Hidratação em Pediatria Thais Pereira Cardoso Universidade Estadual de Londrina 17 de março de 2009

Hidrataçãoem Pediatria

Thais Pereira CardosoUniversidade Estadual de Londrina

17 de março de 2009

• Homeostase• Fisiopatologia• Clínica

– Diagnóstico– Classificações

• Terapêutica– TRO– Gavagem– Tratamento endovenoso

Homeostase da Água

80% 50%60%70%

DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS

10

20

30

40

50

60

70

80

%ÁGUA

0 3 6 9 1 3 5 7 9 11 13 15

IDADE EMMESES

ANOS ADULTO

ÁGUA TOTAL

ÁGUA INTRACELULAR

ÁGUA EXTRACELULAR

Homeostase da Água

Distribuição da Distribuição da água no água no

organismoorganismo

Transcelular Transcelular (1 a 3%)(1 a 3%)

Extra celularExtra celular (20%)(20%) (LEC)(LEC)

Intra celularIntra celular(40%)(40%)

IntravascularIntravascular (plasma = 5%)(plasma = 5%)

ExtravascularExtravascular(interstício e (interstício e linfa=15%)linfa=15%)

Homeostase da Água

MOVIMENTAÇÃO E FIXAÇÃO DA ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS

LÍQUIDO VASCULAR

LÍQUIDO INTERSTICIAL

LÍQUIDO INTRACELULAR (TRANSPORTE ELETROLÍTICO)

PR

ES

SÃ

OH

IDR

OS

TÁ

TIC

Aio

n s

ód

io

eb

om

ba

card

íac

a

PR

ES

SÃ

OC

OL

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OS

MÓ

TIC

Ap

rote

ina

s p

las

má

tica

s

COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DOS VÁRIOS COMPARTIMENTOS

MEQ\L NA K CA MG HCO3 CL HPO4 PNT

INTRAV. 142 5 5 3 27 103 2 16

INTERS. 138 5 5 3 27 103 2 2

INTRAC. 14 157 - 26 10 - 110 74

CATIONS ANIONS

Homeostase da Água

Regulação da osmolalidade Regulação de volume

O que é percebido Osmalidade plasmática Volume circulante efetivo

Sensores Osmoreceptores hipotalâmicos Seio caortídeo, arco aórticoArteríola aferente glomerularátrio

Efetores Hormônio antidiurético Sistema nervoso simpáticoRenina-angiotensina-aldosteronaPeptídeos natriuréticosNatriurese pressóricaHormônio antidiurético

O que é afetado Excreção de água (via ADH)Ingestão de água (via sede)

Excreção de sódio

Controle água e eletrólitosControle água e eletrólitos

Osmolaridade Osmolaridade

oferta de Hoferta de H22OO

HADHAD

Excreção de HExcreção de H22OO

Excreção de NaExcreção de Na

HipófiseHipófise

Carga de NaCarga de Na

Volume Volume ECEC

ReninaRenina

AngiotensinaAngiotensina

AldosteronaAldosterona

AVALIAÇÃO

1.1. Qual a magnitude do déficit de volume?Qual a magnitude do déficit de volume?

2.2. Existe distúrbio de osmolaridade?Existe distúrbio de osmolaridade?

3.3. Existe distúrbio ácido -básico?Existe distúrbio ácido -básico?

4.4. Existe distúrbio do metabolismo de Existe distúrbio do metabolismo de potássio?potássio?

5.5. Como está a função renal?Como está a função renal?

1) Qual a magnitude da perda volumétrica?1) Qual a magnitude da perda volumétrica?

