HiỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH

ThS.BS. CAM NGỌC PHƯỢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

• PPHN:1,9 / 1000 trẻ sanh sống.

• Hàng năm Khoa HSSS BV NĐ1:

30 trẻ SHH do PPHN,

tỉ lệ tử vong cao # 70%.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát kết quả chi phí điều trị thở khí NO ở trẻ sơ sinh đủ

tháng và non tháng muộn suy hô hấp nặng.

2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số chọn mẫu: Tất cả SS ≥ 34 tuần và ≤ 30 ngày tuổi,

cần thở máy vì SHH nặng do NN nội khoa, nhập HSSS

BV NĐ1 từ 10/2010 đến 4/2013.

Thiết kế NC: Nghiên cứu loạt ca

Dùng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney so sánh trị

số OI, pH và paCO2 giữa nhóm đáp ứng và không đáp

ứng.

2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chí loại ra 

• Trẻ có dị tật bẩm sinh như thoát vị hoành

bẩm sinh, tim bẩm sinh phức tạp.

(Thở khí NO chưa được chứng minh hiệu

quả ở nhóm trẻ này).

Máy T/d [NO], [NOMáy T/d [NO], [NO22 ] khí hít vào ] khí hít vào

Máy T/d MetHb

HFO

Hệ thống cung cấp NOHệ thống cung cấp NO

Khí thở ra nối Khí thở ra nối Hệ thống hút Hệ thống hút trung tâm trung tâm

Thở NO 20 ppm

LƯU ĐỒ THỞ NOSS 34 tuần tuổi thai, 30 ngày tuổiSHH nặng thở máy, OI >25 hoặc PaO2 < 100mmHg với FiO2 100%

PaO2

10-40mmHg

Đáp ứng hoàn toàn: Tiếp tục NO liều 20 ppm

Không đáp ứng: Ngưng NO, ĐT thuốc giãn mạch phổi khác, tìm NN khác

SA não, SA tim màu: loại trừ TBS tím

30 - 60 ph

< 10mmHg>40mmHg

Đáp ứng một phần: Phối hợp Sildenafil

8 – 24 g: Cai NO

Thở NO 5 ppm

PaO2 : > 60 mmHg

Giảm NO mỗi 1 ppm/ mỗi 1 -2 g: Đến NO 1 ppm: Tăng FiO2 10 - 20%

Ngưng NOSA não sau ngưng NO 24 g

Tăng liều NO gấp đôi

Cai NO

(-)

(+) 6 g

Theo dõi (*)MetHb mỗi 24 g; iNO2 mỗi 2 g

4 giờ

30 - 60 ph

3.KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=50) Phái Nam Nữ

31 ca (62%)19 ca (38%)

Cân nặng lúc sanh (gram)3027 ± 585(1600-4600)

Cách sanh Sanh thường Sanh mổ

30 ca (60%)20 ca (40%)

Tuổi thai (tuần)38 ± 1,37

(35-42)

Tuổi lúc nhập viện (giờ) 18 ± 31(6-288)

Tuổi lúc vào lô nghiên cứu (ngày)2,7 ± 0,9(0,5-12)

Apgar 5 phút 8 ± 1(7-9)

Thuốc điều trị trước khi thở NO

Surfactant 13 ca (26%)

Sodium Bicarbonate 21 ca (42%)

Vận mạch (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine) 40 ca (80%)

Thở máy HFO: FiO2 = 100% 47 ca (94%)

13/20 trẻ (65%) được sanh mổ chủ động (chưa chuyển dạ) theo yêu cầu của người nhà

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

OI ≤ 14 15 – 24 25 - 40 > 40

Số ca (%) 0 8 (16,7%) 7 (13,9%) 35

(69,4%)

OI trung bình - 20,25 ±

2,9

34,5 ± 4,6 88,47 ±

63,8Giá trị OInhỏ nhất-lớn nhất

- 15 – 23,9 27,6 - 39 40,3 - 340

Hơn 2/3 trường hợp (69,4%) có OI > 40, tức là đến tiêu chuẩn ECMO.

