, Minneapolis, Hoa Kỳ) cũng là một van tự nở được đưa vào qua đường mỏm tim. Các lá van làm từ màng ngoài tim bò. Kết quả bước đầu tiến hành trên 27 bệnh nhân (21 bệnh nhân hở van hai lá cơ năng) cho thấy tỉ lệ thành công đạt 92,3%. Tất cả đối tượng nghiên cứu đều chỉ còn hở hai lá ≤1+. Tuy nhiên có 14 ca tử vong trong vòng 30 ngày sau thủ thuật, chủ yếu do chảy máu nặng, suy thận tiến triển, hoặc phải tiến hành phẫu thuật.

Van CardiAQ (hãng Edwards Lifesciences, Irvine, Hoa Kỳ) là thiết bị cấy vào tim qua được

chọc vách liên nhĩ, gồm ba lá van làm từ màng ngoài tim bò gắn trên một khung nitinol, có khả năng tự áp vào vị trí van tự nhiên. Nghiên cứu về tính khả thi của kỹ thuật này đang được tiến hành.

Hình 6. Thay van hai lá qua đường ống thông dưới hỗ trợ của siêu âm tim 3D qua thực quản

Kinh nghiệm can thiệp hở van hai lá qua đường ống thông tại Việt Nam

Viện Tim mạch Việt Nam là trung tâm đầu tiên tiến hành kỹ thuật kẹp mép van hai lá MitraClip (tháng Chín, 2014) ở một bệnh nhân nam 64 tuổi, hở van hai lá nhiều kèm rung nhĩ, suy tim nặng, từ chối phẫu thuật. Cho đến nay, có 7 ca kẹp van hai lá qua đường ống thông đã được thực hiện, ở những bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao hoặc không thể tiến hành phẫu thuật. Ngoài Viện Tim mạch Việt Nam, một số trung tâm khác (như bệnh viện tim Tâm Đức) cũng đã tiến hành các ca kẹp van hai lá.

Điểm mấu chốt khi lựa chọn bệnh nhân là hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của hở van tim. Đối với hở hai lá do thoái hoá, cần phác hoạ hình thái lá van và xác định liệu hình thái van có phù hợp với kỹ thuật hay không. Các bệnh nhân kẹp MitraClip ở Viện Tim mạch Việt Nam không ghi nhận trường hợp nào biến chứng ở đường vào mạch máu, cũng như các biến chứng nặng khác như tràn máu màng tim gây ép tim cấp khi chọc vách liên nhĩ, thường do chọc vào thành sau nhĩ phải hoặc chọc ra trước vào gốc động mạch chủ. Siêu âm tim giữ vai trò định hướng

CHUYÊN ĐỀ



1. Sorajja, P. and F. Maisano, Percutaneous Treatment for Native Mitral Regurgitation. Prog Cardiovasc Dis, 2017. 60(3): p. 405-414.2. Kuwata, S., et al., Ongoing and future directions in percutaneous treatment of mitral regurgitation. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2017. 15(6): p. 441-446.3. Geis, N., et al., Percutaneous repair of mitral valve regurgitation in patients with severe heart failure: comparison with optimal medical treatment. Acta Cardiol, 2018. 73(4): p. 378-386.4. Feldman, T., et al., Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med, 2011. 364(15): p. 1395-406.5. Feldman, T., et al., Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol, 2015. 66(25): p. 2844-2854.6. Otto, C.M. and R.A. Nishimura, New ACC/AHA valve guidelines: aligning definitions of aortic stenosis severity with treatment recommendations. Heart, 2014. 100(12): p. 902-4.7. Pfister, R. and S. Baldus, Atrioventricular valve disease: challenges and achievements in percutaneous treatment. Clin Res Cardiol, 2018. 107(Suppl 2): p. 88-93.8. Nickenig, G. and C. Hammerstingl, The Mitralign transcatheter direct mitral valve annuloplasty system. EuroIntervention, 2015. 11 Suppl W: p. W62-3.9. Colli, A., et al., An early European experience with transapical off-pump mitral valve repair with NeoChord implantation. Eur J Cardiothorac Surg, 2018. 54(3): p. 460-466.

cho bác sỹ can thiệp, cũng như giúp kíp can thiệp sớm nhận biết biến chứng tràn dịch màng tim.

Kết quả theo dõi cho thấy mức độ hở van được cải thiện ngay sau thủ thuật, và hiệu quả này được duy trì bền vững trong thời gian theo dõi . Diện tích hở van hai lá, kích thước buồng tim trái và áp lực động mạch phổi đều giảm đi. Mặc dù siêu âm cho thấy lỗ van hai lá bị chia thành hai hoặc ba lỗ nhỏ do dụng cụ hai clip kẹp, chênh áp qua van hai lá chỉ ở mức tối thiểu (1-4 mmHg). Người bệnh cũng không xuất hiện các triệu chứng của hẹp van hai lá, cũng như không còn xuất hiện rung nhĩ cơn.

KẾT LUẬN Can thiệp van hai lá qua đường ống thông là

một lĩnh vực đầy hứa hẹn, với nhiều thiết bị mới đang trong giai đoạn nghiên cứu tiền lâm sàng, hoặc mới bước đầu đưa vào ứng dụng lâm sàng. Cho đến nay, kỹ thuật hoàn thiện nhất, với hiệu quả và tính an toàn cao nhất là hệ thống kẹp van hai lá sử dụng MitraClip. Vì vậy, đây là lựa chọn đầu tay cho các trước hợp hở hai lá tiên phát có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không thể tiến hành phẫu thuật. Trong tương lai, vai trò của sửa hoặc thay van hai lá qua da sẽ càng được mở rộng, với nhiều thiết bị mới, cùng với sự tiến bộ của các thăm dò chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ, cũng như kinh nghiệm ngày càng nhiều của các trung tâm tim mạch can thiệp.

CHUYÊN ĐỀ


Yếu tố di truyền trong bệnh lý động mạch vành -vai trò của các nghiên cứu liên quan đến sinh học phân tử

Trương Thanh Hương, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Nguyễn Thị DuyênViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTBệnh tim mạch là một trong những nguyên

nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Ở Việt Nam, 1/4 số người tử vong mỗi năm do mắc các vấn đề về tim mạch, trong đó bệnh lý động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất.

Về mặt lâm sàng, xơ vữa động mạch do hậu quả của sự lắng đọng cholesterol và quá trình viêm trong thành động mạch, cả hai đều được kích hoạt bởi các yếu tố nguy cơ truyền thống như tăng huyết áp, tăng lipid máu hoặc đái tháo đường. Một yếu tố nguy cơ khác là đột biến gen được xác định ở cá thể có tiền sử gia đình dương tính. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu sinh học phân tử đã xác định vai trò tác động mạch mẽ của các biến thể di truyền đến biểu hiện của xơ vữa ĐMV. Kết quả là đã có164 locus (vị trí) trên nhiễm sắc thể (NST) được xác định bởi các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ hệ gen (GWAS) tác động tới nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Trên thực tế nghiên cứu, tất cả các đột biến gen nguy cơ được phát hiện bởi GWAS thường được tìm thấy trong quần thể dân số chung, như mỗi cá thể khu vực Tây Âu mang từ 130 đến 190 alen nguy cơ tại các locus đã được biết đến trong toàn bộ hệ gen (có 0, 1 hoặc 2 alen nguy cơ trên mỗi

locus). Có thể giả định rằng, cách phân bố đa dạng này khiến cho con người dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố lối sống, làm tăng nguy cơ xơ vữa ĐMV. Cho đến nay, đã có nhiều đột biến gen liên quan đến nguy cơ bệnh ĐMV đã được phát hiện và các nhà khoa học đã cố gắng nhóm các đột biến gen này vào trong các nhóm chức năng để từ đó đưa ra các quan điểm phòng ngừa hoặc điều trị. Tại Việt Nam, từ năm 2013, sau khi phát hiện đột biến gen Fibrinogen beta (FGB) ở một bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) có cơ địa dễ hình thành huyết khối, đã có nhiều nghiên cứu khác trong lĩnh vực này được tiến hành nhằm xác định các đột biến gen mới trong các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh lý ĐMV nói riêng. Điều này có ý nghĩa rất lớn trong việc ghi nhận đặc điểm đột biến gen tác động đến tỉ lệ mắc bệnh lý ĐMV nói riêng ở Việt Nam, góp phần thay đổi nhận thức của nhân viên y tế trong sàng lọc, chẩn đoán cũng như điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan đến đột biến gen cũng như các tổn thương tim mạch liên quan.

GIỚI THIỆUCho tới nay, yếu tố tiền sử gia đình dương tính

gần như là công cụ duy nhất để đánh giá tác động của sự biến đổi di truyền lên sự phát triển của bệnh

CHUYÊN ĐỀ


xơ vữa ĐMV. Điều đó có nghĩa là, nếu trong một gia đình có người trẻ bị NMCT dưới 55 tuổi với nam và dưới 65 tuổi đối với nữ, thì người họ hàng bậc 1 của họ sẽ có nguy cơ bị NMCT [1]. Đặc biệt, ở những cặp song sinh có một cá thể trong cặp bị NMCT sớm trước 55 tuổi, thì nguy cơ đột tử do NMCT của người còn lại tăng gấp 8 lần [2]. Rủi ro di truyền

bệnh ĐMV đặc biệt rõ rệt trong các gia đình (hiếm) có nhiều thành viên bị bệnh [3]. Tuy nhiên, ngoại trừ gen thụ thể LDL, các phân tử gây ra nguy cơ tiềm ẩn như vậy vẫn chưa được phát hiện cho đến gần đây [3, 4]. Sự ra đời của GWAS đã phát hiện nhiều biến thể phổ biến ảnh hưởng đến nguy cơ bị bệnh ĐMV [5].

Hình 1. Bộ gen liên quan nguy cơ bệnh ĐMV trong các nghiên cứu GWAS hiện nay [10, 11]. Gen ở 164 locus được nhóm lại thành các lớp chức năng dựa trên bản thể học gen và các bản đồ đường dẫn truyền nhân quả như Consensus- PathDB (http://cpdb.molgen.mpg.de), bao gồm Bách khoa toàn thư về Gen và Bộ gen của Kyoto. Một số gen đã được gán cho các con đường khác nhau. Hình trên cho thấy hầu hết các cơ chế di truyền góp phần làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV còn nghèo nàn và không được giải quyết bằng các phương pháp điều trị hiện tại

Các nghiên cứu này được bắt đầu từ năm 2007 với việc phát hiện đầu tiên locus nguy cơ 9p21 [6]. Sau đó, nghiên cứu GWAS tiếp tục phát triển và đã xác định được 164 locus trên NST cho tới gần toàn bộ hệ gen (P <5 × 10−8) (Hình 1) [7-11], từ đó chứng minh mối quan hệ tuyến tính giữa cỡ mẫu nghiên cứu và số lượng các locus (Hình 2), tức là kích thước mẫu lớn càng lớn thì càng nhiều locus mới được khám phá. Tuy nhiên, độ mạnh thống kê để phát hiện mối liên hệ giữa các đột biến gen và biểu hiện gen rõ ràng không chỉ phụ thuộc vào kích

thước mẫu, mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác, chẳng hạn như kích thước ảnh hưởng và tần số alen ở những locus đó [12]. Ví dụ, khi xem xét các đột biến cực hiếm (với tần suất 1/100.000), cần giải trình tự toàn bộ hệ gen và cỡ mẫu trên một triệu để có thể xác định được các mối liên kết này nhưng chỉ khi kích thước của các đột biến rất lớn [12]. Do đó, không thể định danh hết các đột biến đơn gen liên quan đến bệnh ĐMV ít nhất là trong vòng 5 năm tới. Trên thực tế, hiện tại các nghiên cứu trên toàn thế giới mới chỉ bắt đầu xác định các đột biến hiếm

CHUYÊN ĐỀ


trong các khu vực đã mã hóa góp phần thêm vào nguy cơ bệnh ĐMV [13]. Hơn nữa, những khám phá liên quan đến đột biến đơn gen cho đến nay vẫn còn hạn chế đối với các gen gây rối loạn lipid máu có tính chất gia đình và các rối loạn trong con đường truyền tín hiệu NO-cGMP [3, 4, 16]. Tuy nhiên, hiện nay điều này được kỳ vọng thay đổi khi cộng đồng khoa học ngày càng chuyển sang giải trình tự toàn bộ bộ gen, do đó tăng số lượng các biến thể nguy cơ bệnh ĐMV có thể được nhận diện và thậm chí có thể tạo ra một cuộc cách mạng trong việc phát hiện và chẩn đoán rối loạn đơn gen [17].

Hình 2. Số lượng các các thể được nghiên cứu (trục X) và số lượng các locus bệnh ĐMV trong bộ gen (trục Y) kể từ nghiên cứu GWAS về ĐMV đầu tiên năm 2007 cho tới 2018)

Tại Việt Nam, nghiên cứu về các đột biến gen liên quan đến các bệnh lý tim mạch được bắt từ năm 2013, sau khi phát hiện đột biến C148T gen Fibrin-ogen beta (FGB) ở một bệnh nhân nhồi máu cơ tim có cơ địa dễ hình thành huyết khối [18], đã mở ra một hướng nghiên cứu trên một quần thể rộng hơn những đối tượng bị NMCT có tính chất gia đình với mục đích làm sáng tỏ mối liên hệ giữa tính đa hình về kiểu gen quy định tổng hợp fibrinogen, sự đáp ứng của nồng độ fibrinogen huyết thanh, và nguy cơ bị NMCT. Đến năm 2014, trong một nghiên cứu trên bệnh cơ tim phì đại, Trương Thanh Hương và

cs cũng đã phát hiện đột biến Arg403Glu tại exon 13 của gen MYH7 ở bệnh nhân phì đại cơ tim giúp làm sáng tỏ thêm về cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh này tại Việt nam, mở thêm hướng chẩn đoán với nhóm bệnh lý này cũng như giúp người thầy thuốc tầm soát bệnh tốt hơn [19]. Tiếp tục phát triển các nghiên cứu liên quan giữa gen và thực hành lâm sàng, năm 2016, trong một nghiên cứu đa quốc gia (Việt Nam là 1 trong 10 thành viên tham gia) về nhận thức của nhân viên y tế tuyến cơ sở trong phát hiện và quản lý bệnh rối loạn lipid máu có tính chất gia đình, tác giả Trương Thanh Hương và cs cho thấy chỉ có 34 % có nhận thức đúng về bệnh rối loạn lipid máu có tính chất gia đình trong 1078 người được hỏi ở khu vực nghiên cứu[20]. Điều này cho thấy, Việt nam cần thúc đẩy các nghiên cứu sâu hơn về lĩnh vực này để giúp cải thiện quan điểm toàn diện trong điều trị. Và năm 2018, tổng kết nghiên cứu của Kim Ngọc Thanh và cs trên 677 bệnh nhân bị hội chứng mạch vành sớm áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rối loạn lipid máu có tính chất gia đình của Dutch (sửa đổi theo 95% bách phân vị LDL-C máu của người Việt Nam) phát hiện 2.7% bệnh nhân có rối loạn lipid có tính chất gia đình [21], ghi dấu ấn của Việt nam trên bản đồ gen thế giới về rối loạn lipid máu có tính chất gia đình - một nhóm bệnh lý di truyền dị hợp tử, đột biến ở một số gen làm suy yếu sự dị hoá các hạt lipoprotein tỷ trong thấp (LDL) có nguy cơ lớn gây bệnh lý ĐMV. Đồng thời với các nghiên cứu liên quan đến rối loạn lipid máu, năm 2017, tác giả Nguyễn Thị Mai Ngọc và cs hay Nguyễn Thị Thuý Mậu và cs [22] cũng đã tiến hành các nghiên cứu mối liên quan của của các biến thể di truyền với các thuốc chống đông trong điều trị bệnh ĐMV. Kết quả cho thấy các kiểu gen CYP2C19 khác nhau sẽ có những tác động khác nhau đến vào quá trình hoạt động của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân NMCT cấp. Đây là kết quả bước đầu hết sức quan trọng cho các nghiên

CHUYÊN ĐỀ


cứu tiếp theo về mối liên hệ cụ thể giữa đa hình gen CYP2C19 và độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân NMCT cấp tại Việt Nam. Như vậy, trong vòng 5 năm, Việt Nam cũng đã tiến hành nghiên cứu và phát hiện nhiều yếu tố biến thể di truyền có liên quan đến nguy cơ mắc cũng như ảnh hưởng đến tác động của thuốc trong điều trị bệnh ĐMV. Và cũng như kỳ vọng của các nhà khoa học trên thế giới, việc giải trình tự toàn bộ gen cũng là một hướng đi quan trọng giúp trong việc phát hiện nhiều hơn nữa các biến thể nguy cơ bệnh ĐMV nói riêng và bệnh tim mạch nói chung ở Việt Nam.Kiến trúc gen của bệnh ĐMV

Các locus trên NST liên quan đến nguy cơ xơ vữa ĐMV được xác định bởi các phân tích GWAS là đáng chú ý vì nhiều lý do:

1. Chỉ có vài đột biến liên quan làm thay đổi cấu trúc protein. Thay vào đó, hầu hết các alen nguy cơ xuất hiện tác động đến gen điều hoà.

2. Chỉ có 30% các locus trên NST gây nguy cơ bệnh ĐMV thông qua điều chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống như LDL cholesterol và huyết áp (Hình 1). Do đó, các cơ chế làm tăng nguy cơ xơ vữa ĐMV của phần lớn các locus trên NST còn chưa rõ ràng [14].

3. Hiện nay, hầu như gần toàn bộ các alen nguy cơ đã được xác định - một phần do các kết quả phân tích từ GWAS - là tương đối thường gặp. Ví dụ, ở châu Âu, xác suất mang một hoặc hai alen nguy cơ tại locus nguy cơ hay gây xơ vữa ĐMV nhất ở NST 9p21.3, là 50% và 25% [6]. Như vậy, chỉ có 25% dân số không có yếu tố nguy cơ di truyền đặc hiệu này đối với NMCT - nhưng có ít nhất 160 locus nguy cơ hơn trong hệ gen! Cho rằng chúng ta có hai alen ở mỗi locus, hầu hết người châu Âu mang tổng thể giữa 130 và 190 alen nguy cơ hiện đang được biết đến.

4. Mỗi alen nguy cơ làm tăng xác suất xơ vữa ĐMV chỉ bằng một số dư nhỏ, tức là gần 5–25% cho

mỗi alen. Nói cách khác, những người đồng hợp tử với alen nguy cơ trên NST 9p21.3 mang 50% nguy cơ tương đối bị NMCT (vì chúng mang alen nguy cơ này hai lần) so với 25% dân số không mang alen này. Tuy nhiên, ngay cả khi một cá thể nào đó không mang một trong số các alen nguy cơ 9p21.3 thì cũng có thể có thể mang nhiều alen nguy cơ khác ở các locus khác.

5. Càng nhiều các lous mang alen nguy cơ, tần suất xuất hiện của các alen này càng lớn và thậm chí sự lây lan của các alen nguy cơ trong bộ gen của các cá thể của một quần thể đã cho thấy sự liên quan của các yếu tố di truyền đã được xác định gần đây là đáng kể trong quần thể, thậm chí mỗi allen nguy cơ riêng biệt chỉ có thể gây ra ảnh hưởng ở mức độ trung bình.

6. Rủi ro di truyền gây ra do các biến thể nguy cơ chung mới được phát hiện phần lớn là độc lập với nguy cơ nguy cơ gia đình dương tính [15]. Ngược lại, với các gia đình bị ảnh hưởng nặng nề bởi tăng cholesterol máu cũng nên được bắt đầu điều trị dự phòng sớm [16].

7. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mỗi cá nhân cũng sẽ mang theo một số các alen có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐMV, hay còn gọi là “alen bảo vệ” (ví dụ, APOC3 [23] và ANGPTL4 [13]). Bên cạnh đó còn có các alen khác có thể làm trung hòa hoặc làm giảm tác động của các nguy cơ đến từ môi trường hoặc nội sinh.

8. Cuối cùng, kiến trúc toàn bộ hệ gen cần phải được xem xét, vì các biến thể di truyền liên quan đến tăng nguy cơ mắc các bệnh phức tạp như ĐMV cũng có thể được tìm thấy trong bộ gen của những người sống lâu, và dường như không ảnh hưởng đến tuổi thọ của họ [24 ].Ứng dụng lâm sàng từ các kết quả của GWAS

Từ góc nhìn của một bác sĩ lâm sàng, vấn đề đặt ra là làm thế nào để những phát hiện này có thể giúp cải thiện việc phòng và điều trị bệnh ĐMV ?. Bước đầu tiên là tiến hành các nghiên cứu ngẫu nhiên

CHUYÊN ĐỀ


Mendelian, nhằm mục đích dự đoán hiệu quả của các thuốc điều trị [25]. Nguyên tắc này dựa trên thực tế là bất kỳ một đột biến gen nào đều có các tác động đặc hiệu tới một dấu ấn sinh học (ví dụ như phân tử lipid hoặc viêm), chỉ có thể liên quan đến kết quả (ví dụ ĐMV) nếu dấu ấn sinh học này là nguyên nhân dẫn đến tình trạng đó [25]. Về khía cạnh này, GWAS đã cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng các biện pháp can thiệp dược lý làm tăng HDL cholesterol có thể không làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV, vì ít có bằng chứng cho rằng sự biến đổi di truyền làm tăng mức cholesterol HDL làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV [26]. Ngược lại, các loại thuốc làm giảm LDL cholesterol hoặc triglyceride có thể là lựa chọn tốt vì nhiều biến thể di truyền làm giảm mức LDL cholesterol hoặc triglyceride cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐMV [13, 27].

Ngày nay, các công ty dược phẩm ngày càng chú ý đến giá trị dự đoán từ các kết quả của GWAS như vậy khi ra quyết định trong việc lựa chọn các tác nhân mới để đánh giá lâm sàng. Thậm chí, các đột biến gen có thể bắt chước các hiệu quả của thuốc và do đó cho phép dự đoán kết quả của các nghiên cứu lâm sàng [13, 28]. Hơn nữa, ngày càng rõ ràng rằng các biến thể di truyền có thể ảnh hưởng thực sự các phản ứng thuốc ở các cá thể riêng biệt, bao gồm cả tính nhạy cảm với tác dụng phụ của thuốc.

Cuối cùng, dự đoán nguy cơ xơ vữa ĐMV sớm có thể được cải thiện bằng cách xem xét một điểm nguy cơ di truyền xây dựng trên hàng trăm nếu không phải hàng ngàn biến thể di truyền mà tất cả đều điều chỉnh nguy cơ bệnh tương ứng [29]. Hơn nữa, ngoài 164 locus nguy cơ gây bệnh ĐMV, GWAS đã xác định một số lượng lớn các biến thể di truyền liên quan đến các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV truyền thống như tăng huyết áp [30], đái tháo đường týp 2 [31] và tăng cholesterol máu [32]. Thật vậy, điểm số nguy cơ di truyền dựa trên các yếu tố nguy cơ SNP, ví dụ: tăng huyết áp, có liên quan tương tự đến bệnh

ĐMV [30]. Do đó, các biến thể di truyền bổ sung này có thể được xem xét khi xây dựng điểm nguy cơ di truyền, vì thông tin này có thể dẫn đến nguy cơ chính xác hơn đối với bệnh ĐMV và, trong một số trường hợp cũng cụ thế hoá các khuyến cáo về thay đổi lối sống.

Kiến tạo kiểu gen cũng có thể cung cấp thông tin như vậy nhưng với chi phí thấp (ví dụ: 40 đô la để khởi động một nghiên cứu) và gán cho mỗi cá nhân một giới hạn tỷ lệ phần trăm của điểm nguy cơ di truyền trong một quần thể nhất định. Xếp hạng càng cao, nguy cơ phát triển bệnh ĐMV càng cao, đặc biệt nếu điểm nguy cơ di truyền vượt quá tỷ lệ phần trăm thứ 80 hoặc 90 [29]. Ưu điểm của thử nghiệm này là có thể thu được giá trị dự đoán rủi ro bệnh ĐMV từ khi còn nhỏ, trước khi xuất hiện bất kỳ tổn thương xơ vữa động mạch nào. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong tương lai cần phải xác định tiện ích lâm sàng của thông tin đó trước khi xét nghiệm di truyền có thể được khuyến cáo như một công cụ chẩn đoán. Cuối cùng, cùng với thời gian và chi phí giải trình tự toàn bộ hệ gen giảm xuống có thể mở ra một kỹ nguyên mới trong chẩn đoán sớm nguy cơ mắc bệnh ĐMV cho thế hệ tiếp theo. Chuỗi phát triển của các con đường gây bệnh

Từ quan điểm lâm sàng, có thể hữu ích khi nhóm các locus (và gen) vào một số các nhóm chức năng có thể quản lý được và các con đường có thể cần chú ý điều trị [5]. Hình 1 đưa ra một nhóm các gen. Tất cả các gen được liệt kê là gần toàn bộ hệ gen có liên quan đến nguy cơ bệnh ĐMV [11]. Việc điều phối của các gen tác động đến hạ lưu có thể được tạo ra bởi bản thể học gen và các bản đồ đường dẫn kinh điển, được trình bày trong Bách khoa toàn thư về các gen và Bộ gen của Kyoto. Cho rằng một gen có thể đóng một vai trò trong nhiều quá trình sinh học, một số gen được tìm thấy nhiều lần trong Hình sao cho tổng số mục nhập lớn hơn nhiều so với 164 các locus có chứa các gen tương ứng. Như vậy, chỉ

CHUYÊN ĐỀ


có một vài nhóm chức năng và con đường (hoặc gen) hiện đã được giải quyết bằng các điều trị can thiệp. Do đó, chỉ có các biến thể di truyền có chứa cholesterol LDL, triglycerid, chức năng tiểu cầu, huyết áp hay viêm có thể được giải quyết bằng các biện pháp điều trị dược lý hoặc lối sống để có thể trung hòa một vị trí bất lợi.

Hình 3. Mạng lưới thứ cấp giả định nguy cơ bệnh ĐMV. Tất cả các gen trong hình đều thuộc hệ gen có liên quan đến bệnh ĐMV trong các nghiên cứu GWAS [10, 11]. Đáng chú ý tất cả các lần truy cập GWAS – bệnh ĐMV này đều liên quan đến cụm từ di cư và độ bám dính tế bào trong các chú thích chức năng được lấy từ cơ sở dữ liệu trong Bản thể học gen (http://www.geneontology.org/) và Consensus-PathDB (http: // cpdb. Molgen.mpg.de). Cơ sở dữ liệu thứ hai tích hợp từ 32 nguồn công bố, bao gồm dữ liệu đường sinh hóa và tương tác protein-protein (PPI). Nó minh họa giả thuyết endothelin-1 (EDN1) thông qua receptor A (EDNRA) và hoạt hóa của protein tín hiệu phụ receptor insulin (IRS1) có khả năng có thể tạo ra những sản phẩm này. EDN1:endothelin-1, EDNRA: Endothelin thụ thể loại A, RHOA: Thành viên gia đình có đồng hợp tử gen Ras A, PRKCE: Protein kinase loại C epsilon, ITGB5: integrin tiểu đơn vị beta 5, PLCG1 phospholipase C gamma 1, NCK1 NCK adapter protein 1, IRS1 Insulin thụ thể chất nền 1

Hình 3 minh họa một mạng lưới thứ cấp giả định từ một nhóm chức năng như vậy: sự di cư và bám dính tế bào. Tất cả các gen được minh họa trong mạng lưới thứ cấp là gần toàn bộ hệ gen liên quan đến bệnh ĐMV [11]. Endothelin-1, receptor loại A của nó và các gen hạ lưu khác trong Hình có khả năng đóng vai trò trong sự phát triển của xơ vữa ĐMV bằng cách điều chỉnh sự di cư và độ bám dính tế bào, hầu hết thông qua tác động của chúng lên sự kích hoạt các thụ thể [36]. Cơ sở dữ liệu về tương tác protein-protein được giám tuyển từ các tài liệu khoa học cho thấy rằng các sản phẩm gen tương ứng có thể tương tác, vì các gen này cũng được chú thích đến các danh mục tương ứng trong cơ sở dữ liệu hoặc tìm thấy hướng dẫn sử dụng (ví dụ, EDNRA) cho sự di cư và tính di động của tế bào. Do đó, có thể là các biến thể di truyền này, đã được xác định cho gần toàn bộ hệ gen liên quan đến bệnh ĐMV, làm rối loạn chức năng tế bào này (ví dụ, trong bạch cầu đơn nhân hoặc tế bào nội mô) và do đó làm tăng nguy cơ NMCT. Các nghiên cứu trong tương lai cần phải kết hợp các dự đoán lý thuyết với kết quả thực nghiệm để mở rộng hiểu biết của chúng ta về các cơ chế dẫn đến bệnh ĐMV [33].

Phát hiện thành công nhiều alen nguy cơ của GWAS cho phép giải thích một tỷ lệ ngày càng tăng của tính di truyền bệnh ĐMV (hiện tại khoảng 25%) [11]. Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bị bỏ sót. Nhất là ở những cá thể có tiền sử gia đình dương tính, gợi ý khía cạnh tương tác gen-gen đặc biệt (lấn át gen) hoặc hiếm (cá thể), có ảnh hưởng lớn ở những gia đình như vậy hoặc những cá nhân có nguy cơ khác không giải thích được. Cuối cùng, đối với hầu hết các bệnh lý đa nhân tố phức tạp, có sự tương tác giữa yếu tố di truyền, cũng như lối sống và môi trường làm thay đổi nguy cơ phát triển bệnh lý ĐMV ở từng cá thể, do đó cần nỗ lực hơn nữa trong việc ghi nhận và tích hợp sau này.

Bên cạnh đó, có một nhu cầu thực tế để giải thích

CHUYÊN ĐỀ


cả cơ chế bệnh lý ở mức độ NST cũng như ở cấp độ cụ thể của các nhóm chức năng và các con đường bị ảnh hưởng sau đó. Hiện nay, một nỗ lực lớn đã chỉ ra rằng một hệ thống sinh học bị ảnh hưởng bởi gần toàn bộ hệ gen các alen nguy cơ [33].

Bước đầu tiên trong việc làm sáng tỏ con đường sinh lý bệnh là xác định biến thể ngẫu nhiên ở mỗi locus, tiếp theo là thách thức xác định gen mục tiêu chịu tác động bởi bởi biến thể tương ứng với kết quả cuối cùng được xác định bởi GWAS [34]. Tiếp theo, các cơ chế xuôi dòng được giải thích bởi những thay đổi của gen nguyên nhân cần được xác định [33]. Trong hầu hết các trường hợp, điều này xảy ra thông qua sự thay đổi biểu hiện gen và sự phong phú protein được quy định bởi gen đó [35]. Tuy nhiên, mặc dù giả thuyết hợp lý liên quan đến nhiều gen và con đường, các cơ chế chính xác nằm bên trong các locus được xác định vẫn còn chưa sáng tỏ. Ngay cả việc gán các locus cho gen chủ yếu vẫn dựa trên tính gần gũi.

KẾT LUẬNThập niên cuối cùng của nghiên cứu di truyền

đã xác định được 164 locus di truyền phổ biến, mỗi locus đều có nguy cơ nhất định đối với bệnh ĐMV và NMCT [10, 11]. Có thể thấy rằng nhiều biến thể sẽ được xác định khi tăng kích thước mẫu của GWAS. Bên cạnh đó, các nghiên cứu về hệ gen và giải trình tự toàn bộ hệ gen đã xác định được các đột biết nguy cơ hiếm gặp trong các gia đình và các nhóm bệnh có tỉ lệ bệnh suất cao. Đặc biệt, GWAS đã mở rộng sự hiểu biết về nguyên nhân bệnh di truyền cung cấp cho chúng ta có một bức tranh đầy đủ hơn về sinh học cơ bản. Hiện nay, các nghiên cứu chức năng đánh giá mối cơ chế liên kết giữa đột biến gen và khởi phát bệnh, nhằm xác định các mục tiêu điều trị mới. Đặc biệt là những thành quả to lớn trong việc xác định mối liên kết các gen GUCY1A3, PCSK9, ANGPTL4 và ANGPTL3 với bệnh lý ĐMV và khả năng sử dụng các thuốc tiềm năng. Thật vậy, đây là điểm khởi đầu tuyệt vời cho các chiến lược điều trị cá thể hoá trong tương lai. Mặc dù với những tiến bộ này, chỉ có một phần của nguy cơ di truyền bênh lý ĐMV mới được giải thích cho đến nay.


1. Myers RH, Kiely DK, Cupples LA, Kannel WB (1990) Parental history is an independent risk factor for coronary artery disease: the Framingham Study. Am Heart J 120:963–969.2. Marenberg ME, Risch N, Berkman LF, Floderus B, de Faire U (1994) Genetic susceptibility to death from coronary heart disease in a study of twins. N Engl J Med 330:1041–1046.3. Erdmann J, Stark K, Esslinger UB et al (2013) Dysfunctional nitric oxide signalling increases risk of myocardial infarction. Nature 504:432–436.4. Goldstein JL, Brown MS (2009) “History of discovery: the LDL receptor”. Arterioscler Thromb Vasc Biol 29:431–4385. Kessler T, Vilne B, Schunkert H (2016) The impact of genomewide association studies on the pathophysiology and therapy of cardiovascular disease. EMBO Mol Med 8:688–7016. Samani NJ, Erdmann J, Hall AS, Hengstenberg C et al (2007) WTCCC, Cardiogenics. Genomewide association analysis of coronary artery disease. N Engl J Med 357:443–453

CHUYÊN ĐỀ


7. Erdmann J, Grosshennig A, Braund PS et al (2009) New susceptibility locus for coronary artery disease on chromosome 3q22.3. Nat Genet 41:280–282.8. Schunkert H, Konig IR, Kathiresan S et al (2011). Large-scale association analysis identi es 13 new susceptibility loci for coronary artery disease. Nat Genet 43:333–338.9. Nelson CP, Goel A, Butterworth AS et al (2017) Association analyses based on false discovery rate implicate new loci for coronary artery disease. Nat Genet 49:1385–1391.10. Van der Harst P, Verweij N (2018) The identication of 64 novel genetic loci provides an expanded view on the genetic architecture of coronary artery disease. Circ Res 122:433–443.11. Erdmann J, Kessler T, Munoz Venegas L, Schunkert H (2018). A decade of genome-wide association studies for coronary artery disease: the challenges ahead. Cardiovasc Res. https://doi. org/10.1093/cvr/cvy084.12. Visscher PM, Wray NR, Zhang Q, Sklar P, McCarthy MI, Brown MA, Yang J (2017) 10 years of GWAS discovery: biology, function, and translation. Am J Hum Genet 101(1):5–22.13. Stitziel NO, Stirrups KE, Masca NG et al (2016) Coding variation in ANGPTL4, LPL, and SVEP1 and the risk of coronary disease. N Engl J Med 374:1134–1144.14. Webb TR, Erdmann J, Stirrups KE et al (2017) Systematic evaluation of pleiotropyidenties 6 further loci associated with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 69:823–83615. Schunkert H (2016) Family or SNPs: what counts for hereditary risk of coronary artery disease? Eur Heart J 37:568–57116. Braenne I, Kleinecke M, Reiz B et al (2016) Systematic analysis of variants related to familial hypercholesterolemia in families with premature myocardial infarction. Eur J Hum Genet 24:191–19717. Stranneheim H, Wedell A (2016) Exome and genome sequenc- ing: a revolution for the discovery and diagnosis of monogenic disorders. J Intern Med 279(1):3–1518. Trương Thanh Hương và cs. Phát hiện đột biến gen Fibrinogen beta (FGB) ở một bệnh nhân nhồi máu cơ tim có cơ địa dễ hình thành huyết khối, Y học Việt Nam, 1/2013, tr. 58.19. Trương Thanh Hương, Dương Đức Hùng, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Lương Thị Lan Anh, Nguyễn Thị Trang. Phát hiện đột biến gen tổng hợp chuỗi nặng beta-myosin (YH7) trong bệnh cơ tim phì đại. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 65/201420. Gerald F Watts, Phillip YA Ding, Thanh Huong Truong et al. Translational Research for Improving the Care of Familial Hypercholesterolemia: The “Ten Countries Study” and Beyond. J Atheroscler Thromb, 2016; 23: 891-900. doi: 10.5551/jat.35949.21. Kim Ngọc Thanh, Trần Trung Thành, Trần Đức Huy, Lê Hồng An, Trương Thanh Hương. Nghiên cứu bước đầu về tình trạng bệnh tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình ở các trường hợp mắc bệnh ĐMV. Tạp chí tim mạch học Việt Nam – số 81.201822. Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vu Ngọc Trung, Nguyễn Hữu Hiếu, Nguyễn Thanh Thúy, Vu Thị Thơm, Đinh Đoàn Long, Trịnh Hoàng Hà. Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại một số bệnh viện ở Hà Nội. Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 33, Số 2 (2017) 68-7423. Khera AV, Won HH, Peloso GM, et al (2017) Association of rare and common variation in the

CHUYÊN ĐỀ


lipoprotein lipase gene with coronary artery disease. JAMA 7(9):937–946 317.24. Ukraintseva S, Yashin A, Arbeev K, Kulminski A, Akushevich I, Wu D, Joshi G, Land KC, Stallard E (2016) Puzzling role of genetic risk factors in human longevity: “risk alleles” as pro-longevity variants. Biogerontology 17(1):109–12725. Jansen H, Samani NJ, Schunkert H (2014) Mendelian randomiza- tion studies in coronary artery disease. Eur Heart J 35:1917–192426. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al (2008) Schunkert HLifelong reduction of LDL- cholesterol related to a common variant in the LDL-receptor gene decreases the risk of coronary artery disease a Mendelian Randomisation study. PLoS One 3:e298627. Linsel-Nitschke P, Götz A, Erdmann J, et al (2008) Schunkert HLifelong reduction of LDL -cholesterol related to a common variant in the LDL-receptor gene decreases the risk of coronary artery disease a Mendelian Randomisation study. PLoS One 3:e298628. Nelson MR, Tipney H, Painter JL, Shen J, Nicoletti P, Shen Y, Floratos A, Sham PC, Li MJ, Wang J, Cardon LR, Whittaker JC, Sanseau P (2015) The support of human genetic evidence for approved drug indications. Nat Genet 47:856–86029. Abraham G, Havulinna AS, Bhalala OG, Byars SG, De Livera AM, Yetukuri L, Tikkanen E, Perola M, Schunkert H, Sijbrands EJ, Palotie A, Samani NJ, Salomaa V, Ripatti S, Inouye M (2016) Genomic prediction of coronary heart disease. Eur Heart J 37:3267–327830. International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies, Ehret GB, Munroe PB, Rice KM, Bochud M et al. Genetic variants in novel pathways in uence blood pressure and cardiovascular disease risk. Nature 2011; 478(7367):103–10931. Morris AP, Voight BF, Teslovich TM, et al. Diabetes Genetics Replication And Meta- analysis (DIAGRAM) Consortium. Large-scale association analysis provides insights into the genetic architecture and pathophysiology of type 2 diabetes. Nat Genet. 2012;44(9):981–99032. Willer CJ, Schmidt EM, Sengupta S, et al (2018) Network analysis of coronary artery disease risk genes elucidates disease mechanisms and druggable targets. Sci Rep 8:343433. Lempiäinen H, Brænne I, Michoel T, et al (2018) Network analysis of coronary artery disease risk genes elucidates disease mechanisms and druggable targets. Sci Rep 8:343434. Braenne I, Civelek M, Vilne B, et al (2015). Prediction of causal candidate genes in coronary artery disease loci. Arterioscler Thromb Vasc Biol 35:2207–221735. Kessler T, Wobst J, Wolf B, et al (2017). Functional characterization of the GUCY1A3 coronary artery disease risk locus. Circulation 136:476–48936. Chen CC1, Chen LL, Hsu YT, Liu KJ, Fan CS, Huang TS (2014) The endothelin-integrin axis is involved in macrophage-induced breast cancer cell chemotactic interactions with endothelial cells. J Biol Chem 289:10029–10044.

CHUYÊN ĐỀ


Lược sử quá trình hình thành phương pháptriệt đốt rối loạn nhịp tim qua đường ống thông

Phạm Quốc Khánh, Phan Đình PhongTrần Song Giang, Phạm Trần Linh, Lê Võ Kiên


Ở thời kỳ đầu phát triển, thăm dò điện sinh lý học là một thủ thuật xâm lấn được dùng chủ yếu để chẩn đoán xác định và để tìm ra thuốc chống loạn nhịp hiệu quả nhất cho bệnh nhân (1).

Báo cáo lâm sàng đầu tiên trên thế giới liên quan đến triệt đốt rối loạn nhịp tim qua đường ống thông thực chất là một “tai nạn nghề nghiệp” trong quá trình thủ thuật thăm dò điện sinh lý học tim. Khi đó, một trong các dây thông điện cực chẩn đoán tình cờ chạm vào điện cực sốc điện trong quá trình sốc điện chuyển nhịp, và kết quả là nút nhĩ thất của bệnh nhân bị triệt đốt (2).

Năm 1982, các nhóm tác giả Hoa Kỳ do Scheinman và Gallagher đứng đầu đã công bố các chùm ca bệnh triệt đốt nút nhĩ thất sử dụng năng lượng dòng điện một chiều (3, 4). Nhiều nghiên cứu sau đó được tiến hành nhằm cải thiện hiệu quả và nâng cao tính an toàn của thủ thuật. Các thử nghiệm này tập trung vào việc tìm hiểu hiệu quả của các nguồn năng lượng khác nhau trong triệt đốt, bao gồm sử dụng năng lượng lazer và hóa chất. Năm 1987, nhóm các nhà điện sinh lý học tim ở Đại học Munster – CHLB Đức đã báo cáo ca bệnh đầu tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio (RF) để triệt đốt rối loạn nhịp tim (5). Đây là một bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ nằm ở thành bên vòng van ba lá. Kỹ thuật này là một bước đột phá trong triệt đốt rối loạn nhịp vì nó giúp tăng được mức năng lượng đốt tối ưu đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng thủng tim. Kết cục là năng lượng sóng có tần số radio đã trở thành nguồn năng

lượng thường quy được sử dụng trong triệt đốt rối loạn nhịp tim. Sau đó, nhóm nghiên cứu Đại học Munster tiếp tục là những người đầu tiên đề xuất sử dụng phương thức triệt đốt kiểm soát nhiệt độ - là phương thức giúp nâng cao hơn nữa an toàn thủ thuật và giúp kiểm soát được mức độ tổn thương cơ tim do triệt đốt (6).Triệt đốt tim nhanh trên thất

Sau những bước đi đầu tiên, các nhóm nghiên cứu trên thế giới bắt đầu tập trung nghiên cứu phương pháp triệt đốt các rối loạn nhịp phức tạp hơn ngoài triệt đốt nút nhĩ thất. Nhóm của Kuck ở Bệnh viện Đại học Hamburg-Eppendorf và nhóm của Jackman ở Oklahoma – Hoa Kỳ đã dựa vào thành quả của các thử nghiệm tiền lâm sàng trên chó và ứng dụng thành công kỹ thuật triệt đốt đường dẫn truyền phụ gây cơn tim nhanh trên thất trên người. Sự hợp tác nghiên cứu giữa Kuck và Jackman trong việc sử dụng năng lượng dòng điện một chiều để tạo ra các tổn thương khu trú trên tim động vật đã mang lại những kết quả tích cực khi ứng dụng ở những ca triệt đốt đầu tiên trên người (7,8). Khi các nghiên cứu ứng dụng năng lượng RF thành công nhờ sự hợp tác xuyên đại dương này, đã có hai nhóm bệnh nhân bị đường dẫn truyền phụ được triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio (9, 10). Những năm tiếp theo, các nhà khoa học đã có nhiều cải tiến về mặt chiến thuật tiếp cận cũng như kỹ thuật để có thể tiến hành triệt đốt nhiều rối loạn nhịp phức tạp hơn, ví dụ như triệt đốt đường dẫn truyền phụ

CHUYÊN ĐỀ


ở thành trước vách của vòng van ba lá mà không gây tổn thương đường dẫn truyền chính thống của tim (11, 12). Gần đây, phương thức triệt đốt sử dụng năng lượng áp lạnh (cryo-energy) đã được áp dụng, mang lại nhiều hiệu quả tích cực (13). Thử nghiệm CYRANO là một thử nghiệm ngẫu nhiên trên số lượng lớn bệnh nhân có cơn tim nhanh trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Kết quả thử nghiệm này cho thấy sử dụng năng lượng áp lạnh để triệt đốt đường dẫn truyền chậm trong nút nhĩ thất an toàn hơn so với năng lượng RF nhưng có tỷ lệ tái phát cao hơn và thời gian thủ thuật kéo dài hơn.

Ngày nay, triệt đốt tim nhanh trên thất đã trở thành một kỹ thuật thường quy, được tiến hành phổ biến ở khắp nơi trên thế giới.Triệt đốt rung nhĩ

Trước đây, phương thức can thiệp xâm lấn dành cho rung nhĩ chỉ duy nhất là triệt đốt nút nhĩ thất trong những trường hợp rung nhĩ nhanh không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong thập kỷ 90, người ta triệt đốt rung nhĩ bằng cách sử dụng ống thông để tạo ra các đường triệt đốt trong tâm nhĩ mô phỏng phẫu thuật Cox Maze. Năm 1999, nhóm nghiên cứu ở Bệnh viện Hamburg St. Georg công bố nghiên cứu can thiệp điều trị rung nhĩ bằng cách sử dụng ống thông tạo ra các đường đốt trong nhĩ trái và nhĩ phải (14). Thập kỷ 90 chứng kiến một ý tưởng đột phá trong chiến lược can thiệp điều trị rung nhĩ, đó là kỹ thuật sử dụng ống thông để triệt đốt cô lập về mặt điện học giữa nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi. Tuy thử nghiệm đầu tiên về vấn đề này thất bại do những hạn chế về mặt kỹ thuật lái ống thông và kinh nghiệm nhưng nó đã đem lại nhiều hiểu biết mới về cơ chế rung nhĩ, tạo tiền đề cho các phương pháp tiếp cận triệt đốt rung nhĩ sau này.

Nhóm nghiên cứu của Haissaguerre ở Bordeaux - Cộng hòa Pháp đã tìm ra rằng ở phần lớn bệnh nhân rung nhĩ, khởi phát cơn rung nhĩ là từ những ổ ngoại vị trong các tĩnh mạch phổi. Phát hiện này

đã giúp định hướng một chiến lược đốt rung nhĩ mới đó là tìm và triệt đốt các ổ ngoại vị bên trong tĩnh mạch phổi (15). Sau đó, các nhà khoa học thử nghiệm chiến lược đốt khoanh vòng các tĩnh mạch phổi để cô lập hoàn toàn về mặt điện học trong các tĩnh mạch phổi với nhĩ trái. Đây là một bước đột phá trong can thiệp điều trị rung nhĩ. Những năm tiếp theo, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành nhằm tìm ra các cách thức nâng cao hiệu quả triệt đốt rung nhĩ. Nhóm nghiên cứu ở Munich đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của phương pháp đốt khoanh vòng kín tĩnh mạch phổi với phương pháp đốt từng phân đoạn (16). Kết quả cho thấy đốt khoanh vòng kín tĩnh mạch phổi không mang lại kết cục lâm sàng tốt hơn khi so với phương thức đốt từng phân đoạn. Tuy nhiên thử nghiệm này cho thấy việc đốt khoanh vòng tĩnh mạch phổi an toàn hơn do tránh được biến chứng hẹp tĩnh mạch phổi. Tiếp đó, thông qua một thử nghiệm ngẫu nhiên, Arentz và cộng sự cho thấy hiệu quả vượt trội của việc đốt khoanh vòng rộng cô lập các tĩnh mạch phổi (17). Nhóm nghiên cứu ở Hamburg đề xuất kỹ thuật sử dụng 2 điện cực Lasso và cho thấy việc triệt đốt khoanh vòng và lấn rộng về phía mô nhĩ hơn rất quan trọng để duy trì được nhịp xoang sau thủ thuật (18). Nhóm nghiên cứu này cũng cho thấy việc tái kết nối điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái là cơ chế chính gây tái phát rung nhĩ sau thủ thuật triệt đốt (19). Thử nghiệm GAP-AF là một thử nghiệm đa trung tâm được tiến hành tại CHLB Đức trong đó người ta tiến hành thủ thuật ở những bệnh nhân bị tái phát rung nhĩ và cả những bệnh nhân đang duy trì ổn định nhịp xoang (20). Kết quả cho thấy việc cô lập kín vòng hoàn toàn các tĩnh mạch phổi tốt hơn là cô lập không kín vòng, đồng thời, hiện tượng tái kết nối điện học tĩnh mạch phổi – nhĩ trái rất thường gặp, ngay cả ở những bệnh nhân không có tái phát rung nhĩ. Bệnh viện Hamburg St. Georg tiến hành nghiên cứu đầu tiên

CHUYÊN ĐỀ


trên thế giới theo dõi dài hạn trong 5 năm những bệnh nhân rung nhĩ được đốt cô lập tĩnh mạch phổi (21). Kết quả nghiên cứu cho thấy, chiến lược triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi vẫn giữ được vai trò quan trọng trong việc duy trì nhịp xoang cho những bệnh nhân rung nhĩ (22). Gần đây, nhóm nghiên cứu này công bố một báo cáo theo dõi 10 năm bệnh nhân rung nhĩ cơn bao gồm cả những bệnh nhân thời kỳ đầu (23). Báo cáo cho thấy tỷ lệ duy trì nhịp xoang ở nhóm bệnh nhân trải qua 1 lần thủ thuật là 32,9% và nhóm bệnh nhân trải qua nhiều lần thủ thuật là 62,7%. Đây là một trong những nghiên cứu theo dõi dài hạn nhất trên thế giới ở những bệnh nhân được triệt đốt rung nhĩ.

Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm CASTLE-AF vừa công bố cho thấy triệt đốt rung nhĩ có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và giảm tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim cho các bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim. Đây là nghiên cứu đầu tiên cho thấy lợi ích giảm tỷ lệ tử vong của phương pháp triệt đốt rung nhĩ (24).Triệt đốt tim nhanh thất

Năm 1972, lần đầu tiên các nhà khoa học tiến hành thăm dò điện sinh lý học tim ở bệnh nhân tim nhanh thất (25, 26). Sau đó, một loạt các báo cáo ra đời mô tả đặc điểm của tim nhanh thất được gây bởi các kích thích tim sớm theo chương trình và phương pháp lập bản đồ nội mạc buồng tim trong thăm dò tim nhanh thất. Năm 1978, một số tác giả công bố các nghiên cứu về phương pháp và kết quả của cắt đốt tim nhanh thất thông qua phẫu thuật tim hở trong đó tỷ lệ không còn gây được cơn tim nhanh thất khoảng 72 – 97%, tỷ lệ tái phát khoảng 5 – 33% (27, 28, 29). Mặc dù kết quả trên rất đáng khích lệ nhưng tỷ lệ tử vong của phương pháp này khoảng 8 – 17%. Vì lý do này, phương pháp cắt đốt tim nhanh thất thông qua mổ tim hở không còn được ứng dụng và thay thế vào đó người ta tập trung nghiên cứu triệt đốt tim nhanh thất qua đường ống thông.

Sau những báo cáo bước đầu về việc sử dụng năng lượng dòng điện một chiều để triệt đốt rối loạn nhịp, một số tác giả đã tiến hành thử nghiệm dùng dòng điện một chiều năng lượng cao để triệt đốt tim nhanh thất (30, 31, 32). Thử nghiệm cho thấy các tác giả dùng năng lượng 300J từ máy sốc điện để triệt đốt ở một số vị trí bao gồm đường ra thất phải, vách liên thất bên trái và giữa vách liên thất bên phải ở một bệnh nhân tim nhanh thất không có bệnh tim thực tổn và hai bệnh nhân tiền sử nhồi máu cơ tim. Fontain là một trong những người tiên phong ứng dụng năng lượng dòng điện một chiều để triệt đốt tim nhanh thất. Kết quả các nghiên cứu của ông cho thấy phương pháp này có tỷ lệ 49% thành công hoàn toàn 49%, 43% thành công một phần về mặt kỹ thuật và có kết cục lâm sàng tốt ở 92% số bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong là 8,5% trong 3 tháng theo dõi (33). Phương pháp này có thể tạo ra các tổn thương cơ tim nặng nề, gây vỡ tim, giảm sức co bóp cơ tim hoặc làm phát sinh các loại rối loạn nhịp khác (34). Trong 6 năm nghiên cứu và ứng dụng năng lượng dòng điện một chiều để triệt đốt tim nhanh thất, người ta dần dần phát hiện ra vai trò ưu việt của năng lượng dòng điện có tần số radio (35, 36).

Cuối thập kỷ 80, ca tim nhanh thất vô căn đầu tiên được tiến hành triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio. Sau nhiều tổng kết nghiên cứu, người ta thấy việc triệt đốt tim nhanh thất bằng năng lượng sóng có tần số radio mang lại hiệu quả cao, dễ thực hiện và tỷ lệ biến chứng thấp. Phương pháp này đã nhanh chóng được chấp nhận và ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới cho đến ngày nay.

Ngoài triệt đốt tim nhanh thất vô căn, việc triệt đốt tim nhanh thất ở những bệnh nhân có bệnh tim thực tổn đang là một thách thức cho các nhà lâm sàng. Thử nghiệm VTACH là một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm nghiên cứu hiệu quả triệt đốt tim nhanh thất ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (37). Kết quả thử nghiệm này cho

CHUYÊN ĐỀ


thấy, tỷ lệ sống còn mà không có rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân được cấy máy phá rung tự động kèm triệt đốt tim nhanh thất vượt trội hơn so với nhóm chỉ cấy máy phá rung tự động đơn thuần. Thử nghiệm đa trung tâm SMS cũng so sánh nhóm được cấy máy phá rung tự động và triệt đốt tim nhanh thất với nhóm chỉ cấy máy phá rung đơn thuần. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về tỷ lệ sống còn mà không có rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, nhóm được triệt đốt tim nhanh thất có số lần sốc của máy phá rung giảm rõ rệt (38).

Năm 1995, tác giả Kottkamp cho thấy triệt đốt tim nhanh thất không chỉ có thể tiến hành ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mà còn có thể thực hiện trên nhóm bệnh cơ tim giãn (39). Nghiên cứu HELP-VT đóng góp rất nhiều vào những hiểu biết hiện tại về triệt đốt tim nhanh thất ở bệnh cơ tim giãn. Kết quả nghiên cứu này cho thấy triệt đốt tim nhanh thất ở nhóm bệnh cơ tim giãn có tỷ lệ tái phát cao hơn và thường cần phải tiếp cận đốt ngoại mạc nhiều hơn ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ (40).

Năm 2002, tác giả Ouyang báo cáo một cách thức tiếp cận triệt đốt tim nhanh thất vô căn trong lúc nhịp xoang. Đó là phương pháp dò tìm và triệt đốt ở những vị trí có các điện đồ bất thường khởi phát từ mạng Purkinje trong lúc nhịp xoang. Phương pháp này góp phần giúp triệt đốt thành công tim nhanh thất, nhất là ở những bệnh nhân không gây được cơn trong lúc làm thủ thuật và nó còn giúp các nhà khoa học hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của tim nhanh thất (41). Thêm vào đó, các tác giả này còn chỉ ra những đặc điểm điện đồ giúp phân biệt tim nhanh thất/ngoại tâm thu thất khởi phát ở đường ra thất phải với xoang Valsava van động mạch chủ. Nhóm tác giả này còn mô tả cách tiếp cận triệt đốt tim nhanh thất khởi phát ở vùng trước của đường ra thất trái (vùng “Left ventricular summit”) sử dụng đường chọc vách liên nhĩ ở vị trí trước và thấp của vách liên nhĩ. Tim nhanh thất khởi phát ở

vùng này rất khó điều trị và triệt đốt. Trong báo cáo này, phương pháp tiếp cận của nhóm tác giả cho thấy triệt đốt thành công ở tất cả các bệnh nhân (42).Một số thiết bị và kỹ thuật triệt đốt tiên tiến nhất hiện nay

Trong triệt đốt rung nhĩ, các trung tâm đang phát triển kỹ thuật đốt sử dụng ống thông có bóng ở đầu. Kỹ thuật này có ưu điểm là có thể chỉ cần một lần đốt duy nhất đã cô lập được hoàn toàn tĩnh mạch phổi, do vậy nó giúp đơn giản hóa thủ thuật triệt đốt rung nhĩ. Hiện nay, ngoài kỹ thuật triệt đốt truyền thống sử dụng năng lượng sóng có tần số radio, bóng áp lạnh cũng được dùng rất phổ biến và đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả (43, 44). Thử nghiệm ngẫu nhiên Freeze AF và FIRE AND ICE cho kết quả bóng áp lạnh không kém hơn kỹ thuật đốt sử dụng năng lượng RF thường quy (45, 46). Hiện tại, các trung tâm đang tiến hành nghiên cứu để phát triển bóng áp lạnh thế hệ thứ hai (47, 48, 49).

Ngoài bóng áp lạnh, bóng nội soi laser hiện đang là một thiết bị tiên tiến trong triệt đốt rung nhĩ. Loại dụng cụ này tích hợp một camera ghi hình ở đầu giúp quan sát trực tiếp nội mạc cơ tim trong quá trình triệt đốt. Hiện tại, một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm cho thấy bóng nội soi laser không kém hơn kỹ thuật đốt RF truyền thống đối với rung nhĩ bền bỉ (50). Đây là thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh bóng nội soi laser với kỹ thuật truyền thống và nó hứa hẹn hình thành một kỹ thuật mới giúp đơn giản hóa thủ thuật ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ.

Loại ống thông triệt đốt có nhận cảm lực là một thiết bị hứa hẹn gia tăng hiệu quả triệt đốt rung nhĩ và giảm tai biến thủ thuật. Hai thử nghiệm đã được tiến hành là TOCCATA và EFFICAS nhằm đánh giá hiệu quả của loại ống thông này trong triệt đốt rung nhĩ (51, 52, 53). Thử nghiệm TOCCATA cho thấy có mối tương quan giữa lực tì của ống thông đốt trên cơ tim với tỷ lệ tái phát rung nhĩ sau thủ thuật (54).

Một số thiết bị dùng để giảm bớt phơi nhiễm tia

CHUYÊN ĐỀ


X cho người làm thủ thuật ví dụ như hệ thống điều khiển từ xa ống thông đốt trong môi trường từ tính và hệ thống triệt đốt nhờ robot cũng đã được nghiên cứu và ứng dụng. Một vài thử nghiệm lớn cũng đã được tiến hành cho thấy hệ thống điều khiển ống thông đốt từ xa trong môi trường từ tính có thể áp dụng cho nhóm bệnh nhân triệt đốt cơn tim nhanh vào lại tại nút nhĩ thất. đường dẫn truyền phụ, cuồng nhĩ điển hình (55, 56, 57). Thử nghiệm “Man and Machine” cho thấy triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi bằng hệ thống robot có kết quả không kém hơn kỹ

thuật truyền thống (58). Một nghiên cứu khác cũng cho thấy có thể áp dụng hệ thống cộng hưởng từ để hướng dẫn đốt cuồng nhĩ điển hình mà không cần dùng đến màn Xquang tăng sáng (59, 60).

Như vậy, trải qua nhiều thập kỷ nghiên cứu và phát triển, kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp qua đường ống thông đã có nhiều bước tiến đáng kể, nâng cao hiệu quả điều trị và tính an toàn thủ thuật. Tương lai sẽ hứa hẹn nhiều phát kiến mới về phương thức tiếp cận cũng như cải tiến về thiết bị, dụng cụ, kỹ thuật để mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.


1. Wellens HJJ (1971) Electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. Leiden, Stenfert Kroese.2. Vedel J, Frank R, Fontaine G et al (1978) Bloc auriculoventriculaire intra-hisien definitif induit au cours d’une exploration endoventriculaire droite. Arch Mal Coer 72:107–112. 3. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R (1982) Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 248:851–855. 4. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, German LD, Bardy GH, Broughton A, Critelli G (1982) Catheter technique for closedchest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med 306:194–200. 5. Borggrefe M, Budde T, Podczeck A, Breithardt G (1987) High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J Am Coll Cardiol 10:576–582 6. Hindricks G, Haverkamp W, Gulker H, Rissel U, Budde T, Richter KD, Borggrefe M, Breithardt G (1989) Radiofrequency coagulation of ventricular myocardium: improved prediction of lesion size by monitoring catheter tip temperature. Eur Heart J 10:972–984. 7. Kuck KH, Jackman WM, Pitha J, Kunze KP, Carmen L, Schröder S, Nienaber CA (1988) Percutaneous catheter ablation at the mitral annulus in canines using a bipolar epicardial–endocardial electrode configuration. Pacing Clin Electrophysiol 11(6 Pt 1):760–775. 8. Jackman WM, Kuck KH, Naccarelli GV, Carmen L, Pitha J (1988) Radiofrequency current directed across the mitral anulus with a bipolar epicardial–endocardial catheter electrode configuration in dogs. Circulation 78(5 Pt 1):1288–1298. 9. Kuck KH, Schlüter M, Geiger M, Siebels J, Duckeck W (1991) Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways. Lancet 337:1557–1561. 10. Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, Roman CA, Moulton KP, Beckman KJ, McClelland JH, Twidale N, Hazlitt HA, Prior MI et al (1991) Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff–Parkinson–White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 324:1605–1611.

CHUYÊN ĐỀ


11. Kuck KH, Schlüter M (1991) Single-catheter approach to radiofrequency current ablation of left- sided accessory pathways in patients with Wolff–Parkinson–White syndrome. Circulation 84:2366–2375.12. Schlüter M, Kuck KH (1992) Catheter ablation from right atrium of anteroseptal accessory pathways using radiofrequency current. J Am Coll Cardiol 19:663–670.13. Deisenhofer I, Zrenner B, Yin YH, Pitschner HF, Kuniss M, Grossmann G, Stiller S, Luik A, Veltmann C, Frank J, Linner J, Estner HL, Pflaumer A, Wu J, von Bary C, Ucer E, Reents T, Tzeis S, Fichtner S, Kathan S, Karch MR, Jilek C, Ammar S, Kolb C, Liu ZC, Haller B, Schmitt C, Hessling G (2010) Cryoablation versus radiofrequency energy for the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (the CYRANO Study): results from a large multicentre prospective randomized trial. Circulation 122:2239–2245. 14. Ernst S, Schlüter M, Ouyang F, Khanedani A, Cappato R, Hebe J, Volkmer M, Antz M, Kuck KH (1999) Modification of the substrate for maintenance of idiopathic human atrial fibrillation: efficacy of radiofrequency ablation using nonfluoroscopic catheter guidance. Circulation 100:2085–2092.15. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Métayer P, Clémenty J (1998) Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 339:659–666.16. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, Schreieck J, Ndrepepa G, Dong J, Lamprecht K, Barthel P, Luciani E, Schömig A, Schmitt C (2005) Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation 111:2875–2880. 17. Arentz T, Weber R, Bürkle G, Herrera C, Blum T, Stockinger J, Minners J, Neumann FJ, Kalusche D (2007) Small or large isolation areas around the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study. Circulation 115:3057–3063. 18. Ouyang F, Bänsch D, Ernst S, Schaumann A, Hachiya H, Chen M, Chun J, Falk P, Khanedani A, Antz M, Kuck KH (2004) Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 110:2090–2096. 19. Ouyang F, Antz M, Ernst S, Hachiya H, Mavrakis H, Deger FT, Schaumann A, Chun J, Falk P, Hennig D, Liu X, Bänsch D, Kuck KH (2005) Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circulation 111:127–135. 20. Kuck KH, Hoffmann BA, Ernst S, Wegscheider K, Treszl A, Metzner A, Eckardt L, Lewalter T, Breithardt G, Willems S (2016) Gap-AF–AFNET 1 Investigators. Impact of complete versus incomplete circumferential lines around the pulmonary veins during catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: results from the gap-atrial fibrillation-german atrial fibrillation competence network 1 trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 9:e003337.21. Ouyang F, Tilz R, Chun J, Schmidt B, Wissner E, Zerm T, Neven K, Köktürk B, Konstantinidou M, Metzner A, Fuernkranz A, Kuck KH (2010) Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up. Circulation 122:2368–2377. 22. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, Arya A, Wohlmuth P, Metzner A, Mathew S, Yoshiga Y, Wissner E, Kuck KH, Ouyang F (2012) Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5-year

CHUYÊN ĐỀ


outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy. J Am Coll Cardiol 60:1921–1929. 23. Tilz RR, Heeger CH, Wick A, Saguner AM, Metzner A, Rillig A, Wohlmuth P, Reissmann B, Lemeš C, Maurer T, Santoro F, Riedl J, Sohns C, Mathew S, Kuck KH, Ouyang F (2018) Ten-year clinical outcome after circumferential pulmonary vein isolation utilizing the Hamburg approach in patients with symptomatic drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 11:e005250 24. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, Bänsch D, CASTLE-AF Investigators (2018) Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 378:417–42725. Josephson ME. Electrophysiology of ventricular tachycardia: a historical perspective. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:2052 –2067. 26. Wellens HJ, Schuilenburg RM, Durrer D. Electrical stimulation of the heart in patients with ventricular tachycardia. Circulation 1972;46:216 –226.27. Guiraudon G, Fontaine G, Frank R, Leandri R, Barra J, Cabrol C. Surgical treatment of ventricular tachycardia guided by ventricular mapping in 23 patients without coronary artery disease. Ann Thorac Surg 1981;32:439 – 450. 28. Josephson ME, Harken AH, Horowitz LN. Long-term results of endocardial resection for sustained ventricular tachycardia in coronary disease patients. Am Heart J 1982;104:51 –57. 29. Moran JM, Kehoe RF, Loeb JM, Sanders JH Jr, Tommaso CL, Michaelis LL. Operative therapy of malignant ventricular rhythm disturbances. Ann Surg 1983;198: 479– 486.30. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, German LD, Bardy GH, Broughton A, Critelli G. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med 1982;306:194 – 200. 31. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982;248:851–855. 32. Fontaine G, Tonet JL, Frank R, Gallais Y, Farenq G, Grosgogeat Y. [Endocavitary fulguration. A new method of treating arrhythmia?]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1984;33:543–561.33. Fontaine G, Frank R, Tonet J, Rougier I, Farenq G, Grosgogeat Y. Treatment of rhythm disorders by endocardial fulguration. Am J Cardiol 1989;64:83J–86J. 34. Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology techniques and interpretations. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 35, Willems S, Chen X, Hindricks G, Haverkamp W, Martinez-Rubio A, Hief C, Shenasa M, Breithardt G. Catheter ablation of ventricular tachycardia using radiofrequency current. Herz 1992;17:171 –178. 36. Blouin LT, Marcus FI, Lampe L. Assessment of effects of a radiofrequency energy field and thermistor location in an electrode catheter on the accuracy of temperature measurement. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14(5 Pt 1):807 – 813.37. Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L, Willems S, Ventura R, Delacrétaz E, Pitschner HF, Kautzner J, Schumacher B, Hansen PS, VTACH study Group (2010) Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 375:31–40.

CHUYÊN ĐỀ


38. Kuck KH, Tilz RR, Deneke T, Hoffmann BA, Ventura R, Hansen PS, Zarse M, Hohnloser SH, Kautzner J, Willems S; SMS Investigators (2017) Impact of substrate modification by catheter ablation on implantable cardioverter–defibrillator interventions in patients with unstable ventricular arrhythmias and coronary artery disease: results from the multicenter randomized controlled SMS (Substrate Modification Study). Circ Arrhythm Electrophysiol 10:e004422. 39. Kottkamp H, Hindricks G, Chen X, Brunn J, Willems S, Haverkamp W, Block M, Breithardt G, Borggrefe M (1995) Radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 92:1159–1168. 40. Dinov B, Fiedler L, Schönbauer R, Bollmann A, Rolf S, Piorkowski C, Hindricks G, Arya A (2014) Outcomes in catheter ablation of ventricular tachycardia in dilated nonischemic cardiomyopathy compared with ischemic cardiomyopathy: results from the Prospective Heart Centre of Leipzig VT (HELP-VT) Study. Circulation 129:728–736.41. Ouyang F, Cappato R, Ernst S, Goya M, Volkmer M, Hebe J, Antz M, Vogtmann T, Schaumann A, Fotuhi P, Hoffmann-Riem M, Kuck KH (2002) Electroanatomic substrate of idiopathic left ventricular tachycardia: unidirectional block and macroreentry within the purkinje network. Circulation 105:462–469 42. Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, Hebe J, Volkmer M, Goya M, Burns M, Antz M, Ernst S, Cappato R, Kuck KH (2002) Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol 39:500–508.43 Neumann T, Vogt J, Schumacher B, Dorszewski A, Kuniss M, Neuser H, Kurzidim K, Berkowitsch A, Koller M, Heintze J, Scholz U, Wetzel U, Schneider MA, Horstkotte D, Hamm CW, Pitschner HF (2008) Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique results from a prospective 3-centre study. J Am Coll Cardiol 52:273–278. 44. Vogt J, Heintze J, Gutleben KJ, Muntean B, Horstkotte D, Nölker G (2013) Long-term outcomes after cryoballoon pulmonary vein isolation: results from a prospective study in 605 patients. J Am Coll Cardiol 61:1707–1712. 45. Luik A, Radzewitz A, Kieser M, Walter M, Bramlage P, Hörmann P, Schmidt K, Horn N, Brinkmeier- Theofanopoulou M, Kunzmann K, Riexinger T, Schymik G, Merkel M, Schmitt C (2015) Cryoballoon versus open irrigated radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: the prospective, randomized, controlled, noninferiority FreezeAF study. Circulation 132:1311–1319.46. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, Metzner A, Ouyang F, Chun KR, Elvan A, Arentz T, Bestehorn K, Pocock SJ, Albenque JP, Tondo C, FIRE AND ICE Investigators (2016) Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 374:2235–2245. 47. Chun KR, Stich M, Fürnkranz A, Bordignon S, Perrotta L, Dugo D, Bologna F, Schmidt B (2017) Individualized cryoballoon energy pulmonary vein isolation guided by real-time pulmonary vein recordings, the randomized ICE-T trial. Heart Rhythm 14:495–500. 48. Wissner E, Heeger CH, Grahn H, Reissmann B, Wohlmuth P, Lemes C, Rausch P, Mathew S, Rillig A, Deiss S, Maurer T, Lin T, Tilz RR, Ouyang F, Kuck KH, Metzner A (2015) Oneyear clinical success of a ‘no-bonus’ freeze protocol using the second-generation 28 mm cryoballoon for pulmonary vein isolation. Europace 17:1236–1240.

CHUYÊN ĐỀ


49. Reissmann B, Wissner E, Deiss S, Heeger C, Schlueter M, Wohlmuth P, Lemes C, Mathew S, Maurer T, Sohns C, Saguner A, Santoro F, Hayashi K, Riedl J, Ouyang F, Kuck KH, Metzner A (2017) First insights into cryoballoon-based pulmonary vein isolation taking the individual time-to-isolation into account. Europace 19:1676–1680. 50. Schmidt B, Neuzil P, Luik A, Osca Asensi J, Schrickel JW, Deneke T, Bordignon S, Petru J, Merkel M, Sediva L, Klostermann A, Perrotta L, Cano O, Chun KRJ (2017) Laser balloon or wide-area circumferential irrigated radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation: a multicentre prospective randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol 10:e005767. 51. Kuck KH, Reddy VY, Schmidt B, Natale A, Neuzil P, Saoudi N, Kautzner J, Herrera C, Hindricks G, Jaïs P, Nakagawa H, Lambert H, Shah DC (2012) A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sensing: TOCCATA study. Heart Rhythm 9:18–23. 52. Neuzil P, Reddy VY, Kautzner J, Petru J, Wichterle D, Shah D, Lambert H, Yulzari A, Wissner E, Kuck KH (2013) Electrical reconnection after pulmonary vein isolation is contingent on contact force during initial treatment: results from the EFFICAS I study. Circ Arrhythm Electrophysiol 6:327–333. 53. Kautzner J, Neuzil P, Lambert H, Peichl P, Petru J, Cihak R, Skoda J, Wichterle D, Wissner E, Yulzari A, Kuck KH (2015) EFFICAS II: optimization of catheter contact force improves outcome of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Europace 17:1229–1235.54. Reddy VY, Shah D, Kautzner J, Schmidt B, Saoudi N, Herrera C, Jaïs P, Hindricks G, Peichl P, Yulzari A, Lambert H, Neuzil P, Natale A, Kuck KH (2012) The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study. Heart Rhythm 9:1789–1795. 55. Ernst S, Ouyang F, Linder C, Hertting K, Stahl F, Chun J, Hachiya H, Bänsch D, Antz M, Kuck KH (2004) Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system: magnetic remote catheter ablation. Circulation 109:1472–1475. 56. Chun JK, Ernst S, Matthews S, Schmidt B, Bansch D, Boczor S, Ujeyl A, Antz M, Ouyang F, Kuck KH (2007) Remote-controlled catheter ablation of accessory pathways: results from the magnetic laboratory. Eur Heart J 28:190–195.57. Arya A, Kottkamp H, Piorkowski C, Bollmann A, Gerdes-Li JH, Riahi S, Esato M, Hindricks G (2008) Initial clinical experience with a remote magnetic catheter navigation system for ablation of cavotricuspid isthmus-dependent right atrial flutter. Pacing Clin Electrophysiol 31:597–603. 58. Rillig A, Schmidt B, Di Biase L, Lin T, Scholz L, Heeger CH, Metzner A, Steven D, Wohlmuth P, Willems S, Trivedi C, Galllinghouse JG, Natale A, Ouyang F, Kuck KH, Tilz RR (2017) Manual versus robotic catheter ablation for the treatment of atrial fibrillation: the Man and Machine trial. JACC Clin Electrophysiol 3:875–883.59. Sommer P, Grothoff M, Eitel C, Gaspar T, Piorkowski C, Gutberlet M, Hindricks G (2013) Feasibility of real-time magnetic resonance imaging-guided electrophysiology studies in humans. Europace 15:101–108. 60. Piorkowski C, Grothoff M, Gaspar T, Eitel C, Sommer P, Huo Y, John S, Gutberlet M, Hindricks G (2013) Cavotricuspid isthmus ablation guided by real-time magnetic resonance imaging. Circ Arrhythm Electrophysiol 6:e7–e10.

CHUYÊN ĐỀ


Một số tiến bộ mới nhất của thiết bị tạo nhịp tim

Trần Văn Đồng, Phan Đình PhongTrần Song Giang, Phạm Trần Linh, Lê Võ Kiên


Cải tiến của tạo nhịp tái đồng bộ tim (cardiac resynchronization therapy – CRT) và cách thức giảm tỷ lệ không đáp ứng với tái đồng bộ tim

Ngày nay, các chương trình máy tính hiện đại cho phép mô phỏng rối loạn dẫn truyền trong thất trái và rối loạn co bóp ở bệnh nhân suy tim. Từ đó, các chương trình này cho phép hiểu rõ mối quan hệ điện – cơ và có thể giúp dự đoán bệnh nhân sẽ có đáp ứng hay không đáp ứng với CRT. Các mô hình máy tính này còn hoàn toàn có thể mô phỏng cả các vùng sẹo nhồi máu cơ tim. Ngoài ra, các phương pháp chẩn đoán khác như cộng hưởng từ tim, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính cũng giúp hoạch định chiến lược điều trị tối ưu và chuẩn bị trước thủ thuật cho bệnh nhân được cấy máy CRT (1). Trong một nghiên cứu, tác giả Ker-ckhoffs cho thấy ở bệnh nhân suy tim kèm blốc nhánh trái được cấy CRT, nếu bệnh nhân có sẹo hoại tử cơ tim càng lớn thì càng ít cải thiện chức năng thất trái (2).

Niederer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu dùng mô hình máy tính đánh giá hiệu quả của tạo nhịp đa điểm ở bệnh nhân có sẹo cơ tim vùng sau bên thất trái. Kết quả nghiên cứu này cho thấy phương pháp tạo nhịp đa điểm giúp cải thiện huyết

động tốt hơn (3). Tuy nhiên, các mô hình máy tính thực hiện trên tim động vật sẽ có nhiều điểm hạn chế trong việc mô phỏng chính xác rối loạn dẫn truyền và rối loạn co bóp trên tim người. Hơn nữa, các kết luận mà mô hình máy tính đưa ra cần được kiểm chứng bằng các thử nghiệm tiền lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng trên người thật.

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã được tiến hành trên 18406 bệnh nhân được cấy tạo nhịp tái đồng bộ tim kèm phá rung tự động (CRT-D) với điện cực thất trái loại bốn cực và 5164 bệnh nhân có điện cực thất trái loại lưỡng cực. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân được cấy điện cực loại bốn cực có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ phải rút bỏ điện cực hoặc tỷ lệ điện cực hỏng phải bỏ thấp hơn nhóm bệnh nhân được cấy loại lưỡng cực (4).

Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm được cấy điện cực thất trái loại bốn cực có thể lý giải do xác suất phải rút bỏ điện cực hoặc bất hoạt điện cực thấp hơn. Do đó, tỷ lệ phải tiến hành thủ thuật rút bỏ điện cực thấp hơn đồng thời tỷ lệ được tạo nhịp hai thất một cách hiệu quả cao hơn. Chúng ta cũng có thể lựa chọn các cấu hình tạo nhịp khác nhau trong khi lập trình để giải quyết tình huống điện cực bị tăng ngưỡng tạo nhịp hoặc trường hợp bị giật cơ hoành.

CHUYÊN ĐỀ


Một nghiên cứu hồi cứu khác được tiến hành trên 516 bệnh nhân được cấy CRT bao gồm 278 bệnh nhân được cấy điệc cực lưỡng cực và 238 bệnh nhân được cấy điện cực bốn cực. Kết quả nghiên cứu này cho thấy mức độ cải thiện triệu chứng theo phân độ NYHA và phân suất tống máu thất trái là tương đương giữa hai nhóm và không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (5). Tuy nhiên, tỷ lệ cấy điện cực thất trái thành công cao hơn có ý nghĩa ở nhóm điệc cực loại bốn cực (100% so với 97,8%, p = 0,02). Thêm vào đó, tỷ lệ phải rút bỏ điện cực và tỷ lệ làm bất hoạt điện cực thất trái thấp hơn rõ rệt ở nhóm được cấy điện cực bốn cực (4,6 so với 11,2%, p = 0,007).

Vị trí đặt điện cực thất trái cũng là một tiêu chí quan trọng đóng góp vào thành công của phương pháp CRT và phụ thuộc vào từng ca bệnh cụ thể.

Behar và cộng sự đã nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ (MRI) tim trong việc quyết định vị trí đặt điện cực thất trái (6). Nghiên cứu bao gồm 14 bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được chụp MRI tim ngay trước khi cấy CRT. Hình ảnh MRI tim được tích hợp vào màn Xquang tăng sáng trong quá trình cấy máy để thể hiện vùng sẹo cơ tim và xác định vùng co bóp cơ học trễ nhất. Nhờ đó, bác sỹ làm thủ thuật sẽ lựa chọn vùng đặt điện cực thất trái phù hợp. Ở 10/14 bệnh nhân (70%), người ta đã cấy được điện cực thất trái vào đúng vùng tối ưu nhờ hướng dẫn của MRI. Nhóm 10 bệnh nhân này có ngưỡng tạo nhịp thấp hơn và phức bộ QRS cũng thanh mảnh hơn rõ rệt. Nghiên cứu bước đầu này cho thấy việc áp dụng MRI để định hướng và lựa chọn nhánh tĩnh mạch vành tối ưu cho điện cực thất trái trong thủ thuật cấy CRT là hoàn toàn khả thi. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy tầm quan trọng của việc cá thể hóa từng bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật cấy CRT và vai trò đóng góp của chẩn đoán hình ảnh để nâng cao kết quả dài hạn cho người bệnh.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại cũng có thể giúp xác định những bệnh nhân phù hợp với từng loại máy cụ thể và giúp dự đoán khả năng đáp ứng hay không đáp ứng với CRT.

Một kỹ thuật tiên tiến khác là sử dụng điện cực tạo nhịp thất trái mà không cần đưa vào xoang tĩnh mạch vành như trước. Loại điện cực thất trái không dây này (“WiSE-CRT”) dùng năng lượng siêu âm để tạo nhịp thất trái với nguồn phát từ một thiết bị được cấy dưới da và được kích hoạt dựa trên xung tạo nhịp thất phải từ một điện cực thất phải truyền thống (7). Các trung tâm sử dụng nhiều phương pháp khác nhau như siêu âm tim, bản đồ điện học - giải phẫu, chụp cắt lớp, chụp MRI để xác định vị trí tối ưu trong thất trái để gắn điện cực. Kết quả một nghiên cứu thuần tập về thiết bị này cho thấy tỷ lệ đáp ứng với CRT đạt tới 90%.

Loại điện cực tạo nhịp đa điểm giúp cho việc tạo nhịp đồng bộ hóa nhiều vị trí khác nhau trong thất trái với một điện cực duy nhất. Niazi và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu ở 455 bệnh nhân trong đó bệnh nhân được phân ngẫu nhiên ở nhóm được cấy điện cực thất trái loại bốn cực hoặc loại lưỡng cực (8). Kết quả cho thấy nếu so sánh tính an toàn phương thức tạo nhịp đa điểm không kém hơn tạo nhịp lưỡng cực truyền thống. Tỷ lệ đáp ứng với CRT cũng cao hơn rõ rệt ở nhóm được lập trình tạo nhịp đa điểm so với nhóm chỉ tạo nhịp điện cực đầu xa.Tạo nhịp ở vách liên thất phải và tạo nhịp bó His

Tạo nhịp ở vách liên thất bên phải là một phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng từ lâu. Hiện nay, tạo nhịp ở mỏm thất phải vẫn là vị trí phổ biến nhất. Ưu điểm của đặt điện cực tạo nhịp ở mỏm thất phải là dễ lái điện cực, điệc cực gắn chắc chắn, nhận cảm và ngưỡng tạo nhịp ổn định. Tuy nhiên, nhược điểm của vị trí điện cực này là làm mất đồng bộ hai thất, giảm chức năng tâm thu thất trái. Mặt khác, việc cấy điện cực thất phải ở đường ra thất

CHUYÊN ĐỀ


phải hoặc vách liên thất chưa chứng minh được kết cục lâm sàng tốt hơn. Trong bối cảnh đó, tạo nhịp ở bó His hứa hẹn làm một phương pháp sẽ thay thế các vị trí truyền thống như mỏm thất phải, đường ra thất phải hoặc vách liên thất. Tuy nhiên, chúng ta cần những thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp tạo nhịp bó His.

Vijayaraman và cộng sự đã hồi cứu một loạt bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 3, block nhĩ thất cấp 2 hoặc bệnh nhân có kế hoạch triệt đốt nút nhĩ thất. Nghiên cứu này loại trừ những bệnh nhân được tiến hành cấy CRT, thay máy hết pin, bệnh nhân suy nút xoang hoặc block nhĩ thất cấp 1 hoặc block nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach (9). Tác giả đã tiến hành tạo nhịp bó His với một loại điện cực đặc biệt (Select Secure, Model 3830 của công ty Medtronic - Hòa Kỳ) thông qua một ống thông dẫn đường có đầu cong cố định (C315 His, công ty Medtronic - Hoa Kỳ). Mục tiêu là ngưỡng tạo nhịp tại His thấp hơn 2,5V ở độ rộng xung 1 ms và dẫn truyền His - thất là 1:1 ở 120 chu kỳ/phút hoặc cao hơn. Trong trường hợp đặt điện cực vào bó His thất bại, tác giả đặt điện cực vào vùng giữa vách liên thất. Nghiên cứu có tổng số 260 bệnh nhân trong đó 60% là suy nút xoang và 40% là rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Trong đó có 100 bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn hoặc block nhĩ thất độ 2 nặng. Có 54 bệnh nhân bị block dẫn truyền dưới His. Kết quả của nghiên cứu cho thấy tạo nhịp bó His đạt thành công ở 84 bệnh nhân. Có 12% bệnh nhân được đặt tạo nhịp một buồng, 82% tạo nhịp hai buồng và 6% tạo nhịp hai buồng thất. Nguyên nhân của tạo nhịp bó His thất bại ở nhóm block nhĩ thất bao gồm: ngưỡng tạo nhịp cao ở 2 bệnh nhân, không tìm được vị trí His ở 1 bệnh nhân. Đối với nhóm block dẫn truyền dưới nút, có 9 bệnh nhân không tạo nhịp được His và 4 bệnh nhân không tìm thấy vị trí His. Kết quả có 93% bệnh nhân block nhĩ thất và 76% bệnh nhân block dưới nút được tạo nhịp tại His thành công.

Từ thử nghiệm nhỏ này, người ta thấy kỹ thuật tạo nhịp bó His hoàn toàn khả thi, an toàn và hiệu quả. Tạo nhịp bó His có thể là một phương pháp tháy thế được CRT, nhất là ở những bệnh nhân không đáp ứng với CRT. Tuy nhiên, chúng ta cần những thử nghiệm lớn hơn trong tương lại để xác nhận các kết luận này.Theo dõi từ xa máy tạo nhịp tim và máy phá rung tự động

Trong một phân tích gộp nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phương pháp theo dõi máy tạo nhịp từ xa và theo dõi tại phòng khám cho kết quả tương đương nếu xét về độ an toàn và tỷ lệ sống còn. Kết quả một số thử nghiệm cho thấy nếu ta theo dõi từ xa đều đặn hàng ngày một máy tạo nhịp nào đó thì có thể giúp phát hiện sớm hơn các biến cố lâm sàng đang xảy ra và giảm số lần sốc không hợp lý của máy phá rung tự động (10). Việc này có tiềm năng làm cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân. Thử nghiệm IN-TIME cho thấy lợi ích cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được theo dõi từ xa. Lý do là việc theo dõi từ xa sẽ giúp phát hiện sớm hơn các rối loạn nhịp nhĩ và rối loạn nhịp thất, phát hiện sớm sự sụt giảm tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất ở bệnh nhân được cấy CRT. Việc theo dõi từ xa giúp tăng tần suất liên lạc qua điện thoại giữa nhân viên y tế và bệnh nhân trong quá trình theo dõi (11). Nhờ đó, có thể phát hiện sớm các triệu chứng bất thường cho bệnh nhân.

Varma và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu sổ bộ lớn với trên 260.000 bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động và được theo dõi từ xa (12). Các tác giả theo dõi khả năng giám sát chặt chẽ của hệ thống theo dõi từ xa. Kết quả cho thấy việc giám sát có chặt chẽ hay không phụ thuộc vào địa lý và tình trạng kinh tế - xã hội của người bệnh chứ không phụ thuộc vào tuổi và giới. Tỷ lệ sống còn cao hơn rõ rệt ở nhóm được giám sát chặt chẽ so với nhóm giám sát kém. Đồng thời nhóm

CHUYÊN ĐỀ


bệnh nhân có tham gia hệ thống theo dõi từ xa có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm không tham gia theo dõi từ xa. Một điểm quan trọng để hệ thống theo dõi từ xa có hiệu quả đó là nó phải tự động nhận dạng

và chuyển dữ liệu khi có biến cố mà không cần đến các thao tác của người bệnh và đồng thời có những chương trình tự động xử lý khi có biến cố lâm sàng đặc biệt xảy ra.


1. Pluijmert M, Lumens J, Potse M et al (2015) Computer modelling for better diagnosis and therapy of patients by cardiac resynchronisation therapy. Arrhythm Electrophysiol Rev 4:62–67.2. Kerckhoffs RC, McCulloch AD, Omens JH, Mulligan LJ (2009) Effects of biventricular pacing and scar size in a computational model of the failing heart with left bundle branch block. Med Image Anal 13:362–369.3. Niederer SA, Shetty AK, Plank G et al (2012) Biophysical modeling to simulate the response to multisite left ventricular stimulation using a quadripolar pacing lead. Pacing Clin Electrophysiol 35:204–214.4. Turakhia MP, Cao M, Fischer A et al (2016) Reduced mortality associated with quadripolar compared to bipolar left ventricular leads in cardiac resynchronization therapy. JACC Clin Electrophysiol 2:426–433.5. Yang M, Li X, Liang J, Asirvatham SJ, Espinosa R, Li Y, Friedman PA, Cha YM (2018) Outcomes of cardiac resynchronization therapy using left ventricular quadripolar leads. Pacing Clin Electrophysiol. https://doi.org/10.1111/pace.13388 (Epub ahead of print).6. Behar JM, Jackson T, Hyde E et al (2016) Optimized left ventricular endocardial stimulation is superior to optimized epicardial stimulation in ischemic patients with poor response to cardiac resynchronization therapy: a combined magnetic resonance imaging, electroanatomic contact mapping, and hemodynamic study to target endocardial lead placement. JACC Clin Electrophysiol 2:799–809.7. Sieniewicz BJ, Behar JM, Gould J et al (2018) Guidance for optimal site selection of a leadless LV endocardial electrode improvesacute hemodynamic response and chronic remodeling. JACC Clin Electrophysiol (article in press).8. Niazi I, Baker J II, Corbisiero R, Love C, Martin D, Sheppard R, Worley SJ, Varma N, Lee K, Tomassoni G (2017) MPP Investigators. Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy: the MultiPoint Pacing Trial. JACC Clin Electrophysiol 3:1510–1518.9. Vijayaraman P, Naperkowski A, Ellenbogen KA et al (2015) Electrophysiologic insights into site of atrioventricular block: lessons from permanent His bundle pacing. JACC Clin Electrophysiol 1:571–581.10. Parthiban N, Esterman A, Mahajan R et al (2015) Remote monitoring of implantable cardioverter- defibrillators: a systematic review and meta-analysis of clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 65:2591–2600.11. Hindricks G, Taborsky M, Glikson M et al (2014) Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (INTIME): a randomised controlled trial. Lancet 384:583–590. 12. Varma N, Piccini JP, Snell J et al (2015) The relationship between level of adherence to automatic wireless remote monitoring and survival in pacemaker and defibrillator patients. J Am Coll Cardiol 65:2601–2610.

CHUYÊN ĐỀ


Các xu hướng mớitrong chẩn đoán các bệnh tim mạch

Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Thị Thu Hoài, Đỗ Thúy Cẩn, Đỗ Kim Bảng Viện Tim mạch Việt Nam

Cùng với sự tiến bộ mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong chẩn đoán bệnh tim mạch cũng có nhiều thay đổi mang tính đột phá. Đó là những ứng dụng mới của những phương pháp chẩn đoán quen thuộc như siêu âm, cộng hưởng từ hay chụp CT; hoặc những biện pháp mang tính cách mạng khi phối hợp đồng thì các phương pháp mang tính kinh điển đó. Bài viết này sẽ mang lại cái nhìn tổng quan về những xu hướng mới trong chẩn đoán và hỗ trợ can thiệp điều trị các bệnh tim cấu trúc và thiếu máu cục bộ cơ tim [1].Cái nhìn mới về những phương pháp chẩn đoán hình ảnh quen thuộc

Siêu âm tim Siêu âm tim luôn là kỹ thuật được chỉ định thường

quy trong chẩn đoán các bệnh tim cấu trúc. Vai trò của siêu âm tim trước, trong và sau các thủ thuật can thiệp tim mạch cũng không có gì cần bàn cãi với những ưu điểm như linh hoạt, ít tốn kém và an toàn cho cả người bệnh lẫn người tiến hành thủ thuật.

Trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, những biện pháp thăm dò không xâm lấn luôn được ưu tiên chỉ định trước các thủ thuật gây chảy máu. Các ứng dụng siêu âm tim 2D, 3D, đánh giá sức căng cơ tim giúp phát hiện tình trạng rối loạn vận động vùng nếu có cũng như chức năng tim, cả tâm thu và tâm trương, với độ chính xác cao. Siêu âm tim gắng sức cũng là một trong những biện pháp chẩn đoán thiếu máu cơ tim có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài ra, phương pháp này còn cung cấp những thông tin quan trọng khác như hoạt động của tim tùy theo trạng thái vận động của cơ thể, đánh giá đáp ứng sau điều trị cũng như khả năng cần đặt máy tái đồng bộ cơ tim.

Với các bệnh van tim, khuyến cáo năm 2017 của Hội Tim mạch Châu Âu cũng vẫn giữ nguyên vai trò quan trọng của siêu âm tim trong chẩn đoán và hướng dẫn can thiệp [2]. Siêu âm tim qua thành

CHUYÊN ĐỀ


ngực và siêu âm tim qua thực quản cung cấp cho bác sỹ điều trị những thông tin căn bản về tình trạng giải phẫu của các van tim và những thương tổn kèm theo, cả bẩm sinh lẫn mắc phải. Hơn nữa, trong trường hợp hẹp van động mạch chủ có cung lượng tim thấp và chênh áp qua van thấp, siêu âm tim gắng sức vẫn là lựa chọn hàng đầu để đánh giá chính xác mức độ hẹp van, khả năng dung nạp của người bệnh cùng các thông số huyết động tương ứng.

Trong chẩn đoán và can thiệp bệnh thông liên nhĩ và thấm lỗ bầu dục (PFO), siêu âm tim qua thực quản, với sự hỗ trợ của phương pháp dựng hình 3D, cho phép đánh giá trực quan và toàn diện tổn thương trong mối liên hệ với những cấu trúc giải phẫu xung quanh, hỗ trợ quá trình can thiệp và đánh giá hiệu quả sau can thiệp. Với can thiệp đóng tiểu nhĩ trái trong điều trị các trường hợp rung nhĩ có nguy cơ chảy máu cao hoặc có chống chỉ định dùng thuốc chống đông, khả năng tái tạo hình ảnh giải phẫu tiểu nhĩ trái của siêu âm tim 3D cho phép bác sỹ can thiệp lên kế hoạch và lựa chọn dụng cụ tối ưu nhất.Chụp cộng hưởng từ tim (CHT tim)

Các khuyến cáo gần đây của Hội Tim mạch châu Âu cũng nhấn mạnh vai trò của CHT tim trong chẩn đoán các bệnh tim mạch [3]. CHT tim vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá các bệnh lý cơ tim, khối u tim, đánh giá hình thái và thể tích thất trái mà không cần dùng đến tia bức xạ. Tuy nhiên, chi phí lắp đặt tốn kém và ít phổ biến vẫn là những hạn chế chính của phương pháp này. Hơn nữa, phương pháp này cũng không thể chỉ định nếu người bệnh có tồn tại dị vật kim loại trong cơ thể như đặt máy tạo nhịp hay có thiết bị cấy ghép. Dù vậy, trong một số bệnh cảnh sau, CHT tim vẫn có thể cung cấp những thông tin hữu ích cho việc chỉ định và lên kế hoạch can thiệp điều trị.

Trong bệnh lý động mạch vành, CHT tim vẫn là thăm dò không chảy máu được khuyến cáo mức

độ IA cho những trường hợp nguy cơ trung bình. Phương pháp này cung cấp những thông tin kết hợp về chức năng và cấu trúc tim, khả năng sống còn cơ tim và định khu tổn thương trong cùng một lần thực hiện. Những thông tin này đặc biệt giá trị trong những trường hợp bệnh tim do thiếu máu có tổn thương phức tạp. Ngoài ra, với khả năng đánh giá sẹo cơ tim do thiếu máu, CHT tim cũng cho phép lập bản đồ điện học theo giải phẫu và có thể sẽ giúp cho việc tiếp cận tốt hơn trong trường hợp đốt cơn nhịp nhanh thất ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim.

Với những bệnh van tim, các nghiên cứu cho thấy CHT tim có khả năng đánh giá chính giá thể tích dòng phụt ngược trong các trường hợp hở van, đặc biệt là van hai lá, có dòng hở hay tổn thương van phức tạp. Việc sử dụng kỹ thuật 3 D nhằm tái tạo phổ dòng chảy ở động mạch chủ lên vẫn còn trong giai đoạn tiếp tục được nghiên cứu.Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT)

Ngày nay, chụp MSCT vẫn là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong việc đánh giá và lập kế hoạch can thiệp trước một số thủ thuật can thiệp tim mạch. Phương pháp này cho phép đánh giá hình thái, cấu trúc giải phẫu và khả năng tái tạo hình ảnh theo bất kỳ một chiều không gian nào. Trong thay van động mạch chủ qua da (TAVI), MSCT là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng gốc động mạch chủ, lựa chọn loại van cũng như đánh giá nguy cơ liên quan đến mức độ can xi hóa trước can thiệp [4]. Hơn nữa, việc phối hợp kết quả siêu âm Doppler tim và chụp MSCT cho phép đánh giá chính xác mức độ hẹp van trong những trường hợp không rõ ràng cũng như đo đạc chính xác kích thước đường ra thất trái nếu hình ảnh siêu âm tim không sắc nét. Ngoài ra, với những tiến bộ trong việc can thiệp thay van hai lá và sửa vòng van hai lá qua da, chụp MSCT cũng là một biện pháp đánh giá được lựa chọn trong quá trình lập kế hoạch tiếp

CHUYÊN ĐỀ


cận. Một mặt khác, nhằm hạn chế nguy cơ tiếp xúc với bức xạ và chất cản quang, ngày nay một hướng nghiên cứu mới được đặt ra, đó là sử dụng CT chỉnh hướng tương tự C-arm có thể tiên đoán trước được vị trí C-arm cho hình ảnh tối ưu và qua đó, cung cấp những thông tin liên quan đến giải phẫu trong quá trình tiến hành thủ thuật TAVI, giúp rút ngắn thời gian tiến hành thủ thuật, thời gian chiếu tia cũng như giảm thiểu được lượng cản quang cần sử dụng.Phối hợp đồng thì (“hybrid”) – cuộc cách mạng trong chẩn đoán và can thiệp điều trị các bệnh tim mạch

Trong suốt một thời gian dài, kỹ thuật soi chiếu trên màn huỳnh quang là phương thức duy nhất để định hướng trong quá trình can thiệp tim mạch. Cùng với sự phát triển của tim mạch can thiệp, các loại thủ thuật can thiệp ngày càng nhiều đòi hỏi tái tạo hình ảnh giải phẫu và định hướng không gian trong lúc tiến hành thủ thuật tốt hơn nữa. Do đó, những biện pháp chẩn đoán hình ảnh phối hợp đồng thì (hybrid) cho phép phân tích sâu hơn về giải phẫu và các thông số sinh lý của người bệnh, giúp xây dựng hình thái giải phẫu đa chiều chi tiết hơn, cải thiện được tiên lượng cũng như rút ngắn quá trình điều trị.

Kỹ thuật phối hợp giữa siêu âm tim và soi chiếu trên màn huỳnh quang

Hiện nay, duy nhất sự kết hợp đồng thời giữa siêu âm và soi chiếu trên màn huỳnh quang cho phép tái tạo hình ảnh chất lượng cao trong quá trình can thiệp. Hệ thống máy EchoNavigator của Philips Healthcare đến nay là hệ thống duy nhất có phối hợp siêu âm 2D/3D với hình ảnh chiếu tia trên màn huỳnh quang theo thời gian thực. Đầu dò siêu âm tim qua thực quản sau khi đưa vào sẽ được theo dấu tự động trên màn huỳnh quang bằng một chương trình số hóa và sau đó, đồng bộ các dữ liệu thu được từ đầu dò siêu âm và C-arm. Khi quá trình đồng bộ thành công, các hình ảnh siêu âm được hiển thị đồng thời tương ứng theo vị trí góc quay của C-arm trên mành hình huỳnh quang. Việc đánh dấu và tái tạo hình ảnh theo thời gian thực giúp người làm siêu âm và người làm thủ thuật hiểu ý và phối hợp tốt hơn, do đó khả năng thủ thuật thành công cao hơn đồng thời giảm được thời gian chiếu tia, thời gian tiến hành thủ thuật và lượng cản quang cần dùng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, khi sử dụng phương pháp phối hợp này, thời gian từ khi bắt đầu thủ thuật cho tới thời điểm chọc vách liên nhĩ khi tiến hành bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ hay MitraClip được rút ngắn đáng kể. Trong những trường hợp khó, hình ảnh phối hợp giúp thủ thuật tiến hành dễ dàng hơn và giúp người làm thủ thuật thêm tự tin khi lái và đặt dụng cụ. Phương pháp phối hợp này cũng hứa hẹn là lựa chọn thay thế cho MSCT khi tiến hành thủ thuật TAVI nếu bệnh nhân có suy thận nặng. Không những vậy, sự phối hợp này còn hỗ trợ khi tiến hành đặt van nhân tạo bằng cách đánh dấu vị trí mép bám của ba lá van động mạch chủ để xác định được mặt phẳng vuông góc của vòng van và góc C-arm phù hợp. Tuy nhiên, việc đánh giá tình trạng vôi hóa của van và khả năng cục vôi di chuyển gây bít tắc lỗ động mạch vành hay hở cạnh van vẫn là những câu hỏi chính mà siêu âm cần trả lời trước và trong quá trình tiến hành TAVI.

Kỹ thuật phối hợp giữa MSCT và soi chiếu trên

CHUYÊN ĐỀ


màn huỳnh quangMột số phần mềm đánh giá MSCT trước thủ

thuật cho phép phân tích hình ảnh giả định có độ phân giải cao và tương đối an toàn. Trong một vài năm gần đây, việc đưa hình ảnh van nhân tạo giả định vào khi phân tích MSCT nhằm lựa chọn loại van tối ưu đã thành hiện thực và hỗ trợ tốt cho quá trình trước, trong thủ thuật [5]. Các hình ảnh MSCT có thể được đưa vào trực tiếp trên màn hình huỳnh quang khi các cấu trúc giải phẫu và các mốc giải phẫu trùng nhau để hướng dẫn cho người làm thủ thuật. Các hệ thống phối hợp MSCT – soi chiếu huỳnh quang phiên bản cũ vẫn chưa thực sự cho phép đưa hình ảnh động khi tim đang đập vào trong lúc can thiệp, nhưng những thế hệ mới hơn sẽ giải quyết được hạn chế này. Tuy vậy, vẫn cần có thêm những nghiên cứu đánh giá về độ chính xác, tiện dụng và ý nghĩa tiên lượng về thủ thuật đối với xu hướng mới này.Kỹ thuật phối hợp giữa MSCT và CHT tim và hơn thế nữa

Hiện nay, có một vài cách thức phối hợp giữa MSCT và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là trong chẩn đoán bệnh tim do thiếu máu cục bộ, như phương pháp phối hợp đánh giá vùng thiếu máu theo giải phẫu động mạch vành sử dụng MSCT và chụp SPECT hay MSCT với siêu âm tim. Do CHT tim cho phép đánh giá tình trạng tưới máu của toàn bộ cơ tim, khi phối hợp với hình ảnh chụp CT động mạch vành sẽ cho phép tái tạo hình 3D tưới máu cơ tim, tương quan giữa động mạch vành và vùng cơ tim chi phối tương ứng với chất lượng hình ảnh rất cao. Tuy nhiên, cho đến nay, phương pháp phối hợp này vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu, chưa được đưa vào áp dụng thường quy.

Trong khi CHT tim cho các thông tin về hình thái, cấu trúc và chức năng, phương pháp chụp PET cung cấp thêm các thông tin về chuyển hóa của tim. Sự kết hợp giữa hai phương pháp này cho thấy giá

trị trong việc đánh giá mức độ sống còn của cơ tim cũng như tăng độ chính xác của CHT tim trong việc chẩn đoán bệnh sarcoidosis và phân biệt các khối u tim [6]. Trong tương lai, sự kết hợp giữa CHT tim và chụp PET cũng có thể cho phép đánh giá sâu hơn tình trạng chuyển hóa tế bào cơ tim trong các trường hợp suy tim.Kỹ thuật lập bản đồ động mạch vành trong can thiệp động mạch vành qua da

Ngày nay, chụp và can thiệp động mạch vành qua da là những thủ thuật có độ an toàn và hiệu quả cao tuy vẫn còn nguy cơ do chiếu tia và suy thận do dùng thuốc cản quang. Việc đưa các loại dây dẫn, bóng và stent vào động mạch vành vẫn còn tương đối khó khăn nếu người làm thủ thuật không liên tục bơm thuốc cản quang để xác định đường đi và vị trí của dụng cụ. Việc thể hiện hình ảnh động mạch vành sau tiêm thuốc cản quang trên màn hình thứ hai cũng chỉ hỗ trợ phần nào cho quá trình đòi hỏi tập trung và chính xác cao độ này. Dựa trên ý tưởng can thiệp tức thì trên hình ảnh chụp mạch, các phần mềm hiện nay cho phép tái tạo hình ảnh số hóa của các mạch máu theo hoạt động của quả tim ngay trực tiếp trên màn hình can thiệp. Các bác sỹ can thiệp có thể lái dụng cụ theo sơ đồ của động mạch vành đó mà không cần tiêm thêm thuốc cản quang. Một số nghiên cứu vẫn đang được tiến hành để đánh giá chất lượng hình ảnh sơ đồ mạch máu thể hiện cũng như hiệu quả trong thực hành lâm sàng [7]. Những vấn đề cần nghiên cứu trong tương lai

Sự phát triển của kỹ thuật và cũng như những đòi hỏi và kỳ vọng xuất phát từ thực hành lâm sàng đã đặt ra những bài toán cần giải quyết trong tương lai:

1. Sự chính xác và độ tin cậy của các phương pháp phối hợp

Vẫn còn những cấu trúc tim khó được thể hiện chính xác trên các phương pháp phối hợp hiện nay, như nhĩ trái, tiểu nhĩ trái, các buồng tim phải và đường ra thất phải.

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN ĐỀ


2. Xử lý hình độngChuyển động của tim và tác động của nhịp thở

vẫn là vấn đề chưa giải quyết được thỏa đáng và do đó, vẫn còn ảnh hưởng đến sự chính xác của hình ảnh tái tạo. Sự kết hợp với hình ảnh tim 4D nhiều giai đoạn có thể giúp giải quyết vấn đề này trong tương lai gần và vẫn đang được nghiên cứu.

3. Tác động của thủ thuật làm thay đổi hình ảnh mô tương ứng trong quá trình thực hiện thủ thuật

Tái tạo sự biến đổi của mô tương ứng trong quá trình đưa thủ thuật vào bằng cách tính toán theo thời gian thực sự thay đổi của hình thái van hai lá, mặt phẳng van động mạch chủ và sự dịch chuyển có thể xảy ra của các tổ chức vôi để đánh giá nguy cơ rách vòng van hay bít tắc lỗ vành là những yêu cầu cấp thiết đặt ra cần được nghiên cứu và giải quyết.

4. Khả năng áp dụng thực tại ảo và phối hợp hình ảnh 4D

Tương lai của các kỹ thuật phối hợp hình ảnh là sự kết hợp của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đó với hình ảnh mô hình tim 4D theo thời gian thực (ví dụ như 3D theo thời gian) để tái tạo hình ảnh giống thực tại nhất ở bất kỳ thời điểm nào.

Kỹ thuật in 3D mô hình tim cũng là một hướng áp dụng khá thú vị với khả năng ứng dụng cao trong các trường hợp lập kế hoạch can thiệp và phẫu thuật cho những trường hợp phức tạp, đạc biệt là với các cấu trúc tim phải và bệnh lý tim bẩm sinh [8]. In 3D có thể dùng trong đào tạo (tìm hiểu cấu trúc giải phẫu) cũng như thực hành (luyện tập phẫu thuật hay can thiệp). Thậm chí, khả năng tái tạo những cấu trúc tim phức tạp còn có thể áp dụng cho từng trường hợp người bệnh cụ thể; các mô hình 3D hiện nay vẫn chưa thể tạo dựng được toàn bộ cấu trúc giải phẫu và khả năng biến đổi hình ảnh theo chu chuyển tim. Những hạn chế dẫn đến khó áp dụng kỹ thuật này trên diện rộng bao gồm chi phí cao (thậm chí cả khi xu hướng hiện nay là giảm bớt chi phí sản xuất) và thời gian in ấn kéo dài. Do đó,

các thử nghiệm với in 3D hiện nay mới chỉ dừng ở số lượng rất ít. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào mức độ chính xác của phương pháp chẩn đoán, chuẩn hóa từng kỹ thuật đơn lẻ và yếu tố về kinh tế - hiệu quả.Những yêu cầu đặt ra cho người làm thực hành chẩn đoán hình ảnh bệnh tim mạch

Các kỹ thuật can thiệp bệnh lý cấu trúc tim đã đạt được sự phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây/ Các nghiên cứu mở rộng đã tiến hành mang đến cho người làm thủ thuật vô số sự lựa chọn về các loại dụng cụ cũng như phương pháp tiến hành điều trị các bệnh lý tim cấu trúc. Để áp dụng được những kỹ thuật mới, các bác sỹ can thiệp tim mạch cần hiểu sâu sắc các cấu trúc tim cũng như các bước tiến hành khi thực hiện thủ thuật có sự hướng dẫn của người làm chẩn đoán hình ảnh hay thực hiện các thăm dò chẩn đoán hoặc sàng lọc. Bên cạnh đó, cách làm việc nhóm, sự trao đổi và nắm vững các kiến thức liên quan đến thủ thuật, cả từ phía người làm chẩn đoán hình ảnh lẫn người tiến hành thủ thuật, là yếu tố then chốt để đảm bảo cho sự an toàn của người bệnh cũng như sự thành công của thủ thuật. Những ứng dụng mới của các phương pháp chẩn đoán quen thuộc cũng rất cần thiết cho việc lên kế hoạch, tiến hành thủ thuật, lựa chọn người bệnh hay loại dụng cụ sẽ sử dụng.

Các kỹ thuật phối hợp trong chẩn đoán là bước phát triển mới và là một công cụ đầy hứa hẹn cho các thủ thuật can thiệp bệnh lý tim cấu trúc. Trước vô vàn sự đa dạng bệnh lý và các phương pháp điều trị có thể lựa chọn, những người làm chẩn đoán hình ảnh bệnh tim mạch cần được đào tạo thông thạo các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác nhau và hiểu sâu sắc về từng kỹ thuật đó. Để đạt đến mức thành thạo, các mục tiêu đào tạo cho các bác sỹ làm chẩn đoán hình ảnh bệnh tim mạch cần được làm mới liên tục để đảm bảo luôn cập nhật. Một chương trình đào tạo chuẩn và các yêu cầu chuẩn hóa cũng



như các hình thức kiểm tra được thiết kế tốt sẽ đảm bảo học viên phát triển được các kỹ năng cần thiết. Ngoài ra, sự hợp tác giữa các trường đại học, các cơ sở nghiên cứu và thực hành với nhà sản xuất cũng cần được quan tâm đặc biệt và được ghi nhận rõ ràng trong các biên bản hợp tác nghiên cứu trong đó tập trung vào đào tạo chuyên sâu và nghiên cứu liên tục trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh tim mạch.

KẾT LUẬNViệc phối hợp thế mạnh của các phương pháp

chẩn đoán hình ảnh riêng biệt cho thấy giá trị to lớn trong việc chẩn đoán các bệnh tim cấu trúc. Sự phát triển của các kỹ thuật phối hợp (hybrid) mang lại những giá trị và cơ hội mới đầy hứa hẹn trong chẩn đoán, điều trị các bệnh tim mạch cũng như đào tạo chuyên sâu. Các tiến bộ trong tương lai về kỹ thuật và trí tuệ nhân tạo sẽ nâng cao thế mạnh của từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng như thúc đẩy tính khả thi của việc xây dựng mô hình tim 3D cho mỗi cá thể, sẽ mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị và chăm sóc các bệnh nhân tim mạch.


1. Veulemans V, Hellhammer K, Polzin A, Bonner F, Zeus T, Kelm M (2018) Current and future aspect of multimodal and fusion imaging in structural and coronary heart disease. Clinical Research in Cardiology. 107(Suppl 2):S49-S54. https://doi.org/10.1007/s00392-018-1284-5.2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL (2018) 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 71(2):110. https ://doi.org/10.1016/j.rec.2017.12.013.3. von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Schulz-Menger J (2016) Role of cardiovascular magnetic resonance in the guidelines of the European Society of Cardiology. J Cardiovasc Magn Reson 18:6. https://doi.org/10.1186/s1296 8-016-0225-6.4. Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK, Leipsic JA (2012) SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Cardiovasc Comput Tomogr 6:366–80. https ://doi.org/10.1016/j.jcct.2012.11.002.5. Vaitkus PT, Wang DD, Greenbaum A, Guerrero M, O’Neill W (2014) Assessment of a novel soft-ware tool in the selection of aortic valve prosthesis size for transcatheter aortic valve replacement. J Invasive Cardiol 26:328–332.6. Nensa F, Tezgah E, Poeppel TD, Jensen CJ, Schelhorn J, Köhler J, Heusch P, Bruder O, Schlosser T, Nassenstein K (2015) Integrated F-FDG PET/MR imaging in the assessment of cardiac masses: a pilot study. J Nucl Med 56(2):255–60. https ://doi.org/10.2967/jnume d.114.14774 47. Dannenberg L, Polzin A, Bullens R, Kelm M, Zeus T (2016) On the road: First-in-man bifurcation percutaneous coronary intervention with the use of a dynamic coronary road map and Stent- Boost Live imaging system. Int J Cardiol 215:7–8. https ://doi.org/10.1016/j.ijcar d.2016.03.1338. Lau I, Sun Z (2018) Three-dimensional printing in congenitalheart disease: a systematic review. J Med Radiat Sci https://doi.org/10.1002/jmrs.268.



Các biện pháp điều trị trong suy tim tiến triển

Nguyễn Thị Thu Hoài, Phạm Mạnh HùngTạ Mạnh Cường, Trần Bá Hiếu


GIỚI THIỆUTrong những thập kỷ qua, mặc dù có những

tiến bộ lớn về các thuốc điều trị suy tim với chức năng tâm thu thất trái giảm, suy tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tái nhập viện và tử vong ở các bệnh nhân tim mạch. Suy tim là một bệnh mạn tính, tiến triển và cuối cùng gây tình trạng suy yếu, ở giai đoạn nặng có tỷ lệ tử vong hàng năm trên 50%. Thêm nữa, có sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc ở các nước phát triển [1, 2]. Một nhóm nhỏ các bệnh nhân suy tim sẽ tiến triển với các triệu chứng của suy tim nặng hoặc “giai đoạn cuối”, có thể được phân loại là giai đoạn D theo khuyến cáo của ACC/AHA. Ước tính khoảng 5% tất cả các bệnh nhân suy tim có thể phân loại vào nhóm suy tim độ cao [3]. Bệnh nhân suy tim giai đoạn D thường có các triệu chứng nặng tiến triển và dai dẳng, tái phát các đợt cấp mất bù mặc dù đã được điều trị thuốc tối ưu theo khu-yến cáo, điều trị phẫu thuật và/hoặc thiết bị hỗ trợ. Tuổi, tình trạng già yếu và các vấn đề tâm lý thường ảnh hưởng tiêu cực đến cả kết cục và việc lựa chọn biện pháp điều trị ở các bệnh nhân này [4].

Nhìn chung, việc điều trị bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối (giai đoạn D) nên được quản lý bởi các cơ sở chuyên khoa tim mạch và phối hợp chăm sóc liên ngành, lấy bệnh nhân làm trung tâm. Lựa chọn điều trị bao gồm các thuốc vận mạch ngắn hạn hoặc dài hạn, ghép tim, các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn hoặc

chăm sóc giảm nhẹ. Mặc dù ghép tim là lựa chọn tốt nhất nhưng việc số người hiến tạng giới hạn làm hạn chế tác động tổng thể của nó. Cơ quan liên ngành về hỗ trợ tuần hoàn cơ học (The Interagency Registry for mechanically Assisted Circulation Support – INTERMACS) đã đề xuất bảy mô hình cho phép phân tầng hơn nữa nhóm bệnh nhân suy tim tiến triển khi lựa chọn biện pháp điều trị tối ưu [5].

LÂM SÀNGỞ các bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy

giảm chức năng tâm thất và giảm cung lượng tim dẫn đến các triệu chứng giảm tưới máu ngoại vi và ứ trệ tuần hoàn tiến triển và dai dẳng. Chính vì những cơ chế này, suy tim được xác định là một hội chứng lâm sàng. Tình trạng ứ trệ thường biểu hiện bằng khó thở, giảm khả năng gắng sức và phù ngoại vi, có thể biểu hiện phù phổi kèm theo hoặc không kèm theo suy hô hấp. Mạch nảy kém, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh, thay đổi tình trạng tinh thần là dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại vi. Các bệnh nhân này thường có biểu hiện cả các dấu hiệu của suy giảm chức năng cơ quan đích như suy thận cấp hoặc mạn tính hoặc các dấu hiệu tổn thương gan. Hạ huyết áp và/hoặc suy giảm tưới máu ruột có thể dẫn đến các triệu chứng bụng như buồn nôn, nôn và đau bụng. Hơn nữa, giảm tưới máu ruột và suy giảm chức năng gan thận có thể dẫn đến những bất thường nghiêm



trọng về dược động học của thuốc, đặc biệt các thuốc dùng đường uống [6].

Trên lâm sàng, phân loại gồm 4 nhóm thường được sử dụng để mô tả tình trạng huyết động bệnh nhân, từ đó hướng dẫn các bác sĩ trong tiếp cận điều trị. Bệnh nhân được phân loại dựa vào sự có mặt hay không của tình trạng sung huyết (“khô” hay “ướt”) và tưới máu (“ấm” hay “lạnh”) [7].

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁNNền tảng trong chẩn đoán suy tim là việc tìm

nguyên nhân một cách tỉ mỉ, hoặc loại trừ tình trạng tiến triển của bệnh lý nền (ví dụ: bệnh động mạch vành). Cần phát hiện và loại trừ các tình trạng có thể làm cho suy tim nặng lên như bệnh van tim, suy giáp hoặc cường giáp, thiếu máu, rối loạn nhịp tim). Các hệ thống hướng dẫn điều trị khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm cơ bản bao gồm natriuretic peptide, điện giải đồ, chức năng gan thận. Bên cạnh đó, X- quang ngực, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và siêu âm tim 2D nên được thực hiện. Nên đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới để đánh giá tình trạng dịch trong lòng mạch. Nếu có thể, nên thực hiện các test gắng sức (test đi bộ 6 phút, VO¬2 max), đặc biệt ở các bệnh nhân là ứng viên ghép tim hoặc cần thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Thông tim phải với catheter động mạch phổi được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân trong quá trình đánh giá cho ghép tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Thăm dò này nên được cân nhắc ở các bệnh nhân có suy hô hấp hoặc giảm tưới máu hệ thống khi việc đánh giá lâm sàng chưa đem lại đầy đủ thông tin [6, 8, 9].

CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP CƠ TIMVai trò của các thuốc tăng co bóp cơ tim trong

suy tim tiến triển vẫn còn gây tranh cãi do thiếu các thử nghiệm lâm sàng lớn và ngẫu nhiên, đặc biệt là đối với nhóm bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ

quan đích không thể dung nạp các thuốc điều trị suy tim theo khuyến cáo. Lưu ý rằng, không có thử nghiệm nào cho thấy sự cải thiện tiên lượng với bất kì thuốc tăng co bóp cơ tim nào. Mặt khác, một vài nghiên cứu hồi cứu và phân tích gộp lại gợi ý là sử dụng các thuốc tăng co bóp làm tăng tử vong so với giả dược [10].Dobutamin

Dobutamine là một chất chủ vận β1-adrenocep-tor phụ thuộc vào cAMP và thường được sử dụng để cải thiện sự tưới máu cơ quan ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp. Một số thử nghiệm đã được thực hiện trong những thập kỷ qua để đánh giá kết quả ở bệnh nhân suy tim tiến triển và/hoặc suy tim cấp với một phân tích gộp được công bố vào năm 2012 bao gồm 673 bệnh nhân. Mặc dù nhiều thử nghiệm với phương pháp thiết kế chưa chuẩn mực và chỉ có một số ít đáp ứng các tiêu chuẩn của phân tích gộp, kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ tử vong chung có xu hướng tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị bằng dobutamine [11].Milrinone

Milrinone là một chất ức chế PDE-3 dẫn đến tăng nồng độ cAMP nội bào. Có hai thử nghiệm lớn và đáng chú ý đánh giá lợi ích của milrinone ở bệnh nhân suy tim độ cao. Đầu tiên, thử nghiệm OPTIME-CHF bao gồm 951 bệnh nhân dùng milrinone so với giả dược trong 48 giờ cho thấy không có sự khác biệt đối với bệnh nhân bị bệnh cơ tim không do thiếu máu, trong khi bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cho thấy tăng tỷ lệ tử vong trong 60 ngày [12].

Thứ hai, thử nghiệm PROMISE gồm 1088 bệnh nhân suy tim có triệu chứng dù đã điều trị đúng các thuốc theo khuyến cáo, điều trị bằng milrinone đường uống và giả dược. Tại thời điểm 6 tháng, nhóm có sử dụng milrinone có tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao hơn [13].Levosimedan

CHUYÊN ĐỀ


Levosimendan là chất nhạy cảm canxi độc lập với cAMP và chất hoạt hóa kênh kali nhạy cảm ATP. Một phân tích gộp được công bố gần đây gợi ý sử dụng levosimendan ngắt quãng trong suy tim độ cao giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, mặc dù cần lưu ý rằng các thử nghiệm đưa vào phân tích gộp không đồng nhất [14]. Trong số những thử nghiệm này, thử nghiệm LION-HEART, một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi,nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của tiêm tĩnh mạch ngắt quãng levosimendan ở bệnh nhân suy tim độ cao điều trj ngoại trú. Sau 180 ngày, nhóm levosimendan cho thấy nồng độ natriuretic peptide và tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim thấp hơn đáng kể [15].

Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo sử dụng các thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu có cung lượng tim thấp và bằng chứng của giảm tưới máu hệ thống và/hoặc ứ trệ dịch. Để giảm thiểu tác dụng phụ, nên sử dụng liều thấp nhất có thể và thường xuyên đánh giá khả năng ngừng thuốc. Sử dụng lâu dài có thể được xem xét trong trường hợp điều trị giảm nhẹ [8,9].

TIÊU CHUẨN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT TRÁI

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học được chỉ định ở các bệnh nhân đã điều trị nội khoa tối ưu nhưng vẫn tiến triển các triệu chứng, giảm khả năng gắng sức và tái nhập viện do suy tim nhiều lần. Mục tiêu của hỗ trợ tuần hoàn cơ học loại bỏ áp lực của tâm thất bị suy và duy trì tưới máu cơ quan đích.Hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong suy tim cấp

Bệnh nhân sốc tim cấp tính và ở nhóm INTER-MACS 1 (Bảng 1) [8] có thể có lợi khi điều trị bằng tuần hoàn cơ học ngắn hạn như các thiết bị hỗ trợ tim qua da, trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ex-tracorporeal membrane oxygenation - ECMO) để hỗ trợ cả thất trái và thất phải cho đến khi tim và chức năng các cơ quan khác như gan, thận được phục hồi. Thông thường, việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ giới hạn trong vài ngày đến vài tuần. Tuy nhiên, chỉ có các bằng chứng hạn chế về lợi ích của tuần hoàn cơ học hỗ trợ tạm thời ở những bệnh nhân kháng trị với liệu pháp điều trị tiêu chuẩn, bao gồm các thuốc tăng co bóp.

Bảng 1. Chỉ định của tuần hoàn cơ học hỗ trợ

Liệu pháp điều trị bắc cầu trong khi chờ quyết định

Sử dụng tuần hoàn cơ học hỗ trợ trong thời gian ngắn (ví dụ ECMO) ở những bệnh nhân shock tim đến khi huyết động và tưới máu cơ quan ổn định. Các chống chỉ định đã được loại trừ (tổn thương não sau cấp cứu ngừng tuần hoàn) và các lựa chọn điều trị khác bao gồm dụng cụ hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim có thể cân nhắc

Liệu pháp điều trị bắc cầu để trở thành ứng viên ghép tim

Sử dụng tuần hoàn cơ học hỗ trợ (thường là thiết bị hỗ trợ thất trái) để cải thiện chức năng cơ quan đích để biến bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn thành đủ tiêu chuẩn ghép tim

Liệu pháp điều trị bắc cầu để chờ ghép tim

Sử dụng tuần hoàn cơ học hỗ trợ (thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc hai thất) để giữ bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao trước ghép tim sống đến khi có người hiến tạng.

Liệu pháp điều trị bắc cầu để hồi phục

Sử dụng tuần hoàn cơ học (thiết bị hỗ trợ thất trái) để giữ bệnh nhân sống đến khi chức năng tim hồi phục đủ để bỏ hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Biện pháp điều trị cuối cùng Sử dụng tuần hoàn cơ học lâu dài (thiết bị hỗ trợ thất trái) như một biện pháp thay thế cho ghép tim ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đủ điều kiện để ghép tim hoặc thời gian chờ ghép tim kéo dài

CHUYÊN ĐỀ


Một vài thử nghiệm ngẫu nhiên như thử nghiệm PROTECT II trên những bệnh nhân can thiệp mạch vành nguy cơ cao, có chức năng thất trái bị suy giảm cho thấy tỷ lệ xảy ra các biến cố chính trong 30 ngày không có sự khác biệt ở với bệnh nhân đặt bóng đối xung hoặc thiết bị hỗ trợ huyết động [17].

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học được phân tích trong một nghiên cứu phân tích gộp gồm 3 thử nghiệm lâm sàng so sánh với bóng đối xung động mạch chủ trong tổng số 100 bệnh nhân sốc tim. Cho thấy, hỗ trợ tuần hoàn cơ học là an toàn và đem lại hiệu quả huyết động tốt hơn nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và liên quan với biến cố chảy máu nhiều hơn [18]. Vì vậy, bằng chứng cho việc sử dụng tuàn hoàn cơ học hỗ trợ qua da tạm thời như một phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp sốc tim cấp tính là khá yếu. Mặc dù quyết định rút tuần hoàn cơ học hỗ trợ sau khi bệnh nhân bắt đầu ổn định là một thách thức. Tuy nhiên, điều đó nên thực hiện khi tim không có tiềm năng phục hồi và bệnh nhân không đủ điều kiện để hỗ trợ tuần hoàn cơ học vĩnh viễn hoặc ghép tim.Hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong suy tim mạn tính giai đoạn cuối

Do số lượng người hiến tạng ngày càng giảm đồng thời tăng số lượng bệnh nhân suy tim mãn tính, kháng trị ngày càng tăng, thời gian chờ đợi của bệnh nhân trong danh sách chờ ghép tim ngày càng dài hơn [19]. Ngay cả trong tình trạng khẩn cấp theo các quy tắc EUROTRANSPLANT, thời gian chờ ghép của bệnh nhân vẫn lên tới 12 tháng. Số lượng bệnh nhân trong danh sách chờ ghép tim hàng năm gấp ba lần so với thực tế được cấy ghép, và tỷ lệ tử vong trên danh sách chờ ghép EUROTRANSPLANT năm 2013 là 21,7% [19].

Gần đây, sự ra đời của các chiến lược hỗ trợ cơ học dài hạn đã làm tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau khi cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất. Đáng chú ý, tỷ lệ sống ngắn hạn (tới 3 năm) của bệnh

nhân sử dụng dụng cụ hỗ trợ thất trái với bơm ly tâm cho thấy có thể so sánh với những người sau ghép tim [20–22]. Các nghiên cứu về kết quả dài hạn vẫn còn ít. Sử dụng tuần hoàn cơ học hỗ trợ lâu dài chỉ nên thực hiện ở những trung tâm được đào tạo chuyên sâu (Bảng 2) [30].

Phần lớn cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất được thực hiện ở những bệnh nhân ở phân độ INTERMACS 1-3. Tuy nhiên, những dữ liệu gần đây cho thấy rằng việc cấy thiết bị hỗ trợ thất trái sớm ở những bệnh nhân ít triệu chứng hơn với ít tổn thương cơ quan hơn đem lại tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân giai đoạn cấp tính nặng, cũng như so sánh với bệnh nhân chỉ tiếp tục điều trị nội khoa [25]. Nghiên cứu INTERMACS cho thấy kết quả tốt hơn ở bệnh nhân cấy thiết bị hỗ trợ thất với phân độ INTERMACS cao hơn [5, 29].

Các biến chứng chính của tuần hoàn cơ học vĩnh viễn hoặc dài hạn là chảy máu, huyết khối tắc mạch (cả hai đều có thể gây đột quỵ), huyết khối trong bơm, nhiễm trùng đường vào và thiết bị hỏng [23-26]. Sự xuất hiện của rối loạn chức năng gan và thận, các rối loạn về huyết, đông máu và nồng độ albumin huyết thanh thấp có liên quan đến kết cục tồi tệ hơn [27, 28].

Suy thất phải sau phẫu thuật là một trong những thách thức trước và sau cấy thiết bị hỗ trợ thất trái, làm tăng tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu thuật. Do đó, đánh giá chi tiết về chức năng thất phải trước khi cấy thiết bị hỗ trợ thất là bắt buộc. Trong những trường hợp nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần, có thể xem xét cấy thiết bị hỗ trợ tâm thất phải tạm thời (vài ngày đến vài tuần) bên cạnh cấy ghép LVAD [8]. Ở những bệnh nhân suy cả thất phải và thất trái mạn tính hoặc có nguy cơ cao suy thất phải vĩnh viễn sau khi cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất trái, cấy ghép sớm thiết bị hỗ trợ hai thất có thể là cần thiết. Tuy nhiên, bệnh nhân cần hỗ trợ hai thất dài hạn phải đủ điều kiện ghép tim,



vì thiết bị hỗ trợ hai thất không phải liệu pháp đích phù hợp. Kết quả của thiết bị hỗ trợ hai thất kém hơn so với điều trị thiết bị hỗ trợ thất trái, và do đó, điều trị hỗ trợ thất nên được xem xét chỉ định trước khi chức năng thất phải giảm xuống [8].

Một lựa chọn khác ở những bệnh nhân suy chức

năng hai thất là cấy tim nhân tạo hoàn toàn và loại bỏ trái tim tự nhiên. Tuy nhiên, điều này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân không thể điều trị bằng thiết bị hỗ trợ thất trái (thông liên thất sửa chữa thất bại, vỡ tim), lựa chọn ghép tim và chức năng nội tạng ổn định (Bảng 3) [8].

Bảng 2. Phân loại INTERMACS ở bệnh nhân suy tim độ cao

INTEMACS NYHA Đặc điểm Thiết bịTỷ lệ sống hàng năm với

thiết bị hỗ trợ thất trái

Shock tim IV

Tình trạng huyết động không ổn định mặc dù đã tăng liều các catecholamine và/hoặc sử dụng các thiết bị tuần hoàn cơ học hỗ trợ với tình trạng giảm tưới máu cơ quan đích (sốc tim nặng)

ECMO, thiết bị hỗ trợ qua

da52.6 ± 5.6%

Tình trạng suy sụp tiến triển với thuốc vận mạch hỗ trợ

IV

Dùng thuốc vận mạch hỗ trợ với huyết áp chấp nhận được nhưng nhanh chóng suy giảm chức năng thận, tình trạng dinh dưỡng hoặc các dấu hiệu ứ trệ dịch

ECMO, thiết bị hỗ trợ thất

trái63.1± 3.1%

Ổn định nhưng phụ thuộc thuốc vận mạch

IVTình trạng huyết động ổn định với thuốc vận mạch liều thấp hoặc trung bình, nhưng cần thiết do huyết áp thấp

Thiết bị hỗ trợ thất trái

78.4± 2.5%

Có triệu chứng khi nghỉ

IVCó thể ngừng tạm thời các thuốc vận mạch, nhưng bệnh nhân thường xuyên tái phát các triệu chứng quá tải dịch


78.7±3.0%

Không dung nạp với gắng sức

IV

Hoàn toàn tránh các hoạt động thể lực, ổn định khi nghỉ nhưng thường có các triệu chứng ứ trệ dịch mức độ trung bình và suy thận


93.0± 3.9%

Hạn chế gắng sức

IIIHạn chế các hoạt động thể lực và không có triều chứng khi nghỉ. Dễ dàng mệt mỏi khi hoạt động thể lực nhẹ

Thiết bị hỗ trợ thất trái/Thảo luận lựa chọn thiết bị hỗ trợ

thất trái

Ổn định IIIBệnh nhân khó thở NYHA III, hiện tại hoặc gần đây không có tình trạng mất cân bằng dịch

Thảo luận lựa chọn thiết bị

hỗ trợ thất trái



Bảng 3. Bệnh nhân đủ điều kiện để cấy thiết bị hỗ trợ thất trái

Bệnh nhân với triệu chứng nặng > 2 tháng, mặc dù đã điều trị nội khoa và các thiết bị tối ưu, ≥1 trong các tiêu chuẩn sau:LVEF < 25%, và VO2max < 12 ml/kg/ph nếu đo được≥ 3 lần nhập viện vì suy tim trong 12 tháng vừa qua mà không có yếu tố khởi phátPhụ thuộc vào các thuốc tăng co bópSuy chức năng cơ quan tiến triển (suy thận và/hoặc suy gan) do giảm tưới máu và không đủ áp lực đổ đầy tâm thất (áp lực mao mạch phổi bít ≥ 20 mmHg và huyết áp tâm thu ≤ 80 – 90 mmHg hoặc cung lượng tim ≤ 2 L/ph/m2

Không có suy thất phải nặng đi kèm vơi hở ba lá nặng

GHÉP TIMMặc dù không có các thử nghiệm ngẫu nhiên, ghép tim được đồng thuận là làm tăng tỷ lệ sống còn, khả

năng gắng sức và chất lượng cuộc sống so với điều trị nội khoa dùng thiết bị hỗ trợ [31, 32]. Ghép tim là biện pháp điều trị nguyên nhân suy nhất trong suy tim, với tỷ lệ sống 10 năm là 50%. Thách thức chính của ghép tim là các biến chứng liên quan với miễn dịch bao gồm thải ghép, bệnh mạch máu mô ghép và biến chứng của liệu pháp ức chế miễn dịch gồm bệnh ác tính, suy thận, tăng huyết áp và nhiễm trùng. Thành công của ghép tim bị hạn chế do số lượng người hiến tạng ít.

Chỉ định và chống chỉ định của ghép tim được cập nhật và tổng kết trong bảng 4. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh lao, viêm gan hoặc bệnh Chagas, đang được điều trị ổn định và nghiêm ngặt, vẫn có thể được coi là ứng cử viên cho ghép tim.

Việc sử dụng tuần hoàn cơ học hỗ trợ thay cho ghép tim, đặc biệt là cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất trái, nên được xem xét ở những bệnh nhân có khả năng hồi phục hoặc có bệnh đồng mắc điều trị được, như ung thư, béo phì, suy thận, sử dụng thuốc lá và tăng áp động mạch phổi có đáp ứng với thuốc.

Bảng 4. Chỉ định và chống chỉ định ghép tim

Cân nhắc

Suy tim giai đoạn cuối với triệu chứng nặng, tiên lượng tồi, và không còn lựa chọn điều trị khácCó khả năng tuân thủ điều trị chuyên sâu sau phẫu thuậtVO2 max < 14 ml/ph/kg (hoặc 12 ml/ph/kg ở bệnh nhân đang điều trị chuẩn)Bằng chứng giảm tưới máu ngoại biên và tổn thương cơ quan

Chống chỉ định

Nhiễm trùng đang hoạt động.Bệnh động mạch ngoại biên và mạch máu não mức độ nặng.Tăng áp phổi không thể đảo ngược (thiết bị hỗ trợ thất trái nên được xem xét, sau đó đánh giá lại để lựa chọn ứng viên chờ ghép tim).Ung thư (nên phối hợp với các chuyên gia ung thư để phân tầng từng bệnh nhân về nguy cơ tái phát khối u), Suy thận không thể đảo ngược được (mức lọc cầu thận <30 ml/ph).Bệnh hệ thống ảnh hưởng tới nhiều cơ quan; Bệnh phối hợp nặng khác với tiên lượng xấuBMI trước ghép tim > 35 kg/m2 (giảm cân được khuyến cáo để đạt được BMI < 35 kg/m2)Hiện tại còn nghiện rượu và ma túy.




1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGFC, Coats AJS, Falk V, González- Juanatey JR (2016) 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail-ure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiol- ogy (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 37:2129–2220.2. Bootcov MR, Bauskin AR, Valenzuela SM, Moore AG, Bansal M, He XY, Zhang HP, Donnellan M, Mahler S, Pryor K, Walsh BJ, Nicholson RC, Fairlie WD, Por SB, Robbins JM, Breit SN (1997) MIC-1, a novel macrophage inhibitory cytokine, is a divergent member of the TGF-beta superfamily. Proc Natl Acad Sci USA 94:11514–11519.3. Kempf T, Wollert KC (2009) Growth-differentiation factor-15 in heart failure. Heart Fail Clin 5:537–547. https://doi.org/10.1016/j. hfc.2009.04.006.4. Wallentin L, Zethelius B, Berglund L, Eggers KM, Lind L, Lin- dahl B, Wollert KC, Siegbahn A (2013) GDF-15 for prognostica- tion of cardiovascular and cancer morbidity and mortality in men. PLoS One 8:e78797. https://doi.org/10.1371/journal.pone.00787 97.5. Wollert KC, Kempf T (2012) GDF-15 in heart failure: providing insight into end-organ dysfunction and its recovery? Eur J Heart Fail 14:1191–1193. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfs1586. Kempf T, Eden M, Strelau J, Naguib M, Willenbockel C, Tongers J, Heineke J, Kotlarz D, Xu J, Molkentin JD, Niessen HW, Drexler H, Wollert KC (2006) The transforming growth factor-beta superfamily member growth-differentiation factor-15 protects the heart from ischemia/reperfusion injury. Circ Res 98:351–360. https:// doi.org/10.1161/01.RES.0000202805.73038.48.7. Kempf T, Horn-Wichmann R, Brabant G, Peter T, Allhoff T, Klein G, Drexler H, Johnston N, Wallentin L, Wollert KC (2007) Circulating concentrations of growth-differentiation factor 15 in apparently healthy elderly individuals and patients with chronic heart failure as assessed by a new immunoradiometric sandwich assay. Clin Chem 53:284–291. https://doi.org/10.1373/clinc hem.2006.076828.8. Kempf T, Zarbock A, Widera C, Butz S, Stadtmann A, Rossaint J, Bolomini-Vittori M, Korf-Klingebiel M, Napp LC, Hansen B, Kanwischer A, Bavendiek U, Beutel G, Hapke M, Sauer MG, Laudanna C, Hogg N, Vestweber D, Wollert KC (2011) GDF-15 is an inhibitor of leukocyte integrin activation required for survival after myocardial infarction in mice. Nat Med 17:581–588. https. ://doi.org/10.1038/nm.2354.9. Rosenberg M, Zugck C, Nelles M, Juenger C, Frank D, Remp- pis A, Giannitsis E, Katus HA, Frey N (2008) Osteopontin, a new prognostic biomarker in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail 1:43–49. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTF AILURE.107.74617210. Roderburg C, Benz F, Cardenas DV, Lutz M, Hippe HJ, Luedde T, Trautwein C, Frey N, Koch A, Tacke F, Luedde M (2015) Per- sistently elevated osteopontin serum levels predict mortality in critically ill patients. Crit Care 19:271. https://doi.org/10.1186/ s13054-015-0988-411. Edelmann F, Holzendorf V, Wachter R, Nolte K, Schmidt AG, Kraigher-Krainer E, Duvinage A, Unkelbach I, Dungen HD, Tschope C, Herrmann-Lingen C, Halle M, Hasenfuss G, Gel- brich G, Stough WG, Pieske BM (2015) Galectin-3 in patients with heart failure with preserved ejection fraction:



results from the Aldo-DHF trial. Eur J Heart Fail 17:214–223. https://doi. org/10.1002/ejhf.203.12. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Lehrke S, Wiegand U, Tolg R, Weidtmann B, Hartmann F, Richardt G, Katus HA (2001) Admis- sion troponin T level predicts clinical outcomes, TIMI flow, and myocardial tissue perfusion after primary percutaneous intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. Circu- lation 104:630–63513. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljun- gdahl L, Goldmann B, Katus HA (1992) The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 327:146–150. https://doi.org/10.1056/NEJM19920716327030214. Frankenstein L, Remppis A, Giannitis E, Frankenstein J, Hess G, Zdunek D, Doesch A, Zugck C, Katus HA (2011) Biologi- cal variation of high sensitive Troponin T in stable heart failure patients with ischemic or dilated cardiomyopathy. Clin Res Car- diol 100:633–640. https://doi.org/10.1007/s00392-011-0285-415. Seliger SL, Hong SN, Christenson RH, Kronmal R, Daniels LB, Lima JAC, de Lemos JA, Bertoni A, deFilippi CR (2017) High- sensitive cardiac troponin T as an early biochemical signature for clinical and subclinical heart failure: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Circulation 135:1494–1505. https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.02550516. Haas J, Frese KS, Peil B, Kloos W, Keller A, Nietsch R, Feng Z, Muller S, Kayvanpour E, Vogel B, Sedaghat-Hamedani F, Lim WK, Zhao X, Fradkin D, Kohler D, Fischer S, Franke J, Marquart S, Barb I, Li DT, Amr A, Ehlermann P, Mereles D, Weis T, Hassel S, Kremer A, King V, Wirsz E, Isnard R, Komajda M, Serio A, Grasso M, Syrris P, Wicks E, Plagnol V, Lopes L, Gadgaard T, Eiskjaer H, Jorgensen M, Garcia-Giustiniani D, Ortiz-Genga M, Crespo-Leiro MG, Deprez RH, Christiaans I, van Rijsingen IA, Wilde AA, Waldenstrom A, Bolognesi M, Bellazzi R, Morner S, Bermejo JL, Monserrat L, Villard E, Mogensen J, Pinto YM, Charron P, Elliott P, Arbustini E, Katus HA, Meder B (2015) Atlas of the clinical genetics of human dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 36:1123–1135. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu301 a17. Meder B, Haas J, Sedaghat-Hamedani F, Kayvanpour E, Frese K, Lai A, Nietsch R, Scheiner C, Mester S, Bordalo DM, Amr A, Dietrich C, Pils D, Siede D, Hund H, Bauer A, Holzer DB, Ruhparwar A, Mueller-Hennessen M, Weichenhan D, Plass C, Weis T, Backs J, Wuerstle M, Keller A, Katus HA, Posch AE (2017) Epigenome-Wide Association Study identifies cardiac gene patterning and a novel class of biomarkers for heart failure. Cir- culation 136:1528–1544. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIO NAHA.117.027355.18. Pang L, Hu J, Zhang G, Li X, Zhang X, Yu F, Lan Y, Xu J, Pang B, Han D, Xiao Y, Li X (2016) Dysregulated long intergenic non-coding RNA modules contribute to heart failure. Oncotarget 7:59676–59690. https://doi.org/10.18632/oncotarget.1083419. McMurray JJ (2015) Improving outcomes in heart failure: a personal perspective. Eur Heart J 36:3467–3470. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehv56520. Bohm M, Swedberg K, Komajda M, Borer JS, Ford I, Dubost- Brama A, Lerebours G, Tavazzi L, Investigators S (2010) Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo- controlled trial. Lancet 376:886–894. https://

CHUYÊN ĐỀ


doi.org/10.1016/ S0140-6736(10)61259-7.21. Bavendiek U, Aguirre Davila L, Schwab SA, Phillip SA, West- enfeld R, Maier LS, Stoerk S, Weber K, Koch A, Bauersachs J, Group D-Hs (2017) P6168 Digitoxin serum concentrations affecting patient safety and potential outcome in patients with HFrEF-analyses of the ongoing DIGIT-HF-trial. Eur Heart J 38(suppl_1):P6168.22. Digitalis Investigation G (1997) The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 336:525–533. https://doi.org/10.1056/NEJM19970220336080123. Ahmed A, Aronow WS, Fleg JL (2006) Predictors of mortality and hospitalization in women with heart failure in the Digitalis Investigation Group trial. Am J Ther 13:325–33124. Tschope C, Birner C, Bohm M, Bruder O, Frantz S, Luchner A, Maier L, Stork S, Kherad B, Laufs U (2018) Heart failure with preserved ejection fraction: current management and future strategies: expert opinion on the behalf of the Nucleus of the “Heart Failure Working Group” of the German Society of Cardiology (DKG). Clin Res Cardiol 107:1–19. https://doi.org/10.1007/s0039 2-017-1170-625. Ferrari R, Bohm M, Cleland JG, Paulus WJ, Pieske B, Rapezzi C, Tavazzi L (2015) Heart failure with preserved ejection fraction: uncertainties and dilemmas. Eur J Heart Fail 17:665–671. https ://doi.org/10.1002/ejhf.30426. Bohm M, Perez AC, Jhund PS, Reil JC, Komajda M, Zile MR, McKelvie RS, Anand IS, Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Committees IP, Investigators (2014) Relationship between heart rate and mortality and morbidity in the irbesartan patients with heart failure and preserved systolic function trial (I-Preserve). Eur J Heart Fail 16:778–787. https://doi.org/10.1002/ejhf.8527. Westermann D, Kasner M, Steendijk P, Spillmann F, Riad A, Weitmann K, Hoffmann W, Poller W, Pauschinger M, Schultheiss HP, Tschope C (2008) Role of left ventricular stiff- ness in heart failure with normal ejection fraction. Circula- tion 117:2051–2060. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIO NAHA.107.71688628. Westermann D, Lindner D, Kasner M, Zietsch C, Savvatis K, Escher F, von Schlippenbach J, Skurk C, Steendijk P, Riad A, Poller W, Schultheiss HP, Tschope C (2011) Cardiac inflammation contributes to changes in the extracellular matrix in patients with heart failure and normal ejection fraction. Circ Heart Fail 4:44– 52. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.93145129. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Bohm M, Anker SD, Baba- lis D, Roughton M, Coats AJ, Poole-Wilson PA, Flather MD,Investigators S (2009) Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction: data from SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure). J Am Coll Cardiol 53:2150–2158. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.02.04630. Edelmann F, Wachter R, Schmidt AG, Kraigher-Krainer E, Col- antonio C, Kamke W, Duvinage A, Stahrenberg R, Durstewitz K, Loffler M, Dungen HD, Tschope C, Herrmann-Lingen C, Halle M, Hasenfuss G, Gelbrich G, Pieske B, Aldo DHFI (2013) Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA 309:781–791. https://doi.org/10.1001/jama.2013.90531. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz

CHUYÊN ĐỀ


R, Fleg JL, Gordeev I, Harty B, Heitner JF, Kenwood CT, Lewis EF, O’Meara E, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, Yang S, McKinlay SM, Investigators T (2014) Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370:1383– 1392. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313731.32. Nolte K, Herrmann-Lingen C, Wachter R, Gelbrich G, Dungen HD, Duvinage A, Hoischen N, von Oehsen K, Schwarz S, Hasen- fuss G, Halle M, Pieske B, Edelmann F (2015) Effects of exercise training on different quality of life dimensions in heart failure with preserved ejection fraction: the Ex-DHF-P trial. Eur J Prev Cardiol 22:582–593. https://doi.org/10.1177/2047487314526071.33. Hasenfuss G, Hayward C, Burkhoff D, Silvestry FE, McKenzie S, Gustafsson F, Malek F, Van der Heyden J, Lang I, Petrie MC, Cleland JG, Leon M, Kaye DM, Investigators RL-Hs (2016) A transcatheter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF): a multicentre, open- label, single-arm, phase 1 trial. Lancet 387:1298–1304. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00704-2.34. Sondergaard L, Reddy V, Kaye D, Malek F, Walton A, Mates M, Franzen O, Neuzil P, Ihlemann N, Gustafsson F (2014) Tran- scatheter treatment of heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction using a novel interatrial implant to lower left atrial pressure. Eur J Heart Fail 16:796–801. https:// doi.org/10.1002/ejhf.11135. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, Aboyans V, Asteggiano R, Galderisi M, Habib G, Lenihan DJ, Lip GYH, Lyon AR, Lopez Fernandez T, Mohty D, Piepoli MF, Tamargo J, Torbicki A, Suter TM, Group ESCSD (2016) 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: the Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 37:2768–2801. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211.

CHUYÊN ĐỀ


Những tiến bộ trong điều trị suy tim

Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Thị Thu HoàiViện Tim mạch Việt Nam

Suy tim cấp và suy tim mạn là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và ở Việt Nam. Cho đến nay, đã có nhiều đột phá trong nghiên cứu tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của suy tim ở mức phân tử và đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim.Vai trò của các marker sinh học trong suy tim.

Marker sinh hoc NTpro-BNP đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim, nhất là đối với suy tim với phân số tống máu bảo tồn (HFpEF) và suy tim với phân số tống máu ở mức trung gian HFmrEF[1]. Gần đây, đã ra đời các marker sinh học mới nâng cao độ chính xác của chẩn đoán và giúp tăng cường hiệu quả lâm sàng của điều trị suy tim. Yếu tố biệt hoá tăng trưởng GDF-15 (growth-differentiation factor-15), một cyto-kine liên quan đến yếu tố tăng trưởng chuyển dạng đáp ứng với stress là một marker sinh học mới của bệnh tim mạch[2]. Nồng độ lưu hành trong máu của GDF-15 tăng dự báo biến chứng của hội chứng vành cấp và tiên lượng biến cố ở cả các bệnh nhân suy tim trái và và các bệnh nhân suy tim phải. Điều này cho thấy vai trò tiên lượng quan trọng của các marker về sinh hoá đối với lâm sàng tim mạch[3-5]. Bên cạnh đó, GDF-15 không chỉ là marker sinh học về suy tim mà còn là yếu tố tiên lượng trong các bệnh lý khác như ung thư[3,5-8]. Một peptid khác, osteoponin cũng được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập trong suy tim và các bệnh nội khoa

nặng khác[9,10]. Nồng độ Galectin-3, một marker sinh học khác về tình trạng viêm và xơ hoá cũng có mối tương quan với khả năng gắng sức ở các bệnh nhân suy tim với phân số tống máu bảo tồn, độc lập với nồng độ NT-proBNP[11]. Troponin, một marker chẩn đoán hội chứng vành cấp cũng có giá trị tiên lượng biến cố ở các bệnh nhân suy tim, tương tự như BNP[12,13]. Các nghiên cứu mới đây về di truyền học cho thấy ARNs là một marker sinh học tiềm năng về suy tim[16,17,18].Suy tim có phân số tống máu giảm:

Các khuyến cáo và hướng dẫn thực hành về điều trị suy tim với phân số tống máu giảm đều được dựa trên các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, được thiết kế chặt chẽ[1,19]. Tần số tim được kiểm soát tốt bằng Ibravadin đã được chứng minh làm cải thiện tiên lượng rõ rệt ở các bệnh nhân suy tim có phân số tống máu giảm <35%[20]. Một vấn đề khác đang được quan tâm nghiên cứu là digoxin liều thấp có đem lại lợi ích trong điều trị suy tim tâm thu hay không? Các thử nghiệm lâm sàng như DIG-HF, EudraCT Number2013-00532638 đang nghiên cứu về vấn đề này[21]. Thử nghiệm DIG cho thấy digoxin liều thấp có lợi ích nhưng digoxin liều cao lại gây độc, đặc biệt ở phụ nữ, do đó làm giảm hiệu quả chung của điều trị[22,23].Suy tim có phân số tống máu bảo tồn (HFpEF):

Suy tim với phân số tống máu giảm (EF ≤40%) chiếm khoảng 50% trong số các bệnh nhân suy tim.

CHUYÊN ĐỀ


Các bệnh nhân suy tim còn lại có phân số tống máu ở mức trung gian (HFmrEF 40-50%) hoặc suy tim có phân số tống máu bảo tồn (HFpEF, EF ≥ 50%)[24]. Suy tim với phân số tống máu bảo tồn HFpEF vẫn gặp nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị[1]. Trong thực hành lâm sàng, các bệnh nhân HFpEF được điều trị thuốc tương đương với các bệnh nhân HFrEF nhưng bằng chứng về hiệu quả điều trị vẫn chưa rõ ràng[24,25]. Ví dụ, những bệnh nhân HFpEF có tần số tim thấp được chứng minh có thời gian sống dài hơn so với các bệnh nhân HFpEF có tần số tim nhanh, nhưng hiệu quả của thuốc chẹn bê-ta đối với việc làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân HFpEF nhịp xoang vẫn chưa được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng[26,27]. Do đó, mục tiêu điều trị vẫn là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm mất bù tim bằng cách kiểm soát dịch, kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Sự phối hợp của nhiều yếu tố bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng phức tạp làm cho việc điều trị HFpEF còn gặp nhiều khó khăn. Ở các bệnh nhân HFpEF, các bệnh lý đi kèm, trong đó, tình trạng tăng độ cứng, tăng xơ hoá thành tim, tăng các yếu tố viêm đóng vai trò quan trọng[24,28,29].

Các thử nghiệm lâm sàng hướng tới tối ưu hoá điều trị suy tim HFpEF qua việc điều chỉnh các nguyên nhân bệnh sinh nền đang được tiến hành. Trong thử nghiệm ALDO, các nhà khoa học đã cho thấy việc chẹn thụ thể aldosterone kéo dài giúp cải thiện chức năng tâm trương nhưng không giúp tăng khả năng gắng sức, giảm triệu chứng cơ năng hoặc tăng chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân HFpEF[30,31].

