Hipoglucemia neonatal y sus consecuencias. La controversia ... · •Recomendaciones de cribado en RN de riesgo de hipoglucemia •Distinguir entre la hipoglucemia transicional y

MADRID13 febrero 2020


Hipoglucemia neonatal y sus consecuencias.

La controversia persiste

Lorena Rodeño Fernández

Hospital Universitario Basurto. Bilbao

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Pediatric Endocrine Society(PES)

RN de riesgoObjetivos:

> 50 mg/dL: primeras 48 h.

> 60 m g/dL: si recibe tratamiento

con glucosa iv (cualquier momento) o a partir de las 48 h vida

VS

Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. Stanley et al. J.Peds. 2015. Vol.166,6


British Association of Perinatal Medicine (BAPM) (2017)

Umbrales operacionales:

• Un valor < 20 mg/dL en cualquier momento

• RN sintomático con valor < 45 mg/dL

• RN asintomático con factores de riesgo de maladaptación metabólica, glucemia < 35 mg/dL

Word Health Organisation (WHO)

Umbral operacional:

< 47 mg/dL

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¿Normoglucemia?Los valores de glucosa fetal persisten hasta 48 h después del nacimiento

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Hoseth, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2000


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>1.4-1.7 mM (25-30 mg/dL) en 1-2 h. vida>3-3.3 mM (55-60 mg/dL) a las 48 h.

*

Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. Stanley et al. J.Peds. 2015. Vol.166,6*

¿Normoglucemia?


Hipoglucemia fisiológica transicional

• RN sano

• Hipoglucemia estable (comida/ayuno)

• No se producen c. cetónicos ni ácidos grasos libres

• Supresión incompleta de insulina • umbral más bajo de glucemia para supresión

• Preservación inadecuada de las reservas hepáticas de glucógeno• Respuesta inapropiada: glucagón, epinefrina

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¿Estado de hiperinsulinismo

transitorio?



Valores de glucosa en plasma en RNT sanos PAEG y Lactancia materna

Horas de vida Media (mg/dL)

Mediana (mg/dL)

Rango(mg/dL)

Rango IC(mg/dL)

3 54 50 25-149 41,4-59,4

6 54 50 29-97 43,2-59,4

24 52 52 18-137 46,8-59,4

72 54 50 25-166 46,8-59,4

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• Valores de glucosa ligeramente menores

• Activación parcial de cetogénesis >24-48 h (marcador de escasa ingesta)

Modificado de: Wight NE. Breastfeeding Medicine 2006



Insulin(neonato)

Respuesta a la hipoglucemia

• El umbral de glucosa para la respuesta neuroendocrina y neuroglucopénica a la hipoglucemia puede no ser diferente entre neonatos y niños mayores

• ¿Susceptibilidad del cerebro del RN a la hipoglucemia?

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(niño/adulto)

Glucose Homeostasis in Newborns: An Endocrinology Perspective. Tas et al. NeoReviews. 2020


¿Utilización cerebral de fuentes de energía alternativa ?

n 35

Glucosa < 36 mg/dL

Lactato: 83% aumentado

BHB bajas

Glicerol bajo

• No diferencias con tipo alimentación

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Neonatal Morbidities and Developental Delay in Moderately Preterm-Born Children. Kerstjens et al. Pediatrics 2012;130:e265-e272

Predictor de alteraciones en Ages and Stage

Questionare (ASQ) a los 4 años en RNPT 32-36 sLa hipoglucemia se asocia con aumento del riesgo de retraso en el desarrollo a los 4 años (referido por padres)

Vulnerabilidad interindividual y co-morbilidades


Neonatos con riesgo elevado de hipoglucemia. Cribado• Síntomas de hipoglucemia

• Peso elevado para EG

• Hijo de madre diabética

• Estrés perinatal• Asfixia perinatal• Preeclampsia/eclampsia o hipertensión• CIR o PEG• SAM, eritroblastosis fetal, policitemia, hipotermia

• RNPT o Postérmino

• Fármacos maternos: beta-adrenérgicos, antidiabéticos

• Historia familiar de una forma de hipoglucemia genética

• Síndromes congénitos

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Pediatric Endocrine Society for Evaluation and management of persistent Hypoglycemia in Neonates


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Cohorte prospectiva de 528 RNEG >35 sFactores de riesgo de hipoglucemia Hipoglucemia: valor en sangre < 47 mg/dL


• Mediciones intermitentes de glucosa en sangre• Glucosa oxidasa

• Monitorización continua de glucosa intersticial (enmascarada)• Objetivo primario: Valoración a 2 años

• Afectación neurosensorial • Bayley Scale of Infant Development III • Test de función ejecutiva y visual

• Dificultad en el procesamiento

• Objetivo secundario:• BSID-III para función social y emocional, comportamiento adaptativo• Déficit visual y errores de refracción• Convulsiones

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Factores de riesgo

Hipoglucemia

N= 201

NoHipoglucemiaN=171

Diabetes materna

80 (37) 81 (43)

EG: 35-36 s. 71 (33) 58 (31)

PN < p10 EGPN <2500 g.

39 (18) 21 (11)

PN > p90 EGPN >4500 g.

