25HIRURGIJA VRATA

Milan Dragoviñ

Vrat se u odnosu na funkcionalnu i anatomskucjelinu moæe prihvatiti kao spoj vitalnih organa glavesa trupom.

Cervikalna kiåmena moædina, kranijalna nervnastabla, krvni sudovi za glavu, disajni i digestivni vratniorgani i endokrine ælijezde vrata zbog osobite patologi-je i tretmana åine odvojene hirurãke cjeline sa osobi-tom hirurãkom problematikom.

Razliåita oboljenja organa i tkiva vrata remetefunkcionalnost i strukturu vratnih organa, te nastajudiferencijalno-dijagnostiåki problemi u otkrivanju pri-marne lezije. Tkivo i vratni organi mogu biti mjesto in-fekcije, stvaranja apscesa, fistula i tumora, te svojomekspanzivnoãñu brzo dovode do kompresija i disloka-cija vratnih organa koji su najåeãñe smjeãteni u meœu-fascijalnim loæama, remeteñi funkciju pojedinih or-gana.

Anatomska specifiånost vrata je u brojnosti limf-nih nodusa i limfnih puteva u njemu. Raåuna se dasistemski limfotok sadræi izmeœu 500 do 1000 limfnihnodusa, a blizu 300 je smjeãteno meœu vratnim organi-ma. Vratu pripada i najveñi sistemski limfotok, koji seiz toraksa uliva u vratni dio spoja vene jugularis internei vene inominate. Ovaj limfotok prima limfne sudoveglave, vratnih organa i gornjih ekstremiteta, tako dalimfna mreæa vrata predstavlja sredokrañu åitavog limf-nog sistema. Limfni nodusi vrata mogu biti zahvañenitumoroznim procesom kao primarnim oboljenjem,kao prvom regionalnom metastazom malignih obolje-nja vratnih organa, i kao mjesto metastaza udaljenihorgana (prostata, æeludac, pluña, dojka), stvarajuñi me-tastatske masivne tumore prije nego se otkrije primar-no æariãte.

Kliniåko zapaæanje tumora vrata i u modernoj hi-rurgiji se prihvata kao pojam tumorozne mase koji di-ferencijalno-dijagnostiåki moramo taåno odrediti, ka-ko bi se mogao izvesti operativni i terapijski postupak.

Sl. 25-2. Dijagram tumoroznih masa vrata: 1) parotidne loæe, 2) tireoidne loæe, 3) supraklavikularne loæe, 4) karotidne loæe

2

1

4

3

Sl. 25-1. Najvaænije grupe limfnih ælijezda: 1) retroaurikularne, 2) parotidne, 3) submandibularne, 4) karotidne, 5) jugularne, 6) ret-

rosternocleidomastoidne

1

23

7

4 6

55

704 SPECIJALNI DEO

KONGENITALNE ANOMALIJE

Ciste i fistule vrata

Tireoglosne duktalne ciste

Embrioloãki, tireoidna ælijezda sa piramidalnimlobusom potiåe od faringealnog divertikuluma. Spuãta-njem tireoideje i razvitkom jezika na korijenu jezika os-taje foramen cekum. Normalno se duktus faringealnogdivertikula obliterira i resorbuje. Ako ne doœe do oblite-racije duktalnog ostatka, zaostaje tireoglosni traktus,koji od baze jezika, preko larinksa i meœu lobusima tireo-idne ælijezde moæe da se javi kao cistiåna formacija satireoglosnim duktusom. Hioidna kost koja se kasnijestvara obuhvata srednjim svojim dijelom duktus. Duk-tus se pruæa medijalno prateñi osovinu traheje, ali je udonjem dijelu povrãnije postavljen iznad meœulobarnebrazde tireoideje.

