HİPERKALSİÜRİYE YAKLAŞIM

HİPERKALSİÜRİYE

YAKLAŞIM

HiperkalsiüriHiperkalsiüri

Sağlıklı çocukların % 4 ünde Sağlıklı çocukların % 4 ünde mevcutturmevcuttur

Böyle çocuklar sadece nefrolitiazise Böyle çocuklar sadece nefrolitiazise değil aynı zamanda değil aynı zamanda

hematüri hematüri ,,dizüridizüri, , idrar kaçırmaidrar kaçırma, , ve ve tekrarlayan idrar yolu tekrarlayan idrar yolu

enfeksiyonlarınaenfeksiyonlarına yatkındırlar yatkındırlar

Nefrolitiazisi olan çocuklarda Nefrolitiazisi olan çocuklarda metabolik risk faktörü olarak metabolik risk faktörü olarak %30-%30-

5050 arasında arasında hiperkalsiürihiperkalsiüri mevcuttur.mevcuttur.

HİPERKALSİÜRİ TANIMHİPERKALSİÜRİ TANIM

• 7 günlük Ca dan fakir diyetle beslenen 7 günlük Ca dan fakir diyetle beslenen insanda idrar Ca/cr oranı >0.2 olmasıinsanda idrar Ca/cr oranı >0.2 olması

• >0,27 olması absorbtif tipi >0,27 olması absorbtif tipi düşündürürdüşündürür

• 7 aylıktan küçüklerde 0,8 kadar çıkar7 aylıktan küçüklerde 0,8 kadar çıkar

• Üriner kalsiyum atılımı > 4 mg/kg/gün Üriner kalsiyum atılımı > 4 mg/kg/gün olasıdırolasıdır

PATOLOJİK HİPERKALSİÜRİ PATOLOJİK HİPERKALSİÜRİ SEBEPLERİSEBEPLERİ

• 1- Hiperparatiroidiye bağlı 1- Hiperparatiroidiye bağlı kemiklerden kalsiyum kemiklerden kalsiyum mobilizasyonuna bağlı mobilizasyonuna bağlı

• 2- İntestinal fazla kalsiyum emilimine 2- İntestinal fazla kalsiyum emilimine bağlı (abzorbtif) bağlı (abzorbtif)

• 3- Renal tubuluslardan kalsiyum 3- Renal tubuluslardan kalsiyum emilmesindeki bozukluğa bağlı emilmesindeki bozukluğa bağlı

•Hiperkalsiüri vakalarının çoğu idiopatiktirHiperkalsiüri vakalarının çoğu idiopatiktir

•Sporadik ve ailesel de olabilirSporadik ve ailesel de olabilir

•Sıklıkla mikroskobik hematürinin araştırılması Sıklıkla mikroskobik hematürinin araştırılması sırasında herhangi bir taş oluşumu olmadan sırasında herhangi bir taş oluşumu olmadan önce tespit edilmektedirönce tespit edilmektedir

•Böyle bir çocukta renal taş oluşma oranı % 4-17 Böyle bir çocukta renal taş oluşma oranı % 4-17 arasındadır.arasındadır.

HİPERKALSİÜRİ YAPAN HİPERKALSİÜRİ YAPAN NEDENLERNEDENLER

• İLAÇLARİLAÇLAR

• Steroidler Steroidler

• Vit D Vit D

• Tiroid hormonTiroid hormon

• BÖBREK HASTALIKLARIBÖBREK HASTALIKLARI

• RTARTA

• Fanconi sendromuFanconi sendromu


• KRONİK HASTALIKLARKRONİK HASTALIKLAR

• Senil OsteoporozSenil Osteoporoz

• Uzun süreli hareketsizlikUzun süreli hareketsizlik

• Paget has. Paget has.

