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Introducción

El agua, fuente de vida y fecundidad, purificadora, consti-tuye un símbolo: símbolo de nacimiento, de renacimiento,maternal. Nuestra cultura y nuestra historia afectiva seimbrican íntimamente con las sensaciones que percibimosdurante la inmersión para producir una especie de libera-ción tanto motriz como verbal.La utilización del baño con finalidades terapéuticas seremonta a la antigüedad. En el siglo XIX la hidroterapiavolvió a recobrar interés, pero fue a partir de la segundaguerra mundial cuando la balneoterapia se racionalizó ypasó a ocupar un lugar importante dentro del arsenal detécnicas de rehabilitación con el tratamiento de las grandesdeficiencias neurológicas como por ejemplo la poliomieli-tis. La inmersión total en una piscina se considera un medioútil de rehabilitación en campos muy diferentes: rehabilita-ción ortopédica, reumatología, neurología, etc.Las actividades de kinebalneoterapia están bien codificadasen la actualidad pero para comprenderlas es necesarioconocer bien la biofísica del agua y los efectos fisiológicosde la inmersión. Por otra parte, esta actividad requiere unainfraestructura y reglas de funcionamiento específicas. Porúltimo, aparte de los principios generales que se aplican alas sesiones de rehabilitación en el agua, existen algunasparticularidades en función de los grupos principales depatologías.

Biofísica del agua

Efectos de la inmersión [8, 10, 13, 14, 22, 24, 25, 26, 28, 31, 41, 46, 62, 74, 78]

Hidrostática

Presión hidrostática

La presión que ejerce un líquido sobre un cuerpo sumergi-do es igual al peso de la columna de líquido situada porencima de este cuerpo. Por lo tanto, esta presión es direc-tamente proporcional a la profundidad del agua y a la den-sidad del líquido.La presión hidrostática que ejerce el agua sobre el cuerposumergido es perpendicular a la superficie cutánea, igualen todas las direcciones del plano horizontal y aumenta conla profundidad.

Principio de Arquímedes

«Todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un líqui-do en reposo experimenta por parte de este líquido unafuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volu-men de líquido desplazado».

FA = d x Vcon FA:empuje de Arquímedes (N)d: peso en volumen del líquidoV: volumen del líquido desplazado (L)

El empuje de Arquímedes se aplica en el centro de gravedad delvolumen de líquido desplazado o centro de empuje (A).Relación entre el empuje de Arquímedes y la gravedad: elcuerpo sumergido está sometido a dos fuerzas verticales dedirecciones opuestas (fig. 1): la gravedad (P), aplicada en el

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Hidrokinesiterapia

Resumen.– El agua es un elemento muy importante en rehabilitación. El terapeutadebe conocer todos los parámetros referentes a la hidroterapia y a la natación tera-péutica, ya sea la mecánica de fluidos, las instalaciones de las piscinas, los efectosfisiológicos de la inmersión o las técnicas que se emplean.Hoy en día la rehabilitación en el medio acuático se aplica a muchas patologías en reu-matología, pediatría, ortopedia, cardiología, etc. Además, este medio es muy útil parala prevención y el mantenimiento de las condiciones físicas.

G. Kemoun

V. Durlent

T. Vezirian

C. Talman

Gilles KEMOUN: Médecin-chef.Catherine TALMAN: Masseur-kinésithérapeute.Thierry VEZIRIAN: Moniteur cadre, masseur-kinésithérapeute.Vincent DURLENT: Médecin.Centre ELAN: service de rééducation fonctionnelle et de réentraînement àl’effort, centre hospitalier de Wattrelos, BP 105, 59393 Wattrelos cedex,France.

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centro de gravedad del cuerpo sumergido (G) y el empujede Arquímedes, aplicado en el centro de empuje de la partesumergida.Para que exista equilibrio los dos centros deben coincidir oestar alineados verticalmente.Como el tronco es más voluminoso que las piernas, el cen-tro de empuje está por encima del centro de gravedad delcuerpo (en posición de pie). Por ello, el cuerpo totalmentesumergido tiende a quedar de pie en el fondo. En determi-nadas personas con una distribución diferente de los volú-menes y de las masas este equilibrio puede modificarse.Esto ocurrirá tanto más cuanto más se aligeren los miem-bros inferiores mediante la utilización de material volumi-noso (boyas, tablas). En este caso, el centro de empuje estápor debajo del centro de gravedad del cuerpo producién-dose un reajuste del equilibrio (tendencia a bascular haciadelante o hacia atrás) (fig. 2).De este modo y a partir de la posición horizontal, si el indi-viduo está pasivo, un par de enderezamiento lo colocaráprogresivamente en situación de equilibrio casi vertical. Enla piscina, al hombre no le resulta difícil mantenerse de piepero aún debe encontrar el equilibrio horizontal (necesa-rio para el nadador) (fig. 3).Efectos del empuje de Arquímedes sobre el desplazamientode los segmentos: el empuje no sólo se ejerce sobre el cuer-po en su conjunto, sino también sobre un segmento delcuerpo que se desplaza. El movimiento de una fuerza alre-dedor de un punto fijo se traduce por el desplazamiento delbrazo de palanca alrededor de este punto. Por ejemplo, en un individuo en inmersión esternal, elbrazo de palanca aumenta a medida que el segmento seacerca a la horizontal, es decir, a la superficie del agua. Así,el momento de la fuerza, que representa el empuje deArquímedes, aumenta, facilitándose el movimiento deabducción del hombro (fig. 4).En la posición vertical, en la que d = 0, el momento es nulo.Aún es posible hacer variar el momento de esta fuerza modi-ficando la longitud del segmento (mediante una flexión o laadición de aletas). En inmersión esternal, si el codo está fle-xionado, el momento del empuje de Arquímedes es débil yla abducción se ve poco facilitada. En un codo en extensión,el momento aumenta y se facilita la abducción.Al añadir un flotador se aumentará no sólo la fuerza deempuje en proporción al volumen de agua desplazado sinotambién el brazo de palanca. El momento del empuje deArquímedes se verá muy aumentado y la abducción muyfacilitada.

En el ámbito del tratamiento estos efectos facilitan un movi-miento o la resistencia al desplazamiento de un segmentodel cuerpo.

Concepto de peso aparenteEl efecto más evidente de la inmersión es la disminuciónaparente del peso del cuerpo. El peso aparente (Pa) de uncuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entreel peso real y el empuje de Arquímedes que experimenta(Pa = P - FA) (fig. 5).Sea como sea, existen variaciones individuales considera-bles de este peso aparente para un mismo nivel de inmer-sión, variaciones según la morfología, la fase respiratoria yen ocasiones incluso según la patología de cada uno deestos enfermos.

Tensión superficialEs una propiedad de los fluidos que se explica por la resul-tante de las fuerzas de cohesión entre las moléculas. Uncuerpo parcialmente sumergido también depende de latensión superficial. Esta última es la resultante de las fuer-zas de cohesión entre las moléculas del líquido (en la super-ficie del agua se forma una especie de «piel» que oponeresistencia al desplazamiento).Aplicación: es más fácil movilizar horizontalmente unmiembro totalmente sumergido que si sólo lo está parcial-mente puesto que en este caso se deberá «romper» estapelícula de resistencia.

ViscosidadSon las fuerzas de fricción que existen entre las moléculas deun fluido. Estos rozamientos generan una resistencia, unfreno a la circulación de este fluido. El agua posee una escasaviscosidad que disminuye cuando la temperatura del fluidoincrementa y aumenta en el agua salada debido a la salinidad.

Efectos mecánicos: aplicaciones de los principios de la hidrostática

Gracias a la disminución aparente del peso del cuerpo sepuede recuperar el apoyo de forma progresiva al descenderel nivel de inmersión. Asimismo, el medio acuático facilitala movilización activa: sumergido hasta los hombros, el pesoaparente del cuerpo es de 15 a 20 kg. Para desplazarse,basta con algunas unidades motrices activas para que elmovimiento sea posible. Otra ventaja es nadar en descarga.En cambio, si se pesa poco, los apoyos en el fondo de la pis-cina son menos eficaces.Se vuelve a cuestionar el equilibrio del cuerpo. En un mediolíquido, cualquier movimiento requiere la búsqueda de apo-

1 Empuje de Arquímedes y gravedad. 2 Reajuste del equilibrio sobre una tabla.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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yos particulares, más aún cuando las referencias habitualeshan cambiado completamente. Se puede modificar la super-ficie y el número de puntos de apoyo para aumentar la difi-cultad de un ejercicio. La mayor o menor flotabilidad de unsoporte creará un factor de desequilibrio suplementario y secomportará como un factor de progresión. La presión hidrostática, junto a la viscosidad del medio, esresponsable de estímulos sensoriales exteroceptivos. Estaenvoltura permanente permite probablemente que setenga una mejor percepción de la posición de los miem-bros. Asimismo, la resistencia al desplazamiento analiza lasinformaciones exteroceptivas e incluso las propioceptivas ypermite de este modo una mejor toma de conciencia delconjunto del esquema corporal durante el movimiento. La presión hidrostática estimula intensamente los recepto-res barestésicos del individuo; a través de un fenómeno aúnpoco conocido esta estimulación produce una analgesia anivel articular (teoría del gate control system).La presión hidrostática también interviene en la respira-ción. En un individuo de pie en el agua la presión hidros-tática se ejerce especialmente sobre el abdomen presentan-do resistencia al diafragma y al hinchamiento del abdomen.El drenaje circulatorio también está influido directamentepor la presión hidrostática.Se puede actuar asimismo sobre el peso específico utilizan-do flotadores que permiten sostener todo el cuerpo o unsegmento durante el ejercicio facilitando así el movimiento.También se puede tener en cuenta en el marco de un for-talecimiento muscular (el trabajo muscular se opone a losefectos del flotador) o con el objetivo de ganar amplitud (laboya se utiliza en el contexto de una postura). Existe también la resistencia debida a la fricción, a la visco-sidad y al movimiento en la interfaz agua-piel, pero se con-sidera poco importante comparada con la resistencia total.

Hidrodinámica

ResistenciaEl agua opone resistencia al desplazamiento del cuerposumergido. Esta resistencia se expresa mediante la fórmulasiguiente:

R = K.S.sin α.(v-v’)2

Con R: resistencia del agua (N)K: coeficiente relativo al agua

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3 Posición de desequilibrio (A), posición de equilibrio (B).

4 Incidencia de la posición de un segmento sobre el momento delempuje de Arquímedes. A’B: segmento sumergido; FA: empuje deArquímedes; A: centro de empuje; d: brazo de palanca.

