PRESENTASI KASUS

HIPERSPLENISME

Diajukan kepada :

Dr.H. Pugud Samodro,Sp.PD

Disusun oleh :

Dyan Kusuma WardaniK1A003006

SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO2008

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

HIPERSPLENISME

Disusun Oleh :

Dyan Kusuma WardaniK1A003006

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Maret 2008

Pembimbing,

Dr.H. Pugud Samodro, Sp.PD

I. IDENTITAS

Nama : Nn.D

Usia : 17 th

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Salem RT 2/1 ciputin, Brebes

Status : belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : pelajar

Tanggal masuk : 15 Februari 2008

Tanggal periksa : 18 Ferbruari 2008

No.CM : 994958

II. ANAMNESA (auto dan alloanamnesa)

1. Keluhan utama : Nyeri perut kiri atas

2. keluhan tambahan : badan lemas dan pusing

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri perut kiri atas sejak satu

tahun ini, yang dirasakan makin lama makin nyeri terutama akhir-akhir ini

sehingga perut pasien terasa penuh sehingga pasien sulit mengerjakan aktivitas

sehari-hari. Keluhan ini dirasakan sampai ke daerah punggung dan tidak

berkurang pada perubahan posisi. Nyeri ini tidak berangsur –angsur berkurang

meskipun pasien dalam keadaan tidur, ataupun setelah pasien makan. Keluhan ini

tidak disertai mual dan muntah. BAK maupun BAB tidak mengalami gangguan.

Pasien juga mengeluhkan badan sering lemas dan kepala pusing secara tiba-

tiba, sehingga sering tidak masuk sekolah. Keluhan ini tidak berkurang meskipun

pasien telah beristirahat. Pasien menyangkal bahwa ia adalah penderita penyakit

gula ataupun ada anggota keluarganya yang menderita penyakit gula. Pasien juga

menyangkal ada perubahan dalam pola makannya sehari-hari antara sebelum

hingga sesudah lemas. Pasien mengaku lemas yang dirasakannya tidak disertai

dengan keringat dingin dan dada berdebar. Pusing yang dirasakan pasien tidak

terasa seperti berputar atau nyeri. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma

pada kepalanya. Hal ini mulai sering dirasakan terutama sejak duduk dibangku

SMP, sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter, dan dokter menyarankan untuk

transfusi darah karena diketahui dari pemeriksaan laboraturium bahwa Hbnya

rendah, hal ini terjadi pada tahun 2003. Setelah transfusi tersebut keadaan pasien

dinyatakan membaik.

Pasien menyangkal timbul biru-biru di bawah kulit yang timbul spontan

atau apabila ditekan. Pasien juga mengaku tidak ada perdarahan di gusinya sewaktu

menggosok giginya, perdarahan di hidung, muntah darah, batuk disertai darah dan

BAB yang berwarna hitam. BAK pasien normal dan tidak berwarna merah.

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita sakit

demam disertai lemas dengan warna kuning pada mata dan BAK yang berwarna

seperti air teh. Pasien tidak pernah menderita keganasan yang diobati dengan

obat-obatan ataupun diobati dengan cara disinar.

4. Riwayat penyakit dahulu

- riwayat transfusi tahun 2003

5. Riwayat penyakit keluarga

- tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos metis

Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 90 x per menit, reguler

Respirasi : 20 x per menit

Suhu : 36,5 C

BB : 50 kg

TB : 146 cm

Pemeriksaan kepala

Bentuk : mesocephal,simetris

Rambut : Tidak mudah rontok, distribusi

merata

Mata : Simetris

: Conjungtiva anemis ( - / - ) .

: Sklera ikterik ( - / - )

Leher : JVP tidak meningkat

Pemeriksaan dada

Dinding dada : simetris dalam keadaan stasis dan

Dinamis

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada refraksi sela

iga.

Palpasi : Fokal fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-

hepar SIC V LMC dextra.