Kliniåka slika. Duktalna cista se obiåno pojav-ljuje kao palpabilan povrãno postavljen tumorozni no-dus. Nodus je postavljen u medijalnoj liniji iznad hio-idne kosti, ili se spuãta do sredine vrata. Palpacijom po-kazuje osobine napete fluktuacije. Duktalna tireoglos-

Sl. 25-3. Shema pruæanja tireoglosnog kanala

hioideus

na cista se obiåno sreñe u pubertetu, a u jednoj treñiniu djece ispod 10 godina. Kada nema inflamacije koæa jenad cistom pokretna, a u toku gutanja prati pokrete ba-ze jezika. Nakon spontane infekcije, perforacije ili hi-rurãke drenaæe, cista se pretvara u hroniånu fistulu sablagom maceracijom koæe oko otvora kanala. Zatvara-nje fistule prañeno je novom inflamatornom cistom.

Tretman. Operativnu disekciju ciste i duktusanajpovoljnije je preduzeti kada ne postoji infekcija ci-ste. Pri postojanju infekcije potrebna je hirurãka drena-æa ciste, a fistulozni kanal se odstranjuje nekoliko ne-djelja kasnije. Fistulozni kanal je obiåno zadebljalog zi-da, ali njegovu identifikaciju olakãava ubrizgavanje vo-denog rastvora metilenskog plavila. Disekcija åitavogduktusa zahtijeva i resekciju srednjeg dijela hioidne ko-sti, kroz koji on prolazi, i ostatka duktusa do samog ko-rijena jezika. Zaostatak duktalnog traktusa u toku ope-racije sigurno dovodi do recidiva fistule.

Veoma rijetko, tumorozna formacija u visini hio-idne kosti moæe biti ostatak tireoidnog tkiva, kada nedolazi do spuãtanja faringealnog divertikula, te je zaos-talo æljezdano tkivo jedino tireoidno tkivo. Pojava jepoznata kao lingvalna tireoidna ælijezda. Zato se mora-mo scintigrafski ili operativnom eksploracijom osigura-ti o prisustvu tireoidne ælijezde.

Bronhijalne ciste i fistule vrata

Iz ãkrænih branhiogenih lukova u toku embrio-nalnog razvoja zatvara se uãna ãkoljka, maksilomandi-bularni kompleks i vrat. Nepotpuno spajanje vratnognabora je razlog stvaranja cista i fistula boåne stranevrata. Primarni otvor se nalazi u predjelu tonzilarneloæe, a spoljaãnji se otvara duæ prednje ivice sternoklei-domastoidnog miãiña.

Spoljaãnji koæni otvor fistule nastavlja se obiånopovrãnim kanalom, zatim skreñe pod pravim uglom u

Sl. 25-5. Shema branhiogenog trakta vrata

Sl. 25-4. Disekcija tireoglosne ciste

HIRURGIJA VRATA 705

dubinu,kroz raåvu arterije karotis i nastavlja do loæetonzila.

Kliniåki znaci. Ako ne postoji spoljaãnji fistuloz-ni otvor, znaåi da je stvorena cistiåna formacija. Obiå-no je infekcija ciste razlog spontanog otvaranja, ili secistiåni inflamatorni sadræaj prazni hirurãkom incizi-jom. Iz fistuloznog kanala se povremeno prazni fistu-lozni sadræaj. Fistulografijom se moæe pratiti fistuloznitrakt koji je obiåno zadebljan i rigidan zbog prisustvainfekcije.

Tretman. Disekciju trakta fistuloznog kanala tre-ba raditi kada postoji smirenje infekcije. Ako postojineinficirana cista, istovremeno se radi ekscizija ciste inastavlja sa disekcijom kanala. Disekcija branhiogenogcistiånog trakta je oteæana zbog sloæene strukture vratakroz koju prolazi i mora se paziti na moguñnost ozledekarotidne arterije i donje grane n. facijalisa. Zaostajanjefistuloznog kanala dovodi do recidiva, ali zavrãavajuñidisekciju kanala treba izbjeñi otvaranje tonzilarne loæe.