5 Variaciones del peso aparente en porcentaje del peso real segúnel nivel de inmersión. 1: inmersión esternal; 2: inmersión xifoidea;3: inmersión umbilical; 4: inmersión púbica; 5: inmersión femoral;6: inmersión tibial.

Niveldel agua

Aguadel mar

Aguadulce

Del peso real

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S: superficie del cuerpo en desplazamiento (m2)α: ángulo de ataquev: velocidad de desplazamiento (m/s)v’: velocidad del fluido (m/s)K está relacionado con la naturaleza del medio (este coefi-ciente de proporcionalidad depende de la viscosidad, de ladensidad, de la fuerza de cohesión y de la fuerza de adhe-rencia) y es constante para un mismo medio a temperaturaconstante. La resistencia del agua es 900 veces mayor que laque opone el aire.El producto S.sin α representa la «superficie de ataque» delcuerpo que varía en función de la superficie S pero tambiénde la dirección de esta superficie durante el desplazamien-to (fig. 6).La velocidad v es la velocidad de desplazamiento del cuer-po; v’, la del líquido que le rodea (la corriente).Este factor es muy importante puesto que la resistencia delagua es proporcional al cuadrado de la velocidad del des-plazamiento, es decir, para desplazarse dos veces más depri-sa se necesitará cuatro veces más fuerza porque la resisten-cia se multiplica por cuatro.Por ejemplo, durante una carrera en el agua, cuanto másdeprisa se vaya, mayor será la resistencia y más difícil seráavanzar.Así, excepto el factor relacionado con el agua y sobre el queno se puede actuar, el rehabilitador en la piscina utilizará laresistencia del agua haciendo variar los factores superficie yvelocidad.

Aplicaciones de la resistencia en kinebalneoterapiaCuanto más grande sea la superficie que se opone al des-plazamiento, más fuerte será la resistencia.Por consiguiente, aumentando la superficie de ataque (arti-culaciones y miembros colocados perpendicularmente alagua, adición de aletas, utilización de una plataforma) seaumenta el trabajo muscular. Según la intensidad delesfuerzo deseado, se ofrecerá más o menos superficiedurante el desplazamiento modificando la forma cada vezmenos hidrodinámica del segmento móvil.Cuanto más rápido es el movimiento, más aumenta la resis-tencia frente al mismo. Si los demás parámetros permane-cen constantes, la progresión de un ejercicio y la fuerzamuscular en juego aumentarán gradualmente sólo con unaejecución más rápida.En rehabilitación en piscina, la resistencia del agua seemplea a menudo para la musculación. Los factores super-ficie y velocidad se utilizan en general de forma simultáneay en grados diversos.

TurbulenciaLos fenómenos de turbulencia aparecen a partir de unumbral de velocidad que varía según la viscosidad del fluido.Con el desplazamiento de un objeto en el agua se crea unadiferencia de presión entre la parte delantera del cuerpo y laparte trasera: la presión es máxima por delante y más baja pordetrás. Como consecuencia, se produce un movimiento deagua hacia atrás con un fenómeno de depresión y de aspira-ción con turbulencias. Los remolinos se forman en la aspira-ción en parte en los bordes y en parte por detrás del objeto.Se observan con facilidad dos fenómenos bien conocidoscomo la ola de estrave y la estela:— la ola de estrave es responsable de una presión positivapor delante del objeto en movimiento, se debe al flujo deagua desplazada y dificulta la progresión del objeto haciadelante;— la estela, que se forma detrás del objeto en movimiento,se origina por el paso del agua y crea turbulencias de pre-sión negativa, tirando de este objeto hacia atrás.

Se ha estimado que la ola de estrave es responsable del 10 %de la resistencia y que el resto se debe a la turbulencia.Si la dirección del desplazamiento se cambia de forma brus-ca, se tendrá que vencer una resistencia importante debidaa la fuerza de inercia de la aspiración y a los fenómenos deturbulencias (además de la resistencia hidrodinámica).Además, debe tomarse en consideración la morfología delcuerpo. Los «objetos hidrodinámicos» se pueden movilizarfácilmente. Por el contrario, los objetos no hidrodinámicosoponen una gran resistencia al desplazamiento. Esta resis-tencia es debida a la forma, a la superficie y a la orientacióndel objeto o del segmento desplazado.En rehabilitación se pueden utilizar estos diferentes facto-res de resistencia en ejercicios de ida o de ida y vuelta.

Efectos de la turbulencia y sus aplicaciones Cuando un objeto flotante es propulsado a la superficie delagua, el movimiento encuentra una resistencia cuyo valordepende al mismo tiempo de su tamaño, de su forma y dela velocidad de propulsión.La turbulencia puede utilizarse como una forma de resis-tencia a los ejercicios que se realizan en el agua. Cuantomás rápido es el movimiento, mayor es la turbulencia. Así,la velocidad de ejecución será un factor de progresión. Losflotadores o las «raquetas» pueden tener una forma más omenos hidrodinámica y de este modo presentar mayor omenor resistencia al movimiento. La estela es una zona de presión reducida situada detrás delobjeto en movimiento. Si se coloca otro objeto en la estela,se facilitará el movimiento. Así, es más fácil ir detrás de unapersona, en su estela, que delante de ella.Los ejercicios de vaivén utilizarán la resistencia debida a lasturbulencias. A cada cambio de dirección, el paciente debe-rá luchar contra la corriente creada por el movimiento pre-cedente. Cuanto mayor sea la velocidad, más se amplifica-rán las turbulencias.El movimiento origina turbulencias que junto a la presiónhidrostática producen un efecto de hidromasaje tanto máseficaz si se practica en profundidad. Éste facilita la irriga-ción hística, lucha contra la fatiga y relaja las contracturas.

Efectos térmicosLos efectos térmicos de la balneoterapia son bien conocidosy muy utilizados en rehabilitación. Todos los autores están deacuerdo en que los baños calientes (por encima de 35 °C)provocan:— una vasodilatación periférica responsable de un descen-so de la tensión arterial, de una ligera taquicardia y de unpequeño aumento del trabajo cardíaco (véase más abajo);— una disminución generalizada del tono muscular quefacilita la movilización;

6 Incidencia del ángulo de ataque sobre la resistencia. Si α = 90°,sin α = 1. La resistencia al avance es máxima; si el plano de ata-que es inclinado, el valor de sin α disminuye y en consecuenciael de la resistencia.

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— un aumento del umbral de dolor, circunstancia que per-mite la realización de ejercicios que serían demasiado agre-sivos si se efectuaran en seco. El agua de las piscinas de rehabilitación se mantiene engeneral entre 34 y 36 °C. A esta temperatura el baño es mio-rrelajante y antálgico. Los efectos cardiovasculares sonmoderados y poco peligrosos si se cumplen las siguientescondiciones:— practicar un examen cardiológico previo a los pacientesde riesgo;— limitar la duración del baño (10 minutos al inicio y des-pués aumentar de forma progresiva) puesto que si se pro-longa de forma excesiva a la sensación de descontracción yde relajación puede seguirle una sensación de fatiga queconviene evitar. Sin embargo, la temperatura varía segúnlos efectos que se buscan, según la patología y las activida-des que se practican.

Efectos psicológicosAl entrar en la piscina el paciente se ve obligado a mostrarsu cuerpo a los demás. Su pudor es muy comprensible enalgunos casos (minusvalía visible, edad, obesidad). Una vezse supera este obstáculo, se observa que el baño posee unefecto notable de euforia.Esta euforia responde en general a varias causas:— el ejercicio en el agua es para algunas personas una acti-vidad muy inhabitual que adquiere el valor de una hazaña;— la sensación de seguridad que se percibe se debe segúnalgunos autores a las similitudes que presenta el bañocaliente con la cavidad uterina materna de la cual nuestrosubconsciente conservaría un recuerdo tranquilizador;— la mejora de las posibilidades funcionales durante lainmersión: el paciente se mueve, se desplaza más fácilmen-te y sufre menos. La sensación de estar momentáneamenteliberado de su minusvalía da lugar a un deseo de movi-miento por parte del paciente. Este deseo constituye el ini-cio de la recuperación de la función.Por esta razón, el comportamiento social habitual se modi-fica frecuentemente durante las sesiones de balneoterapia.Un paciente que ha pasado solo la fase de establecimientode la minusvalía o de la enfermedad y que aborda la reha-bilitación encerrado en sí mismo, acepta fácilmente en lapiscina relacionarse, bromear y confrontarse con los demásmiembros del grupo durante los ejercicios o el juego.

Agua y equilibrio [8, 13, 14, 15, 17, 18, 22]

La flotabilidad y el equilibrio de un individuo en el agua sedefinen en situación de reposo.El equilibrio dinámico se considera un eterno reequilibrioy se denomina «equilibración».

Flotación y equilibrio acuático

La flotación puede definirse como una forma de equilibrioestático en el medio acuático. Este equilibrio específico esen el hombre de eje vertical y depende de su capacidad ins-piratoria y de su densidad corporal. El equilibrio acuático corresponde a la situación de reposode un individuo sometido a las fuerzas de gravedad equili-bradas por las del empuje de Arquímedes. Un cuerpohumano situado en posición horizontal sin ninguna acciónparticular sufrirá un par de enderezamiento en la medidaen que el centro de empuje y el centro de gravedad no coin-ciden y se colocará en equilibrio vertical (fig. 7).

Equilibración acuática

La equilibración acuática es un concepto dinámico asocia-do a las diferentes formas de desequilibrio.En el caso de la gimnasia acuática en inmersión esternal, elindividuo tiene siempre un apoyo sólido. El desequilibrioprovocado por el ciclo respiratorio es poco perturbador.La equilibración vertical resulta difícil si el individuo estásumergido dos tercios de su estatura, es decir, cuando elnivel del agua alcanza aproximadamente la parte inferiordel esternón (apéndice xifoides).Para poder realizar un trabajo óptimo, Campion, Skinner yThomson preconizan una inmersión hasta el hombro parapermitir al mismo tiempo un apoyo fijo y la práctica de ejer-cicios en flotación total (posición del «cubo» y del «colum-pio» sobre las tablas).La toma de informaciones visuales provocará un desequili-brio. El individuo deberá basarse en señales indirectas por-que la visión del fondo de la piscina es borrosa.La velocidad de desplazamiento del cuerpo en el medioacuático ejercerá una función sobre el equilibrio que seconsidera. La experiencia muestra que una bandera quecae sin viento, se mantiene cuando el viento sopla. Lomismo ocurre cuando sin viento esta bandera se moviliza agran velocidad. Como se ha visto anteriormente, los pies de un nadador,cuando éste se detiene, tenderán a irse al fondo. En cam-bio, cuando un nadador va hacia delante, sufre las diferen-tes resistencias del agua y con ello la tendencia a enderezarsus miembros inferiores. Esta propulsión hacia delantepuede estar provocada por acciones propulsivas de losmiembros anteriores. El individuo estará en este caso enequilibrio horizontal, el que se busca con la tracción. Elmecanismo se considera entonces reequilibrante (fig. 8).En cambio, si esta propulsión hacia delante se ejercemediante una tracción exterior hacia un individuo quedesea mantener una posición vertical, el mecanismo serádesequilibrante; el individuo deberá luchar y «reaccionar»contra la horizontalización. El individuo se adaptará a latendencia natural de su cuerpo tomando una posición másestable, en «cubo», por ejemplo.Un cuerpo equilibrado que utiliza apoyos en el agua se des-plaza en dirección opuesta a la de sus apoyos: la acción hori-zontal comporta la propulsión (en relación con la fuerzaejercida teniendo en cuenta la resistencia del agua); laacción vertical comporta la sustentación en el agua.

