HIPOGLUCEMIA

Dr. Félix Miguel Puchulu

Tríada de Whipple

•  Sintomatología compatible con hipoglucemia. •  Glucemia plasmática venosa anormalmente baja. •  Recuperación clínica tras la administración de

glúcidos.

Constituye la prueba diagnóstica perfecta de hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIA

Se define como glucemia menor de 70 mg/dl con o sin síntomas.

HIPOGLUCEMIA

•  Tasa: – Frecuencia de hipoglucemia estandarizada al

número de episodios por paciente en un período de 30 días

•  Incidencia: – Número de pacientes que comunican un

episodio de hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIA CLASIFICACIÓN CLÍNICA

•  Leve: el paciente presenta síntomas adrenérgicos (taquicardia, palpitaciones, temblor) y colinérgicos (sudoración) o algún síntoma de compromiso del sistema nervioso, pero no afecta su desempeño normal.

•  Moderado: compromiso neurológico importante, pero aún está posibilitado para resolver el cuadro por sus medios.

•  Grave: coma o imposibilidad para resolver el cuadro por sus medios.

CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA

•  DE AYUNO – Tumores e hiperplasia de la célula beta. – Tumores extrapancreáticos. – Hepatopatías. – Endocrinopatías. – Hipoglucemia idiopática infantil. – Hipoglucemia neonatal transitoria.

CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA

•  REACTIVA – Agentes hipoglucemiantes (insulina, análogos,

sulfonilureas, meglitinidas.) – Hipoglucemia por alcohol. – Hipoglucemia reactiva idiopática. – Hipoglucemia postprandial por gastrectomía.

Hipoglucemia en el diabético

•  Hipoglucemia postprandial como manifestación precoz de diabetes.

•  Factores asociados a la terapéutica. •  Remisión espontánea (luna de miel). •  Embarazo y puerperio. •  Simulación (autoprovocación). •  Enfermedades intercurrentes.

FACTORES ASOCIADOS A LA TERAPEUTICA

Dosis de insulina Efecto Somogy errores en Control metabólico

a.- Insulina con glucosuria

dinámica absorción de su acción fijación por Ac

b.- Dieta a intervalos irregulares. c.- Ejercicio desusado no compensado. d.- Hipoglucemiantes orales. e.- Otras sustancias (alcohol)

Hipoglucemia en Diabetes

•  Niños y adolescentes. •  Ancianos tratados con hipoglucemiantes. •  Alteración de conciencia. •  Ingesta de alcohol. •  Ejercicio importante realizado en las últimas 24

hs. •  Enfermedades asociadas (sepsis, insuficiencia

renal o hepática, etc.) •  Antecedentes previos de hipoglucemias.

Hipoglucemia en el diabético Enfermedades intercurrentes

•  Enf de Addison, hipopituitarismo. •  Insulinoma. •  Sindrome de malabsorción. •  Insuficiencia renal crónica. •  Insuficiencia hepática.

Hipoglucemia en el IRC: sus posibles mecanismos

•  Aumento de la sensibilidad periférica a la insulina.

•  Prolongación de la vida media de la insulina. •  Malnutrición.

•  Gluconeogénesis ineficaz.

•  Aumento de la utilización periférica de la glucosa.

Hipoglucemia Inadvertida

•  La liberación de glucagon ante la hipoglucemia se va perdiendo con la progresión de la diabetes.

•  También se va perdiendo la liberación de catecolaminas, asociado a una respuesta autonómica atenuada.

HIPOGLUCEMIA

•  Respuesta del organismo: – Disminución de la secreción de insulina. – Aumentar la producción hepática y renal de

glucosa. – Disminuir la utilización periférica de glucosa

(principalmente en músculo y tejido adiposo)

HIPOGLUCEMIA

•  Los sensores de la hipoglucemia se encontrarían en la región ventromedial del hipotálamo y en la vena porta.

•  Cuando se infunde en forma experimental glucosa en el cerebro, se frena la respuesta contrarregulatoria periférica.

