HIPOGLUCEMIA

Manifestación secundaria de diversos trastornos o entidades patológicas.

Es un síndrome clínico que se caracteriza por glucosa plasmática

baja acompañada de diversos síntomas y signos que se revierten cuando la glucosa plasmática se normaliza.

NO ES UNA ENFERMEDAD.

Whipple en 1938

DEFINICIÓN

Glucosa

plasmáti

ca baja

Síntomas y

signos

relacionado

s

Corrección

del malestar

físico con la

administració

n de glucosa

55 mg/dl

75 mg/dl

60 mg/dl

45 mg/dl.

Pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico.

Las hipoglucemias yatrógenas

• Pueden tener glucemias de 50 a 60 mg/dl hasta 10% del día e hipoglucemias sintomáticas varias veces por semana.

• Las hipoglucemias graves con perdida de la conciencia, convulsiones y coma ocurren cada uno o dos años, o 0.20 a 0.60 eventos por persona/año.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

FACTORES PREDISPONENTES

En condiciones fisiológicas: • La producción basal de glucosa se aproxima a 2 mg/kg/min• 50% de los cuales es metabolizado por el cerebro.

• Existen mecanismos reguladores tanto en el estado postabsortivo como en el postprandial para que el nivel de glucosa plasmática se mantenga dentro de limites fisiológicos.

• En la fase postabsortiva, 4 a 12 h después de un alimento, hay un suministro constante de glucosa desde el hígado a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis.

• La glucogenólisis contribuye con 75% del aporte y la gluconeogénesis con el restante 25%.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.

a) Disminución de la secreción de la insulina a la par con la reducción de la glucemia

b) Incremento de la secreción de glucagón

c) Aumento de la secreción de epinefrina; ocurren cuando la glucosa disminuye por debajo de los limites fisiológicos.

d) El incremento de cortisol y GH se presenta en casos de hipoglucemias prolongadas.

Los síntomas, que ocasionan la ingestión de alimentos, suelen desencadenarse con una glucosa promedio de 55 mg/dl. A concentraciones más bajas, los niveles de insulina son menores de 3 μU/ml, los de péptido C se encuentran por debajo de 200 pmol/L y las concentraciones de proinsulina son inferiores a 5.0 pmol/L.

CLASIFICACIÓN.

A. Estados de hiperinsulinismo: Administración exógena de insulina (con terapia convencional, o bien perfusión continua de insulina).

B. Hipoglucemia inducida por etanol que puede ocurrir tras la ingesta de alcohol en pacientes sanos o alcohólicos crónicos.

C. Hipoglucemia inducida por drogas. Las drogas que pueden inducir hipoglucemias incluyen las sulfonilureas, quinina, propranolol, disopiramida, fenilbutazona y salicilatos.

CAUSAS

D. Disfunciones orgánicas:

- Enfermedades hepáticas. Estas incluyen cirrosis hepática, insuficiencia hepática fulminante, congestión hepática severa secundaria a fracaso cardíaco congestivo, hígado graso del embarazo y enfermedades infiltrativas hepáticas ( metástasis, amiloidosis ).

- Enfermedades renales. Las hipoglucemias pueden ocurrir en la insuficiencia renal crónica cuando se asocia a enfermedad hepática, fallo cardíaco congestivo, sepsis, etc.

- Sepsis. La hipoglucemia puede observarse en sepsis por Gram negativos, colangitis, abscesos hepáticos, SIDA resultado del ayuno, insuficiencia adrenal y tratamiento con pentamidina.

E. Nutrición parenteral total y tratamiento insulínico para la hiperkalemia.

F. Grandes quemados junto a sepsis, shock o fracaso renal agudo.

G. Causas endocrinas, tales como hipopituitarismos e hipoadrenalismos pueden ser causas de hipoglucemias.

H. Ayuno.

I. Hipoglucemia facticia producida por inyecciones de insulina o ingestión de antidiabéticos orales de forma voluntaria. 

J. Hipoglucemias alimentarias secundarias a la cirugía gástrica son frecuentes en pacientes sometidos a gastrectomías, gastroyeyunostomías o vagotomías y piloroplastia.

K. Tumores productores de sustancias parecidas a la insulina, tales como tumores mesenquimales, sarcomas, tumores hepatocelulares, etc. Los tumores mesenquimales productores de hipoglucemias pueden ser benignos o malignos.

H. Hipoglucemia idiopática o funcional. Este tipo de hipoglucemia postprandial se diagnostica por exclusión del resto de causas de hipoglucemia y es infrecuente en pacientes críticos.