Equilibrio y coordinación

El equilibrio en el agua es tanto mejor cuanto mayor es lainmersión. La presión hidrostática aumenta con la profun-didad y de ello resulta un aligeramiento del peso del cuer-po, una elevación del centro de gravedad y una facilitacióndel mantenimiento del equilibrio estático y dinámico. Losesfuerzos necesarios a los movimientos disminuyen lenta-mente. La resistencia del agua frena los movimientos quecarecen de coordinación y facilita su control. El movimiento en la piscina incluye por supuesto un traba-jo de coordinación, especialmente de los miembros inferio-res. Es necesario coordinar el balanceo de los miembrossuperiores.

Posiciones y equilibrio

Todos los seres humanos son asimétricos en mayor o menorgrado, lo que creará un problema de equilibrio más omenos relevante. Por otra parte, con la edad o ciertas pato-logías aparecen deformaciones.

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Algunas posiciones son menos estables que otras en el agua(cuadro I):— el «bastón»: esta posición recta con los brazos a lo largodel cuerpo es inestable tanto vertical como horizontalmen-te (fig. 9 A, B); — el «triángulo»: si los pies están ligeramente separados, seobtiene una cierta estabilidad lateral pero en el plano ante-rosuperior el cuerpo permanece inestable (fig. 10);— el «cubo»: si el cuerpo se pone en esta posición con lascaderas y las rodillas flexionadas a 90° y los brazos extendi-dos horizontalmente hacia delante, la estabilidad es mayor.La cabeza y los brazos pueden utilizarse como ayuda paraconservar esta posición de equilibrio (fig. 11);— el «balón»: se obtiene esta posición si el cuerpo se fle-xiona hacia delante y los brazos flexionados se colocan alre-dedor de las rodillas. Aunque esta posición se altera fácil-mente, es la más estable en el agua puesto que el individuo«gira» alrededor de su centro de flotación (fig. 12).Algunas patologías dan lugar a diversas alteraciones de laforma del cuerpo. Éste es el caso de una alteración fre-cuente en la osteoporosis: la cifosis dorsal, en la que sehabla de esquema de posición en triángulo (fig. 13).Un triángulo flotará en el agua con el vértice dirigido haciaabajo por lo que resultará todavía más difícil mantener elequilibrio vertical y será preciso realizar una extensión anivel cervical y torácico. El control de las rotaciones serátambién importante dado que los individuos tienden aldesequilibrio de una parte del cuerpo.

Estabilización y equilibrio vertical

La libertad de movimiento que ofrece el medio acuático esprácticamente la única diferencia técnica fundamentalentre la tierra y el agua. Esta última se utiliza para producircocontracciones alrededor de una articulación implicadaen el movimiento con vistas a asegurar el equilibrio, la coor-dinación y además aumentar la fuerza muscular y la circu-lación en las zonas dolorosas.La repetición de las contracciones con el objetivo de man-tener una posición o un segmento provoca un trabajo iso-métrico e isotónico de los músculos ya que con el movi-miento la parte «fija» del cuerpo tendrá que luchar contralas turbulencias e incluso con la flotabilidad.

Agua y sentido cinestésico

La inmersión origina nuevas condiciones de equilibrio yde equilibración que se aprovechan para estimular el cir-

7 Acción del par de enderezamiento a partir de la posición horizontal.

8 Vuelta a la posición horizontal del cuerpo debido a una fuerza que tira del cuerpo hacia delante y horizontalmente.

Cuadro I.– Posiciones estables y posiciones inestables.

Posiciones estables — el «cubo»

— el «balón»

Posiciones inestables — el «bastón» (vertical y horizontal)

— el «triángulo» (inestabilidad en el plano sagital, relativa inestabilidad en el plano frontal).

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cuito propioceptivo creando situaciones de desequilibrioque el paciente deberá controlar poco a poco. Por ejem-plo, en apoyo unipodal, se coloca una tabla debajo delpie obteniéndose una facilitación neuromuscular para larodilla. Esta tabla ejerce una resistencia al desplaza-miento y el esfuerzo de los empujes se percibe muy bienpor parte de toda la planta del pie y el tobillo. Como latabla tiende siempre a subir a la superficie, el ejerciciotiene que estar bien coordinado para sostenerla, refuer-za la vigilancia neuromuscular y permite el trabajo delequilibrio.Siguiendo el mismo principio, también puede obtenerse unrefuerzo de la vigilancia del miembro superior (hombro)utilizando una pelota que el paciente debe mantenersumergida con la mano lo más profundamente posible.El equilibrio vertical estático o dinámico se debe al traba-jo de los grupos musculares de mantenimiento de la está-tica. Este equilibrio se adquiere gracias a las contraccionesmusculares que impiden que el cuerpo vaya hacia delante,hacia atrás o hacia los lados. El trabajo del equilibrio en elagua permite tonificar todos los músculos del manteni-miento en sinergia. La pérdida de este equilibrio puededeberse a un desequilibrio muscular, a una deformaciónde la estructura de la vértebra (artrosis, osteoporosis oespondilartritis anquilosante) o bien a una enfermedadarticular evolutiva congénita (escoliosis verdadera, porejemplo).

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9 «Bastón» vertical (A): puede desequilibrarse fácilmente en todaslas direcciones del espacio. «Bastón» horizontal (B): girará fácil-mente alrededor de un eje longitudinal.

12 «Balón».

13 Esquema de posición de la cifosis dorsal.

10 «Triángulo».

11 «Cubo».

A

B

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Infraestructura [1, 3, 6, 14, 26, 28, 29, 31, 62, 79, 81]

Locales

Se debe:— evitar los cambios térmicos entre el sector de balneote-rapia y el exterior: compartimiento con una puerta sufi-cientemente ancha para permitir el paso de una silla deruedas;— prever un lugar para guardar las sillas de ruedas y lascamillas;— prever vestuarios suficientemente espaciosos que permi-tan el desplazamiento en silla de ruedas y con taquillas auto-máticas a una altura adaptada. Se dará preferencia a lascabinas individuales equipadas si es posible con un sistemade secado rápido;— prever duchas individuales (para sillas de ruedas y cami-llas) y colectivas;— prever un sistema de lavado de pies situado a la entradade la piscina con salida de agua a nivel de las ruedas de lassillas de ruedas (fig. 14).Para los desplazamientos se utilizan las sillas de ruedas ino-xidables del servicio de balneoterapia. Se desaconseja la uti-lización de muletas en los sectores en que el suelo estáhúmedo.El suelo es antideslizante. Se colocan barras de apoyo en losvestuarios, en las duchas y en las zonas de circulación a unaaltura de 90 cm aproximadamente.La iluminación es abundante y preferentemente indirectapara evitar los reflejos en la superficie del agua. Se prefierela iluminación natural mediante ventanales de vidrio esme-rilado, teniéndose en cuenta la orientación de la habitaciónpara que el sol no deslumbre a los pacientes.La balneoterapia está provista de un sistema que mide latemperatura ambiente y la higrometría:— la temperatura ambiente podrá ser ligeramente inferiora la del agua para permitir que el cuerpo se enfríe lenta-mente. La temperatura es de 28 °C;— el grado higrométrico es aproximadamente del 50 al 60 %.Se aconseja un sistema de ventilación para evitar una con-densación excesiva.En una habitación de la zona seca, los pacientes podránbeber para compensar la pérdida hídrica debida al ejercicioy al calor.

Piscinas

Se distinguen dos tipos de piscinas.

Piscina dinámica (fig. 15)

Se produce una corriente laminar horizontal a una alturade 60 cm por medio de una rueda de álabes colocada en laestructura de la piscina. La velocidad de la corriente varíade 0 a 2,9 m/s. Se proponen dos longitudes de piscina: 2 y3 m para una anchura de 2 m. La profundidad es variable:de 0 a 1,2 m en la primera piscina y de 0 a 1,6 m en lasegunda con rampa de acceso a las mismas.Un sistema informático permite planificar las sesionesvariando automáticamente la velocidad de la corriente.El pasamano central puede replegarse.Gracias a las ventanillas laterales el médico puede observarlos desplazamientos del paciente, pudiéndose colocarcámaras delante de las mismas para grabar la progresión dela deambulación del paciente en el medio acuático.

Piscina estática (fig. 16)

La piscina puede situarse a nivel del suelo o estar sobreele-vada.

— En la piscina a nivel del suelo los traslados son más fáci-les. Es obligatoria la presencia de un terapeuta en el agua.El reciclaje del agua se obtiene al desbordarse la misma enlos canalillos de recuperación.— En la piscina sobreelevada puede practicarse la rehabilita-ción con el terapeuta fuera del agua. Sin embargo, es prefe-rible que el terapeuta esté en el agua porque la maniobra téc-nica será más precisa y la posición menos perjudicial para laespalda del mismo. En este tipo de piscina se debe contem-

14 Lavado de pies con sistema de riego a la altura de las ruedasde las sillas de ruedas.

15 Piscina dinámica con corriente laminar.

16 Piscina estática a nivel del suelo.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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plar la existencia de un refuerzo en la base de las paredespara que el terapeuta pueda poner sus pies cuando se inclinapor encima de la pared para ocuparse del paciente. La altu-ra de las paredes es de 80 cm por una anchura de 20 a 30 cm.Las dimensiones de las piscinas estáticas rectangulares varíande 6 a 72 m2. Se debe contar con 4 m2/persona; una piscinade 72 m2 puede por lo tanto albergar un grupo de 18 perso-nas. Si esta piscina dispone de pasillo para la marcha, estazona deberá considerarse un «espacio muerto» y no podráutilizarse cuando se realicen ejercicios en grupo (fig. 17).