Cistiåni higrom – limfangiomKongenitalni poremeñaj limfnog sistema karak-

teriãe stvaranje lokalizovane cistiåne ili policistiåne for-macije. Iako limfangiomi mogu biti lokalizovani u pre-djelu aksile, medijastinuma, usta, najåeãña je lokalizaci-ja u predjelu vrata u jugularnoj loæi. Mogu biti razliåiteveliåine, od sitnih cistiånih formacija do cista promjerai do 10 cm.

Po roœenju djeteta brzo se zapaæa kao deformitet,ali se male ciste zbog sporog rasta mogu zapaziti tekkasnije. Multilokularne ciste imaju bogatu vezivnustromu i mogu imitirati solidni tumor. Cista sadræi en-dotelijalni sloj sa neurovaskularnim elementima uzprisustvo limfnog tkiva.

Naglo poveñanje ciste moæe da nastane pri krva-renju u lumen ili pri infekciji koja se prenosi iz usne ãu-pljine.

Poãto se limfangiom najåeãñe nalazi na vratu (u80% sluåajeva), svojim rastom moæe da bude u kontak-tu sa venom jugularis, arterijom karotis, brahijalnim

Sl. 25-6. Higrom vrata u novoroœenåeta

nervnim pleksusom, te se u toku disekcije mora pazitida ne nastanu okolna oãteñenja.

U tretmanu se nastoji da se postigne rana ekscizi-ja cistiåne formacije, no kako ona moæe biti multiloku-larna nijesu rijetki recidivi.

Steåene limfne ciste i fistule vrata su posledicaotvorenih ili zatvorenih povreda, a najåeãñe su posledi-ca lezije limfotoka u toku radikalnih disekcija vrata.Cista se pojavljuje kao kolekcija limfnog sadræaja kojaimbibira okolno tkivo stvarajuñi prostor za pseudocis-tiånu formaciju. Fistulizacija je obilna nakon povredevelikog duktalnog limfnog kanala na bazi vrata. Manjelimfne fistule se mogu spontano zatvoriti. Ako postojicista, izvodi se zatvoreni sistem drenaæe i uz spoljaãnjukompresiju moæe se dovesti do prestanka curenja. Kodhroniånih stanja, pseudocistiåna formacija se otvara ipod kontrolom operativno zatvara izvodni kanal fis-tule.

TUMORI VRATA

Tumorozna masa na vratu potiåe u 80% pacijena-ta od poveñanih limfnih ælijezda. Nodozne promjeneod limfnih ælijezda vrata posledica su inflamatornihreakcija, oboljenja samih limfnih ælijezda i metastatskepropagacije. Kliniåke manifestacije su netipiåne i neukazuju na etiologiju, bilo da je reå o solitarnom nodu-su, nizu ili paketu limfnih ælijezda. Pokuãaj da se odre-œene grupe ælijezda iz pojedinih regija vrata veæu za eti-ologiju nije ukazao na tipiånost. Adherentnost limfnihælijezda za koæu i nepokretnost dubljih struktura tkivavrata mogu da ukaæu na malignitet, ali i na inflamator-ne promjene tipa tuberkuloznog adenitisa koji moguda daju sliåne kliniåke simptome. Paraliza vratnihnervnih stabala n. facijalisa, n. recurensa, n. laringeusasuperior ili n. frenicusa uz tumoroznu promjenu navratu, ukazuju na proãirenu malignu infiltraciju.

Raznolikost u kliniåkim manifestacijama tumo-rozne mase vrata i njihove etiologije su razlog velikihhirurãkih dilema.