Trong thử nghiệm lâm sàng Ex-DHF-P, Nolte và cộng sự đã chỉ ra hiệu quả rõ rệt của hoạt động thể lực ở các bệnh nhân HFpEF: hoạt động thể lực giúp cải thiện thể chất, tình trạng cảm xúc, chất lượng cuộc sống, trạng thái tinh thần, giảm triệu chứng của trầm cảm ở các bệnh nhân HFpEF[32].

Bên cạnh việc thử áp dụng các nguyên lý điều trị ở các bệnh nhân HFrEF cho các bệnh nhân HFpEF, một số phương pháp điều trị bằng việc đặt dụng cụ cho tim cũng đang được nghiên cứu. Ví dụ, từ những quan sát trên thực tế là các bệnh nhân hẹp hai lá không được điều trị nếu có thông liên nhĩ đi kèm thì có thời gian sống lâu hơn (hội chứng Lutembacher), các nhà nghiên cứu đã thử nghiệm đặt dụng cụ tạo luồng thông trái - phải qua vách liên nhĩ làm giảm áp lực nhĩ trái ở các bệnh nhân HFpEF[32]. Thử nghiệm REDUCE LAP-HF đã cho thấy việc đặt dụng cụ tạo luồng thông trái – phải qua vách lien nhĩ (IASD) làm giảm áp lực mao mạch phổi bít khi nghỉ ngơi và khi gắng sức[33]. Các thử nghiệm điều trị HFpEF với các thuốc LCZ696 và SGLT2 cũng đang được tiến hành.Suy tim và các bệnh lý đi kèm:

Khuyến cáo của ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính nhấn mạnh tầm quan trọng của các bệnh lý đi kèm trong suy tim [1], quản lý các bệnh đi kèm là một trong những chìa khóa để chăm sóc toàn diện bệnh nhân suy tim. Nhiều bệnh đi kèm tác động qua lại với suy tim và có thể làm hội chứng suy tim tiến triển (Hình 1). Đặc biệt, trong suy tim với phân sô tống máu bảo tồn HFpEF, tỷ lệ mắc các bệnh đi kèm thậm chí cao hơn so với suy tim phân số tống máu giảm (HFrEF). Có nhiều lý do cần phải xem xét các bệnh đi kèm trong suy tim [1]: các bệnh đi kèm ảnh hưởng đến chiến lược chẩn đoán suy tim, làm nặng thêm triệu chứng và góp phần vaò tỷ lệ nhập viện và tử vong của suy tim. Hơn nữa, các loại thuốc để điều trị bệnh đi kèm có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng suy tim (ví dụ: thuốc điều trị ung thư [35]). Mặt khác, việc điều trị các bệnh đi kèm có thể đem đến các phương pháp điều trị mới để làm giảm hội chứng suy tim (ví dụ: thiếu sắt [36] hoặc bệnh tiểu đường [37]). Các nghiên cứu đã cho thấy: thiếu sắt thường gặp trong suy tim [38], làm suy giảm khả năng gắng sức và

CHUYÊN ĐỀ


tăng tỷ lệ tử vong. Thử nghiệm FAIR HF đánh giá hiệu quả của việc sử dụng Ferric carboxymaltose đường tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim và thiếu sắt [39]. Trong nghiên cứu này, 459 bệnh nhân bị suy tim mạn tính và chức năng thất trái từ 40% trở xuống (đối với bệnh nhân NYHA II) hoặc 45% hoặc thấp hơn (đối với bệnh nhân NYHA III) và thiếu sắt (ferritin level <100 µg/l hoặc giữa 1900 và 299 µg/l, nếu độ bão hòa transferrin là < 20%), được tiêm 200 mg sắt tĩnh mạch (ferric carboxymaltose) hoặc nước muối (placebo). 24 h sau khi điều trị, bệnh nhân dùng ferric carboxymaltose đường tĩnh mạch có cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống so với giả dược. Những kết quả này đã được xác nhận và mở rộng trong thử nghiệm CONFIRM HF [36]: trong thử nghiệm này, lợi ích của ferric carboxymaltose (về phân độ NYHA, Patient Global Assessment - PGA, chất lượng cuộc sống và Fatigure score) kéo dài lên đến 52 tuần sau dùng thuốc, điều này nhấn mạnh tác động lâu dài của việc điều chỉnh thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim. Cơ chế phân tử liên quan với tác dụng đáng ngạc nhiên này chưa được hiểu biết đầy đủ. Một nghiên cứu cơ bản thú vị của Haddad và các đồng nghiệp đã làm sáng tỏ các protein điều hòa sắt (IRP1 và 2), là protein chính điều hòa của cân bằng sắt nội bào ở tế bào cơ tim [40], điều chỉnh sự hồi phục dự trữ năng lượng của tim. Lưu ý rằng, mặc dù thiếu sắt làm tiên lượng ở bệnh nhân suy tim xấu đi, dữ liệu từ các thử nghiệm thuần tập chứng minh cải thiện tiên lượng của bệnh nhân suy tim bằng cách bổ sung sắt vẫn còn thiếu. Về vấn đề này, điều đáng nói là tỷ lệ tử vong không phải là tiêu chí chính trong thử nghiệm FAIR HF và CONFIRM HF. Thử nghiệm FAIR HF 2 (ClinicalTrials.gov Identifer: NCT03036462) hiện vẫn đang tuyển bệnh nhân, sẽ làm rõ bổ sung sắt tĩnh mạch bằng cách sử dụng ferric carboxymaltose có thể cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim thiếu sắt hay không.

Hình 1. Tầm quan trọng của các bệnh đi kèm trong sự tiến triển của suy tim: các bệnh đi kèm như thiếu sắt, bệnh tiểu đường, suy nhược, rối loạn của hệ vi sinh đường ruột.

Mất khối cơ và suy nhược là những biến chứng thường gặp của suy tim, đặc biệt là trong suy tim tiến triển [41]. Suy nhược cơ thể do tim được định nghĩa là tình trạng mất ít nhất 5% trọng lượng khô cơ thể, liên quan với suy tim tiến triển [42]. Điều đáng nói là tình trạng suy nhược không chỉ phổ biến trong suy tim, mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức, sức mạnh khối cơ và thậm chí cả chức năng tim/phân số tống máu [43]. Mất khối cơ còn được gọi là teo cơ - sarcopenia, có thể xảy ra sớm hơn tình trạng suy nhược, không nhất thiết liên quan đến tình trạng sụt cân [41]. Mất khối cơ trong suy tim một phần do tình trạng dinh dưỡng không đầy đủ của bệnh nhân [42], gây ra do giảm sự thèm ăn và lượng thức ăn tiêu thụ. Bên cạnh đó, còn có các cơ chế phức tạp liên quan đến tình trạng suy nhược do tim như sự mất cân bằng đồng hóa/dị hoá, tăng thoái hóa protein, tăng quá trình chết theo chương trình cũng như tăng quá trình oxy hóa góp phần dẫn đến mất cân bằng chuyển hóa ở bệnh nhân suy tim [41,44,45]. Việc nhận thức được mạng lưới phức tạp về sự mất cân bằng trong suy nhược do tim giúp các nhà nghiên cứu đưa ra nhiều

CHUYÊN ĐỀ


phương pháp tiếp cận điều trị mới. Đầu tiên, luyện tập thể dục được chứng minh là có tầm quan trọng nổi bật để giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân suy tim [46 – 49]. Thêm vào đó, tập luyện thể dục được cho là dễ dàng thực hiện để ngăn ngừa và điều trị tình trạng suy ngược ở bệnh nhân suy tim [50]. Các phương pháp điều trị khác như bổ sung vi chất dinh dưỡng hoặc các chất đồng hóa như ghrelin đã được thử nghiệm trong các trường hợp suy nhược do suy tim với một số kết quả hứa hẹn[51,52].Ung thư và bệnh tim mạch:

Gần đây, ung thư được xem là một bệnh đi kèm qua trọng của suy tim, chủ yếu do độc tính trên tim của các thuốc điều trị ung thư [35]. Ung thư và suy tim là hai nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước phương Tây. Sự phối hợp của cả hai bệnh lý này gây ra ảnh hưởng trầm trọng cả về thể chất và tinh thần của bệnh nhân. Mô hình một nhóm làm việc mới “Cardio-oncology” để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân và tiến hành các nghiên cứu cơ bản, thử nghiệm lâm sàng về vấn đề quan trọng này là rất cần thiết. Hiện nay, các nghiên cứu lâm sàng thử ng-hiệm các tác nhân mới và đặc hiệu để ngăn ngừa độc tính trên tim trong điều trị ung thư vẫn còn chưa nhiều, mối tương quan phức tạp giữa hai vấn đề vẫn phải được giải mã. Về vấn đề này, Schäfer và đồng nghiệp gần đây đã xác định Ataxin-10 là một phần của các chất trung gian gây ra rối loạn chức năng chuyển hóa ở tim trong ung thư [53]. Ataxin do đó có thể là một mục tiêu đầy hứa hẹn cho các lựa chọn điều trị mới của cả ung thư và suy tim.Tim và ruột: hệ vi khuẩn đường ruột và suy tim:

Sung huyết đường ruột đã được công nhận là một vấn đề quan trọng trong suy tim, liên quan giữa tình trạng mất cảm giác ngon miệng, suy mòn và nhiễm trùng đến suy tim mạn tính [54]. Suy tim làm thay đổi đáng kể hình thái ruột, tính thấm và sự hấp thu [55]. Sự tăng cường các anti - lipopolysaccharide

IgA ở bệnh nhân suy tim nhấn mạnh vai trò của hệ vi sinh đường ruột trong bệnh sinh của suy tim [56]. Các nhà khoa học khác đã nghiên cứu vai trò của hệ vi khuẩn đường ruột trong suy timvà phát hiện ra tình trạng giảm sút sự đa dạng của hệ vi khuẩn đường ruột cũng như thay đổi các nhóm vi khuẩn đường ruột chính ở bệnh nhân suy tim so với nhóm chứng khỏe mạnh[58, 59–61]. Vai trò của sự thay đổi hệ vi sinh đường ruột trong suy tim cần được đánh giá trong các nghiên cứu sâu hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu lĩnh vực này trong suy tim có khả năng đem lại phương pháp điều trị mới trong tương lai. Can thiệp điều trị hở van hai lá qua da: MitraClip và suy tim:

Hở hai lá là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Hở hai lá có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lâm sàng hoặc thậm chí khởi phát các triệu chứng suy tim. Cần có những nỗ lực hơn nữa để giải quyết vấn đề này trong bệnh cảnh suy tim.

Với các bệnh nhân hở hail á có triệu chứng có thể phẫu thuật, phẫu thuật van hai lá vẫn là lựa chọn số một [62]. Tuy nhiên, đối với nhiều bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân bị suy thất trái nặng hoặc có các bệnh kèm theo, phẫu thuật van hai lá không phải là lựa chọn hàng đầu trong điều trị [63]. Theo ng-hiên cứu Euro Heart Survey, có tới 50% bệnh nhân hở hai lá có triệu chứng nhập viện với tình trạng hở hai lá nặng không được chuyển đi phẫu thuật [64]. Ở những bệnh nhân này, hở hai lá chức năng thường xảy ra do hậu quả của tái cấu trúc thất trái. Những bệnh nhân này có tiên lượng tồi hơn, tăng mức độ nặng của hở hai lá liên quan với kết cục xấu hơn [62, 63, 65]. Ở những bệnh nhân này, hy vọng điều trị được trông đợi vào kỹ thuật sửa van qua đường ống thông để thay thế cho các kỹ thuật phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá phức tạp. Kỹ thuật được áp dụng rộng rãi nhất là thủ thuật MitraClip (Abbott Vascular, Ca, USA). Đây là thủ thuật kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông. Cho đến nay, hơn 50.000

CHUYÊN ĐỀ


thủ thuật đã được thực hiện [66]. Các nghiên cứu ở đã góp phần vào việc đưa MitraClip trở thành một lựa chọn điều trị có giá trị cho bệnh nhân suy tim như nghiên cứu của Franzen và cộng sự chứng minh rằng thủ thuật MitraClip® làm giảm hở hai lá cơ năng ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối và rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng [67]. Bên cạnh đó, thủ thuật MitraClip còn làm giảm thể tích thất trái và giảm đáng kể triệu chứng suy tim. Nghiên cứu can thiệp van hai lá qua đường ống thông TRAMI đã chứng minh rằng ở các bệnh nhân bị suy giảm chức năng tâm thu thất trái và hở hai lá cơ năng nặng được can thiệp MitraClip, sau 1 năm giúp cải thiện một hoặc hơn phân độ NYHA [68,69]. Việc MitraClip có giúp cải thiện tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim hay không thì còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy can thiệp MitraClip không giúp cải thiện tỷ lệ sống còn tại thời điểm 1 năm [70]. Hiệu quả của MitraClip so sánh với điều trị nội khoa tối ưu trong tiên lượng và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có hở hai lá nặng đang được kiểm nghiệm trong một vài thử nghiệm tiến cứu, ví dụ thử nghiệm RESHAPE – HF2, đánh giá tử vong do tim mạch và biến cố gộp tử vong do tim mạch, tái nhập viện vì suy tim. Một biện pháp mới khác là thay van hai lá xâm lấn tối thiểu qua đường động mạch quay, được phát minh bởi Lutter và cộng sự, kết quả ban đầu đầy hứa hẹn cho thấy tính khả thi và sự an toàn của quy trình này, thực sự có thể tiến hành qua da[71].Các thiết bị hỗ trợ trong điều trị suy tim:

Thiết bị hỗ trợ đã trở thành một phần quan trọng của trong điều trị suy tim [72]. Phương pháp điều trị tái đồng bộ tim (CRT) đã được phát triển và có lợi ích cho bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu CARE-HF đã chứng minh rằng liệu pháp tái đồng bộ tim không chỉ cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim có phân số tống máu giảm với block nhánh trái (LBBB) mà còn cải

thiện tỷ lệ tử vong. Thử nghiệm MADIT CRT đã chứng minh rằng CRT kết hợp với máy phá rung tim (ICD) có thể giúp ngăn ngừa các biến cố liên quan đến suy tim ở những bệnh nhân này so với chỉ cấy máy ICD đơn độc[74]. Đáng chú ý, chỉ những bệnh nhân có phân số tống máu thất trái giảm và LBBB là được hưởng lợi từ CRT [75]. Cùng với các công trình nghiên cứu khác, các nghiên cứu mang tính bước ngoặt này đã thiết lập nên chỉ định CRT thường quy ở những bệnh nhân được chọn lọc tốt [1].

Điều hòa co bóp tim (Cardiac contractility modulation - CCM) là một liệu pháp điều trị suy tim mới dựa trên thiết bị giống như máy tạo nhịp tim nhằm tăng cường khả năng co bóp của tim bằng các tín hiệu điện không kích thích khi suy tim kháng trị [76]. Trong một nghiên cứu gần đây của Hasenfuss và cộng sự, CCM đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống và ngăn ngừa tái nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm [77]. Mặc dù cần nhiều bằng chứng hơn về vai trò của CCM trong thực hành điều trị suy tim hàng ngày, thiết bị này có thể mở ra một tiếp cận mới trong cải thiện chất lượng cuộc sống hoặc thậm chí tiên lượng bệnh nhân suy tim.

Các thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD) đã được chứng minh giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [78]. Các thiết bị hỗ trợ tâm thất trái đã được chứng minh là một biện pháp cầu nối thành công trong khi chờ ghép tim cũng như đích điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [79].Chăm sóc và giáo dục bệnh nhân suy tim:

Suy tim với những biểu hiện lâm sàng phức tạp đòi hỏi sự phối hợp chăm sóc liên ngành. Do đó, cần thúc đẩy thiết lập chương trình chăm sóc bệnh nhân suy tim cả trong và ngoài bệnh viện. Ví dụ, tăng cường điều trị để ngăn ngừa bệnh nhân suy tim nhập viện hoặc tái nhập viện và bệnh viện đa khoa

CHUYÊN ĐỀ


luôn cần có đầy đủ khả năng chăm sóc bệnh nhân suy tim "giai đoạn cuối", bao gồm ghép tim và thiết bị hỗ trợ tâm thất.

Cần có các chương trình giáo dục cho bệnh nhân suy tim theo đề xuất của ESC [83]. Chương trình này tập trung vào các chuyên gia tim mạch chuyên

về chăm sóc suy tim, nâng cao chất lượng điều trị theo guidelines, có các chương trình tư vấn và giáo dục bệnh nhân suy tim, quản lý bệnh nhân sau khi ra viện, phục hồi chức năng tim mạch, hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc, quản lý theo dõi bệnh nhân tại nhà.


1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGFC, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR (2016) 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiol- ogy (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 37:2129–2220 2. Bootcov MR, Bauskin AR, Valenzuela SM, Moore AG, Bansal M, He XY, Zhang HP, Donnellan M, Mahler S, Pryor K, Walsh BJ, Nicholson RC, Fairlie WD, Por SB, Robbins JM, Breit SN (1997) MIC-1, a novel macrophage inhibitory cytokine, is a divergent member of the TGF-beta superfamily. Proc Natl Acad Sci USA 94:11514–11519 3. Kempf T, Wollert KC (2009) Growth-differentiation factor-15 in heart failure. Heart Fail Clin 5:537–547. https://doi.org/10.1016/j. hfc.2009.04.006 4. Wallentin L, Zethelius B, Berglund L, Eggers KM, Lind L, Lin- dahl B, Wollert KC, Siegbahn A (2013) GDF-15 for prognostica- tion of cardiovascular and cancer morbidity and mortality in men. PLoS One 8:e78797. https://doi.org/10.1371/journal.pone.00787 97 5. Wollert KC, Kempf T (2012) GDF-15 in heart failure: providing insight into end-organ dysfunction and its recovery? Eur J Heart Fail 14:1191–1193. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfs158 6. Kempf T, Eden M, Strelau J, Naguib M, Willenbockel C, Tongers J, Heineke J, Kotlarz D, Xu J, Molkentin JD, Niessen HW, Drexler H, Wollert KC (2006) The transforming growth factor-beta superfamily member growth-differentiation factor-15 protects the heart from ischemia/reperfusion injury. Circ Res 98:351–360. https:// doi.org/10.1161/01.RES.0000202805.73038.48 7. Kempf T, Horn-Wichmann R, Brabant G, Peter T, Allhoff T, Klein G, Drexler H, Johnston N, Wallentin L, Wollert KC (2007) Circulating concentrations of growth-differentiation factor 15 in apparently healthy elderly individuals and patients with chronic heart failure as assessed by a new immunoradiometric sandwich assay. Clin Chem 53:284–291. https://doi.org/10.1373/clinc hem.2006.076828 8. Kempf T, Zarbock A, Widera C, Butz S, Stadtmann A, Rossaint J, Bolomini-Vittori M, Korf-Klingebiel M, Napp LC, Hansen B, Kanwischer A, Bavendiek U, Beutel G, Hapke M, Sauer MG, Laudanna C, Hogg N, Vestweber D, Wollert KC (2011) GDF-15 is an inhibitor of leukocyte integrin activation required for survival after myocardial infarction in mice. Nat Med 17:581–588. https ://doi.org/10.1038/nm.2354 9. Rosenberg M, Zugck C, Nelles M, Juenger C, Frank D, Remp- pis A, Giannitsis E, Katus HA, Frey N

CHUYÊN ĐỀ


(2008) Osteopontin, a new prognostic biomarker in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail 1:43–49. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTF AILURE.107.746172 10. Roderburg C, Benz F, Cardenas DV, Lutz M, Hippe HJ, Luedde T, Trautwein C, Frey N, Koch A, Tacke F, Luedde M (2015) Per- sistently elevated osteopontin serum levels predict mortality in critically ill patients. Crit Care 19:271. https://doi.org/10.1186/ s13054-015-0988-4 11. Edelmann F, Holzendorf V, Wachter R, Nolte K, Schmidt AG, Kraigher-Krainer E, Duvinage A, Unkelbach I, Dungen HD, Tschope C, Herrmann-Lingen C, Halle M, Hasenfuss G, Gel- brich G, Stough WG, Pieske BM (2015) Galectin-3 in patients with heart failure with preserved ejection fraction: results from the Aldo-DHF trial. Eur J Heart Fail 17:214–223. https://doi. org/10.1002/ejhf.203 12. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Lehrke S, Wiegand U, Tolg R, Weidtmann B, Hartmann F, Richardt G, Katus HA (2001) Admis- sion troponin T level predicts clinical outcomes, TIMI flow, and myocardial tissue perfusion after primary percutaneous intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. Circu- lation 104:630–635 13. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljun- gdahl L, Goldmann B, Katus HA (1992) The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 327:146–150. https://doi.org/10.1056/NEJM199207163270302 14. Frankenstein L, Remppis A, Giannitis E, Frankenstein J, Hess G, Zdunek D, Doesch A, Zugck C, Katus HA (2011) Biologi- cal variation of high sensitive Troponin T in stable heart failure patients with ischemic or dilated cardiomyopathy. Clin Res Car- diol 100:633–640. https://doi.org/10.1007/s00392-011-0285-4 15. Seliger SL, Hong SN, Christenson RH, Kronmal R, Daniels LB, Lima JAC, de Lemos JA, Bertoni A, deFilippi CR (2017) High- sensitive cardiac troponin T as an early biochemical signature for clinical and subclinical heart failure: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Circulation 135:1494–1505. https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025505 16. Haas J, Frese KS, Peil B, Kloos W, Keller A, Nietsch R, Feng Z, Muller S, Kayvanpour E, Vogel B, Sedaghat-Hamedani F, Lim WK, Zhao X, Fradkin D, Kohler D, Fischer S, Franke J, Marquart S, Barb I, Li DT, Amr A, Ehlermann P, Mereles D, Weis T, Hassel S, Kremer A, King V, Wirsz E, Isnard R, Komajda M, Serio A, Grasso M, Syrris P, Wicks E, Plagnol V, Lopes L, Gadgaard T, Eiskjaer H, Jorgensen M, Garcia- Giustiniani D, Ortiz-Genga M, Crespo-Leiro MG, Deprez RH, Christiaans I, van Rijsingen IA, Wilde AA, Waldenstrom A, Bolognesi M, Bellazzi R, Morner S, Bermejo JL, Monserrat L, Villard E, Mogensen J, Pinto YM, Charron P, Elliott P, Arbustini E, Katus HA, Meder B (2015) Atlas of the clinical genetics of human dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 36:1123–1135. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu301 a17. Meder B, Haas J, Sedaghat-Hamedani F, Kayvanpour E, Frese K, Lai A, Nietsch R, Scheiner C, Mester S, Bordalo DM, Amr A, Dietrich C, Pils D, Siede D, Hund H, Bauer A, Holzer DB, Ruhparwar A, Mueller- Hennessen M, Weichenhan D, Plass C, Weis T, Backs J, Wuerstle M, Keller A, Katus HA, Posch AE (2017) Epigenome-Wide Association Study identifies cardiac gene patterning and a novel class of biomarkers for heart failure. Cir- culation 136:1528–1544. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIO NAHA.117.02735518. PangL,HuJ,ZhangG,LiX,ZhangX,YuF,LanY,XuJ,Pang B, Han D, Xiao Y, Li X (2016) Dysregulated long intergenic non-coding RNA modules contribute to heart failure. Oncotarget 7:59676–59690. https://doi.org/10.18632/oncotarget.10834.

CHUYÊN ĐỀ


19. McMurray JJ (2015) Improving outcomes in heart failure: a personal perspective. Eur Heart J 36:3467–3470. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehv565.20. Bohm M, Swedberg K, Komajda M, Borer JS, Ford I, Dubost- Brama A, Lerebours G, Tavazzi L, Investigators S (2010) Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association be-tween heart rate and outcomes in a randomised placebo- controlled trial. Lancet 376:886–894. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(10)61259-721. Bavendiek U, Aguirre Davila L, Schwab SA, Phillip SA, West- enfeld R, Maier LS, Stoerk S, Weber K, Koch A, Bauersachs J, Group D-Hs (2017) P6168 Digitoxin serum concentrations affecting patient safety and potential outcome in patients with HFrEF-analyses of the ongoing DIGIT-HF-trial. Eur Heart J 38(suppl_1):P616822. Digitalis Investigation G (1997) The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 336:525–533. https://doi.org/10.1056/NEJM199702203360801.23. Ahmed A, Aronow WS, Fleg JL (2006) Predictors of mortality and hospitalization in women with heart failure in the Digitalis Investigation Group trial. Am J Ther 13:325–331.24. Tschope C, Birner C, Bohm M, Bruder O, Frantz S, Luchner A, Maier L, Stork S, Kherad B, Laufs U (2018) Heart failure with preserved ejection fraction: current management and future strategies: expert opinion on the behalf of the Nucleus of the “Heart Failure Working Group” of the German Society of Cardiology (DKG). Clin Res Cardiol 107:1–19. https://doi.org/10.1007/s0039 2-017-1170-6.25. Ferrari R, Bohm M, Cleland JG, Paulus WJ, Pieske B, Rapezzi C, Tavazzi L (2015) Heart failure with preserved ejection fraction: uncertainties and dilemmas. Eur J Heart Fail 17:665–671. https ://doi.org/10.1002/ejhf.304.26. Bohm M, Perez AC, Jhund PS, Reil JC, Komajda M, Zile MR, McKelvie RS, Anand IS, Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Committees IP, Investigators (2014) Relationship between heart rate and mortality and morbidity in the irbesartan patients with heart failure and preserved systolic function trial (I-Preserve). Eur J Heart Fail 16:778–787. https://doi.org/10.1002/ejhf.8.27. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Bohm M, Anker SD, Baba- lis D, Roughton M, Coats AJ, Poole-Wilson PA, Flather MD. Investigators S (2009) Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction: data from SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure). J Am Coll Cardiol 53:2150–2158. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.02.046.28. Westermann D, Kasner M, Steendijk P, Spillmann F, Riad A, Weitmann K, Hoffmann W, Poller W, Pauschinger M, Schultheiss HP, Tschope C (2008) Role of left ventricular stiff- ness in heart failure with normal ejection fraction. Circulation 117:2051–2060. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIO NAHA.107.716886.29. Westermann D, Lindner D, Kasner M, Zietsch C, Savvatis K, Escher F, von Schlippenbach J, Skurk C, Steendijk P, Riad A, Poller W, Schultheiss HP, Tschope C (2011) Cardiac inflammation contributes to changes in the extracellular matrix in patients with heart failure and normal ejection fraction. Circ Heart Fail 4:44–52. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.931451.30. Edelmann F, Wachter R, Schmidt AG, Kraigher-Krainer E, Col- antonio C, Kamke W, Duvinage A,



Stahrenberg R, Durstewitz K, Loffler M, Dungen HD, Tschope C, Herrmann-Lingen C, Halle M, Hasenfuss G, Gelbrich G, Pieske B, Aldo DHFI (2013) Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA 309:781–791. https ://doi.org/10.1001/jama.2013.905.31. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Harty B, Heitner JF, Kenwood CT, Lewis EF, O’Meara E, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, Yang S, McKinlay SM, Investigators T (2014) Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370:1383– 1392. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1313731 32. Nolte K, Herrmann-Lingen C, Wachter R, Gelbrich G, Dungen HD, Duvinage A, Hoischen N, von Oehsen K, Schwarz S, Hasen- fuss G, Halle M, Pieske B, Edelmann F (2015) Effects of exercise training on different quality of life dimensions in heart failure with preserved ejection fraction: the Ex-DHF-P trial. Eur J Prev Cardiol 22:582–593. https://doi.org/10.1177/2047487314526071 33. Hasenfuss G, Hayward C, Burkhoff D, Silvestry FE, McKenzie S, Gustafsson F, Malek F, Van der Heyden J, Lang I, Petrie MC, Cleland JG, Leon M, Kaye DM, Investigators RL-Hs (2016) A transcathe-ter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF): a multicentre, open- label, single-arm, phase 1 trial. Lancet 387:1298–1304. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00704-2 34. Sondergaard L, Reddy V, Kaye D, Malek F, Walton A, Mates M, Franzen O, Neuzil P, Ihlemann N, Gustafsson F (2014) Tran- scatheter treatment of heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction using a novel interatrial implant to lower left atrial pressure. Eur J Heart Fail 16:796–801. https:// doi.org/10.1002/ejhf.111 35. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, Aboyans V, Asteggiano R, Galderisi M, Habib G, Lenihan DJ, Lip GYH, Lyon AR, Lopez Fernandez T, Mohty D, Piepoli MF, Tamargo J, Torbicki A, Suter TM, Group ESCSD (2016) 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: the Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 37:2768–2801. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211 36. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Koma- jda M, Mareev V, McDonagh T, Parkhomenko A, Tavazzi L, Lev- esque V, Mori C, Roubert B, Filippatos G, Ruschitzka F, Anker SD, Investigators C-H (2015) Beneficial effects of long-term intra- venous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiencydagger. Eur Heart J 36:657–668. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu385 37. Zinman B, Lachin JM, Inzucchi SE (2016) Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 374:1094. https://doi.org/10.1056/NEJMc1600827 38. von Haehling S, Jankowska EA, van Veldhuisen DJ, Ponikowski P, Anker SD (2015) Iron deficiency and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 12:659–669. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2015.109.38. von Haehling S, Jankowska EA, van Veldhuisen DJ, Ponikowski P, Anker SD (2015) Iron deficiency and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 12:659–669. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2015.109.



39. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dick- stein K, Drexler H, Luscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole- Wilson PA, Ponikowski P, Investigators F-HT (2009) Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 361:2436–2448.40. Haddad S, Wang Y, Galy B, Korf-Klingebiel M, Hirsch V, Baru AM, Rostami F, Reboll MR, Heineke J, Flogel U, Groos S, Renner A, Toischer K, Zimmermann F, Engeli S, Jordan J, Bauersachs J, Hentze MW, Wollert KC, Kempf T (2017) Iron-regulatory pro- teins secure iron availability in cardiomyocytes to prevent heart failure. Eur Heart J 38:362–372. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehw333.41. von Haehling S, Ebner N, Dos Santos MR, Springer J, Anker SD (2017) Muscle wasting and cachexia in heart failure: mechanisms and therapies. Nat Rev Cardiol 14:323–341. https://doi. org/10.1038/ nrcardio.2017.5142. Saitoh M, Dos Santos MR, Ebner N, Emami A, Konishi M, Ishida J, Valentova M, Sandek A, Doehner W, Anker SD, von Haehling S (2016) Nutritional status and its effects on muscle wasting in patients with chronic heart failure: insights from Stud- ies Investigating Co-morbidities Aggravating Heart Failure. Wien Klin Wochenschr 128:497–504. https://doi.org/10.1007/s0050 8-016-1112-843. Fulster S, Tacke M, Sandek A, Ebner N, Tschope C, Doehner W, Anker SD, von Haehling S (2013) Muscle wasting in patients with chronic heart failure: results from the studies investigating co-morbidities aggravating heart failure (SICA-HF). Eur Heart J 34:512–519. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs38144. Breitbart A, Auger-Messier M, Molkentin JD, Heineke J (2011) Myostatin from the heart: local and systemic actions in cardiac failure and muscle wasting. Am J Physiol Heart Circ Physiol 300:H1973–H1982. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00200.201145. von Haehling S, Doehner W, Anker SD (2007) Nutrition, metabolism, and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc Res 73:298–309. https://doi. org/10.1016/j.cardiores. 2006.08.01846. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C, Gielen S, Hamann C, Kaiser R, Yu J, Adams V, Niebauer J, Schuler G (1998) Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 98:2709–271547. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, Sch- oene N, Schuler G (2000) Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: a randomized trial. JAMA 283:3095–310148. Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S, Gielen S, Fiehn E, Schoene N, Schuler G (2000) Correction of endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training and oral l-arginine supplementation. J Am Coll Cardiol 35:706–71349. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, Riede U, Schlierf G, Kubler W, Schuler G (1995) Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiores- piratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 25:1239–1249. https://doi.org/10.1016/0735- 1097(94)00568-B50. Gielen S, Sandri M, Kozarez I, Kratzsch J, Teupser D, Thiery J, Erbs S, Mangner N, Lenk K, Hambrecht R, Schuler G, Adams V (2012) Exercise training attenuates MuRF-1 expression in the skeletal muscle of



patients with chronic heart failure independent of age: the randomized Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging catabolism study. Circulation 125:2716– 2727. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047381 51.Witte KK, Nikitin NP, Parker AC, von Haehling S, Volk HD, Anker SD, Clark AL, Cleland JG (2005) The effect of micro- nutrient supplementation on quality-of-life and left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure. Eur Heart J 26:2238–2244. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi442 52.Nagaya N, Moriya J, Yasumura Y, Uematsu M, Ono F, Shimizu W, Ueno K, Kitakaze M, Miyatake K, Kangawa K (2004) Effects of ghrelin administration on left ventricular function, exercise capacity, and muscle wasting in patients with chronic heart failure. Cir- culation 110:3674–3679. https://doi.org/10.1161/01.CIR.00001 49746.62908.BB 53.Schafer M, Oeing CU, Rohm M, Baysal-Temel E, Lehmann LH, Bauer R, Volz HC, Boutros M, Sohn D, Sticht C, Gretz N, Eichel- baum K, Werner T, Hirt MN, Eschenhagen T, Muller-Decker K, Strobel O, Hackert T, Krijgsveld J, Katus HA, Berriel Diaz M, Backs J, Herzig S (2016) Ataxin-10 is part of a cachexokine cocktail triggering cardiac metabolic dysfunction in cancer cachexia. Mol Metab 5:67–78. https://doi.org/10.1016/j.molme t.2015.11.004 54. Valentova M, von Haehling S, Bauditz J, Doehner W, Ebner N, Bekfani T, Elsner S, Sliziuk V, Scherbakov N, Murin J, Anker SD, Sandek A (2016) Intestinal congestion and right ventricular dysfunction: a link with appetite loss, inflammation, and cachexia in chronic heart failure. Eur Heart J 37:1684–1691. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehw008 55. Sandek A, Bauditz J, Swidsinski A, Buhner S, Weber-Eibel J, von Haehling S, Schroedl W, Karhausen T, Doehner W, Rauchhaus M, Poole-Wilson P, Volk HD, Lochs H, Anker SD (2007) Altered intestinal function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 50:1561–1569. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.07.016 56.Sandek A, Anker SD, von Haehling S (2009) The gut and intestinal bacteria in chronic heart failure. Curr Drug Metab 10:22–28 57. Guerrero R, Margulis L, Berlanga M (2013) Symbiogenesis: the holobiont as a unit of evolution. Int Microbiol 16:133–143. https ://doi.org/10.2436/20.1501.01.188 58.Luedde M, Winkler T, Heinsen FA, Ruhlemann MC, Spehlmann ME, Bajrovic A, Lieb W, Franke A, Ott SJ, Frey N (2017) Heart failure is associated with depletion of core intestinal microbiota. ESC Heart Fail 4:282–290. https://doi.org/10.1002/ehf2.12155 59.CuiX,YeL,LiJ,JinL,WangW,LiS,BaoM,WuS,LiL,Geng B, Zhou X, Zhang J, Cai J (2018) Metagenomic and metabolomic analyses unveil dysbiosis of gut microbiota in chronic heart failure patients. Sci Rep 8:635. https://doi.org/10.1038/s41598-017- 18756-2 60.Kitai T, Tang WHW (2018) Gut microbiota in cardiovascular disease and heart failure. Clin Sci (Lond) 132:85–91. https://doi. org/10.1042/CS20171090 61.Kummen M, Mayerhofer CCK, Vestad B, Broch K, Awoyemi A, Storm-Larsen C, Ueland T, Yndestad A, Hov JR, Troseid M (2018) Gut microbiota signature in heart failure defined from pro- filing of 2 independent cohorts. J Am Coll Cardiol 71:1184–1186. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.12.057 62. De Bonis M, Maisano F, La Canna G, Alfieri O (2011) Treat- ment and management of mitral regurgitation.



Nat Rev Cardiol 9:133–146. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2011.169 .63.Boekstegers P, Hausleiter J, Baldus S, von Bardeleben RS, Beucher H, Butter C, Franzen O, Hoffmann R, Ince H, Kuck KH, Rudolph V, Schafer U, Schillinger W, Wunderlich N, Ger- many Society of Cardiology Working Group on Interventional Cardiology Focus Group on Interventional Mitral Valve T (2014) Percutaneous interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Clip system. Clin Res Cardiol 103:85–96. https://doi.org/10.1007/s00392-013-0614-x64. Mirabel M, Iung B, Baron G, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Vanoverschelde JL, Butchart EG, Ravaud P, Vahanian A (2007) What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied surgery? Eur Heart J 28:1358–1365. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm00165. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ (2001) Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 103:1759–176466. Lavall D, Hagendorff A, Schirmer SH, Bohm M, Borger MA, Laufs U (2018) Mitral valve interventions in heart failure. ESC Heart Fail. https://doi.org/10.1002/ehf2.1228767. Franzen O, van der Heyden J, Baldus S, Schluter M, Schil- linger W, Butter C, Hoffmann R, Corti R, Pedrazzini G, Swaans MJ, Neuss M, Rudolph V, Surder D, Grunenfelder J, Eulen- burg C, Reichenspurner H, Meinertz T, Auricchio A (2011) MitraClip(R) therapy in patients with end-stage systolic heart failure. Eur J Heart Fail 13:569–576. https://doi.org/10.1093/ eurjhf/hfr02968. Baldus S, Schillinger W, Franzen O, Bekeredjian R, Sievert H, Schofer J, Kuck KH, Konorza T, Mollmann H, Hehrlein C, Ouar- rak T, Senges J, Meinertz T, German Transcatheter Mitral Valve Interventions (2012) MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Eur J Heart Fail 14:1050–1055. https:// doi.org/10.1093/eurjhf/hfs079.69. Geis NA, Puls M, Lubos E, Zuern CS, Franke J, Schueler R, von Bardeleben RS, Boekstegers P, Ouarrak T, Zahn R, Ince H, Senges J, Katus HA, Bekeredjian R (2018) Safety and efficacy of MitraClip therapy in patients with severely impaired left ventricular ejection fraction: results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Eur J Heart Fail 20:598–608. https://doi.org/10.1002/ejhf.91070. Schau T, Isotani A, Neuss M, Schopp M, Seifert M, Hop- fner C, Burkhoff D, Butter C (2016) Long-term survival after MitraClip(R) therapy in patients with severe mitral regurgitation and severe congestive heart failure: a comparison among survivals predicted by heart failure models. J Cardiol 67:287–294. https:// doi.org/10.1016/j.jjcc.2015.05.01571. Lutter G, Pokorny S, Frank D, Cremer J, Lozonschi L (2013) Transapical mitral valve implantation: the Lutter valve. Heart Lung Vessel 5:201–20672. Afari ME, Syed W, Tsao L (2018) Implantable devices for heart failure monitoring and therapy. Heart Fail Rev. https://doi. org/10.1007/s10741-018-9687-y73. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap- penberger L, Tavazzi L, Cardiac Resynchronization-Heart Failure Study I (2005) The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 352:1539–1549. https://doi.org/10.1056/NEJMoa05049674. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg



H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W, Investigators M-CT (2009) Cardiac -resynchronization therapy for the prevention of heart - failure events. N Engl J Med 361:1329–1338. https://doi. org/10.1056/NEJMoa0906431.75. Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, Foster E, Goldberger JJ, San- tucci P, Shinn T, Solomon S, Steinberg JS, Wilber D, Barsheshet A, McNitt S, Zareba W, Klein H, Committee M-CE (2011) Pre- dictors of response to cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 124:1527–1536. https://doi.org/10.1161/CIRCU LATION-AHA.110.01432476.Abraham WT, Smith SA (2013) Devices in the management of advanced, chronic heart failure. Nat Rev Cardiol 10:98–110. https ://doi.org/10.1038/nrcardio.2012.178 77.Abraham WT, Kuck KH, Goldsmith RL, Lindenfeld J, Reddy VY, Carson PE, Mann DL, Saville B, Parise H, Chan R, Wiegn P, Hastings JL, Kaplan AJ, Edelmann F, Luthje L, Kahwash R, Tomassoni GF, Gutterman DD, Stagg A, Burkhoff D, Hasenfuss G (2018) A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation. JACC Heart Fail. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.04.010. 78.Gustafsson F, Rogers JG (2017) Left ventricular assist device therapy in advanced heart failure: patient selection and outcomes. Eur J Heart Fail 19:595–602. https://doi.org/10.1002/ejhf.779 79.Schmid C, Tjan TD, Etz C, Schmidt C, Wenzelburger F, Wilhelm M, Rothenburger M, Drees G, Scheld HH (2005) First clinical experience with the Incor left ventricular assist device. J Heart Lung Transpl 24:1188–1194. https://doi.org/10.1016/j.healu n.2004.08.024 80. Ertl G, Angermann CE, Bekeredjian R, Beyersdorf F, Güder G, Gummert J, Katus HA, Kindermann I, Pauschinger M, Perings S, Raake PWJ, Störk S, von Scheidt W, Welz S, Böhm M (2016) 2016 Empfehlung Aufbau und Organisation von Herzinsuffizienz- Netzwerken (HF-NETs) und Herzinsuffizienz-Einheiten (“Heart Failure Units”, HFUs) zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Der Kardiologe 10:222.81. Tschierschke R, Katus HA, Raake PWJ (2013) First “Advanced Heart Failure Unit” at the Heart Centre of the University hospital Heidelberg; example for integrated care structures for optimized treatment of terminal heart failure. Dtsch med Wochenschr 138:603–60782. Frey N, Albrecht A, Bauersachs J, Hasenfuss G, Laufs U, Luchner A, Pauschinger M, Raake P, Sack S, von Scheidt W, Schulze C, Smetak N, Subin B, Herzinsuffizienz DTFC (2018) Curriculum Herzinsuffizienz. Der Kardiologe 12:56–6783. McDonagh TA, Gardner RS, Lainscak M, Nielsen OW, Parissis J, Filippatos G, Anker SD (2014) Heart failure association of the European society of cardiology specialist heart failure curriculum. Eur J Heart Fail 16:151–162. https://doi.org/10.1002/ejhf.41



Tổng quan về tim mạch can thiệp trongbệnh lý tim bẩm sinh ở Việt Nam

Nguyễn Lân Hiếu, Trần Tiến AnhĐại học Y Hà Nội

Việt Nam là nước có thu nhập trung bình thấp với tổng dân số 92 triệu dân (năm 2013). Hàng năm có 1,5 triệu trẻ em được sinh ra, ước tính trong đó có 15000 trường hợp mắc bệnh tim bấm sinh. Tuy nhiên, số lượng các trường hợp được phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời còn thấp, dẫn đến tỷ lệ tim bẩm sinh ở trẻ em và người trưởng thành ở nước ta cao hơn so với trên thế giới.

Điều trị kinh điển của các trường hợp bệnh tim bẩm sinh trước đây chủ yếu dựa vào phẫu thuật. Ngày nay với sự phát triển của tim mạch can thiệp qua đường ống thông, nhiều bệnh tim bấm sinh đã được điều trị bằng phương pháp này với hiệu quả cao, mức độ xâm lấn ít.

Can thiệp tim bẩm sinh bằng đường ống thông cơ bản được phân loại thành các nhóm sau:

- Bít các luồng thông bất thường (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, lỗ bầu dục, rò động mạch vành).

- Nong van tim bằng bóng (van động mạch chủ, van động mạch phổi).

- Đặt stent (hẹp eo động mạch chủ, hẹp nhánh ĐMP, hẹp đường nối Fontan, hẹp tĩnh mạch trung tâm).

- Phá vách liên nhĩ trong tăng áp động mạch phổi tiên phát.Thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ (TLN) là bệnh tim bẩm sinh hay gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. TLN có 4 thể, trong đó hay gặp nhất là TLN kiểu lỗ thứ hai (hay còn gọi là TLN lỗ thứ phát). Nếu thông liên nhĩ lỗ lớn không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra các biến chứng suy tim phải, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp tim…Can thiệp bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua đường ống thông được tiến hành trên thế

giới lần đầu tiên bởi King và Mills năm 1975. Tại Việt Nam, thủ thuật này được tiến hành lần đầu từ năm 2002 tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Việt Nam. Hiện nay, đây là thủ thuật can thiệp tim bẩm sinh phổ biến nhất và nhiều trung tâm tim mạch trong cả nước đã tiến hành thành công (Hà Nội, Đà Nẵng, Huế, Sài Gòn, Quảng Nam, An Giang…). Dụng cụ hay được dùng để bít TLN là dụng cụ của Cocoon, Amplatzer … Số lượng các ca bít TLN bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam-Bệnh viện Việt Nam khoảng 200-250 ca/năm. Về mặt kỹ thuật, các bác sĩ Tim mạch can thiệp Việt Nam đã áp dụng phương pháp bít TLN bằng dụng cụ dưới hướng dẫn siêu âm qua thành ngực, không cần sử dụng siêu âm tim qua thực quản. Nhiều trường hợp lỗ TLN lớn, có nhiều lỗ thông (TLN dạng sàng), TLN có phình vách liên nhĩ… đã được tiến hành bít lỗ thông thành công bằng dụng cụ qua đường ống thông. Thông liên thất

Thông liên thất (TLT) là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 2,62 trên 1000 trẻ sinh ra sống. Thông liên thất gồm 4 thể, trong đó TLT phần cơ và phần màng có thể tiến hành bít lỗ thông bằng dụng cụ. Thông liên thất lỗ lớn nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, giai đoạn muộn gây ra các rối loạn huyết động, giãn buồng tim trái, suy tim… Hiện nay có nhiều trung tâm trên cả nước có thể tiến hành bít TLT bằng dụng cụ qua da (Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Đà Nẵng…). Các dụng cụ được sử dụng bít TLT bao gồm Amplatzer, Coil-Occlud Le VSD, ADO I, ADO II, Cocoon VSD…Số lượng các ca bít TLT bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai khoảng 60-70 ca/năm. Về mặt kỹ thuật bít TLT trong những năm gần đây có một

CHUYÊN ĐỀ


số tiến bộ. Trước kia, TLT không có gờ động mạch chủ thường không bít được bằng dụng cụ, bệnh nhân cần phẫu thuật mổ mở vá lỗ thông. Ngày nay với sự ra đời của dụng cụ ADO 2 đã giúp nhiều bệnh nhân TLT không có gờ động mạch chủ vẫn có thể tiến hành bít được bằng dụng cụ. Các biến chứng thường gặp sau bít TLT là rối loạn nhịp và shunt tồn lưu sau bít. Nhằm giảm tỷ lệ các biến chứng kể trên, sự ra đời của dụng cụ Cocoon VSD do tác giả Nguyễn Lân Hiếu thiết kế có hình dạng thuôn dài nhỏ dần từ bên trái sang bên phải phù hợp với giải phẫu sinh lý của một số thể TLT phần quanh màng với kích thước phía bên trái TLT lớn hơn phía bên phải lỗ thông. Ở Việt Nam đã có thể tiến hành bít TLT ở những trẻ nhỏ, cân nặng 6-7 kg. Còn ống động mạch

Còn ống động mạch (COĐM) là bệnh tim bẩm sinh phổ biến đứng hàng thứ 3, sau thông liên thất và thông liên nhĩ. Còn ống động mạch gây tăng tưới máu phổi, kéo dài gây giãn buồng tim trái, suy tim trái, tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Can thiệp bít ống động mạch qua đường ống thông đã được tiến hành thường quy tại nhiều trung tâm Tim mạch trên cả nước. Dụng cụ hay dùng để bít ống động mạch là ADO I. Tại viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, số ca bít ống động mạch hàng năm khoảng 100-150 ca.Rò động mạch vành

Rò động mạch vành là bệnh lý tim bẩm sinh hiếm gặp. Các hình thái rò động mạch vành rất đa dạng từ số lượng, kích thước, vị trí xuất phát, vị trí kết thúc. Rò động mạch vành với lưu lượng lớn có thể gây ra tình trạng “ăn cắp máu động mạch vành”, giãn các buồng tim. Can thiệp bít rò động mạch vành mới được tiến hành tại một số trung tâm Tim mạch can thiệp lớn của cả nước bởi các bác sĩ tim mạch can thiệp giàu kinh nghiệm. Các dụng cụ dùng để bít rò động mạch vành bao gồm Coil, ADO II… Hẹp van động mạch phổi

Hẹp van động mạch phổi là bệnh tim bẩm sinh phổ biến, đứng hàng thứ 4 trên thế giới. Hẹp van

động mạch phổi bao gồm các thể hẹp tại van, hẹp trên van và hẹp dưới van. Hẹp van động mạch phổi thường không có triệu chứng trong thời gian dài. Các trường hợp hẹp van động mạch phổi nặng có chênh áp qua van động mạch phổi cao sẽ có chỉ định nong van động mạch phổi bằng bóng qua da. Hẹp van động mạch chủ bẩm sinh

Hẹp van động mạch chủ bẩm sinh ở trẻ em là bệnh lý hiếm gặp, thường gặp trên bệnh động mạch chủ hai lá van. Hẹp van động mạch chủ nặng gây tắc nghẽn đường ra thất trái, gây suy tim trái nặng nề. Nong van động mạch chủ được tiến hành để giải quyết tạm thời tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái. Điều trị triệt để hẹp van động mạch chủ bẩm sinh là phẫu thuật thay van động mạch chủ.Hẹp eo động mạch chủ

Hẹp eo động mạch chủ là bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Bệnh gây tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Nếu không được phát hiện sớm, bệnh có thể gây tử vong. Các biến chứng muộn có thể gặp là phình mạch tại chỗ hẹp, tách thành động mạch chủ lên, giãn phình và chảy máu các mạch máu não. Khi chênh áp giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống lớn hơn 30 mmHg, chỉ định can thiệp nong bóng và/hoặc đặt stent động mạch chủ được đặt ra. Tại Việt Nam, một số trung tâm tiến hành thủ thuật này với số lượng ít. Phá vách liên nhĩ

Các bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi tiên phát giai đoạn cuối có tình trạng thất phải giãn to, kích thước thất trái rất nhỏ, dẫn đến cung lượng tim giảm nặng. Phá vách liên nhĩ là biện pháp tình thế đặt ra, nhằm tạo ra luồng shunt phải-trái, giúp giảm áp lực động mạch phổi, tăng đổ đầy thất trái. Đây là thủ thuật tiến hành trên một số ít các bệnh nhân, tuy nhiên hiệu quả sau thủ thuật chưa được chứng minh rõ ràng.

Ngoài ra, một số can thiệp tim bẩm sinh hiếm gặp khác như đặt stent trong hẹp nhánh động mạch phổi, hẹp đường nối Fontan… Các thủ thuật này được tiến hành ở một số trung tâm Tim mạch can thiệp đầu ngành của nước ta.



Điều trị rối loạn lipid máu và tỉ lệ đạt cholesterol mục tiêu trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp hoặc bệnh mạch vành ổn định tại Việt Nam - Kết quả từ Nghiên cứu DYSIS II(Dyslipidemia International Study II)

Nguyễn Lân Việt1, Phạm Nguyễn Vinh2, Võ Thành Nhân3, Đỗ Quang Huân4, Phạm Mạnh Hùng1, Phan Đình Phong1, Đặng Mai Trâm5, Baishali Ambegaonka6,Carl A Baxter6, Philippe Brudi6, Martin Horack6, Dominik Lautsch6, Anselm Gitt6

Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, TP. Hà Nội 1

Bệnh viện Tim Tâm Đức, TP. Hồ Chí Minh 2

Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh 3

Viện Tim, TP. Hồ Chí Minh 4

Văn phòng Đại diện MSD tại TP. Hồ Chí Minh – Việt Nam 5

Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey, Hoa Kỳ 6

Nguồn tài trợ: Nghiên cứu này được tài trợ bởi Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey, Hoa Kỳ

TÓM LƯỢCTổng quan: Bệnh nhân có bệnh mạch vành

(BMVÔĐ) đã được chẩn đoán và những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) luôn có nguy cơ tái phát các biến cố tim mạch cao. Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ (YTNC) chính của bệnh tim mạch; tuy nhiên, hiện chưa có đầy đủ thông tin về mức độ rối loạn lipid máu và phương pháp điều trị ở từng quốc gia.

Phương pháp: Nghiên cứu DYSIS II (Dyslipidemia International Study) là một nghiên cứu quan sát đa quốc gia thu nhận các đối tượng có BMVÔĐ và những đối tượng đang nhập viện với HCMVC. Bài viết này liên quan đến các đối tượng được thu nhận ở Việt Nam. Toàn bộ xét nghiệm về lipid máu

và việc sử dụng liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu (LLT) đã được ghi nhận vào thời điểm ban đầu, và riêng đối với nhóm HCMVC, ở thời điểm 4 tháng sau khi xuất viện.

Kết quả: Tổng cộng 407 bệnh nhân với BMVÔĐ và 205 bệnh nhân HCMVC được tuyển chọn ở Việt Nam. Vào thời điểm ban đầu, 95,8% đối tượng trong đoàn hệ (cohort) BMVÔĐ và 73,7% trong đoàn hệ HCMVC đang được điều trị với LLT. Những bệnh nhân được điều trị có nồng độ cholesterol - lipoprotein có tỉ trọng thấp (LDL-C) thấp hơn những bệnh nhân không được điều trị; dẫn đến tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C cao hơn (BMVÔĐ: 29,6% so với 11,8%, p = 0,11, HCMVC: 33,8% so với 14,8%, p <0,01). Sau theo dõi 4 tháng, tỷ lệ đạt mục tiêu



LDL-C đã gia tăng đáng kể trong nhóm HCMVC (từ 0,0% vào thời điểm ban đầu đến 33,3% vào thời điểm 4 tháng), nhóm này lúc đầu chưa được điều trị hạ lipid máu và đây là kết quả đáp ứng với điều trị khởi đầu sau khi nhập viện. Tuy nhiên, các bệnh nhân đã được điều trị hạ LDL-C trước khi bị HCMVC thì chỉ được cải thiện một phần nhỏ. Trong vòng 4 tháng sau khi xuất viện, chỉ 12,7% bệnh nhân được kiểm tra lại nồng độ lipid máu.

Kết luận: Mức độ rối loạn lipid máu là vấn đề đáng quan tâm ở nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành ở Việt Nam, khi chỉ có một số ít bệnh nhân đạt được mức LDL-C như khuyến cáo. LLT đã được sử dụng rộng rãi nhưng hiếm khi được điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị, cho thấy cần phải cải thiện việc theo dõi và điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ rất cao này.

Các từ khóa: cholesterol, rối loạn lipid máu, statin, ezetimibe, bệnh mạch vành ổn định, hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim, cholesterol- lipoprotein có tỉ trọng thấp.

MỞ ĐẦU Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ

biến nhất ở Việt Nam. Năm 2008, tỉ lệ tử vong (tử suất) chuẩn hóa theo tuổi do bệnh tim thiếu máu cục bộ là 112,5 ca tử vong trên 100.000 người, gần bằng tỷ lệ tử vong do tất cả các loại ung thư kết hợp lại (113,7 ca tử vong trên 100.000) (1). Do sự gia tăng tỉ lệ lưu hành các YTNC như béo phì, hút thuốc lá, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, gánh nặng bệnh tim mạch sẽ tiếp tục gia tăng (2, 3). Quản lý hiệu quả các YTNC này có thể làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở Việt Nam. Xét về tăng lipid máu, nghiên cứu Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration (APCSC) đã báo cáo rằng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành (BMVÔĐ) sẽ cao hơn khoảng 35% khi mức cholesterol toàn phần (TC) tăng 39 mg/dL (1 mmol / L), (4). Hơn nữa, Nguyễn và

cộng sự đã ước tính có thể tránh được 32% số ca tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương, bao gồm Việt Nam, bằng cách giảm cholesterol toàn phần (TC) xuống mức tối ưu ≤150 mg/dL (3,8 mmol/L) (2).

Giảm LDL-C đã được chứng minh là làm giảm rất đáng kể nguy cơ bị các biến cố tim mạch nghiêm trọng (5). Vì vậy, các hướng dẫn về quản lý rối loạn lipid máu thường tập trung vào việc làm giảm mức lipid này. Các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS) khuyến cáo LDL-C <70 mg/dL là giá trị mục tiêu cho các bệnh nhân được xem là có nguy cơ tim mạch rất cao. Tuy nhiên, mục tiêu này thường không đạt được như yêu cầu. Theo Nghiên cứu Quốc tế về Rối loạn lipid máu (DYSIS), trong đoàn hệ toàn cầu, chỉ có 21,7% các đối tượng nguy cơ rất cao đang được điều trị statin là đạt mức LDL-C dưới 70 mg/dL (7).

DYSIS II đã được thiết lập để định lượng mức độ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân BMVÔĐ và HCMVC trên toàn cầu. Hơn nữa, các phương pháp điều trị được sử dụng ở mỗi quốc gia để làm giảm LDL-C cũng đã được phân tích. Bài viết này trình bày các dữ liệu được thu thập từ các bệnh nhân ở Việt Nam.

PHƯƠNG PHÁP Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

DYSIS II là một nghiên cứu quan sát, cắt ngang, đa quốc gia. Các đối tượng ở Việt Nam được thu nhận từ 4 cở sở nghiên cứu từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2014. Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được thu nhận nếu họ được hẹn khám vì BMVÔĐ hay đã nhập viện vì HCMVC. Bệnh nhân bị loại trừ nếu họ đang tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng khác được tiến hành cùng lúc với nghiên cứu này, và đối với đoàn hệ HCMVC, nếu họ tử vong trong thời gian nằm viện. BMVÔĐ được định nghĩa là



đã có ghi nhận về tình trạng hẹp động mạch vành > 50% xác định bằng chụp động mạch vành cản quang hoặc chụp cắt lớp tim, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) trước đó. HCMVC được định nghĩa là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên hoặc là nhồi máu cơ tim có block nhánh trái (STEMI/LBBB-MI), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định (UA). Bệnh nhân được yêu cầu có hồ sơ lipid đầy đủ để được thu nhận vào nghiên cứu. Đối với đoàn hệ BMVÔĐ, hồ sơ lipid được lập từ xét nghiệm cuối cùng trong vòng 12 tháng trước lần hẹn khám ngoại trú. Đối với đoàn hệ HCMVC, một hồ sơ lipid mới sẽ được ghi nhận từ mẫu máu được lấy trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Các bệnh nhân được chia nhóm tùy theo họ đang hay chưa sử dụng liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu (LLT) vào thời điểm xét nghiệm lipid. Để được thu nhận vào nhóm đang sử dụng liệu pháp LLT, thời gian điều trị phải ≥ 3 tháng tính đến thời điểm xét nghiệm.

Hồ sơ lipid máu được thực hiện cho mỗi bệnh nhân bao gồm nồng độ LDL-C, cholesterol-lipoprotein có tỉ trọng cao (HDL-C), non-HDL-C, cholesterol toàn phần (TC) và triglycerid trong huyết thanh. Mỗi bệnh nhân HCMVC được phân vào một nhóm nguy cơ tim mạch trước khi nhập viện tùy theo sự có mặt của các bệnh đi kèm và các YTNC khác, như được định nghĩa trong Hướng dẫn ESC/EAS năm 2011 (10). Mỗi mức nguy cơ có liên quan đến một giá trị LDL-C mục tiêu (<70 mg/dL, <100 mg/dL, <115 mg/dL, và <130 mg/dL) và tỷ lệ các bệnh nhân đạt được mục tiêu theo phân tầng nguy

cơ của họ đã được tính toán. Tại thời điểm theo dõi 4 tháng, khi tất cả các bệnh nhân HCMVC được xem là có nguy cơ rất cao do biến cố HCMVC, kết quả đạt LDL-C mục tiêu được đánh giá cho bất kỳ đối tượng nào có hồ sơ lipid lặp lại.

Các liệu pháp hạ lipid máu khác nhau mà bệnh nhân đang sử dụng cũng được ghi nhận vào lúc bắt đầu nghiên cứu, và đối với nhóm HCMVC, tại cuộc phỏng vấn sau 4 tháng theo dõi. Liệu pháp statin đã được ghi nhận bao gồm sử dụng atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin, và simvastatin, hoặc đơn trị liệu hoặc kết hợp với thuốc ngoài nhóm statin. Các thuốc ngoài nhóm statin bao gồm ezetimibe, acid nicotinic, fibrate và axit béo omega-3. Các liều statin được chuẩn hóa theo hiệu lực của atorvastatin theo dữ liệu thử nghiệm lâm sàng về khả năng hạ lipid máu của các statin khác nhau (11).

Đối với các bệnh nhân HCMVC, sự xuất hiện các biến cố bất lợi trong thời gian theo dõi 4 tháng đã được ghi nhận. Các biến cố này bao gồm tử vong, tái nhập viện và các biến cố không gây tử vong. Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê cho tất cả các so sánh.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUBệnh nhân

Tổng cộng có 612 bệnh nhân được thu nhận vào đoàn hệ người Việt Nam của DYSIS II, 407 bệnh nhân với BMVÔĐ ổn định và 205 bệnh nhân với HCMVC, với đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng được phân tích như bảng 1 (BMVÔĐ) và bảng 2 (HCMVC).

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân – đoàn hệ BMVÔĐ

Tất cả bệnh nhân† (N = 407)

Có LLT† (N = 390)

Không LLT†(N = 17)

Giá trị p‡

Tuổi (năm) 65,0 ± 10,1 64,9 ± 10,0 66,2 ± 12,2 0,65Nam 69,8 (284/407) 69,7 (272/390) 70,6 (12/17) 0,94



BMI (kg/m2) 23,7 ± 3,0 23,7 ± 3,0 22,4 ± 2,9 0,22

BMI > 30 kg/m2 2,5 (10/407) 2,6 (10/390) 0,0 (0/17) 0,50

Bệnh đi kèm và các YTNC tim mạch

Đái Tháo Đường Týp 2 34,6 (141/407) 34,9 (136/390) 29,4 (5/17) 0,64

Tăng Huyết áp 71,0 (289/407) 71,3 (278/390) 64,7 (11/17) 0,56

Bệnh thận mạn 13,5 (55/407) 13,8 (54/390) 5,9 (1/17) 0,35

Tiền sử đột quỵ* 5,0 (20/403) 4,9 (19/387) 6,3 (1/16) 0,81

Bệnh mạch máu ngoại vi (PAD) 5,0 (20/402) 5,2 (20/386) 0,0 (0/16) 0,35

Đang hút thuốc lá 8,1 (33/407) 7,7 (30/390) 17,6 (3/17) 0,14

Lối sống ít vận động 18,3 (73/398) 18,6 (72/387) 9,1 (1/11) 042

Tiền sử gia đình có BMVÔĐ 6,6 (25/380) 6,6 (24/365) 6,7 (1/15) 0,99

Chẩn đoán BMVÔĐ

Chụp động mạch vành (hẹp >50%) 20,9 (85/407) 19,0 (74/390) 64,7 (11/17) <0,0001

Chụp cắt lớp (CT) tim (hẹp >50%) 4,2 (17/407) 3,8 (15/390) 11,8 (2/17) 0,11

PCI trước đó 70,3 (286/407) 72,6 (283/390) 17,6 (3/17) <0,0001

CABG trước đó 14,5 (59/407) 15,1 (59/390) 0,0 (0/17) 0,08

Tiền sử bị HCMVC† 15,5 (63/407) 15,1 (59/390) 23,5 (4/17) 0,35

Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân – đoàn hệ HCMVC

Tất cả bệnh nhân† (N = 205)

Có LLT†(N = 151)

Không LLT†(N = 54)

Giá trị p‡

Tuổi (năm) 65,9 ± 11,6 67,3 ± 11,6 62,1 ± 10,9 <0,01

Nam 69,3 (142/205) 68,9 (104/151) 70,4 (38/54) 0,84

BMI (kg/m2) 22,7 ± 3,1 22,9 ± 3,3 22,3 ± 2,5 0,37

BMI > 30 kg/m2 2,4 (5/205) 3,3 (5/151) 0,0 (0/54) 0,18

Bệnh đi kèm và các YTNC tim mạch

Đái Tháo Đường Týp 2 21,1 (43/204) 23,3 (35/150) 14,8 (8/54) 0,19

Tăng Huyết áp 61,5 (126/205) 65,6 (99/151) 50,0 (27/54) <0,05

Bệnh thận mạn tính 5,4 (11/205) 6,6 (10/151) 1,9 (1/54) 0,18

Tiền sử đột quỵ* 3,4 (7/204) 4,6 (7/151) 0,0 (0/53) 0,11

Bệnh mạch máu ngoại vi 1,5 (3/204) 0,7 (1/151) 3,8 (2/53) 0,11



Ghi chú: †Trung bình ± ĐLC hoặc % (n/N); ‡LLT so với Không dùng LLT.

*đột quỵ do xuất huyết và đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

BMI, chỉ số khối cơ thể; BMVÔĐ, bệnh mạch vành; LLT, liệu pháp hạ lipid máu; HCMVC, hội chứng mạch vành cấp; STEMI, nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên; LBBB MI, nhồi máu cơ tim với block nhánh trái; NSTEMI, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên. Các giá trị p được tính toán bằng cách dùng phép kiểm chi bình phương hoặc Mann-Whitney-Wilcoxon. ĐLC, độ lệch chuẩn.Hồ sơ Lipid

- Đối với đoàn hệ BMVÔĐ, nồng độ LDL-C trung bình tính được là 90,5 ± 35,2 mg/dL, với giá trị thấp hơn đáng kể (89,2 ± 34,2 mg/dL) ở những bệnh nhân được điều trị bằng LLT so với những đối tượng không được điều trị (120,8 ± 44,1; p <0,01) (Bảng 3). 28,8% toàn bộ bệnh nhân BMVÔĐ, với 29,6% nhóm LLT và 11,8% nhóm không dùng LLT (p = 0,11) đã đạt LDL-C <70 mg/dL. Khoảng cách đến mục tiêu này đối với hai nhóm khác nhau đáng kể, là 27,0 mg/dL đối với bệnh nhân được điều trị và 55,0 mg/dL đối với bệnh nhân không được điều trị.

Bệnh nhân nữ có khả năng đạt mức LDL-C < 70 mg/dL thấp hơn so với nam giới (OR: 0,557, 95% CI: 0,326-0,952); các biến số khác trong mô

hình hồi quy không có bất kỳ giá trị tiên đoán nào (Bảng 4).

- Nồng độ LDL-C trung bình trong đoàn hệ HCMVC là 96,1 ± 43,4 mg/dL, với giá trị thấp hơn đáng kể ở nhóm LLT so với nhóm không sử dụng LLT (90,2 so với 112,6 mg/dL, theo thứ tự; p <0,01) (Bảng 3). 28,8% toàn bộ bệnh nhân HCMVC, với 33,8% nhóm có điều trị LLT và 14,8% nhóm không điều trị LLT đã đạt LDL-C <70 mg/dL. Tuy nhiên, khoảng cách trung vị đến giá trị mục tiêu này đối với hai nhóm gần bằng nhau (31,0 và 40,0 mg/dL cho những bệnh nhân sử dụng LLT và những bệnh nhân không điều trị LLT, theo thứ tự; p = 0.17). Khi bệnh nhân HCMVC được phân theo nhóm nguy cơ trước khi nhập viện, 62,9% được phân loại là có nguy cơ rất cao, 12,2% có nguy cơ cao, 21,5% có nguy cơ trung bình và 2,4% có nguy cơ thấp (Hình 1). Tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu LDL-C tương ứng đã giảm theo mức nguy cơ ngày càng tăng, và chỉ có 28,7% bệnh nhân có nguy cơ cao đạt mức LDL-C<70 mg/dL.

Các bệnh nhân nữ điều trị bằng LLT được nhận thấy là có ít khả năng đạt được mức LDL-C < 70 mg/dL hơn nam giới (OR: 0,229, 95% CI: 0,080-0,653, p = 0,006); không có các biến số nào khác trong mô hình hồi quy có giá trị tiên đoán (Bảng 4).

Đang hút thuốc lá 18,5 (38/205) 15,2 (23/151) 27,8 (15/54) <0,05

Lối sống ít vận động 19,5 (30/154) 20,0 (22/110) 18,2 (8/44) 0,80

Tiền sử gia đình bị BMVÔĐ 0,5 (1/203) 0,0 (0/150) 1,9 (1/53) 0,09

Chẩn đoán HCMVC

STEMI/LBBB MI 20,0 (41/205) 11,3 (17/151) 44,4 (24/54) <0,0001

NSTEMI 18,0 (37/205) 16,6 (25/151) 22,2 (12/54) 0,35

Đau thắt ngực không ổn định 62,0 (127/205) 72,2 (109/151) 33,3 (18/54) <0.0001



Bảng 3. Kết quả các thành phần lipid máu vào thời điểm ban đầu †

BMVÔĐ HCMVC

Tất cả bệnh

nhân† (N = 406)

Có LLT†(N = 389)

Không LLT†

(N = 17)

Giá trị p‡

Tất cả bệnh nhân†

(N = 205)

Có LLT† (N = 151)

Không LTT†

(N = 54)

Giá trị p‡

LDL-C (mg/dL)

90,5 ± 35,2 89,2 ± 34,2120,8 ±

44,1<0,01 96,1 ± 43,4

90,2 ± 40,1

112,6 ± 48,2

<0,01

HDL-C (mg/dL)

43,0 (37,0, 50,0)

43,0 (37,0, 50,0)

38,0 (31,0, 45,0)

0,1243,0 (35,0,

51,0)

43,0 (35,0, 51,0)

42,5 (35,0, 49,0)

0,43

Non-HDL-C (mg/dL)

188,0 (97,0; 146,0)

116,0 (95,0; 144,0)

154,0 (144,0; 208,0)

<0,0001124,0 (94,0;

156,0)

119,0 (92,0; 154,0)

137,5 (103,0; 174,0)

<0,05

TC (mg/dL)168,5 ±

41,3166,7 ±

40,3209,5 ±

44,6<0,001

174,1 ± 49,4

170,1 ± 47,2

185,5 ± 53,8

<0,05

Triglycerid (mg/dL)

178,0 (125,0; 239,0)

177,0 (124,0; 236,0)

210,0 (145,0; 271,0)

0,19151,0

(113,0; 215,0)

165,0 (115,0; 229,0)

132,5 (108,0; 172,0)

<0,05

LDL-C < 70 mg/dL*

28,8 (117/406)

29,6 (115/389)

11,8 (2/17) 0,1128,8

(59/205)33,8

(51/151)14,8 (8/54) <0,01

Khoảng cách đến LDL-C < 70 mg/dL

27,0 (14,0; 50,0)

27,0 (13,0; 47,0)

55,0 (26,0; 100,0)

<0,0135,0 (15,0;

61,0)

31,0 (15,0; 57,0)

40,0 (15,0; 80,0)

0,17

Ghi chú: †Trung bình ± ĐLC hoặc trung vị (IQR) hoặc % (n/N); ‡ LLT và không dùng LLT *Mục tiêu đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao (10). HDL-C, cholesterol-lipoprotein có tỉ trọng cao;

LDL-C, cholesterol-lipoprotein có tỉ trọng thấp; TC, cholesterol toàn phần.



Bảng 4. Các yếu tố dự báo đạt được LDL < 70 mg/dL ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu

BMVÔĐ HCMVC*

HOẶC (95% KTC) Giá trị p HOẶC (95% CI) Giá trị p

Tuổi ≥ 70 0,768 (0,449–1,313) 0,334 1,016 (0,431–2,396) 0,970

Nữ 0,557 (0,326–0,952) 0,032 0,229 (0,080–0,653) 0,006

Béo phì† 0,273 (0,033–2,289) 0,232 0,457 (0,042–5,007 0,522

Đang hút thuốc lá 1,083 (0,474–2,472) 0,850 2,583 (0,700–9,535) 0,155

Đau thắt ngực ổn định 1,372 (0,841–2,237) 0,205 1,252 (0,420–3,730) 0,687

Bệnh thận mạn 1,408 (0,679–2,919) 0,358 0,331 (0,052–2,104) 0,241

ĐTĐ Týp 2 1,102 (0,675–1,801) 0,698 0,898 (0,342–2,357) 0,828

Tiền sử Suy tim sung huyết 1,062 (0,488–2,314) 0,879 2,843 (0,718–11,266) 0,137

Tăng huyết áp 1,020 (0,613–1,697) 0,940 1,345 (0,558–3,242) 0,509

Liều statin (>20 mg/ngày tương đương atorvastatin)

1,000 (0,965–1,036) 0,997 0,952 (0,877–1,032) 0,233

Ghi chú: *Vào lúc nhập viện; †BMI >30 kg/m²; ĐTĐ Týp 2: Đái Tháo Đường Týp 2Sử dụng liệu pháp hạ lipid máu

- Tại lần khám ngoại trú, 95,8% số người trong đoàn hệ BMVÔĐ được ghi nhận là đang được điều trị với LLT ít nhất 3 tháng vào thời điểm thăm khám (Bảng 5). Statin đã được sử dụng như là một phần của liệu pháp cho 99,0% số bệnh nhân, với hầu hết bệnh nhân (86,9%) được chỉ định như đơn trị liệu. Atorvastatin là statin thường được dùng nhất (52,8%), trong khi rosuvastatin được kê đơn cho 35,0% bệnh nhân và simvastatin cho 10,9% bệnh nhân. Liều statin trung bình hàng ngày ở liều tương đương atorvastatin là 15 ± 6 mg. Sự kết hợp

statin và ezetimibe chỉ được sử dụng bởi 2,3% bệnh nhân BMVÔĐ. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc ngoài nhóm statin khác thì cao hơn, với 9,7% bệnh nhân BMVÔĐ được điều trị với một thuốc ngoài nhóm statin khác kết hợp với một statin. Các axit béo Omega-3 được sử dụng phổ biến nhất trong số các thuốc ngoài nhóm statin (7,7% của quần thể bệnh nhân được điều trị với LLT), và fibrat cũng đã được sử dụng (2,8%).

- Vào thời điểm nhập viện, 73,7% số bệnh nhân trong đoàn hệ HCMVC đang được điều trị bằng LLT (Bảng 5). 98,0% trường hợp đã sử dụng một statin, và atorvastatin thường được dùng nhiều nhất (47,6%), tiếp theo là rosuvastatin (34,0%).



Liều statin trung bình hàng ngày ở liều tương đương atorvastatin là 17 ± 5 mg. Phần lớn các bệnh nhân dùng statin như đơn trị liệu, và rất ít sử dụng thuốc ngoài nhóm statin.

- Tại thời điểm theo dõi sau 4 tháng, 97,4% bệnh nhân HCMVC được điều trị với LLT, tất cả đều dùng statin như một phần của phác đồ điều trị của họ. Lượng statin sử dụng được chia đều cho atorvastatin (48,4%) và rosuvastatin (48,4%). Liều statin trung bình hàng ngày tương đương với liều được tính toán lúc ban đầu (18 ± 7 mg). Statin đơn trị liệu là LLT được lựa chọn bởi 97,8% bệnh nhân,

và chỉ có một số ít bệnh nhân sử dụng các thuốc ngoài nhóm statin (2,2%).Các biến cố tim mạch bất lợi trong thời gian theo dõi đối với đoàn hệ HCMVC

Hai bệnh nhân đã tử vong trong thời gian theo dõi 4 tháng, cả hai đều từ nhóm đang được điều trị với LLT trước HCMVC. Tỉ lệ tử vong chung ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier là 1,0%. Không có các biến cố bất lợi tim mạch được ghi nhận trong giai đoạn theo dõi mặc dù 4,1% bệnh nhân cần được nhập viện trở lại.

Bảng 5. Sử dụng liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu

BMVÔĐ†(N = 407)

HCMVC

Nhập viện† (N = 205)

Theo dõi 4 tháng †(N = 205)

Liệu pháp hạ lipid máu 95,8 (390/407) 73,7 (151/205) 97,4 (186/191)

Liệu pháp statin 99,0 (386/390) 98,0 (147/150) 100,0 (186/186)

Atorvastatin 52,8 (204/386) 47,6 (70/147) 48,4 (90/186)

Fluvastatin 0,0 (0/386) 0,0 (0/147) 0,0 (0/186)

Lovastatin 0,0 (0/386) 0,0 (0/147) 0,0 (0/186)

Pitavastatin 0,3 (1/386) 0,0 (0/147) 0,0 (0/186)

Pravastatin 0,0 (0/386) 0,0 (0/147) 0,0 (0/186)

Rosuvastatin 35,0 (135/386) 34,0 (50/147) 48,4 (90/186)

Simvastatin 10,9 (42/386) 1,4 (2/147) 1,1 (2/186)

Không rõ 1,0 (4/386) 17,0 (25/147) 2,1 (4/186)

Liều statin tương đương atorvastatin (mg/ngày)* 15 ± 6 17 ± 5 18 ± 7

Statin đơn trị liệu 86,9 (339/390) 91,3 (137/150) 97,8 (182/186)

Đơn trị liệu với thuốc ngoài nhóm statin 1,0 (4/390) 2,0 (3/150) 0,0 (0/186)

Statin + ezetimibe 2,3 (9/390) 0,7 (1/150) 0,5 (1/186)

Statin + thuốc ngoài nhóm statin khác‡ 9,7 (38/390) 6,0 (9/150) 1,6 (3/186)



Ghi chú: †% (n/N) hoặc Trung bình ± ĐLC *Liều statin được chuẩn hóa theo hiệu lực

atorvastatin (11). ‡Bao gồm fibrat, nicotinic acid và các axit béo omega - 3, có hay không kết hợp với ezetimibe.