• Multipl miyelomMultipl miyelom

• Malin tümör metastazlarıMalin tümör metastazları


• DİĞER NEDENLERDİĞER NEDENLER

• Sarkoidoz Sarkoidoz

• İdiopatik hiperkalsiüriİdiopatik hiperkalsiüri

• İdiopatik hiperkalsemi (infantil)İdiopatik hiperkalsemi (infantil)

• HiperparatiroidizimHiperparatiroidizim

• Cushing sendromuCushing sendromu

• HipertiroidizmHipertiroidizm

İDİOPATİK HİPERKALSİÜRİDEİDİOPATİK HİPERKALSİÜRİDE

• Patofizyoloji net olmamakla birlikte son Patofizyoloji net olmamakla birlikte son çalışmalar çalışmalar idiopatik hiperkalsiürisi idiopatik hiperkalsiürisi olan bazı hastalarda olan bazı hastalarda D vitamini D vitamini reseptör sayılarında kontrol grubu reseptör sayılarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bir artışile karşılaştırıldığında bir artış olduğunu göstermektedir.olduğunu göstermektedir.

• D vitaminine artmış cevap barsaktan D vitaminine artmış cevap barsaktan kalsiyum emilimini arttırmakta, kemikte kalsiyum emilimini arttırmakta, kemikte geri emilimi arttırmakta, tubuler geri emilimi arttırmakta, tubuler kalsiyum geri emilimini azaltmaktadır.kalsiyum geri emilimini azaltmaktadır.

HİPERKALSİÜRİNİN ATİPİK HİPERKALSİÜRİNİN ATİPİK NEDENİNEDENİ• Hiperkalsiürinin atipik bir nedeni Hiperkalsiürinin atipik bir nedeni Dent’s hastalığıDent’s hastalığı

kromozom kromozom Xp11.22Xp11.22 de lokalize olmuş, de lokalize olmuş, CLCN5CLCN5 (böbrek (böbrek spesifik klor kanal genindeki) X’e bağlı bir mutasyon spesifik klor kanal genindeki) X’e bağlı bir mutasyon nedeniyle gelişmektedir.nedeniyle gelişmektedir.

• Bugün 19 farklı mutasyon tanımlanmıştır.Bugün 19 farklı mutasyon tanımlanmıştır.

• Başvuru semptomları,Başvuru semptomları,erkeklerdeerkeklerde,, nefrokalsinozis,hiperkalsiüri ve nefrolitiazisi nefrokalsinozis,hiperkalsiüri ve nefrolitiazisi

kapsamaktadır.kapsamaktadır.

• Bu hastalarda taş oluşumuna neden olan faktör Bu hastalarda taş oluşumuna neden olan faktör hiperkalsiüridir.hiperkalsiüridir.

• Normal renal fonksiyonların olduğu dönemlerde oksalat Normal renal fonksiyonların olduğu dönemlerde oksalat ve sitrat atılımı normaldir.ve sitrat atılımı normaldir.

• Hastalar sıklıkla renal tubuler Hastalar sıklıkla renal tubuler disfonksiyon göstermektedirlerdisfonksiyon göstermektedirler

• Bu düşük moleküler ağırlıklı proteinüri ve Bu düşük moleküler ağırlıklı proteinüri ve fosfor emilimindeki azalma ile karakterizedirfosfor emilimindeki azalma ile karakterizedir

• Aminosidüri,glukozüri,azalmış renal Aminosidüri,glukozüri,azalmış renal konsantrasyon kapasitesi olabilir ve zamanla konsantrasyon kapasitesi olabilir ve zamanla renal yetmezlik veya rikets gelişebilirrenal yetmezlik veya rikets gelişebilir

• Serum fosfor düzeyleri tipik olarak Serum fosfor düzeyleri tipik olarak normal veya düşüktürnormal veya düşüktür

•Sekonder olarak 1-25 dihidroksi vitamin Sekonder olarak 1-25 dihidroksi vitamin D seviyeleri sıklıkla yükselmiştir D seviyeleri sıklıkla yükselmiştir (paratiroid hormon konsantrasyonları (paratiroid hormon konsantrasyonları düşük-normal olmasına rağmen)düşük-normal olmasına rağmen)

•Taşıyıcı kızlarda da asemptomatik Taşıyıcı kızlarda da asemptomatik düşük moleküler ağırlıklı proteinüri düşük moleküler ağırlıklı proteinüri olabilir. Aynı zamanda nefrolitiazis ve olabilir. Aynı zamanda nefrolitiazis ve renal hasar da gelişebilirrenal hasar da gelişebilir

Hiperkalsiüri olan çocukların çoğu normokalsemiktir

TANITANI• İlk değerlendirmeİlk değerlendirme::

• Ayrıntılı öykü ile başlamalıdır.Ayrıntılı öykü ile başlamalıdır.