Tumori porijekla limfnih nodusa

Inflamacije limfnih ælijezda vrata

Akutni limfadenitisi vrata, kao reaktivna reakcijana infekciju, javljaju se pri povrãnim lezijama koæe ilipotiåu iz orofaringsa. Åesto se ne moæe nañi æariãte. Iza-zivaåi su obiåno streptokokus i stafilokokus. Manifestu-ju se bolom, temperaturom, a pri povrãnim lokalizaci-jama moæe se javiti crvenilo koæe. Fluktuacija i stvara-nje apscesnih kolekcija je reœe. Nakon davanja antibi-otika, obiåno se stvaraju åvrste fibrozne promjene nasmanjenim limfnim nodusima.

Hroniåne inflamatorne promjene potiåu od pri-sustva atipiånih bacila (mikobakterijum tuberkuloze),gljiviåne infekcije ili sindroma viralne limfadenopatije.

U poslednje vrijeme hroniåne limfadenopatije sesreñu kao prodromalni stadijum steåenog imunodefici-jentnog sindroma (AIDS).

706 SPECIJALNI DEO

Hroniåne limfadenopatije su obiåno bezbolne, au vidu nizova ili manjih paketa limfnih ælijezda. Dife-rencijalno-dijagnostiåki predstavljaju problem u odno-su na Hodgkinov limfom koji se moæe dokazati biopsi-jom limfne ælijezde.

Dobro uzeti anamnestiåki podaci i nalazi iz istori-je bolesti o postojanju tuberkuloznog oboljenja, sarko-idoze ili gljiviånog oboljenja mogu pomoñi u dijagnos-tici.

Pri povrãnim lokalizacijama solitarnih nodusamoæe se izvesti biopsija u lokalnoj anesteziji, dok dub-lje lokalizacije limfnih paketa prethodno zahtijevajuispitivanje pomoñu CT i magnetne rezonance, kako bise procijenilo postojanje uveñanih limfnih paketa pre-ma medijastinumu ili dubljim strukturama vrata. Biop-sija se izvodi u opãtoj anesteziji.

Sveæe raseåenu limfnu ælijezdu treba poslati nabakterioloãko ispitivanje. Danas se modernom krioto-mijom moæe preciznije pripremiti smrznuti preparat zahistopatoloãku dijagnostiku u toku operacije.

Za definitivne preparate, ælijezda se fiksira u ras-tvoru formalina. Za ispitivanje limfnih ælijezda naAIDS, primjenjuje se specijalni postupak.

Pri biopsijama solitarnih povrãnih limfnih no-dusa na vratu najåeãña dijagnoza je reaktivna hiperpla-zija.

Limfomi vrata

Znatan broj primarnih malignih tumora potiåeod limfnih nodusa vrata, a klasifikuju se kao Hodgkin inon-Hodgkin limfomi. Njihovo prisustvo u vratnimælijezdama treba povezivati sa medijastinalnom lokali-zacijom koja je isto tako åesta. Pomoñu CT pregledamoæemo pratiti uveñanje tumorozne mase i van regijevrata. Kod izolovane lokalizacije limfoma na vratu i da-nas se kao tretman preduzima disekcija tumora. Uglav-nom se odnosi na tumore I i reœe II stadijuma. Moder-na radioterapija i ciljana hemioterapija daju isto takopovoljne efekte u produæavanju preæivljavanja pacije-nata.

Metastatski tumori vrata

Metastatski tumori u limfnim ælijezdama vratamogu biti iz samih organa vrata ili iz udaljenih mali-gnoma toraksa i abdomena. Lokalne, regionalne meta-staze mogu voditi porijeklo od ãtitaste i paratireoidneælijezde, zatim faringsa, epifaringsa, laringsa. Na meta-statski proces se sumnja kod pacijenata koji su ranijebili podvrgnuti iradiacionoj terapiji ili su bili izloæeniimunosupresivnom lijeåenju. Dugogodiãnje prisustvotumora sa sporim rastom u vratu ne dokazuje odsustvomaligniteta. Spori tok rasta tumora je karakteristiåan zatumore pljuvaånih ælijezda vrata.