Profundidad de inmersión

Puede conseguirse según tres procedimientos diferentes:— las piscinas con suelo nivelado permiten libertad de acciónen toda la piscina. Una profundidad de 1,30 m confieresuficiente flotabilidad a los pacientes y permite asimismo undesplazamiento sin pérdida de equilibrio. Será necesariauna plataforma de inmersión variable (recorrido de 0 a1,70 m) para el trabajo de la marcha o la recuperación pro-gresiva del apoyo. Se alcanzará el nivel idóneo de inmersiónmediante un dispositivo neumático;— en las piscinas con suelo inclinado la pendiente es del ordende 6 a 8°;— en las piscinas con escalones las barras de apoyo de aceroinoxidable delimitan los diferentes sectores de altura decre-ciente. Por razones de seguridad la separación entre dosniveles de profundidad puede indicarse utilizando embal-dosados de diferentes colores en el ángulo de cada pelda-ño. La entrada en la piscina se hace siempre por el sectormás profundo. Generalmente se distinguen tres niveles deprofundidad. Este tipo de piscina permite el trabajo simultáneo conpacientes de diferente talla. Una única zona para un pacien-te dado proporciona un máximo efecto de flotación por loque la deambulación de este paciente se ve limitada.Sea cual sea la piscina, los contornos deben estar bien des-pejados para facilitar el acceso, especialmente el de las sillasde ruedas. Las superficies del suelo y las piscinas son anti-deslizantes. Existen barras de apoyo de acero inoxidablesumergidas alrededor de todo el perímetro de la piscina.También se colocan barandillas en las paredes de la sala.

AccesoSe puede acceder al agua de diferentes modos mediante:— un plano inclinado: permite el desplazamiento en silla deruedas o en un plano de verticalización. Por razones deseguridad es indispensable una escasa inclinación;— una escalera con barandilla de apoyo: los peldaños debentener una altura de 150 mm y una profundidad de 300 mm.Además se indicará claramente el borde de cada peldaño; — un polipasto fijado al techo: el desplazamiento se hace en elsentido de la longitud de la piscina;— una plataforma de inmersión variable;— un «levantaenfermos» que se acciona mediante un disposi-tivo neumático: antes de levantar al paciente, se debe verifi-car su estabilidad en el sillón.Cada piscina, en función de su estructura arquitectónica,puede convertirse en una piscina de movilización, de mar-cha o incluso de natación.

Accesorios

— Silla de ruedas: montantes de acero inoxidable, asiento yrespaldo de plástico. El asiento debe tener agujeros parapermitir la evacuación del agua.

— Asiento fijo sumergible: se coloca una escalera de barrotescilíndricos en una de las barras de apoyo laterales de la pis-cina. La regulación de la altura de inmersión del asiento sehace en función del barrote sobre el que se coloca el asien-to (fig. 18). — Camilla verticalizadora sumergible: se coloca sobre una pla-taforma sumergible. El descenso de la plataforma en elagua provoca una inclinación progresiva de la camilla pormedio de grandes flotadores situados bajo una de las extre-midades de la misma (fig. 19).— Barandilla fijada al perímetro de la piscina: la barandilla estálo suficientemente alejada de su soporte de fijación paraque sea posible cogerse mediante un agarradero cilíndrico. — Sistema de colocación en tracción del raquis dentro del agua.— Mono impermeable: permite que los pacientes con sistemasde fijación externos, yesos, prótesis, heridas, etc. puedanmeterse en el agua. Llega hasta el pecho. No acarrea moles-tias al paciente en su deambulación.

Accesorios de flotación

— Flotadores o pull buoys: pequeños bloques de poliestirenocuya característica principal es la ligereza. Al ajustar el pullbuoy a la pierna del nadador, éste gozará de libertad demovimiento sin temor a perderlo. — Cinturones de plastazote: se pueden suprimir o añadir flo-tadores de goma espuma semirrígida para disminuir oaumentar la flotación.— Soportes de los miembros o del tronco en forma de «U»: crea-dos para utilizarse como soporte lumbar o cervical e idealespara la relajación en balneoterapia (fig. 20).— Alfombra flotante: se emplea en relajación, en el trabajopropioceptivo en diferentes posiciones de enderezamientoy en pediatría.— Varios: tablas para movimientos de los pies, boyas, chale-cos de plástico, cinturones acuáticos ligeros, etc.

Accesorios de estabilización

— pulseras de estabilización: permiten, gracias a una banda deajuste, la estabilización de las muñecas y de las piernas. Deeste modo, el miembro es más estable cuando está sumergido.— cinturón de plomo: estabiliza el cuerpo en sentido vertical.

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17 Pasillo para la marcha en una piscina estática.

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Accesorios que aumentan la resistencia al movimiento

— Aletas: trabajo contra resistencia de los miembros infe-riores.— Paddles, guantes-aletas de silicona: trabajo contra resis-tencia de los miembros superiores (fig. 21).— Minipesas: compuestas de flotadores que permiten un tra-bajo contra resistencia cuando los movimientos se realizanverticalmente de la superficie a la profundidad (fig. 22).

Otros

Gorro de baño, gafas, tubos y máscaras respiratorios, trajesde baño, etc.

Seguridad

Las medidas de seguridad empiezan fuera del agua evitan-do las caídas mediante revestimientos antideslizantes ybarras de apoyo. El riesgo de caída aumenta cuando lospacientes salen del agua. Los ahogamientos y otros inci-dentes son excepcionales en balneoterapia porque la pro-fundidad media de las piscinas es de 1,30 m. Se aconseja lapresencia de un terapeuta en el agua y de una segunda per-sona en el borde de la piscina, sobre todo cuando se lleva acabo una actividad de grupo.Se instala un teléfono en un lugar de fácil y rápido accesocon el número de los servicios de urgencia a mano.Puede acondicionarse una habitación cerca de las piscinasequiparándola con todo lo necesario para los primerosauxilios, sin olvidar la formación del personal de vigilancia,el cual debe estar preparado para los procedimientos deurgencia que se efectuarán en caso de caída, accidente oindisposición.

Agua e higiene

Agua

Debe realizarse una inspección fisicoquímica dos veces al día.

18 Asiento fijo sumergible de acero inoxidable.21 Paddles: permiten un trabajo dinámico de los miembros supe-

riores contra la resistencia al agua.

22 Accesorios de base utilizados en balneoterapia.

19 Camilla verticalizadora sumergible.

20 Soporte para los miembros o el tronco.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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TemperaturaSe observa una divergencia de opiniones: Campion reco-mienda una temperatura comprendida entre 30 y 34 °C,Debergue entre 28 y 30 °C y Esnault entre 30 y 33 °C.La temperatura del agua de las duchas es de 34 a 35 °C.

AcidezEl pH se halla comprendido entre 7,2 y 7,4.

Título hidrotimétrico (TH)El TH debe estar entre 5 y 15 °F. El TH tiende a aumentara medida que se va utilizando la balneoterapia por evapo-ración del agua y concentración de las sales minerales.

CloroEl cloro libre debe situarse entre 0,8 y 2,1 mg/l.El cloro total no debe sobrepasar en 0,6 mg/l al cloro libre.Para que resulte práctico, el personal del servicio técnico llevaa cabo las mediciones a primera hora de la mañana, antes delbaño y a las 14 h. Estas mediciones deben efectuarse en unagua en reposo y siempre en el mismo lugar. La toma de lamuestra se hace a 50 cm de profundidad. Los resultados seanotan en una libreta sanitaria. Si uno de los resultados obte-nidos está fuera de las normas, se prohíbe el baño. Una vez al mes se efectúa un control microbiológico bus-cándose los siguientes gérmenes: Pseudomonas aeruginosa,Staphilococcus aureus, coliformes totales, coliformes fecales ycoliformes termotolerantes.También se realiza una medición de los cloruros.Debe llevarse a cabo un control trimestral de las duchaspara investigar la existencia de Legionella pneumophila.

Higiene

No existe ningún texto legislativo en vigor sobre la regla-mentación de las normas de higiene en las piscinas de reha-bilitación. Sin embargo, es inconcebible no desarrollar unapolítica de higiene en los establecimientos que disponen debalneoterapia.

Medidas preventivasLas medidas preventivas contra el desarrollo de gérmenesson de dos tipos.

• Higiene generalEntrada de los visitantes y del personal de mantenimiento: seprevé la utilización obligatoria de fundas desechables paralos zapatos con suela plastificada y antideslizante. A la sali-da del sector de balneoterapia se tiran a la basura. Es pre-ferible restringir la entrada de visitantes.Entrada del personal de balneoterapia: el cambio de zapatos esobligatorio. Se utilizan especiales para piscina en el recintode la misma. Se limpian y desinfectan una vez por semana.Entrada de los pacientes: las sillas de ruedas y los aparatos deayuda a la marcha que proceden de sectores externos a losde balneoterapia se guardan en la entrada. Se dispone desillas de ruedas sólo para el recinto de la piscina. Duchas: cualquier persona que utilice la piscina debeducharse y utilizar jabón líquido cuyos distribuidores se ins-talan en las duchas. El jabón líquido está contenido en unabolsa desechable provista de una bomba.Sistema de lavado de pies: situado entre las duchas y la piscina,es obligatorio pasar por él. Un sistema de riego limpia porúltima vez las ruedas de las sillas de ruedas antes de entraren el sector de la piscina.Circuito de la ropa: cada bañista dispone de una toalla limpiaque al finalizar la sesión se coloca en una bolsa de ropasucia preparada con este fin.

• LimpiezaLa limpieza del sector de balneoterapia se efectúa cincoveces por semana y consta de limpieza de los suelos, de lasduchas y de aspiración del fondo de las piscinas.El material de rehabilitación en balneoterapia se limpia ydesinfecta una vez por semana. Se toman muestras delmaterial para hacer un análisis bacteriológico y poder vali-dar los resultados de esta desinfección.

Cambio del agua

La toma de agua se efectúa en la capa superficial de las pis-cinas. El tiempo de reciclaje del agua debe ser inferior a 1 hora 30 minutos. La cantidad diaria se establece en 30 lpor bañista y por 24 horas de agua renovada. El agua de laspiscinas se renueva, filtra y desinfecta. Las piscinas se vacían tres a cuatro veces al año en funciónde los análisis bacteriológicos.