BÀN LUẬNKết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân BMVÔĐ

hoặc HCMVC ở Việt Nam có các mức LDL-C cao, với chỉ một số ít người đạt được mục tiêu khuyến cáo để giảm nguy cơ tái phát các biến cố bất lợi. Nhiều bệnh nhân đang được điều trị với LLT, đặc biệt là những bệnh nhân đã được ghi nhận có bệnh tim mạch trước đây; tuy nhiên, liều statin được kê đơn dường như không đủ. Dữ liệu cho thấy nhu cầu rất lớn về việc cải thiện sự theo dõi và điều trị bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ở Việt Nam.

Hơn nữa, với những thay đổi lối sống nhanh chóng trong nước, nguy cơ tim mạch sẽ tăng lên đến mức còn cao hơn (2, 12). Điều này báo động rằng chỉ có số ít bệnh nhân có nguy cơ rất cao có nồng độ LDL-C đạt mục tiêu là <70 mg/dL. Mức LDL-C trung bình ở bệnh nhân BMVÔĐ điều trị bằng LLT không cao hơn nhiều so với mục tiêu 70 mg/dL; tuy nhiên, chưa đến một phần ba số bệnh nhân đạt được mức này. Vì tất cả những bệnh nhân này đã từng được chẩn đoán bệnh BMVÔĐ, trong số đó có nhiều người đã bị HCMVC (15,5%) hoặc đã trải qua PCI (70,3%), nên có vẻ như họ đang không được điều trị một cách thích hợp. Các phát hiện tương tự được báo cáo bởi Park và cộng sự cho đoàn hệ Châu Á của nghiên cứu CEPHEUS, trong đó chỉ có 34,9% bệnh nhân có nguy cơ rất cao đã đạt được mức LDL-C mục tiêu mặc dù tất cả bệnh nhân đều đang được điều trị với LLT (9). Kết quả kiểm soát LDL-C trong nghiên cứu này mặc dù khá hơn so với đoàn hệ toàn cầu của CEPHEUS (22,8%), tình trạng kiểm soát LDL-C vẫn còn rất thấp. (8)

Trong đoàn hệ HCMVC, tỷ lệ bệnh nhân được

điều trị với LLT trước khi nhập viện có nồng độ LDL-C dưới 70 mg/dL (33,8%) cao hơn so với những người không điều trị (14,8%). Tuy nhiên điều này rõ ràng là chưa tối ưu, đặc biệt là khi xem xét tỷ lệ cao các YTNC tim mạch được ghi nhận cho những bệnh nhân này. 62,9% đối tượng được phân loại là có nguy cơ rất cao, ngay cả trước khi có biến cố HCMVC, bao gồm gần một nửa số đối tượng không điều trị. Tỉ lệ đạt mục tiêu chung là 26,9%, không tốt hơn nhiều vào thời điểm theo dõi. Tuy nhiên chỉ có 26 bệnh nhân (12,7%) được kiểm tra lại mức lipid trong vòng 4 tháng sau khi xuất viện. Hướng dẫn ESC / EAS hiện hành và những hướng dẫn sẵn có tại thời điểm thu thập dữ liệu, khuyến cáo rằng nên kiểm tra lipid 4-6 tuần sau HCMVC (6, 10); do đó, việc theo dõi sát sao bệnh nhân có thể giúp cải thiện kết quả đạt được mục tiêu LDL-C.

80 75

64

28,7

100

85,2

73,7

32

75

58,8

33,3

15,4

0

20

40

60

80

100

120

Nguy cơ thấp (LDL-C<130

mg/dL)

Nguy cơ trung bình (LDL -C<115

mg/dL)

Nguy cơ cao (LDL-C<100

mg/dL)

Nguy cơ rất cao (LDL-C <70

mg/dL)

Tì l

ệ bệ

nh n

hân

đạt m

ục ti

êu (%

)

Tất cả bệnh nhân

Có điều trị rối loạn lipid máu (LLT)

Không điều trị rối loạn lipid máu (Not LLT)

Sơ đồ 1. Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân HCMVC vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu theo mức độ nguy cơ trước khi nhập viện

Ghi chú:Các mức nguy cơ và mục tiêu được định nghĩa

bởi hướng dẫn ESC/EAS 2011 (10). N: số bệnh nhân trong mỗi nhóm



15,4 26,9 20

25

0

33,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LDL-C <70 mg/dL lúc nhập viện

LDL-C <70 mg/dL sau 4tháng theo dõi

Bệnh

nhâ

n có

LD

L-C

< 7

0 m

g/dL

(%)

Tất cả bệnh nhân

Có điều trị rối loạn lipid máu (LLT)

Không điều trị rối loạn lipid máu (Not LLT)

Sơ đồ 2: Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL vào lúc nhập viện và thời điểm sau 4 tháng theo dõi ở bệnh nhân HCMVC

Ghi chú: Chỉ bao gồm các bệnh nhân với mức LDL-C có sẵn từ thời điểm ban đầu và theo dõi. N đề cập đến số bệnh nhân trong mỗi nhóm.

Bệnh nhân nữ ở cả hai đoàn hệ BMVÔĐ và HCMVC ít có khả năng đạt mức LDL-C dưới 70 mg/dL hơn nam giới tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Điều này phù hợp với dữ liệu từ đoàn hệ CEPHEUS toàn cầu (8) và nghiên cứu EUROASPIRE IV (13). Dữ liệu từ Châu Á đặc biệt khác nhau, kết quả đạt được mục tiêu điều trị thấp hơn đối với các đối tượng phụ nữ tăng cholesterol ở Hồng Kông (14), nhưng lại cao hơn đối với các đối tượng phụ nữ ở Đài Loan (15), mặc dù cả hai nghiên cứu đều là phân tích đơn biến. Ở Hàn Quốc, không có mối liên quan nào giữa giới tính và kết quả đạt được mục tiêu (16), trong khi tại Indonesia, nữ giới đạt mục tiêu ít hơn nam giới (17). Sự thay đổi này có thể do một số yếu tố, bao gồm việc tổng hợp các bệnh nhân ở mọi mức độ nguy cơ và các chỉ tiêu LDL-C khác nhau; do đó, nên đánh giá thêm về ảnh hưởng của giới tính trên kết quả đạt được mục tiêu LDL-C.

Kết quả đạt mục tiêu LDL-C kém ở bệnh nhân Việt Nam trong DYSIS II cho thấy nhiều bệnh nhân

đang được điều trị không thỏa đáng mặc dù khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu do Hiệp hội Tim mạch Quốc gia đã nhấn mạnh mục tiêu LDL-C <70mg/dL đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao (28). Là một tiêu chuẩn thu nhận, tất cả các bệnh nhân trong đoàn hệ BMVÔĐ đã được xác định có bệnh tim mạch, tuy nhiên vẫn có một số không được điều trị với LLT và đối với những người đã được điều trị, liều statin trung bình vẫn còn thấp. Hơn nữa, liệu pháp phối hợp statin với một thuốc ngoài nhóm statin ít được sử dụng. Vào thời điểm nhập viện, gần 3/4 bệnh nhân HCMVC đang được điều trị với LLT; tuy nhiên, một lần nữa, liều statin trung bình vẫn cực kỳ thấp, và thuốc ngoài nhóm statin ít khi được dùng. Tại thời điểm theo dõi 4 tháng, hầu hết các bệnh nhân không được điều trị với LLT trước biến cố HCMVC đều đã nhận được liệu pháp này. Tuy nhiên, liều statin trung bình hàng ngày rất thấp và việc sử dụng liệu pháp phối hợp thực sự đã thấp từ ban đầu, cho thấy không có sự tối ưu hóa trong điều trị. Việc thường xuyên sử dụng statin sau HCMVC cũng được Nguyễn và cộng sự chứng minh trong một phân tích hồi cứu bệnh nhân ở Việt Nam (18). Họ nhận thấy rằng 94,1% bệnh nhân HCMVC đã được điều trị bằng liệu pháp statin trong 24 giờ sau khi nhập viện; tuy nhiên, họ đã không báo cáo liều lượng sử dụng.

Lợi ích của việc làm giảm các mức LDL-C với LLT được chứng minh vững chắc, và liệu pháp điều trị tích cực hơn đã cho thấy các kết cục vượt trội (19, 20). Việc bổ sung ezetimibe vào liệu pháp statin cho thấy khả năng làm giảm LDL-C tốt hơn so với sử dụng statin đơn thuần (21), hoặc sử dụng gấp đôi liều statin (22). Thực trạng dùng liều statin thấp và ít sử dụng liệu pháp phối hợp trong nghiên cứu này cho thấy một tỉ lệ cao có ý nghĩa tình trạng điều trị chưa đúng mức đối với những bệnh nhân có nguy cơ rất cao này. Một lý do để giải thích điều này là sự tăng nguy cơ các phản ứng phụ tương ứng với



các liều statin cao hơn, nhưng trong thực tế, những biến cố này khá hiếm gặp (23, 24). Cũng có một nhận thức cho rằng statin liều cao có thể không an toàn cho bệnh nhân Châu Á; tuy nhiên, một phân tích gộp bao gồm 58 thử nghiệm về atorvastatin đã xác định chỉ có vài khác biệt về các biến cố bất lợi giữa người châu Á và những người không phải là người Châu Á (25). Ngoài ra, một lý do tiềm năng khác có thể giải thích việc sử dụng statin liều thấp ở bệnh nhân Việt Nam trong DYSIS II là dược động học của statin ở người Châu Á và những người không phải là người Châu Á thì khác nhau. Phơi nhiễm statin là cao hơn ở người châu Á so với người Da trắng (26), do đó, một liều statin thấp hơn là cần thiết cho người Châu Á để đạt được mức giảm LDL-C tương tự như ở người phương Tây (27).

Hạn chế chính của nghiên cứu này là rất ít bệnh nhân HCMVC đã được kiểm tra lại mức lipid sau khi xuất viện. Điều này không chỉ làm nổi bật sự thiếu sót trong việc theo dõi các bệnh nhân này, nó còn gây khó khăn cho việc đánh giá bất kỳ mối liên quan nào giữa mức lipid, sử dụng LLT và kết

cục tim mạch.. Đối với đoàn hệ BMVÔĐ, sự mất cân đối về số lượng bệnh nhân trong nhóm đã làm giảm độ chính xác của bất kỳ so sánh nào giữa những bệnh nhân được điều trị với LLT và không được điều trị; tuy nhiên, điều này phản ánh việc sử dụng LLT trong thực hành lâm sàng thực tế tại Việt Nam.

KẾT LUẬNRối loạn lipid máu rất phổ biến ở những bệnh

nhân có BMVÔĐ hoặc HCMVC ở Việt Nam. Rất ít bệnh nhân đã đạt được mức LDL-C như khuyến cáo, mặc dù LLT đã được sử dụng rộng rãi. Dữ liệu cho thấy LLT không được tối ưu hoá trong hầu hết các trường hợp, với statin liều thấp và liệu pháp phối hợp hiếm khi được sử dụng. Hơn nữa, trong đoàn hệ HCMVC, việc theo dõi các mức lipid máu sau biến cố còn rất kém. Để giảm nguy cơ tái phát các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân này, việc kiểm tra lipid máu thường xuyên hơn và tăng cường điều trị LLT với tăng liều statin cũng như phối hợp với thuốc ngoài nhóm statin sau đó là rất cần thiết.

ABSTRACTBackground: Patients with established coronary heart disease (CHD) and those who suffer an acute

coronary syndrome (ACS) are at risk of recurrent adverse events. Hyperlipidemia is a major risk factor for cardiovascular disease; however, there is insufficient information available regarding the extent of lipid abnormalities and how they are managed in individual countries.

Methods: The Dyslipidemia International Study (DYSIS) II was a multinational observational study involving subjects with stable CHD and those being hospitalized with an ACS. The present article concerns the subjects enrolled in Vietnam. A full lipid profile and utilization of lipid-lowering therapy (LLT) were documented at baseline, and for the ACS cohort, at 4 months after hospital discharge.

Results: A total of 407 patients with stable CHD and 205 with an ACS were recruited in Vietnam. At baseline, 95.8% of the CHD cohort and 73.7% of the ACS cohort were being treated with LLT. Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels were lower for treated than non-treated patients; accordingly, LDL-C target attainment was greater (CHD: 29.6% vs. 11.8%, p = 0.11; ACS: 33.8% vs. 14.8%, p < 0.01). By the 4-month follow-up, target attainment had increased significantly for the ACS patients (from 0.0% at baseline to 33.3% at 4-month), that had not originally been treated with LLT, which was in response



to therapy initiation after hospitalization. However, there was little improvement for the patients that were already being treated prior to the ACS. Only 12.7% of ACS cohort were re-checked in the 4 months after discharge from hospital.

Conclusions: The extent of hyperlipidemia is of significant concern for patients with CHD in Vietnam, with few patients displaying an LDL-C level at the recommended target. LLT was widely used, but was rarely maximized, indicating a need for improved monitoring and treatment of these very high-risk patients.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. World Health Organization. Disease and injury country estimates 2008 [Accessed July 2017]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/. 2. Nguyen HN, Fujiyoshi A, Abbott RD, Miura K. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Asian countries. Circ J 2013;77:2851-9.3. Nguyen HL, Ha DA, Phan DT, et al. Sex differences in clinical characteristics, hospital management practices, and in-hospital outcomes in patients hospitalized in a Vietnamese hospital with a first acute myocardial infarction. PLoS One 2014;9:e95631.4. Zhang X, Patel A, Horibe H, et al. Cholesterol, coronary heart disease, and stroke in the Asia Pacific region. Int J Epidemiol 2003;32:563-72.5. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.6. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016.7. Gitt AK, Lautsch D, Ferrieres J, et al. Low-density lipoprotein cholesterol in a global cohort of 57,885 statin-treated patients. Atherosclerosis 2016;255:200-9.8. Chiang CE, Ferrieres J, Gotcheva NN, et al. Suboptimal control of lipid levels: results from 29 countries participating in the Centralized Pan-Regional Surveys on the Undertreatment of Hypercholesterolaemia (CEPHEUS). J Atheroscler Thromb 2015.9. Park JE, Chiang CE, Munawar M, et al. Lipid-lowering treatment in hypercholesterolaemic patients: the CEPHEUS Pan-Asian survey. Eur J Prev Cardiol 2012;19:781-94.10. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.11. Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-51.12. Nguyen HL, Nguyen QN, Ha DA, Phan DT, Nguyen NH, Goldberg RJ. Prevalence of comorbidities and their impact on hospital management and short-term outcomes in Vietnamese patients hospitalized with a first acute myocardial infarction. PLoS One 2014;9:e108998.



13. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016;23:636-48.14. Chan RH, Chan PH, Chan KK, et al. The CEPHEUS Pan-Asian survey: high low-density lipoprotein cholesterol goal attainment rate among hypercholesterolaemic patients undergoing lipid-lowering treatment in a Hong Kong regional centre. Hong Kong Med J 2012;18:395-406.15. Wang KF, Chang CC, Wang KL, et al. Determinants of low-density lipoprotein cholesterol goal attainment: Insights from the CEPHEUS Pan-Asian Survey. J Chin Med Assoc 2014;77:61-7.16. Sung J, Kim SH, Song HR, Chi MH, Park JE. Lipid-lowering treatment practice patterns in korea: comparison with the data obtained from the CEPHEUS Pan-Asian study. J Atheroscler Thromb 2014;21:1219-27.17. Munawar M, Hartono B, Rifqi S. LDL Cholesterol Goal Attainment in Hypercholesterolemia: CEPHEUS Indonesian Survey. Acta Cardiol Sin 2013;29:71-81.18. Nguyen T, Nguyen TH, Pham HT, et al. Physicians’ adherence to acute coronary syndrome prescribing guidelines in Vietnamese hospital practice: a cross-sectional study. Trop Med Int Health 2015;20:627-37.19. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45.20. Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2008;178:576-84.21. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.22. Yu CC, Lai WT, Shih KC, et al. Efficacy, safety and tolerability of ongoing statin plus ezetimibe versus doubling the ongoing statin dose in hypercholesterolemic Taiwanese patients: an open-label, randomized clinical trial. BMC Res Notes 2012;5:251.23. Setia S, Fung SS, Waters DD. Doctors’ knowledge, attitudes, and compliance with 2013 ACC/AHA guidelines for prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in Singapore. Vasc Health Risk Manag 2015;11:303-10.24. Hirsh BJ, Smilowitz NR, Rosenson RS, Fuster V, Sperling LS. Utilization of and adherence to guideline - recommended lipid-lowering therapy after acute coronary syndrome: opportunities for improvement. J Am Coll Cardiol 2015;66:184-92. 25. Chan JC, Kong AP, Bao W, Fayyad R, Laskey R. Safety of atorvastatin in Asian patients within clinical trials. Cardiovasc Ther 2016;34:431-40.26. Birmingham BK, Bujac SR, Elsby R, et al. Rosuvastatin pharmacokinetics and pharmacogenetics in Caucasian and Asian subjects residing in the United States. Eur J Clin Pharmacol 2015;71:329-40.27. Li YF, Feng QZ, Gao WQ, Zhang XJ, Huang Y, Chen YD. The difference between Asian and Western in the effect of LDL-C lowering therapy on coronary atherosclerotic plaque: a meta-analysis report. BMC Cardiovasc Disord 2015;15:6.28. Truong QB et al. The 2015 National Heart Association guideline on Dyslipidemia Diagnosis and Management. The Journal of Vietnamese Cardiology online: http://vnha.org.vn/cate.asp?cate_ id=167, accessed on September 9, 2017



Nghiên cứu một số yếu tố thúc đẩy suy tim cấp và biến cố ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim mạn tính do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Trịnh Thị Huyền Trang*, Phan Đình Phong**, Văn Đức Hạnh**Bệnh viện Đa khoa Đống Đa*, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮTMục tiêu: (1) Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp suy tim mạn do bệnh tim thiếu máu cục bộ. (2) Nghiên cứu một số yếu tố thúc đẩy đợt cấp và mối liên quan với biến cố ngắn hạn (tái nhập viện trong vòng 30 ngày, cộng gộp tử vong tại viện và tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện).

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang tiến hành trên 102 bệnh nhân suy tim mạn tính do bệnh tim thiếu máu cục bộ nhập viện vì đợt cấp suy tim tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 8/2017 – 8/2018.

Kết quả: (1) Đặc điểm cơ bản của nhóm đối tượng nghiên cứu: tuổi trung bình là 73,9 ± 10,8; 61,8% là nam giới; 49% bệnh nhân > 75 tuổi; 72,5% bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim ; phân suất tống máu trung bình là 35 ± 10,3%. (2) 87,3% bệnh nhân được tìm thấy có một trong các yếu tố thúc đẩy đợt cấp (gồm nhiễm trùng 31,37%; hội chứng động mạch vành cấp 23,53%; rung nhĩ nhanh 9,80%; tăng huyết áp quá mức 9,80%, đợt cấp suy thận 8,82%, không tuân thủ điều trị 3,92%). Tỷ lệ tử vong ngắn hạn của các bệnh nhân trong nghiên cứu là là 19,6%, tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày là

30,4%. Nhiễm trùng làm tăng tỷ lệ tử vong tại viện và 30 ngày sau xuất viện. Không tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ thúc đẩy với tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày.

Kết luận: (1) Những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp của suy tim mạn tính do bệnh tim thiếu máu cục bộ có tuổi cao, hay gặp ở nam giới, hầu hết có tiền sử nhồi máu cơ tim, phân số tống máu thấp. (2) Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy hay gặp nhất và làm tăng nguy cơ tử vong tại viện và trong vòng 30 ngày.

Từ khoá: yếu tố thúc đẩy suy tim, suy tim đợt cấp mất bù, bệnh tim thiếu máu cục bộ.

ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay, suy tim vẫn là một trong những vấn đề

sức khỏe cộng đồng đáng được chú ý với tỷ lệ mắc bệnh cao, gánh nặng chi phí lớn và tỷ lệ tử vong cao [1]. Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước tính tần suất suy tim gặp từ 0,4 ÷ 2% [2]. Tại Việt Nam, chưa có thống kê chính xác về vấn đề này. Suy tim là một hội chứng bệnh lý hay gặp trong lâm sàng và là giai đoạn cuối của nhiều bệnh tim mạch. Có rất nhiều nguyên nhân gây suy tim nhưng nguyên nhân phổ biến là bệnh tim thiếu máu cục bộ



(BTTMCB) với 50% các trường hợp ở các nước Bắc Mĩ và Châu Âu, 30% ở Châu Á, 40% ở Mĩ La Tinh [3]. Các bệnh nhân suy tim mạn nhập viện ở khoa cấp cứu chủ yếu trong tình trạng đợt cấp suy tim, trong đó thường xuất hiện một hoặc nhiều hơn yếu tố làm khởi phát tình trạng mất bù này. Các yếu tố chủ yếu góp phần nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn là hội chứng động mạch vành cấp, các rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp không được kiểm soát hay tăng huyết áp quá mức, tình trạng nhiễm trùng, đợt cấp suy thận, không tuân thủ điều trị. Xác định các yếu tố thúc đẩy (YTTĐ) cũng là hết sức quan trọng giúp cho lựa chọn tiếp cận điều trị tối ưu, bên cạnh đó ngăn ngừa YTTĐ cũng có vai trò công tác quản lý các bệnh nhân suy tim ngoại trú để giảm thiểu tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong. Tại Việt Nam, chưa có đánh giá nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: (1) Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp suy tim mạn do BTTMCB. (2) Nghiên cứu một số YTTĐ đợt cấp và mối liên quan với kết cục ngắn hạn (tử vong tại viện, tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện) và tái nhập viện trong vòng 30 ngày.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu:

102 bệnh nhân được nhận vào trong nghiên cứu là những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp suy tim với các triệu chứng của quá tải dịch và/hoặc giảm tưới máu mô, trong tiền sử có nhiều đợt nhập viện vì phù, khó thở khi nghỉ hoặc khi gắng sức, đã được chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2012 [4] và đã được điều trị suy tim bằng các thuốc khuyến cáo. Bệnh nhân được xác định có nguyên nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ khi [5]: (1) có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu động mạch vành như can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, (2) hẹp trên 75% thân chung động mạch vành trái

hoặc động mạch liên thất trước, (3) hẹp 2 hoặc hơn 2 nhánh chính động mạch vành. Tiêu chuẩn loại trừ: suy tim mạn giai đoạn ổn định, suy tim cấp lần đầu, nguyên nhân gây suy tim không do BTTMCB (bệnh van tim, tim bẩm sinh, tăng huyết áp, do nhiễm độc, do thuốc, rối loạn chuyển hóa…).Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2017 - 7/2018. Bệnh nhân được chia thành 7 nhóm yếu tố thúc

đẩy đợt cấp. Nhóm 1: Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim được chẩn đoán dựa vào tăng hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim, kèm theo triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim, biến đổi trên điện tâm đồ (đoạn ST mới biến đổi hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, sóng Q bệnh lý), phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim là mới hoặc có bất thường vận động vùng. Nhóm 2: Rối loạn nhịp gồm rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ/cuồng nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh ≥ 115 ck/p, nhịp nhanh thất, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất), rối loạn nhịp chậm (block nhĩ thất hoàn toàn). Nhóm 3: Tăng huyết áp quá mức: huyết áp tâm thu khi nhập viện ≥ 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg. Nhóm 4: Nhiễm trùng được chẩn đoán khi: có hội chứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc có bằng chứng vi khuẩn học từ dịch tiết hoặc máu của bệnh nhân, có thể tìm thấy bằng chứng đường vào của nhiễm trùng (hô hấp, tiết niệu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…). Nhóm 5: Đợt cấp suy thận: bệnh nhân có tiền sử bệnh thận mạn, ure và creatinin huyết thanh tăng từ trước, có nguyên nhân làm suy thận nặng lên như dùng thuốc độc cho thận, nôn, tiêu chảy, tắc nghẽn sau thận…Nhóm 6: Không tuân thủ điều trị được định nghĩa là bệnh nhân không uống hoặc uống thuốc không đều trong ít nhất một tuần, với các nhóm thuốc đã được khuyến cáo điều trị điều trị suy tim (ức chế



men chuyển/ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, kháng thụ thể MRA), các thuốc làm giảm triệu chứng suy tim như lợi tiểu quai, digoxin… Nhóm 7: Yếu tố không xác định được: bệnh nhân thuộc nhóm này nếu họ không thuộc trong nhóm yếu tố từ 1 đến 6, và cũng không tìm thấy yếu tố khác làm nặng tình trạng suy tim. Kết cục quan sát chính của chúng tôi là tái nhập viện trong vòng 30 ngày và tử vong ngắn hạn bao gồm tử vong tại viện cộng với tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện.

Phân tích số liệu: Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tuân theo các quy định về đạo đức nghiên cứu trong nghiên cứu y sinh học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 1.Một số đặc điểm cơ bản của nhóm đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân (n = 102) n(%)/X ± SD

Tuổi 73,93 ± 10,85Tuổi > 75 50 (49)Nam giới 63(61,8)Tiền sử tăng huyết áp 81(80,3)Tiền sử đái tháo đường 41(40,2)Tiền sử nhồi máu cơ tim 74 (72,5)Rối loạn mỡ máu 67 (65,6)COPD/Hen 12(11,8)Hút thuốc lá 48(47,1)Tái tưới máu động mạch vành 79(77,5)Số nhánh mạch vành tổn thươngMột mạchHai mạchBa mạchThân chung động mạch vành trái

20 (21,07)34 (33,3)23(22,5)

6 (5,9)

Huyết áp tâm thu khi nhập viện (mmHg)

130,4 ± 38,8

Bạch cầu máu khi nhập viện (G/L) 11,9 ± 4,8CRPhs (mg/dL) 35 ±10,3

NT-proBNP (pmol/L) 1717,3±1216,1

Phân số tống máu EF (%) 35±10,3

Tử vong ngắn hạn 19,6%

Một số yếu tố thúc đẩy đợt cấp và mối liên quan với tỷ lệ tử vong, tái nhập viện ngắn hạn

Hình 1. Biểu đồ một số yếu tố thúc đẩy đợt cấp ở bệnh nhân suy tim mạn do BTTMCB

Hình 2. Biểu đồ tỷ lệ tử vong (tại viện, 30 ngày), tái nhập viện 30 ngày theo các YTTĐ



Hình 3. Một số yếu tố thúc đẩy và tỷ lệ tử vong ngắn hạn

Hình 4. Một số yếu tố thúc đẩy và tỷ lệ tái nhập viện ngắn hạn

BÀN LUẬNMột số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình cao, hay gặp ở nam giới với phân suất tống máu thấp. Mức lọc cầu thận trung bình thấp hơn nghiên cứu M.Arrigo do chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận mạn cao hơn [6]. Xét nghiệm bilan viêm khi nhập viện của chúng tôi khá cao do chúng tôi có nhiều bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng. Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm (≤ 40% ) cũng cao hơn PARICA-2 [7], L.Purek [8] do chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cũ cao, kèm theo một số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng NMCT mới góp phần làm giảm phân suất tống máu nhập viện.Một số YTTĐ đợt cấp và mối liên quan với tỷ lệ tử vong, tái nhập viện ngắn hạn

Xác định các yếu tố thúc đẩy đợt cấp được khuyến cáo giúp cải thiện điều trị, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tìm hiểu về vấn đề này. Một số nghiên cứu chỉ xem xét đến từng yếu tố thúc đẩy riêng lẻ, một số khác lại phân tích nhiều yếu tố với nhau như nghiên cứu OPTIMIZE [9], PARICA [10], nghiên cứu của M.Arrigo và cộng sự [6]…Nghiên cứu của chúng tôi đã xác định được các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp gặp ở 87,3% bệnh nhân, tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu khác như OPTIMIZE-HF 61,3%, Formiga và cộng sự 75% [11], PARICA 51,4% [10].

Chúng tôi thấy yếu tố hay gặp nhất thúc đẩy suy tim nhập viện là nhiễm trùng chiếm 31,37% đặc biệt là các nhiễm trùng đường hô hấp. Phân tích cho thấy đây là yếu tố duy nhất làm tăng tỷ lệ tử vong tại viện và 30 ngày sau xuất viện, tuy nhiên yếu tố này lại không có mối liên quan với tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày. Nghiên cứu OPTIMIZE cho thấy nhiễm trùng thúc đẩy đợt cấp của suy tim đã làm tăng tỷ lệ tử vong tại viện, tuy nhiên lại không liên quan tới tử vong 60 -90 ngày [9]. Như vậy nhiễm trùng vừa là YTTĐ suy tim nhưng đồng thời cũng là yếu tố đóng góp trực tiếp tới nguy cơ tử vong.

Hội chứng động mạch vành cấp thúc đẩy suy tim nhập viện, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 23,53%, đây cũng là một yếu tố phổ biến thúc đẩy nhập viện ở bệnh nhân suy tim mà các nghiên cứu khác nói đến, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các nghiên cứu khác như PARICA 3,7% [10], OPTIMIZE 14,7% [9]. Lý do là nghiên cứu PARICA đã loại đi những bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp phải tiêu sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành cấp cứu. Chúng tôi thấy hội chứng động mạch vành cấp thúc đẩy suy tim nhập viện nhưng không liên quan tới tử vong hay tái nhập viện. Điều này cũng tương tự với nghiên cứu PAPRICA. Tuy nhiên trong nghiên cứu tử



vong trong 90 ngày sau xuất viện của Mattia Arrigo và cộng sự đã cho thấy rằng suy tim cấp bị thúc đẩy bởi hội chứng động mạch vành cấp có nguy cơ tử vong cao hơn ý nghĩa so với nhóm không xác định được YTTĐ (HR:1,69, 95%CI 1,44 – 1,97). Nghiên cứu OPTIMZE-HF xác định nguy cơ tử vong sau xuất viện cao hơn ở nhóm nhập viện bị thúc đẩy bởi hội chứng động mạch vành cấp cấp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rung nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh chính là nguyên nhân rối loạn nhịp tim thúc đẩy suy tim nhập viện. Chúng tôi không gặp các rối loạn nhịp thất thúc đẩy nhập viện. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với rung nhĩ nhanh là 9,80% thấp hơn trong nghiên của Mattia Arrigo với 17% [12], OPTIMZE-HF 13,5%, PARICA 13%. Sau khi phân tích, chúng tôi thấy rung nhĩ nhanh thúc đẩy suy tim nhập viện không có sự ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong ngắn hạn (tử vong tại viện và 30 ngày sau xuất viện), cũng như tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày. Nghiên cứu PARICA cũng cho thấy không có mối liên quan giữa yếu tố này với tỷ lệ tử vong ngắn hạn và tái nhập viện 30 ngày.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 9,80% bệnh nhân suy tim bị thúc đẩy nhập viện bởi tăng huyết áp quá mức. Tỷ lệ này khác nhau trong các nghiên cứu khác nhau như OPTIMZE-HF 10,7% [9], PARICA 5,9% [10], của tác giả Francesc Formiga là 13,3% [11]. Chúng tôi cũng không thấy được mối liên quan khi phân tích tăng huyết áp với tỷ lệ tử vong và tái nhập viện ngắn hạn. Điều này cũng tương tự với nghiên cứu PARICA đã cho thấy, tăng huyết áp không được kiểm soát không phải là yếu tố nguy cơ của tử vong hay tái nhập viện 30 ngày [10]. Bên cạnh đó nghiên cứu OPTIMIZE-HF cũng chỉ ra rằng nhóm THA không được kiểm soát thúc đẩy suy tim nhập viện còn làm giảm nguy cơ tử vong tại viện cũng như 60- 90 ngày sau xuất viện [9]. Yossi Rossman, nghiên cứu ở 1230 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, đã cho thấy những bệnh

nhân có mức huyết áp tâm thu cao khi nhập viện có sự giảm tỷ lệ tử vong sau 1 năm và 4 năm [13].

Đợt cấp của suy thận cũng là một YTTĐ suy tim khá phổ biến, nhất là trên những bệnh nhân đã có tiền sử bệnh thận mạn. 102 bệnh nhân của chúng tôi có 8,82% bệnh nhân suy tim cấp nhập viện bị thúc đẩy bởi đợt cấp suy thận, trong đó tất cả các bệnh nhân đều có tiền sử suy thận mạn. Tỷ lệ này ở nghiên cứu OPTIMIZE-HF là 6,8% và tác giả Khafaji là 4,4% [14], nhưng thấp hơn so với tác giả Anat Berkovith và cộng sự với13% [15]. Sự khác nhau về tỷ lệ này có thể là do nhóm bệnh nhân của chúng tôi khác với các nghiên cứu trên và do định nghĩa về rối loạn chức năng thận giữa các nghiên cứu là khác nhau. Xem xét ảnh hưởng của đợt cấp suy thận khi thúc đẩy suy tim nhập viện với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện, chúng tôi thấy không có mối liên quan giữa yếu tố này với tử vong hay tái nhập viện 30 ngày. So sánh với nghiên cứu OPTIMIZE-HF, chúng tôi thấy nghiên cứu này lại cho thấy chức năng thận xấu đi có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại viện và sau ra viện 60-90 ngày [9]. Đây là vấn đề đã được chỉ ra ở nhiều nghiên cứu, một vài nghiên cứu còn cho thấy rằng thậm chí sự thay đổi rất nhỏ của Creatinin máu khi nhập viện ở bệnh nhân suy tim cấp cũng liên quan tới tái nhập viện và tỷ lệ tử vong cao [16].

Không tuân thủ điều trị cũng là một yếu tố thường xuyên trong việc thúc đẩy suy tim nhập viện. Những bệnh nhân suy tim thường không tuân thủ điều trị do bệnh nhân thường là những người cao tuổi với nhiều bệnh kèm theo, được kê đơn thuốc phức tạp, tốn kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 102 bệnh nhân suy tim do bệnh động mạch vành, chúng tôi có 3,9% bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Tỷ lệ này tương đối giống nghiên cứu PARICA 4,2% [10], tuy nhiên lại thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu như OPTIMIZE-HF 8,9% [9], nghiên cứu của Arrigo



8% [6], Formiga 12% [11]. Sự chênh lệch này là do sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu, trong một vài nghiên cứu yếu tố không tuân thủ với chế độ ăn và điều trị thuốc được phân tích cùng nhau, một số khác lại phân tích riêng biệt. Trong quá trình nằm viện và 30 ngày theo dõi, chúng tôi thấy không có sự liên quan giữa yếu tố này và tử vong hay tái nhập viện 30 ngày. Phân tích này của chúng tôi là tương tự với nghiên cứu PARICA [10]. Bên cạnh đó OPTIMIZE-HF cũng cho thấy rằng không tuân thủ điều trị không làm ảnh hưởng tới tử vong trong viện, hay tử vong 60 - 90 ngày [9].

KẾT LUẬN(1) Đặc điểm cơ bản của nhóm đối tượng nghiên

cứu: tuổi trung bình là 73,9 ± 10,8; 61,8% là nam giới; 49% bệnh nhân > 75 tuổi; 72,5% bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim; phân suất tống máu trung bình là 35 ± 10,3. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn là 19,6%, tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày là 30,4%.

(2) Các yếu tố thúc đẩy đợt cấp suy tim gồm nhiễm trùng 31,37%; hội chứng động mạch vành cấp 23,53%; rung nhĩ nhanh 9,80%; tăng huyết áp quá mức 9,80%, đợt cấp suy thận 8,82%, không tuân thủ điều trị 3,92%. Nhiễm trùng làm tăng 4,53 lần tỷ lệ tử vong tại viện và 30 ngày sau xuất viện nhưng không làm tăng nguy cơ nhập viện trong vòng 30 ngày. Không tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ thúc đẩy khác với tử vong ngắn hạn và tái nhập viện trong vòng 30 ngày.

ABSTRACTObjectives: the purposes of this study are to evaluate the clinical and laboratory characteristics

of coronary disease patients with acute decompensated heart failure and to investigate the effect of precipitating factors of acute heart failure and outcomes including 30-days readmission and short-term mortality (in-hospital and 30-days mortality).

Design and method: a cross-sectional study was performed in 102 coronary disease patients with acute heart failure. This study was done in Vietnam National Heart Institute from August 2017 to August 2018.

Results: main clinical features are: the mean age of patients was 73.9 ± 10.8, the percentage of male was 61.8%, 49% patients was more than 75 years, 72.5% with history of myocardial infarction, left ventricular ejection fraction was 35 ± 10.3%. 87.3% patients were found to have at least one of precipitating factors including infection 31.37%, acute coronary syndrome 23.53%, atrial fibrillation 9.8%, uncontrolled hypertension 9.8%, acute kidney injury 8.82% and non-adherence 3.92%. Total short-term mortality rate was 19.6% and 30-days readmission rate was 30.4%. Multivariate logistic regression analysis showed that infection was an independent predictor of short-term mortality.

Conclusions: This observational study reports coronary disease patients with acute decompensated heart failure were elderly, almost of them were male with history of myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction. Infection was one of the most common precipitating factors and an independent predictor of short-term mortality.

Key words: precipitating factor, acute decompensated heart failure, chronic coronary disease.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Rosamond W, F.K.K., et al,, Disease and Stroke Statistics-2008 Update A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 2008: p. 117: e25–e146.



2. Cowie, M.R., et al,, The epidemiology of heart failure. Eur Heart J, 1997: p. 18: p. 208- 25.3. Khatibzadeh S, F.F., Oliver J, et al, Worldwide risk factors for heart failure: a systematic review and pooled analysis. Int J Cardiol, 2012;168: 1186–94.4. McMurray, J.J., et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2012. 33(14): p. 1787-847.5. Felker GM1, S.L., O’Connor CM., A Standardized Definition of Ischemic Cardiomyopathy for Use in Clinical Research. J Am Coll Cardiol., 2002 Jan 16;39(2):210-8.6. Arrigo, M., et al., Precipitating factors and 90-day outcome of acute heart failure: a report from the intercontinental GREAT registry. Eur J Heart Fail, 2017. 19(2): p. 201-208.7. Miró, Ò., et al., PAPRICA-2 study: Role of precipitating factor of an acute heart failure episode on intermediate term prognosis. Medicina Clínica (English Edition), 2015. 145(9): p. 385-389.8. Purek, L., et al., Coronary artery disease and outcome in acute congestive heart failure. Heart, 2006. 92(5): p. 598-602.9. Gregg C. Fonarow, M.W.T.A., MD; Nancy M. Albert, RN, PhD; Wendy Gattis Stough, PharmD; Mihai Gheorghiade, MD; Barry H. Greenberg, MD; Christopher M. O’Connor, MD; Karen Pieper, MS; Jie Lena Sun, MS; Clyde W. Yancy, MD; James B. Young, MD; for the OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals, Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and clinical outcomes: findings from OPTIMIZE-HF. Send to Arch Intern Med., 2008 Apr 28;168(8):847-54.10. ALFONS AGUIRRE TEJEDO1, Ò.M., 3, JAVIER JACOB RODRÍGUEZ4, PABLO HERRERO PUENTE5, FRANCISCO JAVIER MARTÍN SÁNCHEZ6, XAVIER ALEMANY2, PERE LLORENS SORIANO, The influence of precipitating factors on short-term prognosis in acute heart failure: the PAPRICA study. Emergencias, 2012; 24: 438-446.11. Formiga F, C.D., Manito N, Casas S, Llopis F, Pujol R., Hospitalization due to acute heart failure. Role of the precipitating factors. Int. J Cardiol. . 2007;120:237-41.12. Arrigo, M., et al., Effect of precipitating factors of acute heart failure on readmission and long-term mortality. ESC Heart Fail, 2016. 3(2): p. 115-121.13. Rosman, Y., et al., The association between admission systolic blood pressure of heart failure patients with preserved systolic function and mortality outcomes. Eur J Intern Med, 2015. 26(10): p. 807-12.14. Khafaji, H.A., et al., Clinical characteristics, precipitating factors, management and outcome of patients with prior stroke hospitalised with heart failure: an observational report from the Middle East. BMJ Open, 2015. 5(4): p. e007148.15. Berkovitch, A., et al., Precipitating Factors for Acute Heart Failure Hospitalization and Long-Term Survival. Medicine (Baltimore), 2015. 94(52): p. e2330.16. Verdiani, V., V. Lastrucci, and C. Nozzoli, Worsening renal function in patients hospitalized with acute heart failure: risk factors and prognostic significances. Int J Nephrol, 2010. 2011: p. 785974.



Can thiệp Tim bẩm sinh tạiViện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai: kết quả sau 2 năm nhìn lại 2015-2016

Nguyễn Thị Mai Ngọc*, Kim Ngọc Thanh*,**, Nguyễn Thị Duyên*Nguyễn Minh Hùng*, Đỗ Thu Trang*, Trần Bảo Trang*, Đỗ Quốc Hiển*, Phạm Tuấn Việt*

Phạm Thu Thủy*, Nguyễn Lân Hiếu *,**, Trương Thanh Hương*,**Viện Tim mạch Việt Nam*


TÓM TẮTGiới thiệu: Số lượng bệnh nhân mắc tim bẩm

sinh được can thiệp bằng đường ống thông ngày càng tăng ở Việt Nam.

Mục tiêu: Nghiên cứu chúng tôi nhằm báo cáo kết quả, hiệu quả và biến chứng can thiệp bằng ống thông cho bệnh nhân tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam 2015-2016.

Phương pháp: Chúng tôi tuyển chọn 1265 bệnh nhân (tuổi trung bình: 25,8 ± 17.0; nhỏ nhất 6 tháng tuổi, cao nhất 76 tuổi) có bệnh tim bẩm sinh mà được thực hiện can thiệp qua da từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng được thu thập hồi cứu dựa trên dữ liệu bệnh viện và bệnh án bệnh nhân.

Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận gồm 1265 ca can thiệp TBS/22.416 ca nhập viện nội trú (5,64%), trong đó chủ yếu là thông liên nhĩ (TLN), thông liên thất (TLT) và ống động mạch (ÔĐM), cụ thể như sau: 499 ca TLN (39,6%), 158 ca TLT (12,5%), 251 ca CODM (19.8%), 52 ca hẹp van động mạch phổi và 7 ca nong van ĐMC.

Thủ thuật can thiệp thành công trên 1194/1265 ca (94,4%). Biến chứng sớm chính xảy ra ở 71 ca (5,6%), trong đó bao gồm 52 ca rối loạn nhịp, 10 ca đái máu, 1 ca ép tim do tràn máu màng ngoài tim cấp và 2 ca di lệch dụng cụ (1 TLT, 1 TLN). Biến chứng khác là shunt tồn lưu nhỏ ở 6 ca TLT, TLN. Thời gian theo dõi sau can thiệp là 3 ngày. Chúng tôi không ghi nhận tắc mạch não, nhồi máu cơ tim, và tử vong trong quá trình can thiệp cũng như thời gian theo dõi.

Kết luận: Phương pháp can thiệp bằng ống thông theo đường dưới da cho bệnh nhân tim bẩm sinh là hiệu quả và an toàn trong đại đa số các ca. Tỷ lệ biến chứng sớm sau can thiệp là 5,6%.

Từ khóa: Bệnh tim bẩm sinh, biến chứng sớm sau can thiệp, can thiệp tim bẩm sinh.

ĐẶT VẤN ĐỀTim bẩm sinh là những bất thường cấu trúc tim

và mạch máu lớn tồn tại khi trẻ ra đời. Tỷ lệ tim bẩm sinh thường gặp với tỷ lệ khoảng 8-10/1000 trẻ sinh sống[1], [2]. Tại Nhật Bản ước tính có khoảng



400.000 bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn năm 2007 và tăng thêm 9000 bệnh nhân mỗi năm[3]. Ở Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 16.000 - 20.000 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh ra đời; trong đó có 30% bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp và 70% là bệnh tim bẩm sinh không phức tạp mà 80% trong số đó có thể chữa trị triệt để. Trong nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh năm 2003 là 7.2% và năm 2007 là 9,6% [4].

Thông tim can thiệp ngày càng trở thành phương pháp điều trị hiệu quả cho rất nhiều các bệnh tim bẩm sinh trên thế giói cũng như ở Việt Nam. Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với các đồng nghiệp nước ngoài đã tiến hành rất sớm việc đóng lỗ Thống liên nhĩ bằng dụng cụ qua da vào cuối năm 1999. Từ đó đến nay, tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai, nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hoàn thiện không ngừng của các dụng cụ can thiệp tim mạch và đồng thời là kinh nghiệm ngày càng phong phú của các bác sĩ tim mạch, một số lượng lớn các bệnh nhân tim bẩm sinh đó được điều trị bằng phương pháp can thiệp qua da không cần đến các cuộc đại phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể. Tính từ đầu 3/2014 đến giữa tháng 12 năm 2015, trong vòng gần 20 tháng, phòng Tim bẩm sinh Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch mai đã điều trị cho hơn 1552 bệnh nhân tim bẩm sinh, trong đó có 1045 bệnh nhân có bệnh lí tim bẩm sinh với luồng thông trái - phải được điều trị với các kỹ thuật tim mạch can thiệp.

Đến nay tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, chưa có tổng kết đầy đủ nào về tình hình can thiệp các bệnh lý Tim bẩm sinh.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Can thiệp Tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai: kết quả sau 2 năm nhìn lại từ 2015-2016” với mục tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm các bệnh tim bẩm sinh can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai từ 2015 - 2016.

- Tỷ lệ các bệnh tim bẩm sinh được can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai từ 2015 - 2016.

- Một số biến chứng thường gặp liên quan đến bệnh tim bẩm sinh được can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai từ 2015 - 2016.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân chẩn đoán tim bẩm sinh vào điều trị tại khoa Tim bẩm sinh và Di tryền tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 01/2015 đến hết tháng 12/2016.

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu:- Đối tượng chẩn đoán không phải bệnh lý tim

bẩm sinh mà là dị tật khác - Đối tượng không rõ chẩn đoán.

Cỡ mẫu nghiên cứuCỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu

áp dụng cho nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.

( )( )

221

2

1p pn Z

pα ε −

× −= ×

×

Trong đó: n là cỡ mẫu nhỏ nhất cần cho nghiên cứu; α là mức ý nghĩa thống kê; 2

12

Z α −

là hệ số tin cậy; α = 0,05( độ tin cậy 95%) thì 2

12

Z α −

bằng 1,96; p là tỷ lệ tim bẩm sinh ở nghiên cứu trước, theo tỷ lệ tại Viện Tim mạch năm 2007 là 9,6%; ε là độc chính xác tương đối được chọn là 0,45. Thay vào công thức ta có cỡ mẫu thấp nhất cần cho nghiên cứu là 178 bệnh nhân.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngangĐịa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu

Khoa Tim bẩm sinh và Di truyền Viện Tim mạch Việt Nam, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.



Thời gian từ tháng 01/2015 đến hết tháng 12/2016.Quy trình thu thập số liệu

Thông tin được thu thập theo bệnh án nghiên cứu. Số liệu được nhập bằng epidata, excel 2010.

626 639

8863 9114

10728 11688

Năm 2015 Năm 2016

Số can thiệp TBS Số can thiệp Số BN nhập viện

Biểu đồ 1. Tình hình can thiệp tim bẩm sinh giai đoạn 2015-2016

Nhận xét: Can thiệp tim bẩm sinh chiếm số lượng lớn trong số can thiệp tim mạch và trong số bệnh nhân nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam,

Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2015 và năm 2016. Đặc điểm các loại can thiệp tim bẩm sinh

Phân tích số liệu bằng Stata 10.

KẾT QUẢTình hình can thiệp tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch

Bảng 1. Tỉ lệ các bệnh tim bẩm sinh được can thiệp năm 2015-2016

Loại can thiệpNăm 2015 Năm 2016 2 năm

n % n % n %

Thông tim ống lớn 123 19,6 167 26,1 290 22,9

Bít thông liên nhĩ 225 35,9 274 42,9 499 39,6

Bít thông liên thất 92 14,7 66 10,3 158 12,5

Bít ống động mạch 148 23,6 103 16,1 251 19,8

Nong van ĐMP 32 5,1 20 3,1 52 4,1

Nong van ĐMC 3 0,5 4 0,6 7 0,5

Can thiệp TBS khác 3 0,5 5 0,8 8 0,6

Nhận xét: Can thiệp tim bẩm sinh chủ yến là bít thông liên nhĩ, bít thông liên thất và bít ống động mạch.



Bảng 2. Đặc điểm tuổi, giới ở nhóm can thiệp bít thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch năm 2015

Đặc điểm Thông liên nhĩ Thông liên thất Ống động mạch

Tuổi trung bình±SD (năm)(Min – Max)

32.8±18(0.5 – 76)

22.7±15.9(0.5 – 67)

21.9±17.1(0.5 – 56)

Phân bố nhóm tuổi< 6 tuổi (%)6-18 tuổi (%)>18 tuổi (%)

9.8%12.9%77.3%

19.8%15.8%64.4%

29.1%10.1%60.9%

Tỉ lệ namTỉ lệ nữ

23.8%76.2%

47.8%52.2%

28.2%71.8%

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được can thiệp thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống đông mạch là người trưởng thành. Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam trong các loại can thiệp tim bẩm sinh.

Bảng 3. Đặc điểm địa dư ở nhóm can thiệp bít thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch năm 2015-2016

Khu vực

Thông liên nhĩ Thông liên thất Ống động mạch

Năm2015

Năm2016

Năm2015

Năm2016

Năm2015

Năm2016

Đồng Bằng Sông Hồng 59.3 58.7 54.8 43.9 56.4 49

Đông Bắc Bộ 17.1 22.1 25 37.9 23.6 22.5

Tây Bắc Bộ 6 5.2 6 6.1 4.5 5.9

Trung Bộ 15.7 13.7 13.1 12.1 13.6 20.6

Khác 1.9 0.4 1.2 0 1.8 2

Nhận xét: Đa số các trường hợp can thiệp thông liên nhĩ, thông liên thất và bít ống động mạch là khu vực Đồng Bằng Sông Hồng và vùng Đông Bắc Bộ

Một số biến chứng của can thiệp tim bẩm sinh Tỉ lệ biến chứng tại cathlab của chúng tôi

2015-2016: 71/1265 ca (1,66%). Trong đó: Tử



vong (liên quan thủ thuật): 0; Ép tim:1/1265 ca (0,07%); Rơi dụng cụ: 2/1265 ca (0.15%); Rối loạn nhịp: 52/1265 ca (4.1%); Đái máu:10/1265 ca (0,79%); Shunt tồn lưu nhỏ: 6/1265 ca (0,47%).

BÀN LUẬNTình hình can thiệp tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch:

Nghiên cứu của chúng tôi trong 2 năm từ 2015 đến hết 2016 có 1265 bệnh nhân tim Bẩm sinh được can thiệp với 626 (2015) và 639 (2016). Trong khi đó, tổng số các loại can thiệp Tim mạch khác của Viện Tim mạch trong 2 năm 2015-2016 là 17.977: 8863 (2015) và 9114 (2016). Như vậy, can thiệp tim bẩm sinh chiếm số lượng lớn trong số can thiệp tim mạch và ngày càng tăng.

Theo nghiên cứu của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng và cộng sự từ 2002 đến hết tháng 5/2013 có tổng số 3283 bệnh nhân can thiệp tim bẩm sinh [5].Đặc điểm các loại can thiệp tim bẩm sinh:

Trong số các bệnh tim bẩm sinh được can thiệp tại Viện Tim mạch trong 2 năm 2015-2016 chúng tôi thấy can thiệp tim bẩm sinh chủ yếu là bít thông liên nhĩ, bít thông liên thất và bít ống động mạch. Trong năm 2015: bít được 225 ca TLN (35,9%); 148 ca CODM (23,6%); 92 ca TLT (14,7%). Trong năm 2016: bít được 274 ca TLN (42,9%); 103 ca CODM(16,1%) và 66 ca TLT (10,3%).

Theo báo cáo của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng trong 10 năm từ 2003-2013 tại Viện Tim mạch Việt Nam, tổng số 3283 ca tim bẩm sinh được can thiệp như sau [5]:

Bít TLN 1724 ca (52,5%); đóng CODM 1027 ca (31,3%); bít TLT 253 ca (7,7%); nong van ĐMP 417 ca (12,7%); các can thiệp TBS khác 350 ca (10,7%).

Như vậy 3 loại bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất là TLN, TLT và CODM.

Đặc điểm tuổi, giới ở nhóm can thiệp bít lỗ

TLN, TLT và CODM 2015-2016:Phần lớn các bệnh nhân được can thiệp TLN,

TLT, CODM là người trưởng thành. Tuổi trung bình của nhóm bít TLN là 32,8 ± 18 tuổi (nhỏ nhất 6 tháng tuổi và già nhất là 76 tuổi). Tuổi trung bình nhóm bít TLN là 22,7 ± 15,9 tuổi (nhỏ nhất 6 tháng tuổi, già nhất 67 tuổi). Tuổi trung bình nhóm bít CODM là 21,9 ± 17,1 tuổi (nhỏ nhất là 6 tháng tuổi, già nhất là 56 tuổi). Dưới 6 tuổi ở nhóm TLN chỉ có 9,8%; còn đa số là trên 18 tuổi (77,3%). Nhóm TLT và CODM phát hiện và được can thiệp sớm nhiều hơn: nhóm TLT 19,8% các trường hợp nhỏ dưới 6 tuổi trong khi trên 18 tuổi chiếm 64,4%. Nhóm CODM dưới 6 tuổi chiếm 29,1%; trên 18 tuổi chiếm 60,9%

Tỉ lệ nữ nhiều hơn Nam trong các loại can thiệp tim bẩm sinh: TLN(nữ 76,2%; Nam 23,8%); TLT (nữ 52,2%; Nữ 47,8%); CODM (Nữ 71,8%; Nam 28,2%).

Theo nghiên cứu của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng trong một báo cáo tổng kết 10 năm từ 2002-5/2013 thì độ tuổi trung bình của 3283 ca tim bẩm sinh can thiệp là 19 ± 21 tuổi (nhỏ nhất 1 tuổi và lớn nhất 67 tuổi), trong đó cũng đa phần là lớn tuổi với 70% số bệnh nhân trên 15 tuổi [5].

Trong nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh năm 2003 là 7.2% và năm 2007 là 9,6%.

Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân tim bẩm sinh theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung và cộng sự trong luận án bảo vệ tốt nghiệp là 34,18 ± 13,26 năm, cao nhất là 84 thấp nhất là 17. Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhóm tuổi tim bẩm sinh người lớn trong nghiên cứu của Carianne L. Verhegt [6]. Nghiên cứu đánh giá bệnh tim bẩm sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn cao tuổi nhất là 84 tuổi, cho thấy tim bẩm sinh người lớn với độ tuổi



ngày càng cao hơn, trên nhóm đối tượng bệnh nhân cao tuổi [7].

Độ tuổi trung bình trong nhóm nam là 32,47 thấp hơn nữ là 35,02. Có sự khác biệt về tuổi giữa 2 giới, nghiên cứu đánh giá những khác biệt giữa 2 giới trên tim bẩm sinh người lớn của P. Engelfriet và B.J.M. Mulder cũng có kết quả khác biệt có ý nghĩa giữa tuổi của nam và nữ tương tự nghiên cứu của chúng tôi [8]. Tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh người lớn

Từ các kết quả trên chúng ta thấy cũng phù hợp và giải thích được tai sao lại hay gặp nhất 3 nhóm bệnh TLN, TLT và CODM và đặc biệt là mang một nét rất riêng biêt: đó là tim bẩm sinh người lớn.

Trong nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung và cộng sự [9], bệnh lý TLN gặp nhiều nhất với 383 bệnh nhân chiếm 44,49%. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Khánh Vân đánh giá bệnh tim bẩm sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là thông liên nhĩ với tỷ lệ 39,18% [7]. So với nhóm tim bẩm sinh trẻ em được thống kê theo y văn thì tổn thương gặp nhiều nhất lại là thông liên thất với tỷ lệ khoảng 30% [10]. Một số nghiên cứu đánh giá tim bẩm sinh ở trẻ nhỏ cũng cho thấy thông liên thất là tổn thương gặp nhiều nhất như nghiên cứu của Trần Thị Mai Hồng 35%, Lê Thị Kim Dung 41,12%, còn trên đối tượng sơ sinh thì tổn thương còn ống động mạch lại có tỷ lệ cao nhất [11], [12],[13]. Bệnh lý thông liên nhĩ có tỷ lệ cao nhất trong bệnh tim bẩm sinh người lớn do đây là bệnh lý ít có triệu chứng lâm sàng nên ít phát hiện khi còn nhỏ, bệnh tiến triển từ từ và người bệnh thường tới viện ở tuổi trưởng thành khi có suy tim hay tăng áp phổi đã gây triệu chứng lâm sàng.

Dạng tổn thương có tỷ lệ cao thứ hai trong tim bẩm sinh người lớn ở nghiên cứu này là TLT có 205 bệnh nhân chiếm 3,81%; đây là một tổn thương có tỷ lệ cao nhất ở trẻ em, là một tổn thương đơn giản điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật hoặc can thiệp

qua da, và ngay cả khi không được điều trị thì những thông liên thất lỗ nhỏ bệnh nhân vẫn sống tới tuổi trưởng thành, do đó mà thông liên thất có tỷ lệ cao trong nhóm tim bẩm sinh người lớn. Tương tự thì một dạng tim bẩm sinh đơn giản khác là còn ống động mạch cũng có tỷ lệ cao ở người trưởng thành, trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,54%.

Ít gặp hơn là bệnh lý Fallot IV 5%; hẹp động mạch phổi 3,48%, những bệnh lý tim bẩm sinh khác như tim một thất, thất phải hai đường ra, đảo gốc động mạch, tim bẩm sinh phức tạp có tỷ lệ nhỏ, do đây là các dạng tổn thương phức tạp, nếu không được phát hiện điều trị thì trẻ thường tử vong sớm trước khi tới tuổi trưởng thành.Một số biến chứng liên quan đến can thiệp tim bẩm sinh được ghi nhân tại Viện Tim mạch 2015-2016:

Phương pháp can thiệp bằng ống thông theo đường dưới da cho bệnh nhân tim bẩm sinh là hiệu quả và an toàn trong đại đa số các ca. Một số biến chứng được ghi nhận liên quan đến can thiệp tim bẩm sinh thường là shunt tồn lưu nhỏ, đái máu, rối loạn nhịp tạm thời và di lệch dụng cụ. Tỉ lệ biến chứng tại cathlab của chúng tôi 2015-2016: 71/1265 ca (5,6%). Trong đó: Tử vong (liên quan thủ thuật):0; Ép tim:1/1265 ca (0,07%); Rơi dụng cụ: 2/1265 ca (0.15%);Rối loạn nhịp:52/1265 ca (4.1%); Đái máu:10/1265 ca (0,79%); Shunt tồn lưu nhỏ:6/1265 ca (0,47%).

Theo nghiên cứu cuả ThS.BS. Hoàng Thị Phú Bằng và cộng sự [14] tổng kết 197 ca can thiệp TBS tại Viện Tim mạch trong 9 tháng đầu năm 2017 ghi nhận 127 (64.5%) ca TLN, 29 (14.7%) ca TLT, 39 (19.8%) ca CODM, 1 ca hẹp van động mạch phổi và 1 ca cửa sổ phế chủ. Thủ thuật can thiệp thành công trên 196 ca, tỷ lệ thành công đạt 100% trên TLN, 100% trên CODM, và 97.4% trên TLT. Biến chứng sớm chính xảy ra ở 13 ca bao gồm 10 ca rối loạn nhịp ( 3 TLT và 7 TLN), 2 ca đái máu (1TLT



và 1 CODM), và 1 ca TLT di lệch dụng cụ. Biến chứng khác là shunt tồn lưu nhỏ ở 8 ca TLT, 2 ca TLN và 3 ca CODM. Thời gian theo dõi sau can thiệp là 3 ngày. Các tác giả cũng ghi nhận không có các biến chứng tắc mạch não, nhồi máu cơ tim, và tử vong trong quá trình can thiệp cũng như thời gian theo dõi.

Nói chung, biến chứng liên quan đến can thiệp tim bẩm sinh là đa dạng và cách xử lý biến chứng tùy thuộc vào loại biến chứng, mức độ nguy hiểm và tiến triển của biến chứng.

KẾT LUẬN1. Tỷ lệ các bệnh TBS nhập viện tại VTMVN

2015-2016: 5,64% (1265 ca/tổng số nhập viện nội

trú 22.416 ca), thường gặp vẫn là TBS người lớn trên 18 tuổi.

2. Các bệnh TBS được can thiệp chủ yếu là bít TLN, TLT, CODM:

• TLN 499/1265 ca chiếm 39,6% (32,8 ±18 tuổi);

• TLT 158/1265 ca chiếm 12,5 % (22,7 ±15,9 tuổi);

• CODM 251/1265 ca chiếm 19,8% (21,9 ±17,1 tuổi).

3. Phương pháp can thiệp TBS bằng ống thông qua da là hiệu quả và an toàn trong đại đa số các ca (thành công 1194/1265 ca chiếm 94,4%; tỷ lệ biến chứng trong và sau can thiệp 71/1265 ca chiếm 5,6%.

SUMMARYTranscatheter Interventional Therapy Of Congenital Heart Diseases in Viet Nam National Heart Institute, Bach Mai Hospital: A retrospective study during 2015-2016

Introduction: The number of patients with congenital heart disease intervented by transcatheter is increasing in Vietnam during 2015-201.

Objective: This study aims to report the results of transcatheter interventional therapy (TIT) of congenital heart disease (CHD) at Vietnam National Heart Institute.

Methods: We recruited 1265 patients (mean age: 25,8 ± 17.0 years. Min 6 months; max 76 years old) with congenital heart diseases who underwent TIT from 01/2015 to 12/2016. All clinical data were collected from hospital databases and medical records.

Results: Our study recorded 1265 patients with congenital heart diseases who underwent TIT per total 22.416 pts hospitalized (5,64%). Among that: 499 (39,6%) atrial septal defect (ASD), 158 (12,5%) ventricular septal defect (VSD), 251 (19.8%) patent ductus arteriosus (PDA), 52 pulmonary valve stenosis, and 7 aortic valve stenosis. The procedure was successful in 1194/1265 cases (94.4%). Major early complications occurred in 71 cases (5.6%) including: arrhythmia in 52 cases, haematuria in 10 cases, and device malposition in 2 cases (1 VSD and 1 ASD). Another minor complication was small residual shunt in 6 cases. The median follow-up was 3 days. There was no stroke, myocardial infarction, and death during the procedure and at follow-up period.

Conclusion: Percutaneous transcatheter interventional therapy for congenital heart diseases is effective and safe in the vast majority of cases. The early complication rate was 5.6 percent.

Keywords: Congenital heart disease, early complications, transcatheter interventional therapy.




1. Theo Vos, Ryan M. Barber, Brad Bell và các cộng sự., "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013", The Lancet, 386(9995), tr. 743-800.2. Ariane J. Marelli, Raluca Ionescu-Ittu, Andrew S. Mackie và các cộng sự. (2014), "Lifetime Prevalence of Congenital Heart Disease in the General Population From 2000 to 2010", Circulation, 130(9), tr. 749-756.3. Yumi Shiina, Tomohiko Toyoda, Yasutaka Kawasoe và các cộng sự., "Prevalence of adult patients with congenital heart disease in Japan", International Journal of Cardiology, 146(1), tr. 13-16.4. Nguyễn Lân Việt (2010 ), "nghiên cứu mô hình bệnh tạt ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007", Tạp chí Tim mạch học số 52.5. Phạm Mạnh Hùng: can thiệp tim bẩm sinh: làm gì? bao giờ? khi nào.6. Carianne L. Verheugt, Cuno S.P.M. Uiterwaal, Enno T. van der Velde và các cộng sự. (2008), "Gender and Outcome in Adult Congenital Heart Disease", Circulation, 118(1), tr. 26-32.7. Lê Thành Khánh Vân (2015), "Điều trị bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy ", Tạp chí y học thực hành. 8. P. Engelfriet và B. Mulder (2009), "Gender differences in adult congenital heart disease", Neth Heart J, 17(11), tr. 414-7.9. Nguyễn Thị Nhung (2016): Nhận xét đặc điểm tim bẩm sinh người lớn tại Viện Tim mạch quốc gia-Luận văn tốt nghiệp BS đa khoa 2016.10. Nelson textbook of pediatrics 20th (Daniel Bernstein,), Elsevier.11. Trần Thị Mai Hồng (2012), "Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số huyết học ở bệnh nhân tim bẩm sinh.", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa.12. Lê Thị Kim Dung, "Phân loại tim bẩm sinh điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên. ".13. Nguyễn Thị Thanh Hương (2010), "Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng 1. ", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh.14. Ths.Bs. Hoàng Thị Phú Bằng và cộng sự (2017): Can thiệp bằng ống thông ở bệnh nhân Tim bẩm sinh: nghiên cứu hồi cứu tại Việt Nam, báo cáo hội nghị can thiệp tim mạch toàn quốc 11/2017 tại Cần thơ.



Ứng dụng thang điểm PRECISE-DAPT trong dự đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành

Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Ngọc Quang** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa*

Trường Đại học Y Hà Nội**

TÓM TẮTMục tiêu: So sánh khả năng dự báo các biến cố

tim mạch chính và chảy máu trong 1 năm sau can thiệp mạch vành của các thang điểm PRECISE- DAPT, CRUSADE , DAPT.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo dõi dọc 1năm sau can thiệp trên 500 bệnh nhân (358 nam, tuổi trung bình 66,7±10,85) được đặt stent ĐMV tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 8 năm 2018 và dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép(DAPT). Đánh giá thang điểm PRECISE-DAPT, DAPT, CRUSADE, và các biến cố tim mạch , chảy máu .

Kết quả: Điểm PRECISE-DAPT trung bình là 22,9 1 ± 2,03 biên độ từ 1 đến 72. Biến cố tử vong, biến cố chính, NMCT hay tắc stent, suy tim phải nhập viện không có sự khác biệt ở các nhóm điểm PD, biến cố chảy máu cao hơn ở nhóm PD ≥ 25 có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Thang điểm PD có giá trị dự báo biến cố chảy máu tốt hơn 2 thang điểm DAPT, CRUSADE với p<0,001. Thang điểm DAPT có giá trị dự báo biến cố tim mạch chính tốt hơn 2 thang điểm PD, CRUSADE với p<0,05

Kết luận: Thang điểm PRECISE-DAPT nên được sử dụng để cá thể hóa thời gian sử dụng thuốc

kháng tiểu cầu kép trên bệnh nhân được can thiệp động mạch vành trong 1 năm.

Từ khóa: PRECISE-DAPT, thuốc kháng tiểu cầu kép, biến cố tim mạch và chảy máu.

ĐẶT VẤN ĐỀKháng tiểu cầu kép (DAPT) gồm aspirin phối

hợp một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor), để dự phòng các biến cố tắc mạch là điều trị nền tảng trong vòng 6-12 tháng sau can thiệp mạch vành. Tuy nhiên đi song song với lợi ích làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng ta phải đối mặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn[1],[2],[3], biến cố chảy máu (các mức độ từ nhẹ đến nặng) không hề hiếm gặp, ảnh hưởng trực tiếp đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Trong số các thang điểm dự báo nguy cơ tắc mạch và chảy máu (CRUSADE , DAPT..), Thang điểm PRECISE-DAPT có ưu điểm cho phép dự báo đồng thời nguy cơ huyết khối và chảy máu trong vòng 12 tháng sau can thiệp [4]. Nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu: so sánh khả năng dự báo các biến cố tim mạch chính và chảy máu trong 1 năm sau can thiệp mạch vành của các thang điểm PRECISE-DAPT, CRUSADE , DAPT.



ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được đặt stent ĐMV tại Viện Tim mạch Việt Nam.Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được can thiệp ĐMV thành công và dùng DAPT. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống (rung nhĩ, bệnh van tim…), có chống chỉ định dùng DAPT hoặc có bệnh lý nội khoa nặng, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo dõi dọc trong 12 tháng sau can thiệp mạch vành.Phương pháp chọn mẫu

2(1 /2) 2

(1 )p pn Zdα−−

=

Trong đó: n : Cỡ mẫu tối thiểuZ1- α/2: Hệ số tin cậy với α = 0,05 thì Z = 1.96p : 0.038 (là tỷ lệ chảy máu theo dõi 1 năm ở

bệnh nhân sau can thiệp stent mạch vành và dùng DAPT trong nghiên cứu ADAPT-DES [5].

d : Sai số cho phép lấy d = p/2 =0.019 (vì p = 0,038 <0.1).

n = 389 bệnh nhân ước tính thêm 20% bỏ cuộc dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu là 470 bệnh nhân.Cách lấy mẫu

Lấy ngẫu nhiên 2 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV và can thiệp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam trong mỗi ngày.Thời gian nghiên cứu

Từ 12/2016 - đến 01/8/2018. Phân tích số liệu

Nhập số liệu bằng EpiData 14.2, phân tích bằng STADA14.2.Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tuân theo các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào. Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được mã hóa, giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.

KẾT QUẢ

Bảng1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Giá trị (X±SD) hoặc %

Đặc điểm chung

Tuổi 66,7±10,8Giới(nam/nữ) 71,6/28,4BMI 22,4±2,6Tiền sử chảy máu 5,8

Chẩn đoán

Cơn đau thắt ngực ổn đinh 40,0Cơn đau thắt ngực không ổn định 28,0Nhồi máu cơ tim co ST chênh 24,0Nhồi máu cơ tim không ST chênh 8,0

Lâm sàngMạch 79,0±15,6Huyết áp tối đa 129,5±21,6Suy tim 17,0



Cận lâm sàng

Hemoglobin 134,5±15,1

Hematocrit 0,3±0,05

Bạch cầu 9,6±3,6

Mức lọc cầu thận 64,6±17,4

Số mạch vành tổn thương(1/2/3/thân chung) 36,6/32,8/20,4/10,2

Thang điểm

PRECISE-DAPT 22,9±12,0

DAPT 1,17±1,28

CRUSADE 34,3±11,8

P2y12 Clopidogrel/ticagrelo 89,3/13,7

Biến cố

Biến cố tim mạch chính 6,4

Tử vong chung 4,67

Chảy máu nặng hoặc trung bình 5,0

Tuân thủ điều trị 93,6

Biểu đồ 1. Đường Kaplan-Meier thể hiện biến cố ở 4 nhóm PD

2,94%,4,55%,2,33%,6,74%p(log-rank):0,73 HR1,31

2.94%,3.64%,2.33%,1.55% p(log-rank):0.72 HR:0.99

4.41%,8.18%,5.43%,6.74%p(log-rank):0.73 HR1.04

0%,0,9%, 3,1%,10,3% p(log-rank):0,006 HR:3,02

Các biểu đồ trong hình 1 cho thấy các biến cố tim mạch chính, nhồi máu cơ tim hoặc tắc lại stent, tử vong chung cộng dồn 12 tháng ở 4 nhóm điểm PD không khác biệt p>0,05 Biến cố chảy máu nặng

hoặc trung bình cộng dồn 12 tháng có sự khác biệt giữa 4 nhóm điểm PD, cao nhất ở nhóm PD ≥25 chiếm 9,32%, thấp nhất ở nhóm PD≤10 chiếm 0% và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.



Bảng 2. So sánh biến cố tim mạch, chảy máu ở nhóm bệnh nhân có PD<25 và PD≥25

Biến cốHội chứng vành cấp

pCơn đau thắt ngực ổn định

pPD<25 PD≥25 PD<25 PD≥25

Chảy máu nặng/trung bình 2,84 10,48 0,01 0,76 8,7 0,003Biến cố tim mạch chính 7,39 8,87 0,67 4,58 2,9 0,71Tử vong chung 4,55 8,87 0,152 1,53 2,9 0,609

Những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, cơn đau thắt ngực ổn định với điểm PD≥25 có tỷ lệ chảy máu nặng hoặc trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân có điểm PD<25 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05) mà không khác biệt về biến cố tim mạch chính và tử vong chung ở 2 nhóm này

Bảng 3. Giá trị dự đoán biến cố chảy máu của 3 thang điểm

Chảy máu Loglike lihood Độ nhạy Độđặc hiệu AUC P pPD -145,48 17,24 98,64 0,80 0,000

0,000CRUSADE -160,32 5,17 99,77 0.72 0,00DAPT -179,3 0,00 100 0,512 0,602

Thang điểm PD có giá trị dự đoán biến cố chảy máu tốt và cao nhất trong 3 thang điểm có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Biểu đồ 2. Đường cong ROC về chảy máu theo 3 thang điểm

Thang điểm PD có giá trị dự đoán biến cố chảy máu tốt nhất trong 3 thang điểm(p<,0,05).

Bảng 4. Giá trị dự đoán biến cố tim mạch chính của 3 thang điểm

Biến cố chính Loglike lihood Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC P p

DAPT -105,58 0,00 100 0,748 0,00

0,004CRUSADE -114,17 0,00 100 0,65 0,002

PD -118,9 0,00 100 0,50 0,89



Biểu đồ 3. Đường cong ROC về biến cố chính theo 3 thang điểm

Thang điểm DAPT có AUC cao nhất là 0,748 với p<0,001 chứng tỏ PD có giá trị dự đoán biến cố tim mạch chính tốt nhất trong 3 thang điểm.

BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thang điểm

PD có khả năng dự báo nguy cơ huyết khối và chảy máu ở bệnh nhân sau can thiệp 12 tháng.

Các biến cố tim mạch chính, nhồi máu cơ tim hoặc tắc lại stent, tử vong chung cộng dồn 12 tháng ở 4 nhóm điểm PD khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 điều này cũng phù hợp với F Costa và cộng sự[3].Biến cố chảy máu nặng hoặc trung bình cộng dồn 12 tháng có sự khác biệt giữa 4 nhóm điểm PD, cao nhất ở nhóm PD ≥25 chiếm 9,32%, thấp nhất ở nhóm PD≤10 chiếm 0% và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 vậy những bệnh nhân ở nhóm điểm PD ≥25 cần được cân nhắc việc rút ngắn thời gian dùng DAPT để giảm thiểu tỷ lệ chảy máu do dùng DAPT kéo dài.

[3] chúng tôi xem xét cụ thể hơn trên nhóm bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp có điểm PD≥25 thấy những bệnh nhân này có tỷ lệ chảy máu nặng hoặc trung bình là 10,48 cao hơn nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp có điểm PD<25 là 2,84 có nghĩa thống kê với p<0,05, trong khi đó biến cố tim mạch chính, tử vong chung ở 2 nhóm bệnh nhân này không có sự khác biệt (p>0,05). Vậy những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sau can thiệp có nguy cơ chảy máu cao( điểm PD≥25) nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép ít hơn hoặc bằng 12 tháng[6].

Theo bảng 3 thang điểm PRECISE-DAPT có AUC lớn nhất trong 3 thang điểm là 0,80 với p<0,001, điều này thể hiện thang điểm PRECISE- DAPT có giá trị dự đoán biến cố chảy máu tốt và cao hơn thang điểm DAPT và CRUSADE.

Theo bảng 4 thang điểm DAPT có AUC lớn nhất trong 3 thang điểm là 0,748 với p<0,05, điều này thể hiện giá trị dự đoán biến cố tim mạch chính của thang điểm DAPT cao nhất trong 3 thang điểm, điều này cũng phù hợp với laura Mauri và cộng sự về thang điểm DAPT có những yếu tố tiên lượng huyết khối đặc biệt những bệnh nhân có DAPT≥2 có nguy cơ huyết khối cao.[7]

Hiện nay, theo khuyến cáo ESC 2017 dùng thang điểm PRECISE-DAPT xem xét rút ngắn thời gian dùng DAPT ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành dưới 12 tháng và dùng thang điểm DAPT xem xét kéo dài dùng DAPT trên 12 tháng[8].

KẾT LUẬN Thang điểm PRECISE- DAPT được sử dụng để

cá thể hóa thời gian sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép trên bệnh nhân được can thiệp động mạch vành trong 1 năm sau can thiệp.

Thang điểm DAPT có giá trị dự đoán biến cố tim mạch chính tốt và cao nhất trong 3 thang điểm có ý nghĩa thống kê với p<0,05.



ABSTRACTApplication of PRECISE-DAPT diaphragm in cardiovascular ized diagnosis in patients within diagnosis

Objectives: compare presating the primary circuit and flowing variable in the 1 year after the cart of the PRECISE-DAPT, CRUSADE, DAPT.

Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study with retrospective follow-up and follow-up 1 year after intervention in more than 500 patients (358 men, mean age 66,7 ± 10,85) was placed coronary artery stent at the Vietnam National Heart Center from December 2016 to August 2018 and use Dual antiplatelet therapy(DAPT). PRECISE-DAPT, DAPT, CRUSADE, and events cardiovascular, bleeding.