Auskultasi : SD vesikuler,wheezing (-) dan ronki.(-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah : SIC IV LPSD

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC V 1 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (-),

gallop.(-)

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Dinding cembung

Palpasi : supel,NT (+) hipokondrium kiri ,H ttb

Lien teraba suffner III

Perkusi : tympani,nyeri ketok costo vertebrae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) N

Pemeriksaan ekstremitas

Superior : Udem (-/-)

Akral hangat

Inferior : Udem (-/-)

Akral hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Permeriksaan darah lengkap

Tanggal : 16 Februari 2008

- Hb : 6,5 (13 – 16 g/dl)

- Ht : 20 (40 – 48 %)

- Eritrosit : 3,52 (4,5 – 5,5 jt/ml)

- Leukosit : 8500 (5000 – 10000 /ml)

- Trombosit : 194.000 (150.000 – 400.000 /ml)

- MCV : 58,0 (82 – 92 pqJ)

- MCH : 18,4 (26 – 32 pqJ)

-MCHC : 31,7 (31-36%)

Hitung Jenis Leukosit

- Eosinofil : 1 ( 0-1 %)

- Basofil : 0 ( 1-3 %)

- Batang : 0 ( 2-3 %)

- Segmen : 57 ( 50-70 %)

- Limfosit : 40 ( 20-40 %)

- Monosit : 2 ( 2-8 %)

Tanggal 19 Februari 2008

- Hb : 10,7 g/dl

- Ht : 34

b. Pemeriksaan darah tepi :

eritrosit : anitositosis berat (makrosit, normosit, mikrosit)

poikiloatosis berat (krenasi, anilosit, tear drop,

fragmentosit, mikrosferosit, sel traget)

eritrosit berinti + : polikromasi + , basofilik stripling +

lekosit : estimasi jumlah normal

trombosit :estimasi jumlah normal, berinti besar -, clumping -

c. Pemeriksaan USG abdomen :

1. Hepar dalam batas normal, licin, tepi tajam, normo ekoik, tidak ada nodul.

2. Kandung empedu dalam batas normal. Saluran empedu tidak melebar.

3. Pankreas dalam batas normal.

4. Limpa membesar, struktur eko homogen normal.

5. Ginjal kanan - kiri, buli tidak jelas kelainan.

6. Tidak tampak dan tumor intra abdomen.

V. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

A.Anamnesa

- nyeri perut kiri atas

- badan lemas dan pusing

- Tidak ada manisfestasi perdarahan dari tubuh pasien

- Pasien tidak pernah menderita malaria, hepatitis, atau terapi keganasan

- Keluhan muncul secara tiba-tiba

B.Pemeriksaan fisik

- Tanda vital : Tekanan darah : 11/70 mmHg

Nadi : 90 x per menit, reguler

Respirasi : 20x per menit

Suhu : 36,5 C

-Abdomen

Palpasi : NT (+) hipokondrium kiri,

Lien teraba suffner III

C.Pemeriksaan Laboratorium

- Hb : 6,5 (13 – 16 g/dl)

- Ht : 20 (40 – 48 %)

- Eritrosit : 3,52 (4,5 – 5,5 jt/ml)

- MCV : 58,0 (82 – 92 pqJ)

- MCH : 18,4 (26 – 32 pqJ)

- Basofil : 0 ( 1-3 %)

- Batang : 0 ( 2-3 %)

D. Pemeriksaan USG

Limpa membesar, struktur eko homogen normal.

VI. DIAGNOSA KERJA

Hipersplenisme

DD : Talasemia

VII. USULAN PEMERIKSAAN

Elektroforesis Hb

VII. PENATALAKSANAAN

- Non Farmakologi

Diet TKTP

Jaga hygiene perorangan

- Farmakologis

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

Infus PRC

Rumus :

Jumlah darah yang diperlukan (ml):

= (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) x 3 x BB

= (12 – 6,5) x 3 x 50

=825 ml

2000= = 2,4 2 kantong PRC 825

Cefotaxim 2 x 1 gr iv

Furosemid tab ½- ½-0

Rantin 2 x 1 amp 1v

Neurobion 1x 1amp/drip

KSR 0- ½-0

IX PROGNOSIS

Dubia ad malam