DadosDados HidratadoHidratado Desidratado de Desidratado de algum graualgum grau

Desidratado graveDesidratado grave

AspectoAspecto AlertaAlerta Irritado/com sedeIrritado/com sede Deprimido,comatoso, Deprimido,comatoso, alteração do nível de alteração do nível de consciênciaconsciência

Fluxo periféricoFluxo periférico < 3 seg< 3 seg 3 a 5seg3 a 5seg >5seg>5seg

PulsoPulso CheioCheio FinoFino Não palpávelNão palpável

Elasticidade da Elasticidade da pelepele

NormalNormal DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída

OlhosOlhos NormaisNormais FundosFundos Muito fundosMuito fundos

FontanelaFontanela NormalNormal DeprimidaDeprimida Muito deprimidaMuito deprimida

MucosasMucosas ÚmidasÚmidas Seca, saliva espessaSeca, saliva espessa secaseca

1) Qual a magnitude da perda volumétrica?1) Qual a magnitude da perda volumétrica?

Quadro clínicoQuadro clínico LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave

PulsoPulso Cheio, FC normalCheio, FC normal RápidoRápido Rápido,fraco Rápido,fraco impalpávelimpalpável

PA (sistólica)PA (sistólica) NormalNormal Normal, baixaNormal, baixa ChoqueChoque

DiureseDiurese DiminuídaDiminuída Muito diminuídaMuito diminuída AnúricoAnúrico

Mucosa oralMucosa oral Levemente secaLevemente seca SecaSeca RessequidaRessequida

Fontanela Fontanela anterioranterior NormalNormal DeprimidaDeprimida Muito deprimidaMuito deprimida

OlhosOlhos NormalNormal FundosFundos Muito fundosMuito fundos

Turgor cutâneoTurgor cutâneo NormalNormal DiminuídaDiminuída PastosoPastoso

PelePele NormalNormal FriaFria Fria, livedo, Fria, livedo, acrocianoseacrocianose

Perda de peso Perda de peso estimadoestimado

< 5%< 5% 5 a 10%5 a 10% >10%>10%

Déficit volumeDéficit volume Até 50ml/ kgAté 50ml/ kg 50 a 100ml/kg50 a 100ml/kg >100ml/kg>100ml/kg

(Picture Source: www.niaid.nih.gov/.../graphics/ dehydrated.jpg)

Pergunta 2

AVALIAÇÃO






• Osmolaridade PlasmáticaOsmolaridade Plasmática

Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até

de 2%de 2%

• OOsmsm= = 22 X X{{NaNa++}}++ UUréiaréia pl(mg/dL) pl(mg/dL) + + GGlicoselicose pl(mg/dl) pl(mg/dl)

66 1818

2) Existe distúrbios de Osmolaridade?

Tipos de balanço negativo

• Diarréia:isotônica ou hipertônica

• Seqüestro: isotônica

• Perda Cutânea: hipotônica

• Perda Renal: iso, hipo ou hipertônica

• Redução na ingesta

Classificação das desidratações em relação a osmolaridade:

– Isonatremia ou Isotônica 80%

– Hiponatremia ou Hipotônica 15%

– Hipernatremia ou Hipertônica 5%

ISOTÔNICA HIPOTÔNICA HIPERTÔNICA

CONC. SÉRICA DE Na 130-150 m Eq /l < 130 >150OSMOLARIDADE 300 m Osm / l < 280 >320 VOLUME E.C. DIMINUIDO MUITO DIM. (+++) POUCO DIM. (+)VOLUME I.C. MANTIDO AUMENTADO DIMINUIDOFAT.PREDISPONENTES DESNUTRIDOS GRAVES BAIXA IDADE PERDEDORES DE SAL TAQUIPNÉIA VÔMITOSTEMP.DE PELE FRIA FRIA QUENTETURGOR DIMINUIDO POUCO DIMINUIDO MUITO DIM. MUCOSAS SECAS LIGEIRAM. ÚMIDAS MUITO SECAS SEDE MODERADA DISCRETA INTENSADIURESE DIMINUIDA PRESENTE MUITO DIM. / AUSCHOQUE CASOS GRAVES PRECOCE TARDIOPSIQUISMO APATIA COMA HIPERIRRITABIL

2)Existe distúrbios de Osmolaridade?