Khí máu: Trị số OI cao nhất

a: 2 nhánh ĐM phổi (P) và (T) b: Luồng thông phải - trái qua ống ĐM

Siêu âm tim màu: ở bệnh nhi cao áp phổi tồn tại

a b

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KẾT QUẢ - BÀN LUẬNSiêu âm tim màu

• Giúp loại trừ bệnh tim cấu trúc gây giảm oxy máu (như hẹp

eo động mạch chủ, bất thường tĩnh mạch phổi về tim).

• Chẩn đoán PPHN

• Đánh giá rối loạn chức năng thất trái: luồng thông phải –

trái qua ống động mạch và hở hai lá với luồng thông trái –

phải qua lổ bầu dục Cần ĐT giảm kháng lực mạch phổi

kèm thuốc tăng co bóp cơ tim và giảm hậu tải thất trái.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Nguyên nhân suy hô hấp

Nguyên nhân suy hô hấp Lô nghiên cứu(%)

David L Wessel

(%)

Bệnh màng trong 26 2

Cao áp phổi tồn tại 24 23

Viêm phổi/ Nhiễm trùng huyết 22 24

Hội chứng hít phân su 22 45

Khác 6 6

Tỷ lệ sanh mổ chưa chuyển dạ, theo yêu cầu của người nhà ở nghiên cứu này cao hơn.

Nghiên cứu mô học cấu trúc phổi

CB Nguyễn thị N., nữ, một ngày tuổi, nhập BVNĐ1 trong bệnh cảnh suy hô hấp nặng, thở máy HFO, FiO2 100%, OI lúc NV là 82,6. BN không đáp ứng với thở NO và các thuốc giãn mạch khác, tử vong sau NV 6 ngày. Hình ảnh loạn sản phế nang

v

d

Vảy

Thành tiểu ĐMP dày

Không đáp ứng (Tím, tăng PaO2 dưới 10 mmHg): 9 bệnh nhi (18%)

Đáp ứng thoáng qua: ( tăng PaO2 từ 10 – 40 mmHg, tăng tạm thời, thường duy trì < 24 giờ)

11 bệnh nhi (22%)

Đáp ứng hoàn toàn (tăng PaO2 trên 40mmHg): 30 bệnh nhi (60%)

Trị số OI

Giờ

0

20

40

60

80

100

120

B ắtđầuthởNO

1 2 6 24 48 72

K hông đá p ứng

Đá p ứng m ộtphầ n

Đá p ứng hoà ntoà n

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Ba dạng đáp ứng thở NO

KẾT QUẢ - BÀN LUẬNBa dạng đáp ứng thở NO

• Trong trường hợp thở NO không đáp ứng, hoặc chỉ đáp

ứng một phần (không thể giảm liều NO trong vòng 6 đến 24

giờ sau khi bắt đầu thở NO): nên sinh thiết phổi tìm NN khác

gây cao áp phổi như loạn sản phế nang mao mạch.

• Đáp ứng với thở NO ban đầu không đảm bảo trẻ sẽ có

đáp ứng duy trì, có thể do khả năng gây giãn mạch NO đạt

được ở mức ranh giới giữa hiệu quả và không hiệu quả.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Ba dạng đáp ứng thở NO

• BN có luồng thông (phải) – (trái) ngoài phổi

đáp ứng cải thiện oxy máu rất nhanh khi kháng

lực mạch máu phổi giảm dưới mạch máu hệ

thống trong thời gian thở NO.

• BN có luồng thông trong phổi chủ yếu, ví dụ trẻ

bệnh màng trong, đáp ứng với thở NO kém

ngoạn mục hơn.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Ba dạng đáp ứng thở NO

• Hiệu quả của thở NO có thể không đạt chuẩn

khi thể tích phổi giảm do bệnh lý nhu mô phổi.

• Bệnh nhu mô phổi đồng nhất và phổi nở kém:

cần ĐT bệnh căn nguyên (VD: bơm surfactant

cho BN bệnh màng trong) là cần thiết để giảm

cao áp phổi.