INESPECIFICO

CUADRO CLÍNICO

Neurógenos o

autonómicos

Colinérgico

AdrenérgicosPA

LPIT

ACION

ES

TEMBLOR

ANSIEDAD

SUDACIÓN SENSACION DE HAMBRE

PARESTESIAS

CUADRO CLÍNICO

NEUROGLUCOPENIA IRRITABILIDA

DDIFICULTAD

PARA LA CONCENTRACIO

N

CEFALEA

CONFUSION

SOMNOLENCIA

VISION BORROSA

DIFICULTAD PARA EL HABLA

FATIGA

PERSISTENCIA DEL CUADRO

PERSISTENCIA DE HIPOGLUCEMIA

PERDIDA DE LA CONCIENCIA

ESPASMOS CLÓNICOS

BRADICARDIA HEMIPLEJÍAS

ATONÍA

SIGNOS DE BABINSKI

MIOSIS

HIPOTERMIAAUSENCIA DE RESPUESTA

PUPILAR

CRISIS CONVULSIVAS

Criterios de Whipple• QS: Central NO Capilar.

• BH: un aumento en el hematócrito y hemoglobina, además inmediatamente antes de la aparición de la hipoglucemia hay un aumento en los linfocitos seguidos posteriormente de neutrofilia.

• EKG:

• Depresión del segmento ST

• Alteraciones de la onda T y prolongación del intervalo QT.

• ECG: una disminución de las ondas alfa y un aumento en las ondas delta.

Los niveles de glucemia en sangre total descienden unos 10-20 mg/dl/h debido a la actividad metabólica de los leucocitos y eritrocitos, si los tubos son dejados a temperatura ambiente durante un periodo de tiempo largo.

DIAGNOSTICO

a) Síndromes psiquiátricos (histeria, neurosis, síncope por hiperventilación, esquizofrenia, demencia)

b) Algunas endocrinopatías (hipoparatiroidismo, tirotoxicosis, feocromocitoma)

c) Intoxicaciones (alcoholismo agudo, barbituricos, morfina, monóxido de carbono, uremia)

d) Síndromes neurológicos (epilepsias, narcolepsia, tumor cerebral, meningitis, migraña, insuficiencia carotídea, hemiplejía, neuropatía periférica, coma)

e) Síndromes circulatorios (angina, síncope vasovagal, síncope del seno carotídeo, hipotensión ortostática, síndrome de Stockes-Adams).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Algoritmo de Albero

Individuos con diabetes mellitus

La vía de administración de glucosa recomendada en los pacientes con diabetes e hipoglucemia, conscientes y sin

dificultad para deglutir es la oral:

Dosis: 20 g de carbohidratos (de preferencia líquidos), que equivalen a una a dos cucharadas de azucar disueltas en agua, una a dos cucharadas de miel, medio vaso de refresco o jugo de naranja o manzana, cinco a seis piezas de caramelo macizo o un

vaso de leche.

La mejoría clínica debe ocurrir en alrededor de 15 a 20 min; si es necesario se administra 20 g de carbohidratos adicionales.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO.

Dosis inicial recomendada de glucosa es de 25 g, por lo general con soluciones al 50% (en México un vial de solución glucosada al 50% contiene 25 g de glucosa en 50 ml) y puede repetirse si

no se obtiene mejoría con la primera.

• En la hipoglucemia por alcohol es aconsejable administrar una ampolleta de tiamina antes de la glucosa para prevenir una posible encefalopatía de Wernicke.

• Puesto que la respuesta glucémica a la glucosa IV siempre es transitoria, el paciente debe ingerir carbohidratos en cuanto esté consciente y la toma de alimentos sea segura; cuando el estado del mismo lo amerita, se recomienda iniciar una infusión de solución glucosada al 10%, 1000 ml para 12 h como dosis de mantenimiento.

PARENTERAL

Si durante esta parte de tratamiento ocurre un nuevo episodio de hipoglucemia puede agregarse en “Y” un nuevo

vial de glucosa al 50% al sistema.

En casos de hipoglucemias muy profundas o que no se recuperan con facilidad es posible añadir 100 a 200 mg de

hidrocortisona IV cada 6 h.

SI ES QUE…..

Puede ocasionar hipoglucemia prolongada.

Hospitalización para observación y tratamiento prolongado. Requiere observación hospitalaria durante al menos dos veces la vida media de la sulfonilurea administrada.

Se Administra octreótido en infusión IV continua a razón de 30 ng/kg/min o 50μg cada 12 h por vía subcutánea; con ello se logra la supresión rápida de los niveles plasmáticos de insulina y péptido C.

UNA SOBREDOSIS DE SULFONILUREAS

Los familiares o el personal paramédico pueden usar glucagón para tratar una hipoglucemia grave con pérdida

de la conciencia en DM 1.

Es menos util en la DM 2 porque no sólo estimula la glucogenólisis sino también la secreción de insulina.

La dosis habitual es de 1 mg y puede administrarse por vía SC, IM o IV; es posible que cause náuseas y vómitos

ocasionales como efectos secundarios.

GLUCAGÓN