•  Cuando se infunde glucosa en la vena porta se frena la respuesta adrenal.

Fisiología de la respuesta Catecolaminas Cortisol GH

Glucagon Secreción de insulina

Producción Hepática de glucosa

Lipólisis Cetogénesis

Utilización Periférica de glucosa

Glucemia

Hipoglucemia Efectos alfa-adrenérgicos

•  Inhibición de la liberación endógena de insulina. •  Aumento del flujo sanguíneo cerebral (vasoconstricción periférica).

Efectos beta-adrenérgicos

•  Glucogenólisis hepática y muscular. •  Estimulación en la liberación de glucagon. •  Lipólisis: aumento de ácidos grasos libres. •  Disminución de la captación muscular de glucosa. •  Incremento del flujo sanguíneo cerebral (aumento del volumen cardíaco).

Descarga de catecolaminas

•  Aumento de los efectos alfa y beta-adrenérgicos.

Umbrales de glucemia para la respuesta del organismo

Inhibición de la liberación de insulina................................81 mg/dl. Estímulo de la liberación de glucagon y catecolaminas.....70 mg/dl. Estímulo de la liberación de cortisol y GH........................63 mg/dl. Síntomas hipoglucémicos..................................................54 mg/dl. Disfunción cognitiva..........................................................47 mg/dl.

HIPOGLUCEMIA SÍNTOMAS

•  ADRENERGICOS –  Temblor. –  Palpitaciones. –  Hipertensión. –  Ansiedad. –  Sudoración. –  Taquicardia. –  Nerviosismo. –  Irritabilidad. –  Apetito.

•  NEUROGLUCOPÉNICOS –  Cefalea. –  Visión borrosa. –  Confusión. –  Diplopía. –  Falta de concentración. –  Cambio de carácter. –  Falta de coordinación. –  Coma.

Cambios hormonales para mantener la euglucemia en el período

post-absortivo. Disminución de la secreción de insulina

•  Aumento de la glucogenólisis hepática. •  Aumento de la lipólisis. •  Aumento de la gluconeogénesis hepática. •  Disminución de la captación muscular de glucosa. Aumento de la secreción de glucagon •  Aumento de la glucogenólisis hepática. •  Aumento de la gluconeogénesis hepática. •  Aumento de la cetogénesis. •  Disminución de la captación de glucosa. • Aumento de la lipólisis hepática.

HIPOGLUCEMIA LESIONES CEREBRALES

•  Edema cerebral. •  Células de la corteza: lesiones focales o

extensas. •  Lesiones graves del cuerpo estriado. •  Lesiones leves o moderadas del palidum,

talamo y tallo cerebral. •  Neovascularización. •  Proliferación glial.

Respuesta cardiovascular a la hipoglucemia

•  Ritmo cardíaco aumentado •  Amplitud del pulso •  Arritmia •  IAM •  Angina de pecho •  Muerte súbita •  Controlar la potasemia (que disminuye en

estos casos) •  Incremento del segmento QT en la Hipo.

Kosiborod, M. et al. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk Circulation 2008;117:1018-1027

Nature of the relationship between mean hospitalization glucose and in-hospital mortality (unadjusted analysis)

Glucemia promedio y mortalidad intrahospitalaria en 16,871 pacientes con IAM

Relación entre hipoglucemia iatrogénica y espontánea y la mortalidad en pacientes

hospitalizados por IAM

•  Análisis retrospectivo de 7820 pacientes internados por infarto agudo de miocardio en 40 hospitales en EE.UU. 1/01 – 12/05, con glucemias > 140 mg/dl al ingreso

–  4775 no recibieron insulina en la internación

–  3045 recibieron insulina en la internación

Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556

Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556

Hipoglucemia* en IAM Hipoglucemia No hipoglucemia p

Todos los pacientes n = 7820 n=482 (6%) n=7338 (94%)

Mortalidad intrahospitalaria 61 (12.7%) 701 (9.6%) 0.026

No insulino tratados

n = 4775 (61%) n=136 n=4639

Mortalidad intrahospitalaria 25 (18.4%) 425 (9.2%) 0.0003

Insulino-tratados

n = 3045 (39%) n=346 n=2699

Mortalidad intrahospitalaria 36 (10.4%) 276 (10.2%) 0.92

*Glucosa < 60 m/dL

Descripción

•  17% recibió goteo de insulina •  59% insulina de acción corta •  2.7% insulina de acción prolongada •  38.3% ambas insulinas

Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556

Hipoglucemia en IAM

•  Los pacientes que hicieron hipoglucemia mostraron mayor mortalidad que los que no presentaron hipoglucemia.