Tumori parotidne ælijezde åine oko 5% svih tu-mora vrata, ali 70% tih tumora imaju benigan tok. Ma-lignomi mogu biti razlog paralize jedne od grana n.facijalisa.

Primarno porijeklo tumora se sa veñom sigurno-ãñu moæe dokazati primjenom fiberoptiåkih i laringo-skopskih pregleda nazofaringsa i laringsa. Isto tako po-rijeklo se moæe traæiti i u ãtitastoj ælijezdi scintigrafijomi ultrasonografijom. Pomjeranje aerodigestivnog siste-ma vrata moæe se potvrditi primjenom rendgenoloãkogkontrasta. Pri otkrivanju metastatskih limfnih ælijezdau supraklavikularnoj regiji, primarni proces se nalazi utoraksu i abdomenu (pluña, dojka, æeludac, kolon, pro-stata). Na udaljenu metastatsku invazivnost lokalizo-vanu u supraklavikularnoj regiji ukazao je prije viãe od100 g. Virchow. Paketi limfnih ælijezda u djece u oko20% sluåajeva vode porijeklo od limfoma. U pacijenatapreko 40 godina tumorozna masa vrata je u preko 70%sluåajeva maligna. Kliniåki znaci primarnog tumoramogu biti kliniåki nezapaæeni i neotkriveni, a da meta-statski proces u regionalnim ælijezdama vrata otkriva-mo kao tumefakciju. Takvi su malignomi ãtitaste æli-jezde i tek histopatoloãkom analizom otkrivamo pri-marno porijeklo.

No, ponekad i pored kliniåkog ispitivanja i doka-zivanja metastatskog malignoma nijesmo u stanju daotkrijemo primarno ognjiãte. Takvi tumori su karcino-mi skvamoznih ñelija koji su u starijoj dobi i najåeãñi.

Dijagnoza maligne mase vrata prije operativnogzahvata izvodi se punkcionom biopsijom. Taj metod jerado primjenjivan, ali je joã Akerman ukazao na moguñ-nost implantacije malignih ñelija duæ punkcionog ka-nala, ãto moæe biti razlog recidiva nakon hirurãke eks-tirpacije tumora. Danas se radi sigurnosti dijagnostikehirurzi radije odluåuju na otvorenu, direktnu biopsijutumora, naroåito u sluåajevima kada je primarni procesna vratu ili na glavi.

Disekcije vrata

Operativni postupci pri primarnom tumoru vratasastoje se iz radikalne disekcije vrata “u bloku”. Klasiå-na blok disekcija vrata pretrpjela je razliåite modifikaci-je, zavisno od lokalizacije primarnog tumora i od stepe-na invazivnosti malignoma.

Klasiåno, jednostrana disekcija vrata obuhvatadisekciju tumora sa odstranjenjem m. sternokleidoma-stoideusa, m. omohioideusa, pretireoidnih miãiña ivene jugularis eksterne i interne zajedno sa limfnim æli-jezdama.

Disekcija limfoma vrata ima smisla kada je proceslokalizovan, bez znakova sistemske propagacije. Pri di-sekciji limfoma vrata, disekcija se moæe proãiriti i nadjelove gornje aperture toraksa sa odstranjenjem lancajugularnih ælijezda.

Kod malignoma parotidne loæe, disekcijom seobuhvata parotidna ælijezda ali sa velikim rizikom odlezije n. facijalisa i n. laringeusa superior.

Kod malignoma ãtitaste ælijezde (papilarni, me-dularni) limfna drenaæa se odvija preko kapsule ælijezdeduæ n. rekurensa, paratrahealnih limfnih ælijezda i duævene jugularis interne. Disekcijom je zahvañena åitavatireoidna ælijezda, ali se disekcija limfotoka radi na stra-ni malignoma. Zbog ukrãtenih limfnih puteva odstra-

HIRURGIJA VRATA 707

njuju se poveñani limfni nodusi i sa suprotne strane.Ako ne postoji invazivnost prema sternokleidomasto-idnom miãiñu nema potrebe za njegovim odstranje-njem, dok nalaz poveñanih ælijezda duæ vene jugularisinterne zahtijeva i njenu disekciju.