• Dikkatli bir soygeçmiş özellikle Dikkatli bir soygeçmiş özellikle nefrolitiazisi,artriti,gut veya renal hastalığı olan nefrolitiazisi,artriti,gut veya renal hastalığı olan aile bireyleri olup olmadığı sorgulanmalıdır.aile bireyleri olup olmadığı sorgulanmalıdır.

• Hiperkalsiüri veya ürolitiazisi olan birinci Hiperkalsiüri veya ürolitiazisi olan birinci derece akrabası olanlarda taş gelişme oranı derece akrabası olanlarda taş gelişme oranı %40 tan fazladır.%40 tan fazladır.

• Ayrıntılı bir diyet anamnezi de alınmalıdır.Ayrıntılı bir diyet anamnezi de alınmalıdır.

• Özellikle aşırı protein,sodyum,kalsiyum ve Özellikle aşırı protein,sodyum,kalsiyum ve oksalat alımı önemlidir.oksalat alımı önemlidir.

METABOLİK DEĞERLENDİRMEMETABOLİK DEĞERLENDİRME• Ürik asit,elektrolitler,kreatinin,kalsiyum,Ürik asit,elektrolitler,kreatinin,kalsiyum, fosfor ve bikarbonat serum düzeyleri ölçülmelidir.fosfor ve bikarbonat serum düzeyleri ölçülmelidir.

• Hiperkalsiüri, hiperkalsemi veya hipofosfatemi olan Hiperkalsiüri, hiperkalsemi veya hipofosfatemi olan çocuklarda serum paratiroid hormon düzeyleri çocuklarda serum paratiroid hormon düzeyleri bakılmalıdır.bakılmalıdır.

• Artmış serum alkali fosfat düzeyleri,kemik Artmış serum alkali fosfat düzeyleri,kemik reabsorbsiyonunun göstergesi olabilir.reabsorbsiyonunun göstergesi olabilir.

• 24 saatlik idrarda sodyum,kalsiyum, ürat, 24 saatlik idrarda sodyum,kalsiyum, ürat, oksalat, sitrat, kreatinin ve sistin oksalat, sitrat, kreatinin ve sistin değerlendirilmelidirdeğerlendirilmelidir..

• Eğer taşı varsa ideal olanı taşın analizi X ray Eğer taşı varsa ideal olanı taşın analizi X ray diffraksiyon ile yapılması, idrar tetkikinin taş diffraksiyon ile yapılması, idrar tetkikinin taş düşmesinden en az 6 hafta sonra düşmesinden en az 6 hafta sonra yapılmasıdır.yapılmasıdır.

• 2 defa 24 saatlik idrar toplanması 2 defa 24 saatlik idrar toplanması önerilmektedir.önerilmektedir.

• Kalsiyum oksalat,kalsiyum fosfat ve üratın Kalsiyum oksalat,kalsiyum fosfat ve üratın idrarda artmış oranda tespiti yardımcı olabilir idrarda artmış oranda tespiti yardımcı olabilir ancak çocukları da kapsayan son çalışmalar ancak çocukları da kapsayan son çalışmalar 24 saatlik idrar toplanmasına ek bilgi 24 saatlik idrar toplanmasına ek bilgi sunmadıklarını göstermiştir.sunmadıklarını göstermiştir.

• Yüksek idrar değerleri olan çocukların Yüksek idrar değerleri olan çocukların çoğunda idrar volümü 1 ml/kg/saatten azdır.çoğunda idrar volümü 1 ml/kg/saatten azdır.

• İdrar kreatinin atılım oranı yeterli idrar İdrar kreatinin atılım oranı yeterli idrar toplanmasını değerlendirilmesinde toplanmasını değerlendirilmesinde kullanılabilir.kullanılabilir.