Efectos fisiológicos de la inmersión

Indicaciones de la kinebalneoterapia [5, 15, 16, 28, 32, 34, 39, 42,

54, 55, 85]

La kinebalneoterapia tiene muchas indicaciones. Algunosequipos la utilizan en los programas de preparación alesfuerzo.La decisión terapéutica depende más de los efectos físicos,fisiológicos y psicológicos buscados que de la etiología de laenfermedad. Se debe recordar que las reacciones del orga-nismo a la actividad física en una piscina de rehabilitaciónserán las mismas que las que se observan durante cualquierotro trabajo físico, aunque modificadas por las reaccionesespecíficas del organismo frente al aumento de temperatu-ra y de presión (regulación térmica, reacción de los siste-mas cardiovascular y respiratorio y respuesta renal).

Efectos buscados

Se trata principalmente del apoyo en carga parcial y pro-gresivo, una mayor movilidad articular, la facilitación de losmovimientos y una percepción afinada de las maniobras, larelajación muscular, la sedación de los dolores, la vasodila-tación secundaria a la inmersión en los baños calientes, laresistencia a los desplazamientos, el trabajo propioceptivo,la tranquilidad y la relajación.A nivel cardiovascular: aumento de la circulación de retornocon aumento de la presión ventricular derecha, del volu-men de eyección, del rendimiento, mejora del gasto cardía-co de más del 30 % y descenso relativo de la frecuencia car-díaca. Los efectos persisten tras haber salido de la piscina.A nivel renal: disminución de la producción de ADH (hor-mona antidiurética) y de aldosterona que se acompaña deun aumento de la liberación de sodio y de potasio. Ello favo-rece la diuresis, provoca una disminución de la presión san-guínea y mejora la eliminación de los productos de desechometabólicos. Estos efectos continúan después del períodode inmersión.A nivel respiratorio: la acción de la presión hidrostática sobreel tórax combinada con el aumento del volumen sanguíneointratorácico aumenta el trabajo de ventilación y disminuyeel volumen de reserva espiratoria. El efecto térmico sobre elaparato respiratorio parece limitado a una disminución dela evaporación destinada a la termólisis.

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A nivel musculoesquelético: efecto circulatorio musculoliga-mentoso por aumento del aporte de oxígeno y mejora de laevacuación de los productos de desecho metabólicos, dis-minución del edema, tonificación muscular modulable, dis-minución de las tensiones articulares mediante un trabajoen descarga e inmersión gradual a través del apoyo en cargaparcial progresivo.A nivel del sistema nervioso periférico y central: efecto relajantey analgésico de la inmersión, especialmente sobre los dolo-res crónicos, estimulación sensorial, por ejemplo en el casode un déficit postural importante, estimulación de las fibrasaferentes en los pacientes cuya sensibilidad está disminuida,aprendizaje del cuerpo y mejora de la percepción delesquema corporal, mejora de la coordinación motriz y delequilibrio utilizando la inercia del agua a raíz de una dis-función del sistema nervioso central.A nivel del metabolismo óseo: algunos autores han reconocidola acción preventiva y curativa del aumento de la densidadmineral ósea y del nivel de calcio, pero todavía no existeunanimidad sobre el tema.

Contraindicaciones de la kinebalneoterapia [8, 10, 14, 15,

28, 46, 59, 64, 66, 71, 79]

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones generalesLas complicaciones infecciosas comportan un riesgo de conta-minación del agua y por lo tanto de transmisión a los demáspacientes o de superinfección: fístula cutánea, herida abier-ta, escara infectada, micosis cutánea, conjuntivitis vírica,infecciones urinarias, infecciones de la esfera ORL del tipootitis, anginas, sinusitis y bronquitis.La incontinencia fecal o urinaria, que para algunos autores noconstituye una contraindicación sino más bien una molestiade tipo psicológico.Contraindicaciones cardiovasculares y respiratorias— Insuficiencia respiratoria grave.— Úlceras varicosas.— Coronariopatías inestables que dan lugar a crisis angi-nosas de repetición.— Insuficiencias cardíacas importantes no tratadas medici-nalmente.— Hipertensiones arteriales graves e inestables.— Hipotensiones arteriales.

Contraindicaciones relacionadas con el estado del paciente— Las afecciones agudas con fiebre, astenia e hiperalgia(gripe, enterocolopatía, bronquitis, brotes de reumatismosinflamatorios, etc.) deben interrumpir el programa derehabilitación tanto si se trata de balneoterapia como deotras técnicas.— Lesiones cutáneas no infectadas (herida mal cicatrizada,escara o eccema).— Enfermedades neurológicas evolucionadas (miopatía,etc.), si existe incontinencia o astenia pronunciada.— Cánceres, cuando tienen una localización abierta en lapiel o en las mucosas (pueden agravarse con la maceracióno la propia infección puede contaminar el agua). — Tuberculosis.— Infestación por sarna o piojos.— Vómitos.— Quemaduras graves.— Menstruaciones sin protección interna.— Rotura precoz de la membrana placentaria en un emba-razo.— Presencia de un catéter suprapúbico o intravenoso.

— Estado general muy deficiente.— Astenia importante.— La senilidad puede ser una contraindicación, pero no laedad.

Contraindicaciones relativas

Deben considerarse caso por caso determinadas precaucio-nes y dejar que sea el terapeuta quien las valore:— hipersensibilidad a los productos de mantenimiento y alos agentes desinfectantes;— alergia al yodo en las piscinas con agua de mar;— algunos hipertiroidismos;— alteraciones de la termorregulación (intolerancia al ca-lor) debidas a la toma de oxibutinina;— estados febriles;— patologías vasculares periféricas: la insuficiencia circula-toria de retorno y las varices de los miembros inferiores sehan considerado a menudo como una contraindicacióndebido a que se tolera mal el calor. Parece ser que la pre-sión hidrostática, así como el trabajo muscular que se efec-túa durante la sesión tienen no obstante un efecto benefi-cioso sobre la circulación de retorno;— epilepsia;— disfagia (trastornos de la deglución);— perforación timpánica;— alteraciones cardíacas no catalogadas;— aumento del riesgo de infección en un paciente coninmunodeficiencia;— presencia de una bolsa de colostomía que puede resultarincómoda por el olor y la decoloración (vaciar el contenidoantes de la sesión);— hidrofobia, un rechazo rotundo de la balneoterapia:algunos pacientes experimentan verdadero pánico ante lainmersión, evidentemente porque no saben nadar, o excep-cionalmente un pudor excesivo les impide mostrarse enbañador ante otras personas. Mediante la práctica de un tra-bajo progresivo y la presencia tranquilizante (!) del kinesi-terapeuta en el agua, la experiencia demuestra que estosrechazos raramente son definitivos; — talla: puede ser una contraindicación si la sesión se basaen la realización de ejercicios de pie en el suelo. Se deberácontar aproximadamente 20 cm más que la profundidad dela piscina1.

Natación [2, 7, 14, 15, 23, 27, 47, 50, 53]

En rehabilitación, la natación permite el control de lasrotaciones verticales y horizontales, de la respiración y de lacabeza y requiere una buena coordinación. Sus indicacio-nes son las patologías osteoarticulares, musculotendinosas yraquídeas (el tronco tiene que ser lo suficientemente esta-ble y fuerte para permitir un trabajo correcto de los miem-bros inferiores y superiores), pero también las afeccionespulmonares y cardiovasculares (si se disminuye el trabajo delos brazos en la rehabilitación y en la prevención del infar-to). Para los minusválidos físicos y psíquicos puede repre-sentar no sólo una actividad lúdica, sino también una formade superar su minusvalía. La natación deportiva de competición puede dar lugar auna patología específica según sus diferentes técnicas: laszonas más expuestas son el hombro, el raquis (a nivel de lascharnelas dorsolumbar y lumbosacra), la rodilla y la rótula.

1. Existen monos impermeables y ligeros de plástico que llegan hasta las axi-las y poseen una función protectora al mismo tiempo que se conserva la sen-sación de los movimientos que se efectúan. Algunos fabricantes también pro-ponen apósitos impermeables de eficacia aún relativa.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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Puede ser que se desaconsejen la mariposa y la braza enalgunas patologías raquídeas y femoropatelares.La natación suele recomendarse para mantener los efectosobtenidos tras un determinado tratamiento.Si se practica de forma regular, la natación puede ser bene-ficiosa para el desarrollo y el modelo de la estatura y el pesodel niño, así como para el aprendizaje motor y la coordina-ción motriz incluso en el adulto.

Desarrollo de las sesiones [26, 79]

Se practicará un interrogatorio y una exploración médicaprevios para descubrir la existencia de eventuales patologías(cardíaca, respiratoria, etc.) y determinar el estado físico ymuscular del paciente para de esta forma poder orientar lomejor posible el programa que se va a instaurar.La sesión es con frecuencia diaria, dura una hora (corres-pondiente a 40 minutos de trabajo en el agua) y puedetener lugar tanto por la mañana como por la tarde.Los pacientes describen habitualmente un período de «fati-ga» que se prolonga alrededor de una hora después de lasesión por lo que se aconseja no ser demasiado exigentecon los mismos después de una sesión de balneoterapia.

Inmersión

Cuando sea posible, la sesión comenzará con la marcha sino con una inmersión progresiva pudiendo así los pacien-tes establecer contacto con el medio a su propio ritmo.

Trabajo específico

Trabajo individual

Ciertas patologías (traumatismos raquídeos, etc.) o técnicasespecíficas como por ejemplo los esquemas de Bad Ragaz(utilización de las turbulencias para facilitar o frenar unmovimiento) no se prestan a un trabajo colectivo.También se puede prever un período de habituación almedio acuático antes de incorporarse a las sesiones colecti-vas (hidrofobia, aprendizaje de los ejercicios, precisión deltratamiento, etc.).

Trabajo de grupo

Los ejercicios colectivos suponen numerosas ventajas ya seaen la piscina o en el suelo. La motivación, las relacionessociales y la posibilidad de trabajar durante más tiempoconcentrado son algunas de ellas, pero no se deben olvidarpor supuesto los objetivos terapéuticos: los pacientesadquieren más confianza, son más extrovertidos, presentanun sentimiento de camaradería, se manifiestan responsa-bles frente al tratamiento y menos concentrados en su pro-pio problema y se estimulan mutuamente.Es obvio que ciertos tratamientos precisan un ambientetranquilo en una piscina con pocas turbulencias. Se debeprocurar formar un grupo homogéneo (por tipo de trata-miento o por patologías) y evitar los grupos demasiadograndes (conviene disponer de un número suficiente deterapeutas).

Finalización de la sesión

Al finalizar la sesión pueden elegirse diferentes opciones: — clásico retorno al reposo: se pide a los pacientes que nosalgan en seguida del agua y que anden un poco por la pis-

cina, que se relajen y que realicen algunos movimientos res-piratorios de gran amplitud;— práctica de un ejercicio de relajación: se utiliza la fuerzade sustentación del agua, de una tabla o de una alfombraflotante;— juego colectivo de «fuerza explosiva»: una carrera derelevos o un juego de balón para liberar energía al máximo.