Results: PRECISE-DAPT score was 22,9 1 ± 2,03 between 1 and 72. The mortality, major events, MI or stent, heart failure were hospitalized with no difference in PD, Higher bleeding in the PD group ≥ 25 was statistically significant (p <0,05). The PD score predicts better bleeding events than the two DAPT scores, CRUSADE. The DAPT score predicts major CV events better than the 2 PD scores, CRUSADE.

Conclusion: The PRECISE-DAPT score should be used to characterize the duration of dual antiplatelet therapy in patients receiving coronary artery bypass surgery for 1 year.

Key words: PRECISE-DAPT, dual antiplatelet drugs, cardiovascular events and bleeding.


1. Angiolillo DJ. The evolution of antiplatelet therapy in the treatment of acute coronary syndromes: From aspirin to the present day Drugs 2012;72:2087-116.2. Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients whith acure coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15.3. Wallentin L et al. Ticagrelo versus clopidogrel in patients whith acure coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.4. Costa F, Vanklaveren D, James S,et al. Derivation and validation of the predicting complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRICISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389: 1025-34.5. Philippe Généreux, Gennaro Giustino, Bernhard Witzenbichler và các cộng sự. (2015), “Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention”, Journal of the American College of Cardiology, 66(9), tr. 1036-1045.6. Thomas W. Weiss et al. Expert position paper on prolongged dual antiplatelet therapy in secondary prevention following myocardial infarction. Wien klin Wochenschr 2016;128:450-457. DOI 10.1007/s00508-016-1016-7.7. Laura Mauri, Dean J Kereiakes, Robert W Yeh và các cộng sự. (2014), “Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents”, New England Journal of Medicine, 371(23), tr. 2155-2166.8. Marco Valgimigli, Héctor Bueno, Robert A Byrne và các cộng sự. (2017), “2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS”, European journal of cardio-thoracic surgery, 53(1), tr. 34-78.



Mối liên quan giữa sức căng cơ tim vớithang điểm Gensini, TIMI ở bệnh nhânhội chứng vành cấp không ST chênh lên

Trịnh Việt Hà, Nguyễn Thị Thu Hoài, Lê Thị Thảo, Đỗ Doãn LợiViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTMục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa sức căng

cơ tim, tốc độ căng cơ tim và điểm TIMI và Gensini ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp (HCVC) không ST chênh lên.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành trên 54 bệnh nhân nằm viện tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 2/2017 đến 5/2018 được chẩn đoán HCVC không ST chênh lên theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ. Các bệnh nhân được tính điểm TIMI, làm siêu âm tim thường quy và siêu âm tim đánh dấu mô (2D speckle tracking) đánh giá sức căng cơ tim (strain)và tốc độ căng cơ tim (strain rate), chụp động mạch vành (ĐMV)và đánh giá thương tổn ĐMV theo thang điểm Gensini.

Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, tuổi trung bình 64,8 ± 10,5(tuổi). Điểm Gensini trung bình của các bệnh nhân HCVC không ST chênh lên là 55,25 ± 27,58 điểm. Sức căng toàn bộ trung bình là -17,93 ± 3,35(%). Sức căng chia theo phân tầng nguy cơ bằng thang điểm TIMI thấp (0-2 điểm), trung bình

(3-4 điểm) cao (>4 điểm) tương ứng là -18,85 ± 2,75 (%); - 17,99 ± 3,53(%); -16,11 ±3,03 (%). Có sự tương quan giữa sức căng cơ tim toàn bộ (GLS)và điểm số TIMI là r= - 0,236, p= 0.08; với điểm Gensini r=-0,454, p= 0,009. Tương quan giữa tốc độ căng cơ tim (GLSr) với điểm TIMIlà r = - 0,325, p= 0.016; với điểm Gensini: r= - 0,410, p = 0.002.

Kết luận: Sức căng cơ tim toàn bộ (GLS) có tương quan với điểm số Gensini (p <0,01). Tốc độ căng cơ tim (GLSr) có tương quan với điểm số Gensini và TIMI (p<0,01).

Từ khóa: Hội chứng vành cấp không ST chênh lên, thang điểm Gensini, TIMI.

ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng vành cấp (HCVC) là một cấp cứu

nội khoa nguy hiểm và tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng.[1]Tỷ lệ bệnh nhân HCVC ngày càng tăng tại Việt Nam [2]. Chụp ĐMV qua da đã trở thành một phương pháp điều trị thường quy trong bệnh ĐMV. Thang điểm TIMI giúp đánh giá phân tầng nguy cơ giúp người thầy thuốc có chiến lược điều



trị bệnh nhân. Thang điểm Gensini đã được chứng minh có nhiều ưu điểm trong đánh giá tổn thương ĐMV. Chức năng thất trái đóng vai trò quan trọng giúp người thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị và giúp tiên lượng bệnh nhân. Siêu âm tim đánh dấu mô (speckle tracking) là một phương pháp mới được đưa vào ứng dụng trong đánh giá vận động cơ tim dựa trên sức căng cơ tim(strain) và tốc độc căng cơ tim (strain rate). Nó đã được chứng minh vượt trội về mặt hình ảnh đánh giá vận động trong việc phát hiện và định lượng chức năng tâm thu từng vùng [3-4]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mối liên quan giữa sức căng cơ tim với thang điểm TIMI và Gensini ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên” với mục tiêu “Khảo sát mối liên quan giữa sức căng cơ tim, tốc độ căng cơ tim với thang điểm TIMI và Gensini ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên”.


54 bệnh nhân nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 2/2017 đến tháng 5/2018 được chẩn

đoán HCVC không ST chênh lên theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ có chỉ định chụp ĐMV.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện.Bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tuổi giới,

các yếu tố nguy cơ, làm điện tim, siêu âm tim, làm xét nghiệm máu được chẩn đoán HCVC không ST chênh lên. Siêu âm tim được tiến hành trên máy siêu vivid 9 của hãng GE tại phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch. Bệnh nhân được làm siêu âm tim thường quy và siêu âm đánh dấu mô (2D speckle tracking). Hình ảnh siêu âm 2D các mặt cắt 2 buồng, 3 buồng 4 buồng từ mỏm được lưu lại. Sau đó, sử dụng phần mềm EchoPac version 112 để đánh giá sức căng dọc toàn bộ tốc độ căng cơ tim.[5-6]

Chụp ĐMV được tiến hành tại Phòng Tim mạch can thiệp Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. Hẹp ĐMV >= 50% là có ý nghĩa. Hẹp đáng kể khi hẹp >70% đường kính lòng mạch, riêng thân chung hẹp >50% là có chỉ định thiệp. Điểm Gensini được đánh giá dựa trên kết quả chụp ĐMV bởi bác sỹ can thiệp tim mạch có kinh nghiệm.

Bảng 1. Bảng tính điểm tổn thương theo thang điểm Gensini

Thang điểm Gensini

Tính điểm: theo mức độ hẹp Hệ số: theo vị trí tổn thương

• 25% - 49%: 1 điểm• 50% - 74%: 2 điểm• 75% - 89%: 4 điểm• 90% - 98%: 8 điểm• Bn tắc (99%): 16 điểm• Tắc hoàn toàn: 32 điểm

• LM: X 5• LAD1: X 2.5• LAD2: X 1.5• LCx1: X 2.5• RCA, LAD3, PLA, OM: X 1• Các phân đoạn còn lại: x 0.5

• Chỉ số Gensini được tính bằng tổng điểm số của tồn bộ các tổn thương sau khi nhân với hệ số.Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y

học trên phần mềm SPSS 20.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu



Tuổi và giớiTuổi trung bình 64,8 ±10,5, thấp nhất là 33 tuổi,

cao nhất 87 tuổi. Tỷ lệ nam (n=36)/nữ (n=18) là 2/1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

Tăng huyết áp: 83,3%.Đái tháo đường: 30%.Rối loạn Lipid máu: 26,7%.Tiền sử gia đình có người thân mắc bệnh ĐMV:

3,3%.

Hút thuốc lá: 26,7%.• Theo phân tầng nguy cơ TIMI, nguy cơ thấp

(0-2 điểm) chiếm 22,2%, trung bình (3-4 điểm) 64,8%, nguy cơ cao 13%.Đặc điểm tổn thương ĐMV

Tổn thương 1 nhánh 23%, 2 nhánh 37%, 3 nhánh 40 %.Đặc điểm siêu âm tim thường quy của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2. Đặc điểm siêu âm tim thường quy của đối tượng nghiên cứu

Thông số Giá trị

Dd (mm) 47 ±4

Ds (mm) 30 ±3

FS (%) 33 ±9

EF (%) 63 ±9

EF (Biplane) (%) 62 ±5

E/A 0,83±0,32

E/e’(trung bình) 11,23±5,32

Thể tích nhĩ trái (ml/m2) 37 ±5

Đặc điểm về sức căng cơ tim của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3. Sức căng dọc cơ tim theo vùng

Min (%) Max(%) Trung bình(%) Độ lệch chuẩn(%)

LS - AVG -9.6 -30.5 -17.440 4.062

LS - BASE -5.8 -20.3 -13.320 3.356

LS - MID -10.0 -23.0 -15.879 3.240

LS - APEX -4.2 -45.0 -21.040 8.126



LS-AVG: SC trung bình; LS-BASE: SC vùng đáy; LS-MID: SC vùng giữa; LS-apex: SC vùng mỏmNhận xét: Sức căng ở vùng mỏm là cao nhất.

Đặc điểm về điểm Gensini của đối tượng nghiên cứuĐiểm Gensini trung bình của đối tượng nghiên cứu là 55,25±27,59 (điểm), cao nhất là 120 điểm, thấp

nhất là 10 điểm.Mối liên quan giữa sức căng cơ tim và thang điểm TIMI và Gensini

Bảng 4. Đặc điểm sức căng cơ tim phân theo nhóm nguy cơ cao, trung bình, thấp theo thang điểm TIMI

Điểm TIMI n Sức căng (GLS) Trung bình (%) Độ lệch

0-2 12 -18.85 2.76

3-4 35 -17.99 3.53

>4 7 -16.11 3.03

Tổng số 54 -17.94 3.35

Nhận xét: sức căng cơ tim khác nhau giữa các nhóm nguy cơ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,2)

Bảng 5. Đặc điểm tốc độ căng cơ tim theo thang điểm TIMI

TIMI n Sức căng (GLS) trung bình (%) Độ lệch

0-2 12 -1.17 0.19

3-4 35 -1.04 0.24

>4 7 -.87 0.19

Tổng số 54 -1.05 0.23

Nhận xét: có sự khác biệt rõ rệt giữa sức căng của các nhóm và có ý nghĩa thống kê (p=0,022).

Bảng 6. Tương quan giữa sức căng cơ tim và các thang điểm TIMI và Gensini

n =54Sức căng cơ tim (%)

r p

Điểm Gensini -0,454 0,009

Thang điểm TIMI -0,236 0,08

Nhận xét: Có sự tương quan giữa sức căng cơ tim và điểm số Gensini có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Tương quan giữa điểm TIMI với sức căng cơ tim không có ý nghĩa thống kê (p=0,08)



Nhận xét: Có sự tương quan giữa tốc độ căng cơ tim và điểm số Gensini và TIMI có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

BÀN LUẬNĐặc điểm chung của đối tượng nghiên cứuTuổi và giới

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64,8 ±10,5 (tuổi), cao nhất là 87 tuổi, thấp nhất là 33 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với độ tuổi trong các nghiên cứu của Phùng thị Lý là [7]65,22±9,63 (tuổi). Tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Christian Eek [8]trên cùng đối tượng HCVC không ST chênh lên là 57,8 ±7,2 tuổi. Phân tầng nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nguy cơ cao và trung bình. Bệnh nhân được xếp vào nguy cơ thấp (TIMI 0-1) chỉ chiếm 22,2 % còn 77,8% ở phân tầng nguy cơ trung bình và cao. Điều này cũng phù hợp vì các bệnh nhân này chụp ĐMV đều được phân tầng xử lý theo hướng dẫn của ACC 2014. Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là THA và bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên chiếm hơn 50%.Siêu âm tim

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số có chức năng tâm thu thất trái bình thường. Đa số các bệnh nhân HCVC không ST chênh lên có phân số tống máu thất trái (EF) bình thường nhưng có sự thay đổi về sức căng cơ tim, chứng tỏ sức căng cơ tim hay tốc độ căng cơ tim là rất nhậy,

giúp phát hiện các rối loạn chức năng tâm thu thất trái sớm trước khi có các thay đổi về các chỉ số siêu âm tim thường quy.Đặc điểm tổn thương ĐMV

Khi đánh giá tổn thương ĐMV tính điểm Gensini trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm trung bình là 55,25 ±27,58. Điểm này cao hơn nghiên cứu của Phạm Quang Tuấn vì số lượng bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh ĐMV của chúng tôi cao hơn. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của Hồ Văn Phước [10]trên đối tượng NMCT không ST chênh lên (47,84 ±30,68 điểm).Tương quan giữa sức căng cơ tim và điểm TIMI, Gensini.

Nghiên cứu này cho thấy có mối tương quan giữa sức căng cơ tim toàn bộ GLS với điểm Gensini với r = - 0,454, p = 0,009. Đơn vị của GLS là % và có giá trị âm. Sức căng càng lớn càng có giá trị âm. Chính vì vậy, để dễ phiên giải kết quả, khi đưa vào tính tương quan chúng tôi đã dùng giá trị tuyệt đối của sức căng. Do đó, tương quan giữa sức căng cơ tim và điểm Gensini là tương quan nghịch, có giá trị âm, nghĩa là sức căng càng giảm điểm Gensini càng cao hay mức độ tổn thương động mạch vành càng nặng. Trong nghiên cứu của Manar M. Al Zaky [11]cũng có mối tương quan với r = - 0,6 với p <0,001. Có sự khác biệt này có thể vì cỡ mẫu trong nghiên cứu của tác giả lớn hơn.

Tốc độ căng (strain rate) cũng có tương quan với điểm số Genssini với r= -0,410, p= 0,002.

Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, GLS khi nghỉ có thể giúp dự đoán có điểm Gensini cao ở những bệnh nhân HCVC không ST chênh lên.

Bảng 7. Tương quan giữa tốc độ căng cơ tim và các thang điểm TIMI và Gensini

n =54Tốc độ căng cơ tim (%)

r pĐiểm Gensini -0,410 0,002

Thang điểm TIMI -0,325 0,016



Có mối tương quan nghịch giữa sức căng toàn bộ, tốc độ căng với điểm Gensini dựa trên kết quả chụp ĐMV. Nhờ đó ta có tìm được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tổn thương giải phẫu và chức năng.

Vận động vùng thất trái khi nghỉ có thể bình thường ngay cả khi mạch vành có tổn thương nặng nề. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có khoảng 15% (8 bệnh nhân) có rối loạn vận động vùng khi nghỉ đánh giá bằng mắt thường trên siêu âm tim qua thành ngực. Bởi vậy, GLS và GLSr là hai thông số có giá trị giúp chúng ta phân biệt những bệnh nhân có tổn thương ĐMV nặng nề và ít tổn thương mạch vành hơn hay tiên lượng tốt hơn.

Cả hai giá trị sức căng dọc toàn bộ (GLS) và tốc độ căng toàn bộ (GLSr) đều có tương quan với thang điểm TIMI với p<0,05.

Như vậy, GLS và GLSr không chỉ tương quan mức độ tổn thương ĐMV mà còn với điểm TIMI có giá trị tiên lượng.

Nghiên cứu này của chúng tôi một lần nữa khẳng định lại những kết quả trước đây về vai trò của siêu âm tim đánh dấu mô trong chẩn đoán bệnh ĐMV với siêu âm tim lúc nghỉ bình thường. Siêu âm đánh dấu mô đơn giản, không đắt tiền, không xâm nhập nên trở thành một hình thức siêu âm tim thường quy ở mỗi phòng siêu âm tim.

Hạn chế của nghiên cứu là số lượng bệnh nhân còn ít và lựa chọn mẫu thuận tiện. Tuy nhiên cũng góp một phần nhỏ là một phương pháp chẩn đoán không xâm nhập ở bệnh nhân có bệnh ĐMV, giúp người thầy thuốc không chỉ trong chẩn đoán mà còn trong tiên lượng bệnh nhân.

KẾT LUẬNỞ bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST

chênh lên, sức căng cơ tim toàn bộ có tương quan với điểm Gensini có ý nghĩa thống kê. Tốc độ tăng cơ tim có tương quan với cả thang điểm TIMI và Gensini.

ABSTRACTThe relation between myocardial strain, strain rate and TIMI and Gensini score in non ST segment elevation acute coronary syndrome

Objectives: To find out the relationship between myocardial strain, strain rate and TIMI and Gensini score in patients with non ST segment elevation (non STE ACS)

Subject and Method: A cross - sectional descriptive study. Research was conducted in 54 patients undergoing a coronary artery angiography at Vienam National Heart Institute, Bach Mai Hospital. Before that, all patients were classified into low, mid and high risk by TIMI score. We then had the global longitudinal strain (GLS) and global longitudinal strain rate (GLSr) by 2D speckle tracking echo. At last we assessed the Gensini score based on the coronary angiography.

Results: 54patients including 36 males and 18 females, average age 64,7± 10,9. Injury of three branches accounted for 40% and two branches accounted for 36,7%. Gensini score average is 55,25± 27,58. Our study also showed that there is correlation between myocardial strain and the severity of coronary assessed with the Gensini score (r = - 0,454, p = 0.009), with TIMI score (r=-0,236, p=0,08) and the correlation between GLSr with Gensini score (r=-0,410,p=0,002) and TIMI score (r= -0,325, p=0,016).

Conclusions: There was correlation between myocardial strain and strain rate with TIMI and Gensini score in non ST elevation acute coronary syndrome.




1. E. J. Benjamin, S. S. Virani, C. W. Callaway và cộng sự (2018). Heart Disease and Stroke Statistics- 2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 137(12), e67-e492.2. N. L. V. Phạm Nguyễn Vinh (2011). Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp (MEDI-ASC study). Tạp chí tim mạch học Việt Nam-số 58, 12-24., 3. S. W. G. Bakhoum, H. S. Taha, Y. Y. Abdelmonem và cộng sự (2016). Value of resting myocardial deformation assessment by two dimensional speckle tracking echocardiography to predict the presence, extent and localization of coronary artery affection in patients with suspected stable coronary artery disease. The Egyptian Heart Journal, 68(3), 171-179.4. I. Fabiani, N. R. Pugliese, V. Santini và cộng sự (2016). Speckle-Tracking Imaging, Principles and Clinical Applications: A Review for Clinical Cardiologists. 5. T. H. Marwick, R. L. Leano, J. Brown và cộng sự (2009). Myocardial strain measurement with 2-dimensional speckle-tracking echocardiography: definition of normal range. JACC Cardiovasc Imaging, 2(1), 80-84.6. J. U. Voigt, G. Pedrizzetti, P. Lysyansky và cộng sự (2015). Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 16(1), 1-11.7. Phùng Thị Lý (2014). Giá trị của phương pháp siêu âm Speckle tracking trong dự đoán tắc động mạch vành cấp ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên với phân số tống máu bảo tồn. Tạp chí tim mạch học Việt Nam, số 69-T2015; 156- 198-108.8. C. Eek, B. Grenne, H. Brunvand và cộng sự (2010). Strain echocardiography and wall motion score index predicts final infarct size in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Imaging, 3(2), 187-194.9. Phạm Quang Tuấn (2016). Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ IMA và mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên. Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 79-2017, 10. H. V. P. và cộng sự (2015). Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ hs Troponin T và mức độ tổn thương ĐMV ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp.Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 72 : tra 165-174, 11. M. Al-Zaky và M. Hasan (2016). Non-Invasive Predictors of Coronary Artery Disease Severity. International Journal of Advanced Research, 4(9), 863-871.



Bước đầu nghiên cứu ứng dụng tính đa hình gen đột biến kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành qua da

Nguyễn Thị Mai Ngọc*, Nguyễn Thị Trang**, Kim Ngọc Thanh*,**Nguyễn Tuấn Hải*,**, Lê Thanh Tùng*, Nguyễn Đoàn Thủy**, Bùi Đình Tùng**

Nguyễn Thị Ngọc Hồng**, Đỗ Doãn Lợi*,**, Trương Thanh Hương*,**Viện Tim mạch Việt Nam*


TÓM TẮTCơ sở khoa học: Clopidogrel là thuốc kháng

ngưng tập tiểu cầu được sử dụng phổ biến trong liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép và được chuyển hóa bởi CYP2C19. Đa hình gen CYP2C19 ảnh hưởng đến chuyển hóa Clopidogel.

Mục tiêu: Nghiên cứu chúng tôi nhằm đánh giá ảnh hưởng tính đa hình gen đột biến kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành qua da.

Phương pháp: Chúng tôi tuyển chọn 30 bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành qua da và được dùng Clopidogel, xác định kiểu gen CYP2C19 và đánh giá tác dụng của đa hình gen CYP2C19 lên độ ngưng tập tiểu cầu ở giai đoạn sớm và muộn sau dùng thuốc.

Kết quả: Có 10/30 bệnh nhân (33,4%) kiểu gen CYP2C19*1/*1, 18/30 ca (60%) kiểu gen CY2C19*1*2, 1/30 ca (3.3%) kiểu gen CY2C19*1*3, 1/30 ca (3.3%) kiểu gen CY2C19*2*2. Độ ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân kiểu gen

CY2C19*1*1 trung bình là 19.2±13.6%; ở các bệnh nhân có kiểu gen CY2C19*2*2 là 58% tại thời điểm lúc trước khi làm xét nghiệm gen và được dùng Clopidogrel 75mg/1 ngày, and 6% 30 ngày sau khi chuyển sang dùng 90 mg Ticagrelor 2 lần/1 ngày. Độ ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân có kiểu gen CY2C19*1*2 và CY2C19*1*3 là 33.5± 8.7% trước khi làm xét nghiệm gen dùng 75 mg Clopidogrel mỗi ngày, và 19.5±5.9% 30 ngày sau khi tăng liều Clopidogrel lên gấp 3 lần (225mg/1 ngày).

Kết luận: Có sự ảnh hưởng giữa kiểu gen CYP2C19 và tác dụng của Clopidogrel. Xác định được kiểu đa hình gen CYP2C19 giúp ích đánh giá được tác dụng lên độ ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị .

Từ khóa: Đa hình gen CYP2C19, kháng Clopidogrel.

ĐẶT VẤN ĐỀĐặt stent động mạch vành qua da là một kỹ thuật

can thiệp tim mạch tích cực. Tuy nhiên, sau khi đặt



stent vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị tái hẹp do các mảng xơ vữa phát triển vào lòng stent. Do đó, việc điều trị duy trì bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu là liệu pháp bắt buộc đối với các bệnh nhân đặt stent động mạch vành. Clopidogrel là thuốc chống kết tập tiểu cầu được chỉ định để dự phòng huyết khối cũng như các biến cố tim mạch khác cho người bệnh sau can thiệp stent mạch vành [1].

Clopidgrel là một tiền thuốc chưa có tác dụng, sau quá trình chuyển hóa bởi CYP2C19 ở gan, clopidogrel sẽ được chuyển hóa thành chất có tác dụng chống kết tập tiểu cầu, ngăn ngừa cục máu đông và giảm hình thành huyết khối. Ở những người có kiểu gen CYP2C19 chuyển hóa bình thường hoặc siêu nhanh, sử dụng liều clopidogrel 75mg/ngày, dùng hàng ngày với thời gian tối ưu 1 năm có thể làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch [1, 2]. Tuy nhiên, ở những người có kiểu gen CYP2C19 chuyển hóa chậm hoặc trung gian thì cần phải tăng liều clopidogrel hoặc chuyển thuốc khác mới có tác dụng [1],[2].

Có thể nói việc xác định được kiểu gen CYP2C19 có vai trò rất quan trọng trong tiên lượng đáp ứng thuốc, đặc biệt những thuốc chịu sự chuyển hóa qua enzym này như clopidogrel. Một số hướng dẫn điều trị về can thiệp tim mạch thậm chí đã đề cập đến việc cần làm xét nghiệm gen CYP2C19 trước khi chỉ định dùng clopidogrel [1]. Với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành qua da, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu nghiên cứu ứng dụng tính đa hình gen đột biến kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành qua da”. Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu sau:

1. Tỷ lệ mang đột biến gen kháng Clopidogrel trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2. Ứng dụng hiệu chỉnh liều Clopidogrel ở các

bệnh nhân có mang gen kháng Clopidogrel này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUTiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành qua da, tình trạng ổn định có chỉ định dùng Clopidogrel đồng ý làm xét nghiệm gen tìm đột biến kháng Clopidogrel trong thời gian từ tháng 10/2016 – tháng 10/2017.Địa điểm nghiên cứu

Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai. Tìm đột biến gen kháng Clopidogrel tại Bộ môn Y sinh học di truyền - Đại học Y Hà Nội.Chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân mạch vành đã được đặt stent.

- Tất cả các mẫu nghiên cứu đều được xác định các đa hình gen CYP2C19 bằng phương pháp Real-time PCR: Phản ứng PCR được thực hiện bởi bộ kit Realtime DNA - express Cardiogenetics (CYP2C19), Lytech, Nga (IVD).Thu thập và xử lý mẫu

Thu thập mẫu: 3 ml máu lấy từ tĩnh mạch bệnh nhân được chứa vào ống chuyên dụng chứa sẵn EDTA chống đông, đảm bảo không bị nhiễm bẩn và không bị lẫn các mẫu với nhau. Mẫu được bảo quản trong điều kiện -20oC cho đến khi được sử dụng. Ống chứa máu phải có đầy đủ thông tin: mã bệnh nhân, tên, tuổi, ngày lấy mẫu.Xử lí và phân tích số liệu

Dựa trên kiểu gen đã được xác định thông qua phương pháp Real - time PCR,tiến hành phân tích và xác định tính đa hình dựa trên các thông số:

- Tần số kiểu gen: để tính tần số kiểu gen của một locut gen, ta tính số cá thể mang kiểu gen cần tính rồi chia cho tổng số cá thể trong quần thể.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung các bệnh nhân nghiên cứu



Bảng 1. Đặc điểm chung các bệnh nhân nghiên cứu:

Các đặc điểm X ± SD (n = 30)

Tuổi (năm) 63,1 ± 9,2

Nam/Nữ (n,%) 27/3 (90%/10%)

Chiều cao (cm) 159,8 ± 3,3

Cân nặng (kg) 59,2 ± 7,5

Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 63 (lớn nhất 72, nhỏ nhất 54); tỷ lệ Nam chiếm đến 90%.Đặc điểm phân bố kiểu hình gen CYP2C19

Bảng 2. Đặc điểm phân bố kiểu gen CYP2C19 và tần số các allens

Kiểu gen CYP2C19 N %

*1*1 10 33,4

*1*2 18 60

*1*3 1 3,3

*2*2 1 3,3

Alleles n %

*1 39 65

*2 20 33,3

*3 1 1,7

Nhận xét: Đa số là dạng đa hình dị hợp tử kiểu Cyp2C19*2 (chiếm đến 60%; chỉ có 1 trường hợp đa hình dị hợp tử kiểu CYP2C19 *3; 1 trường hợp đa hình đồng hợp tử).

Hình ảnh các đa hình gen CYP2C19 theo phương pháp Realtime PCR

30 mẫu nghiên cứu được tiến hành xác định đa hình gen CYP2C19 bằng bộ kít Realtime – PCR của hãng Lytech, Nga. Tất cả 30 mẫu đều cho kết quả với hình ảnh rõ nét, không có đường ảo hay đường nhiễu.

Mồi bình thường

Mồi đahình

Biểu đồ 1. Kết quả Real – time PCR với kiểu gen đồng hợp tử bình thường CYP2C19

Biểu đồ 2. Kết quả Real – time PCR mang kiểu gen dị hợp tử đa hình CYP2C19

Biểu đồ 3. Kết quả Real - time PCR mang kiểu gen đồng hợp tử đa hình với gen CYP2C19


Mồi đahình


Mồi đahình

Đáp ứng độ ngưng tập tiểu cầu trên các nhóm gen CYP2C19

Hình ảnh kết quả Real – time PCR của một số mẫu nghiên cứu



Bảng 3. So sánh độ ngưng tập tiểu cầu giữa nhóm CYP2C19 bình thường và nhóm đa hình dị hợp tử CYP2C19

Agonists Đa hình dị hợp tử CYP2C19 Gen CYP2C19 bình thường p

ADP 33.5 ± 8.7 19.2 ± 13.6 0.03

Ristocetin 58.75 ± 21.27 51.5 ± 28.19 0.21

Nhận xét: Về chất lượng tiểu cầu của 2 nhóm là như nhau (đánh giá theo Ristocetin khác nhau không có ý nghĩa thống kê). Nhóm đa hình dị hợp tử CYP2C19 có độ ngưng tập tiểu cầu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm gen CYP2C19 bình thường (p = 0,03).

Bảng 4. So sánh độ ngưng tập tiểu cầu trước và sau khi tăng liều thuốc Clopidogrel nhóm đa hình dị hợp tử CYP2C19

Agonists Dị hợp tử CYP2C19 liều 75 mg/ngày Dị hợp tử CYP2C19 liều 225 mg/ngày p

ADP 33.5 ± 8.7 19.5 ± 5.9 0.01

Ristocetin 58.75 ± 21.27 60.25 ± 38.03 0.53

Nhận xét: Nhóm sau tăng liều Clopidogrel lên 225 mg/1 ngày có độ ngưng tập tiểu thấp hơn hẳn có ý nghĩa thống kê so với lúc đầu (p = 0,01)

Bảng 5. So sánh độ ngưng tập tiểu cầu nhóm đa hình dị hợp tử CYP2C19 sau khi tăng liều Clopidogrel với nhóm CYP2C19 bình thường

Agonists Dị hợp tử CYP2C19 liều 225 mg/ngày Gen CYP2C19 bình thường p

ADP 19.5 ± 5.9 19.2 ± 13.6 0.81

Ristocetin 60.25 ± 38.03 51.5 ± 28.19 0.54

Nhận xét: Độ ngưng tập tiểu cầu cầu nhóm đa hình dị hợp tử CYP2C19 sau khi tăng liều Clopidogrel thấy không có sự khác biệt gì với nhóm CYP2C19 bình thường (p = 0,81).

Bảng 6. So sánh độ ngưng tập tiểu cầu trước và sau khi tăng liều thuốc Clopidogrel nhóm đa hình đồng hợp tử CYP2C19:

Agonists Đồng hợp tử CYP2C19 liều 75 mg/ngày Đồng hợp tử CYP2C19 thay thuốc

ADP (%) 52 6

Ristocetin (%) 13 27

Nhận xét: Nhóm sau thay thuốc khác có độ ngưng tập tiểu thấp hơn hẳn so với lúc đầu (vì chỉ có 01 case nên so sánh trược tiếp kết quả độ ngưng tập tiểu cầu)



BÀN LUẬNĐặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 63,1 ± 9,2 không có sự khác biệt về tuổi trung bình của hai giới. Năm 2006, theo số liệu thống kê ở Anh, nghiên cứu trên 71. 470 bệnh nhân, ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân mạch vành là 62,9 ± 8,6 [3]. Nghiên cứu của Quách Hữu Trung (2014) cũng chỉ ra độ tuổi trung bình của các bệnh nhân mạch vành là 66,2 ± 10,1 [4]. Độ tuổi từ 39 – 79 phù hợp với tuổi mắc các bệnh tim mạch và bệnh chuyển hóa theo các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.

Phân bố theo giới tính của nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số so với bệnh nhân nữ, với 90 % là bệnh nhân nam. Theo nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới thì bệnh mạch vành cũng hay gặp ở nam giới hơn là nữ giới.Về tình trạng kháng clopidogrel

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự đề kháng với clopidogrel, làm giảm hiệu quả điều trị. Theo nghiên cứu của Boris T. và cs (2009), tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel 6 - 25% [5]. Ở Việt Nam, Đỗ Quang Huân (2013) khi khảo sát 174 bệnh nhân mạch vành thấy tỷ lệ không đáp ứng clopidogrel là 26,4% [6]. Từ những yêu cầu đặt ra trong thực hành lâm sàng cũng như kết quả của các nghiên cứu đi trước cho thấy việc tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến sự đề kháng clopidogrel, đặc biệt yếu tố di truyền là rất cần thiết trong việc phòng và điều trị bệnh mạch vành. Tỷ lệ các đa hình gen CYP2C19

Tình trạng chuyển hóa thuốc được phân loại dựa trên kiểu gen CYP2C19 với các allele *2, *3 và *17. Những người mang 2 allele *2 hoặc 2 allele *3 hoặc phối hợp allele *2 và *3 (kiểu gen *2/*2, *2/*3 hoặc *3/*3) được phân loại là chuyển hóa kém (poor metabolizers), những người có 1 allele * 2 hoặc * 3 (*1/*2 hoặc *1/*3) được phân loại là

chuyển hóa trung gian (intermediate metabolizers) và những người không mang allele *2, *3, hoặc *17 (kiểu gen *1/*1) được phân loại là chuyển hoá nhanh (extensive metabolizers). Những người mang ít nhất một allele *17 (*1/*17 hoặc *17/*17) được phân loại là chuyển hóa siêu nhanh (ultra - metabolizers). Những người mang kiểu gen *2/*17 hoặc *3/*17 được coi là chuyển hóa chưa rõ ràng (unknown - metabolizers).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 63,3% số BN có mang ít nhất 1 alen CYP2C19 làm giảm khả năng chuyển hóa clopidogrel (CYP2C19*2 hoặc CYP2C19*3). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Liu Mao và cộng sự (2013): có khoảng 55% người Châu Á mang ít nhất 1 alen làm giảm hoạt tính của enzym CYP2C19 [7]. Trong đó, chủ yếu là các bệnh nhân có kiểu gen dị hợp CYP2C19*2 (18 bệnh nhân - 60%) và dị hợp tử CYP2C19*3 (1bệnh nhân – 3,3%). Như vậy, kiểu gen chuyển hóa ở mức trung gian clopidogrel chiếm tỷ lệ tương đối lớn.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 1 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 3,3 % số bệnh nhân nghiên cứu) có kiểu gen đồng hợp CYP2C19*2 và đồng hợp CY2C19*3 – kiểu gen chuyển hóa kém.

Theo kết quả một số nghiên cứu cho thấy, biến cố tim mạch hay gặp hơn ở các bệnh nhân mang allen giảm chức năng chuyển hóa, đặc biệt những người có bất kỳ 2 allen nào trong số các allele mã hóa enzym CYP2C19 khiếm khuyết (*2, *3, *4, *5) có tần suất các biến cố tim mạch nặng sau 1 năm cao hơn rất có ý nghĩa so với những người không mang allen nào trong số này (21,5% so với 13,3%). Khảo sát riêng ở 1535 bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da trong thời gian nằm viện cho thấy những người có bất kỳ 2 allen nào trong số các gen mã hóa enzym CYP2C19 khiếm khuyết có nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng gấp 3 lần (p = 0,005) [8].

Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, Mega và cộng sự tiến hành theo hai phần. Ở phần đầu các



tác giả tìm hiểu mối liên quan giữa các kiểu gen mã hóa enzym CYP với nồng độ huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel và độ kết tập tiểu cầu bởi clopidogrel ở 162 người tình nguyện khỏe mạnh. Trong phần sau, các tác giả khảo sát mối liên quan giữa các kiểu gen mã hóa CYP với tần suất các biến cố tim mạch nặng (chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ) ở 1477 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tham gia vào thử nghiệm TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel – Thrombolysis in Myocardial infarction – 38) được điều trị bằng clopidogrel. Kết quả phần đầu chỉ ra so với những người không mang gen allele CYP2C19*2, những người mang gen này (chiếm 30% quần thể nghiên cứu) có nồng độ huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel

thấp hơn 32,4% (p < 0,001) và mức ức chế tiểu cầu tối đa thấp hơn 9% (p < 0,001). Ở phần sau, các tác giả nhận thấy trong số những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tham gia TRITON-TIMI 38 được điều trị bằng clopidogrel, những người mang gen allen CYP2C19*2 có tần suất tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quị cao hơn so với những người không mang gen này (12,1% so với 8,0%, p = 0,01). Tần suất huyết khối gây tắc stent của người mang gen CYP2C19*2 cũng cao hơn rõ rệt (2,6% so với 0,8%, p = 0,02) [9].

Theo khuyến cáo của Hội dược lí lâm sàng và điều trị Hoa Kỳ (ASCPT) năm 2013 về sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu dựa trên kiểu gen CYP2C19 [1], thì các bệnh nhân có kiểu gen CYP2C19 chuyển hóa trung gian hoặc chuyển hóa kém cần xem xét tăng liều clopidogrel hoặc điều trị thay thế prasugrel, ticagrelor…

Bảng 7. Kết quả một số nghiên cứu đa hình gen CYP2C19 ở bệnh nhân mạch vành

Nguyễn Thị Minh Ngọc và cs (2017) [16]

Kavita K. và cs(2013) [17]

Karin BadavievichMizaev và cs (2013) [15]

Xiang Xie và cs (2013)[18]

Chủng tộc Việt Nam Ấn Độ Nga Trung Quốc

Cỡ mẫu 50 26 53 1068

Tuổi trung bình 62,92 ± 9,29 51,0 ± 10,0 66,0 ± 10,2 59,46 ± 11,04

Kỹ thuật sử dụng phát hiện đa hình

Real – time PCR Multiplex PCR TaqMan PCR PCR- RFLP

Tỷ lệ đa hình CYP2C19*2 (G681A)

GG 54,0% 27,0% 66,7% 49,06%

GA 38,0% 61,5% 33,3% 43,54%

AA 8,0% 11,5% 0% 7,40%

Tần số alen đa hình 681A = 0,27 681A = 0,423 681A = 0,167 681A = 0,292

Tỷ lệ đa hình CYP2C19*3 (G636A)

GG 90,0% 100% 93,3% 88,67%

GA 10,0% 0% 6,7% 9,36%

AA 0% 0% 0% 1,97%

Tần số alen đa hình 636A = 0,05 636A= 0 636A=0,033 636A = 0,057



Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số allen CYP2C19*2 là 33,3% và tần số allen CYP2C19*3 là 1,7%.

Nghiên cứu của Lee Sang Seop và cộng sự (năm 2007) trên 165 người Việt Nam và 377 người Hàn Quốc khỏe mạnh cho thấy tần số phân bố của các alen CYP2C19*1, *2 và *3 ở người Việt Nam lần lượt là 69%, 24% và 5%. Tần số kiểu gen chuyển hóa kém (*2/*2; *2/*3; *3/*3 ở người Việt Nam lần lượt là 4,2%; 2,4% và 0,6%). Không có sự khác biệt về tần số alen và tần số kiểu gen chuyển hóa kém giữa người Hàn Quốc và người Việt Nam (p = 0,074) [10].

Ngoài ra, dự án giải mã 1000 gen người (1000 Genomes Project) giai đoạn 3 phân tích tất cả các gen trên nhiều chủng tộc, trong đó có chủng tộc người Kinh sống ở thành phố Hồ Chí Minh (198 người) cho thấy tần số phân bố của các alen CYP2C19 *2, *3 và *17 ở người Việt Nam lần lượt là 28%, 4% và 2% [11].

Các nghiên cứu trước đây trên quần thể người châu Á, như nghiên cứu của Desta Z. (2002), Xie H. G (2001)...chỉ ra rằng tần số allen CYP2C19 * 2 là xấp xỉ 30% và tần số allen CYP2C19*3 là khoảng 10%. [12],[13] hay nghiên cứu của Yeong Y. H trên các bệnh nhân Hàn Quốc cũng cho thấy tần số allen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 lần lượt là 28,6% và 8,3% [14] , nghiên cứu của Xiang xie trên đối tượng bệnh nhân Trung Quốc thì tần số allen CYP2C19*2 và CYP2C19* là 29,2% và 5,7% [13].

Như vậy có thể thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với các nghiên cứu trước đó. Đặc biệt có sự tương đồng giữa các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam với nghiên cứu của Xiang Xie và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân Trung Quốc nhất, có thể giải thích sự tương đồng này do đặc điểm chủng tộc người Việt Nam và người Trung Quốc khá gần gũi.

Tần số allen CYP2C19*2 ở người da trắng và

người Mỹ gốc Phi lần lượt là 13% và 18%, còn tần số allen CYP2C19*3 ở các quần thể này là ít hơn 1% [12],[13]. Theo nghiên cứu của Karin trên các bệnh nhân Nga thì tần sồ allen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 là 16,7% và 3,3% [15]. Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng các allen CYP2C19 giảm chức năng thường gặp ở chủng tộc châu Á hơn các chủng tộc khác.

Những kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi bước đầu cho thấy tỉ lệ mang đa hình gen CYP2C19 làm giảm khả năng chuyển hóa clopidogrel ở nhóm bệnh nhân mạch vành Việt Nam là tương đối lớn, cần có sự quan tâm cần thiết từ phía các bác sĩ lâm sàng trước khi điều trị phác đồ chống kết tập tiểu cầu.

KẾT LUẬNTỷ lệ bệnh nhân mang đa hình gen CYP2C19 là

66,6% trong đó chủ yếu là kiểu CYP2C19*2 (60%); CYP2C19*3 (3,3%) và đa hình gen loại đồng hợp tử (3,3%).

Ứng dụng hiệu chỉnh liều Clopidogrel ở các bệnh nhân có mang gen kháng Clopidogrel:

- Clopidogrel 75mg/ngày theo khuyến cáo cho các bệnh nhân có kiểu hình gen CYP2C19 bình thường, nghĩa là không mang allen nào làm mất chức năng của CYP2C19 (CYP2C19 *1/*1).

- Tăng liều Clopidogrel lên gấp 3 lần thông thường (225 mg/1 ngày) cho các bệnh nhân có kiểu hình đột biến dị hợp tử gen CYP2C19, nghĩa là những người này mang 1 allen làm mất chức năng của CYP2C19 (CYP2C19 *1/*2; CYP2C19 *1/*3).

- Đổi sang 1 loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thế hệ ra sau Clopidogrel cho các bệnh nhân có kiểu hình đột biến đồng hợp tử gen CYP2C19, nghĩa là những người này mang cả 2 allens làm mất chức năng của CYP2C19 (CYP2C19 *2/*2). Nhóm này không uống được Clopidogrel nữa vì thuốc sẽ bị làm mất tác dụng hoàn toàn.



SUMMARYA study on the impact of genetic polymorphisms on the Clopidogrel Response in Patients with Percutaneous Coronary Intervention

Background: Clopidogrel is a widely used antiplatelet agent for dual antiplatelet therapy and metabolized by CYP2C19. Polymorphism of CYP2C19 gene affects the metabolism of clopidogrel.

Objectives: This study sought to evaluate the influence of the genetic polymorphisms on platelet reactivity in patients with percutaneous coronary intervention (PCI) receiving antiplatelet therapy.

Methods: The study included 30 patients with PCI receiving clopidogrel. We determined CYP2C19 genotype, and evaluated the effect of CYP2C19 polymorphism on platelet reactivity at the early and late phases of treatment using a conventional light transmission aggregometry.

Results: The study recorded 10/30 cases (33.4%) with genotype CYP2C19*1/*1, 18/30 cases (60%) with genotype CY2C19*1*2, 1/30 case (3.3%) with genotype CY2C19*1*3, 1/30 case (3.3%) with geno-type CY2C19*2*2. Platelet reactivity levels (PRL) in patients with CY2C19*1*1 was 19.2±13.6%. PRL of patient with genotype CY2C19*2*2 was 58% with the use of 75mg Clopidogrel daily, and 6% 30 days after using 90 mg Ticagrelor bid. PRL in patients with genotype CY2C19*1*2 and genotype CY2C19*1*3 was 33.5± 8.7% with the use of 75 mg Clopidogrel daily, and 19.5±5.9% 30 days after increasing Clopidogrel dose to 225mg daily.

Conclusion: There was an association between CYP2C19 genotype and clopidogrel responsiveness. CY-P2C19 polymorphisms might be a significant contributor to the variability in the platelet response to clopi-dogrel therapy.

Key words: Polymorphism of CYP2C19 gene, clopidogrel resistance.


1. Scott S. A., Sangkuhl K., S tein C. M. et al. (2013). Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy: 2013 update. Clin Pharmacol Ther, 94(3), 317 - 323.2. Mega J. L., Simon T., Collet J. P. et al. (2010). Reduced – function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI : a meta - analysis. JAMA. 304 (16), 1821 - 1830.3. Baskett R. J., Cafferty F. H., Powell S. J., Kinsman R., Keogh B. E., Nashef S. A. (2006). Total arterial revascularization is safe: multicenter ten-year analysis of 71,470 coronary procedures. Ann Thorac Surg. 81(4), 1243 - 1248.4. Quách Hữu Trung (2014), Nghiên cứu tình trạng kháng aspirin ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. Hà Nội.



5. Boris T. I., Mareike Sausemuth H. I., Evangelos G. et al (2009). Dual Antiplatelet Drug Resistance Is a Risk Factor for Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention. Clinical Chemistry. 55, 1171 - 1176.6. Đỗ Quang Huân, Hồ Tấn Thịnh (2013). Tỷ lệ không đáp ứng với điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Tạp chí Y học thực hành (878), 9 - 13.7. Liu Mao et al (2013). Cytochrome CYP2C19 polymorphism and risk of adverse clinical events in clopidogrel-treated patients: A meta-analysis based on 23035 subjects. Archives of Cardiovascular Disease. 106, 517-527.8. Simon T., Verstuyft C., Mary-Krause M. et al. (2009). French Registry of Acute ST-elevation and Non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) Investigators. N Engl J Med. 360, 363 - 375.9. Mega J. L., Close S. L., Wiviott S. D., Shen L., Walker J. R., Simon T., Antman E. M., Braunwald E., Sabatine M. S. (2010). Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet. 376(9749), 1312 - 1319.10. Lee S. S., Lee S. J. et al., (2007). Comparisons of CYP2C19 Genetic Polymorphisms Between Korean and Vietnamese Populations. Therapeutic Drug Monitoring. 29(4), 455 - 459.11. Veiga M. I., Asimus S., et al. (2009). Pharmacogenomics of CYP2A6, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5 and MDR1 in Vietnam. Eur J ClinPharmacol. 65(4), 355 - 363.12. Desta Z., Zhao X., Shin J. G. & Flockhart D. A. (2002). Clinical significance of the cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism. Clin Pharmacokinet. 41, 913 - 958.13. Xie H. G., Kim R. B., Wood A. J. & Stein C. M. (2001). Molecular basis of ethnic differences in drug disposition and response. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 41, 815 - 850.14. Jeong, Y. H. et al. (2011). Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin. Circ Cardiovasc Interv. 4, 585 - 594.15. Karin Badavievich Mirzaev et al (2013). CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17 allele and genotype frequencies in clopidogrel – treated patients with coronary heart disease from the Russian population. Biomeditsina. 2, 117 - 12816. Nguyễn Thị Minh Ngọc và cs. Xây dựng quy trình xác định đa hình gen CYP2C19 và gen ITGB3 ở bệnh nhân mạch vành. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú. 2017.17. Kavita K. Shalia, Vinod K. Shah, Poonam Pawar et al (2013), Polymorphisms of MDR1, CYP2C19 and P2Y12 genes in Indian population: Effects on clopidogrel response. Indian Heart Journal. 65, 158 – 16718. Xiang Xie, Yi - Tong Ma, Yi - Ning Yang.(2013). CYP2C19 Phenotype, Stent Thrombosis, Myocardial Infarction, and Mortality in Patients with Coronary Stent Placement in a Chinese Population. PLoS One. 8(3), 59344 - 59349.



Dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim trong dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp

Vũ Thị Thu*, Nguyễn Thị Bạch Yến** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ*


TÓM TẮTĐặt vấn đề: Một số nghiên cứu trên thế giới cho

thấy bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp có ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim so với nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu này thường có kèm hẹp động mạch liên thất trước (LAD) hoặc tổn thương nhiều thân động mạch vành. Ở Việt Nam còn chưa có nghiên cứu về vấn đề này.

Mục tiêu: Tìm hiểu giá trị dự báo tổn thương động mạch vành của dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) thành dưới cấp.

Đối tượng và phương pháp: 201 bệnh nhân NMCT thành dưới cấp lần đầu, được ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tại thời điểm nhập viện và chụp động mạch vành (ĐMV) qua da. Căn cứ vào dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo (CĐ) trước tim, các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: gồm các BN không có ST chênh xuống ở 2 CĐ trước tim liên tiếp hoặc ST chênh xuống < 1 mV (88 BN), nhóm 2 gồm các BN có dấu hiệu ST chênh xuống ≥ 1mV ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp ở các CĐ từ V1 đến V6 (113 bệnh nhân). So sánh giữa 2 nhóm về: động mạch vành thủ phạm, tỉ lệ hẹp thân

chung động mạch vành trái (LM), tỷ lệ hẹp LAD, tỷ lệ hẹp nhiều thân ĐMV.

Kết quả: Dấu hiệu ST chênh xuống ở V1- V3 có giá trị dự báo nguy cơ hẹp thân chung động mạch vành trái cao hơn với OR= 14.08, p < 0.05; dấu hiệu ST chênh xuống ở V4 – V6 có giá trị dự báo nguy cơ tổn thương 3 thân ĐMV cao hơn với OR = 1.88, p < 0.05.

ĐẶT VẤN ĐỀỞ bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dưới, khá

thường gặp dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim và thường được cho là hình ảnh soi gương của dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo sau dưới[1] [2]. Tuy nhiên một số nghiên cứu lại cho thấy dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim có liên quan trực tiếp đến thiếu máu của vùng thành truớc và là yếu tố dự báo tiên lượng tồi hơn, diện nhồi máu rộng hơn, có kèm hẹp động mạch liên thất trước (LAD) hoặc có tổn thương nhiều thân động mạch vành (ĐMV) [3] [4]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chi tiết về vấn đề này được công bố. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: Tìm hiểu giá trị dự báo tổn



thương ĐMV của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐịa điểm và thời gian: nghiên cứu thực hiện tại

Viện Tim mạch từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.Đối tượng: Là các bệnh nhân (BN) được chẩn

đoán NMCT thành dưới cấp lần đầu (theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT năm 2012, có ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong số 3 chuyển đạo D2, D3, aVF [5]), được chụp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch từ tháng 1/2017 đến tháng 8/2018. Loại ra khỏi nghiên cứu các BN có hội chứng tiền kích thích, đã đặt máy tạo nhịp tim, đặt stent ĐMV, bắc cầu chủ vành, có block nhánh trái từ trước, có tăng gánh thất trái từ trước, có bệnh tim bẩm sinh, có bệnh van tim từ trước, bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang.Phương pháp thu thập số liệu: BN có đủ tiêu

chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Các BN đều được khám lâm sàng tỉ mỉ, làm các XN cận lâm sàng, ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo lúc nhập viện và chụp ĐMV để đánh giá mức độ tổn thương ĐMV.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ĐMV: Mức độ hẹp ĐMV được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đường kính lòng mạch đoạn mạch bình thường ngay sát chỗ hẹp. ĐMV thủ phạm là động mạch tắc cấp tính hoặc có huyết khối mới

trong lòng mạch. Hẹp ĐMV có ý nghĩa khi: hẹp ≥ 50% đường kính thân chung, hẹp ≥ 70% đường kính đối với 3 nhánh chính LAD, RCA, LCx. Tổn thương ba thân ĐMV khi mỗi ĐMV hẹp ≥ 70% đường kính.

Tiêu chuẩn trên ĐTĐ: ST chênh lên ở D2, D3, aVF khi chênh lên ≥ 1mm so với đoạn TP (đường đẳng điện), đo tại vị trí 60 ms sau điểm J. ST chênh xuống trên các chuyển đạo khi chênh xuống ≥ 1 mm so với đoạn TP, đo tại vị trí 60 ms sau điểm J [6].

KẾT QUẢTừ tháng 01/2017 đến tháng 8/2018 chúng tôi

đã nghiên cứu 201 bệnh nhân NMCT thành dưới cấp được ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam.

Trong 201 BN có 88 BN (43.78%) không có dấu hiệu ST chênh xuống ở các CĐ trước tim, 113 BN (56.22%) có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim.

Phân nhóm bệnh nhân theo vùng chuyển đạo có dấu hiệu ST chênh xuống thì có 89 BN (44.28%) có ST chênh xuống ở V1- V3, 101 BN (55.72%) không có ST chênh xuống ở V1- V3 (có hoặc không kèm theo ST chênh xuống ở V4- V6); có 71 BN (35.32%) có ST chênh xuống ở V4- V6, 130 BN (64.68%) không có ST chênh xuống ở V4- V6 (có hoặc không kèm theo ST chênh xuống ở V1- V3)

So sánh một số đặc điểm lâm sàng giữa 88 BN không có ST chênh xuống ở các CĐ trước tim với 113 BN có dấu hiệu ST chênh xuống ở các CĐ trước tim, kết quả cho thấy ở bảng 1.

Bảng 1. So sánh giữa 2 nhóm có và không có ST chênh xuống ở các CĐ trước tim về một số đặc điểm lâm sàng

Không ST chênh xuống (n= 88)

Có ST chênh xuống (n= 113)

p

Tuổi (X ± SD) 61.8 ± 12.9 68.0 ± 11.0 0.0002

NYHA ≥ 2 (n, %) 18 (20.45) 25 (22.12) 0.46



Killip ≥ 2 (n, %) 5 (5.68) 7 (6.19) 0.88

Nguy cơ cao TIMI >4 (n, %) 33 (37.5) 61 (53.98) 0.014

Sốc tim (n, %) 3 (3.41) 4 (3.54) 0.64

Ngừng tuần hoàn (n,%) 3 (3.41) 6 (4.58) 0.29

BAV độ 2- độ 3 (n, %) 10 (11.36) 24 (21.24) 0.047

Nhận xét: Nhóm có ST chênh xuống so với nhóm không ST chênh xuống có tuổi trung bình cao hơn (68.5 ± 11.0 so với 62.2 ± 12.6 tuổi, p < 0.05) tỉ lệ BN có nguy cơ cao (điểm TIMI > 4) cao hơn ( 53.98% so với 37.5%, p < 0.05), tỉ lệ BN có BAV độ 2- độ 3 cao hơn (21.24% so với 11.36%, p < 0.05). Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ suy tim NYHA ≥ 2, Killip ≥ 2; tỉ lệ có biến chứng

sốc tim, tỷ lệ ngừng tuần hoàn (p> 0.05)So sánh về tổn thương động mạch vành giữa 2 nhóm có và không có ST chênh xuống ở các CĐ trước tim:

So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa 88 BN không có ST chênh xuống ở các CĐ trước tim với 113 - có dấu hiệu ST chênh xuống ở các CĐ trước tim, kết quả cho thấy ở bảng 2.

Bảng 2. So sánh về tổn thương ĐMV giữa 2 nhóm có và không có dấu hiệu ST chênh xuống trên các CĐ trước tim

Mẫu chung (n= 201)

Không ST chênh xuống (n= 88)

Có ST chênh xuống (n= 113)

P

ĐMV thủ phạm là RCA (n, %)182

(90.55)77

(87.5)105

(92.92)0.19

ĐMV thủ phạm là LCx (n, %)19

(9.45)11

(12.5)8

(7.08)

ĐMV thủ phạm là RCA1 (n, %)72

(35.82)30

(34.09)42

(37.17)0.65

Có kèm hẹp LM (n, %)11

(5.47)1

(1.14)10

(8.85)0.017

(OR= 8.44)

Có kèm hẹp LAD (n, %)124

(61.69)51

(57.95)73

(64.6)0.34

Có tổn thương 3 thân (n, %)69

(34.33)22

(25.0)47

(41.59)0.014

(OR= 2.14)



p: So sánh sự khác biệt giữa nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim và nhóm không có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim.

Nhận xét:- Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về ĐMV

thủ phạm, vị trí tổn thương ĐM vành phải là đoạn I hay đoạn II,III (p>0,05).

- Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có hẹp LAD kèm theo (p>0,05).

- Nhóm có ST chênh xuống so với nhóm không ST chênh xuống có tỉ lệ hẹp LM cao hơn (8.85% so với 1.14%, với OR= 8.44, p< 0.05), tỉ lệ tổn thương

3 thân ĐMV cao hơn với (41.59% so với 25.0%, với OR= 2.14, p< 0.05).

So sánh về tổn thương động mạch vành giữa 2 nhóm có và không có ST chênh xuống ở các CĐ trước tim phân theo vùng chuyển đạo V1- V3 và V4-V6.

So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa 112 BN không có ST chênh xuống với 89 BN có dấu hiệu ST chênh xuống ở CĐ V1-V3 và giữa 130 BN không có ST chênh xuống với 71 BN có dấu hiệu ST chênh xuống ở CĐ V4-V6, kết quả cho thấy ở bảng 3.

Bảng 3. So sánh giữa nhóm có ST chênh xuống ở V1- V3 với nhóm không ST chênh xuống V1- V3; giữa nhóm có ST chênh xuống V4 - V6 với nhóm không ST chênh xuống V4- V6 về tỉ lệ hẹp LM và tỉ lệ tổn thương 3 thân (N= 201)

ST chênh xuống V1- V3 ST chênh xuống V4- V6

Có (n= 89)

Không (n= 112)

pCó

(n= 71)Không

(n= 130)P

Có kèm hẹp LM (n, %)

10 (12.35)

1 (0.99)

0.0014 (OR=14.08)

5 (7.35)

6 (5.26)

0.39

Có tổn thương 3 thân (n, %)

37 (41.57)

32 (28.57) 0.05431

(43.66)38

(29.23)0.04

(OR=1.88)

Nhận xét:- Nhóm có ST chênh xuống ở V1- V3 so với

nhóm không có ST chênh xuống ở V1- V3 có tỉ lệ hẹp LM cao hơn (12,35% so với 0,99% với OR= 14.08, p< 0.05); không có khác biệt giữa 2 nhóm

này về tỷ lệ tổn thương 3 thân ĐMV (p>),0%)- Nhóm có ST chênh xuống ở V4 - V6 so với

nhóm không có ST chênh xuống ở V4 - V6 có tỉ lệ tổn thương 3 thân ĐMV cao hơn (43,66% so với 29,23% với OR= 1.88, p< 0.05); không có khác biệt



giữa 2 nhóm này về tỷ lệ tổn thương LM.

BÀN LUẬNTỷ lệ ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim là 56.22%, thấp hơn so với một số nghiên cứu. Theo Eric D. Peterson và cs (1996) thì tỷ lệ này là 61.1% [7]. Theo nghiên cứu của Yochai Birnbaum và cs (1999) thì tỷ lệ này là 64.3% [8].Liên quan giữa ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim và một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp

Kết quả ở bảng 1 cho thấy nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim có tuổi cao hơn nhóm không ST chênh xuống. Kết quả này tương tự với kết quả của đa số các nghiên cứu trên thế giới ví dụ như Birnbaum và cs (1999) [8].

Thang điểm TIMI được dùng phổ biến, có giá trị tiên lượng tỉ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim so với nhóm không có ST chênh xuống có tỉ lệ BN nguy cơ cao theo TIMI cao hơn. Kết quả này phù hợp với nhận định của một số nghiên cứu là nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim có tiên lượng tồi hơn, tỉ lệ tử vong trong viện cao hơn nhóm không có ST chênh xuống [3].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BN bị nhồi máu cơ tim thành dưới có tỉ lệ block nhĩ thất cao hơn nhồi máu ở các vùng cơ tim khác và sự xuất hiện block nhĩ thất làm tăng tỉ lệ tử vong trong viện so với những bệnh nhân không có block nhĩ thất, sự gia tăng tỉ lệ tử vong này được cho là liên quan đến diện tích nhồi máu lớn ở những trường hợp nhồi máu thành dưới có block nhĩ thất hơn là do bản thân block nhĩ thất gây ra [3]. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỉ lệ block nhĩ thất độ 2- độ 3 ở nhóm

ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim cao hơn ở nhóm không ST chênh xuống: 21.24% với 11.36%, p< 0.05 (Bảng 1), nghiên cứu của Eric D. Peterson [7] và nghiên cứu của Yochai Birnbaum [8] cũng cho thấy điều này.Liên quan giữa dấu hiệu ST chênh xuống ở các CĐ trước tim với tổn thương động mạch vành:Liên quan với hẹp thân chung ĐMV trái:

So sánh với các tình trạng bệnh lý một thân, hai thân hoặc ba thân động mạch vành thì tổn thương thân chung động mạch vành trái (LM) có tiên lượng xấu hơn cả. Hẹp trên 50% thân chung động mạch vành trái gặp ở khoảng 4- 6% các trường hợp được chụp động mạch vành và nếu không được can thiệp thì chỉ có khoảng 66% số bệnh nhân sống sót sau 3 năm [9].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN (5.47%) có hẹp LM và đều có ĐMV thủ phạm là RCA. Trong 11 BN có hẹp thân chung thì có 10 BN có ST chênh xuống ở các CĐ trước tim và chỉ có 1 BN không có dấu hiệu này. Khi phân tích theo vùng CĐ thì trong 10 BN có ST chênh xuống thì tất cả 10 BN này đều có ST chênh xuống ở V1-V3, chỉ có 5 BN có ST chênh xuống ở V4-V6. Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy BN có ST chênh xuống ở V1- V3 có nguy cơ hẹp LM cao gấp 14.08 lần những BN không có ST chênh xuống ở V1- V3. Không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ hẹp LM giữa những BN có ST chênh xuống ở V4 - V6 với những BN không có ST chênh xuống ở V4 - V6 (Bảng 3).

Mặc dù đã có khá nhiều nghiên cứu về dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở BN NMCT cấp thành dưới nhưng chúng tôi chỉ thấy các tác giả nhận định có liên quan đến tổn thương động mạch liên thất trước hoặc bệnh lý nhiều thân động mạch vành mà không thấy nhận xét về liên quan của dấu hiệu này với tổn thương thân chung động mạch vành trái.Liên quan với hẹp động mạch liên thất trước:



Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ hẹp động mạch liên thất trước (LAD) giữa nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim và nhóm không ST chênh xuống, tương tự với nghiên cứu của Eric D. Peter-son và cs (1996).

Tuy nhiên nghiên cứu của H. El Atroush lại cho thấy nhóm có ST chênh xuống có tỷ lệ hẹp động mạch liên thất trước (LAD) cao hơn nhóm không có ST chênh xuống (70% so với 20%, p<0,001) [1].Liên quan với tổn thương 3 thân ĐMV:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim có nguy cơ tổn thương 3 thân động mạch vành cao gấp 2.14 lần nhóm không có ST chênh xuống (p < 0.05).

Khi phân tích theo vùng chuyển đạo, kết quả cho thấy những BN có ST chênh xuống ở V1- V3 so với những BN không có ST chênh xuống ở V1- V3 có tỷ lệ tổn thương 3 thân cao hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (41,6 so với 28,6, p= 0,054), Ngược lại những BN có ST chênh xuống ở V4- V6 có tỉ lệ tổn thương 3 thân cao gấp 1.88 lần những BN không có ST chênh xuống ở V4- V6 ( 43,7% so

với 29,2 %, với p < 0.05). Nghiên cứu của Michael Gibson và cs (2002)

[10] cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ bệnh 3 thân động mạch vành giữa nhóm có ST chênh xuống ở V1- V3 với nhóm không có ST chênh xuống ở V1- V3, tương tự với ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nghiên cứu của Mager và cs (2000) cho thấy ở nhóm có ST chênh xuống V4 - V6 có tỷ lệ tổn thương 3 thân là 62.7%, nghiên cứu của Hasdai (1997) và của Yochai Birnbaum (1999) thấy tỷ lệ này là 21.7% và 26%. Các nghiên cứu này cũng đều cho thấy nhóm có ST chênh xuống ở V4 - V6 có tỉ lệ tổn thương 3 thân động mạch vành cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có dấu hiệu này.

KẾT LUẬNỞ bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp,

dấu hiệu ST chênh xuống ở V1- V3 có giá trị dự báo nguy cơ hẹp thân chung động mạch vành trái (OR= 14.08, p < 0.05), dấu hiệu ST chênh xuống ở V4 – V6 có giá trị dự báo nguy cơ tổn thương 3 thân ĐMV (OR = 1.88, p < 0.05).

ABSTRACTBackground: In patients with acute inferior myocardial infarction, precordial ST- segment depression

has associated with anterior wall subendocardial ischemia caused by concomitant left anterior descending coronary artery or multivessel disease. There are no published studies in Vietnam.

Objects: Evaluate the value of precordial ST segment depression to predict the extent of coronary artery diseases in patient with acute inferior myocardial infarction.

Methods: 201 consecutive patients with a first acute inferior myocardial infarction were divided into two groups: 88 patients without precordial ST segment depression or a depression < 1 mm and 113 patients with ST segment depression ≥ 1 mm in at least two of consecutive leads V1 to V6.

Results: Compared to those without precordial ST segment depression, the patients with ST depression in leads V1 to V3 showed higher incidence of stenosis ≥ 50% LM (OR=14.08, p< 0.05), while the patients with ST depression in leads V4 to V6 had a greater incidence of 3-vessel disease (OR= 1.88, p< 0.05).




1. H. El Atroush, H. Effat, M. Shehata và cộng sự (2012). Reciprocal ST segment changes in acute inferior myocardial infarction: Clinical, hemodynamic and angiographic implications. The Egyptian Heart Journal, 64 (3), 97-103.2. J. Prieto-Solis (1995). Diagnostic value of the arithmetic sum of the ST segment of inferior and V2 leads, II+ V2, III+ V2 and aVF+ V2 in identifying the artery responsible for inferior acute myocardial infarction. Angiology, 46 (10), 885-894.3. P. B. Berger và T. J. Ryan (1990). Inferior myocardial infarction. High-risk subgroups. Circulation, 81 (2), 401-411.4. D. Hasdai, Y. Birnbaum, A. Porter và cộng sự (1997). Maximal precordial ST-segment depression in leads V4–V6 in patients with inferior wall acute myocardial infarction indicates coronary artery disease involving the left anterior descending coronary artery system. International journal of cardiology, 58 (3), 273-278.5. J. J. Bax, H. Baumgartner, C. Ceconi và cộng sự (2012). Third universal definition of myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 60 (16), 1581-1598.6. S. W. Smith và T. D. Henry (2002). The ECG in acute MI: an evidence-based manual of reperfusion therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 7. E. D. Peterson, W. R. Hathaway, K. M. Zabel và cộng sự (1996). Prognostic significance of precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era: results in 16,521 patients. Journal of the American College of Cardiology, 28 (2), 305-312.8. Y. Birnbaum, G. S. Wagner, G. I. Barbash và cộng sự (1999). Correlation of angiographic findings and right (V1 to V3) versus left (V4 to V6) precordial ST-segment depression in inferior wall acute myocardial infarction. The American journal of cardiology, 83 (2), 143-148.9. S. Abdolrahimi, H. Sanati và A. Fatahian (2013). Evaluation of Percutaneous Coronary Intervention and stenting of Left Main Coronary Artery Stenosis in Tehran’s Rajaie and Lavasani Hospitals from 2010 to 2011. Research in cardiovascular medicine, 2 (4), 181.10. C. M. Gibson, M. Chen, B. G. Angeja và cộng sự (2002). Precordial ST-segment depression in inferior myocardial infarction is associated with slow flow in the non-culprit left anterior descending artery. Journal of thrombosis and thrombolysis, 13 (1), 9-12.



Khảo sát các chỉ số đồng bộ cơ học thất trái bằng GSPECT MPI trên người Việt Nam không có bệnh tim mạch

Nguyễn Thị Thanh Trung*, Lê Ngọc Hà **, Phạm Thái Giang**Mai Hồng Sơn**,Vũ Thị Phương Lan **

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình*, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108**

TÓM TẮTMục tiêu: Xác định giá trị bình thường của

các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim (GSPECT).

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.Kết quả: 59 đối tượng không có bệnh tim mạch

được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình 58 ± 7,6, nam giới chiếm 72,9%. Chỉ số PSD trung bình là 14,9 ± 2,83, HBW là 42,9 ± 7,07, HK 15,6 ± 4,43 và HS 4,0 ± 0,64. PSD và HBW đều có tương quan tuyến tính với chỉ số Ts-SD12 hình ảnh đồng bộ mô(TSI) với R lần lượt là 0,75 và 0,61.

Kết luận: Giá trị bình thường của các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái bằng GSPECT trên đối tượng người Việt Nam trong nghiên cứu tương tự như trên một số chủng tộc khác và có tương quan với chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ bằng TSI.

ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn đồng bộ thất trái là một trong những

hậu quả của bệnh động mạch vành. Sau nhồi máu cơ tim sớm có tới 56,0% và 61,0% bệnh nhân có rối loạn đồng bộ thất trái dựa trên đánh giá bằng ΔTs -12 và Ts - SD [1]. Theo Ko (2009), tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái sau nhồi máu cơ tim nói chung là 32,6% [2].

Rối loạn đồng bộ thất trái có liên quan mật thiết với tình trạng suy tim, làm tăng biến cố tim mạch (MACE) cũng như tỷ lệ chết ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim [3-6]. Pazhenkottil (2011) theo dõi 197 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cho thấy tỷ lệ biến cố tim mạch (MACE) ở nhóm rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn hẳn nhóm không rối loạn đồng bộ thất trái (62,9% so với 24,7%) và chứng minh rối loạn đồng bộ thất trái là 1 trong 3 yếu tố độc lập dự đoán MACE [4].



Đã có nhiều phương pháp đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái như: điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim, siêu âm 3D, chụp xạ hình tưới máu cơ tim tim... Trong đó chụp xạ hình tưới máu cơ tim tỏ ra ưu việt trong đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái bởi tính chính xác và khách quan.

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về rối loạn đồng bộ thất trái sử dụng GSPEC ở nhiều nhóm bệnh nhân, kể cả nhóm không có rối loạn đồng bộ. Nhưng ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng GSPECT chẩn đoán tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái. Đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về chỉ số bình thường trên GSPECT ở nhóm người Việt Nam không có rối loạn đồng bộ để làm căn cứ so sánh với nhóm có rối loạn đồng bộ. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát các chỉ số đồng bộ cơ học thất trái bằng GSPECT trên người không có bệnh tim mạch để tìm ra ngưỡng bình thường của các chỉ số này trên đối tượng người Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng

Bệnh nhân là người Việt Nam, không có bệnh tim mạch, khám hoặc nằm điều trị tại Khoa A2A Viện Nghiên cứu lâm sàng 108 và được chụp GSPECT tại đây từ 12/2014 – 12/2017.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: tiền sử không có bệnh tim mạch, đau ngực trái không điển hình, điện tâm đồ, siêu âm tim và hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bình thường. Phương pháp

Các đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu được làm điện tim, siêu âm tim, chụp xạ hình tưới máu cơ tim bằng phương pháp GSPECT gắn cổng điện tim tại Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 để đánh giá tưới máu cơ tim và đồng bộ thất trái.

Phương tiện chụp xạ hình: Máy GSPECT gamma

camera 2 đầu (dual head), Infinia của Hãng GE, Hoa kỳ có các phần mềm xử lý hình ảnh và đánh giá đồng bộ thất trái kèm theo tại Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Xạ hình tưới máu cơ tim vớiTc99m- sestamibi được chụp bằng phương pháp GSPECT gắn cổng điện tim theo qui trình và hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010 [7]. Số liệu được máy xử lý bằng phần mềm ECTtoolbox tự động cho ra các thông số cơ bản về tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái.

GSPECT là phương pháp chụp xạ hình cắt lớp dựa trên thu nhận bức xạ đơn photon, xử lý hình ảnh bằng chụp cắt lớp tia gamma cho phép ghi được các hình ảnh động học và theo từng lớp cắt của cơ quan cần nghiên cứu [8, 9]. Nguyên lý tạo ảnh của GSPECT tương tự như CT, chỉ khác với CT ở chỗ chùm bức xạ photon được phát ra từ bên trong cơ thể do phân rã phóng xạ được đưa vào cơ thể trước đó (đường tiêm, uống) thay vì chiếu từ bên ngoài vào như CT.

Nguyên lý toán học cơ bản của xạ hình tưới máu cơ tim để đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái là phân tích pha, sử dụng hàm Fourier (hàm điều hòa) trong tính toán [10-12]. Mỗi chu kỳ tim chia thành nhiều pha (8 hoặc 16 pha). Máy sẽ đếm số đếm phóng xạ cao nhất trên hình ảnh tưới máu của mỗi vùng cơ tim theo từng pha (hình 1). Chỉ số số đếm phóng xạ sẽ thay đổi tỷ lệ thuận với độ dày cơ tim ở vùng tương ứng. Độ dày cơ tim tại 1 vùng lại thay đổi theo sự co và giãn của cơ tim. Tức là sự biến thiên số đếm phóng xạ qua các pha thể hiện sự co và giãn của vùng cơ tim này theo chu kỳ [10, 11, 13]. Từ dữ liệu số điếm phóng xạ của “mỗi vùng” cơ tim thay đổi theo các pha máy sẽ sử dụng hàm Fourier để ước tính sự biến đổi độ dày hay sự co giãn của từng vùng đó theo chu kỳ tim, biểu diễn dưới dạng đồ thị hình sin. Từ đó máy tìm ra thời điểm cơ vùng đó tim bắt đầu co bóp, gọi là OMC (onset of mechanical contraction) (hình 1) [10-12].



Thành thất trái được chia thành hơn 600 vùng cơ tim, tương ứng có 600 thời điểm OMC. Máy sẽ chuyển dữ liệu 600 OMG này thành dạng hình tròn mã hóa màu gọi là biểu đồ cực (Phase polar map) với tâm là mỏm tim, phần ngoại vi là đáy tim (hình 1). Nhìn trực quan trên hình đó ta sẽ thấy được vùng cơ tim co bóp chậm (vùng sáng màu) [10, 11]. Máy cũng tự động tính ra thông số PSD là thông số về

độ lệch chuẩn thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim. Bình thường các vùng cơ tim co bóp đồng bộ nên OMG của chúng gần nhau và có phân bố chuẩn với độ lệch chuẩn PSD thấp. PSD càng lớn chứng tỏ OMG của các vùng cơ tim càng khác xa nhau, tập hợp các OMG phân bố không chuẩn, đồng nghĩa với cơ tim co bóp không đồng bộ [10, 14, 11].

Hình 1. Phân tích pha với biểu đồ cực và biểu đồ Histogram trong xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái [10].

Các thông số OMC của hơn 600 vùng cơ tim cũng được biểu diễn dưới dạng biểu đồ Histogram theo thời gian. Bình thường các vùng cơ tim co bóp đồng bộ nên OMG của 600 vùng cơ tim sẽ gần nhau và có phân bố chuẩn với biểu đồ có dạng cao, chân hẹp (hình 2a). Để đo mức độ dao động của OMC giữa hơn 600 vùng, người ta sử

dụng thông số HBW (Histogram bandwidth) là khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMG (hình 2) [15]. Bên cạnh đó chỉ số Skewness (chỉ số độ lệch) và Kurtosus (chỉ số độ gù) của đồ thị Histogram cũng được sử dụng để đánh giá mức độ rối loạn đồng bộ [15].



Hình 2. Biểu đồ cực (bên trái) và biểu đồ histograms (bên phải) của một bệnh nhân không rối loạn đồng bộ (a) và một bệnh nhân có rối loạn đồng bộ (b) [16]

Tóm lại, có 4 chỉ số chính để đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái là PSD, HBW, Histogram skewness và Histogram Kurtosis. PSD và HBW càng lớn tức là mức độ rối loạn đồng bộ càng nặng. Skewness càng xa 0 hoặc Kurtosis càng xa 3 thì mức độ rối loạn đồng bộ có xu hướng nặng hơn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung

Biểu đồ 1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

27,1%

72,9%

Nữ Nam

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi n %

<50 7 11,9

50 – 60 27 45,7

60-70 19 32,2

>70 6 10,2

Tổng 59 100,0

X ± SD 58 ± 7,6 (42-79)

Nhận xét: 88,1% số các đối tượng trên 50 tuổi.

Bảng 2. Đặc điểm trên siêu âm tim TM

Siêu âm tim X ± SD

IVSd (mm) 7,49 ± 1,42

LPWd (mm) 7,71 ± 1,34

IVSs (mm) 10,03 ± 1,65



LPWs (mm) 10,47 ± 1,57

EF (Teicholz) (%) 64,91 ± 10,67

FS% 30,98 ± 2,76

Dd (mm) 28,88 ± 2,79

Ds (mm) 45,08 ± 2,94

Nhận xét: Đường kính thất trái tâm thu, tâm trương, VLT tâm thu, tâm trương, TSTT tâm thu, tâm trương và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

Bảng 3. Đặc điểm trên TSI

Chỉ số X ± SD

Septal Lat delay (SLD) 11,46 ± 16,22

Septal Post delay (SPD) 18,1 ± 18,83

Basal max delay ( Ts- Diff 6 vùng ) 34,95 ± 26,56

Basalstdev ( Ts- SD 6 vùng ) 15,41 ± 11,54

All seg. Max delay (Ts-Diff 12 vùng) 47,42 ± 27,76

All segments stde (Ts-SD 12 vùng ) 28,00 ± 4,94

Nhận xét: Ts-SD 12 vùng và Ts-Diff 12 trung bình đều ở ngưỡng thấp.