•  Se destaca en el estudio que aquellos en los que la hipoglucemia no se relacionó con la aplicación de insulina (fue espontanea) tuvieron la mayor significancia considerando entonces que la patología que determinó la hipoglucemia fue de mayor gravedad que la hipoglucemia 2ria a la inyección de insulina.

Manejo del paciente internado con hiperglucemia o DM

Pacientes con SCA Hiperglucémicos al ingreso Unidad de Cuidados

Intensivos Glucemia >180 mg/dL

No UCI Glucemia >180 mg/dL

Rango sugerido: 90 - 140 mg/dL

Recomendación: insulina EV

Objetivo: < 180 mg/dL

Recomendación : insulina SC

Comité de Diabetes de AHA

•  La glucemia debe ser monitoreada en pacientes con SCA en UCI •  Valores > 180 mg/dL independientemente del diagnóstico previo de DM requieren monitoreo para

definir una intervención más intensiva •  Se debe intentar evitar la hipoglucemia

Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.

Excursión postprandial de la glucosa

G L U C E Excursión glucémica M I Comida A 0 1 2

Horas después de la comida

Gastroparesia Diabética

•  En diabetes de más de 10 años de evolución.

•  El 25% de estos pacientes presentan cierto grado de esta alteración.

•  Se estudia con cámara gamma con Tc 99 o fibra marcada con I 131.

•  Debe evacuarse el 50% del contenido gástrico en 90 minutos.

Excursión postprandial de la glucosa

Insulina Gastroparesia G L U C E M I Comida A 0 1 2

Horas después de la comida

Gastroparesia Diabética

•  Ante la lenta evacuación del contenido gástrico, la aplicación de insulina de acción rápida preprandial puede llevar a la presencia de hipoglucemia postprandial inmediata e hiperglucemia en el postprandial alejado, requiriendo en algunos casos tener que aplicar la insulina después de la comida (no antes) para intentar que la excursión glucémica esté acompañada por el pico de acción de la insulina.

Insulinas

Tiempo (h) Inyección SC

Nivel basal

Secreción normal de insulina con las comidas

Insulina NPH

Análogo rápido

Bifásica

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a

Análogo lento

Insulina Regular

Salida a bailar

•  Sujeto de 22 años de edad, estudiante de medicina, con diabetes tipo 1 desde la infancia por lo que todos los días se aplica 42 u de NPH pre-desayuno, 26 u pre-cena y se corrige antes del desayuno, almuerzo y cena con insulina de acción rápida.

•  El día de hoy sale a bailar

Insulina y salida a bailar

08 hs. 13 hs. 20 hs. 03 hs. 08 hs. 13 hs. 20 hs.

NPH NPH NPH NPH

08 hs. 13 hs. 20 hs. 03 hs. 08 hs. 13 hs. 20 hs.

NPH NPH NPH

Glucemia Insulina

Todos los días

De no mediar planificación podría manejarse los picos de la sig. manera

Salida a bailar

•  El paciente regresa a su casa a las 07 h. y se acuesta a dormir como cualquier sujeto de su edad SIN DIABETES ante esta situación. De actuar de esta forma, podría hacer hiperglucemia durante la mañana por no haberse aplicado la insulina correspondiente al horario del desayuno, al aplicarse al mediodía se juntarán los picos de acción con la dosis correspondiente a la cena favoreciendo la posibilidad de una hipoglucemia

Probable solución

•  Una probable estrategia podría ser medir la glucemia al llegar a casa, corregir, aplicar la insulina NPH, desayunar y acostarse a dormir, para luego al mediodía continuar una vida normal.