17 (8) 25 (13)

Otros 9 (4) 3 (2)

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25% de RN sin hipoglucemia detectada en la monitorización intermitente de glucemia tuvieron concentraciones de glucosa intersticial baja


• Con un umbral de tratamiento de glucosa de 47 mg/dL, la hipoglucemia neonatal (HN) no se asocia con neurodesarrollo adverso a los 2 años

• Los episodios de hipoglucemia son frecuentes incluso en RN sin tratamiento

• Las concentraciones más altas de glucosa y la menor estabilidad glucémica se asociaron con mayor deterioro neurosensorial

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• Cohorte prospectiva. 614 RN.

• EG > 32 s y al menos 1 factor de riesgo de HN:• madre diabética, BPEG, PEEG, enfermedad aguda

• Hipoglucemia (sangre total): < 47 mg/dL• Episodio severo: < 36 mg/dL• Recurrente: > 3 episodios

• Hipoglucemia intersticial: < 47 mg/dL durante al menos 10 ‘

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2017


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HN no aumenta riesgo de deterioro neurosensorial combinado

Aumenta el riesgo, dosis dependiente, de pobre función ejecutiva y función visual motora

FrecuenciaSeveridad

McKinlay et al. JAMA Pediatr 2017;171:972


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10 estudios de cohortes 2 prospectivos 7 publicados previo a 2010

Calidad de la evidencia:Muy baja/Baja


• Cohorte poblacional retrospectiva

• RN 1-31 diciembre 1998• Determinación glucosa (cribado universal)

• Test Scores a los 10 años (Educación)

• Objetivo: determinar si hipoglucemia precoz transitoria (<3h) se asocia con la repercusión académica

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• Datos cruzados 1395 RN (71,8%)

• Hipoglucemia precoz transitoria: < 3 h y con control posterior superior al cut-off

• Control: RN normoglucémicos con características perinatales similares

• Incidencia:< 35 mg/dL: 6,4%< 40 mg/dL: 10,3%< 45mg/dL: 19,3%

• Limitaciones:• Retrospectivo• Conservación de las muestras• Sólo 2 determinaciones glucemia (¿duración?,

¿mínima determinación?)• No se examinaron las estrategias terapéuticas

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Hipoglucemia transitoria se asoció con disminución de la probabilidad de capacitación en literatura y matemáticas


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• Multicéntrico, randomizado, no inferioridad• Prospectivo• 687 RN sanos, de riesgo de hipoglucemia• Hipoglucemia 3-24 h vida

• Objetivo: Comparar estrategias de tratamiento de hipoglucemia moderada asintomática

Umbral inferior glucemia < 36 mg/dL VS glucemia < 47 mg/dL umbral superior

• Desarrollo psicomotor a los 18 m (Bayley-III-NL)

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EG: 35-37 s (≥ 2000 g)PEG (<p10)PEEG (>p90)Hijo madre diabética


Umbral inferior Umbral superior

RNPT 93 (26,7%) 86 (25,2%)

PEG 105 (30,2%) 99 (29%)

PEEG 107 (30,7%) 117 (34,3%)

Madre diabetes 43 (12,4%) 39 (11,4%)

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Resultados 1º:

Los Scores fueron similares

Límite pre-especificado de inferioridad (-7,5) no se sobrepasó

Scores no se correlacionaron con el número ni severidad de episodios de hipoglucemia

No diferencia entre centros

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(18 m)


Resultados 2º

Episodios de hipoglucemia: 57% vs 47%(95%IC 2-17) nº total pequeño que no se puede excluir con

seguridad su efecto

No hipoglucemias sintomáticas

Eventos adversos graves: umbral inferior 1 convulsión (EHI)

1 fallecimiento (infección respiratoria en seguimiento)

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Limitaciones:• 16% pérdidas en seguimiento

• Pocos RNPT y BPEG

• Estudio de seguimiento sólo a 18 m• Test Bayley-II-NL: Correlación con test inteligencia a 10 años

Consideraciones

La estrategia de inicio de tratamiento en el RN sano con factores de riesgo conumbral de glucemia < 36 mg/dL no es inferior en resultados de desarrollopsicomotor a los 18 m comparado con el umbral < 47 mg/dL

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Cuestiones

• No hay evidencia de ninguna concentración de glucosa o rango de glucemia ni duración de la hipoglucemia que sea significativamente patológica

• Relación con la vulnerabilidad interindividual y situación de base

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Mas cuestiones…

• ¿Se debe prevenir el nadir de glucosa postnatal “normal”?

• Entre las 3-24 h de vida, ¿podemos permitir valores de glucemia <50 mg/dL?

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Prophylactic oral Dextrose gel for Newborn babies at Risk of Neonatal Hypoglycaemia: A Randomised Controlled Dose-Findig Trial (the Pre-hPOD Study). Hegarty et al. PLOS Medicine.2016


Perspectiva

• Recomendaciones de cribado en RN de riesgo de hipoglucemia

• Distinguir entre la hipoglucemia transicional y la hipoglucemia persistente

• No debemos perder la oportunidad de realizar estudio etiológico de la hipoglucemia neonatal para evitar el retraso diagnóstico y tratamiento efectivo

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