En función de los principales grupos de afecciones

Además de los efectos generales buscados, cada tipo depatología presenta necesidades específicas y una sesiónadaptada. Cada grupo de afecciones merecería el estudioprofundizado de un protocolo de rehabilitación en piscina.En este fascículo, sólo se citan algunos ejemplos de ejerci-cios. La iniciativa del terapeuta, su capacidad de adaptaciónfrente a cada paciente así como su imaginación, desempe-ñarán un papel importante a partir del momento en queconozca bien el estado del paciente y los límites del trata-miento impuestos por el sistema de trabajo, la condiciónfísica e incluso la propia patología.La morfología y la densidad corporal inducidas por la afec-ción o la minusvalía proporcionarán detalles importantessobre el comportamiento del cuerpo en el agua; si se tratade un problema adquirido, se deberá restablecer los nuevoslímites del cuerpo. Se distinguen tres tipos de comporta-mientos corporales [14, 15]:— flotadores naturales: densidad corporal inferior a la delagua, exceso de peso, casos en que los miembros están atro-fiados (espina bífida), paralizados (paraplejía) o presentanescaso volumen (acondroplasia). El gran miedo de estos flo-tadores naturales no es que se hundan, sino que no puedanenderezarse;— cargas naturales: individuos que presentan una parálisiscerebral acompañada o no de hipotonía o de hipertonía yque presentan movimientos incontrolados o bruscos, unaesclerosis en placas, una disfunción cerebral debida a unaccidente, un traumatismo o un tumor o bien una muscu-latura o un esqueleto muy desarrollados;— ruedas naturales: individuos que tienen un cuerpo asimé-trico o que tienen alterada la distribución natural de la den-sidad (fig. 23): amputados, personas que presentan malfor-maciones congénitas y hemipléjicos.

Reumatología [4, 14, 20, 21, 22, 24, 26, 28, 30, 31, 38, 44, 45, 47, 48, 56, 57, 60, 67, 68, 71, 72, 73,

77, 79, 82, 83, 84]

La mayoría de las afecciones reumatológicas depende enalgún momento de su evolución de la rehabilitación. La bal-neoterapia es una técnica especialmente indicada en el casode las articulaciones patológicas que tienen que movilizarsesin dolor evitando crear fuerzas de presión y de rozamiento.

• Rigideces articularesSe efectúan, sobre todo, las movilizaciones activas:— movilizaciones analíticas;— ejercicios derivados del método Kabat (contracción-rela-jación; estabilizaciones rítmicas);— movilizaciones globales de una articulación en todos losplanos del espacio.

• Anquilosis postraumáticas, incluyendo su prevención

• Lesiones artrósicasAcción sedante, miorrelajante y trófica del agua.

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• Reumatismos inflamatoriosArtritis reumatoidea fuera de las crisis: trabajo sin resisten-cia y principalmente práctica de movilizaciones activas asis-tidas.

• Espondiloartropatías— Movilizaciones activas.— Posturas.— Trabajo respiratorio (respiración abdominal).— Masajes mediante chorro.Poco después de una crisis aguda se aprovecha la acciónantálgica y de relajación de las contracturas del agua calien-te mediante masajes y movimientos sencillos. Las sesionesson cortas (de 5 a 15 minutos). Tiempo después del episodio inflamatorio se realizan:— ejercicios de control postural;— posturas de estiramiento (fig. 24);— ejercicios de flexibilización y de desarrollo de la muscu-latura (fig. 25).Cuando la anquilosis está evolucionada, se intenta mante-ner la amplitud de los movimientos y la función a través demovilizaciones activas y pasivas.

• OsteoporosisEl agua es un elemento muy útil y sobre todo no presentariesgo de caídas:— ejercicios funcionales;— trabajo del equilibrio;— control postural (fig. 26).

• Algodistrofia, osteonecrosisA nivel de los miembros inferiores trabajo en descarga ydespués con apoyo progresivo intentando mantener lamovilidad articular y el esquema neuromotor de la marcha.

• Lumbalgias crónicasLos fines que se persiguen son (figs. 27, 28, 29, 30):— mantenimiento de la flexibilidad articular global;— puesta en movimiento de una región que se mantienefija debido al dolor;— fortalecimiento muscular.Los medios que se emplean son preferentemente:— duchas y chorros para la relajación de las contracturas;

— movimientos globales específicos (abdominales, estira-mientos);— ejercicios de estabilización vertebral.Se recomienda la natación. Sin entrar en detalles, es nece-sario el seguimiento del terapeuta para que los movimien-tos se ejecuten sin riesgo de agravamiento.

Neurología [2, 9, 11, 12, 15, 24, 26, 49, 52, 58, 63, 75, 79]

Los pacientes afectados por trastornos neurológicos repre-sentan un verdadero reto para el terapeuta: debilidad,hipertonía, movimientos voluntarios deficientes, desplaza-mientos limitados, sensibilidad alterada, falta de coordina-ción e inestabilidad postural (cuadro II).Se da prioridad a la recuperación funcional tratándose derestaurar las funciones dañadas por la enfermedad e inten-tar retrasar al máximo la evolución. En este caso el agua essólo un complemento y no se puede prescindir de las demástécnicas.Además de la rehabilitación locomotriz (el agua es auxiliarde la verticalización y de la facilitación del movimiento) yde la preparación al esfuerzo, el medio acuático permite untratamiento específico de los desórdenes neuropsíquicos:— restauración de la memoria sensorial (biofeedback) y cines-tésica;— modulación de la intervención de los referentes neuro-lógicos;— localización espacial de un segmento en relación con elcuerpo y de éste en relación con el espacio;— estimulación propioceptiva modulada por el nivel deinmersión, la resistencia a los desplazamientos, los chorrosy las tablas flotantes;— participación de la piel al estar permanentemente cu-bierta;— estimulación del sistema vestibular (natación, giros);— señales visuales, que cambian con la intervención de laóptica y de la refracción;— señales auditivas, anuladas con la inmersión cefálica;— reconstrucción de la unidad somatopsíquica (dimensiónsimbólica, nacimiento, renacimiento, purificación y muerte).Este tipo de rehabilitación necesita un control permanentey requiere un seguimiento individual como la kinesiterapiaen seco. Por otra parte, es importante la presencia del kine-siterapeuta en la piscina, pues además el manejo del pacien-te es más fácil dentro de ella.

Lesiones del sistema nervioso periférico

En las parálisis de origen nervioso periférico, la rehabilita-ción locomotriz en el agua facilita las posturas (efecto antál-gico y de relajación de las contracturas del agua caliente),permite la práctica de un trabajo activo asistido de los gru-pos musculares deficitarios y la verticalización.

• Polirradiculoneuritis (síndrome de Guillain-Barré)Con frecuencia asociados al tratamiento de una para otetraplejía, los efectos antálgicos y de relajación de las con-tracturas del agua caliente se combinan con el empujehidrostático para favorecer la verticalización cuando la mus-culatura es insuficiente.Las deformaciones se evitan con la movilización o bien secorrigen mediante posturas en condiciones óptimas decomodidad y de eficacia.

• Secuelas de poliomielitisSe pretende mantener la tonicidad muscular y la movilidadarticular para favorecer la vuelta a la verticalización con unmáximo de comodidad (fig. 31).

23 Cuadrilátero no equilibrado (en posición horizontal rueda haciael lado afectado).

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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La hidrokinesiterapia es indispensable cuando se ha practi-cado una intervención de carácter ortopédico (trasplantemuscular, osteotomía de corrección, cirugía del raquis, etc.).

• Paraplejía, tetraplejíaUtilizadas tiempo después de la fase inicial, tanto máscuanto más bajo es el nivel lesional, las sesiones de balneo-terapia permiten colocar los miembros inferiores, tonificarlos músculos, deambular en ingravidez si el déficit esincompleto y prepararse para el esfuerzo mediante la nata-ción (si las lesiones son inferiores a D5, tanto si son espás-ticas como fláccidas). En este caso la mejora que se obtiene está en relación direc-ta con la motivación.

Lesiones del sistema nervioso central

La legitimidad de la hidrokinesiterapia es más controverti-da en caso de lesiones centrales con trastornos de la acciónvoluntaria y del tono. En todos los casos debe perseguirse laausencia de nocividad del tratamiento.

Hemiplejía

La rehabilitación de las hemiplejías de origen vascular otraumático en la piscina aún tiene sus detractores aunqueciertos resultados parecen esperanzadores. Por supuesto, serespetarán todas las precauciones en cuanto a las contrain-dicaciones y las sesiones de balneoterapia comenzarán

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24 Estiramientos activos (con toma de conciencia de la pelvis).

25 Fortalecimiento muscular (trabajo de la columna dorsal y de la pelvis).

26 Equilibrio y control postural.

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27 Estiramiento del psoas (el individuo tensa pro-gresivamente la rodilla colocada hacia atrás).

28 Estiramiento axial.

29 Estabilización vertebral con la espalda en la pared (wall crunch); en progresión:flexión de cadera primero unilateral y luego bilateral.

30 Marcha hacia delante y hacia atrás con estabilización paraespinal.

Cuadro II.– Temperatura del agua en neurología.

Baños calientes — acción sedante general (tranquilidad, bienestar) — miopatías34 a 36 °C — relajación muscular — secuelas de la poliomielitis

— aumento del umbral del dolor (acción antálgica) — polirradiculoneuritis

Baños tibios — preparación al esfuerzo — paraplejía28 a 30º C — trabajo de mantenimiento y de recuperación — enfermedad de Parkinson

Baños fríos — efectos antiespásticos — esclerosis en placas

Baños contrastados — efectos vasomotores — algoneurodistrofia— miembro superior del hemipléjico

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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cuando la fase aguda esté controlada (alrededor de 4 sema-nas después del accidente).El principal tema en discusión es el aumento de la espasti-cidad que se origina dentro del agua caliente. Aparece enuno de cada dos casos y constituye un criterio de cese deltratamiento. Los movimientos lentos de balanceo y las rota-ciones rítmicas favorecen la relajación y una rotación alre-dedor del eje longitudinal del cuerpo reduce la espastici-dad. El uso de flotadores puede servir de ayuda.