•  La solución es INDIVIDUAL, puesto que un sujeto que realizó mucho ejercicio con el baile podría favorecer el descenso pronunciado de la glucemia, a diferencia de otros individuos

HIPOGLUCEMIA EN DM2

•  Poco frecuente con metformina, glitazonas o inhibidores de las alfa glucosidasas, incretinas, salvo asociación con meglitinidas, sulfonilureas o insulina.

Ejercicio e Hipoglucemia

•  El ejercicio favorece el descenso de la glucemia al mejorar la sensibilidad periférica a la insulina, resultando en una mayor utilización del músculo de la glucosa.

•  El descenso de la glucemia se puede producir durante el ejercicio u horas después de finalizado el mismo.

Ejercicio e Hipoglucemia

•  La hipoglucemia alejada a la finalización del ejercicio se relaciona a que continúa la mayor sensibilidad del organismo a la insulina, aumentando el ingreso de la glucosa en los tejidos periféricos para reponer los depósitos de glucógeno que se consumieron durante la práctica del ejercicio.

Ejercicio e Hipoglucemia

•  Si bien el ejercicio desciende la glucemia, debe tenerse en cuenta que el primer estímulo es hiperglucemiante por la liberación de catecolaminas, de manera tal que un paciente con glucemia superior a 250 mg/dl y presencia de cuerpos cetónicos debe demorar el comienzo del ejercicio hasta normalizar el cuadro.

HIPOGLUCEMIA

•  Los pacientes que presentan hipoglucemias acostumbran relajar el control de la diabetes por miedo a repetir el episodio.

•  El buen control metabólico favorece la aparición de hipoglucemia, lo que compromete la realización de algunos trabajos como la conducción de transporte público.

HIPOGLUCEMIA

•  La secreción de insulina se suprime cuando la glucemia desciende por debajo de los 83 mg/dl.

•  Las catecolaminas y el glucagon se secretan cuando la glucemia llega al umbral de los 68 mg/dl.

•  El cortisol y la hormona de crecimiento son más importantes para mantener la glucemia en los 30 – 60 minutos posteriores a la hipoglucemia a través de la producción hepática de glucosa.

Tratamiento de la Hipoglucemia

•  5 gr. de carbohidratos elevan 15 mg/dl la glucemia.

•  Los alimentos ricos en grasas enlentecen la absorción de la glucosa resultando menos efectivos para el tratamiento de la hipoglucemia.

•  Como la respuesta a la ingesta de glucosa es transitoria, se sugiere ingerir una colación luego de corregir la hipoglucemia.

•  Tratamiento parenteral: 25 gr. de glucosa EV es el tratamiento de elección. Se puede administrar glucagon EV, IM o SC.

Hipoglucemia leve a moderada Tipo de comida Cantidad

Gaseosa 180 ml Jugos de fruta 1 taza Pasas de uva 2 cucharadas Azúcar 2-3 cucharadas Caramelos (duros o masticables)

20-30 gramos

Pastillas de goma (gomitas) 10 Miel o jarabe de maíz 2 cucharadas Helado 200 ml Galletitas de chocolate 2 M&M (confites) 25 Tabletas de glucosa (Glucotem)

2-5

Barritas de cereal 1 (14-20 g H de C)

Cualquier carbohidrato 15-20 gramos

¿Cuánto comer? Nivel de glucemia

(mg/dl) Carbohidrato (g)

Menos de 40 30

40-50 25

51-60 20

61-80 15

80+ con síntomas 5-10

Tratamiento de la Hipoglucemia

GLUCEMIA TRATAMIENTO

50-70 mg/dl 1 fruta 15 gr. de carbohidratos

< 50 mg/dl 2 frutas 30 gr. de carbohidratos

Coma Glucagon: 0.5 – 1 mg Glucosa 25 gr. EV

Glucagon

Enseñar a los familiares cómo inyectar glucagon

Muchas gracias por su atención