Bảng 4. Các thông số định lượng, phân số tống máu, thể tích và điểm vận động thành thất trên xạ hình tưới máu cơ tim

Các thông số định lượng n %

Tổng điểm khuyết xạ khi nghỉ (SRS)

< 4 59 100

4 - 8 0 0

9 - 13 0 0

> 13 0 0

X ± SD 1,76 ± 2,73 (0 - 11)

Tổng điểm khuyết xạ khi gắng sức (SSS)

< 4 57 96,64 - 8 2 3,49 -13 0 0> 13 0 0

X ± SD 3,68 ± 3,2 (0 - 15)

Tổng số điểm chênh lệch giữa hai pha (SDS)

0 - 1 26 44,12 - 6 28 47,5≥ 7 5 8,5

X ± SD 2,46 ± 2,52 (0 - 11)

Nhận xét: trong pha nghỉ 100% đối tượng có điểm tái tưới máu bình thường. Trong pha gắng sức tỷ lệ này là 96,6%. Không có bệnh nhân nào có điểm khuyết xạ trên 4 ở pha nghỉ còn ở pha gắng sức chỉ có 2 trường hợp chiếm 3,4%.

Bảng 5. Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên GSPECT

Các thông số X ± SDPSD 14,9 ± 2,83

HBW 42,9 ± 7,07HK 15,6 ± 4,43HS 4,0 ± 0,64

Biểu đồ 2. Mối tương quan giữa TsSD12 với PSD

Nhận xét: chỉ số PSD có môi tương quan tuyến tính với TsSD12 với R khá cao 0,749.



Biểu đồ 3. Mối tương quan giữa TsDiff12 với PSD

Nhận xét: chỉ số PSD có mối tương quan không rõ rệt với TsDiff12.

Biểu đồ 4. Mối tương quan giữa TsSD12 với HBW

Nhận xét: chỉ số HBW có môi tương quan tuyến tính với TsSD12 với R 0,614.

Biểu đồ 5. Mối tương quan giữa TsDiff12 với HBW

Nhận xét: chỉ số PSD có môi tương quan không rõ rệt với TsDiff12.

BÀN LUẬNGiá trị bình thường của các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ trên GSPECT

Trên thế giới GSPECT đã được sử dụng khá rộng rãi trong đánh giá rối loạn đồng bộ ở bệnh nhân suy tim, bệnh nhân có bệnh mạch vành, đặc biệt các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và là một trong những công cụ hữu ích trong lựa chọn bệnh

nhân cho điều trị tái đồng bộ. Hai chỉ số chính được sử dụng để đánh giá rối loạn đồng bộ là PSD và HBW [13]. Bên cạnh đó chỉ số HS và HK cũng góp phần cho chẩn đoán [15].

Chen (2005) là một trong những người tiên phong trong sử dụng GSPECT để đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái. Ông nghiên cứu trên 90 đối tượng gồm 45 nam và 45 nữ có ít hơn 5% nguy cơ bệnh mạch vành cho ra giới hạn bình thường của 4 chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ gồm PSD, HBW, HS, HK [15]. Đây có thể nói là nghiên cứu đầu



tiên về chỉ số PSD và HBW trên đối tượng người không có bệnh tim mạch với số lượng đối tượng lớn. Nó trở thành một trong những công cụ hữu ích để làm cơ sở chẩn đoán rối loạn đồng bộ thất trái. Tuy nhiên đây là nghiên cứu tại Mỹ, trên đối tượng người bệnh có thể trạng, lối sống cũng như nguy cơ bệnh tật khác hẳn với người Việt Nam. Mới đây cũng có nghiên cứu của Santiago (2016) trên nhóm lớn gồm 150 đối tượng không có bệnh mạch vành thực hiện trên người Tây Ban Nha [17]. Nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn tập trung vào đối tượng người Việt, có độ tuổi trung bình 58 ± 7,6, trong đó đa số 88,1% các bệnh nhân trên 50 tuổi với số lượng nam giới cao hơn hẳn nữ giới (72,9%). Đây là nhóm tuổi với tỷ lệ giới tính tương tự với những đối tượng có nguy cơ bị bệnh mạch vành cũng như bệnh nhân có tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái.

Tất cả các bệnh nhân đều không có bất thường trên điện tâm đồ hay siêu âm tim, với EF trung bình 64,91 ±10,67 %. Trên siêu âm TSI, không có bệnh nhân nào có chỉ số Ts-SD12 vùng trên 34,4 ms hoặc Ts-Diff 12 vùng trên 104 ms [18], tức là không có bệnh nhân nào có rối loạn đồng bộ đánh giá bằng TSI.

Chụp xạ hình tưới máu cơ tim đánh giá khuyết xạ cho thấy tổng điểm khuyết xạ cả pha nghỉ và pha gắng sức đều thấp. Trong pha nghỉ 100% đối tượng có tổng điểm khuyết xạ khi nghỉ dưới 4, tức là trong giới hạn hoàn toàn bình thường. Pha gắng sức hầu như toàn bộ các đối tượng vẫn có điểm khuyết xạ dưới 4 và chỉ có 2 đối tượng có điểm khuyết xạ pha gắng sức từ 4-8, chiếm 3,4%.

Chỉ số PSD và HBW trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,9% ± 2,83, khá tương đồng với nhóm nam giới (14,2 ± 5,1) trong nghiên cứu của Chen (2005) nhưng cao hơn một chút nhóm nữ giới (11,8 ± 5,2). [15]. Khác biệt nhỏ này có thể do sự không tương đồng về tỷ lệ giới tính trong 2

nghiên cứu. So với nghiên cứu của Trimble (2007) chỉ số PSD và HBW của chúng tôi chênh lệch không đáng kể (14,2 ± 5,1 so với 15,7 ± 11,8 và 42,9 ± 7,07 so với 42,0 ± 28,4). Hai chỉ số này trong nghiên cứu của Santiago (2016) lần lượt có trung bình là 12,1 ± 4,9 và 30,5 ± 12 [17], thấp hơn một chút so với kết qua nghiên cứu của chúng tôi dù khá tương đồng về lứa tuổi (58 ± 7,6 so với 60,7 ± 12,8). Điều này có thể do khác biệt về chủng tộc (Việt Nam và Tây Ban Nha) và cỡ mẫu của chung tôi cũng nhỏ hơn của nghiên cứu bạn (59 với 150).

HS trung bình tương đối gần 3 (4,0 ± 0,64) tương tự như Chen (2005) và Santiago (2016) còn HK trung bình là 15,6 ± 4,43 thấp hơn một chút trong nghiên cứu của Chen (2005) là 19,72 ± 7,68 ở nữ và 23,21 ± 8,16 ở nam [15] nhưng kết quả này lại cao hơn nghiên cứu của Santiago (2016) trên người Tây Ban Nha là 14,7 ± 11,6 [17].

Như vậy cả 4 chỉ số PSD, HBW, HS và HK trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị khá tương đồng với các nghiên cứu trước trên những chủng người khác nhau trên thế giới.Đánh giá rối loạn đồng bộ bằng GSPECT so với TSI

Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy có mối tương quan rõ rệt giữa PSD và HBW với Ts-SD12 trên siêu âm TSI (biểu đồ 2 và biểu đồ 4). Trong đó mối tương quan của PSD có vẻ chặt chẽ hơn. Kết quả này phù hợp với lâm sàng và cũng tương tự nghiên cứu của Mark (2009) trên nhóm đối tượng có rối loạn đồng bộ [14]. Marsan (2007) nghiên cứu so sánh rối loạn đồng bộ trên siêu âm và GSPECT cũng chỉ ra có mối tương quan khá chặt chẽ giữa PSD với Ts-SD (r = 0,74) và HBW với Ts-SD (R = 0,77) và có sự khác biệt rõ rệt giữa PSD cũng như HBW của nhóm có rối loạn đồng bộ (Ts-SD ≥ 33 ms) với nhóm không rối loạn đồng bộ (Ts-SD <33ms) [19].

Hình ảnh đồng bộ mô (TSI) từ lâu đã được ứng



dụng rộng rãi trong chẩn đoán tình trạng rối loạn đồng bộ. Ts-SD12 > 34,4 ms hoặc TsDiff12 > 104ms là tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đồng bộ. Siêu âm TSI có một số ưu điểm như chi phí thấp, dễ áp dụng rộng rãi, bệnh nhân không bị nhiễm xạ... nhưng siêu âm TSI khá phụ thuộc vào trình độ người làm trong khi GSPECT hầu như tự động và ít phụ thuộc vào trình độ người làm. Trong một nghiên cứu đánh giá khả năng lặp lại (reproducibility) của GSPECT trên 10 bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và 10 người bình thường cho thấy hệ số tương quan trong 1 lần làm (intraobsever) là 1,00 và 1,00 với PSD và HBW. Sự khác biệt tuyệt đối giữa 2 lần đọc của cùng 1 người là 0,8 độ và 1,4 độ tương ứng với PSD và HBW (mà 1 chu kì tim là 360 độ). Sự khác biệt này là rất nhỏ. Còn hệ số tương quan giữa các lần đọc khác nhau là 0,99 và 0,99 với khác biệt tuyệt đối giữa 2 lần đọc bởi 2 người khác biệt là 2,0 và 5,4 độ tương ứng PSD và HBW [20]. Điều này chứng tỏ GSPECT có độ chênh lệch rất nhỏ giữa những lần đo khác nhau, ít phụ thuộc vào người thực hiện, có tính tự động cao hơn TSI. Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung ở đối tượng người tương đối lớn tuổi, với phần lớn đối tượng là

nam giới, hạn chế này là do chi phí chụp GSPECT ở Việt Nam còn cao và những rào cản về đạo đức y học không cho phép chúng tôi đưa những người hoàn toàn khỏe mạnh vào nghiên cứu. Việc lấy đối tượng nghiên cứu chủ yếu ở nhóm người đau ngực không do nhồi máu cơ tim hoặc người có nguy cơ muốn kiểm tra tình trạng bệnh mạch vành. Chúng tôi hy vọng sẽ thực hiện được những nghiên cứu lớn hơn, trên nhóm đối tượng đa dạng hơn để cho ra được thông số bình thường của các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ trên GSPECT nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán rối loạn đồng bộ thất trái tại Việt Nam.

KẾT LUẬNChỉ số PSD và HBW trên GSPEC ở nhóm người

không có bệnh tim mạch tương ứng là 14,2 ± 5,1 và 42,9 ± 7,07. Cả hai chỉ số này đều có tương quan tuyến tính với Ts-SD12 trên TSI, trong đó PSD có tương quan chặt chẽ hơn. Chỉ số HS, HK trung bình lần lượt là 4,0 ± 0,64 và 15,6 ± 4,43 Những kết quá này tương đương với những nghiên cứu trước trên thế giới và có thể áp dụng để tham khảo trong chẩn đoán rối loạn đồng bộ bằng GSPECT trên người Việt Nam.

ABSTRACTNormal values of cardiac mechanical synchrony parameters using GSEPCT MPI in Vietnamsese.

Objective: To determine the normal values of cardiac mechanical synchrony parameters using gated myocardial perfusion single-photon emission computed tomography (GSPECT) in Vietnamsese people.

Methods: Cross - sectional studyResults: 59 patients without cardiovascular disease were enrolled in this study. The average age was

58 ± 7.6 with 72,9% male. Values of cardiac mechanical synchrony parameters include PSD 14,9 ± 2,83, HBW là 42,9 ± 7,07, HK 15,6 ± 4,43 và HS 4,0 ± 0,64. Both of PSD and HBW were linearly correlated with Ts-SD12 with R was 0,75 and 0,61 respectively.

Conclusion: The normal values of cardiac mechanical synchrony parameters using GSPECT in Vietnamsese people were similar to the others in previous studies.




1. Ng, Arnold C.T., et al. (2010), “Prognostic implications of left ventricular dyssynchrony early after non-ST elevation myocardial infarction without congestive heart failure”, European Heart Journal. 31, pp. 298-308.2. Ko, Jum Suk, Jeong, Myung Ho, and Lee, Min Goo (2009), “Left Ventricular Dyssynchrony After Acute Myocardial Infarction is a Powerful Indicator of Left Ventricular Remodeling”, Korean Circulation Journal. 39(6), pp. 236-242.3. Shin, Sung-Hee, Hung, Chung-Lieh, and Uno, Hajime (2010), “Mechanical Dyssynchrony After Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Dysfunction, Heart Failure, or Both”, Circulation. 121, pp. 1096-1103.4. Pazhenkottil, Aju P, Buechel, Ronny R, and Husmann, Lars (2011), “Long-term prognostic value of left ventricular dyssynchrony assessment by phase analysis from myocardial perfusion imaging”, Heart. 97, pp. 33-37.5. Nagao, Michinobu, Yamasaki, Yuzo, and Yonezawa, Masato (2014), “Geometrical characteristics of left ventricular dyssynchrony in advanced heart failure. Myocardial strain analysis by tagged MRI”, International Heart Journal Association. 55, pp. 512-518.6. Sharma, Ravi K., Volpe, Gustavo, and Rosen, Boaz D. (2014), “Prognostic Implications of Left Ventricular Dyssynchrony for Major Adverse Cardiovascular Events in Asymptomatic Women and Men: The Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis”, Journal of the American Heart Association. 3(4).7. Holly, Thomas A., Abbott, Brian G., and Al-Mallah, Mouaz (2010), “ASNC IMAGING GUIDELINES FOR NUCLEAR CARDIOLOGY PROCEDURES: Single photon-emission computed tomography”, Journal of Nuclear Cardiology. 17(5), pp. 941-973.8. Nichols, Kenneth J., Bacharach, Stephen L., and Bergmann, Steven R. (2007), “ASNC IMAGING GUIDELINES FOR NUCLEAR CARDIOLOGY PROCEDURES: Instrumentation quality assurance and performance”, Journal of Nuclear Cardiology. 14(6), pp. 61-78.9. Wackers, Frans J. Th., Bruni, Wendy, and Zaret, Barry L. (2004), “SPECT Myocardial Perfusion Imaging Acquisition and Processing Protocols”, in 2, Editor, Nuclear Cardiology, The Basic, Humana Press.10. Chen, Ji, Garcia, Ernest V., and Bax, Jeroen J. (2011), “SPECT myocardial perfusion imaging for the assessment of left ventricular mechanical dyssynchrony”, Journal of Nuclear Cardiology. 18(4), pp. 685-694.11. Chen, Ji, Henneman, Maureen M., and Trimble, Mark A. (2008), “Assessment of left ventricular mechanical dyssynchrony by phase analysis of ECG-gated SPECT myocardial perfusion imaging.”, Journal of Nuclear Cardiology. 15(1), pp. 127-136.12. Trimble, Mark A., et al. (2007), “Evaluation of left ventricular mechanical dyssynchrony as determined by phase analysis of ECG-gated SPECT myocardial perfusion imaging in patients with left ventricular dysfunction and conduction disturbances”, Journal of Nuclear Cardiology. 14(3), pp. 298-307.13. Chen, Ji, Garcia, Ernest V., and Lerakis, Stamatios (2008), “Left ventricular mechanical dyssynchrony as



assessed by phase analysis of ECG-gated SPECT myocardial perfusion imaging”, Echocardiography. 25(10), pp. 1186-1194.14. Boogers, Mark M., Kriekinge, Serge D. Van, and Henneman, Maureen M. (2009), “Quantitative Gated SPECT–Derived Phase Analysis on Gated Myocardial Perfusion SPECT Detects Left Ventricular Dyssynchrony and Predicts Response to Cardiac Resynchronization Therapy”, Journal of Nuclear Cardiology. 50(5), pp. 18-25.15. Chen, Ji, Garcia, Ernest V., and Folks, Russell D. (2005), “Onset of left ventricular mechanical contraction as determined by phase analysis of ECG-gated myocardial perfusion SPECT imaging: Development of a diagnostic tool for assessment of cardiac mechanical dyssynchrony”, Journal of Nuclear Cardiology. 12(6), pp. 687-695.16. Pazhenkottil, Aju P., Buechel, Ronny R., and Herzog, Bernhard A. (2010), “Ultrafast assessment of left ventricular dyssynchrony from nuclear myocardial perfusion imaging on a new high-speed gamma camera”, European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 37(11), pp. 2086-2092.17. Aguadé-Bruix, Santiago, Romero-Farina, Guillermo, and Candell-Riera, Jaume (2016), “Mechanical dyssynchrony according to validated cut-off values using gated SPECT myocardial perfusion imaging”, Journal of Nuclear Cardiology. 25(3), pp. 999-1008.18. Yu, Cheuk-Man, Zhang, Qing, and Fung, Jeffrey Wing-Hong (2005), “A Novel Tool to Assess Systolic Asynchrony and identify Responders of Cardiac Resynchronization therapy by Tissue Synchronization Imaging”, Journal of the American College of Cardiology. 45(5).19. Marsan, Nina Ajmone, et al. (2008), “Left ventricular dyssynchrony assessed by two three-dimensional imaging modalities: phase analysis of gated myocardial perfusion SPECT and tri-plane tissue Doppler imaging”, European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 35, pp. 166-173.20. Trimble, Mark A., Velazquez, Eric J., and Adams, George L. (2008), “Repeatability and reproducibility of phase analysis of gated single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging used to quantify cardiac dyssynchrony”, Nuclear Medicine Communications. 29(4), pp. 374-381.



Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ sốB-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm sau ra viện 3 tháng

Phan Thị Lan Anh, Khổng Nam Hương, Nguyễn Thị Bạch YếnViện Tim mạch Việt Nam


TÓM TẮTMục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị tiên

lượng biến cố gộp tái nhập viện và tử vong sau ra viện 3 tháng của chỉ số B-Line nhập viện và trước ra viện ở bệnh nhân suy tim.

Phương pháp: Nghiên cứu thuần tập trên những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 9/2017 – 6/2018. Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng biến cố gộp sau ra viên bằng phân tích hồi quy đa biến COX.

Kết quả: Chỉ số B-Line nhập viện 59.18 ± 28.50 giảm có ý nghĩa thống kê so với B-Line khi ra viện 18.13 ± 9.56 ( p<0.001). Thời gian theo dõi sau ra viện 3 tháng: 36 ca tái nhập viện và tử vong (43.4%), 47 ca sống không có các biến cố (56.6%). Yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng biến cố tái nhập viện và tử vong tại thời điểm 3 tháng sau ra viện: Chỉ số B-Line ra viện > 20 ([HR] 4.43, 95%CI:1.37-14.42, p< 0.01).

Kết luận: Ứ huyết phổi kéo dài sau ra viện là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tái nhập viện và tử vong trong vòng 3 tháng sau ra viện.

Từ khóa: siêu âm phổi, chỉ số B-Line, B-Line, tiên lượng tái nhập viện…

ĐẶT VẤN ĐỀSuy tim hiện vẫn là mối quan tâm hàng đầu

trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Bệnh có tỉ lệ hiện mắc, tử vong và chi phí điều trị cao. Suy tim cấp hay đợt cấp của suy tim mạn là nguyên nhân chính dẫn đến tái nhập viện và thường liên quan đến tình trạng ứ huyết phổi. Ứ huyết phổi là một trong những yếu tố chính tiên lượng tình trạng bệnh và tử vong ở bệnh nhân suy tim [1],[2].

Siêu âm phổi là phần mở rộng thêm của siêu âm tim với kỹ thuật siêu âm đơn giản, an toàn, chính xác giúp đánh giá nhanh và bán định lượng mức độ ứ huyết phổi ở các bệnh nhân suy tim [3],[4]. Tổng số B-Line thu được trên các cửa sổ siêu âm phổi sẽ cho chỉ số đuôi sao chổi (chỉ số B-Line) là thông số giúp định lượng mức độ ứ huyết phổi [5].

Một số chỉ số lâm sàng và xét nghiệm đã được xác định là yếu tố tiên lượng độc tái nhập viện và tử vong, các chỉ số này được phối hợp trong các thang điểm Music, Élan-HF… giúp tiên lượng ở bệnh nhân suy tim sau ra viện [6],[1, 7],[8]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh chỉ số B-Line là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim [9],[10].

Ở Việt Nam các nghiên cứu về siêu âm phổi



vẫn còn khá hạn chế nhất là siêu âm phổi trên các bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch[11]. Đề tài của chúng tôi được tiến hành với mục đích xác định giá trị tiên lượng của chỉ số B-Line với các biến cố sau ra viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng: 96 bệnh nhân suy tim phân suất

tống máu giảm nhập viện điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam tháng 9/2017 đến tháng 6/2018.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định là suy tim phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) theo tiêu chuẩn ESC 2016 [12] do mọi nguyên nhân. Bệnh nhân có đủ các xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu, các xét nghiệm được làm ít nhất 2 lần trong thời gian nằm viện (1 lần khi mới bắt đầu nhập viện, 1 lần trước khi ra viện) và theo dõi sau ra viện 90 ngày.

Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tổn thương phổi nguyên nhân không do tim, có tình trạng ứ khí tại phổi, có bệnh lý tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim có chỉ định can thiệp hoặc phẫu thuật trong khoảng thời gian theo dõi. Bệnh nhân có bệnh lý trầm trọng khác kèm theo làm giảm thời gian sống và ảnh hưởng đến việc tái nhập viện. Bệnh nhân không theo dõi được sau ra viện, không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập.Quy trình siêu âm phổi: Siêu âm phổi được

làm cùng lúc với siêu âm tim trong vòng 4h đầu khi nhập viện và ngay trước khi ra viện. Phương tiện: Máy siêu âm tim với đầu dò tim tần số 2,5 - 3,5 MHz, bệnh nhân tư thế nằm ngửa. Bác sĩ thực hiện là bác sĩ siêu âm tim và siêu âm phổi có kinh nghiệm đánh giá các bệnh nhân trong suốt thời gian nghiên cứu. Tổng số B-line đếm được trên 28 cửa sổ siêu âm phổi ở 2 bên lồng ngực giúp xác định chỉ số B-Line nhập viện và ra viện. Phân độ ứ huyết phổi theo 4 mức dựa trên chỉ số B-Line [5].

Thu thập số liệu: Đặc điểm nhân trắc học (tuổi, giới, BMI, BSA, các yếu tố nguy cơ tim mạch…), các triệu chứng lâm sàng suy tim ứ huyết (phân độ NYHA, phù mắt cá chân, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, rale ẩm 2 bên, nhịp tim, huyết áp…), các biến số sinh hóa và huyết học (troponin T, NT-BNP, Ure, Creatinin máu, mức lọc cầu thận, Na, số lượng hồng cầu, Hb…), các biến số siêu âm tim ( đường kính nhĩ trái, Dd, EF (Biplane), E/A, E/é…), các biến số siêu âm phổi ( B-Line nhập viện, B-Line ra viện).

Theo dõi sau ra viện: Dữ liệu theo dõi các bệnh nhân sau ra viện được thu thập từ ít nhất từ một trong ba nguồn sau: Bệnh án nội trú và theo dõi ngoại trú của bệnh nhân tái nhập viện lại tại Viện Tim mạch, từ bác sỹ điều trị và theo dõi sau ra viện của bệnh nhân, từ mẫu phiếu phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà sau ra viện qua điện thoại. Các biến cố được ghi nhận trong vòng 3 tháng sau ra viện: Tái nhập viện vì suy tim lần thứ nhất, tử vong do mọi nguyên nhân.

Phương pháp thống kê: Biến liên tục được biểu diễn trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh biến liên tục bằng phép kiểm T-test. So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm định chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Các giá trị của biến số (chỉ số B-Line, Dd, đường kính nhĩ trái, EF…..) có diện tích dưới đường cong thỏa mãn sẽ được xác định điểm cut – off với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng. Dùng chỉ số Youden (Youden index) J để xác định điểm cắt. Chỉ số J là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1: J = max(Se+Sp -1). Sử dụng đường cong Kaplan – Meier biểu diễn sự khác biệt về tỷ lệ có biến cố gộp và kiểm định sự khác biệt bằng test Log-rank. Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập của các biến cố gộp sau ra viện bằng phân tích đa biến với mô hình hồi qui Cox. Trong tất cả các phép kiểm thống kê ngưỡng có ý nghĩa được chọn là p <0,05. Phân tích thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS16.0.



KẾT QUẢTrong số 96 bệnh nhân được chọn vào nghiên

cứu có 13 bệnh nhân bị loại do tử vong trong thời gian nhập viện, các bệnh nhân này đều có chỉ số B-Line nhập viện > 30 tương ứng với mức độ ứ huyết

nặng. Trong 90 ngày theo dõi sau ra viện có: 10 bệnh nhân (12.1%) tử vong và 26 bệnh nhân (31,3%) tái nhập viện tương ứng với 36 bệnh nhân có biến cố gộp tái nhập viện và tử vong sau ra viện (43.4%), 47 bệnh nhân sống sót không có biến cố (56.6%).

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm có và không có biến cố gộp sau ra viện 3 tháng.

Đặc điểmBiến cố gộp tử vong và tái

nhập viện (n= 36)Không biến cố

(n=47)Giá trị p

Tuổi (năm) 63.39 ± 13.25 58.17 ± 13.21 > 0.05

Giới (nam) 27 (69.4%) 25 (51.4%) > 0.05

Phân độ NYHA 3.81 ± 0.41 3.15 ± 0.41 < 0.001

Tần số tim (chu kỳ/phút) 78.64 ± 7.43 72.43 ± 6.39 < 0.001

HA tâm thu (mmHg) 108.06 ± 26.03 118.62 ± 26.32 > 0.05

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1.73m2) 45.13 ± 21.10 51.99 ± 17.50 > 0.05

Troponin T (ng/ml) 1.19 ± 2.34 0.18 ± 0.51 < 0.01

NT-BNP nhập viện (ng/l) 7561.01 ± 1838.67 6550.60 ± 3606.26 > 0.05

NT-BNP ra viện (ng/l) 3709.66 ± 813.41 3846.29 ± 1542.38 > 0.05

Na+ máu (mmol/l) 134.22 ± 4.62 139.40 ± 3.59 < 0.01

Hb (g/l) 129.31 ± 18.26 131.19 ± 12.89 > 0.05

Đường kính nhí trái (mm/m2 da) 28.83 ± 4.79 26.58 ± 3.79 0.02

Dd (mm) 65.64 ± 10.74 61.30 ± 5.87 0.03

EF (Simpson Biplane) (%) 29.11 ± 6.08 32.17 ± 5.82 0.02

E/é 14.49 ± 6.15 12.32 ± 4.34 > 0.05

Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) 45.22 ± 7.06 42.70 ± 6.78 > 0.05

Chỉ số B-Line nhập viện 83.36 ± 21.41 41.26 ± 17.39 < 0.001

Chỉ số B-Line ra viện 26.75 ± 7.42 11.85 ± 4.76 < 0.001



Bảng 2. Giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện và tử vong của chỉ số B-Line ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.

Đặc điểmDiện tích dưới đường

cong (AUC)Giá trị p

ĐiểmCut-off

Độ nhạy Độ đặc hiệu

Chỉ số B-Line nhập viện 0.82 < 0.001 60 88.90% 90.00%

Chỉ số B-Line ra viện 0.88 < 0.001 20 86.10% 93.60%

Bảng 3. Giá trị của một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm theo mô hình hồi quy Cox đơn biến.

Đặc điểm HR (95%CI) Giá trị p

Tuổi 1.05 (0.99-1.06) > 0.05

Phân độ NYHA 4.79 (2.35-9.74) < 0.001

Tần số tim 1.08 (1.03-1.13) < 0.001

Mức lọc cầu thận 0.98 (0.96-0.98) 0.04

Na+ máu 0.85 (0.80-0.90) < 0.001

NT-BNP nhập viện 1.00 (1.00-1.04) > 0.05

NT- BNP ra viện 1.00 (1.00-1.04) 0.16

NT-BNP > 3225 2.56 (1.06-6.17) 0.04

Troponin T 1.45 (1.24-1.7) < 0.001

Đường kính nhĩ trái 1.11 (1.02-1.20) 0.01

Dd 1.05 (1.01-1.10) 0.01

EF (Simpson Biplane) 0.94 (0.89-0.99) 0.03

Áp lực động mạch phổi tâm thu 1.04 (0.99-1.09) > 0.05

B-Line nhập viện 1.04 (1.03-1.05) < 0.001

B-Line nhập viện > 60 10.62 (4.37-25.82) < 0.001

B-Line ra viện 1.19 (1.14-1.25) < 0.001

B-Line ra viện > 20 15.38 (6.78-34.89) < 0.001



Bảng 4. Giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện và tử vong của một số yếu tố tiên lượng trên mô hình hồi quy Cox đa biến.

Đặc điểm HR (95%CI)Giá trị p

Tuổi 1.03 (0.98-1.09) > 0.05

Phân độ NYHA 1.95 (0.85-4.56) > 0.05

Tần số tim 1 (0.94-1.06) > 0.05

Mức lọc cầu thận 1.00 (0.97-1.03) > 0.05

Na+ máu 0.93 (0.85-1.02) > 0.05

NT-BNP > 3225 2.89 (0.58-14.44) > 0.05

Troponin T 3.11 (0.92-10.56) > 0.05

Đường kính nhĩ trái 1.03 (0.93-1.16) > 0.05

Dd 1.01 (0.96-1.08) > 0.05

EF (Simpson Biplane) 0.98 (0.91-1.06) > 0.05

B-Line nhập viện > 60 4.79 (0.84-27.22) > 0.05

B-Line ra viện > 20 4.82 (1.37-14.32) < 0.01

BÀN LUẬN Khi so sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng của 2 nhóm có và không có biến cố gộp tái nhập viện và tử vong sau ra viện 3 tháng chúng tôi nhận thấy nhóm có biến cố gộp có chỉ số huyết âp tâm thu, Na+ máu, mức lọc cầu thận, EF giảm so với nhóm không có biến cố, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Trong khi các chỉ số phân độ NYHA, tần số tim, troponin T, đường kính nhĩ trái, Dd ở nhóm có biến cố lại tăng cao hơn so với nhóm không có biến cố, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Điều này phù hợp với các nghiên cứu

trước đã chứng minh sự thay đổi các chỉ số này là yếu tố tiên lượng nặng ở các bệnh nhân suy tim mạn tính và phản ánh tình trạng suy tim mất bù [7],[1],[14].

Trong nhóm các bệnh nhân xảy ra các biến cố: Giá trị trung bình của chỉ số B-Line nhập viện 83.14 ± 21.70 và khi ra viện 26.75 ± 7.42 cao hơn so với nhóm không có biến cố (B-Line nhập viện 41.26 ± 17.39, B-Line ra viện 11.85 ± 4.76), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Điều này chứng minh ứ huyết phổi là tình trạng phổ biến gặp trên các bệnh nhân suy tim. Nhóm bệnh nhân có biến cố gộp thường có tình trạng ứ huyết phổi mức độ nặng khi nhập viện và sự ứ huyết đó vẫn kéo dài dai dẳng sau khi ra viện mặc dù các triệu chứng và dấu hiệu suy tim đã cải thiện rõ rệt sau điều trị nội khoa tối ưu. Các chỉ số B-Line này cao hơn so với các nghiên cứu của Luna Gargani, Elke Platz và cộng sự vì đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện vì suy tim cấp hoặc đợt cấp của suy tim mạn [9],[10].

Phân tích đường cong ROC xác định chỉ số B-Line tại cả 2 thời điểm nhập viện, trước ra viện đều có giá trị tiên lượng tốt các biến cố tái nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (AUC của B-Line nhập viện là 0.82, 95% CI: 0.72-0.92 với p < 0.001, AUC của B-Line ra viện là 0.88 95%CI:0.79-0.91 với p < 0.001). Điểm cut-off của B-Line nhập viện là 60 với độ nhạy 88.90%, độ đặc hiệu 90.00%. Điểm cut-off của B-Line ra viện là 20 với độ nhạy 86.1 %, độ đặc hiệu 96.3%. Sử dụng đường cong Kaplan - Meier ghi nhận biến cố gộp tại thời điểm tại 3 tháng sau ra viện được phân tầng bởi các giá trị điểm cắt của chỉ số B-Line nhập viện và ra viện xác định giá trị tiên lượng của chỉ số B-Line nhập viện > 60 (log rank χ2 40.81 với p < 0.001), chỉ số B-Line ra viện > 20 (log rank χ2 69.72 với p < 0.001). Khi phân



tích hồi quy đa biến có hiệu chỉnh với một số yếu tố tiên lượng khác như: tuổi, tần số tim, phân độ NYHA, Na , troponin T…ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm. Nguy cơ tử vong và tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng sau ra viện: Nhóm bệnh nhân có chỉ số B-Line ra viện > 20 cao gấp 4.43 lần so với nhóm bệnh nhân có chỉ số B-Line ≤ 20 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1.37-14.32, p < 0.01). Chỉ số B-Line được đánh giá tại thời điểm ra viện rất có ý nghĩa với B- Line ra viện > 20 là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với các biến cố tái nhập viện và tử vong tại thời điểm 3 tháng sau ra viện ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm. Kết quả này của chúng tôi tương đồng với tác giả Luna Gargani [10]. Điểm cắt của chỉ sổ B-Line ra viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 20 cao hơn điểm cắt B-Line là 3 của tác giả Elke Platz và cộng sự. do có sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu và cách thức tính chỉ số B-Line. Bệnh nhân trong nghiên cứu của Elka Platz là các

bệnh nhân suy tim mạn tính theo dõi ngoại trú và B-Line là tổng số B-line cao nhất đại diện cho 8 vùng phổi 2 bên lồng ngực [9].

KẾT LUẬNTình trạng ứ huyết phổi xác định với chỉ số

B-Line nhập viện và ra viện là các yếu tố tiên lượng biến cô gộp tái nhập viện và tử vong tại thời điểm 90 ngày sau ra viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm. Trong đó chỉ số B- Line ra viện > 20 là có ý nghĩa nhất vì chỉ số này được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng các biến cố gộp sau ra viện. Siêu âm phổi tính chỉ số B-line không chỉ giúp chẩn đoán các nguyên nhân khó thở cấp, đánh giá tình trạng ứ huyết khi nhập viện và trước ra viện hơn nữa còn giúp bác sĩ điều trị phân tầng tiên lượng các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm khi ra viện. Điều trị này có ích trong quản lý theo dõi các bệnh nhân suy tim mạn tính ngoại trú.

ABSTRACTPrognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in heart failure patients with reduced ejection fraction

Aim of study: Assess the prognostic value of ultrasound lung comets (B-Lines) at admission and before discharge to predict rehospitalization and mortality at 3 months in patients with reduced ejection fraction.

Methods: A prospectie cohort of 83 patients admitted to Vietnam national heart institute for symtoms and signs of heart failure were enrolled. B-lines were evaluated at admission and before discharge. Subjects were followed-up for 3 months after discharge.

Results: Mean B-Line admission was 59.18 ± 28.50 with a statistically significan reduction before discharge (18.13 ± 9.56, p <0.001). During follow-up, 36 patients were rehospitalization for decompendsated heart failure and all-cause mortality. On multivariable analysis B-Line > 20 before discharge were independent predictors of events at 3 months after discharge.

Conclusions: Persistent pulmonary congestion before discharge evaluated by lung ultrasound strongly predict rehospitalization for heart failure and all- cause mortality

Keywords: Lung utrasound, B-line, pulmonary congestion, prognosis rehospitalization.




1. Stuart J Pocock, Duolao Wang, Marc A Pfeffer, et al (2005).Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European heart journal, 27(1), 65-75.2. M. Gheorghiade, M. Vaduganathan, G. C. Fonarow, et all. (2013). Rehospitalization for heart failure. J Am Coll Cardiol, 61.3. Giovanni Volpicelli, Mahmoud Elbarbary, Michael Blaivas, et al (2012). International evidence- based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive care medicine, 38(4), 577-591.4. L. Gargani (2011). Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovascular Ultrasound, 9, 6.5. E. Picano, F. Frassi, E. Agricola, et al (2006). Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr,19(3), 356-63.6. Nguyễn Anh Tuấn (2010). Tìm hiểu giá trị của thang điểm MUSIC trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim mạch Quốc gia. DL.006905, Đại học Y Hà Nội - luận văn thạc sỹ y học.7. Rafael Vazquez, Antoni Bayes-Genis, Iwona Cygankiewicz ,et al (2009).The MUSIC Risk score: a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure. European heart journal, 30(9), 1088-1096.8. K. Salah, W. E. Kok, L. W. Eurlings, et al (2014). A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels: a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure: ELAN-HF Score. Heart, 100(2), 115-25.9. Elke Platz, Eldrin F Lewis, Hajime Uno, et al (2016). Detection and prognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in ambulatory heart failure patients. European heart journal, 37(15), 1244-1251.10. Luna Gargani, P. S. Pang, F. Frassi, et al (2015). Persistent pulmonary congestion before discharge predicts rehospitalization in heart failure: a lung ultrasound study. Cardiovascular Ultrasound, 13(1), 40.11. Nghiêm Xuân Khánh. Nguyễn Thi Bạch Yến (2017) và các cộng sự. Khảo sát dấu hiệu đuôi sao chổi trên siêu âm phổi trong đánh giá tính trạng ứ huyết ở bệnh nhân suy tim. Đại học y Hà Nội - Luận văn thạc sỹ y học.12. Piotr Ponikowski, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, et al (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure ssociation (HFA) of the ESC.European heart journal, 37(27), 2129-2200.13. A. P. Maggioni, U. Dahlstrom, G. Filippatos, et al (2013). EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail, 15(7), 808-17.14. Eric B Stanton, Mark S Hansen, Michael J Sole, et al (2005). Cardiac troponin I, a possible predictor of survival in patients with stable congestive heart failure. The Canadian journal of cardiology, 21(1), 39-43.



Kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành

Phạm Mạnh Hùng, Phạm Nhật Minh, Đỗ Phương Trọng Viện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTTổng quan: Can thiệp tổn thương chỗ chia

nhánh ĐMV có tỉ lệ biến cố tim mạch cao, các nghiên cứu gần đây ủng hộ chiến lược chỉ đặt stent nhánh chính, tuy nhiên mất nhánh bên và nhồi máu cơ tim (NMCT) liên quan đến can thiệp vẫn còn là hạn chế quan trọng trong can thiệp.

Mục tiêu: So sánh hiệu quả bảo vệ nhánh bên trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV sử dụng kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng nong bóng ngoài stent (JBT) và kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire ( JWT)

Phương pháp: Từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018, tại Viện Tim mạch Việt Nam 101 bệnh nhân với 101 tổn thương vị trí chia nhánh được can thiệp theo chiến lược ban đầu là chỉ đặt stent nhánh chính sử dụng kỹ thuật JBT hoặc kỹ thuật JWT theo quyết định của bác sĩ can thiệp sau khi đánh giá trên từng bệnh nhân cụ thể. Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích QCA đánh giá kết quả sau can thiệp.

Kết quả: Dòng chảy TIMI 3 nhánh chính sau can thiệp 100%, tỷ lệ mất nhánh bên ở nhóm sử

dụng kỹ thuật JBT thấp hơn nhóm sử dụng kỹ thuật JWT (2.4 sv16.9%, p = 0.018). Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên cải thiện so với trước can thiệp ở nhóm sử dụng kĩ thuật JBT (61.1 sv 71.6%, p < 0.001). Tỉ lệ NMCT liên quan đến can thiệp ở nhóm sử dụng JBT thấp hơn nhóm sử dụng JWT, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Không bệnh nhân nào gặp biến cố mắc kẹt, vỡ bóng hay wire.

Kết luận: JBT trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV phức tạp có tỉ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật, cải thiện mức độ hẹp nhánh bên và giảm tỉ lệ mất nhánh bên cả trong trường hợp can thiệp ĐMV cấp hay can thiệp ĐMV có chuẩn bị.

Từ khóa: can thiệp tổn thương vị trí chia nhánh.

ĐẶT VẤN ĐỀTổn thương vị trí chia nhánh của ĐMV chiếm

15-20 % tổng số ca can thiệp ĐMV[1]. Can thiệp tái tưới máu ĐMV ở vị trí tổn thương chỗ chia nhánh luôn là thách thức của các bác sĩ can thiệp vì kỹ thuật can thiệp khó, tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật thấp, tỉ lệ biến cố tim mạch cao bao gồm cả nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp và huyết khối trong



stent. Với mục đích cải thiện tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và tiên lượng, nhiều kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh MV đã được phát triển. Tuy nhiên cho tới nay, mất nhánh bên sau đặt stent nhánh chính vẫn xảy ra với tỉ lệ 8.4-19% [2] [3] [4], mất nhánh bên trong nhiều trường hợp gây ảnh hưởng lớn đến kết cục lâm sàng và triệu chứng cơ năng của người bệnh. Một điểm quan trọng là đối với các kỹ thuật kinh điển, cho dù kỹ thuật cứu vãn nhánh bên là gì cũng chỉ có thể thực hiện được nếu lái lại wire vào nhánh bên qua mắt stent nhánh chính thành công, tuy nhiên điều này trong nhiều trường hợp là hết sức khó khăn đặc biệt khi nhánh bên bị tắc sau đặt stent nhánh chính. Chúng tôi nghiên cứu tính khả thi và kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật mới JBT với mục tiêu giải quyết khó khăn này nhằm cải thiện tỷ lệ mất nhánh bên và nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp.


Trong khoảng thời gian từ tháng 8/2017 - 8/2018, tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai có 101 bệnh nhân với 101 tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thỏa mãn tiểu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm (1) Chỉ có một chỗ chia nhánh cần can thiệp ở mỗi thân mạch vành, (2) kích thước nhánh chính > 2.5 mm, kích thước nhánh bên > 2 mm, (3) Tổn thương ở nhánh chính hẹp > 70% và tổn thương hẹp ở lỗ vào nhánh bên >50 %. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm (1) Vị trí chia nhánh là thân chung ĐMV trái chia ra động mạch liên thất trước và động mạch mũ (2) Tình trạng huyết động không ổn định hoặc sốc tim (3) Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đang hoạt động hoặc bất kỳ chống chỉ định nào với liệu pháp kháng tiểu cầu kép.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành theo

trình tự tiến cứu.Tiến hành thu thập số liệu về yếu tố nguy cơ,

tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng trước can thiệp. BN được chụp ĐMV qua da, kết quả có tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV được chỉ định can thiệp theo chiến lược ban đầu là chỉ đặt stent nhánh chính và bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật JBT hoặc kỹ thuật JWT tùy theo quyết định của bác sĩ can thiệp sau khi đánh giá đặc điểm tổn thương của từng bệnh nhân và hoàn cảnh lâm sàng cụ thể. Phân tích QCA tổn thương trước và sau can thiệp, đánh giá lâm sàng, điện tâm đồ và xét nghiệm CK-MB, Troponin T trong 48 giờ sau can thiệp.

Kết quả can thiệp và biến chứng: Mất nhánh bên khi dòng chảy nhánh bên TIMI 0 hoặc dòng chảy nhánh bên giảm so với trước khi đặt stent nhánh chính. Mất nhánh bên tạm thời nếu dòng chảy nhánh bên hồi phục tự nhiên, sau nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên. Mất nhánh bên cố định nếu dòng chảy không hồi phục. Nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp nếu CK-MB sau can thiệp tăng > 3 lần giới hạn trên giá trị tham chiếu ở bệnh nhân không phải hội chứng vành cấp hoặc CK-MB tăng > 20% nếu giá trị CK-MB trước can thiệp ổn định hoặc đang giảm ở hôi chứng vành cấp theo hướng dẫn của Academic Research Consortium [5]. Kỹ thuật JBT và JWT

Hình 1. Kỹ thuật JBT



Kỹ thuật JBT được mô tả như hình 1: (1) Lái wire vào nhánh chính và nhánh bên (2) Nong bóng nhánh chính nếu cần (phần lớn các trường hợp đều được nong bóng predilate nhánh chính) (3) Đưa bóng có kích thước thích hợp với đường kính nhánh bên (thường khoảng ≤ 2.0 mm) vào nhánh bên và đưa stent đồng thời vào nhánh chính (4) Lên đồng thời bóng nhánh chính và nhánh bên với áp lực trung bình (5) Nếu nhánh bên không bị ảnh hưởng nặng sau đặt stent nhánh chính thì rút bóng ra khỏi nhánh bên, tuy nhiên nếu nhánh bên bị ảnh hưởng nặng, dòng chảy nhánh bên chưa đạt được TIMI 3 có thể tiến hành nong bóng thêm nhánh bên tùy theo quyết định của bác sĩ can thiệp (6) Bóng nhánh chính được cố định cẩn thận trong quá trình rút bóng ra khỏi nhánh bên (7) Nong stent nhánh chính với áp lực được khuyến cáo của stent để cố định vị trí stent và tránh di lệch stent nhánh chính (8) Chụp đánh giá kết quả nhánh chính và nhánh bên, quyết định xem có tiến hành lái lại wire qua mắt stent nhánh chính để nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên hay không. Kỹ thuật JWT có điểm khác biệt so với JBT ở bước (3) thay vì đưa bóng bác sĩ can thiệp sẽ đưa wire vào bảo vệ nhánh bên tuy nhiên không lên bóng ở cạnh stent để bảo vệ nhánh bên như mô tả ở trên.Xử lý số liệu

Dữ liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, trung vị với tối đa, tối thiểu và tần xuất tương thích. Các biến định tính được phân tích với khi bình phương test, các biến định lượng được phân tích với Fisher test. Giá trị p được xác định nhỏ hơn hoặc bằng 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Phân tích được thực hiện trên STATA 14.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUNghiên cứu được tiến hành trên 101 bệnh nhân.

Tuổi trung bình là 67,85 ± 9,36 tuổi. Phần lớn bệnh nhân là nam giới (68,3%) với tỉ lệ cao các yếu tố

nguy cơ bệnh lý mạch vành. Có 1/3 số bệnh nhân có tiền sử phát hiện bệnh lý mạch vành và 1/5 số bệnh nhân đã từng can thiệp ĐMV trước đó, không có bệnh nhân nào có tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Hầu hết (94%) bệnh nhân chẩn đoán trước can thiệp là hội chứng vành cấp.

Về đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh, phần lớn bệnh nhân (83.2%) tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV ở vị trí ĐM liên thất trước chia nhánh diagonal. Tất cả 101 tổn thương đều là true-bifurcation (tổn thương hẹp trên 50% đường kính cả nhánh chính và nhánh bên), trong đó hơn 2/3 số tổn thương được phân loại Medina 1,1,1.

Phân tích QCA nhánh chính, nhánh bên và góc chia nhánh trước và sau can thiệp cho thấy đường kính lòng mạch tối thiểu cải thiện ở cả nhánh chính và nhánh bên sau can thiệp mà không có sự thay đổi có ý nghĩa góc chia nhánh.

Kết quả can thiệp và biến chứng trình bày ở bảng 1. Nhóm 42 tổn thương sử dụng kĩ thuật JBT, sau đặt stent nhánh chính có 1 tổn thương dòng chảy nhánh bên giảm TIMI 2, sau khi rewire và final kissing balloon dòng chảy nhánh bên không cải thiện, bệnh nhân sau đó được can thiệp đặt sent nhánh bên, sau can thiệp dòng chảy nhánh bên đạt TIMI 3. Có 2(4.7%) bệnh nhân bị lóc tách nhánh bên nhưng không ảnh hưởng đến dòng chảy nhánh bên và không phải can thiệp gì thêm. Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên cải thiện so với trước can thiệp (71.1 sv 61.1%, p < 0.001). Không có bệnh nhân nào nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp. Nhóm 59 tổn thương sử dụng kĩ thuật JWT, có 10 bệnh nhân bị mất nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh chính, trong đó có 5 bệnh nhân dòng chảy nhánh bên TIMI 0, 2 bệnh nhân TIMI 1 và 3 bệnh nhân TIMI 2, có 2 tổn thương sau đó dòng chảy hồi phục tự nhiên, 6 tổn thương mất nhánh bên sau đó được tiến hành rewire và 5 tổn thương trong số đó tiến hành final kissing baloon, kết quả có 2 tổn



Bảng 1. So sánh kết quả can thiệp và biến chứng của 2 kỹ thuật

Nhánh chínhJBT

N=42JWTN=59

P

Dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp 42 (100%) 49 (100%)

Lóc tách nhánh chính 1 (2.38%) 0 (0%) 0.416

Nhánh bên

Dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp 41 (97.6%) 49 (83.1%) 0.018

Lóc tách nhánh bên 2 (4.7%) 3 (5.1%) 0.658

Mất nhánh bên 1 (2.4%) 10 (16.9%) 0.018

Mất nhánh bên tạm thời 1 5

Mất nhánh bên cố định 0 5

Nhồi máu cơ tim liên quan can thiệp 0 3(5.1%) 0.195

Lái wire lại nhánh bên 1 (2.4%) 6 (13.6%) 0.051

Final kissing balloon 1 (2.4%) 5 (8.4%) 0.082

Stent nhánh bên 1 (2.4%) 2 (3.4%) 0.626

Kẹt bóng 0 0

Vỡ bóng 0 0

thương dòng chảy nhánh bên khôi phục TIMI 3 và 3 tổn thương dòng chảy không cải thiện, có 1 bệnh nhân được riwire nhưng chỉ nong nhánh bên bằng bóng đơn thuần, kết quả sau nong bóng dòng chảy nhánh bên đạt TIMI 3 nhưng có biến chứng lóc tách nhánh bên và nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp. Có 2 bệnh nhân được can thiệp đặt stent nhánh bên, một bệnh nhân vì dòng chảy nhánh bên không cải thiện TIMI 1 sau khi đã rewire và final kissing baloon, một bệnh nhân vì lỗ vào nhánh bên hẹp kít sau khi can thiệp stent nhánh chính, cả 2

trường hợp sau can thiệp dòng chảy nhánh bên đều đạt TIMI 3. Có 3(5.1%) bệnh nhân bị lóc tách nhánh bên nhưng không ảnh hưởng đến dòng chảy nhánh bên và không phải can thiệp gì thêm. Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên tăng so với trước can thiệp (81.1 sv 76.3%; p = 0.0015). Có 3(5.1%) bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp. Trong quá trình can thiệp 101 tổn thương không ghi nhận trường hợp nào gặp biến cố mắc kẹt hay vỡ bóng, wire trong quá trình can thiệp.

BÀN LUẬNNghiên cứu của chúng tôi chứng minh kỹ thuật

JBT trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV có tỉ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật, cải thiện mức độ hẹp nhánh bên và giảm tỷ lệ mất nhánh

bên sau đặt stent nhánh chính. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán là hội chứng vành cấp (94%), với tổn thương nặng cả nhánh chính và nhánh bên Medina 1,1,1 (75%) vì vậy kỹ thuật JBT có thể sử dụng trong can thiệp tổn thương chỗ chia



nhánh phức tạp cả trong trường hợp can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị. Mất nhánh bên là một biến cố nặng trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh, kết quả từ nghiên cứu COBIS II Registry chứng minh mất nhánh bên làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và huyết khối stent khi theo dõi trong 36 tháng [2]. Tỷ lệ mất nhánh bên trong các nghiên cứu dao động 8.4-19% tổn thương [2] [3] [4], một phần vì kích thước nhánh bên trong các nghiên cứu là khác nhau và kích thước nhánh bên nhỏ là một trong những yếu tố tiên lượng biến cố mất nhánh bên. Tác giả Singh và cs báo cáo kết quả can thiệp 102 tổn thương vị trí chia nhánh sử dụng kỹ thuật JBT không gặp tổn thương nào mất nhánh bên [6]. Depta et al. trong nghiên cứu 406 tổn thương cho thấy giảm tỉ lệ mất nhánh bên (1 sv 8%; p=0.04) ở nhóm sử dụng kỹ thuật JBT so với nhóm không dùng kỹ thuật này [7]

Kỹ thuật JBT được thiết kế để duy trì mở nhánh bên. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có hẹp nặng lỗ vào nhánh bên, có 2 nghiên cứu trước đó đã chứng minh mất nhánh bên liên hệ với mức độ nặng tổn thương vị trí lỗ vào nhánh bên và sự di lệch của mảng xơ vữa trong quá trình đặt stent nhánh chính có thể là cơ chế dẫn đến mất nhánh bên, các yếu tố tiên lượng mất nhánh bên khác như đường kính nhánh bên nhỏ, góc chia nhánh nhọn [3] [8]. Kỹ thuật JBT với bóng ở nhánh bên giúp hạn chế dự

di lệch của mảng xơ vữa và kết quả phân tích QCA cho thấy mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên cải thiện so với trước can thiệp (61.1 sv 71.6%, p <0.001) có thể là cơ chế giúp làm giảm tỉ lệ mất nhánh bên. Góc chia nhánh có vai trò quan trọng trong kỹ thuật can thiệp, sự thay đổi của góc chia nhánh hoặc di lệch của carina có thể dẫn đến mất nhánh bên [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự ổn định góc chia nhánh có thể đóng góp vào tỉ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật và giảm tỉ lệ mất nhánh bên.

NMCT liên quan đến can thiệp là một biến chứng nặng và hay gặp trong can thiệp tổn thương vị trí chia nhánh. Tác giả Depta và cs nghiên cứu 406 tổn thương vị trí chia nhánh thấy JBT làm tỷ lệ NMCT liên quan đến can thiệp (1 sv 12%; p<0.01) [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm sử dụng kỹ thuật JWT tỉ lệ NMCT liên quan đến can thiệp cao hơn nhóm sử dụng JBT nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thông kê, điều này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ.

KẾT LUẬNKỹ thuật đặt stent nhánh chính, nong bóng ngoài

stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV phức tạp có tỷ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật, cải thiện mức độ hẹp nhánh bên và giảm tỷ lệ mất nhánh bên cả trong trường hợp can thiệp ĐMV cấp hay can thiệp ĐMV có chuẩn bị.

ABSTRACTBackground: Adverse cardiac events are higher for percutaneous coronary intervention (PCI) of

bifurcation lesions. Recent studies support the use of provisional side branch (SB) stenting, but a risk of SB closure and peri-procedural myocardial infarction (MI) remain important limitations.

Methods: From August 2017 to August 2018, 101 patients with 101 bifurcation lesions underwent PCI using the JBT or JWT was based on operator discretion. Baseline and post-procedural quantitative coronary angiography (QCA) analysis were performed. Procedural and immediate clinical outcomes were reviewed.

Results: TIMI 3 flow was established in 100% of main branch. The patients in M-JBT group have higher




1. Myler RK, Shaw RE, Stertzer SH, et al. Lesion morphology and coronary angioplasty: Current experience and analysis. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1641-52.2. Hahn JY, Chun WJ, Kim JH, et al. Predictors and outcomes of side branch occlusion after main vessel stenting in coronary bifurcation lesions: results from the COBIS II Registry (Coronary Bifurcation Stenting). J Am Coll Cardiol. 2013;62:1654-9.3. Aliabadi D, Tilli FV, Bowers TR, et al. Incidence and angiographic predictors of side branch occlusion following high-pressure intracoronary stenting. Am Heart J. 1997;80:994-7.4. Kralev S, Poerner TC, Basorth D, et al. Side branch occlusion after coronary stent implantation in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction: clinical impact and angiographic predictors. Am Heart J. 2006;151(153-157).5. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: A case for standardized definitions. Circulation. 2007;115:2344-51.6. Singh J, Patel Y, Depta JP, et al. A modified provisional stenting approach to coronary bifurcation lesions:Clinical application of the “jailedballoon technique”. J Interven Cardiol. 2012;25:289-96.7. Depta JP, Patel Y, Patel JS, et al. Long-term clinical outcomes with theuse of a modified provisional jailed-balloon stenting technique for the treatment of nonleft main coronary bifurcation lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82:637-46.8. Furukawa E, Hibi K, Kosuge M, et al. Intravascular ultrasound predictors of side branch occlusion in bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention. Circ J. 2005;69:325-30.9. Latib A, Colombo A. Bifurcation disease: what do we know, what should we do? JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(3):218-26.

chance of SB closure compare with the patients in the group using JWT (2.4 sv16.9%, p =0.018). The degree of SB’s ostial stenosis is improved significantly following MB stenting in the group using JBT (61.1 vs 71.6%, p <0.001). The incident of peri-procedural MI is higher in the JWT group, but the difference is not statistically significant. The jailed-balloon or wire was not entrapped during any PCI.

Conclusions: Provisional stenting of complex coronary bifurcation lesions using a JBT is associated with a high procedural success rate, improved SB patency, and a low rate of SB closure.



Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp

Nguyễn Thắng*, Cao Thị Kim Hoàng*, Nguyễn Hương Thảo** Bộ môn Dược Lý - Dược Lâm sàng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ*

Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh**

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn

điều trị (HDĐT) giúp giảm tử vong và chi phí. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định yếu tố ảnh hưởng sử dụng thuốc bám sát HDĐT hội chứng vành cấp (HCVC). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên bệnh nhân (BN) HCVC tại Cần Thơ năm 2015. Thực hiện hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố. Kết quả: 610 BN được chọn. Khi nhập viện, bác sĩ ít kê đơn kết hợp bốn nhóm thuốc được khuyến cáo cho BN suy tim (OR 0,53; 95%CI 0,30-0,94); nhưng thường kê cho BN tăng huyết áp (OR 28,4; 95%CI 3,5-185,4). Khi xuất viện, bác sĩ ít kê kết hợp bốn nhóm thuốc cho BN suy tim (OR 0,47; 95%CI 0,31-0,71) và tuổi ≥65 (OR 0,67; 95%CI 0,46-0,98); nhưng thường kê cho BN HCVC có ST chênh lên (OR 1,49; 95%CI 1,02-2,19) và được can thiệp mạch vành qua da (OR 2,29; 95%CI 1,46-3,61). Kết luận: Việc chỉ định thuốc ít bám sát HDĐT ở BN HCVC cao tuổi và có suy tim mắc kèm nên được nghiên cứu đánh giá thêm.

Từ khoá: hội chứng vành cấp, yếu tố ảnh hưởng, hướng dẫn điều trị, Cần Thơ

ĐẶT VẤN ĐỀMỗi năm có khoảng 17,9 triệu người tử vong vì

các bệnh tim mạch, chiếm tỷ lệ cao nhất là các bệnh mạch vành. Mặc dù các bệnh tim mạch thường được xem là một vấn đề của những quốc gia công nghiệp hóa và có thu nhập cao, thực tế hơn 80% các trường hợp tử vong do các bệnh lý tim mạch ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [1,2]. Trong các bệnh mạch vành, hội chứng vành cấp (HCVC) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [3]. Tại Việt Nam, cũng như các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình khác, tỷ lệ bệnh mạch vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế-xã hội. Tỷ lệ nhập viện do bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Viện Tim Mạch Việt Nam là 11,2% năm 2003 và 24% năm 2007 [4].

Sử dụng thuốc bám sát HDĐT giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân và giúp giảm gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế ở các quốc gia, đặc biệt là các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả nhưng việc sử dụng thuốc bám sát HDĐT vẫn chưa tối ưu và có sự khác biệt giữa các quốc gia có mức thu nhập khác nhau [5,6]. Một nghiên cứu cho thấy những bệnh



nhân từ các nước có thu nhập cao (Canada và Hoa Kỳ) có nhiều khả năng được sử dụng thuốc bám sát HDĐT khi xuất viện hơn (OR 2,32; 95%CI 1,19-4,52) so với bệnh nhân ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (Ấn Độ, Iran, Pakistan và Tunisia) [6]. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo HDĐT. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp.


Bệnh viện nghiên cứu: Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Đa khoa Thành phố Cần Thơ. HCVC gồm: (1) đau thắt ngực không ổn định, (2) nhồi máu cơ tim (NMCT) không ST chênh lên và (3) NMCT có ST chênh lên. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) không có đơn thuốc xuất viện; (2) hồ sơ bệnh án tái nhập viện của cùng bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích.

Cỡ mẫu: Chọn tất cả bệnh nhân HCVC xuất viện trong khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2015.

Xác định các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn: Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc được phân tích gồm: (1) tuổi ≥ 65; (2) giới tính; (3) bảo hiểm y tế; (4) tiền sử NMCT; (5)

tiền sử đột quỵ; (6) tiền sử can thiệp mạch vành qua da/ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (percutaneous coronary intervention/ coronary artery bypass graft, PCI/CABG); (7) đái tháo đường; (8) tăng huyết áp; (9) rối loạn lipid máu (10) suy tim; (11) suy thận và (12) men tim (troponin T hoặc CK-MB) tăng; (13) chẩn đoán xuất viện; (14) thời gian nằm viện > 7 ngày; và (15) can thiệp mạch vành qua da (PCI). Trong đó, 12 yếu tố từ (1) đến (12) được xác định cho 24 giờ đầu nhập viện và 12 yếu tố từ (1) đến (15) [trừ (4), (5) và (6)] được xác định cho xuất viện.

Xử lý số liệu: Kết quả được trình bày dưới dạng: trị số trung bình ± độ lệch chuẩn cho các biến định lượng; tỷ lệ % cho các biến định tính. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc theo HDĐT bằng hồi quy logistic đa biến với tỷ suất chênh (odds ratio, OR) và khoảng tin cậy (confience interval, CI) 95%. Kết quả được xét là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Sử dụng SPSS 22.0.

Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ. Các thông tin cá nhân của bệnh nhân hoàn toàn được giữ bí mật.

KẾT QUẢCó 610 bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên

cứu. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1. Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc theo HDĐT được trình bày trong Bảng 2.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểmSố bệnh nhân

(N = 610)Tỷ lệ %

Thông tin bệnh nhân lúc nhập việnTuổi 69,3 ± 12,9Nam giới* 330 54,6Có BHYT 490 80,6



Tiền sử thiếu máu cơ timTiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim 38 6,2Tiền sử nhồi máu cơ tim 143 23,4Tiền sử PCI/CABG 21 3,4Bệnh mắc kèmTăng huyết áp* 495 81,1Đái tháo đường* 149 24,4Rối loạn lipid máu* 147 24,1Suy tim 157 25,7Suy thận 48 7,9Yếu tố nguy cơTuổi ≥ 65 381 62,5Hút thuốc lá 212 35,5Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành 34 5,6Xét nghiệm dấu ấn sinh họcTroponin T (hs) tăng 521 85,4CK-MB tăng 313 51,3Chiến lược điều trị tái tưới máuPCI 144 23,6Chẩn đoán khi xuất việnĐTNKÔĐ 135 22,1NMCT không ST chênh lên 261 42,8NMCT có ST chênh lên 214 35,1

Từ viết tắt: BHYT, bảo hiểm y tế; ĐTNKÔĐ, đau thắt ngực không ổn định; NMCT, nhồi máu cơ tim; PCI/CABG, can thiệp mạch vành qua da/ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

*Các yếu tố này cũng là yếu tố nguy cơ

Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị

Thuốc có khuyến cáo chỉ định

Yếu tố liên quan ORKhoảng tin cậy

95%Giá trị p

Sử dụng thuốc trong 24 giờ đầu nhập viện

Aspirin

Nam giới 0,59 0,41 – 0,85 0,005

Tiền sử NMCT 2,0 1,24 – 3,15 0,003

Suy tim 0,60 0,37 – 0,95 0,031

Đái tháo đường 1,66 1,08 – 2,55 0,019



DAPTNam giới 0,58 0,41 – 0,81 0,002

Tiền sử NMCT 1,88 1,24 – 2,46 0,003

BBTuổi ≥ 65 0,57 0,39 – 0,83 0,004

Suy tim 0,39 0,23 – 0,66 <0,001

ACEI/ARBTăng huyết áp 15,02 8,99 – 25,12 <0,001

Đái tháo đường 1,78 1,02 – 3,08 0,039

Statin Tiền sử NMCT 1,99 1,25 – 3,16 0,003

Phối hợp 4 nhóm thuốcTăng huyết áp 28,4 3,5 – 185,4 0,001

Suy tim 0,53 0,30 – 0,94 0,031

Sử dụng thuốc khi xuất viện

Aspirin PCI 6,60 1,54 – 28,24 0,011

DAPT PCI 5,20 1,55 – 17,38 0,007

BB

Tuổi ≥ 65 0,61 0,42 – 0,89 0,011

Suy tim 0,45 0,30 – 0,67 <0,001

PCI 2,21 1,40 – 3,50 0,001

ACEI/ARBSuy thận 0,20 0,96 – 0,43 <0,001

Tăng huyết áp 2,08 1,05 – 4,12 0,034

Phối hợp 4 nhóm thuốc

Tuổi ≥ 65 0,67 0,46 – 0,98 0,040

Suy tim 0,47 0,31-0,71 <0,001

PCI 2,29 1,46 – 3,61 <0,001

HCVC có ST chênh lên (so với HCVC không ST chênh lên)

1,49 1,02 – 2,19 0,038

Từ viết tắt: ACEI/ARB, ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể AT1; BB, chẹn thụ thể beta giao cảm; DAPT, chống kết tập tiểu cầu kép; HCVC, hội chứng vành cấp; NMCT, nhồi máu cơ tim; PCI, can thiệp mạch vành qua da

BÀN LUẬNThuốc chống kết tập tiểu cầu: Trong nghiên

cứu của chúng tôi, giới tính cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc theo HDĐT, cụ thể khi nhập viện, nam giới (so với nữ giới) ít được chỉ định aspirin (OR 0,59; 95%CI 0,41-0,85) và DAPT

(OR 0,58; 95%CI 0,41-0,81). Nhưng trong nghiên cứu của Yan (2007) và Redfern (2014) có kết quả ngược lại [7,8]. Tuy nhiên, theo các HDĐT, việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân HCVC giữa nam và nữ là như nhau. Sự khác biệt này có thể là do bệnh lí kèm theo giữa 2 giới là không giống nhau nên ảnh hưởng đến việc sử dụng APA khi nhập viện. Bệnh nhân khi nhập viện có tiền sử NMCT cũng là yếu tố làm tăng khả năng được chỉ định aspirin (OR 2,0; 95%CI 1,24-3,15) và DAPT (OR 1,88; 95%CI 1,24-2,46) so với bệnh nhân NMCT lần đầu. Nhóm bệnh nhân có PCI trong quá trình nằm viện được



chỉ định aspirin (OR 6,60; 95%CI 1,54-28,24) và DAPT (OR 5,20; 95%CI 1,55-17,38) cao hơn so với nhóm bệnh nhân không được PCI.

Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm: Việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn trong chỉ định BB bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, suy tim và PCI lúc nằm viện. Các bệnh nhân tuổi ≥65 ít được chỉ định BB khi nhập viện (OR 0,57; 95%CI 0,39-0,83) và khi xuất viện (OR 0,61; 95%CI 0,42-0,89) so với bệnh nhân tuổi <65. So với các bệnh nhân HCVC không có suy tim, bệnh nhân có kèm suy tim ít được chỉ định BB hơn khi nhập viện (OR 0,39; 95%CI 0,23-0,66) và khi xuất viện (OR 0,45; 95%CI 0,30-0,67). Điều này cho thấy bác sĩ có sự lo ngại về tác dụng giảm nhịp tim quá mức của thuốc sẽ gây bất lợi trên nhóm đối tượng bệnh nhân HCVC cao tuổi hoặc kèm suy tim. PCI lúc nằm viện giúp tăng tỷ lệ nhận được BB lên cao hơn so với nhóm không PCI (OR 2,21; 95%CI 1,40-3,50). Ảnh hưởng của PCI đến tỷ lệ sử dụng BB cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Berwanger (2012) [9].

Thuốc ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể AT1: Các bệnh nhân HCVC có kèm theo tăng huyết áp hoặc đái tháo đường có nhiều khả năng được chỉ định ACEI/ARB khi nhập viện (OR 15,02; 95%CI 8,99-25,12), (OR 1,78; 95%CI 1,02-3,08). Nghiên cứu HOPE cho thấy nhóm ACEI/ARB đem lại lợi ích vượt khỏi tác động hạ áp của thuốc trên một nhóm lớn các bệnh nhân và cho thấy vai trò quan trọng của angiotensin II trong tiến triển của xơ vữa động mạch [10]. Ngoài các hiệu quả về mặt huyết động của ACEI, hiện nay người ta còn thấy thuốc có những tác động tốt về mặt chuyển hoá trên những bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường tuýp 2 và đề kháng insulin. Có lẽ vì thế mà khi xuất viện, các bệnh nhân tăng huyết áp được chỉ định nhóm thuốc này nhiều hơn (OR 2,08; 95%CI 1,05-4,12). Khi xuất viện, ACEI/ARB ít được chỉ định cho bệnh nhân HCVC bị suy thận (OR 0,20; 95%CI 0,96-

0,43), tương tự với kết quả nghiên cứu của Kassab (2012), Bainey (2014) [11,12]. Bainey (2014) cho rằng lý do để giải thích cho sự ảnh hưởng của yếu tố này đối với việc chỉ định ACEI/ARB cho bệnh nhân HCVC vẫn chưa được rõ ràng, có thể người điều trị lo ngại về việc sử dụng ACEI/ARB sẽ làm tình trạng suy thận của bệnh nhân xấu đi hoặc gây tăng kali huyết. Tuy nhiên, rủi ro này là rất thấp đặc biệt khi độ lọc cầu thận GFR >40 ml/phút và nồng độ kali huyết trong khoảng bình thường trước khi dùng thuốc [12]. Do đó, việc sử dụng ACEI/ARB cho bệnh nhân HCVC bị suy thận cần được cải thiện hơn.

Statin: Chúng tôi chưa tìm thấy yếu tố ảnh hưởng đối với chỉ định statin khi xuất viện. Khi nhập viện, các bệnh nhân có tiền sử NMCT được chỉ định statin nhiều hơn (OR 1,99; 95%CI 1,25-3,16) so với bệnh nhân NMCT lần đầu. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ở những người sống sót qua một năm đầu sau NMCT, nguy cơ bị các biến cố thiếu máu cục bộ cấp rất cao [13]. Điều đó cho thấy đối tượng có tiền sử NMCT có nguy cơ tử vong cao. Sử dụng ngay statin trong 24 giờ đầu khi bệnh nhân nhập viện giúp ổn định mảng xơ vữa mới cũng như ngăn chặn sự nứt, vỡ các mảng xơ vữa đã tồn tại trước đó, cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân.

Phối hợp bốn nhóm thuốc: Nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi ít được chỉ định phối hợp 4 nhóm thuốc khi xuất viện hơn so với nhóm <65 tuổi (OR 0,67; 95%CI 0,46-0,98). Các bệnh nhân HCVC kèm suy tim cũng ít được chỉ định phối hợp thuốc khi nhập viện (OR 0,53; 95%CI 0,30-0,94) và khi xuất viện (OR 0,47; 95%CI 0,31-0,71). Như vậy, tuổi ≥ 65 và suy tim là 2 yếu tố có ảnh hưởng đến việc ít phối hợp các nhóm thuốc, kết quả này tương tự với nhiều nghiên cứu khác như nghiên cứu của tác giả Yan (2007), Lee (2010) và Tra (2015) [7,14,15]. Các yếu tố có ảnh hưởng làm tăng khả năng chỉ định phối hợp 4 nhóm thuốc cho bệnh nhân là:



chẩn đoán khi xuất viện, tăng huyết áp và can thiệp mạch vành. Nhóm bệnh nhân HCVC có ST chênh lên được xuất viện với chỉ định 4 nhóm thuốc nhiều hơn so với bệnh nhân HCVC không ST chênh lên (ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chêng lên) (OR 1,49; 95%CI 1,02-2,19), tương tự với kết quả nghiên cứu của Lee (2010) [14]. Tác giả Al-Zakwani (2011) nhận thấy tăng huyết áp là yếu tố có ảnh hưởng đến phối hợp thuốc khi nhập viện, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự giữa các bệnh nhân có tăng huyết áp (OR 28,4; 95%CI 3,5-185,4) so với không tăng huyết áp [16]. Khi xuất viện bệnh nhân nhận được PCI có khả năng được điều trị phối hợp 4 nhóm thuốc cao hơn so với nhóm không PCI (OR 2,29; 95%CI 1,46-3,61). Mối liên quan giữa PCI và phối hợp thuốc cũng được tìm thấy ở nghiên cứu của Lee (2010), Al-Zakwani (2011), Berwanger (2012),

Shimony (2014) và Redfern (2014) [6,8,9,14,16]. Có nhiều khả năng các trung tâm có PCI quan tâm đến HDĐT nhiều hơn so với các trung tâm không có PCI. Như vậy, việc chỉ định phối hợp thuốc ở nhóm bệnh nhân HCVC với một hoặc nhiều yếu tố như tuổi ≥65, có suy tim, chẩn đoán không ST chênh lên, không tăng huyết áp hoặc không PCI cũng cần được cải thiện để bám sát với HDĐT.

KẾT LUẬNCó nhiều yếu tố liên quan đến việc sử dụng

thuốc bám sát hướng dẫn điều trị, các yếu tố này có thể khác nhau tuỳ theo thời điểm và loại thuốc bệnh nhân được chỉ định. Nhìn chung, nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp có tuổi từ 65 trở lên, có suy tim mắc kèm, hoặc không nhận được can thiệp mạch vành qua da trong lúc nằm viện thì ít có khả năng nhận được thuốc bám sát hướng dẫn điều trị.

ABSTRACTFACTORS ASSOCIATED WITH PHYSICIAN ADHERENCE TO PRESCRIBING GUIDELINES FOR ACUTE CORONARY SYNDROME

Background: To identify factors associated with physician adherence to prescribing guideline- recommended medications for patients with acute coronary syndrome (ACS) in Vietnam. Materials and Method: We conducted a cross-sectional study of patients with ACS in Can Tho City, Vietnam in 2015. We performed multivariable analyses using logistic regression models to identify factors associated with prescribing guideline-recommended medications at hospital admission and discharge. Results: 610 patients were included. At admission, physicians were less likely to prescribe a combination of four guideline-recommended medications for patients with heart failure (OR 0.53; 95%CI 0.30-0.94); but more likely to prescribe the combination for patients with hypertension (OR 28.4; 95%CI, 3.5-185.4). At discharge, physicians were less likely to prescribe the combination for patients with heart failure (OR 0.47; 95%CI 0.31-0.71) and patients with age ≥ 65 years (OR 0.67; 95%CI 0.46-0.98); but more likely to prescribe the combination for patients with ST segment elevation ACS (OR 1.49; 95%CI, 1.02-2.19) or patients who underwent percutaneous coronary intervention (OR 2.29; 95%CI, 1.46-3.61). Conclusions: Under-prescribing in ACS patients who were elderly or with heart failure should be investigated further to determine the nature of the association and develop appropriate interventions to improve the prescribing.

Keywords: acute coronary syndrome, associated factors, guidelines, Vietnam.



TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al (2017), “Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association”, Circulation 135(10):e146-e603.2. Dugani S, Gaziano TA et al (2016), “25 by 25: Achieving Global Reduction in Cardiovascular Mortality”, Curr Cardiol Rep 18(1):10-015-0679-4.3. World Health Organization (2017), “The top 10 causes of death”, Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/#.V3Zz37Hy82I. Accessed April/14, 2017.4. Nguyen VL, et al (2010), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007”, Journal of Vietnamese Cardiology 52:11-18 [Vietnamese].5. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, at al (2006), “Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes”, J Am Med Assoc 295(16):1912-1920.6. Shimony A, Grandi SM, Pilote L, et al (2014), “Utilization of evidence-based therapy for acute coronary syndrome in high-income and low/middle-income countries”, Am J Cardiol 113(5):793-797.7. Yan AT, Yan RT, Tan M, et al (2007), “Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary syndromes: temporal changes, characteristics, and 1-year outcome”, Am Heart J 154(6):1108-1115.8. Redfern J, Hyun K, Chew DP, et al (2014), “Prescription of secondary prevention medications, lifestyle advice, and referral to rehabilitation among acute coronary syndrome inpatients: results from a large prospective audit in Australia and New Zealand”, Heart 100(16):1281-1288.9. Berwanger O, Guimaraes HP, Laranjeira LN, et al (2012), “Effect of a multifaceted intervention on use of evidence-based therapies in patients with acute coronary syndromes in Brazil: the BRIDGE-ACS randomized trial”, JAMA 307(19):2041-2049.10. Sleight P (2000), “The HOPE Study (Heart Outcomes Prevention Evaluation)”, J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 1(1):18-20.11. Kassab YW, Hassan Y, Aziz NA, et al (2013), “Use of evidence-based therapy for the secondary prevention of acute coronary syndromes in Malaysian practice”, J Eval Clin Pract 19(4):658-663.12. Bainey KR, Armstrong PW, Fonarow GC, et al (2014), “Use of renin-angiotensin system blockers in acute coronary syndromes: findings from Get With the Guidelines-Coronary Artery Disease Program”, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 7(2):227-235.13. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al (2015), “Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective”, Eur Heart J 36(19):1163-1170.14. Lee JH, Yang DH, Park HS, et al (2010), “Suboptimal use of evidence-based medical therapy in patients with acute myocardial infarction from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry: prescription rate, predictors, and prognostic value”, Am Heart J 159(6):1012-1019.15. Tra J, van der Wulp I, Appelman Y, et al (2015), “Adherence to guidelines for the prescription of secondary prevention medication at hospital discharge after acute coronary syndrome: a multicentre study”, Neth Heart J 23(4):214-221.16. Al-Zakwani I, Zubaid M, Panduranga P, et al (2011), “Medication use pattern and predictors of optimal therapy at discharge in 8176 patients with acute coronary syndrome from 6 Middle Eastern countries: data from the gulf registry of acute coronary events”, Angiology 62(6):447-454.



Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp nội mạch tầng chậu - đùi ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại Viện Tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017

Nguyễn Thị Mai Hương*, Đinh Thị Thu Hương**, Đinh Huỳnh Linh**Bệnh viện E*, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮTMục tiêu: Đánh giá kết quả ngắn hạn (3 – 6

tháng) can thiệp nội mạch tầng chậu - đùi ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại Viện Tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ở những bệnh nhân này.

Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 5/2016 tới tháng 6/2017, chúng tôi tiến hành can thiệp 134 chi bị tổn thương tầng chậu - đùi ở 116 bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam, đa số là các tổn thương phức tạp TASC D (30% tầng chậu và 60% tầng đùi). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu bao gồm bệnh suất và tử suất, các dữ liệu lấm sàng, thăm khám khảo sát mạch máu, các biến chứng và kiểm soát các biến chứng. Các yếu tố nguy cơ được đánh giá dựa trên các phân tích đơn biến và đa biến.

Kết quả: Thủ thuật thành công trong 122 chi (tỉ lệ thành công 91.1%). Chủ yếu là nong bóng và đặt stent, chỉ có 3 chi nong bóng đơn thuần. Các biến chứng chính của thủ thuật bao gồm tử vong (5.1%), huyết khối gây tắc lại stent (3.4%), suy thận tiến triển (2.5%), lóc tách thành mạch (1.7%), thông động tĩnh mạch (0.8%). Triệu chứng lâm sàng cải thiện ABI từ 0,53 lên 0,83 sau 3 tháng. Khoảng cách

đi bộ tăng từ 102m lên 907m sau 3 tháng. Siêu âm thấy tỉ lệ tái thông hoàn toàn sau 3 tháng là 89%. Trong nghiên cưu tái hẹp xuất hiện sau theo dõi 3 tháng ở tầng đùi. Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới tái hẹp là chỉ số ABI < 0,4 (p=0.002), tổn thương đa tầng (p=0.019), rối loạn mỡ máu (p=0.001), số lượng stent ≥2 (p=0.03), chiều dài stent >16cm (p=0.012).

Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính tầng chậu đùi do xơ vữa là một phương pháp kỹ thuật có tỉ lệ thành công cao. Kết quả ở giai đoạn ngắn hạn rất khả quan, và qua đó ưu tiên đánh giá lựa chọn can thiệp tạo hình mạch máu và đặt stent là lựa chọn ưu tiên trong điều trị. Tuy nhiên, tình trạng tái hẹp dau đặt stent vẫn còn là một thách thức không nhỏ, đôi khi cần phải cân nhắc can thiệp lại hay phẫu thuật ngoại khoa điều trị tái hẹp.

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT)

là tình trạng hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng động mạch (ĐM) của chi dưới kéo dài, dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà động mạch chi phối [1]. Bệnh gặp tỉ lệ khá cao trong cộng đồng, theo



nghiên cứu của Framingham tỷ lệ hàng năm là 26/10.000 ở nam và 12/10.000 ở nữ. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc BĐMCDMT khoảng 1.7% năm 2003 và tăng lên gấp đôi 3.4 % năm 2007[2]. Điều trị bằng can thiệp nội mạch ít xâm lấn, do vậy mà thời gian nằm viện ngắn, hồi phục cơ năng chi nhanh đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu thuật. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị BĐMCDMT [3],[4],[5],[6]. Để đánh giá kết quả cũng như tìm hiểu các yếu tố liên quan đến nhóm bệnh lý này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

Đánh giá kết quả ngắn hạn (3 - 6 tháng) can thiệp nội mạch tầng chậu - đùi ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại Viện Tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ở những bệnh nhân này.


Từ tháng 5/2016 đến tháng 6/2017, chúng tôi tiến hành can thiệp 134 chi tổn thương động mạch tầng chậu - đùi. Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn AHA/ACC 2017 bao gồm: (1) bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, thiếu máu chi khi nghỉ, hoặc loét, hoại tử chi dưới, và (2) chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI) khi nghỉ < 0,9, và (3) có bằng chứng tổn thương mạch máu trên siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính, hay chụp mạch cản quang, với đặc điểm giải phẫu phù hợp với can thiệp qua da [7]. Các bệnh nhân hẹp, tắc động mạch chi dưới không do nguyên nhân xơ vữa mạch máu hay huyết khối như hội chứng Takayasu, bệnh Buerger, hội chứng bẫy mạch khoeo,… bị loại khỏi nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng được đo ABI, làm siêu âm Doppler mạch máu, chụp MSCT

động mạch chi dưới. Tổn thương mạch máu được đánh giá theo phân độ TASC II [8]. Nếu tổn thương giải phẫu phù hợp với can thiệp qua da sẽ được can thiệp nội mạch (nong bóng, đặt Stent). Thủ thuật được tiến hành tại Đơn vị Tim mạch can thiệp - Viện Tim mạch. Thuốc dùng trước thủ thuật bao gồm aspirin 300 mg và clopidogrel 300 mg. BN được theo dõi sau 1,3,6 tháng bằng khám lâm sàng, đo ABI và siêu âm mạch máu.Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Kết quả phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUBảng 1. Đặc điểm chung

Đặc điểm Giá trị Đơn vị

Tuổi 69,5±12,6 Tuổi

Giới Nam Nữ

83,116,9

%

Tăng huyết áp 72,9 %

Đái tháo đường 34.7 %

Số năm đái tháo đường trung bình

2,9 ± 5,9 Năm

Tỉ lệ hút thuốc lá, thuốc lào 75,4 %

BMI trung bình 20,03 ± 2,89 Kg/m2



Bảng 2. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật

Thông số đánh giá n=134 %

Tái thông hoàn toàn 118 88,1

Hẹp dưới 30% diện tích lòng mạch đối với đặt stentHẹp dưới 50% diện tích lòng mạch đối với nong bóng đơn thuần

4 3

Thành công 122 91,1

Bảng 3. Tỷ lệ thành công về mặt kết quả

Thông số đánh giá n=116 %

Tái thông hoàn toàn 101 87,1

Hẹp dưới 30% diện tích lòng mạch đối với đặt stentHẹp dưới 50% diện tích lòng mạch đối với nong bóng đơn thuần

2 1,7

Thành công 103 88,8

Bảng 4. Biến chứng sau can thiệp mạch chi dưới

Biến chứngn

(N=116)Tỷ lệ (%)

Lâm sàng

Tử vong 6 5,1

Suy thận tiến triển 3 2,5

Mổ cấp cứu do huyết khối trong stent

2 1,7

Can thiệp

Tụ máu tại chỗ chọc động mạch

2 1,7

Huyết khối tắc stent không phải mổ

2 1,7

Lóc tách thành động mạch

2 1.7

Thông động tĩnh mạch 1 0.8

0

1

2

3

4

5

6

Nhập viện do tắc stent

Tử vong Đau cách hồi tiến triển

Biểu đồ 1. Biến cố trong vòng 3 tháng sau can thiệp

Biểu đồ 1. Biến cố trong vòng 6 tháng sau can thiệp

0

2

4

6

8

10

12

14

Nhập viện do tái hẹp/tắc stent

Tử vong Đau cách hồi tiến triển

0

20

40

60

80

100

120

140

Trước CT Sau CT 1 th Sau CT 3th Sau CT 6th

GĐ IIa GĐ IIb GĐ III GĐ IV

n = 116(BN)

n = 96(BN)

n = 83(BN)

n = 50

�ay đổi theo giai đoạn Fontain

Biểu đồ 3. Phân loại Fontain trước và sau can thiệp

Biểu đồ 4. Khoảng cách đi bộ trước và sau can thiệp

1

102

610

907

1064 m

Khoảng cách đi bộ trước can thiệp

Khoảng cách đi bộ sau can thiệp 1 tháng





Bảng 5. ABI trung bình trước và sau can thiệp

ABI trung bình Hiệu ABI p

Trước và ngay sau can thiệp 0,28±0,15 <0,01

Trước và sau can thiệp 1 tháng 0,30±0,18 <0,01



Bảng 6. Đánh giá kết quả siêu âm sau can thiệp 3 tháng

Đánh giá n= 100 %

Tái thông hoàn toàn 89 89

Hẹp >30% với đặt stent hoặcHẹp >50% với nong bóng đơn thuần

1 1

Hẹp <30% với đặt stent hoặc Hẹp <50% với nong bóng đơn thuần.

8 8

Huyết khối vị trí can thiệp 2 2

Tái tưới máu bàn chân có cải thiện. 97 97

Bảng 7. Đánh giá kết quả siêu âm sau can thiệp 6 tháng

Đánh giá n= 64 %

Tái thông hoàn toàn 49 76

Hẹp >30% với đặt stent hoặcHẹp >50% với nong bóng đơn thuần

8 12,5

Hẹp <30% với đặt stent hoặc Hẹp <50% với nong bóng đơn thuần.

4 6,3

Huyết khối vị trí can thiệp 3 4,7

Tái tưới máu bàn chân có cải thiện. 53 82,8



Bảng 8. Mối liên quan của ABI khi vào viện với nhóm tái hẹp stent

ABI

Hẹp/tắc stent

OR 95CI pCó Không

n = 8 % n = 53 %

0,91 – 1,4 0 0 0 0 -

0,75 – 0,9 0 0 9 100 -

0,4 – 0,74 3 7,1 38 92,9 1

< 0,4 5 45,5 6 54,5 10,56 1,49-81,29 0,002

Bảng 9. Mối liên quan của nhóm YTNC tim mạch tới tỷ lệ tái hẹp stent

YTNCTái hẹp stent

OR 95%CI pCó (n=8) Không(n=53)

Đái tháo đường

Có 7 5,0 19 95,0 1

Không 1 17,1 34 82,9 3,91 0,44-185,39 0,19

Hút thuốc lá

Có 6 11,5 46 88,5 1

Không 2 22,2 7 77,8 2,19 0,18-15,77 0,34

Rối loạn mỡ máu

Có 3 6,1 46 93,9

Không 5 41,6 7 58,3 10,95 1,16-81,91 0,001



BÀN LUẬNĐặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối

tượng nghiên cứu Tuổi trung bình của các bệnh nhân được làm thủ thuật là 69.5. Bệnh nhân trẻ nhất là 32 tuổi, bệnh nhân già nhất là 98 tuổi. Nhóm từ 70 - 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (30.5%). Độ tuổi này tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước (Trần Huyền Trang [6], và Đào Danh Vĩnh [3]). Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra tần suất mắc bệnh động mạch ngoại biên tăng dần và tỉ lệ thuận với lứa tuổi, ở độ tuổi > 65 thì tần suất mắc bệnh có thể lên tới 21% [10]. Bệnh nhân của chúng tôi cũng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như tăng huyết áp (72.9%), đái tháo đường (35.6%), bệnh mạch vành (28.8%),… Can thiệp nội mạch là một giải pháp ít xâm lấn giúp tái thông mạch máu và cải thiện triệu chứng lâm sàng. Bệnh lý động mạch ngoại biên thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ trong giai đoạn đầu. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến các hậu quả lâm sàng nặng nề như thiếu máu chi khi nghỉ, loét, hoại tử mô, trầm trọng nhất là phải cắt cụt chi. Tuy nhiên, dù có tỉ lệ thương tật và tử vong cao, bệnh ít

được phát hiện đầy đủ tại cộng đồng [9,10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần bệnh nhân đến viện vào giai đoạn muộn của bệnh, ABI trung bình 0,53; Rutherford ≥ 4 chiếm 54.2%. Bệnh tiến triển trong thời gian dài dẫn đến hệ quả là đa phần tổn thương là tắc hoàn toàn mạn tính trên đoạn dài (TASC C-D).

Hiệu quả của thủ thuật: Mặc dù các khuyến cáo hiện hành của AHA/ ACC và TASC đều ưu tiên phẫu thuật bắc cầu nối hơn là can thiệp nội mạch đối với những tổn thương TASC D [11], trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp can thiệp mạch máu là TASC D (30% tầng chậu, 60% tầng đùi).

Kết quả ngắn hạn cho thấy can thiệp nội mạch là giải pháp khả thi điều trị các tổn thương mạch chi dưới phức tạp (TASC C-D), với tỉ lệ thành công của thủ thuật rất cao, đạt tới 91.1%. Triệu chứng lâm sàng của người bệnh được cải thiện, chỉ số ABI tăng từ 0,53 lên 0,83 (sau can thiệp 3 tháng). Khoảng cách đi bộ tối đa tăng từ 102m lên 907m (sau 3 tháng). Kết quả siêu âm sau can thiệp 3 tháng tỉ lệ tái thông hoàn toàn là 89%. So với nghiên cứu

Bảng 10. Mối liên quan của nhóm YTNC tại vị trí tổn thương với tái hẹp stent

YTNC

Tái hẹp stent

OR 95%CI pKhông (n=53) Có (n=8)

n % n %

Chiều dài stent

8 9 100 0 0 -

8-16 24 96,0 1 4,0 1

> 16 20 74,1 7 25,9 8,4 1,02-393,93 0,03

Số lượng stent

≥ 2 5 50 5 50 1

< 2 48 94,1 3 5,9 0,06 0,01-0,46 <0,01



trước đây của Trần Huyền Trang về can thiệp mạch chi dưới ở bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, tỉ lệ thành công của chúng tôi cao hơn đáng kể (91.1% so với 82%) [6].

Biến chứng: Các tai biến, biến chứng gồm: Tử vong 6 BN (5,1%); mổ cấp cứu do tắc stent 2BN (1,7%); huyết khối tắc stent không phải mổ2 BN (1,7%);tụ máu tại chỗ chọc ĐM 2 BN (1,7%); bóc tách thành ĐM 2 BN (1,7); thông động tĩnh mạch 1 BN (0,8%); suy thận tiến triển 3 BN (2,5%).

So sánh với các tác giả khác chúng tôi gặp các biến chứng mà các tác giả khác không gặp và ngược lại. Các biến chứng mà cả trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều gặp là: tụ máu vị trí chọc mạch, tách thành ĐM. Theo Lê Đức Dũng tỉ lệ biến chứng 4,5%, trong đó bóc tách ĐM 1,7%, tắc ĐM cấp tính 1,1%, giả phồng ĐM 0,6%, tụ máu tại chỗ chọc 1,1% [5]. Theo Iida O. và cộng sự (2013), tỉ lệ biến chứng là 4,0%, bao gồm thủng mạch máu 1,6%, chảy máu tại chỗ chọc 1,4%, tách thành ĐM 0,7% và vỡ ĐM 0,3%. Tỉ lệ tai biến, biến chứng trong nghiên cứu này cũng tương đương các nghiên cứu, tuy nhiên tỉ lệ tử vong thì cao hơn hẳn của một số tác giả có thể là do ở giai đoạn đầu chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm, cả 2 BN bị chảy máu trong ổ bụng sau đó tử vong xuất hiện trong 1 năm đầu tiên sau khi chúng tôi triển khai kỹ thuật can thiệp mạch điều trị BĐMCDMT.

Theo dõi ngắn hạn: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 chi tái hẹp trong tổng số 64 chi được theo dõi bằng siêu âm trong vòng 6 tháng. Không có BN nào bị tái hẹp ở tầng chậu, toàn bộ bệnh nhân tái hẹp đều ở tầng đùi. Tầng đùi-khoeo bắt đầu tái hẹp từ tháng thứ 3, tăng lên ở tháng thứ 6. Nghiên cứu của Surowiec S.M. và cộng sự (2005), tỷ lệ tái hẹp sau 3, 6, 12 tháng lần lượt là 14%, 20%, 25% [12]. Tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng của Lê Đức Dũng là 13,0% [3]; của tác giả Lagana D. và cộng sự (2008): 6,7% [13]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tái hẹp của chúng

tôi cao hơn và tương đương một số tác giả khác, có thể là do thời gian theo dõi chưa đủ dài, cỡ mẫu chưa đủ lớn cũng như vị trí, đặc điểm tổn thương của chúng tôi khác với các tác giả này.

Tái hẹp sau đặt stent ĐM đùi-khoeo: trong nghiên cứu này tỷ lệ tái hẹp ở tháng thứ 3 là 1%, tháng thứ 6 là 12,5%.Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi thường có các bệnh lý mạch máu khác kèm theo: tai biến mạch não cũ (13.6%), bệnh động mạch vành phải can thiệp (28,8%), hẹp động mạch thận (18.6%). Như vậy các BN bị BĐMCDMT vào viện cần tầm soát các bệnh lý mạch máu kèm theo.

Các yếu tố nguy cơ trong số BN nghiên cứu: HTL chiếm tỉ lệ cao nhất (75.4%), sau đó đến THA (72.9%), ĐTĐ (35.6%), RLMM và thừa cân béo phì có tỷ lệ tương đương nhau. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy BN có HTL chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ các YTNC còn lại có khác nhau tùy vào từng nghiên cứu.

Chúng tôi có nghiên cứu mối liên quan HTL, THA, ĐTĐ với tái hẹp và kết quả điều trị, nhưng chưa thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Nhưng mối liên quan giữa rối loạn mỡ máu với tái hẹp nhận thấy rằng những BN không có RLLP máu có tỷ lệ bị tái hẹp stent thấp chỉ bằng 0,06 lần so với nhóm có RLLP, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p =0,001.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ đứt gãy stent dẫn đến nguy cơ tái hẹp lại trong stent có liên quan đến chiều dài stent > 16cm [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có chiều dài stent > 16cm chiếm đến một nửa. Chúng tôi cũng đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa chiều dài stent với tái hẹp nhận thấy rằng chiều dài stent > 16 cm thì nguy cơ tái hẹpcao gấp 8 lần so với chiều dài stent <16cm, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.



SUMMARY Objectives: The goal of this study is to assess the short-term (3-6 months) outcomes of endovascular

treatment for patients with iliofemoral atherosclerosis artery disease (IFAAD). Base on the results, we have identified some risk factors which associated with arterial restenosis post intervention of these patients.

Material and method: Endovascular intervention was performed on 134 limbs (116 patients) which were diagnosed IFAAD (mostly TASC classification D lesions- TransAtlantic Inter- Society Consensus) at National Institue of Cardiology from May 2015 to June 2016. The records of these patients were analyzed prospectively, which include morbidities and mortalities,clinical examination datas, vascular investigation data, complications and management post intervention were also noted and collected. Predictive risk factors were evaluated by univariate analysis.

Results: these endovascular interventions succeed to restore blood flow in 122 limbs (91.1%) with mostly stenting or balloon plasty procedure (3 limbs using balloon plasty only). The most common complications post treatment include: death (5.1%), restenosis due to thrombosis (3.4%), acute kidney failure (2.5%), artery dissection (1.7%), arteriovenous malformation (0.8%). Patients were subjected to follow-up clinical and imaging evaluation during next 3-6 months: the ABI tests results improved from 0.53 to 0.83; the walking distance grew from 102m to 907m; revascularization success rate is 89% with ultrasound investigation after 3 months. Arterial restenosis occured mostly in patients with femoral artery disease 3 months after treatment. Some factors were confirmed that associated with restenosis: ABI test <0.4 (p=0.002); multi-locations arterial stenosis (p=0.019.); dislipidemia condition (p=0.001); using 2 or more stents for intervention (p=0.03), the stents' length >16cm (p=0.012).

Conclusion: Endovascular therapy for treatment IFAAD was associated with high technical and clinical success rate. The short-term results are very encouraging and underscore the value of stent- supported angioplasty as first-line treatment. However, restenosis condition post-treatment is still remain a challenge and sometimes require the options of surgical repair or reintervention.

Khi đặt 2 stent trở lên, giữa các stent này có sự trùng lên nhau một phần (overlap), điều này dẫn đến nguy cơ gây tái hẹp tại vị trí trùng nhau của hai stent [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng stent ≥ 2 chiếm khoảng 1/5 số BN ở mỗi chân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng stent và tỷ lệ tái hẹp nhận thấy rằng số lượng stent < 2 thì nguy cơ tái hẹp stent thấp hơn so với số lượng stent ≥ 2, có ý nghĩa thống kê với p <0,01.

KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 116 bệnh nhân bị BĐMCDMT,

tiến hành can thiệp 134 tổn thương, trong đó có 94 BN được theo dõi sau 1 tháng, 83 BN theo dõi sau 3 tháng, 50 BN theo dõi sau 6 tháng tại Viện Tim mạch từ tháng 5/2016 đến tháng 6/2017, chúng tôi nhận thấy:

Tỉ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp mạch là 91,1. Chỉ số ABI lúc vào viện < 0,4 có liên quan đến tỉ lệ tái hẹp. BN có RLLP tỉ lệ bị tái hẹp stent cao gấp 11 lần so với bệnh nhân không có RLLP máu. BN được đặt stent ở 1 chân < 2 nguy cơ tái hẹp thấp hơn đặt ≥ 2 stent. Chiều dài stent > 16cm làm tăng nguy cơ tái hẹp so với chiều dài stent < 16cm.




1. Eric Topol (2007). Texbook of cardiovascular Medicine, Lippincott William & Willins.2. Đinh Thị Thu Hương và Nguyễn Tuấn Hải (2010). Câp nhật khuyến cáo 2010 của Hội Tim mạch Việt Nam vê chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới. Hội tim mạch Việt Nam, 3. Đào Danh Vĩnh (2013). Kết quả ban đầu can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc mạn tính động mạch chậu. Tạp chí điện quang, 4. Trần Đức Hùng (2016). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính. Luận văn Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, 5. Lê Đức Dung (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh lý viêm tắc động mạch chi dưới băng phương pháp can thiệp nội mạch. Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y, Hà Nội, 6. Trần Huyền Trang (2014). Nghiên cứu kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, trường Đại học Y Hà Nội, 7. M. D. Gerhard-Herman, H. L. Gornik, C. Barrett và cộng sự (2017). 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 69(11), 1465-1508.8. Spinosa, D.J., et al., Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion. J Vasc Interv Radiol, 2003. 14(11): p. 1449-54.9. Diehm C. et al (2009). Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomic peripheral artery disease. Circulation, 120(21), 2053-2061.10. S. M. Surowiec, M. G. Davies, S. W. Eberly và cộng sự (2005). Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. J Vasc Surg, 41(2), 269-278.11. D. Lagana, G. Carrafiello, M. Dizonno và cộng sự (2008). Percutaneous treatment of complete chronic occlusions of the superficial femoral artery. Radiol Med, 113(4), 567-577.12. L. Boyer, T. Therre, J. M. Garcier và cộng sự (2000). Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage. Acta Radiol, 41(1), 73-77.13. N. W. Shammas (2009). Restenosis after lower extremity interventions: current status and future directions. J Endovasc Ther, 16 Suppl 1, I170-182.14. D. Scheinert, S. Scheinert, J. Sax và cộng sự (2005). Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol, 45(2), 312-315.15. O. Iida, S. Nanto, M. Uematsu và cộng sự (2006). Effect of exercise on frequency of stent fracture in the superficial femoral artery. Am J Cardiol, 98(2), 272-274.



Nghiên cứu chức năng thất trái và sức căng cơ tim trên bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại

Đỗ Doãn Lợi, Trần Ngọc LanViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTMục đích:

Đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân BCTPĐ bằng siêu âm tim thường quy và đánh giá sức căng cơ tim trên những bệnh nhân này bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 55 bệnh nhân, trong đó có 30 bệnh nhân BCTPĐ và 25 bệnh nhân thuộc nhóm chứng. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại được chỉ định siêu âm Doppler tim tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017. Nhóm chứng là những bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch thu thập từ Phòng khám Viện Tim mạch.Kết quả:

Các bệnh nhân BCTPĐ trong nghiên cứu có chức năng tâm thu thất trái bình thường hay không giảm, chức năng tâm trương thất trái giảm hơn so với nhóm chứng và một số có suy chức năng tâm trương thất trái mức độ II, III (p< 0,001). Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh giảm hơn của nhóm chứng (p< 0,001). Nhóm không có chênh áp đường ra thất trái hay nhóm không có tắc

nghẽn đường ra thất trái có chỉ số sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái giảm hơn ở nhóm có tắc nghẽn (p< 0,05). Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm BCTPĐ đồng tâm giảm hơn ở nhóm phì đại lệch tâm (với p< 0,001). Diện tích hở van hai lá tỷ lệ nghịch với sức căng dọc cơ tim thất trái với mức độ tương quan tuyến tính trung bình với R= -0,48 và p= 0,007 < 0,01. Trong nhóm bệnh giữa sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái và chênh áp đường ra thất trái có mối tương quan tuyến tính nghịch biến mức độ trung bình với R= -0,53 và p= 0,003< 0,01. Giữa sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái và bề dày mỏm tim ở nhóm BCTPĐ có mối tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với R= 0,643 và p= 0,000< 0,001.Kết luận:

Với phương pháp siêu âm tim thường quy, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.

Chức năng tâm trương thất trái giảm hơn so với nhóm chứng.

Chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh giảm hơn so với nhóm chứng.

Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh (-13,09±5,13%) giảm hơn so với nhóm chứng, mặc dù phân suất tống máu thất trái không hề giảm.



Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm BCTPĐ đồng tâm giảm nhiều hơn ở nhóm lệch tâm.

Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái có tương quan nghịch biến với diện tích hở van hai lá và chênh áp qua đường ra thất trái, mặt khác có tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với bề dày mỏm tim. Mỏm tim càng dày thì sức căng cơ tim càng giảm.

ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE)

đang là một kỹ thuật mới, mà nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kỹ thuật này có thể đánh giá được sự suy giảm chức năng tim kín đáo, đồng thời đánh giá được chức năng tim theo nhiều hướng khác nhau không phụ thuộc góc [13] [8]. Phương pháp này tiến hành đơn giản, thuận tiện, không tốn nhiều thời gian, chi phí không tốn kém, có kết quả nhanh, mặt khác tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng kỹ thuật này đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân BCTPĐ, nên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, với 2 mục tiêu chính:

1. Nghiên cứu chức năng thất trái ở bệnh nhân BCTPĐ bằng siêu âm tim thường quy.

2. Nghiên cứu sức căng cơ tim ở bệnh nhân BCTPĐ bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu: 30 bệnh nhân được chẩn

đoán BCTPĐ với Tiêu chuẩn loại trừ:Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:- Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ.- Bệnh nhân hẹp eo ĐMC.- Bệnh nhân THA có tỷ lệ VLT/TSTT < 1,5.- Bệnh nhân suy thận, bệnh thận mạn.- Bệnh nhân đái tháo đường, TBMN.- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim.- Các vận động viên chuyên nghiệp.- Bệnh nhân có các bệnh lý van tim khác.- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Và 25 bệnh nhân nhóm chứng: là những người khỏe mạnh có tuổi và giới tính tương đương với nhóm bệnh, tất cả được sàng lọc lâm sàng cẩn thận trước khi đưa vào nghiên cứu, không đưa vào nghiên cứu:

- Chẩn đoán xác định hay nghi ngờ bệnh lý tim mạch.

- Siêu âm tim có bệnh van tim, rối loạn vận động thành thất, giảm chức năng tâm thu thất trái, giãn buồng thất trái.

- Đối tượng không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu:Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: mô tả, phân tích so sánh đối chứng.Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm, các biến cố... theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.

Hỏi tiền sử: + Gia đình: có người đột tử, được chẩn đoán

BCTPĐ.+ Bản thân: đau ngực, khó thở, ngất...Khám: + Nghe tim. + Đo nhịp tim .+ Đo huyết áp.CLS:+ Điện tâm đồ, Xquang ngực.+ CTM, SHM...+ Siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler mô,

siêu âm đánh dấu mô cơ tim.Phương pháp siêu âm Doppler tim:

- Phương tiện: máy siêu âm Vivid E9 của hãng GE sản xuất tại Hoa Kỳ, với đầu dò 3.5 MHz

- Tư thế bệnh nhân: nghiêng trái vuông góc với mặt giường, hai tay để cao lên phía trên đầu, mắc điện cực theo dõi điện tâm đồ.

- Vị trí đặt đầu dò: các vị trí mặt cắt cơ bản.



Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE): Đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng về phía đáy tim, lấy hình ở mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và 3 buồng, mỗi mặt cắt lấy 1 hình. Mỗi mặt cắt phải đi qua mỏm tim (mặt cắt có thất trái dài nhất). Mỗi hình lấy ít nhất ở 3 chu kỳ tim liên tiếp. Sức căng thể hiện mức độ biến dạng của phân đoạn cơ tim thì tâm thu, sức căng mang

dấu (-), đơn vị tính là %. Sức căng giảm là bệnh lý.Phương pháp xử lý số liệu: Xử lý số liệu bằng

phần mềm SPSS 16.0 có sử dụng các thuật toán thống kê phân tích phù hợp.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung của nhóm

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm

Chỉ số Nhóm bệnh (n=30) Nhóm chứng (n=25) p

Tuổi 46 ± 13,03 45,2 ± 13,91 > 0,05

GiớiNam 22 14

> 0,05Nữ 8 11

Không có sự khác biệt về tuổi, giới của nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu.

Bảng 3. Trị số mạch, huyết áp

Nhóm bệnh (n=30) Nhóm chứng (n=25) p

HA tâm thu (mmHg) 113,5 ± 9.84 114 ±10,31 > 0,05

HA tâm trương (mmHg) 58,5 ± 9.39 57,2 ± 8,43 > 0,05

Tần số tim (ck/p) 71,03 ± 11.5 75,4 ± 12,85 > 0,05

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số HA và nhịp tim của hai nhóm bệnh và nhóm chứng.Đặc điểm siêu âm Doppler

Bảng 4. Chức năng tâm thu thất trái


EF (%) 69,93 ± 6,52 ± 4,73> 0,05

FS (%) 39,4 ± 5,48 37,2 ± 3,76

Trong 30 trường hợp nhóm bệnh không có trường hợp nào có suy chức năng tâm thu thất trái, 100% trường hợp EF > 55% và 100% trường hợp FS >27%.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh và nhóm chứng về giá trị trung bình FS và EF với p> 0,05.



Bảng 5. Vận tốc tâm thu tối đa tại vòng van hai lá (Sa) ở hai nhóm

n X+/-SD p

Sa nhóm bệnh (cm/s) 30 5,57 ± 2,11< 0,001

Sa nhóm chứng (cm/s) 25 9,4 ± 2,2

Sa nhóm bệnh nhỏ hơn nhóm chứng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,000 < 0,001.Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái

Bảng 6. Tỷ lệ thể tích nhĩ trái với chỉ số BSA trong nhóm bệnh

VNT/BSA (ml/m2) n %

> 34 ml/m2 20 66,7%

< 34 ml/m2 10 33,3%

Trong nhóm bệnh có 10 trường hợp có V nhĩ trái trong giới hạn bình thường, và có 20 trường hợp có giãn nhĩ trái.

Bảng 7. Thời gian giãn đồng thể tích ở hai nhóm (IVRT)

X+/-SD P

IVRT nhóm bệnh (ms) 136,37 ± 19,17 < 0,001

IVRT nhóm chứng (ms) 109,32 ± 19,75

Giá trị trung bình IVRT hay thời gian giãn đồng thể tích nhóm bệnh dài hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với giá trị p= 0,000 < 0,001 độ tin cậy 99,99%

Bảng 8. Tỷ lệ E/A trong nhóm bệnh

E/A n %

< 0,8 11 36,7

0,8 – 1,5 13 43,3

> 2 4 13,3

Có 4 trường hợp có tỷ lệ E/A > 2 (13,3%) → chứng tỏ có suy chức năng tâm trương thất trái mức độ nhiều.



Bảng 9. Vận tốc sóng Ea và tỷ lệ E/Ea của hai nhóm

n X+/-SD P

Ea nhóm bệnh (cm/s) 30 6,6 ± 2,88<0,001

Ea nhóm chứng (cm/s) 25 11,88 ± 4,1

E/Ea nhóm bệnh 30 12,83 ± 6,74<0,001

E/Ea nhóm chứng 25 6,17 ± 2,35

Nhận thấy Ea trong nhóm bệnh nhỏ hơn Ea của nhóm chứng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Trong nhóm bệnh tỷ lệ E/Ea cao hơn hẳn nhóm chứng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.

Bảng 10. So sánh sức căng cơ tim của hai nhóm


GLS-4C (%) -13,17 ± 5,51 -21,70 ± 2,26

< 0,001GLS-2C (%) -12,84 ± 5,36 -21,38 ± 2,49

GLS-LAX (%) -13,34 ± 5,28 -21,54 ± 3,43

GLS-AVG (%) -13,09 ± 5,13 -21,55 ± 2,37

Với kiểm định T-test và kiểm định Mann - Whitney U cho kết quả: sự khác biệt giữa trung bình sức căng cơ tim ở nhóm bệnh và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê tương ứng giá trị p = 0,000< 0,001.

Biểu đồ 1. Mối tương quan giữa diện tích hở van hai lá với sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh

Bảng 11. Sức căng toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh

n %

GLS-AVG ≤-16 10 33,3

-16 <GLS-AVG ≤ -11 10 33,3

-1 1<GLS-AVG ≤ -5 10 33,3

-5 ≤GLS-AVG <0 0 0

Có đến 10 trường hợp (33.3%) trong nhóm bệnh có sức căng toàn bộ cơ tim thất trái giảm nhiều.Mối tương quan giữa sức căng cơ tim với một số thông số siêu âm tim thường quy

Với X: SHoHL (diện tích hở van hai lá), Y: GLS-AVG (sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái), R: hệ số tương quan



Trong nhóm bệnh BCTPĐ của nghiên cứu chúng tôi, nhận thấy: Diện tích hở van hai lá tỷ lệ nghịch với sức căng dọc cơ tim thất trái với mức độ tương quan tuyến tính trung bình với R= -0,48 và p= 0,007 < 0,01; độ tin cậy 99%.

Biểu đồ 2. Mối tương quan giữa chênh áp đường ra thất trái với sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh

Với X: chênh áp ĐRTT (PĐRTT), Y: GLS-AVG (sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái), R: hệ số tương quan

Trong nhóm bệnh giữa sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái và chênh áp đường ra thất trái có mối tương quan tuyến tính nghịch biến mức độ trung bình với R= -0,53 và p= 0,003< 0,01.

Biểu đồ 3. Mối tương quan giữa bề dày mỏm tim với sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh

Với X: bề dày mỏm tim, Y: GLS-AVG (sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái), R: hệ số tương quan

Giữa sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái và bề dày mỏm tim ở nhóm BCTPĐ có mối tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với R= 0,643 và p= 0,000< 0,001.

BÀN LUẬNBệnh cơ tim phì đại liên quan đến sự giãn và tăng

thể tích nhĩ trái, nó phản ánh mức độ trầm trọng của nhĩ trái quá tải. Thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2 là yếu tố nguy cơ độc lập nói lên tỷ lệ tử vong, rung nhĩ, đột quỵ, suy tim. Theo nghiên cứu của Hua Yang. MD, Anna Woo. MD và cs [11] trên 104 bệnh nhân BCTPĐ, được chia thành hai nhóm: một nhóm n= 43 có thể tích nhĩ trái < 34 ml/m2, trong nhóm này có 2,3% đối

tượng có rung nhĩ suy tim; một nhóm n= 61 có thể tích nhĩ trái> 34 ml/m2, nhóm này có 16,4% rung nhĩ và suy tim tiến triển nặng lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 6) cho kết quả: nhóm bệnh thể tích trung bình nhĩ trái: 67,37± 27,94 (ml) và khi so với nhóm chứng thì thấy rằng thể tích nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (với p= 0,000).

Nhìn lại kết quả của nghiên cứu chúng tôi với một số tác giả khác

Nghiên cứuNhóm bệnh Nhóm chứng

Pn X±SD n X±SD

Chúng tôi 30Ea 4,43±1,78

259,2±1,92

<0,001E/Ea 18,61±9,81 8,43±4,0



Trương Thanh Hải [7] 21Ea 4,6±1,3

158,7±1,8

<0,001E/Ea 18,71±5,34 7,34±1,16

Sherif F. và cs [12] 30Ea 5,3±1,2

3015±2

0,01E/Ea 14±3,9 5,8±0,92

Fatih Bayrak và cs [5] 86E 3,4±1,8

408±3

<0,0001E/Ea 28,01±7,56 10,1±3,2

Trong các nghiên cứu của các tác giả khác và nghiên cứu của chúng tôi với nhóm bệnh BCTPĐ cùng cho ra kết luận tương tự nhau: chức năng tâm trương thất trái giảm và áp lực đổ đầy thất trái tăng trong nhóm bệnh so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

Trong bệnh cơ tim phì đại nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng FS và EF thường không giảm do sự dày lên tăng co bóp của các thành cơ thất trái. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và một số các tác giả khác thu được như sau: với chúng tôi (bảng 4) giữa nhóm bệnh FS=39,4 ± 5,48 (%) và nhóm chứng FS= 37,2 ± 3,76 (%) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p> 0,05. Theo Trương Thanh Hải [7] ở nhóm bệnh với 21 đối tượng FS= 38,87 ± 5,89 cũng không có sự khác biệt với nhóm chứng của tác giả, hay với Bruno Pinamonti, Marco Merlo và cs [2] nghiên cứu trên 101 bệnh nhân BCTPĐ kết quả FS= 42 ± 11 và cũng đưa ra kết luận tương tự không có sự khác với nhóm chứng và không có sự khác biệt theo thời gian (những bệnh nhân này tiếp tục theo dõi từ 67 – 109 tháng tiếp theo và FS sau đó là 40 ±11).

Kết quả chỉ số EF trong nghiên cứu của chúng tôi giữa nhóm chứng và nhóm bệnh cũng không có sự khác biệt (p>0,05), với 30 đối tượng của nhóm bệnh EF: 69,93 ± 6,52 (%), với 25 đối tượng nhóm chứng EF: 37,2 ± 3,76 (%). Ở các nghiên cứu của các tác giả khác như Trương Thanh Hải [7] với 21 đối tượng nhóm bệnh EF: 71,08 ±0,80 (%); Sherif F. Nagueh và cs [9] 30 bệnh nhân có EF: 70 ± 8 (%); Efstathios

D,cs [4] nghiên cứu 40 đối tượng có EF: 65 ± 8,2 (%) hay của tác giả Lynne K. Williams và cs [10] nghiên cứu 19 đối tượng có EF: 61,6±9,4 (%)…Các kết quả của các tác giả cũng đều đưa ra chỉ số EF tương tự nhau và không có sự khác biệt với nhóm chứng. Đồng nghĩa với việc chức năng tâm thu thất trái ở nhóm đối tượng BCTPĐ là không giảm.

Vận tốc tâm thu của cơ tim (Sa) tại vòng van hai lá phía thành bên thất trái là thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái theo chiều dọc và tương đương với phân số tống máu thất trái. Vận tốc sóng Sa vòng van hai lá bình thường > 8cm/s (trung bình 12 ± 2 cm/s). Theo Fatih Bayrak và cs [5] nghiên cứu 86 bệnh nhân BCTPĐ có phân độ NYHA từ II đến IV kết quả Sa= 4,3 ± 1,4 cm/s, EF= 78 ± 8, qua nghiên cứu thấy EF vẫn trong giới hạn bình thường nhưng Sa đã giảm nhiều. Sa có thể dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 5) với 30 đối tượng nhóm bệnh và 25 đối tượng nhóm chứng cho kết quả: nhóm bệnh Sa= 5,0±1,76 cm/s và nhóm chứng Sa= 7,84±1,34 cm/s, Sa của nhóm bệnh thấp hơn của nhóm chứng với p< 0,001.

Qua nghiên cứu trên 30 đối tượng BCTPĐ so với 25 đối tượng nhóm chứng chúng tôi đưa ra kết luận sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh giảm hơn của nhóm chứng (p< 0,001). So với các tác giả khác ta cũng có bảng giá trị trung bình sức căng dọc toàn bộ như sau:



Nghiên cứu

GLS nhóm bệnh GLS nhóm chứng

p

n X+/-SD n X+/-SD

Chúng tôi 30 -13,09±5,13 25 -21,55±2,37 <0,001

Tomoko S. Kato và cs [5] 20 -8,2±2,8 16 -18,3±1,7 <0,0001

Hala Mahfouz Badran và cs [6] 100 -8,57±6,8 30 -20,4±1,1 <0,001

Altuğ Cincin và cs [1] 43 -20,50±3,88 40 -24,12±3,40 <0,001

Luis Afonsovà cs [3] 56 -11,2±4,2 12 -18,7±1,8 <0,05

Với kết quả của các nhóm nghiên cứu trên đối tượng BCTPĐ nhìn chung đều đưa ra kết luận tương tự nhau khi so sánh với nhóm chứng, trung bình sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái giảm so với nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa, mặc dù phân suất tống máu thất trái trong giới hạn bình thường.

Theo định luật Lenvene’ Test, p = 0,777> 0,05 → phương sai của 2 nhóm không có sự khác biệt.

Với t = -2,97, giá trị của ĐLNN tuân theo qui luật Student, tương ứng

p = 0,006 < 0,05 với kiểm định 2 phía → Kết luận: sự khác biệt giữa trung bình sức căng toàn bộ của nhóm có chênh áp ĐRTT và nhóm không có chênh áp ĐRTT là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Ở nhóm có chênh áp SEAVG= -15,73 ± 4,86 và nhóm không có chênh áp SEAVG= -10,78 ± 4,26, nhóm không có chênh áp đường ra thất trái hay nhóm không có tắc nghẽn đường ra thất trái có chỉ số sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái giảm hơn ở nhóm có tắc nghẽn.

Trung bình sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất

trái ở nhóm BCTPĐ đồng tâm GLS= -10,46 ± 5,04% và nhóm BCTPĐ lệch tâm GLS= -13,89 ± 4,98%. Nhóm nghiên cứu thấy: sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm BCTPĐ đồng tâm giảm hơn ở nhóm phì đại lệch tâm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.

Trong nghiên cứu trên đối tượng bệnh tăng huyết áp nguyên phát của tác giả Nguyễn Thị Diễm [3], tác giả chia THA thành hai nhóm THA có phì đại đồng tâm cơ thất trái và nhóm THA phì đại lệch tâm cơ thất trái với kết quả: 21 đối tượng THA phì đại đồng tâm có GLS là - 10,8 ± 2,48% và 9 đối tượng THA phì đại lệch tâm có GLS là - 12,64 ± 1,54 %. Tác giả nhận thấy rằng ở nhóm THA phì đại đồng tâm có chỉ số sức căng toàn bộ giảm hơn của nhóm lệch tâm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân không lớn.

- Không khảo sát được hết các đối tượng bệnh cơ tim phì đại: những bệnh nhân rung nhĩ hay nhịp



tim quá nhanh, nghiên cứu này không thực hiện được (phương pháp này phụ thuộc tốc độ khung hình, tỷ lệ khu hình tối ưu là 40 - 80 hình/ giây).

KẾT LUẬNVới phương pháp siêu âm tim thường quy

Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, theo siêu âm M-mode và 2D, ở nhóm bệnh phân suất tống máu và phân co cơ tim so với nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Chức năng tâm trương thất trái thay đổi rõ rệt, thông qua các chỉ số: thể tích nhĩ trái ở nhóm bệnh lớn hơn nhiều so với nhóm chứng, tỷ lệ E/A, DT, IVRT cũng có sự khác biệt với nhóm chứng.Với phương pháp siêu âm mô cơ tim

Chức năng tâm thu thất trái giảm so với nhóm chứng. Với siêu âm Doppler mô tại vòng van hai lá thấy rằng, trong nhóm bệnh của chúng tôi có 22 đối tượng có giá trị Sa (Vận tốc tâm thu của cơ tim tại vòng van hai lá)< 8cm/s chiếm 73.3% và có 8 đối tượng có giá trị Sa> 8cm/s chiếm 26.7% → theo đánh giá chức năng tâm thu thất trái dựa vào vận tốc sóng tâm thu cơ tim tại vòng van hai lá Sa thì có đến 73.3% đối tượng trong nhóm nghiên

cứu có suy chức năng tâm thu thất trái mặc dù EF (phân suất tống máu) trong giới hạn bình thường. Sa của nhóm bệnh thấp hơn của nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0.001

Chức năng tâm trương thất trái giảm hơn so với nhóm chứng. Các sóng vận tốc Doppler mô như: Ea, tỷ lệ E/Ea ở nhóm bệnh cũng có sự khác biệt rõ ràng với nhóm chứng với p< 0.001Sức căng cơ tim ở bệnh nhân BCTPĐ

Chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh giảm hơn so với nhóm chứng.

Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm bệnh (-13,09 ± 5,13%) giảm hơn so với nhóm chứng, mặc dù phân suất tống máu thất trái không hề giảm.

Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái ở nhóm BCTPĐ đồng tâm giảm nhiều hơn ở nhóm lệch tâm.

Sức căng dọc toàn bộ cơ tim thất trái có tương quan nghịch biến với diện tích hở van hai lá và chênh áp qua đường ra thất trái, mặt khác có tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với bề dày mỏm tim. Mỏm tim càng dày thì sức căng cơ tim càng giảm.


1. Altuğ Cincin, Kürşat Tigen, Tansu Karaahmet… - Right ventricular function in hypertrophic cardiomyopathy: A speckle tracking echocardiography study - Anatol J Cardiol . 2015 Jul; 15 (7): 536-541.2. Bruno Pinamonti, Marco Merlo, Rene´ Nangah… - The progression of left ventricular systolic and diastolic dysfunctions in hypertrophic cardiomyopathy: clinical andprognostic significance - Journal of Cardiovascular Medicine 2010, 11:669–6773. Nguyễn Thị Diễm – “ Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát” – luận án tiến sỹ y học – Huế - 2017 – trang 69.4. Efstathios D. Pagourelias, MD … -Echo Parameters for Differential Diagnosis in Cardiac Amyloidosis -Circ Cardiovasc Imaging. 2017



5. Fatih Bayrak, Gokhan Kahveci, Bulent Mutlu… - Tissue Doppler imaging to predict clinical course of patients with hypertrophic cardiomyopathy - European Journal of Echocardiography, Volume 9, Issue 2, 1 March 2008, Pages 278–283,6. Hala Mahfouz Badran, Mahmood Soliman … - Right ventricular mechanics in hypertrophic cardiomyopathy using the tracking feature - Glob Cardiol Sci Pract . 2013; 2013 (2): 185-197.7. Trương Thanh Hải – Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn – luận văn thạc sỹ y học – Trường ĐHYHN 2011.8. Mizuguchi Y, Oishi Y, Miyoshi H, et al (2008), The functional role of longitudinal, circumferential, and radial myocardial deformation for regulating the early impairment of left ventricular contraction and relaxation in patients with cardiovascular risk factors: a study with two- dimensional strain imaging, J Am Soc Echocardiogr, 21, pp.1138- 44.9. Lang R.M, Bierig M, Devereux R.B, et al (2006), Recommendations for chamber quantification, Eur J Echocardiography, 7, pp.79- 108.10. Lynne K. Williams, Julian F. Forero, Zoran B. Popovic…- Patterns of CMR measured longitudinal strain and its association with late gadolinium enhancement in patients with cardiac amyloidosis and its mimics - J Cardiovasc Magn Reson. 201711. Naokazu Kinoshita, Yasuharu Nimura…- Mitral Regurgitation In Hypertrophic Cardiomyopathy Non-Invasive Study By Two Dimensional Doppler Echocardiography - Br Heart J 1983; 49: 574-83.12. Sherif F. Nagueh, MD, Linda L. Bachinski, PhD, Denise Meyer, …, - Tissue Doppler Imaging Consistently Detects Myocardial Abnormalities in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Provides a Novel Means for an Early Diagnosis Before and Independently of Hypertrophy - in Circulation 2001, volume 104 on page 126.13. SitiaS, Tomasoni L, Turiel M, et at (2010), Speckle tracking echocardiography: A new approach to myocardial function, World J Cardiol, 26, 2(1), pp. 1–5.



Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tiên lượng ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi nặng

Nguyễn Thị Minh Lý, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Lân ViệtĐại học Y Hà Nội

TÓM TẮT Tăng áp lực động mạch phổi là nhóm bệnh

hiếm trong đó cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị đã được hiểu biết khá sâu sắc trên thế giới ở các nước phát triển. Các số liệu riêng về đặc điểm TALĐMP ở Việt Nam vẫn chưa được mô tả.

Mục tiêu: Bước đầu đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân TALĐMP nặng.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi nặng.

Kết quả: Nhóm NC có 30 bệnh nhân. Phân bố theo giới: tỷ lệ Nữ/Nam = 3,3/1, tuổi trung bình 32,9 ± 10,8 (năm), phân độ cơ năng NYHA III, IV chiếm 23,3%; tỷ lệ bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh là 76,7%. Có 33,3% số bệnh nhân có biểu hiện suy tim, 13,3% số bệnh nhân có triệu chứng ho máu. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các giá trị: đường kính thất trái cuối tâm trương, vận tốc S’ của vòng van ba lá, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái, chỉ số Tei thất phải và giá trị áp lực ĐMP trung bình trên thông tim giữa nhóm có phân độ cơ năng I,II và nhóm III,IV cũng như giữa nhóm tim bẩm sinh và nhóm vô căn (p<0,05).

Kết luận: Nguyên nhân thường gặp nhất gây TALĐMP là tim bẩm sinh. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá mức độ suy thất phải có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi.

Từ khóa: Tăng áp lực động mạch phổi; Tim bẩm sinh; Tăng áp lực động mạch phổi vô căn, TALĐMP.

ĐẶT VẤN ĐỀTăng áp lực động mạch phổi là một tình trạng

bệnh lý mãn tính liên quan tới rối loạn chức năng nội mạc, bao gồm rối loạn phân triển tế bào và xơ hóa xảy ra ở các tiểu động mạch phổi dẫn tới sự tăng dần về sức cản mạch phổi. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của TALĐMP xuất phát từ biến đổi tại hệ tuần hoàn phổi, suy thất phải là yếu tố chính gây ra các biểu hiện bệnh tật và tử vong ở các bệnh nhân này.

Tăng áp lực động mạch phổi là một bệnh hiếm với tỷ lệ hiện mắc ước tính là 15-50 ca trong 1 triệu dân [1, 2]. Về phân nhóm tăng áp lực động mạch phổi, tại các nước phương Tây, TALĐMP vô căn và liên quan với bệnh mô liên kết là hai nguyên nhân hay gặp nhất lần lượt là 30-50% và 15-30%[3]. Tăng áp lực động mạch phổi ngày càng được chẩn



đoán nhiều hơn trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh lý phối hợp. Đặc điểm về phân nhóm tăng áp lực động mạch phổi ở các nước đang phát triển lại có điểm khác biệt. Tại Trung Quốc, TALĐMP do nguyên nhân tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ cao nhất, có thể liên quan tới vấn đề chẩn đoán muộn và không được sửa chữa dị tật kịp thời giai đoạn còn nhỏ.

Số liệu từ các nghiên cứu sổ bộ về TALĐMP cho thấy có sự cải thiện về tỷ lệ sống còn ở đối tượng bệnh nhân này liên quan với việc sử dụng các thuốc hạ áp lực ĐMP. Theo nghiên cứu NIH, thời gian sống thêm trung bình từ thời điểm chẩn đoán bệnh là 2,8 năm; tỷ lệ sống còn sau 1, 3, 5 năm lần lượt là 68%, 48% và 34% [4]. Với sự ra đời của các thuốc điều trị hướng đích hạ áp lực ĐMP từ đầu những năm 1990, tỷ lệ sống còn trong nghiên cứu REVEAL năm 2006-2009 tại Hoa Kỳ, sau 1, 3, 5, 7 năm lần lượt là 85%, 68%, 57% và 49 % [5]. Các yếu tố dự báo sống còn khá tương đồng giữa các nghiên cứu sổ bộ tại các khu vực khác nhau trên Thế giới bao gồm: nguyên nhân gây TALĐMP, tuổi, giới, khả năng hoạt động thể lực, các thông số đánh giá chức năng thất phải [6].

Năm nhóm thuốc hiện tại đã được chấp thuận trong điều trị hạ áp lực ĐMP bao gồm: nhóm thuốc đối kháng thụ thể endothelin, thuốc đối kháng thụ thể PDE-5, chất kích thích guanin cyclase hòa tan, các chất giống prostacyclin và chất đồng vận của thụ thể IP của prostacyclin. Điều trị phối hợp hiện nay được coi là điều trị tiêu chuẩn đối với hạ áp lực ĐMP và đã có các bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ cho việc phối hợp thuốc sớm và phối hợp thuốc tích cực từ thời điểm chẩn đoán, nhằm cải thiện sống còn ở bệnh nhân TALĐMP.

Với sự phát triển nở rộ của các hiểu biết mới về tăng áp lực động mạch phổi trên thế giới đặc biệt trong 5 năm gần đây, sự cần thiết tìm hiểu và quản lý về bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi tại Việt Nam

cũng không thể đi lệch quỹ đạo chung này. Chính vì vậy rất cần có các nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị tăng áp lực động mạch phổi nặng và theo dõi, đánh giá các yếu tố có giá trị tiên lượng ở nhóm bệnh nhân này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng: Bệnh nhân người trưởng thành có

chẩn đoán TALĐMP nặng do nguyên nhân bệnh tim bẩm sinh, hoặc vô căn tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/01/2015 đến 31/7/2016. Tăng áp lực ĐMP nặng được định nghĩa khi ALĐMP trung bình ≥ 50 mmHg khi nghỉ kèm theo sức cản mạch phổi> 3 đơn vị Wood và áp lực mao mạch phổi bít < 15 mmHg.

Các thông số được thu thập bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh TALĐMP theo phân loại lâm sàng về TALĐMP tại Nice 2013, năm chẩn đoán bệnh, chiều cao, cân nặng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, spO2), phân độ cơ năng NYHA, quãng đường đi bộ 6 phút, điện tâm đồ, x quang tim phổi, siêu âm Doppler tim qua thành ngực được xây dựng theo một protocol riêng gồm các thông số đánh giá: có dị tật tim bẩm sinh không, loại dị tật, áp lực ĐMP tâm thu, trung bình và các thông số đánh giá mức độ suy thất phải do TALĐMP gây ra: vận tốc sóng S’ qua vòng van ba lá, chỉ số TEI thất phải, chỉ số TAPSE, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái, chỉ số lệch thất trái, kích thước thất phải vùng đáy, vùng giữa và chiều dài, phân suất tống máu thất phải (FAC), diện tích nhĩ phải, thời gian tăng tốc qua đường ra thất phải (PVAT), tỷ lệ thời gian tâm thu/tâm trương, đường kính TMCD thì thở ra và thay đổi theo hô hấp, dịch màng ngoài tim. Các thông số được thu thập từ kết quả thông tim (có thể là kết quả đã có trước đó) bao gồm: nồng độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2); áp lực tâm thu, tâm trương, trung bình của nhĩ phải, động mạch phổi, động mạch chủ, chỉ số cung lượng tim, tỷ lệ cung



lượng tuần hoàn phổi/cung lượng tuần hoàn chủ, sức cản mạch phổi, tỷ lệ sức cản mạch phổi/sức cản mạch hệ thống. Các giá trị xét nghiệm huyết thanh bao gồm nồng độ ProBNP và tổng phân tích tế bào máu, nồng độ GOT, GPT. Các thuốc điều trị đặc hiệu hạ áp lực ĐMP đang được sử dụng.

Phân tích và xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm

STATA. Biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm định c2 để so sánh hai biến định tính. Test ANOVA và Kruskal-Wallis để so sánh giá trị trung bình của hai biến liên tục.

KẾT QUẢBa mươi bệnh nhân được vào nhóm nghiên cứu.

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Biến sốLâm sàng

(N=30)

Tuổi, trung bình ± SD 32,9 ± 10,8

Nữ giới, n (%) 23 (76,7%)

Bệnh mới mắc, n (%) 27 (90%)

Phân độ NYHA, n (%) 30 (100%)

I,II 23 (76,7%)

III,IV 7 (23,3%)

Tần số tim, trung bình ± SD 93,2 ± 10,8

Quãng đường đi bộ 6 phút, trung bình ± SD (n=14) 403 ± 85,1

ProBNP (pmol/l), trung bình ± SD (n=26) 229,4 ± 298,9

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, giới nữ chiếm ưu thế, đa số bệnh nhân mới được chẩn đoán, với 76,7% số bệnh nhân có mức độ khó thở nhẹ NYHA I,II. Chỉ có 16 bệnh nhân được khảo sát quãng đường đi bộ, quãng đường đi được nằm trong giới hạn nguy cơ trung bình theo phân loại của Nice 2013. Giá trị trung bình của nồng độ ProBNP của nhóm nghiên cứu khá cao và thuộc nhóm phân loại nguy cơ cao.

Bảng 2. Đặc điểm siêu âm Doppler tim theo phân nhóm bệnh

TALĐMP vô căn

(N=7)Thông liên nhĩ

(N = 9)TBS không phải TLN

(N=14)p

Áp lực ĐMP trung bình (mmHg) 52 ± 11,7 55,6 ± 15,4 70,6 ± 16 0,0373

Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 94 ± 21,9 103,9 ± 15 100,3 ± 16,9 0,5805

ĐK thất trái cuối tâm trương (mm) 34,6 ± 4,1 36,3 ± 6,2 52,8 ± 12,3 0,0002

Phân suất tống máu thất trái(%) 68,6 ± 7,9 68,1 ± 10,3 57,1 ± 7,2 0,0130

Vận tốc vòng van ba lá (S’) 8,5 ± 1,6 10,3 ± 2,6 11 ± 1 0,0866

Chỉ số TAPSE (mm) 15 ± 3,2 16 ± 2,2 17,1 ± 4,3 0,5731



Chỉ số TEI thất phải 0,9 ± 0,2 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,0867

Kích thước thất phải 35,2±10,4 39 ± 6,7 22,7 ± 4,3 0,0002

Diện tích nhĩ phải (cm2) 26,9 ± 7,3 28,3 ± 11,2 17,9 ± 9,1 0,1257

Phân suất diện tích thất phải (FAC) 28,1 ± 6 30,8 ± 11,6 28,3 ± 6,3 0,9928

Chỉ số lệch thất trái (D2/D1) 1,8 ± 0,3 1,7 ± 0,4 1,4 ± 0,2 0,1127

Tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái 1,8 ± 0,3 1,5 ± 0,2 0,6 ± 0,1 0,0040

Thời gian tăng tốc tại ĐRTP(PVAT) 61 ± 28,1 71,8 ± 14,5 78,7 ± 21,8 0,4751

ĐK TMCD thì thở ra 15,5 ± 1,6 16,4 ±4,5 13,3 ±6,1 0,4095

Tỷ lệ thời gian tâm thu/tâm trương 1,3 ± 0,1 1,5 ± 0,5 1,3 ± 0,3 0,8320

Nhận xét: Các thông số đánh giá đặc điểm siêu âm Doppler tim ở phân nhóm TALĐMP vô căn, TALĐMP liên quan với bệnh thông liên nhĩ khá tương đồng nhau và có xu hướng nặng hơn so với nhóm TALĐMP liên quan với bệnh tim bẩm sinh không phải thông liên nhĩ; một số giá trị khác biệt có ý nghĩa thống kê bao gồm: giá trị ALĐMP trung bình, ĐK cuối tâm trương thất trái, phân suất tống máu thất trái, kích thước thất phải và tỷ lệ đường kính thất phải/ thất trái.

Bảng 3. Đặc điểm các thông số thông tim theo phân nhóm bệnh

TALĐMP vô

căn (N=7)

Thông liên nhĩ (N = 9)

TBS không phải TLN

(N=14)p

Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn(SvO2) 65,9 ± 11 67,3 ± 7,5 69,9 ± 8,6 0,6053

Áp lực nhĩ phải trung bình (mmHg) 10,3 ± 5,9 7,4 ± 4,4 8,2 ± 10,4 0,2143

Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 69,3 ± 10,4 92,6 ± 23 109,1 ± 19 0,0128

Áp lực ĐMP trung bình (mmHg) 65,5 ± 25,8 60,4 ± 13,6 79,4 ± 14,8 0,0202

Áp lực ĐMC tâm thu (mmHg) 115,8 ± 14,9 121,3 ± 19,1 125,4 ± 25,9 0,8401

Áp lực ĐMC trung bình (mmHg) 84,5 ± 11,2 86,1 ± 9,4 88,7 ± 12,3 0,6888

Sức cản mạch phổi (đv Wood) 19,3 ± 5,5 11,7 ± 8,1 17,7 ± 12,1 0,2586

Tỷ lệ sức cản mạch phổi/sức cản mạch hệ thống 0,7 ± 0,2 0,6 ± 0,5 2,9 ± 6,3 0,272

Chỉ số cung lượng tim (l/p/m2) 2 ± 0,9 3 ± 2,9 3,6 ± 1,5 0,0545

Nhận xét: Về đặc điểm huyết động của các nhóm TALĐMP liên quan với các phân loại bệnh thấy độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch thuộc phân nhóm nguy cơ thấp, áp lực nhĩ phải trung bình của nhóm tim bẩm sinh bao gồm cả thông liên nhĩ và không phải thông liên nhĩ đều thuộc nhóm nguy cơ thấp, còn áp lực nhĩ phải trung bình của nhóm TALĐMP vô căn thuộc nhóm nguy cơ trung bình. Chỉ số cung lượng tim của nhóm tim bẩm sinh thuộc nhóm nguy cơ thấp trong khi đó nhóm TALĐMP vô căn thuộc nhóm nguy cơ vừa -cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.



Bảng 4. So sánh các thông số siêu âm Doppler tim theo nhóm phân độ cơ năng

NYHA I, II NYHA III, IV p

Áp lực ĐMP trung bình (mmHg) 64,9 ± 15,6 50,7 ± 16,8 0,1260

Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 102,8 ± 15 92,7 ± 21,8 0,2844

Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm) 46,2 ± 13,2 35,1 ± 4,4 0,0621

Phân suất tống máu thất trái (EF) 60,3 ± 9 70 ± 8,6 0,0357

Kích thước thất phải (mm) 28,8 ± 9,8 35 ± 9,8 0,1840

Thời gian tăng tốc tại ĐRTP (PVAT) 75,4 ± 18,5 61 ± 28,1 0,3675

Tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái 1,1 ± 0,5 1,7 ± 0,3 0,0188

Chỉ số Tei thất phải 0,6 ± 0,1 0,8 ± 0,2 0,0606

Chỉ số TAPSE 16,8 ± 3,6 14,6 ± 2,4 0,1902

Phân suất thay đổi diện tích thất phải 30,5 ± 10,7 27,9 ± 4,9 0,8312

Chỉ số lệch thất trái 1,5 ± 0,3 1,7 ± 0,3 0,2145

Tỷ lệ thời gian tâm thu/tâm trương 1,4 ± 0,4 1,3 ± 0,1 0,9263

Diện tích nhĩ phải 20,5 ± 11,1 27,5 ± 7,4 0,0531

Vận tốc sóng S’ vòng van ba lá 10,5 ± 2,2 9,3 ± 1,9 0,2955

Đk TMCD thì thở ra 14,5 ± 5,2 16,7 ± 4,3 0,6003

Nhận xét: Giá trị áp lực ĐMP trung bình và tâm thu ở nhóm phân độ cơ năng I, II cao hơn so với nhóm phân độ cơ năng III,IV; tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các giá trị đánh giá chức năng thất phải trên thông tim của nhóm phân độ cơ năng NYHA III, IV đều nặng hơn so với nhóm phân độ cơ năng NYHA I, II; trong đó sự khác biệt về tỷ lệ ĐK thất phải/thất trái là có ý nghĩa thống kê.

Bảng 5. Đặc điểm các thông số về thông tim và xét nghiệm theo phân nhóm cơ năng

NYHA I, II NYHA III, IV p

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) 69,1 ± 7,6 65,6 ± 11,7 0,4137

Áp lực nhĩ phải trung bình 7,7 ± 8,4 10,6 ± 6,5 0,2682

Áp lực ĐMP tâm thu 103,2 ± 19,2 73,2 ± 26,2 0,0229



Áp lực ĐMP trung bình 72,8 ± 15,2 64,4 ± 28,3 0,4963

Áp lực ĐMC tâm thu 122,6 ± 23,9 121,6 ± 11,9 0,7215

Áp lực ĐMC trung bình 87,3 ± 11,6 87 ± 9 1,0000

Giá trị sức cản mạch phổi (PVR) 15,9 ± 10,6 16,5 ± 9,2 0,6695

Tỷ lệ sức cản mạch phổi/mạch hệ thống 2 ± 5,1 0,9 ± 0,9 0,9716

Tỷ lệ lưu lượng tuần hoàn phổi/tuần hoàn hệ thống 1,5 ± 1 1,7 ± 2 0,4995

Chỉ số cung lượng tim (l/p/m2) 3,2 ± 2 2,8 ± 2,3 0,2409

Giá trị GOT (U/l) 24,8 ± 9 44 ± 16,6 0,0175

Giá trị GPT (U/l) 20 ± 7,5 33,7 ± 16,8 0,0253

Giá trị Pro BNP (pmol/l) 206,2 ± 338,1 292,4 ± 151,8 0,0401

Nhận xét: Các giá trị trên thông tim về độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, áp lực nhĩ phải trung bình, giá trị sức cản mạch phổi và tỷ lệ sức cản mạch phổi so với sức cản mạch hệ thống, chỉ số cung lượng tim của nhóm phân độ cơ năng NYHA III, IV nặng hơn so với nhóm phân độ cơ năng I, II tuy nhiên mức khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Giá trị áp lực ĐMP tâm thu của nhóm NYHA I, II cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm NYHA III, IV. Các giá trị về xét nghiệm nồng độ ProBNP và GOT, GPT của nhóm phân độ cơ năng III, IV đều cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm NYHA I, II.

BÀN LUẬNVề đặc điểm phân nhóm bệnh ở các bệnh nhân

TALĐMP, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân thuộc nguyên nhân tim bẩm sinh, chiếm 76,7%, số còn lại là bệnh nhân thuộc nhóm TALĐMP vô căn. Do đặc thù đối tượng ng-

hiên cứu là các bệnh nhân TALĐMP nặng và lấy bệnh nhân nghiên cứu ở hai trung tâm chuyên sâu về tim mạch nên các nguyên nhân có nguồn gốc tim gặp nhiều hơn. Tại Việt Nam, các bệnh nhân có bệnh lý mô liên kết thường được quản lý và theo dõi tại chuyên khoa dị ứng và da liễu và đôi khi việc điều trị chỉ tập trung chủ yếu vào bệnh gốc mà chưa có quan tâm đầy đủ đến ảnh hưởng trên tim của bệnh lý mô liên kết. Đồng thời do cỡ mẫu thu thập nhỏ nên có thể một số nhỏ các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý mô liên kết nhưng có biểu hiện tim nặng nề có đến khám chuyên khoa tim mạch nhưng chưa được quản lý theo dõi đầy đủ, lâu dài. Tại các nước phát triển trên Thế giới, tỷ lệ TALĐMP vô căn là nguyên nhân gặp phổ biến nhất (30 -50%), sau đó đến căn nguyên bệnh mô liên kết (15 -30%), tiếp đó mới đến nguyên nhân tim bẩm sinh (10 -23%) [6]. Đặc điểm phân bố ở Việt nam cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác như Trung quốc với căn nguyên tim bẩm sinh chiếm ưu thế, tỷ lệ này tại



Trung Quốc là 43% [6] do đến thời kỳ này vẫn còn một tỷ lệ lớn bệnh nhân tim bẩm sinh trưởng thành do bị chậm trễ trong chẩn đoán và sửa chữa dị tật tim bẩm sinh nên tiến triển thành TALĐMP nặng ở tuổi trưởng thành và không còn khả năng sửa chữa.

Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,9 ± 10,8 (tuổi), tương tự trong nghiên cứu NIH năm 1981-1985 tại Hoa Kỳ (36 ± 15 (tuổi)), thấp hơn so với một số nghiên cứu gần đây tại Anh và Ailen (50 ± 17 (tuổi)), nghiên cứu COMPERA tại châu Âu (65 ± 15 (tuổi)), nghiên cứu REVEAL tại Mỹ năm 2006-2009 (53±15 (tuổi)) và nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2008-2011 (45± 16 (tuổi)) [6, 7] là do sự dịch chuyển về lứa tuổi chẩn đoán TALĐMP vô căn mới phát hiện và các bệnh lý đi kèm.

Đặc điểm phân bố về giới, trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm 76,7%. Tỷ lệ này tương tự với các nghiên cứu sổ bộ lớn trên thế giới về TALĐMP, tỷ lệ giới nữ dao động từ 62-80%. Vì vậy nữ giới được coi là một yếu tố nguy cơ mắc TALĐMP. Điều này được ủng hộ bởi quan sát thấy tỷ lệ mang đột biến gen BMPR2 gặp ở bệnh nhân TALĐMP chiếm 42% ở nữ và 14% ở nam giới [6]. Trái lại giới nam lại được coi là một yếu tố tiên lượng độc lập liên quan với tiên lượng xấu về sống còn ở bệnh nhân TALĐMP [6].

Các yếu tố đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân TALĐMP theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2015 về TALĐMP được đánh giá trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lâm sàng có biểu hiện suy tim chiếm 33,3%, tỷ lệ bệnh nhân có ho máu chiếm 13,3% và ngất chiếm 3,3%. Phân độ triệu chứng cơ năng bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu thuộc nhóm NYHA I, II (76,7%). Điều này được giải thích do đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân mắc tim bẩm sinh nên diễn biến lâm sàng sẽ ổn định trong một thời gian khá dài từ thời điểm chẩn đoán,

trái ngược với nhóm TALĐMP vô căn. Sự tồn tại của dị tật tim bẩm sinh như một đường thoát giảm áp cho tâm thất phải khi áp lực và sức cản phổi tăng quá cao, tránh cho tâm thất phải bị suy giảm chức năng. Điều này không có được ở nhóm TALĐMP vô căn. Giá trị quãng đường đi bộ 6 phút của chúng tôi chỉ thu thập được trên 14/30 bệnh nhân do thăm dò này chưa được triển khai như một xét nghiệm thường quy trong bệnh viện nên muốn thực hiện được thăm dò cần bố trí bệnh nhân làm test vào thời gian buổi trưa khi bệnh viện tạm nghỉ, hạn chế người qua lại trên hành lang. Điều này là một cản trở do một số bệnh nhân mong muốn thăm khám kết thúc sớm để đi về nhà. Quãng đường đi bộ trung bình của các bệnh nhân được đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi là 403 ± 85,1 (m), ở mức nguy cơ trung bình, cao hơn trong nghiên cứu sổ bộ của Pháp (329 ± 109 (m))[3], Hàn Quốc (376 ± 124 (m))[7] và tương tự ở nhóm còn sống trong nghiên cứu sổ bộ của Thụy sỹ (400m [300m - 459m][8].

Một số thông số trên siêu âm tim, thông tim và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ suy thất phải biểu hiện nặng hơn ở nhóm có phân độ triệu chứng cơ năng NYHA III, IV so với nhóm có phân độ cơ năng I, II một cách có ý nghĩa thống kê bao gồm: tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái, nồng độ Pro BNP. Giá trị các enzyme của gan như GOT, GPT cũng cao hơn ở nhóm NYHA III, IV so với nhóm NYHA I, II, có thể lý giải do mức độ suy tim phải tăng làm tổn thương gan. Giá trị áp lực ĐMP trung bình theo diễn biến tự nhiên của bệnh lý TALĐMP sẽ không tiếp tục tăng theo đường tuyến tính mà khi TALĐMP đến giai đoạn nặng thì tùy thuộc vào mức độ suy thất phải mà giá trị ALĐMP này lại giảm đi. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị ALĐMP trung bình của nhóm phân độ cơ năng NYHA III, IV thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm NYHA I, II.

Khi phân nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu



theo nhóm vô căn, có thông liên nhĩ và tim bẩm sinh không phải thông liên nhĩ, chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng về các đặc điểm trên siêu âm tim và thông tim của nhóm TALĐMP vô căn và nhóm TALĐMP do có bệnh thông liên nhĩ. Điều này đặc biệt đúng trong một số trường hợp lỗ thông liên nhĩ nhỏ mà bệnh nhân vẫn có TALĐMP mức độ nặng chứng tỏ có vai trò của yếu tố vô căn góp phần thêm vào ở những bệnh nhân được chẩn đoán thông liên nhĩ này. Điều này đặc biệt có giá trị khi chúng ta phải ra quyết định có bít hay không một lỗ thông liên nhĩ kích thước trung bình – lớn, áp lực ĐMP không quá lớn nhưng giá trị tỷ lệ sức cản mạch phổi/sức cản mạch hệ thống ở mức ranh giới vì qua theo dõi một số các trường hợp đã bít cho thấy mức độ giảm áp lực và sức cản mạch phổi sau đó rất khiêm tốn và sự tiến triển của suy thất phải do mất cơ chế giảm áp tự nhiên cho thất phải qua lỗ thông liên nhĩ có sẵn nay đã bị bít kín. Trái lại có một số đặc điểm có thể quan sát thấy một số đặc điểm khác biệt ở nhóm vô căn và thông liên nhĩ so với nhóm tim bẩm sinh sau vị trí van ba lá (thông liên thất, còn ống động mạch) là mức độ giãn của các buồng tim phải lớn hơn ở nhóm vô căn và thông liên nhĩ so với nhóm tim bẩm sinh sau van ba lá một cách có ý nghĩa thống kê thể hiện ở kích thước thất phải và tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái. Kích thước tâm thất trái ở nhóm tim bẩm sinh sau van ba lá lớn hơn ở nhóm

vô căn và thông liên nhĩ một cách có ý nghĩa thống kê. Giá trị áp lực ĐMP tâm thu, trung bình và chỉ số cung lượng tim cũng cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm tim bẩm sinh sau vị trí van ba lá, trong khi sự khác biệt về chỉ số TAPSE, giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn và áp lực nhĩ phải trung bình không có ý nghĩa thống kê.

KẾT LUẬNQua đánh giá sơ bộ trên 30 bệnh nhân TALĐMP

nặng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị tiên lượng chúng tôi nhận thấy: Nguyên nhân tim bẩm sinh gây TALĐMP nặng là gặp phổ biến nhất trong các bệnh nhân TALĐMP nặng được quản lý và theo dõi. Tuổi trung bình phát hiện bệnh vẫn tương đối trẻ dao động từ 30 -40 tuổi. Giới nữ là một yếu tố nguy cơ của mắc TALĐMP. Có nhiều đặc điểm tương đồng về lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm TALĐMP vô căn và nhóm TALĐMP ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đưa ra một giả thiết về sự đóng góp của yếu tố vô căn ở những bệnh nhân thông liên nhĩ có TALĐMP. Mức độ suy thất phải về lâm sàng, siêu âm, thông tim và xét nghiệm của bệnh nhân tim bẩm sinh ít hơn so với bệnh nhân TALĐMP vô căn, giải thích thời gian bệnh ổn định kéo dài hơn ở những bệnh nhân TALĐMP có lỗ thủng trong tim so với những bệnh nhân TALĐMP vô căn.

SUMMARYAssessment of clinical and laboratory aspects may related to prognosis in patients with severe pulmonary arterial hypertension.

Pulmonary arterial hypertension is an orphan disease which the pathogenesis and management have been understood thoroughly in developed countries. In Vietnam, data related to pulmonary arterial hypertension is still lacking.

Purpose: initial assessement of clinical, echocardiographic and hemodynamic features that may related to prognosis in a group patients diagnosed of severe pulmonary arterial hypertension.