• Çoğu çocukta bu miktar 15-20 Çoğu çocukta bu miktar 15-20 mg/kg/gündür.mg/kg/gündür.

• Eğer kreatinin atılımı daha fazla veya az Eğer kreatinin atılımı daha fazla veya az ise aşırı veya düşük düzeyleri gösterebilirise aşırı veya düşük düzeyleri gösterebilir

• Eğer 24 saatlik idrar toplanması zorsa özellikle Eğer 24 saatlik idrar toplanması zorsa özellikle küçük çocuklarda,tek örnek temel alınarak idrar küçük çocuklarda,tek örnek temel alınarak idrar kreatinin konsantrasyonu düzeltilerek geliştirilen kreatinin konsantrasyonu düzeltilerek geliştirilen değerlerle karşılaştırılmalıdır.değerlerle karşılaştırılmalıdır.

• Bunlar tablo 1 de listelenmiştir.Bunlar tablo 1 de listelenmiştir.

• Kalsiyum kreatinin oranı yaş ile azalır.Kalsiyum kreatinin oranı yaş ile azalır.

• Eğer mümkünse hiperkalsiüriden şüphelenilen Eğer mümkünse hiperkalsiüriden şüphelenilen örnek 24 saatlik idrar ile kontrol edilmelidir.örnek 24 saatlik idrar ile kontrol edilmelidir.

• Ürik asit atılımı infantlarda en yüksektir ,giderek Ürik asit atılımı infantlarda en yüksektir ,giderek azalır ve adolesan döneminde erişkin düzeyine azalır ve adolesan döneminde erişkin düzeyine ulaşır.ulaşır.

TABLO 1TABLO 1

• Akut veya kronik üriner sistem infeksiyonunu Akut veya kronik üriner sistem infeksiyonunu ekarte etmek için idrar kültürü alınmalıdır.ekarte etmek için idrar kültürü alınmalıdır.

• İdrar tetkiki yardımcı olabilir özellikle kristaller İdrar tetkiki yardımcı olabilir özellikle kristaller tespit edilmişse.tespit edilmişse.

• Sistin kristalleri renksiz,düz,ve altıgen Sistin kristalleri renksiz,düz,ve altıgen şeklindedir ve idrarda bulunması sistinüri için şeklindedir ve idrarda bulunması sistinüri için diagnostiktir.diagnostiktir.

• Bu kristaller %30 dan az homozigot hastada Bu kristaller %30 dan az homozigot hastada tanımlanmıştır.tanımlanmıştır.

• Taş analizi tüm taşlarda yapılmalıdır. Taş analizi tüm taşlarda yapılmalıdır.

GörüntülemeGörüntüleme• Düz karın grafisinde struvit ve sistin taşları Düz karın grafisinde struvit ve sistin taşları

kalsiyum taşlarından daha az radyoopaktır.kalsiyum taşlarından daha az radyoopaktır.

• Ürik asit taşları radyolüsendir.Ürik asit taşları radyolüsendir.

• USG çeşitli tip taşları,bazı radyolüsent USG çeşitli tip taşları,bazı radyolüsent taşları,obstruksiyonu ve nefrokalsinozisi taşları,obstruksiyonu ve nefrokalsinozisi gösterebilir.gösterebilir.

• CT yüksek sensitivite ve spesifiteye(%96-98) CT yüksek sensitivite ve spesifiteye(%96-98) sahiptir ve kontrast istemez.sahiptir ve kontrast istemez.

• USG den farklı olarak CT küçük taşları ve eğer taş USG den farklı olarak CT küçük taşları ve eğer taş yoksa alternatif tanıları saptamada yüksek yoksa alternatif tanıları saptamada yüksek potansiyele sahiptir.potansiyele sahiptir.

TEDAVİTEDAVİ

• İlk tedavi yaklaşımı artmış sıvı alımı,diyetteki İlk tedavi yaklaşımı artmış sıvı alımı,diyetteki sodyumun azaltılması, diyetteki kalsiyumun sodyumun azaltılması, diyetteki kalsiyumun azaltılmasıdır.azaltılmasıdır.