• Miembro superiorEn la práctica, la kinebalneoterapia proporciona resultadosen las hemiplejías braquiofaciales. Las movilizaciones delmiembro superior en las amplitudes de abducción y derotación externa previenen la aparición del síndrome hom-bro-mano. El empuje de Arquímedes participa en la luchacontra la subluxación inferior de la cabeza humeral.Las posturas de inhibición refleja efectuadas en el aguamediante un estiramiento lento y prolongado de los gruposmusculares espásticos actúan contra las retracciones capsu-loligamentosas y musculotendinosas presentes en los esque-mas de limitación habituales.La ingravidez facilita la prensión.El trabajo activo lento permite realizar los dibujos cinéticosde Bobath.

• Miembro inferiorLa preparación para la deambulación puede iniciarse den-tro del agua. La adquisición del equilibrio en sedestaciónprepara la del equilibrio de pie estimulando los reflejos pos-turales (figs. 32, 33). Sin embargo, andar sólo será posible, incluso dentro delagua, si la hemiplejía se ha recuperado a nivel analítico. Eneste estadio, la marcha en seco empieza a dar resultado,mientras que el medio acuático puede provocar perturba-ciones referenciales (el empuje de Arquímedes es diferentede la gravedad) y sensoriales (estimulación diferente de losbarorreceptores). Además, la resistencia del fluido tiende aglobalizar el esquema motor y a favorecer las sinergias.

Comas traumáticosEn esta situación se proponen precozmente las sesiones debalneoterapia para estimular el despertar. El agua seemplea como canal de entrada de los estímulos. Se obser-van reacciones de adaptación (agarramiento o defensaadaptada); se pueden poner en práctica los reflejos tónicos

asimétricos del cuello y la movilización de los segmentos delos miembros rígidos para prevenir actitudes viciosas.El paciente se coloca en una bañera en trébol bajo extremavigilancia.Secundariamente se emprenderá el tratamiento de la hemi-plejía para o tetraplejía.

Enfermedad de ParkinsonEn algunos centros se organizan sesiones colectivas o indi-viduales que se basan en ejercicios funcionales, de coordi-nación y de equilibrio (figs. 34, 35).Los terapeutas deberán vigilar a estos pacientes continua-mente porque se fatigan mucho.

Esclerosis en placasFuera de las crisis agudas y en función de las reaccionesindividuales, se recomiendan dos técnicas:— baños fríos con finalidad antiespástica: la temperaturadel agua desciende de 22 a en ocasiones 5 °C. El efecto reso-lutivo perdura de 2 a 6 horas después del baño, a veces más,al ritmo de uno a dos por día;— balneoterapia de relajación y de natación (29 °C) para larehabilitación del déficit motor y de los trastornos de lacoordinación y del equilibrio.

Ortotraumatología [8, 14, 20, 19, 21, 22, 26, 28, 31, 37, 47, 48, 64, 65, 79]

El campo de la cirugía ortopédica y de la traumatología esamplio y variado. Debido a esta diversidad, es imposible des-cribir en este fascículo un programa de hidroterapia paracada problema ortopédico. Las propiedades físicas del aguaserán muy importantes para la rehabilitación musculoes-quelética funcional. Sólo se mencionarán algunos ejerciciosa título de ejemplo:— kinebalneoterapia del raquis (figs. 36, 37);— kinebalneoterapia de los miembros inferiores (figs. 38,39, 40);— kinebalneoterapia de los miembros superiores (figs. 41,42, 43).

Pediatría [2, 15, 61, 63, 70]

La rehabilitación del niño en la piscina suma los objetivosterapéuticos a las capacidades recreativas espontáneas delmismo. Sea cual sea la minusvalía (motora o mental, congé-

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31 Técnica de Bad Ragaz: facilitación de la triple flexión del miembro inferior realizada de forma activa o pasiva; la flotación queda garantizadamediante flotadores.

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nita o adquirida) o la patología (afecciones ortopédicas, mio-patías o artritis crónica juvenil), aparte de los objetivos habi-tuales, se orientan las sesiones especialmente hacia el descu-brimiento de la competencia corporal, la relación entre elmovimiento y el desarrollo tanto intelectual como físico, lasrelaciones sociales y la comunicación verbal y no verbal y elaprendizaje de la mayor capacidad de autonomía posible. El efecto «enlentecedor» del agua proporciona al niño eltiempo suficiente para reaccionar y aprender o bien volvera aprender a utilizar su cuerpo con un mayor grado de

libertad, si se considera que en este medio se puedensuprimir un buen número de ayudas de carácter técnico.Algunos ejercicios se dirigen al control de la cabeza («dondeva la cabeza, va el cuerpo») y otros al de la respiración(aprender a soplar o a abrir la boca dentro del agua).Los progresos efectuados así como la seguridad que seexperimenta dependen mucho de la forma como se tengaal niño dentro del agua: lo suficientemente fuerte comopara que se sienta seguro pero sin anular las sensacionesque provoca este medio (figs. 44, 45, 46, 47).

32 Maniobra de Watsu (water-shiatsu): aumento de la extensión del tronco y de la cadera mediante estiramiento de la columna.

33 Método Halliwick desarrollado por Mac Millan: el terapeuta ayuda al paciente a mejorar el control de la rotación vertical primero disminuyen-do el aguante y luego creando turbulencias.

34 Marcha con disociación de cinturas.

35 Juegos de balón.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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Las actividades acuáticas para los niños pequeños (de 0 a 4años), tanto si han nacido a término como si son prematu-ros, se recomiendan ante la presencia de retraso del creci-miento, lesiones neurológicas o afecciones ortopédicas(secuelas traumáticas y rehabilitación postoperatoria). Los lactantes y los niños pequeños ya poseen la experienciadel baño, pero el paso a una piscina o a cualquier otra gran

extensión de agua puede naturalmente crear ansiedad. Espreferible, sobre todo los bebés, que estén acompañados deuno de sus padres. Se sentirán más seguros sólo con el con-tacto corporal (figs. 48, 49, 50).Los ejercicios se basarán principalmente en el juego y en larelajación. No se recomienda empezar el aprendizaje de lanatación antes de los 4 años. Se trata de un programa de

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36 Tonificación abdominal. Sentado en el ángulo de la piscina ycon las piernas en escuadra, espirar y llevar las rodillas juntashacia el pecho; inspirar y estirar las piernas simultáneamente.

37 Equilibrio y trabajo estático de la espalda: sentado sobre labarra, despegar suavemente los pies manteniendo el equilibrio.

38 Trabajo de abducción y de aducción de cadera sobre el vientre: pasivo,activo-asistido y contra resistencia.

39 Musculación y propiocepción: hundir la tablacolocada bajo el pie.

40 Ejercicios colectivos: musculación global, relaciones sociales y organización del espacio estando los pacientes dispersos dentro de la pisci-na; al oír la señal, agruparse de dos en dos.

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familiarización con el agua cuya temperatura se aproxima-rá a los 35 °C.

Miopatía y balneoterapiaEn el caso de las distrofias musculares evolutivas se sabe queexiste un déficit de la utilización de oxígeno con el esfuerzoque se explica por una disminución del flujo arterial local.La inmersión en agua caliente, tan caliente como puedasoportarse (38 °C), origina una vasodilatación y por lo tantouna mejor oxigenación muscular. Este efecto persistedurante varias horas después del baño.En la lucha contra las retracciones, se aguantan mejor lasposturas en el agua (aumenta la relajación muscular y laamplitud de los movimientos).El aprendizaje respiratorio en el agua contribuye a unamejor ventilación pulmonar. Por último, la ingravidez rela-tiva salva en parte las consecuencias del déficit muscular: denuevo podrán realizarse movimientos funcionales.

Patologías cardiorrespiratorias [5, 16, 32, 33, 39, 53, 59, 69, 76, 80, 87, 88, 89, 90]

Se han tratado extensamente los efectos de la inmersión yde la actividad física en el agua (véase más arriba).

Objetivos

Los objetivos de la rehabilitación cardíaca y pulmonar sonel aumento de las capacidades de esfuerzo, la mejora delrendimiento cardíaco y de la circulación sanguínea, la dis-minución de la sensación de disnea y la mejora de la calidadde vida.

La kinebalneoterapia es una herramienta suplementariadentro del arsenal terapéutico, sobre todo en pacientes quehan estado durante mucho tiempo en tratamiento con cor-ticoides, hecho que comporta la aparición de amiotrofia yfragilidad ósea.La presión hidrostática desempeña un papel importante enel ejercicio de los músculos respiratorios ya que la restric-ción pulmonar creada por la presión del agua provoca enalgunos pacientes un aumento de la frecuencia respiratoriay del volumen circulante. Se trataría de un mecanismo deadaptación a la presión y de una amplificación del recorri-do diafragmático debido a la disminución de la capacidadresidual funcional.Asimismo, los ejercicios en la piscina provocan un aumentoen los pacientes que sufren de mucoviscidosis de la capaci-dad vital, del volumen espiratorio máximo/segundo(VEMS) y del flujo máximo. Probablemente estos resulta-dos están relacionados con un mejor drenaje bronquial.Actualmente se están llevando a cabo estudios que validanla kinebalneoterapia en los ejercicios de preparación alesfuerzo en los individuos que padecen insuficiencia respi-ratoria (BNCO: bronconeumonía crónica obstructiva).

Técnicas

Se describen a continuación algunas de las técnicas que seaplican con diferente intensidad a los ejercicios de prepa-ración al esfuerzo en las patologías cardíacas, respiratoriasy en los deportistas.

41 Antepulsión del hombro: palma vuelta hacia el cuerpo, palma vuelta haciadelante utilizando una pequeña tabla.

43 Estiramiento del pectoral mayor: con las manos cruzadas detrás de la espalda, descen-der la cabeza para mantener fija la espalda y tirar de las manos hacia arriba.

42 Musculación global de los brazos y de los hom-bros, coordinación: hacer pasar el balón alrede-dor de uno mismo.

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Aquarunning

Es un método de preparación física que se emplea tanto enlos atletas como en los individuos que necesitan un entre-namiento aeróbico (fig. 51).Se trata de una carrera simulada a gran profundidad. Elindividuo se mantiene en posición vertical con ayuda de un

chaleco o de un cinturón. Puede estar atado al bordemediante una correa para aumentar la resistencia y tam-bién para facilitar el seguimiento del ejercicio. Si se apreciauna mejora en los resultados cardíacos y pulmonares, la eli-minación del peso y de la resistencia del agua modificará laparticipación relativa de cada grupo muscular en relacióncon la carrera sobre tierra firme.

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44 Aprender a flotar.

46 Imitar el canguro.

45 «Deslizamiento»: el niño avanza gracias a lasturbulencias que provoca el nadador.

47 Ejercicio de grupo: la «serpiente»: en fila india, alternar una persona que ayuda y unnadador; la «cabeza» no tiene que morder la «cola».