So sánh đặc điểm nhóm thở NO đáp ứng và không đáp ứng:

Nguyên nhân suy hô hấp

1/16 (6,3%) trẻ thuộc nhóm không đáp ứng so với 10/30 (33,3%) trẻ thuộc nhóm

đáp ứng hoàn toàn có chẩn đoán bệnh là bệnh màng trong

Số ca

Nguyên nhân

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Ngày tuổi lúc bắt đầu thở NO

• Có 20/34 (58,8%) trẻ thuộc nhóm đáp ứng bắt đầu thở

NO lúc trên 24 giờ tuổi, so với 3/16 (18,8%) trẻ ở nhóm

không đáp ứng bắt đầu thở NO lúc trên 24 giờ tuổi (p =

0,002, tỷ số chênh OR 0,529 với 95% khoảng tin cậy trong

khoảng 0,34 - 0,81).

•Trẻ cần điều trị NO lúc trên 24 giờ tuổi: chứng tỏ cao áp

phổi có thể do những biến cố xảy ra sau sanh, và những

biến cố này có thể dễ điều trị hơn.

Đặc điểm OI, pH máu ở nhóm thở NO đáp ứng và không đáp ứng

Thông số ban đầu Đáp ứng thở NO

(n = 8)

Không đáp ứng thở NO(n=2)

p

pH 7,3 ± 0,16 7,21 ± 0,17 0,005

OI 44,9 ± 2,8 58,8 ± 4,36 0,01

• pH cao & OI thấp có đáp ứng với thở NO tốt hơn• Tương quan tỷ lệ nghịch giữa OI & đáp ứng thở NO

giống với nghiên cứu NINOS

NINOS (2000). “Inhaled nitric oxide in term and near-term infants: Neurodevelopmental follow-up of the Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group ”. J Pediatr, 136(5): pp 611-617.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Đáp ứng với thở NO theo OI

• 57,1% trẻ OI trước thở NO > 40 có cải thiện oxy hoá máu

và đã được xuất viện. Ở các nước có trung tâm ECMO,

những trẻ này được gọi là nhóm thoát khỏi ECMO.

Hậu quả thở NOMức MetHemoglobin:

- thay đổi theo liều NO

- thay đổi theo thời gian thở NO: trước khi vào lô : 1,1 ± 0,4% (0,1 – 2,8%); sau thở NO 4 giờ: 1,4 ± 0,7%; sau thở NO 24 giờ: 1,3 ± 0,6%. (Tăng MetHb: > 5%)

MetHb %

Giờ

Mức NO2 trung bình: 0,5 ± 0,2 ppm (Tăng NO2 : > 5ppm)

NO2 ppm

Giờ

Hậu quả thở NOMức NO2 khí hít vào

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Tỷ lệ các biến chứng

Do ở thời điểm mới bắt đầu triển khai thở NO, tác giả Dennis

Davidson sử dụng liều NO tấn công là 80 ppm.

Lô nghiên cứu

Dennis Davidson

MetHb 2,8% 11,9%

NO2 0,5 ± 0,2 ppm 2 – 3 ppm

KẾT QUẢ ĐiỀU TRỊ Tử vong

Tỉ lệ tử vong theo nghiên cứu của tác giả David L. Wessel chỉ có 8%, tuy nhiên, tác giả

phải sử dụng ECMO cho 31% trường hợp Tỉ lệ thở NO thất bại của Wessel = 39%.

Hậu quả Lô nghiên cứu (n=50)Số ca (%)

David L.Wessel (n= 26)Số ca (%)

Tử vong lúc 30 ngày tuổi 32% 2 (8%)

ECMO - 8 (31%)

Thời gian thở máy trung bình, ngày ( phạm vi)

12 (4 – 80) 9

Thời gian nằm viện trung bình,ngày ( phạm vi)

24 ( 1 – 82) 22

Tỷ lệ tử vong theo trị số OI trước khi thở khí NO

Tỉ lệ tử vong gia tăng đáng kể ở nhóm OI cao > 40, so với nhóm OI < 40 (93,8% so với 6,2%).