• Diyette sodyum kısıtlamasıDiyette sodyum kısıtlaması üriner kalsiyum üriner kalsiyum kayıplarını azaltabilir(özellikle aşırı sodyum kayıplarını azaltabilir(özellikle aşırı sodyum alanlarda)alanlarda)

• Aşırı protein alımından da kaçınılmalıdırAşırı protein alımından da kaçınılmalıdır (Çünkü artmış endojen asit üretimi metabolik (Çünkü artmış endojen asit üretimi metabolik

asidoza yol açmakta,kalsiyumun kemik asidoza yol açmakta,kalsiyumun kemik reabsorbsiyonunu ve idrarda kalsiyum atılımını reabsorbsiyonunu ve idrarda kalsiyum atılımını arttırmaktadır)arttırmaktadır)

• Eğer bu yaklaşım tek başına etkili değilse Eğer bu yaklaşım tek başına etkili değilse tiazid diüretikleri eklenebilirtiazid diüretikleri eklenebilir..

• Tiazid diüretikleri hipokalsiürik ve natriüretiktir.Tiazid diüretikleri hipokalsiürik ve natriüretiktir.

• Sadece direkt olarak distal tubuler kalsiyum Sadece direkt olarak distal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu stimüle etmez aynı zamanda reabsorbsiyonunu stimüle etmez aynı zamanda proksimal tubullerde konsantrasyon artışına proksimal tubullerde konsantrasyon artışına sekonder olarak sekonder olarak kalsiyum reabsorbsiyonunu kalsiyum reabsorbsiyonunu arttırır.arttırır.

• Tiazid diüretikleri tuz kısıtlaması ve diyetle Tiazid diüretikleri tuz kısıtlaması ve diyetle aşırı sodyum alınması engellendiğinde tam aşırı sodyum alınması engellendiğinde tam anlamıyla etkilidiranlamıyla etkilidir..

• Tiazid kullanımına bağlı Tiazid kullanımına bağlı hipokalemi hipokalemi gelişebilir, bu gelişebilir, bu durum düzeltilmelidir.Çünkü bu intraselüler asidoza ve durum düzeltilmelidir.Çünkü bu intraselüler asidoza ve azalmış idrar sitrat atılımına neden olabilir.azalmış idrar sitrat atılımına neden olabilir.

• Serum lipit düzeyleri periyodik olarak takip Serum lipit düzeyleri periyodik olarak takip edilmelidir. Çünkü total serum kolesterol ve LDL edilmelidir. Çünkü total serum kolesterol ve LDL düzeylerinde artış bu ilaçların yan etkileridir.düzeylerinde artış bu ilaçların yan etkileridir.

• Amilorid aynı zamanda distal tubuler kalsiyum Amilorid aynı zamanda distal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu stimüle edebilir ve hiperkalsiüride reabsorbsiyonunu stimüle edebilir ve hiperkalsiüride tiazid diüretiklerine ek etki nedeniyle tedaviye tiazid diüretiklerine ek etki nedeniyle tedaviye eklenebilir.eklenebilir.

HAZIRLAYANLARHAZIRLAYANLAR

• İNT. DR. ŞEYMA OKİNT. DR. ŞEYMA OK

• İNT. DR. UMUT SARIOĞULLARIİNT. DR. UMUT SARIOĞULLARI

• İNT. DR. ÖKKEŞ AKBENİNT. DR. ÖKKEŞ AKBEN

• İNT. DR. MEHMET TANİNT. DR. MEHMET TAN

• EĞTİMİMİZE ÇOK ÖNEMLİ KATKILARI EĞTİMİMİZE ÇOK ÖNEMLİ KATKILARI OLAN OLAN

SAYIN;SAYIN;

Yrd.Doç. Dr NURVER AKINCI VEYrd.Doç. Dr NURVER AKINCI VE

Uzm. Dr. ZEYNEP N. YÜRÜK ‘ e çok Uzm. Dr. ZEYNEP N. YÜRÜK ‘ e çok teşekkür ederiz.teşekkür ederiz.

Documents

HİPERKALSİÜRİYE YAKLAŞIM