• Desidratação isotônica ou isonatrêmica

– Mais freqüente, 80% dos episódios diarréicos, perda equivalente de água e eletrólitos.

• Desidratação Hipotônica ou Hiponatrêmica

Na+< 130mEq/l

– Ocorre nas diarréias secretoras ou no uso abusivo (iatrogênico) de soluções repositoras hipotônicas (ex.: água livre e chás)

– Sinais clínicos de desidratação acompanhados de repercussão hemodinâmica desproporcionais a perda volumétrica. Em geral a criança se mostra hipotônica, sonolenta, letárgica.

– Fluxo de água do LEC para o intracelular, colapso vascular


• Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica

• Na+> 150mEq/l

– Ocorre em geral devido a procedimentos de reidratação equivocados, com uso de soluções polietrolíticas endovenosa ou abuso e uso inadequado da solução de reidratação oral (TRO)

– Sinais desidratação com repercussão hemodinâmica inferior ao esperado as manifestações clínicas de perda volumétrica. Sintomas de comprometimento do SNC é freqüente devido ao engurgitamento vascular e desidratação neuronal

– Em geral a criança se mostra muito irritada, chorosa (choro estridente), hipertônica; risco iminente de convulsão.

– Fluxo de água do intra celular para o LEC, “preservando” intravascular


• Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica

perdas insensíveis

Pergunta 3

AVALIAÇÃO






4) Existe algum distúrbio ácido-básico?

Acidose metabólicaAcidose metabólica

– A desidratação promove mecanismo acidogênico A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato.entérica de bicarbonato.

– Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, KusmaullKusmaull

4) Existe algum distúrbio ácido-básico?

Acidose metabólicaAcidose metabólica

– A desidratação promove mecanismo acidogênico A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato.entérica de bicarbonato.

– Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, KusmaullKusmaull

Pergunta 4

AVALIAÇÃO






4) Existe algum distúrbio associado ao K+??

• HipocalemiaHipocalemia K<3,0 mEq/l

– Na criança desidratada por DDA há um Na criança desidratada por DDA há um déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do segundo dia de doençasegundo dia de doença

• HipercalemiaHipercalemia K>6,0mEq/l

• Potássio cátion predominantemente intracelular:Potássio cátion predominantemente intracelular:

• Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, jejum, acidose metabólicajejum, acidose metabólica..

• Quadro clínico: Hipotonia de musculatura, lisa e estriada, distensão abdominal, perda do tônus de cintura pélvica e escapular, hipoatividade – Postura de batráquio

• K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)

4) Existe algum distúrbio associado ao K+?

Pergunta 5

AVALIAÇÃO






5) AV5) AVAALIAÇÃO FUNÇÃO RENALLIAÇÃO FUNÇÃO RENAL

Oligúria fisiológica (pré

renal

Insuficiência renal aguda

Excreção urináriaExcreção urinária DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída

DUDU >1020>1020 1010 a 10121010 a 1012

Sedimento urinárioSedimento urinário ndnndn Cel. Tubulares Cel. Tubulares renais (simples ou renais (simples ou

cilindros)cilindros)

Indice FE (Na)Indice FE (Na) <1 a 2%<1 a 2% > 2 a 3%> 2 a 3%

AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO

Função Renal

• Importante reavaliar estado Importante reavaliar estado de função renal após de função renal após reparação da volemiareparação da volemia

• Criança clinicamente Criança clinicamente hidratada após 2 micções hidratada após 2 micções clarasclaras

TERAPÊUTICA

TERAPÊUTICA

AVALIAÇÃO DO GRAU DE AVALIAÇÃO DO GRAU DE DESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICADESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICA

Perda de volumePerda de volume ClassificaçãoClassificação TerapêuticaTerapêutica

0-5%0-5% DAGDAG TROTRO

5-10%5-10% DAGDAG TROTRO

>10%>10% GRAVEGRAVE EVEV

Dist. MetabólicoDist. Metabólico

PRESENTEPRESENTE

INDEPENDENTE PERDA INDEPENDENTE PERDA VOLUME VOLUME ==

GRAVEGRAVE

EVEV

P R O F I L A X I AD E

T R O

H I D R A T A D O

C lin ica m e n teH id ra ta da

a p ó s a té 6 h o ra s

> 20%s u ce s s o da T R O

C lin ica m e n teH I D R A T A D A

> 20%s e g u e T R O

H I D R A T A Ç Ã OE V

< 20%fa lh a da T R O

G A V A G E M

< 20%o tim iza r T R O

F A S E D E M A N U T E N Ç Ã O

C á lcu lo do Í n d icede

R e te n çã o

S R Oa d lib itu m

R E P A R A Ç Ã OT R O

D E S I D R A T A D Ode

A L G U M G R A U


D E S I D R A T A D OG R A V E

Avaliação do Grau de H idratação

Diarréia Aguda

TERAPÊUTICA

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL


• Definição:

Terapêutica que promove a reidratação por

via enteral através de solução hidro-

polieletrolítica


• Histórico:• empírico desde os

primórdios• 1950 epidemia mundial

de cólera• 1960 teoria de

transporte de membranas

• Década de 60: Guerra do Vietnã

George Gobet 29.jun.2003/France Presse

Vítimas de cólera em hospital de Monróvia (Libéria)


Bases Fisiológicas: superfície do intestinosuperfície do intestino

capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressõesquadro de agressões


• Objetivo:

Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda


Composição (soro preconizado pela OMS)

• SÓDIO...................................90mEq/lSÓDIO...................................90mEq/l• POTÁSSIO.............................20mEq/lPOTÁSSIO.............................20mEq/l• CLORO..................................80mEq/lCLORO..................................80mEq/l• BICARBONATO.....................30mEq/lBICARBONATO.....................30mEq/l• GLICOSE.............................111mEq/lGLICOSE.............................111mEq/l


Vantagens do uso de TRO:Vantagens do uso de TRO:

• FisiológicaFisiológica• Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)

• Sem necessidade de acesso venosoSem necessidade de acesso venoso

• Custo baixoCusto baixo• Reposição precoce de todos os eletrólitos e Reposição precoce de todos os eletrólitos e

bases (K, Na, bicarbonato,cloro)bases (K, Na, bicarbonato,cloro)


• Indicações

Profilaxia contra desidrataçãoProfilaxia contra desidratação

Tratamento da desidratação Tratamento da desidratação secundária a DDAsecundária a DDA

Manutenção da hidratação após reidrataçãoManutenção da hidratação após reidratação


Altamente eficaz quando indicada corretamenteAltamente eficaz quando indicada corretamente

EFICÁCIA >90%


A TRO está indicada para as A TRO está indicada para as desidratações de algum grau desidratações de algum grau secundária a diarréia agudasecundária a diarréia aguda

desidratação leve: ambulatorialdesidratação leve: ambulatorial

desidratação moderada: hospitalardesidratação moderada: hospitalar


• Profilática:Profilática:

• Reposição das perdas na vigência do Reposição das perdas na vigência do quadro diarrquadro diarrééico.ico.


T R O

H I D R A T A D O








G A V A G E M




R e te n çã o

S R Oa d lib itu m



A L G U M G R A U




Diarréia Aguda

X

Hidratada

Desidratada

CRIANÇA CLINICAMENTE

HIDRATADA

• Alimentação NORMAL para idadeAlimentação NORMAL para idade

• Aumentar a oferta de líquidos em geralAumentar a oferta de líquidos em geral• Manter o aleitamento maternoManter o aleitamento materno• Soro OralSoro Oral• Orientações geraisOrientações gerais

3 fases

Reparação

Manutenção

Reposição

Fase de Reparação (expansão)