OI > 40 < 40 Tổng

cộng

Tử vong 15 1 16

Sống 20 14 34

Tổng cộng 35 15 50

Tỷ số tỷ suất hiện mắc (PR)

6,4Khoảng tin cậy 95%

0,93 - 44,3

Chẩn đoán lâm sàng nguyên nhân tử vong (n = 16)

• 3 trẻ mắc bệnh không thể điều trị được là loạn sản mao mạch phế nang.

• 6 trẻ tử vong với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella, Acinetobacter

đa kháng.

• 4 trẻ viêm phổi hít phân su tử vong do tổn thương phổi quá nặng.

• 2 bệnh nhi tử vong vì cao áp phổi tồn tại và 1 bệnh nhi tử vong vì bệnh

màng trong. 3 trẻ này nhập viện tương đối muộn, phải thở máy với thông số

cao trước đó, và phổi đã bị chấn thương do áp lực.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Tỉ lệ di chứng

• 1 trẻ có phát triển thần kinh bất thường TB ở thời điểm 12 tháng, chiếm 6,7% tương tự

so với báo cáo của tác giả G. Ganesh Konduri, 4,9% .

• Tỉ lệ xuất huyết não nhẹ 3%, tương tự nghiên cứu của Dennis Davidson là 4% .

• Tỉ lệ bệnh phổi mãn 16%, tương tự so với nghiên cứu của Kinsella 1997 21% .

Hậu quả Lô nghiên cứu G. Konduri

Bại não trung bình -nặng

Bại não nhẹ

1/15 (6,7 %)

2/15 (13,3%)

4,9%

16%

Mù 0/30 0,9%

Giảm thính lực 3,3% 3%

Co giật 2,5% 3,7%

Di chứng

CB Trần thị Thu H., 3 ngày tuổi, nam, chẩn

đoán viêm phổi hít phân su, kèm tăng áp

ĐMP nặng, cần thở NO và thở máy HFO 10

ngày.

BN được ĐT bệnh phổi mãn lúc 30 ngày tuổi.

Đo thính lực (Otoacoustic emissions test) ghi

nhận giảm thính lực tai phải ở thời điểm xuất

viện.

Tái khám TK

– 34 trẻ được tái khám lúc 3 tháng tuổi, 29 trẻ được tái khám

lúc 6 tháng tuổi và 15 trẻ được tái khám lúc 12 tháng tuổi.

– Sử dụng bộ câu hỏi ASQ trẻ 12 tháng: có 2/15 trẻ đạt tổng

số điểm thấp hơn điểm ngưỡng.

– Hai trẻ này được khám chuyên khoa Thần kinh: một trẻ có

phát triển TK bất thường trung bình (bại não trung bình) và

một trẻ có phát triển TK bất thường nhẹ (bại não nhẹ) ở thời

điểm 12 tháng.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Chi phí hiệu quả sống còn

• Chi phí khí NO trung bình / BN: 28.402.000 VNĐ (390.000 –

48.999.000 VNĐ).

• Với hiệu quả sống còn khi xuất viện là 68%, chi phí - hiệu quả

sống còn TB trong NC này là 45.121.323 VND, so với Philip

Jacobs 30.187 đôla /một BN NO được cứu sống do công chăm

sóc của NVYT ở Canada được tính cao hơn = 793 đôla >< VN

=1,5 đôla # 30000 VNĐ /ngày;

(1 đôla Canada = 20.331 VNĐ)

IV.KẾT LUẬN

Kết quả điều trị bước đầu

– Có hiệu quả: Tỉ lệ tử vong chung lúc 30 ngày tuổi: 32%.

– An toàn: .

KIẾN NGHỊ

- Kiểm tra hệ thống cung cấp khí, đảm bảo không có dò rỉ

khí trước khi thở NO.

- Trang bị hệ thống thở khí NO chỉ nên tập trung ở những

trung tâm sơ sinh tuyến cuối, có khả năng theo dõi và hỗ

trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng.

- Tiếp tục nghiên cứu đa trung tâm, với cở mẫu lớn hơn,

trước khi quyết định triển khai kỹ thuật này tại Việt nam.

34