Disekcija karcinoma skvamoznih ñelija karakte-riãe se znatnom infiltracijom struktura vrata fibropro-duktivnim procesom, tako da se dosta teãko odvajajudisekcione loæe i meœufascijalni prostori. Zato se pone-kad hirurzi odluåuju na preoperativnu iradiacionu te-rapiju radi smanjenja mase tumora i smanjenja mali-gne potentnosti. Sa druge strane, nakon iradiacione te-rapije znatno se mijenja proces zarastanja i poveñavasklonost ka infekciji. Zbog sloæenih anatomskih odno-sa vrata i osobite limfne drenaæe, teãko se moæe oåeki-vati da se sa primarnim tumorom mogu odstraniti i svelimfne ælijezde, naroåito duæ nervnih i vaskularnih sta-bala.

Na neresektabilnost tumora vrata mogu ukazati ineki kliniåki znaci kao Hornerov sindrom, kompresijabrahialnog pleksusa, paraliza n. rekurensa, n. freniku-sa, penetracija zida traheje ili ezofagusa, dok sama dis-lokacija i suæenja traheje i ezofagusa ne moraju da bu-du znak njihove infiltracije, veñ kompresije.Savremeneindikacije za disekciju vrata procenjuju se nakon endo-skopskih pregleda aerodigestivnog kompleksa vrata,scintigrama ãtitaste ælijezde i CT vratnih organa, ãtoukazuje na zahvañenost mekih tkiva tumorom.

Sl.25-7. a) Invazivni malignom vrata, b) lokalni recidiv nakon di-sekcije

Metastatski tumori vrata

Metastaze u limfnim ælijezdama vrata iz ekstrako-liånih organa predstavljaju sistemni metastatski pro-ces. Najåeãåa lokalizacija metastatskih tumora vrata uprednjoj gornjoj aperturi toraksa je supraklavikularnaili jugularna loæa. Postojanje oralnih tumora u toraksui abdomenu, sa metastatskim promjenama u supraju-gularnoj regiji, ukazuje na hirurãku neresektabilnostprimarnog tumora.

Do otkrivanja supraklavikularnog tumora moæedoñi i u odsustvu kliniåkih znakova o postojanju uda-ljenog tumora. Disekcija supraklavikularnih limfnihælijezda i histopatoloãka provjera moæe ukazati na mo-guñe porijeklo od: karcinoma pluña, æeluca, kolona, pro-state. Isto tako, ælijezde mogu biti znak propagacije lim-foma lokalizovanog u medijastinumu. Naknadnim kli-niåkim ispitivanjem traga se za primarnim tumorom.

Diferencijalna dijagnoza. Solidna tumoroznamasa vrata moæe da prenosi pulsacije karotidne arteri-je, te moæe da imitira aneurizmatiåno proãirenje. Istotako, tromboziranu aneurizmu teãko je razlikovati odsolidne mase tumora. Sliåne promjene daju i tumoriglomusa karotikuma. Za ovaj tip tumora neophodna jearteriografija koja prikazuje stanje lumena arterijskihstabala vrata.

Tireoidna i paratireoidna tumorozna masa najåe-ãñe se dijagnostikuje otvorenom biopsijom. Od neinva-zivnih tumora diferencijalno-dijagnostiåki se mogu ja-viti sarkoidoza i neurofibromatoza.

Hroniåna inflamatorna oboljenja sa adenopati-jom kliniåki se manifestuju kao pseudotumori vrata.Takva je tuberkuloza limfnih ælijezda vrata – aktino-mikoza, reœe histoplazmoza. I kliniåki ih je teãko razli-kovati od limforetikularnih tumora.