• Visa restabelece a hidratação Visa restabelece a hidratação

• Duração: 4 a 6 horas

• Anti-eméticosAnti-eméticos

Fase de Reparação

Criança desidratada de algum grau:Criança desidratada de algum grau:

• PesoPeso

• Oferecer soro oral “ad libitum”Oferecer soro oral “ad libitum”

• Manter aleitamento maternoManter aleitamento materno

• Suspender outros alimentos neste Suspender outros alimentos neste períodoperíodo

Fase de Reparação:

• Reavaliação clínica periódicaReavaliação clínica periódica

• Cálculo do índice de retenção (IR)Cálculo do índice de retenção (IR)


Índice de Retenção =

Variação de Peso X 100

Volume ingerido

• indicador favorável quando maior que 20%indicador favorável quando maior que 20%• parâmetro objetivo X clínicoparâmetro objetivo X clínico

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORALTERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

• Índice de Retenção < 20%

após 2 horas de TRO

Gavagem Hidratação EV

TERAPÊUTICA

Gavagem

Indicações:Indicações:• Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TROPerda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO• Vômitos persistentes: > 4x após início TROVômitos persistentes: > 4x após início TRO• Distensão abdominal com SRODistensão abdominal com SRO• Recusa persistente do SRORecusa persistente do SRO

Gavagem

Volume Volume

• Velocidade de Infusão Velocidade de Infusão • iniciar com 30ml/kg/hiniciar com 30ml/kg/h• aumentar até 60ml/kg/haumentar até 60ml/kg/h

• não exceder 4 horas


Término da Fase de Reparação

• Paciente clinicamente hidratadoPaciente clinicamente hidratado

• 2 micções claras2 micções claras

• ou DU < 1020ou DU < 1020


Término da Fase de Reparação

• Oferecer dieta adequada para idadeOferecer dieta adequada para idade

• Orientar fase de manutençãoOrientar fase de manutenção

• Orientações geraisOrientações gerais

• Retorno em 24 a 48 hs.Retorno em 24 a 48 hs.


• Fase de Manutenção:

Após reversão do quadro de desidratação:• Manter dieta adequada para idade• Aumentar oferta de líquidos em geral• Oferecer soro oral após evacuações diarréicas


Contra-indicação:

• ChoqueChoque• Desidratação graveDesidratação grave• Acidose graveAcidose grave• Íleo paralíticoÍleo paralítico• PeritonitePeritonite• Suspeita de processo infeccioso grave Suspeita de processo infeccioso grave • Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência• Situações que impeçam a ingestSituações que impeçam a ingestãoão VO VO


Limitações do uso de TRO:

• Desidratação graveDesidratação grave

• Intolerância a glicose (<1%)Intolerância a glicose (<1%)

• Vômitos (<5%)Vômitos (<5%)• Perdas importantes Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80% (>15ml/kg/h em 80%

evoluem para hidratação parenteral)evoluem para hidratação parenteral)


Atenção!!!

• Algumas formulações comerciais incluem em Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti-seus componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e outros sintomáticosespasmódicos, e outros sintomáticos

Interrupção da TRO

• Crise convulsivaCrise convulsiva

• Vômito persistente : mais de 3 episódios após a Vômito persistente : mais de 3 episódios após a

introdução de gavagem (SNG)introdução de gavagem (SNG)

• Persistência de dor abdominal, após SNGPersistência de dor abdominal, após SNG

• Perda de peso ou índice de retenção menor que Perda de peso ou índice de retenção menor que

20% após a introdução de SNG20% após a introdução de SNG


• Perspectivas:Perspectivas:

• Supersoluções:Supersoluções:

acréscimo de polímeros de glicose e outros acréscimo de polímeros de glicose e outros substratossubstratos

• Alta absortibilidadeAlta absortibilidade• Diminuição do volume fecalDiminuição do volume fecal


T R O

H I D R A T A D O








G A V A G E M




R e te n çã o

S R Oa d lib itu m



A L G U M G R A U




Diarréia Aguda

TERAPÊUTICA

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