48 Se sostienen la cabeza y el cuerpo. 49 Se coge al lactante con las manos parafacilitar los movimientos de los miem-bros inferiores.

50 Se coge al niño pequeño con las manospara facilitar los movimientos de losmiembros inferiores.

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Para que el ejercicio sea eficaz debe practicarse de 3 a 5veces/semana entre 15 y 60 minutos, entre 40 y 85 % delconsumo de oxígeno máximo y entre 55 y 90 % de la fre-cuencia cardíaca máxima.

AquadynamicsEl aquadynamics es un programa de ejercicios aeróbicos enel agua y constituye una forma de natación alternativa depreparación (figs. 52, 53, 54, 55, 56).Algunos centros también organizan sesiones de gimnasia enla piscina en el marco de la rehabilitación cardiopulmonar.Estas sesiones constan normalmente de un calentamiento,un trabajo dinámico específico y un período de relajación yde retorno a la calma.

Asma y actividades acuáticas

La natación y las actividades físicas acuáticas (como el water-polo) suelen aconsejarse a los pacientes con insuficiencia res-piratoria y a los asmáticos de cualquier edad. Deben dife-renciarse dos tipos de actividades: el entrenamiento regulary duradero, preconizado como uno de los métodos tera-péuticos utilizados y el ejercicio intenso y breve, generadorde crisis de asma.Aproximadamente entre el 60 y el 100 % de los pacientes lapadecen. La causa es la hiperactividad del árbol traqueo-bronquial y más en particular la deshidratación de la muco-sa bronquial debido a la aceleración del ritmo respiratoriojunto a un fenómeno vagal parasimpático. Es lo que se deno-mina reflejo del submarinista: la inmersión de la cara indu-ce una estimulación vagal que provoca bradicardia (másimportante en el niño y en el adolescente). Este mecanismoabogaría a favor de una actividad más pausada y progresiva.

Criterios favorables a la práctica de deportes acuáticos— Volúmenes pulmonares aumentados.— Aumento de la fuerza de los músculos respiratorios y res-piración más eficaz.— Inexistencia de polen en el agua.— Presión hidrostática en el pecho.— Hipoventilación.— Vasoconstricción periférica (inducida en un agua a tem-peratura inferior a la de la neutralidad térmica).— Aire inspirado muy húmedo.

Protocolo preconizado— Calentamiento moderado que comporta sprints cortos ymarcha en el agua mientras se alienta la respiración nasal.

— Pausas regulares de 1 a 3 minutos durante el entrena-miento.— Prever el cese de la actividad durante 1 semana despuésdel padecimiento de una infección respiratoria.— Evitar exponerse a la contaminación y buscar una pisci-na equipada con un buen sistema de aireación.— Disponer de medicamentos apropiados cerca de la pisci-na.— Vigilar la frecuencia cardíaca.

Geriatría [10, 26, 68, 73, 79]

El anciano presenta minusvalías específicas que se puedenclasificar en cuatro grandes categorías:— biomecánicas: fragilidad del esqueleto y deterioros liga-mentoarticulares;— neurológicas y psicológicas: disminución de las percep-ciones sensoriales;— homeostáticas: trastornos de la termorregulación;— metabólicas: disminución del potencial energético mus-cular.Las actividades en la piscina (natación, aquagym) se adaptanmuy bien a las necesidades de las personas de edad avanza-da: movilización de las articulaciones en situación de ingra-videz; las propiedades físicas del agua permiten una muscu-lación suave y progresiva, la rehabilitación postural y el tra-bajo del equilibrio.El principal obstáculo a la rehabilitación en balneoterapia ysobre todo en los ancianos ha sido durante mucho tiempoel riesgo de isquemia aguda de miocardio debido a unaumento de la carga de trabajo del músculo cardíaco conaumento del volumen circulatorio por minuto. Durante una reciente investigación en la que se estudiaba laincidencia del trabajo en la piscina sobre la frecuencia car-díaca, se ha demostrado que ésta aumentaba menos en lassesiones de balneoterapia (de 30 minutos) que en las acti-vidades de la vida cotidiana, especialmente andar sobreterreno plano. El estrés que origina la penetración en elagua en los pacientes que no saben nadar y la carga queimponen los mecanismos de termorregulación no pareceque constituyan una sobrecarga cardíaca importante.El objetivo prioritario de la prescripción de actividades físi-cas en los ancianos es luchar contra el riesgo de aislamien-to social y la tendencia a la autoinfravaloración, sin olvidarla prevención de las caídas y de la desatención. Las expe-riencias sobre las actividades acuáticas colectivas muestranun éxito creciente, una vez se han superado los prejuiciosde tipo estético.

Dermatología [35, 36, 71]

Numerosos balnearios emplean las técnicas de cuidadosexternos de la hidroterapia: baños, duchas, afusiones, etc. yaprovechan las cualidades físicas y eventualmente químicasdel agua.Se citan a continuación las indicaciones que se preconizanen dermatología: eccemas, psoriasis, cicatrices hipertróficasde quemaduras, urticarias, acné quístico, ictiosis, ulceracio-nes atónicas, patomimias, prurito y neurodermitis.

Quemados gravesLa rehabilitación de pacientes gravemente quemados tienecomo objetivos recuperar la máxima capacidad cutánea,hallar un esquema funcional satisfactorio (mejora de la fle-xibilidad articular y de la tonicidad muscular), integrar unnuevo aspecto corporal y rehabilitar al paciente a nivelsocial y psicológico mediante sesiones colectivas.Las prácticas hidroterápicas comportan principalmente:

51 Aquarunning o deep aquarunning.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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— baños en agua estéril a temperatura constante: permiten unakinesiterapia precoz mediante movilizaciones activas y pasi-vas aprovechando el efecto emoliente y antálgico del agua;— duchas filiformes a gran presión y pulverizaciones: la compo-sición química de ciertas aguas termales les confiere pro-piedades cicatrizantes y antipruriginosas. Los efectos físicosestán relacionados con la alta presión: aumento de la circu-lación capilar por vasodilatación refleja, acción antálgica delas vibraciones de baja frecuencia, restructuración longitu-dinal de las fibras elásticas y colágenas y excoriación mecá-nica contra las adherencias y las bridas.— kinesiterapia en tanque o en piscina, ya sea individual ocolectiva. Las posturas manuales lentas y progresivas asícomo los chorros submarinos a baja presión contribuyen ala recuperación cutánea y articular.

Patologías metabólicas [40]

Se sabe que la obesidad repercute sobre las patologías car-diovasculares, la hipertensión arterial, la hipercolesterole-mia, la diabetes y algunos cánceres.El metabolismo de base de un individuo entrenado es supe-rior al de un individuo sedentario. Su aptitud para quemar

las grasas es mejor, mientras que el metabolismo de reposode una persona sometida a un régimen de bajas calorías dis-minuye un 45 % por un mecanismo de autorregulación(poco aporte, eliminación más lenta).También deben tenerse en cuenta los efectos beneficiosos anivel psicológico. Se pueden citar entre otros la disminu-ción de la ansiedad, la lucha contra la depresión, la sensa-ción de bienestar, la mejora de la imagen del cuerpo, etc.Las actividades acuáticas no presentan resultados del todocomparables a los que se observan en seco. Se han realiza-do pocos estudios comparativos: el almacenamiento de lagrasa subcutánea y el aumento del apetito no se han proba-do realmente; el gasto calórico de la natación es más impor-tante que el de la marcha, de la bicicleta o de la carrera. Latasa de lactato que se encuentra en los músculos de losnadadores es más importante. El medio acuático posee laventaja de disminuir las tensiones articulares y en conse-cuencia permite trabajar con un riesgo menor.Por supuesto, la actividad que se elija dependerá de los gus-tos y de las posibilidades de cada uno. Este factor es deter-minante en la consecución y duración de un programa depreparación física.

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52 De pie, saltar abriendo y cerrando las piernas.

54 Bobbing: saltos verticales en el agua.

53 En el borde de la piscina, flotar sobre la espalday hacer las tijeras.

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Obstetricia [26, 43, 47, 51, 54]

Se proponen sesiones de gimnasia en la piscina tanto en elperíodo prenatal como posnatal.En una primera fase, el objetivo es preparar a la mujerembarazada para el parto mediante una toma de concien-cia de su cuerpo y de los esfuerzos de empuje, pero tambiéntratar los problemas de dolores pergravídicos (trastornoscirculatorios, dolores dorsales y actitudes viciosas y bloqueo

respiratorio). En una segunda fase, permiten conseguir unamusculatura más tónica y una recuperación del contactocorporal (figs. 57, 58, 59).Se dará especial importancia a las condiciones bajo las cua-les se llevan a cabo las prácticas: temperatura de 30 °C comomínimo, ambiente en calma y tranquilizador y atenciónindividualizada dentro del grupo con flexibilizaciones ymusculación suaves y control postural y respiratorio.

55 Pedaleos con o sin ayuda de las manos.

57 En el borde de la piscina, pegar la espalda a lapared metiendo el vientre hacia dentro (controlpostural).

59 Braza india (flexibilización de la espalda y de las caderas).

56 Ejercicios en posición flotante (la técnica respiratoria es fundamental en estecaso), echado sobre el vientre: llevar las rodillas al pecho.

58 Sobre la alfombra flotante y estirando las rodillas: inspirar y separar las rodillasy espirar y llevar las rodillas al pecho.

Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA

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Psiquiatría [17, 86]

El aprendizaje del cuerpo en el agua, la liberación motriz yverbal debida a la inmersión y su valor simbólico son argu-mentos a favor de la utilización de la balneoterapia en elámbito psiquiátrico. Se citan a continuación los principales objetivos que se per-siguen: relaciones sociales, (re) descubrimiento del cuerpo,aprendizaje de la autonomía y placer de moverse.También existen programas para niños (esquizofrenia,autismo, etc.).

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En la actualidad, la rehabilitación en el medio acuático puede apli-carse a un buen número de patologías. Sin embargo, es impor-

tante que el terapeuta conozca todos los parámetros referentes ala hidroterapia, puesto que la sesión de kinebalneoterapia no essólo la simple transposición de una secuencia de gimnasia tradi-cional. Se tratará de un verdadero replanteamiento del cuerpopara que sea posible abandonar el comportamiento propio de unterrícola. Se tratará de adueñarse de un medio que atrae e inquie-ta al mismo tiempo. De este modo, cuando se superen los rece-los, se podrá reconquistar el cuerpo.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: KEMOUNG, DURLENT V, VEZIRIAN T et TALMAN C. – Hydrokinésithérapie. –Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-140-A-10, 1998, 24 p.