1. Peacock, A.J., N.F. Murphy, J.J. McMurray, et al., An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J, 2007. 30(1): p. 104-9.2. Ling, Y., M.K. Johnson, D.G. Kiely, et al., Changing demographics, epidemiology, and survival of incident pulmonary arterial hypertension: results from the pulmonary hypertension registry of the United Kingdom and Ireland. Am J Respir Crit Care Med, 2012. 186(8): p. 790-6.3. Humbert, M., O. Sitbon, A. Chaouat, et al., Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med, 2006. 173(9): p. 1023-30.4. D’alonzo, G.E., R.J. Barst, S.M. Ayres, et al., Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry. Annals of internal medicine, 1991. 115(5): p. 343-349.5. Benza, R.L., D.P. Miller, R.J. Barst, et al., An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry. Chest, 2012. 142(2): p. 448-456.6. Lau, E.M.T., E. Giannoulatou, D.S. Celermajer, et al., Epidemiology and treatment of pulmonary arterial hypertension. Nature Reviews Cardiology, 2017. 14: p. 603.7. Chung, W.-J., Y.B. Park, C.H. Jeon, et al., Baseline characteristics of the Korean registry of pulmonary arterial hypertension. Journal of Korean medical science, 2015. 30(10): p. 1429-1438.8. Tueller, C., H. Stricker, P. Soccal, et al., Epidemiology of pulmonary hypertension: new data from the Swiss registry. Swiss Med Wkly, 2008. 138(25-26): p. 379-84.

Methods: Descriptive study in 30 patients diagnosed of severe pulmonary arterial hypertension.Results: Study population: 30 adult patients, female/male = 3.3/1; mean age 32.9±10.8 (year); III/

IV NYHA functional class accounted for 23.3%. Etiologies: idiopathic: 7 (23.3%); Atrial septal defect: 9 (30%); ventricular septal defect and PDA: 14 (46.7%). There were 33.3% with signs of heart failure; 13.3% had hemoptysis. There were a significant difference between LVDd (mm); tricuspid S’ velocity (cm/s); RV/LV basal dimension index; RV Tei index; mean PAP (mmHg) based on cardiac cath between functional class I/II and III/IV groups as well as between idiopathic PAH and PAH associated with CHD.

Conclusions: Congenital heart diseases were the most common causes of severe PAH. Clinical and lab investigations features used for assessing the severity of right heart failure may related to prognosis of PAH.

Key words: pulmonary arterial hypertension; congenital heart diseases; idiopathic PAH.

CA LÂM SÀNG


Xử trí tắc động mạch phổi tái phát kèm viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu

Văn Đức Hạnh*, Lê Thị Xuân**Viện Tim mạch Việt Nam*

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá**

MỞ ĐẦUThuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết

khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc động mạch phổi vẫn là bệnh lý ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khoẻ và tử vong trên thế giới. Nghiên cứu tại các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Australia và một số nước Mỹ La Tinh cho thấy tỷ lệ mới mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gặp từ 75 – 269/100.000 người. Đối với tắc động mạch phổi, mặc dù trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân được chẩn đoán tăng lên đồng thời tỷ lệ tử vong tại viện giảm đi nhưng bệnh vẫn còn tồn tại nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị [1]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát được chẩn đoán ở ngày thứ 14, 90 và 180 lần lượt có tỷ lệ là 2,0%; 6,4% và 8,0%. Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sớm bao gồm bệnh lý nền là ung thư, chưa đạt hiệu quả của thuốc chống đông. Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ tái phát bệnh muộn được chứng minh bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index), bệnh lý thần kinh gây liệt chân và ung thư tiến triển [2]. Ngoài ra, thiếu hụt yếu tố đông máu bao gồm antithrombin (AT), protein C, protein S… cũng được chứng minh là các yếu

tố nguy cơ gây tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [3].

Có một số báo cáo về bệnh lý viêm phổi phối hợp với tắc động mạch phổi tại các khoa hồi sức cấp cứu trên thế giới. Tuy có nhiều khó khăn trong chẩn đoán hai bệnh lý phối hợp trên một người bệnh nhưng dựa vào bệnh cảnh lâm sàng phối hợp với các xét nghiệm như D-dimer hoặc chụp MSCT hệ động mạch phổi sẽ giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán và giúp điều trị hiệu quả hơn [4].

Ca lâm sàng được giới thiệu là một bệnh nhân nữ 61 tuổi bị tắc động mạch phổi tái phát lần hai do thiếu hụt yếu tố đông máu protein C, tuy nhiên bệnh cảnh của bệnh nhân phức tạp, khó chẩn đoán hơn khi kèm theo viêm phổi, suy tim phải và tăng áp lực động mạch phổi mạn tính do tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH - Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension). Tác giả sẽ trình bày những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị để rút kinh nghiệm cho những bệnh nhân tiếp theo.

CA LÂM SÀNGBệnh nhân nữ 61 tuổi có tiền sử tắc động mạch

phổi trước đó sáu năm để lại di chứng tăng áp lực

CA LÂM SÀNG


động mạch phổi (ALĐMP) do tắc động mạch phổi mạn tính và đang được điều trị bằng acenocoumarol. Bệnh nhân cũng đang điều trị đái tháo đường typ 2 bằng insulin. Hai ngày sau chuyến bay dài ba giờ, bệnh nhân thấy khó thở, chảy nước mũi, ho, khạc đờm trắng, cảm giác tức ngực nhưng không kèm theo sốt. Bệnh nhân vào bệnh viện tỉnh, được làm xét nghiệm và chẩn đoán viêm phổi. Bệnh nhân được điều trị một tuần nhưng vẫn khó thở nhiều và chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng SpO2 84%, sau khi thở máy không xâm nhập SpO2 96%, nhịp tim 110 chu kỳ/phút, huyết áp 120/80 mmHg, tần số thở 32 chu kỳ/phút, rì rào phế nang phổi trái rõ nhưng nghe giảm bên phổi phải. Lúc vào viện, bệnh nhân có thể trạng béo (BMI 27,5 kg/m2), ho khạc đờm trắng, nhưng không sốt và không đau ngực. Khí máu pH 7,43; pCO2 33 mmHg, pO2

55mmHg, HCO3- 22, lactat 1,3 mmol/L.

Điện tâm đồ khi nhập viện là hình ảnh nhịp xoang nhanh, tần số 110 chu kỳ/phút, không có hình ảnh S1Q3T3, không có biến đổi ST-T, không có rối loạn nhịp tim. Siêu âm tim tại giường cho thấy buồng thất phải giãn, đường kính thất phải ở mặt cắt trục dọc 27 mm, áp lực động mạch phổi 71 mmHg, TAPSE 14 mm; đường kính thất trái cuối tâm trương 39 mm, không thấy rối loạn vận động vùng các thành cơ thất trái, phân số tống máu thất trái EF 72%. Phim MSCT mạch phổi cho thấy có hình ảnh tắc bán phần nhánh thuỳ dưới động mạch phổi trái kèm theo tổn thương viêm đông đặc gây xẹp đáy phổi phải, tràn dịch màng phổi phải.

Kết quả xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu 9,8G/L, bạch cầu trung tính 71%, CRP 1,09 mg/dL; creatinin 86 μmol/L, GOT 15 UI/L, GPT 12 UI/L, NTproBNP 175 pmol/L, troponin T 31 ng/L, D-dimer 1,006. Xét nghiệm INR 1,5 cho thấy chưa đạt yêu cầu chống đông.

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, xẹp phổi phải, tràn dịch màng phổi phải kèm tắc động mạch

phổi trái, suy tim phải, tăng áp lực động mạch phổi mạn tính trên cơ địa đái tháo đường typ 2 và thừa cân (overweight). Tình trạng suy hô hấp được cải thiện bằng bằng thở máy không xâm nhập với PEEP thấp, dùng hai kháng sinh phối hợp và dẫn lưu dịch màng phổi phải. Tình trạng suy tim phải tốt hơn khi dùng lợi tiểu, truyền nitroglycerin tĩnh mạch, cân bằng dịch vào ra được tiến hành hàng ngày bằng đánh giá lâm sàng và tĩnh mạch chủ dưới. Về thuốc chống đông, chúng tôi sử dụng thuốc kháng vitamin K loại acenocoumarol để đạt INR mục tiêu 2,0 - 3,0, ngoài ra phối hợp với enoxaparin dạng tiêm dưới da khi INR chưa đạt mục tiêu. Sildenafil, bosentan monohydrate được chỉ định để điều trị tình trạng tăng áp lực động mạch phổi. Bệnh nhân được tiêm insulin điều chỉnh đường máu ngoài ra được điều dưỡng vỗ rung tích cực để ho khạc đờm tốt hơn.

Sau hai ngày điều trị, bệnh nhân ổn định hơn và bỏ được máy thở không xâm nhập. Các xét nghiệm đờm, dịch màng phổi không tìm thấy vi khuẩn, test cúm A và B âm tính. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân tắc động mạch phổi tái phát cho thấy Antithrombin III và protein S bình thường, tuy nhiên protein C giảm còn 27% (bình thường 70 – 130%), kháng thể kháng phospholipid IgM và IgG âm tính, kháng thể kháng nhân và kháng dsDNA âm tính.

Tình trạng lâm sàng cải thiện dần, bệnh nhân không cần thở hỗ trợ oxy từ ngày thứ sáu, không sốt, không đau ngực. Bệnh nhân ra viện bảy ngày sau khi nhập viện với INR ổn định 2 ngày liên tiếp đạt giá trị 2,5 – 2,7.

BÀN LUẬNBàn luận về chẩn đoán tắc động mạch phổi

Chẩn đoán tắc động mạch phổi luôn là một thách thức trong thực hành lâm sàng do bệnh lý này không có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình. Các triệu chứng có thể gặp của tắc động

CA LÂM SÀNG


mạch phổi bao gồm khó thở chiếm 80%, đau ngực kiểu màng phổi 52%, ho 20%, ho máu 11%. Các dấu hiệu của bệnh gồm nhịp thở nhanh chiếm 70%, nhịp tim nhanh 26%. Tuy nhiên các dấu hiệu và triệu chứng này cũng có thể gặp ở các bệnh cảnh không phải tắc động mạch phổi với các tỷ lệ gần tương đương. Trên thực hành lâm sàng, các thang điểm dự đoán khả năng tắc động mạch phổi được khuyến cáo sử dụng là thang điểm Wells và thang điểm Geneva [5]. Bệnh nhân trong báo cáo này có nguy cơ tắc động mạch phổi do thang điểm Wells là 4,5 và thang điểm Geneva là 8, trong đó tiền sử tắc động mạch phổi là một yếu tố quan trọng giúp bác sỹ lâm sàng hướng tới chẩn đoán. Mặt khác xét nghiệm D-dimer 1,006 là tăng cũng gợi ý chẩn đoán tắc động mạch phổi. Kết quả chụp MSCT hệ động mạch phổi cho thấy có tắc bán phần nhánh động mạch thuỳ dưới phổi trái.

Tác giả nhận thấy tình trạng tắc bán phần nhánh thuỳ dưới động mạch phổi trái của bệnh nhân không phù hợp với tình trạng suy hô hấp nặng như trên lâm sàng. Bệnh nhân có điểm PESI là 101, điểm sPESI là 1, xét nghiệm men tim tăng nhẹ (NTproBNP 175 pmol/L, troponin T 31 ng/L), các dấu hiệu thất phải giãn và tăng áp lực động mạch phổi được ghi nhận nhưng không thể khẳng định do nguyên nhân tắc động mạch phổi lần này vì người bệnh có tăng áp lực động mạch phổi do di chứng lần đầu (ALĐMP nền 55 mmHg). Áp dụng khuyến cáo về điều trị tắc động mạch phổi của Hội Tim mạch Châu Âu 2014 [6], bệnh nhân được xếp vào phân tầng nguy cơ trung bình - thấp. Theo ý kiến chủ quan của tác giả, bệnh nhân có các biểu hiện nặng khi nhập viện là do sự kết hợp của viêm đông đặc, xẹp phổi phải kèm theo tắc động mạch phổi trái, tình trạng suy tim phải và tăng áp lực động mạch phổi mạn tính.Bàn luận về bệnh cảnh phối hợp giữa viêm phổi và tắc động mạch phổi

Viêm phổi kèm tắc động mạch phổi đã được một số tác giả trên thế giới đề cập đến. Một nghiên cứu trên 794 bệnh nhân tắc động mạch phổi cho thấy tỷ lệ viêm phổi kèm theo gặp ở 5% bệnh nhân. Các biểu hiện nghi ngờ viêm phổi kèm theo ở bệnh nhân tắc động mạch phổi là sốt, tăng CRP, đặc biệt hai bệnh thường gặp khi người bệnh bị tai biến mạch não [7]. Do cả hai bệnh lý đều có nhiều dấu hiệu và triệu chứng trùng lặp, nên việc chẩn đoán rất khó khăn. Các gợi ý giúp chẩn đoán hai bệnh phối hợp được đề cấp gồm: xem xét kỹ tiền sử bệnh lý trước đó, người bệnh viêm phổi có biểu hiện khó thở và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi thì hãy nghĩ kèm theo tắc động mạch phổi, mặt khác người bệnh tắc động mạch phổi có sốt, rét run, ho có thể có đờm thì có thể kèm theo viêm phổi [8]. Nhằm xây dựng một mô hình giúp chẩn đoán sớm hai bệnh lý này phối hợp, các tác giả người Đức dựa vào các yếu tố như lâm sàng và xét nghiệm D-dimer. Các tác giả nhận thấy D-dimer có khả năng trung bình giúp phát hiện tắc động mạch phổi ở bệnh nhân viêm phổi, không thấy có điểm cut-off tốt của D-dimer giúp chẩn đoán hai bệnh lý phối hợp, vì vậy việc kết hợp tình trạng lâm sàng với D-dimer khi nghi ngờ giúp chẩn đoán tốt hơn khi chỉ dùng D-dimer đơn độc. Mặt khác khi nghi ngờ tắc động mạch phổi, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp MSCT động mạch phổi có giá trị quan trọng [4]. Như vậy, để chẩn đoán được hai bệnh lý này phối hợp, cần có sự kết hợp giữa lâm sàng như tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng như sốt, đau ngực kiểu màng phổi và các xét nghiệm như CRP, D-dimer, đặc biệt cần sử dụng MSCT động mạch phổi khi nghi ngờ.

Trở lại ca lâm sàng, người bệnh có tiền sử tắc động mạch phổi lần đầu cách sáu năm, lần này bệnh nhân có biểu hiện viêm long đường hô hấp như ho, khạc đờm trắng, chảy nước mũi. Người bệnh có các tiền triệu của bệnh hô hấp trên, sau đó tiến triển thành viêm phổi gây xẹp phổi phải. Các nguyên

CA LÂM SÀNG


nhân viêm phổi do vi khuẩn và cúm không được tìm thấy, có lẽ tác nhân gây viêm phổi của bệnh nhân có thể do vi khuẩn không điển hình hoặc do virus. Tác giả cũng không loại trừ khả năng, việc điều trị kháng sinh một tuần trước đó ảnh hưởng tới kết quả cấy tìm vi khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai. Bàn luận về điều trị suy tim phải, tăng áp lực động mạch phổi mạn tính

Chiến lược điều trị suy thất phải cấp tại các khoa cấp cứu bao gồm tối ưu hoá thể tích, tăng cường khả năng co bóp cơ thất phải, giảm hậu gánh thất phải. Chức năng thất phải phụ thuộc nhiều vào thể tích cơ thể, cần phải cân bằng giữa tiền gánh và hậu gánh. Nếu tiền gánh quá thấp, chức năng thất phải sẽ kém; ngược lại, nếu thừa tiền gánh sẽ gây ra hiện tượng vách liên thất di động về phía thất trái gây giảm thể tích nhát bóp thất trái và gây hiện tượng hạ huyết áp. Vì vậy cân bằng dịch đóng vai trò quan trọng trong duy trì chức năng thất phải [9]. Bệnh nhân được đánh giá tình trạng dịch vào ra hàng ngày, kèm thêm đánh giá kích thước tĩnh mạch chủ dưới trên siêu âm tim và CVP để cân bằng dịch từ đó đưa ra quyết định sử dụng dịch truyền vừa đủ kèm lợi tiểu vừa đủ.

Nếu có chỉ định đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập, có một số điểm cần lưu ý ở bệnh nhân suy thất phải cấp như sau: thở máy với dung tích Vt cao và áp lực dương cuối thở ra có thể làm tăng thêm áp lực động mạch phổi và áp lực nhĩ phải, làm hở van ba lá nặng hơn và tăng hậu gánh thất phải, giảm tiền gánh do giảm máu tĩnh mạch trở về tim. Vì vậy, thở máy xâm nhập cần sử dụng Vt thấp nhất kèm áp lực plateau; mặt khác, áp lực dương cuối kỳ thở ra cần cân đối thông khí và bão hoà oxy với PEEP thấp nhất [9]. Quay lại áp dụng trên ca lâm sàng, chúng tôi ban đầu cho bệnh nhân thở không xâm nhập với PEEP thấp, bệnh nhân cải thiện tình trạng hô hấp nên không cần thở máy xâm nhập. Mặt khác bệnh nhân được dẫn lưu dịch màng phổi phải.

Sau hai ngày điều trị, bệnh nhân ổn định hơn, bỏ được máy thở không xâm nhập.

Các nghiên cứu cho thấy có từ 0,5 – 3,8% bệnh nhân tiến triển thành tăng áp lực động mạch phổi do tắc động mạch phổi mạn tính sau thời gian theo dõi 9 – 24 tháng [10]. Biện pháp điều trị hàng đầu tình trạng này là phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch phổi (PEA – pulmonary endarteretomy) (chỉ định mức độ I, mức độ bằng chứng C), các biện pháp điều trị nội khoa như sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase typ 5 (ví dụ sildenafil) hoặc ức chế thụ thể endothelin (ví dụ bosentan) chưa tỏ ra ưu thế vượt trội trong hiệu quả lâm sàng, thuốc tỏ ra ưu thế là riociguat giúp cải thiện triệu chứng rõ rệt. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu nhấn mạnh cần phải dùng thuốc chống đông lâu dài (chỉ định mức độ I, mức độ bằng chứng C), riociguat (chỉ định mức độ I, mức độ bằng chứng B) [11]. Do riociguat không có mặt ở Việt Nam, chúng tôi điều trị tình trạng tăng áp lực động mạch phổi do tắc mạch phổi mạn tính bằng sildenafil và bosentan monohydrate, kèm theo sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K. Về lâu dài, sau giai đoạn cấp tính này, chúng tôi có kế hoạch đánh giá mức độ gắng sức của bệnh nhân và đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch phổi hoặc nong bóng động mạch phổi nếu bệnh nhân không phẫu thuật được (chỉ định IIb, mức độ bằng chứng C) [11]. Bàn luận về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có tỷ lệ tái phát trong 10 năm là 30%, trong đó nguy cơ tái phát cao nhất trong 6 tháng đầu tiên. Trong giai đoạn sớm, bệnh lý nền như ung thư tiến triển làm tăng nguy cơ tái phát, ngược lại sử dụng chống đông hiệu quả (aPTT ≥ 0,2 antiXa U/mL khi dùng heparin hoặc INR ≥ 2,0 khi dùng warfarin) sẽ làm giảm nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Khoảng thời gian điều trị trong giai đoạn cấp không ảnh

CA LÂM SÀNG


hưởng tới nguy cơ tái phát sau khi dừng thuốc. Các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lâu dài bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể (BMI), liệt chân, ung thư tiến triển, hội chứng kháng phospholipid, thiếu protein C, thiếu protein S, tình trạng tăng D-dimer kéo dài [2]. Những bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu bao gồm protein C, protein S, antithrombin có nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gấp 1,5 lần và được khuyến cáo nên dùng thuốc chống đông lâu dài [3]. Bệnh nhân trong báo cáo này có các yếu tố nguy cơ tái phát tắc động mạch phổi bao gồm: tuổi cao, chỉ số BMI cao và thiếu yếu tố đông máu protein C, tình trạng INR chưa đạt liều (khi vào viện INR 1,5). Về điều trị, do các thuốc chống đông đường uống trực tiếp chưa có nghiên cứu chứng minh vai trò giảm nguy cơ tái phát trên bệnh nhân có thiếu hụt yếu tố đông máu, chúng tôi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K lâu dài cho bệnh nhân, với mức INR mục tiêu từ 2,0 – 3,0.

KẾT LUẬNViêm phổi kèm tắc động mạch phổi khá hiếm

gặp và là một thách thức thực sự trong thực hành lâm sàng. Cần đánh giá đầy đủ tiền sử bệnh lý, triệu chứng lâm sàng kết hợp với xét nghiệm D-dimer khi nghi ngờ để chẩn đoán. MSCT động mạch phổi nên được chỉ định khi nghi ngờ tắc động mạch phổi ở những bệnh nhân viêm phổi. Tắc động mạch phổi tái phát có thể gặp sớm do sử dụng thuốc chống đông không hiệu quả hoặc do bệnh lý nền là ung thư, nhưng cũng có thể gặp muộn do thiếu hụt các yếu tố đông máu, BMI cao, bệnh lý gây liệt chân. Tăng áp lực động mạch phổi do tắc động mạch phổi mạn tính là bệnh lý phức tạp nặng nề nhưng có nhiều hạn chế trong các phương pháp điều trị, bệnh đòi hỏi cần sử dụng thuốc chống đông phải sử dụng lâu dài. Bài báo giới thiệu một bệnh nhân phối hợp viêm phổi với tắc động mạch phổi tái phát trên cơ địa thiếu hụt yếu tố đông máu protein C kèm tăng áp lực động mạch phổi do tắc động mạch phổi mạn tính, đái tháo đường và béo phì. Chiến lược điều trị đa bệnh lý được sử dụng và mang lại kết quả tốt tuy nhiên người bệnh vẫn cần được đánh giá các xét nghiệm về thể lực tiếp theo để theo dõi và điều trị trong tương lai.

Từ khoá: tắc động mạch phổi tái phát, thiếu hụt protein C, tăng áp lực động mạch phổi do tắc động mạch phổi mạn tính, viêm phổi.

Xung đột lợi ích: không.

ABSTRACTA 61-year-old female had chromic thromboembolic pulmonary hypertension with diabetes type 2

admitted to the hospital because of dyspnea, sneeze, cough and white mucus after a 3-hour flight. The patient was diagnosed recurrent pulmonary embolism due to protein C deficiency with concomitant pneumonia. The serious clinical states including acute right ventricular failure, pneumonia, right side pleural effusion and severe pulmonary hypertension. Patient was gradually recovered and discharged after 7 days by multiple strategies such as non-invasive ventilation, volume optimization and medical pulmonary hypertension management. However, further assessment is needed to optimal treatment.

Key words: recurrent pulmonary embolism, protein C deficiency, chronic thromboembolic pulmonary hypertension and pneumonia.

CA LÂM SÀNG



1. Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of Pulmonary Embolism. Journal of the American college of cardiology 2016; Vol 67, No 8, 976-90. 2. Heit JA. Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence. Am J Hematol 2012; 87(Suppl 1): S63 – 67. 3. Stefano VD, Simioni P, Rossi E, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin, protein C and protein S. Haematologica 2006; 91: 695-698. 4. Paparoupa M, Spineli L, Framke T, et al. Pulmonary embolism in pneumonia: still a diagnostic challenge? Results of a case-control study in 100 patients. Disease Markers 2016. Doi: http://dx.doi.org/10.1155/2016/8682506.5. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guideline on the diagnosis and management of pulmonary embolism 2008; 29: 2276 – 2315. 6. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283.7. Cha Seung-Ick, Choi Keum-Ju, Shin Kyung-Min, et al. Clinical characteristics of pulmonary embolism with concomitant pneumonia 2016; Blood Coagulation and Fibrinolysis, 27: 281 – 286. 8. Soderberg M, Hedstrom U, Sjunnesson M, et al. Initial symtoms in pulmonary embolism differ from those in pneumonia: a restropective study during seven years. European Journal of Emergency Medicine 2006; 13: 225 – 229. 9. Lahm T, McCaslin CA, Wozniak TC, et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1435 – 46.10. Mehta S, Helmersen D, Provencher S, et al. Diagnotic evaluation and management of chronic thrombolic pulmonary hypertension: a clinical practice guideline. Can Respir J 2010; Vol 17, No6: 301-35.11. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2015. Doi:10.1093/eurheartj/ehv317

CA LÂM SÀNG


Ca lâm sàng gẫy stent tự tiêu Absorbgây giả phình động mạch mũ sau 1 năm can thiệp

Hoàng Việt Anh*, Nguyễn Quốc Thái*, Nguyễn Quang Tuấn**Viện Tim mạch Việt Nam*

Bệnh viện Tim Hà Nội**

ĐẶT VẤN ĐỀNăm 2018 đánh dấu 41 năm phát triển của tim

mạch can thiệp. Sau 4 thập kỷ từ khi Gruntzig tiến hành ca can thiệp động mạch vành đầu tiên, các phát minh và nghiên cứu liên tục phát triển nhằm hoàn thiện kỹ thuật với mục tiêu cứu sống hàng triệu người trên thế giới. Các thế hệ stent mới ra đời từ stent kim loại thường, kim loại có phủ thuốc và stent tự tiêu. Các stent tự tiêu được coi là có triển vọng với tính năng tự thoái giáng sau thời gian và trả lại lòng mạch vành tự nhiên với các chức năng sinh lý vốn có. Tuy nhiên, stent tự tiêu có các lo ngại về vấn đề tái hẹp cũng như huyết khối cao so với stent kim loại có phủ thuốc [1-3]. Các nghiên cứu đã chứng minh sử dụng kỹ thuật PSP, kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu (BVS specific protocol) có thể giúp giảm được các biến cố huyết khối so với các kỹ thuật thông thường đang thực hiện. Các kỹ thuật này với trọng tâm là nong bóng chuẩn bị (pre-dilated) có kích thước 1.1 lần so với mạch, lựa chọn kích thước stent phù hợp dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập (OCT, IVUS) và nong bóng thêm (post-dilated) tối ưu.

Tuy nhiên các kỹ thuật này, về thực hành cũng gây ra những biến cố trong đó có gẫy stent tự tiêu

nhất là khi bản chất của stent tự tiêu Absorb với khung polymer yếu [4-6]. Gẫy stent kim loại và sau này là stent tự tiêu (BVS) sau khi được đặt vào mạch vành được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng tỷ lệ các biến cố tim mạch: tái hẹp, tái can thiệp mạch đích và huyết khối trong stent. Gẫy stent cũng có thể hình thành giả phình mạch vành, có nguy cơ gây tử vong. Tỷ lệ giả phình mạch vành sau khi đặt stent kim loại trước đây là khoảng 0.3-4.5%. Các nguy cơ của gẫy stent tự tiêu bao gồm: lên bóng áp lực quá cao, stent đặt tại vị trí chuyển tiếp của động mạch vành nơi di động nhiều và chất liệu polymer của stent tự tiêu [3,5]. Phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, phẫu thuật hoặc can thiệp (coi, stent có màng bọc). Chúng tôi trình bày dưới đây một ca lâm sàng gẫy stent tự tiêu Absorb (BRS) sau thời gian 1 năm đặt gây phình ĐM vành tại vị trí stent.

CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 76 tuổi vào viện vì nhồi máu

cơ tim không ST chênh. Điện tâm đồ có sóng T âm từ V1-V4. Siêu âm tim không có rối loạn vận động vùng, Dd 44mm, EF 57%. Troponin hs lần 1: 0.32ng/mL, lần 2: 7.6ng/mL. Yếu tố nguy cơ:

CA LÂM SÀNG


Ngày 23/2/2016, bệnh nhân được chụp ĐMV có tổn thương 2 thân động mạch vành: tắc hoàn toàn đoạn 2 ĐM mũ và hẹp 80% ĐM liên thất trước. Bệnh nhân được tiến hành đặt 1 stent tự tiêu ABSORB động mạch mũ. Quy trình kỹ thuật: nong bóng pre-dilated bằng bóng 2.5x15mm/10atm; đặt stent Absorb 2.5x28mm/10atm; nong bóng post-dilated 2.75x20mm/20atm. Kết quả can thiệp tốt, dòng chảy TIMI 3. Bệnh nhân được can thiệp ĐM liên thất trước sau 4 tuần kết quả tốt.

Sau 1 năm (14/3/2017), bệnh nhân được tiến hành chụp ĐMV kiểm tra theo chương trình. Bệnh nhân không có biểu hiện đau thắt ngực hay khó thở. Kết quả chụp ĐMV: ĐM vành phải bình thường,

stent ĐM liên thất trước tốt, tại vị trí stent ĐM mũ có hình ảnh tăng kích thước động mạch vành tại vị trí giữa stent kiểu giả phình ĐMV. Tiến hành siêu âm trong lòng ĐMV (IVUS) kiểm tra cho thấy: tại vị trí đầu xa và đầu gần của stent có hình ảnh mắt stent bình thường (hình ảnh hình đường ray với 2 vạch song song điển hình của stent tự tiêu) với đường kính 2.95mm, tại vị trí giữa stent có hình ảnh giãn quá mức của stent cũ (kích thước tối đa 4.0 mm) và có hình ảnh gián đoạn của stent, mất lớp nội mạc, trung mạc và tăng kích thước của động mạch vành tại vị trí này, hình ảnh điển hình của khối giả phình (kích thước lớn nhất của khối giả phình là 4.66mm).

Hình ảnh chụp kiểm tra ĐMV sau 1 năm (14/3/2017)

Hình ảnh chụp và can thiệp (23/2/2016)

CA LÂM SÀNG


BÀN LUẬNGẫy stent là một biến chứng hiếm gặp với stent

kim loại và gần đây là stent tự tiêu. Đây là ca lâm sàng có đặt stent sau 1 năm và không nội mạc hoá hết mắt stent đồng thời có nứt gẫy mắt stent, làm mất tính liên tục và từ đó gây nên giả phình ĐMV. Nguy cơ gẫy của stent tự tiêu bao gồm bơm stent áp lực quá cao so với áp lực được khuyến cáo, nong bóng nhánh bên qua mắt stent trong tổn thương chỗ chia đôi và tại những vị trí là điểm nối các đoạn của động mạch vành. Đường kính stent trong ca này là 2.5mm và sau đó được nong thêm bằng bóng áp lực cao 2.75mm với áp lực 20mm với mức độ nở lý thuyết của stent là 3.0mm. Mức độ nở này nằm trong giới hạn cho phép của stent 2.5mm (có thể lên tối đa 3.0mm), tuy nhiên vẫn có sự đứt gẫy của stent. Có thể giải thích sự đứt gẫy của stent là vị trí đặt stent là vị trí chuyển tiếp giữa đoạn 2 và đoạn 3 của ĐM mũ, bản thân ĐM mũ cũng dao động nhiều theo các chu chuyển của quả tim từ đó có tác động cơ học (về lý thuyết) ảnh hưởng lên cấu trúc của stent tự tiêu vốn cấu tạo từ polymer nên dễ đứt gẫy.

Để chẩn đoán gẫy stent với stent kim loại thì dễ hơn bằng chụp mạch qua da hoặc chụp CT scan ĐMV với hình ảnh gián đoạn của stent trên các thăm dò trên. Tuy nhiên với stent tự tiêu thì việc chẩn

đoán xác định bằng hai phương pháp trên là không thể thực hiện do stent tự tiêu không cản quang mà chỉ có hai dấu ấn (marker) bằng platinium ở hai đầu. Do đó vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch (IVUS, OCT…) là rất quan trọng. Trong ca lâm sàng trên, hình ảnh IVUS cho thấy có sự gián đoạn của các mắt stent tại vị trí động mạch vành bị giãn to. Trước đó có thể đánh giá sự giãn của stent ở hai đầu vẫn trong khoảng cho phép gần vị trí giả phình có sự giãn quá mức của stent. Tại vị trí giả phình, IVUS không thấy hình ảnh của nội mạc, lớp trung mạch mà lại có sự tăng kích thước quá mức của ĐMV. Trong ca lâm sàng này, đường kính đoạn mạch giả phình là 4.66mm.

Gẫy stent là một yếu tố nguy cơ cao gây nên huyết khối trong stent, tái hẹp trong stent và làm xấu đi kết cục lâm sàng, tăng tỷ lệ tái can thiệp mạch. Trong trường hợp này là giả phình ĐMV, có thể gây biến chứng vỡ và tử vong. Chỉ định xử trí cần đặt ra khi kích thước khối phình lớn và/hoặc có gây triệu chứng. Biện pháp can thiệp bao gồm phẫu thuật cắt bỏ và khâu đoạn phình hoặc can thiệp qua đường ống thông, bít khối phình bằng coil hoặc đặt stent có màng bọc. Bệnh nhân này vì mức độ giả phình không nhiều (gấp 1.5 lần so với đường kính động mạch mũ) và đặc biệt không có triệu chứng nên chúng tôi điều trị nội khoa. Hiện tại sau 18 tháng

Siêu âm trong lòng mạch vành (IVUS) kiểm tra (14/3/2017)

CA LÂM SÀNG



1. Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, Kufner S, Wiebe J, Repp J, Schunkert H, Fusaro M, Kimura T, Kastrati A. Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2016 Feb 6;387(10018):537-44. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00979-4. Epub 2015 Nov 17.2. Wykrzykowska JJ, Kraak RP, Hofma SH, van der Schaaf RJ, Arkenbout EK, IJsselmuiden AJ, Elias J, van Dongen IM, Tijssen RYG, Koch KT, Baan J Jr, Vis MM, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JGP, Henriques JPS; AIDA Investigators. Bioresorbable Scaffolds versus Metallic Stents in Routine PCI. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2319-2328. doi: 10.1056/NEJMoa1614954. Epub 2017 Mar 29.3. DJ Kereiakes, SG. Ellis, C Metzger, RP. Caputo, DG. Rizik, P S. Teirstein, M R. Litt, A Kini, A Kabour, S O. Marx, J J. Popma, R McGreevy, Z Zhang, C Simonton, G W. Stone, MD, for the ABSORB III Investigators 3-Year Clinical Outcomes With Everolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffolds: The ABSORB III Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 20. pii: S0735-1097(17)41097-7. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.010. [Epub ahead of print]4. Cassese S, Kastrati A. Bioresorbable Vascular Scaffold Technology Benefits From Healthy Skepticism. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):932-5. doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.020.5. S Puricel, F Cuculi, M Weissner, A Schmermund, P Jamshidi, T Nyffenegger, H Binder, H Eggebrecht, T Münzel, S Cook, T Gori Bioresorbable Coronary Scaffold Thrombosis: Multicenter Comprehensive Analysis of Clinical Presentation, Mechanisms, and Predictors. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):921-31. doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.019.6. Gregg W. Stone, Alexandre Abizaid, Yoshinobu Onuma, Ashok Seth, Runlin Gao, John Ormiston, Takeshi Kimura, Bernard Chevalier, Ori Ben-Yehuda, Ovidiu Dressler, Tom McAndrew, Stephen G. Ellis, Dean J. Kereiakes, Patrick W. Serruys, Effect of Technique on Outcomes Following Bioresorbable Vascular Scaffold Implantation: Analysis From the ABSORB Trials, In Journal of the American College of Cardiology, Volume 70, Issue 23, 2017, Pages 2863-2874, ISSN 0735-1097, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.1106.

điều trị, bệnh nhân ổn định, không đau ngực, không khó thở, tiếp tục được theo dõi và điều trị chuyên khoa tim mạch.

KẾT LUẬNĐây là một ca lâm sàng hiếm gặp của biến chứng

muộn có gẫy stent tự tiêu gây nên giả phình động

mạch vành với cơ chế còn nhiều tranh cãi như bơm bóng áp lực quá cao khi dùng kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu (PSP), nong bóng nhánh bên qua mắt stent trong tổn thương chỗ chia đôi và tại những vị trí là điểm nối các đoạn của động mạch vành. Chúng ta cần thêm các nghiên cứu để làm sáng tỏ vấn đề này.

CA LÂM SÀNG


Nhân một trường hợp hen tim rất nặng đã được điều trị thành công

Nguyễn Đức Hoàng, Ngô Hữu Hóa, Nguyễn Thị An và CS Bệnh viện Trung ương Huế - Cơ sở 2

MỞ ĐẦU Hen tim là những cơn khó thở kiểu phế quản có

tính chất kịch phát do tăng áp lực tuần hoàn phổi gây xung huyết, phù nề, tăng tiết và co thắt phế quản trên bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó [1].

Các dấu hiệu cơ bản để chuẩn đoán bệnh hen tim: Người bệnh thường phải gắng sức khi làm việc, cảm thấy rất mệt khi leo cầu thang, đi bộ quãng đường dài, hoặc có thể xuất hiện triệu chứng vào nửa đêm và gần sáng. Bệnh nhân có thở không khò khè, nhịp thở tăng lên, tinh thần hoảng loạn [7].

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNGPhần hành chánh

Họ và tên bệnh nhân: Hoàng Thị M. Sinh năm: 1931, nữ.

Nghề nghiệp: Già.Địa chỉ: Phò Ninh - Phong An - Phong Điền -

Thừa Thiên - Huế.Ngày vào viện: 23g20 phút, ngày 04/8/2018. Lý do vào viện: Khó thở cả hai thì.

Bệnh sửVào lúc 0g ngày 04/8/2018, bệnh nhân đột ngột

lên cơn khó thở, khó thở cả hai thì, khó thở chủ yếu thì thở ra, kì thở ra thở chậm. Bệnh nhân được người nhà đưa đến cấp cứu Bệnh viện Trung ương Huế cơ

sở 2 ghi nhận: M: 180 lần/phút; N: 370C, NT: 33 lần/phút, HA: 180/100 mmHg.

Bệnh nhân kích thích, da niêm mạc nhợt nhạt, khó thở nhanh - nông, phổi nhiều ral ẩm.

Chẩn đoán: Suy hô hấp cấp, TD. Hen tim.Xử lý: Thở oxy 4 lít/phút; Furocemid 20mg x 04

ống TMC, Hyvent x 04 ống khí dung, Solumedron 40mg x 02 lọ, TMC. Sau đó chuyển ICU.

Tại ICU ghi nhận: M: 170 lần/phút, N: 370C, HA: 160/90 mmHg, TST: 36 lần/phút, NT: 36 lần/phút, Sp02 = 70%.

Da niêm mạc tái nhợt, rịn mồ hôi. Bệnh nhân khó thở cả hai thì, thì thở ra chậm, bệnh nhân kích thích, vật vả, rút lõm lồng ngực.

Nhịp tim nhanh không đều, rung nhĩ. Bệnh nhân khó thở như trên, khó thở 2 thì, thì thở ra chậm. Phổi nghe nhiều ral ẩm, rít cả hai phế trường, khó thở làm cho bệnh nhân phải ngồi dạy để thở.

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì thêm.Tiền sử

THA đã 10 năm, đái tháo đường 06 năm đang điều trị.

Chưa lần nào khó thở như thế này.Cận lâm sàng

BC: 12.74x109 g/L; Lymph 50.1%.Troponin T hs: 0.029 ng/ml; pro PNB: 3765 pg/ml.

CA LÂM SÀNG


Hình 1 & 2. X Quang phổi & ECG của bệnh nhân sau cơn hen tim (Hình ảnh khí phế thủng, dày thất T)

Chẩn đoán tại khoa ICUSuy hô hấp cấp – nặng, Hen tim/ Suy tim, THA

độ II – III, đái tháo đường típ 2.Điều trị tại ICU

- Bệnh nhân nằng tư thế fowler.- Thở oxy 06 lít/phút; Ventolin 2,5 mg (2,5

ml)/2 tép/01 giờ/ x 4 lần.- Digoxin ½ mg, tiêm TMC, ½ ống.- Diaphyllin 4,8% 240 mg x 01 ống hòa Glucoza

5 % đủ 50 ml, TMC.- Diaphyllin 4,8% 240 mg x 02 ống hòa trong

NaCl 0,9% 500 ml, truyền 40 giọt/phút.- Furcemide 20 mg x 04 ống TMC (0g – 4g).- Glycerin trinitrat 10 mg/10 ml x 01 ống hòa

glucoza 5% đủ 50ml, bơm tiêm điện tĩnh mạch 5 ml/h.

- Vinterlin 0,5 mg x 01 ống, TDD.- Cordarone 150 mg x 01 ống, hòa với NaCl

0,9% đủ 50 ml, bơm tiêm điện tĩnh mạch 3ml/h.- Morphine 10 mg x ½ ống, TDD.- Insulin 30/70, 20 UI, tiêm dưới da, trước ăn,

xét nghiệm Glucoza máu trước tiêm.- Sau 04 giờ điều trị và theo dõi sát, bệnh nhân

bắt đầu cải thiện dần. Giảm khó thở, giảm co kéo các khoảng gian sườn, giảm kích thích vật vả, bệnh

tỉnh táo và tiếp xúc tốt và SP02 = 90 - 100%, cải thiện lâm sàng dần và xuất viện sau 03 ngày điều trị.

BÀN LUẬNCơn hen tim là một trạng thái đặc trưng bằng

những cơn khó thở kịch phát. Những cơn khó thở này là do tăng áp lực tuần hoàn phổi hoặc thường là do suy tim trái [2].

Đứng về nguyên nhân ở bệnh nhân này, bệnh nhân tiền sử THA, đang điều trị thuốc hạ huyết áp nhưng do bệnh nhân không uống thuốc thường xuyên, chế độ ăn kiêng chưa hợp lý, kết hợp với bệnh đái tháo đường típ 2 đã 06 năm làm cho tình trạng suy tim trái càng lúc càng nặng.

Bên cạnh đó, bệnh cảnh xuất hiện xảy ra về đêm khuya, nguyên nhân do cường phế vị, bệnh nhân đang ngủ tạo điều kiện tăng tuần hoàn tĩnh mạch về tim, tăng sung huyết phổi, gây tình trạng khó thở nặng và đột ngột.

Khó thở trong hen tim là khó thở cả hai thì, khó thở liên tục, thì thở ra chậm, phổi nghe nhiều ral ẩm nhỏ hạt cả hai trường phổi [4].

XQ phổi: hình ảnh khí phế thủng.ECG: dày thất T.

Phân biệt hen phế quản và hen tim [5]

Đường máu: 11,1 mmol/L.Ure: 8,02 mmol/L, Creatinin: 182 µmol/L.

Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/L; K+: 3,6 mmol/L; Cl-: 105 mmol/L

CA LÂM SÀNG


Hen phế quản Hen tim

Cơ chế Co thắt phế quản. Ứ dịch, sung huyết phổi.

Tuổi Thường trẻ. Thường lớn tuổi.

Tiền sử bệnh nhân Tiền sử dị ứng, nhạy cảm với các yếu tố môi trường như thời tiết, bụi, phấn hoa,…

Suy tim. Không có tiền sử dị ứng.

Tiền sử gia đình Các thành viên trong gia đình có bệnh tương tự. Tăng huyết áp có thể liên quan.

Khởi phát Cấp tính, thường sáng sớm hay đêm muộn. Điển hình lúc nửa đêm.

Triệu chứng Khó thở thì thở ra.Đàm ít, nhầy.

Khó thở cả hai thì.Đàm nhiều, có bọt.

Thực thể Vã mồ hôi (có hoặc không).Không tím tái.Mạch nhanh.Huyết áp bình thường hay tăng nhẹNghe phổi có ran rít, ran ngáy

Vã mồ hôi.Tím tái.Mạch rất nhanh.Huyết áp thường cao.Nghe phổi có nhiều ran ẩm ở đáy.Ngoài ra còn có các biểu hiện của suy tim khác

Căn cứ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử, bệnh sử như trên, chẩn đoán phân biệt giữa hen phế quản và hen tim. Chúng tôi đi đến chẩn đoán:

Suy hô hấp cấp - nặng, Hen tim/ Suy tim, THA độ II – III, đái tháo đường típ 2 là phù hợp.

Chính vì vậy, nhờ chẩn đoán đúng, hướng điều trị kịp thời, nên sau 04 giờ điều trị tích cực (với các thuốc nêu trên) [3, 6] bệnh cải thiện rõ về mặt lâm sàng: giảm khó thở, giảm co kéo các khoảng gian sườn, giảm kích thích vật vã, bệnh tỉnh táo và tiếp xúc tốt và SP02 = 90 - 100%, xuất viện sau 03 ngày điều trị. Đặc biệt, vấn đề cần suy nghĩ ở đây có nên đặt nội khí quản cho thở máy nên sớm hay không? Trong trường hợp này, chúng tôi đã suy nghĩ tất các mọi tình huống, chúng tôi đã chuẩn bị đầy đủ dụng cụ từ nội khí quản, thông lồng (thông nòng), thuốc an thần và dãn cơ, máy thở và cài sẵn các thông số của máy thở, theo dõi rất sát. May mắn thay, sau 04 giờ theo dõi sát (mặc dù Sp02 lúc vào = 70%) , bệnh nhân cải thiện dần, diễn tiến lâm sàng khá hơn. Do vậy, chúng tôi không đặt nội khí quản để thở máy,

giúp cho bệnh nhân phục hồi sức khỏe sớm sau cải thiện hen tim nhất là bệnh nhân lớn tuổi, đa bệnh lý (THA, đái tháo đường típ 2, hen tim).

KẾT LUẬNHen tim thường xảy ra ở người cao tuổi, khi chức

năng của tim và phổi giảm, thường xảy ra đột ngột về đêm. Đặc biệt bệnh nhân có tiền sử về bệnh tim mạch trước đó. Những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh cũng có nguy cơ dẫn đến hen tim. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, các bệnh van tim đều dễ dẫn đến hen tim.

Về triệu chứng lâm sàng, hen tim có các triệu chứng tương tự như hen phế quản. Nhưng việc điều trị có phần khác nhau, chính vì vậy cần phải chẩn đoán phân biệt rõ trước khi bắt đầu điều trị. Hen tim là một tình trạng đòi hỏi phải điều trị tích cực và phối hợp một cách hợp lý. Do đó, nếu nghi ngờ có bất kỳ triệu chứng nào hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh hen tim thì tốt nhất cần được kiểm tra và điều trị sớm, tích cực để dự phòng các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra.

CA LÂM SÀNG


ABSTRACTCardiac Asthma usually occurs in the elderly population where the function of the heart and lungs are

decreased especially if they have an underlying cardiac condition. People with congenital heart diseases are also at risk for developing Cardiac Asthma. People with hypertension and other diseases of the valves of the heart are also prone to develop Cardiac Asthma.

In summary, Cardiac Asthma is a condition which is totally different from True Asthma and hence a clear distinction needs to be established between the two before treatment is started. Cardiac Asthma is a condition which requires aggressive treatment in a coordinated manner. Hence if you suspect you have any of the symptoms or have a family history of Cardiac Asthma then it is better to get yourself checked for it so that early and aggressive treatment can be started so as to prevent you from any serious complications of Cardiac Asthma.


1. Akinbami LJ, Moorman JE, Liu X (2011). Asthma prevalence, health care use, and mortality: United States, 2005-2009. Natl Health Stat Report; Jan 12:1-14. 2. American Heart Association (2013). Ejection fraction heart failure measurement. www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/SymptomsDiagnosisof HeartFailure/Ejection-Fraction- Heart-Failure-Measurement_UCM_306339_Article.jsp. 3. Furosemide (2012). Clinical Pharmacology. www.clinicalpharmacology.com. 4. Kusumoto FM (2010). Cardiovascular disorders: heart disease. In: McPhee SJ, Hammer GD. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical. 5. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al. (2010). HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail; 16:e1-194. 6. Morphine (2012). Clinical Pharmacology. www.clinicalpharmacology.com.7. Tanabe T, Kanoh S, Moskowitz WB, Rubin BK (2012). Cardiac asthma: transforming growth factor-ß from the failing heart leads to squamous metaplasia in human airway cells and in the murine lung. Chest;142:1274-1283.

ABSTRACTS


Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lêntại Viện Tim mạch Việt Nam

Nguyễn Ngọc Quang, Đàm Trung HiếuViện Tim mạch Việt Nam


TÓM TẮTĐặt vấn đề: Rối loạn lipid máu là một trong

những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Trong đó, tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình (Familial Hypercholesterolemia - FH) là bệnh lý di truyền gây tăng cao nồng độ Cholesterol máu từ thời kỳ trẻ nhỏ, dẫn đến các biến cố tim mạch, tuy nhiên bệnh thường bị bỏ sót chẩn đoán.

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá tỷ lệ mắc và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên, đồng thời bước đầu khảo sát FH ở nhóm bệnh nhân này.

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 819 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2015 đến 7/2017. Áp dụng tiêu

chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu của NCEP - ATP III, tiêu chuẩn chẩn đoán FH của Simon - Broome, DLCN, MEDPED.

Kết quả: Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên là 79,39%. Tỷ lệ tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng Triglycerid lần lượt là 20,77%; 16,91%; 66,83%; 19,65%. Tỷ lệ rối loạn lipid máu sinh xơ vữa là 77,46%. Ước tính tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán có thể FH trong đối tượng nghiên cứu khi áp dụng các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán Simon - Broome, DLCN, MEDPED lần lượt là: 0,81% (5 bệnh nhân); 0,32% (2 bệnh nhân); 0,48% (3 bệnh nhân).

Kết luận: rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Trong đó, bệnh lý FH không thường gặp nhưng cũng cần được chú ý để tránh bỏ sót chẩn đoán.

ABSTRACTS


ABSTRACTEvaluating arrhythmia of chronic heart failure (CHF) patients with left ventricular dysfunction

Purpose: This study aims to evaluate arrhythmia of chronic heart failure (CHF) patients with left ventricular dysfunction (LVD) and to assess correlated clinical manifestation and laboratory tests.

Methodology: This was a descriptive case series. The study populations were 110 CHF patients with left ventricular dysfunction due to hypertension, coronary heart disease (CHD) and dilated cardiomyopathy (DCM). All patients were received 24-hour holter monitoring to assess frequency and features of arrhythmia.

Results: Supraventricular and ventricular arrhythmias accounted for 80% of CHF patients with LVD. Of supraventricular arrhythmias, premature atrial complex, atrial tachycardia and atrial fibrillation were 72.7%, 21.8% and 10.9%, respectively. Of ventricular arrhythmias, non-sustained ventricular tachycardia accounted for 27.3%. Almost types of premature ventricular complex (PVC) occurred, in which polymorphic and danger-ous PVC was 22.7%. In heart failure patients, the more left atrial diameter, pulmonary arterial pressure and NT-Pro BNP were, the more often supraventricular and ventricular arrhythmias were. The lower ejection fraction was and the more left ventricular diameter was, the more often ventricular arrhythmia was.

Conclusion: Supraventricular and ventricular arrhythmias accounted for 80% of CHF patients with LVD. The lower ejection fraction was and the more left ventricular diameter was, the more often ventricular arrhythmia was.

Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp timở bệnh nhân suy tim mạn tính vớichức năng tâm thu thất trái giảm

Đào Minh Đức, Đinh Thị Thu Hương, Trần Văn Đồng Viện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim

ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm và tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 110 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính với chức năn tâm thu thất trái giảm do THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn. Ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ để ghi nhận tần suất và đặc điểm rối loạn nhịp ở các bệnh nhân trên.

Kết quả: Tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái là 80%. Trong số các bệnh nhân có rối loạn nhịp trên thất NTT nhĩ chiếm nhiều nhất

72,7%, cơn tim nhanh nhĩ 21,8% và rung nhĩ chiếm 10,9%. Trong số các bệnh nhân có rối loạn nhịp thất cơn tim nhanh thất không bền bỉ chiếm đến 27,3%. Gặp hầu hết các dạng ngoại tâm thu thất, tỷ lệ NTT đa dạng và NTT nguy hiểm chiếm đến 22,7%.

Bệnh nhân suy tim có tăng đường kính nhĩ trái, ALĐMP cao, chỉ số NT-Pro BNP càng cao thì càng tăng tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất và rối loạn thất. Bệnh nhân có EF càng thấp và đường kĩnh thất trái giãn càng giãn thì tỷ lệ RLN thất càng cao hơn.

Kết luận: Bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm có tỷ lệ rối loạn rất cao, trong đó cả rối loạn nhịp thất và rối loạn nhịp trên thất là khoảng 80%. Suy tim EF càng giảm, đường kính thất trái càng lớn càng làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim.

ABSTRACTS


Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T với diện tích vùng hoại tử cơ tim trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Đoàn Tuấn Vũ, Phạm Minh Tuấn

TÓM TẮTTổng quan: Mức độ hoại tử cơ tim có ý nghĩa

tiên lượng biến chứng suy tim về sau ở các bệnh nhân NMCT cấp. Nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá mối liên quan giữa nồng độ TnT tại các thời điểm khác nhau với diện tích cơ tim hoại tử trên phim chụp cộng hưởng từ.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành trên 31 bệnh nhân NMCT cấp lần đầu và có chỉ định can thiệp tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2018. Các bệnh nhân được làm xét nghiệm Troponin T máu tai 4 thời điểm: lúc nhập viện, ngay sau can thiệp, sau can thiệp 12-24 giờ, sau can thiệp 24-48 giờ. Bệnh nhân nghiên cứu được chụp MRI tim ngấm thuốc thì muộn sau can thiệp 1-5 ngày và tính khối lượng cơ tim hoại cơ tim hoại tử bằng phương pháp chấm điểm bán định lượng trực quan. Mối tương quan giữa nồng độ Troponin T tại các thời điểm khác nhau với mức độ hoại tử cơ tim được đánh giá qua hồi quy tuyến tính bằng phương

phá của Pearson. Phân tích ROC được dùng để tìm điểm cut-off nồng độ Troponin T giúp dự đoán hoại tử cơ tim mức độ lớn.

Kết quả: Có 27/31 bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm Troponin T tại 4 thời điểm, tất cả bệnh nhân đều được chụp DE-MRI sau can thiệp. Có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ TnT đỉnh (r = 0.71, p < 0.01) và TnT ngay sau can thiệp (r = 0.67, p < 0.01) với tỷ lệ phần trăm cơ tim hoại tử, tương quan ở TnT sau can thiệp 12-24 giờ ở mức độ trung bình (r = 0.41, p < 0.05). Không có sự tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ TnT lúc vào viện và sau can thiệp 24-48 giờ với mức độ hoại tử cơ tim. Nồng độ TnT đỉnh lớn hơn hoặc bằng 6.8 ng/mL có giá trị dự đoán tỷ lệ hoại tử cơ tim trên 30% (độ nhạy và độ đặc hiệu bằng 77.8%, AUC 81.8%).

Kết luận: Nồng độ TnT đỉnh và TnT ngay sau can thiệp có tương quan chặt chẽ với mức độ hoại tử cơ tim trên phim chụp DE-MRI, trong đó nồng độ TnT đỉnh có giá trị dự đoán hoại tử cơ tim mức độ nhiều.

ABSTRACTS


Đánh giá sống còn ở bệnh nhân suy tim mạn tính giai đoạn cuối và một số yếu tố liên quan tại Viện Tim mạch Việt Nam

Lê Ngọc Anh, Nguyễn Ngọc Quang

TÓM TẮTĐặt vấn đề: “Suy tim độ cao”, “suy tim giai đoạn

cuối”, “suy tim kháng trị” là những thuật ngữ được sử dụng để mô tả nhóm bệnh nhân suy tim mạn tính tồn tại triệu chứng dai dẳng dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tử vong và một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính giai đoạn cuối.

Phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân suy tim EF < 30% nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 10/2016 đến 02/2017 được đưa vào nghiên cứu. Sau hai tháng tối ưu hóa điều trị, các bệnh nhân có NYHA III – IV, EF < 30% được phân loại là nhóm suy tim giai đoạn cuối và theo dõi định kì mỗi hai tháng. Tiêu chí nghiên cứu chính là tử vong do mọi nguyên nhân.

Kết quả: 221 bệnh nhân suy tim EF < 30% được đưa vào nghiên cứu. Sau 2 tháng tối ưu hóa điều trị, 104 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim giai đoạn cuối. Thời gian theo dõi trung bình 8,3 ± 1,3

tháng. Tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối là 24,0% ( 95%CI = 16,2 – 33,4%). Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là bệnh thận mạn tính (HR = 4,26; 95%CI = 1,47 – 12,39), block nhánh trái (HR = 4,10; 95%CI = 1,05 – 16,00), phải sử dụng noradrenalin trong quá trình nằm viện (HR = 10,37; 95%CI = 1,81 – 59,43). Các yếu tố làm giảm nguy cơ tử vong gồm: điều trị bằng các thuốc chỉ định loại IA (ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, kháng aldosterone) (HR = 0,04; 95%CI = 0,01 – 0,31), NT – proBNP ra viện giảm ≥ 50% so với khi nhập viện (HR = 0,36; 95%CI = 0,14 – 0,92).

Kết luận: Các bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, dù đã được điều trị nội khoa tối ưu có nguy cơ tử vong cao. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong, bệnh thận mạn tính, block nhánh trái, phải sử dụng noradrenalin làm tăng nguy cơ tử vong. Điều trị bằng các thuốc chỉ định loại IA, giảm NT – proBNP khi ra viện ≥ 50% so với khi nhập viện làm giảm nguy cơ tử vong.

ABSTRACTS


ABSTRACTMortality and predictors of mortality in advanced heart failure patients at vietnam national heart institute from 10/2016 to 10/2017

Background: “Advanced heart failure,” “end-stage heart failure,” and “refractory heart failure” are the terminologies have been used to describe a subset of patients with chronic HF will continue to progress and develop persistently severe symptoms despite maximum GDMT.

Objectives: The aim of this study was to evaluated the mortality and risk prediction in advanced heart failure patients.

Method: This study is prospective. All patients with HF, LVEF < 30% admitted the Vietnam National Heart Institute from 10/2016 to 02/2017 was included in the study. After two months of optimizing treatment, patients with NYHA III-IV, EF <30% were classified as AHF and follow-up every two months. The primary outcome was all cause mortality.

Results: 221 patients with HF, LVEF < 30% were included in the study. After 2 months of optimizing treatment, 104 patients were classified as AHF. The mean follow-up time was 8.3 ± 1.3 months. At 6 months, the mortality of AHF was 24.0% (95% CI = 16.2 - 33.4%). The independent predictors were chronic kidney disease (HR = 4,26; 95%CI = 1,47 – 12,39), left bundle branch block (HR = 4,10; 95%CI = 1,05 – 16,00), need to use noradrenalin during hospital stay (HR = 10,37; 95%CI = 1,81 – 59,43), treatment with ACE inhibitors/ARBs, beta blockers, aldosterone antagonists (HR = 0,04; 95%CI = 0,01 – 0,31), NT - proBNP discharge value was ≥ 50% lower than when admitted (HR = 0,36; 95%CI = 0,14 – 0,92).

Conclusion: Patients with advanced heart failure, despite GDMT had a high mortality. Patient with chronic kidney disease, left bundle branch block, need to use noradrenalin during hospital stay had a higher risk for death. In contrast, patients with NT - proBNP discharge value was ≥ 50% lower than when admitted, being treated with ACE inhibitors/ARBs, beta blockers, aldosterone antagonists had a lower risk for death.

ABSTRACTS


Khảo sát thang điểm DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam

Phạm Mạnh Hùng, Phạm Nhật Minh, Nguyễn Bá NinhTrường đại học Y Hà Nội

TÓM TẮTMục tiêu: Thang điểm DAPT là một tháng

điểm mới được sử dụng với mục đích tìm bệnh nhân nào được hưởng lợi từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài sau đặt stent ĐMV, với nghiên cứu tiền đề là nghiên cứu DAPT. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 2017, bước đầu nhận xét về mối liên quan giữa thang điểm DAPT với một số biến cố tim mạch, có đối chiếu với một số thang điểm khác.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang có theo dõi dọc sau 3 tháng 390 bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành gồm những bệnh nhân: NMCT cấp ST chênh lên, NMCT không ST chênh, đau ngực không ổn định và đau ngực ổn định, tất cả những bệnh nhân này không có các bệnh lý rối loạn đông máu, không có các bệnh lý đang chảy máu, không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Tất cả các bệnh nhân này được đều khám lâm sàng, điện tâm đồ, xét nghiệm sinh

hóa, làm siêu âm tim, được chụp và can thiệp đặt stent phủ thuốc, và sau đó được tính thang điểm DAPT, CRUSADE, HASBLED, GRACE, PARIS score. Sau đó tất cả các bệnh nhân được theo dõi dọc trong viện, sau 01 tháng, sau 03 tháng và rút ra mối liên quan biến cố tim mạch chính và tử vong do mọi nguyên nhân so sánh giữa hai nhóm DAPT, sơ bộ đánh giá có so sánh giá trị của thang điểm DAPT với các tháng điểm khác về dự báo biến cố chảy máu và biến cố tim mạch.

Kết quả: Tuổi: 67.09 ± 12,8, giới nam chiếm 74,5%. Kết quả thang điểm DAPT: 238 bệnh nhân có điểm DAPT < 2 chiếm 59.5% và 152 bệnh nhân có điểm DAPT ≥ 2 chiếm 40.5%. Điểm DAPT trung bình là 1.18 ± 1.27 điểm. Điểm DAPT từ -2 điểm tới 5 điểm, chiếm tỉ lệ nhiều nhất là điểm DAPT bằng 1 và 2 điểm. Điểm DAPT cao hơn ở nhóm bệnh nhân NMCT, Tiền sử stent ĐMV, đái tháo đường , hút huốc lá, tuổi dưới 70, suy tim sung huyết, 3 stent trở lên, kích thước stent dưới 3mm.Tỉ lệ chảy máu ở nhóm DAPT ≥ 2 là 2.5% so với 4.2% ở nhóm DAPT<2 sau 3 tháng (HR: 1.7 với p< 0.05). Biến cố tim mạch chính 9.8% ở nhóm DAPT ≥ 2 so với nhóm DAPT <2 chiếm 3.8% (HR:2.78,

ABSTRACTS


ABSTRACTSurvey the DAPT score after Drug-Eluting Stents at Vietnam National Heart Institute

Background: The DAPT score is a new point-to-use approach that seeks to find patients who, benefit from the use of long-acting dual-platelet aggregation therapy after stenting, preliminary research is the DAPT study. Therefore, we conducted this study with the aim of: DAPT score in patients receiving coronary artery stenting at the Vietnam National Heart Institute in 2017.

Methods: Patients were enrolled after they had undergone a coronary stent procedure in which a drug-eluting stent was placed. After 3 months of treatment with a thienopyridine drug (clopidogrel or prasugrel) and aspirin. The coprimary efficacy end points were stent thrombosis and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (a composite of death, myocardial infarction, or stroke) during the period from 0 to 3 months in two groups of DPAT scores (DAPT score ≥ 2 and DAPT score <2 ).

Results: A total of 390 patients( mean age, 67.1 years; women, 25.5%),238 patients had a DAPT score <2, accounting for 59.5% and 152 patients with a DAPT score ≥ 2 accounting for 40.5%. The mean DAPT score was 1.18 ± 1.27. The DAPT score was -2 points to 5 points, the highest score was DAPT score of 1 and 2 points. DAPT score was higher for patients with myocardial infarction, previous history of coronary stent, diabetes, smoking, under 70 years of age, congestive heart failure, 3 stents or more, stent size less than 3mm. Major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (9.8% in DAPT score>2vs. 3.8% in DAPT score<2; hazard ratio, 2.78 [95% CI, 1.24 to 3.45]; P<0.05). The rate of myocardial infarction or stent thrombosis was 3.8% in DAPT score ≥ 2 vs 1.7% in DAPT<2.(p>0.05). The rate of death from any cause was 4.6% in the group DAPT score ≥ 2 vs 2.9% in DAPT score <2(P>0.05). The rate of moderate or severe bleeding was increased in group DAPT score <2 (2.5% in DAPT score >2 vs. 4.2% in DAPT score <2, P< 0.05).

Conclusions: DAPT score was higher for patients with myocardial infarction, previous history of coronary stent, diabetes, smoking, under 70 years of age, congestive heart failure, 3 stents or more, stent size less than 3mm. Patients with a DAPT score ≥ 2 had a lower risk of bleeding but increased significantly major cardiovascular events compared to patients with DAPT score <2 in the first 3 months after stenting. Myocardial infarction,stent thrombosis and death from any cause does not differ between the two groups.

với p< 0.05), biến cố NMCT và tắc stent là 3.8% ở nhóm DAPT ≥ 2 so với 1.7% ở nhóm DAPT<2 (p> 0.05), tử vong do mọi nguyên nhân ở hai nhóm 4.6% với 2.9% (p> 0,05).

Kết luận: Điểm DAPT cao hơn trong những trường hợp bệnh nhân đã từng bị NMCT, nhâp viện vì HCVC, hút thuốc lá, tuổi dưới 70, suy tim

nặng, 3 stent trở lên, kích thước stent dưới 3mm. Nhóm bệnh nhân có điểm DAPT ≥ 2 có nguy cơ chảy máu thấp hơn nhưng tăng cao hơn các biến cố tim mạch chinh so với nhóm bệnh nhân có DAPT < 2 trong 3 tháng đầu sau đặt stent ĐMV. Biến cố tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT hay tắc stent không khác biệt giữa hai nhóm.

ABSTRACTS


Nghiên cứu đặc điểm thông liên nhĩ lỗ thứ hai có phình vách liên nhĩ và kết quả sớm can thiệpbít lỗ thông bằng dụng cụ qua da

Trần Tiến Anh, Nguyễn Lân HiếuĐại học Y Hà Nội

Mở đầu:Phình vách liên nhĩ là bất thường bẩm sinh của

vách liên nhĩ, đặc trưng bởi phần vách liên nhĩ mảnh và di động lệch khỏi mặt phẳng vách liên nhĩ, trong khu vực của lỗ bầu dục. Thông liên nhĩ trên diện phình vách liên nhĩ có các gờ xung quanh lỗ thông di động và mảnh, gây khó khăn cho việc bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da.Mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông liên nhĩ lỗ thứ hai có phình vách liên nhĩ.

2. Đánh giá kết quả sớm phương pháp can thiệp bít thông liên nhĩ lỗ thứ hai có phình vách liên nhĩ bằng dụng cụ qua da.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc theo thời gian (trước và sau can thiệp 1 tháng) phân tích 186 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ hai được tiến hành bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017. Dựa vào siêu âm tim qua thực quản, đối tượng nghiên cứu chia thành 2 nhóm: nhóm có phình vách liên nhĩ (ASA) có 40 bệnh nhân và nhóm không có phình vách liên nhĩ (ASD) có 146 bệnh nhân. Kết quả:

Tỷ lệ bệnh nhân có từ hai lỗ TLN trở lên ở nhóm ASA là 25%, cao hơn so với nhóm ASD (tỷ lệ

là 6,8%), p<0,01. Trên siêu âm tim qua thực quản, nhóm ASA có kích thước lỗ TLN trung bình là 18,0 ± 5,0 mm, nhỏ hơn so với nhóm ASD (22,4 ± 5,8 mm), p<0,01. Tuy nhiên trên thông tim, kích thước lỗ TLN ở hai nhóm ASA và ASD là tương đương nhau (31±4,7 mm và 30±6,5 mm, tương ứng). Áp lực ĐMP tâm thu đo trên thông tim ở hai nhóm ASA và ASD là tương đương nhau (32,5±11,5 mmHg và 33±8,2 mmHg). Tỷ lệ thành công của thủ thuật ngay sau can thiệp ở nhóm ASA và ASD tương ứng là 97,5% và 99,3%, p>0,05. Biến chứng can thiệp ở nhóm ASA và ASD tương ứng là 12,5% và 1,4%, trong đó biến chứng ở nhóm ASA đều là rối loạn nhịp và đều hồi phục sau đó. Sau bít TLN một tháng, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều không còn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ, đường kính thất phải và áp lực động mạch phổi ở cả hai nhóm đều giảm có ý nghĩa so với trước can thiệp. Kết luận:

Thông liên nhĩ có phình vách liên nhĩ hay gặp có từ hai lỗ thông trở lên, kích thước TLN trên siêu âm tim nhỏ hơn so với nhóm không có phình vách. Tỷ lệ can thiệp thành công ở hai nhóm là tương đương, tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau can thiệp ở nhóm có phình vách cao hơn nhóm không có phình vách liên nhĩ, tuy nhiên các rối loạn nhịp này đều hồi phục sau đó.

ABSTRACTS


ABSTRACTStudy on the characteristics of the atrial septal defect with concomitant atrial septal aneurysm and early intervention results of percutaneous device closureObjective

To assess the characteristics of atrial septal defect (ASD) with concomitant atrial septal aneurysm (ASA) and the feasibility of percutaneous device closure for this type of defect.Background

ASA is a congenital abnormality of the atrial septum characterized by a redundant, muscular membrane in the region of the fossa ovalis that corresponds to a sector of the central part of the septum primum. Patients with ASD and concomitant ASA can be successfully treated using percutaneous device closure. Method

Patients (age ≥16 years) underwent attempted percutaneous ASD device closure were prospectively included in ASA groups (with ASA) or non-ASA group (without ASA). The clinical presentation and echocardiographic data before and one month after the procedure were collected.Results

Of total 186 patients included in this study, 40 patients were in ASA group and 146 patients were in non-ASA group. Dyspnea on exertion was the most common symptom in both groups (52.5% in ASA and 61.6% in non-ASA group, p>0.05).

On echocardiography, multiple hole defect was more common in ASA group than in non-ASA group (25% vs 6.8%, p<0.01). The mean defect size in ASA group was smaller than that in the non-ASA group (18,0 ± 5,0 mm vs 22,4 ± 5,8 mm, p<0.05). However, there was no significant difference between ASA group and non-ASA group about the defect size measured by sizing balloon (31±4,7 mm và 30±6,5 mm, p>0.05).

After procedure, the early cardiac arrhythmia rate within 72 hours was significant higher in ASA group than in non-ASA group (12.5% vs 1.4%, p<0.05). Even though, residual shunt was not significant different between 2 groups (2.5% in ASA group vs 0.7% in non-ASA group, p>0.05), No patient had residual shunt one month after ASD closure. The right ventricular diameter and pulmonary artery pressure significantly reduce compared to those measured before the intervention.Conclusions

ASD with concomitant ASA was associated with multiple hole, smaller defect size on echocardiography and higher early post-procedure arrhythmias rate. The percutaneous device closure was feasible, safe and efficacious for this type of defect.

ABSTRACTS


Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương ở những bệnh nhân phình giãn mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam

Trần Văn Vang*, Phạm Mạnh Hùng**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai*


TÓM TẮTMục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng ở bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương phình giãn động mạch vành.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên 49 bệnh nhân có kết quả phình giãn động mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ giãn phình động mạch vành trong nghiên cứu là 1,69%, nam giới cao hơn nữ giới (65,3% - 34,7%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,5±10,99 tuổi. Tiền sử cao huyết áp hay gặp nhất (73,5%), tiền sử cơn đau thắt ngực là 59,2%; đặt stent ĐMV là 26,6%. Tỷ lệ bệnh nhân giãn phình ĐMV có triệu chứng đau ngực khi vào viện là 79,6% và phổ biến nhất ở mức độ đau ngực CCS III với 56,4%, khó thở là 57,1%; đau ngực kết hợp khó thở là 36,7%. Tỷ lệ tăng CK-MB là 18,4%; tăng Tro -T và NT-Pro BNP lần lượt ở mức 55,1%

và 61,2%.Có 55,1% số bệnh nhân có giảm HDL-C; 14,3% có tăng Cholesterol máu; có 44,7% rối loạn vận động vùng cơ tim, 57,4% có HoHL và 48,9% có HoBL. RCA là đoạn có số điểm phình nhiều nhất (chiếm 49%). Phình ĐMV hình cầu thường gặp nhất với 55% các trường hợp Typ IV, cũng là typ chiếm tỷ lệ cao nhất với 77,6%.

Kết luận: Chụp động mạch vành qua da là phương pháp có giá trị cao trong việc chẩn đoán và mô tả trường hợp phình động mạch vành. Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng khi vào viện, cần khai thác kỹ các đặc điểm của bệnh nhân, đặc biệt là tuổi, tiền sử THA, tiểu đường, hút thuốc lá, rối loạn Lipid máu để góp phần định hướng cho chẩn đoán phình ĐMV. Cần có nghiên cứu sâu hơn để khẳng định mối liên quan giữa các yếu tố tiền sử, đặc biệt là tuổi, nghề nghiệp, tiền sử tăng huyết áp với nguy cơ phát hiện phình ĐMV.

Từ khóa: phình động mạch vành, chụp động mạch vành

ABSTRACTS


ABSTRACT"Study on clinical characteristics, subclinical and coronary morphology of aneurysm in coronary angiography at the National Heart Center"Summary:

Objectives: Describe clinical and laboratory characteristics in patients diagnosed with aneurysm disease at the National Heart Center.

Subjects and methods: The study was conducted on 49 patients with coronary artery ectasia at the National Heart Center Vietnam - Bach Mai Hospital from August 2016 to August 2017. Study method: cross sectional descriptive study.

Results: The rate of coronary artery aneurysm in the study was 1.69%, men were higher than women (65.3% - 34.7%), mean of age was 63, 5 ± 10,99 years. The most common history is hypertension (73.5%), history of angina is 59.2%; Patients with bronchospasm exhibited 79.6% chest pain and most commonly bronchial chest pain (56.4%), dyspnea (57.1%); chest pain combined with dyspnea is 36.7%. The CK-MB increase rate was 18.4%; increased Trout T and NT-Pro BNP respectively at 55.1% and 61.2%. There were 55.1% of patients with decreased HDL-C; 14.3% had hypercholesterolemia; 44.7% had myocardial infarction, 57.4% had HOHL and 48.9% had HoBL. RCA is the segment with the most bulges (49%). The spherical DMF is most common with 55% of cases. Type IV is also the type with the highest proportion of 77.6%.

Conclusion: Coronary angiography is a highly valuable method for the diagnosis and description of coronary artery disease. In addition to the clinical symptoms before hospitalization, the patient's characteristics, in particular age, history of hypertension, diabetes, smoking, blood lipid disorders, should be explored in order to guide the diagnosis. Further studies are needed to confirm the association of pre-existing factors, especially age, occupation, and history of hypertension with the risk of detecting SBF.

Keywords: aneurysm, coronary angiography.

ABSTRACTS


Đánh giá thay đổi áp lực trong động mạch ở bệnh nhân khi kích thích thất theo chương trình

Trương Đình Phi, Phan Đình Phong Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮTKhi kích thất theo chương trình thì HATB ở các

thời điểm đều giảm so với HA ban đầu nhưng kích thích tim tần số từ 80 đến 120 chu kì/ phút thì HA tăng dần và đạt tối đa ở tần số 120 chu kì/ phút, sau đó tần số tim kích thích càng cao thì HA càng giảm dần. Mức độ sụt giảm HATB tuyến tính với tần số tim kích thích tăng dần theo phương trình: MAP = - 0.3 x HR + 121.81 (mmHg). Sự biến thiên các thông số HA không có sự khác biệt giữa hai vị trí

RVA và RVOT, giữa nam và nữ, độ tuổi, BMI (p > 0,05). Tuy nhiên, sự sụt giảm các thông số huyết áp có xu hướng nhiều hơn ở những BN khi kích thích thất có dẫn truyền thất nhĩ 1:1 so với BN có bloc dẫn truyền ngược thất nhĩ, nhưng chỉ có ý nghĩa thống kê khi tần số kích thích > 180 chu kì/ phút (p< 0,05). Ở nhóm BN có HATTBD > 140 mmHg có sự sụt giảm HATB nhiều hơn nhưng luôn cao hơn nhóm HATTBD < 140 mmHg ở mọi tần số kích thích (p < 0,05).

ABSTRACTTo assess the change of arterial pressure on programmed ventricular stimulation (PVS) and the related

factors, 41 patients: 20 men (48.8%) and 21 females (51.2%) with mean ages of 49.61 ± 12.73 years and preserved left ventricular function, absence of significant coronary artery disease, after the successful treat-ment of arrhythmias, were performed the programmed ventricular stimulation with frequency increased every 10 cpm up to 200 cpm, each frequency prolong 20-25s until the curve of blood pressure is stable, at both right ventricular apex (RVA) and right ventricular outflow tract (RVOT). The systolic blood pres-sure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and mean arterial pressure (MAP) were measured through the femoral artery catheterization connected to the system of hemodynamic analyse. Results: MAP was always lower the initial MAP during PVS but was gradually increased, maximum at 120 cpm when stimulating from 80 to 120 cpm, then the higher the frequency, the lower the pressure. The decrease of MAP has a linear relationship with the increased frequency (f) following the equation: MAP = - 0.3 x f + 121.81 (mmHg). The change of arterial pressure was not different significantly between RVA and RVOT pacing, male and female, ages, BMI (p> 0.05). However, the decrease of arterial pressure was more likely in patients with 1:1 ventriculoatrial conduction (VA) than in patients with block of VA, but only statistically significant at above 180 cpm (p <0.05). MAP in patients of initial SBP > 140 mmHg decreased more but always higher than ones < 140 mmHg at every frequency (p < 0,05).




BAN BIÊN TÂPĐịa chỉ liên hệ và gửi bài:

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai,78 Đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội

ĐT/ Fax: (84-24) 3.868.8488;Email: [email protected]. vn * Website: www.vnha.org.vn

Documents

Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Associationtapchi.vnha.org.vn/data/sotapchi/TCTM8485.pdf · Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 48 Chiến