Glomus caroticum

Glomus caroticum pripada neuroendokrinom tki-vu i smjeãten je sa zadnje strane karotidne bifurkacije,promjera 3–4 mm i pokriven adventicijom karotidnihsudova. Najverovatnije mu je porijeklo od embrional-nog neurogenog nabora (kreste). Normalno se ponaãa

Sl. 25-8. Metastatski suprajugularni tumor vrata

708 SPECIJALNI DEO

kao hemoreceptor i reaguje na promjene pH, PO2 iPCO 2 u krvi. Sliåni glomusi naœeni su na aortalnomstablu, arteriji pulmonalis, u medijastinumu i retrope-ritoneumu. Svi naœeni policentriåni glomusi pokazujuzajedniåke osobine hemodaktoma kao nehromafilneñelije, poreklom od paraganglionarnog tkiva.

Glomus kao tumor moæe da luåi kateholamine ineki ga svrstavaju u grupu multiplih endokrinih ade-nopatija (MEA). Tumor glomusa sporo raste i dugo go-dina se odræava bez velikih smetnji. Procjena njegovemalignosti zasniva se na njegovom rastu, davanju re-gionalnih ali i udaljenih metastaza, pojavi lokalnih re-cidiva. Rijetke hematogene metastaze mogu se nañi upluñima i kostima. Tumor se obiåno pojavljuje jedno-strano.

Kliniåki znaci. Tumor je lokalizovan u gornjojtreñini vrata i predjelu bifurkacije karotidne arterije.Bolnost i neurogene smetnje nastaju zbog kompresijena obliænja nervna stabla n. vagusa, n. hipoglosusa,n. glosofaringeusa. Moæe da zahvati i simpatiåki gangli-on vrata, sa znacima Hornerovog sindroma ili karotid-nog sinusnog sindroma sa bolovima u vratu i oku, kaoi disfagijom.

Diferencijalno-dijagnostiåki ukljuåuju se aneu-rizma karotidne arterije, branhiogena cista i metastat-ski tumori.

U dijagnostiåkim postupcima najvaænija je arte-riografija, gdje je karakteristiåan nalaz ãirenja karotid-ne bifurkacije i znaci suæenja ili kompresije, ali se za-paæa i stanje kolateralne cirkulacije, ãto je vaæno za ope-rativne postupke.

Tretman. Operativni postupak se sastoji u eksci-ziji tumora. Prve operacije obavljene su joã krajem pro-ãlog (Rienger, 1880) i poåetkom ovog vijeka (Scudder,1903). Operativni zahvati su bili prañeni komplikacija-ma sa ishemijom mozga, jer se najåeãñe podvezivala ka-rotidna arterija, te se kod åetvrtine pacijenata razvijalahemiplegija.

Znatan napredak u operativnom postupku je po-stignut subadventicijalnom disekcijom tumora i uvo-œenjem arterijskog ãanta. Utvrœeno je da glomus ne za-hvata mediju karotidne arterije, te postoji moguñnostda se tumor odstrani bez resekcije i podvezivanja krv-nog suda. Pri invazivnim procesima moguñe je posta-viti intraluminalni karotidni ãant koji obezbeœuje pro-tok krvi ka mozgu u toku operativne disekcije, a uje-dno omoguñava i postavljanje vaskularne proteze. Ako

je kranijalni dio karotidne arterije nepodoban za iz-voœenje anastomoze, a pritisak u njemu iznosi preko65 mm Hg, podvezivanje karotidne arterije je moguñebez cerebralnog oãteñenja.

U pacijenata preko pedeset godina operativni ri-zik od cerebralnog insulta je poveñan usled neuroloã-kih komplikacija zbog ishemije mozga i oãteñenja kra-nijalnih nerava.

Sl. 25-9. Tumor glomusa karoticuma: – lokalizacija, arterijsko premoãtavanje a. carotis interne

a. carotisinterna

kateter

AB