32TRAHEJA

Janez Orel

Anatomija

Traheja je u odraslih osoba proseåno duga 11,8 cm(10–13 cm), mereno od donjeg ruba krikoidne hrskavi-ce do vrha karine. Ima 18 do 22 hrskaviåavih prsteno-va, pribliæno dva na jedan santimetar. Unutarnji pro-mer je pribliæno 2,3 cm u popreånom i 1,8 cm u sagital-nom smeru. Polazi od gore spreda, gde leæi u infrakri-koidnom delu skoro ispod koæe, put nadole i unatrag,

Sl. 32-1. Vaskularizacija traheje (levo) i tok vagusa, kao i rekurensa (desno)

Prednji zid traheje je pokriven rahlim vezivnimtkivom. U torakalnom delu ispred nje je vena anonima,dok se arterija anonima u srediãnjem delu ukrãtava poprednjoj i desnoj strani od aortnog luka prema desnojstrani vrata. Ispred karine leæi pulmonalna arterija. Na

membranozni deo traheje je u tesnom kontaktu sa zi-dom ezofagusa. Svakako su ova dva organa meœusobnoodvojena, ali imaju zajedniåku vaskularizaciju. Istmusãtitaste ælezde pokriva traheju u predelu drugog hrska-viåavog prstena, na vratnom delu leæe lobus ãtitaste æle-zde, u æljebu izmeœu nje i ezofagusa leæi n. recurrens,koji ulazi u larinks izmeœu krikoidne i tireoidne hrska-vice, tik ispred donjeg roga te hrskavice (Sl. 32-1).

obe strane traheje u rahlom vezivnom tkivu su limfniåvorovi. Veña grupa limfnih åvorova leæi ispod bifurka-cije. Hrskaviåavi deo obuhvata dve treñine traheje, dor-zalna treñina je fibrozna. Sluzokoæa je tesno srasla sahrskaviåavim delom kao i membranoznim delom zida

A. thyroidea sup.

A. bronchialis

N. vagus dex.

N. recurrens dex.

A. subclavia dex.

Arcus aortae

N. vagus sin.

N. recurrens sin.

A. carotis comm. sin.A. subclavia sin.

824 SPECIJALNI DEO

i prekrivena je cilijarnim epitelom. U sluznici nalazimobrojne sluzne ælezde. Submukoza je fibromuskularna.Pri kaãlju i spazmima dolazi do gråa fibromuskularnogdela u membranoznom zidu i krajevi hrskaviåavog delase pribliæavaju. Vaskularizacija traheje je segmentalna,sa lateralnih strana, u vratnom delu od strane donjetireidne arterije i u torakalnom delu iz bronhijalnih ar-terija.

Kongenitalne anomalije

Agenezija traheje je retka anomalija i nije kom-patibilna sa æivotom. Veza izmeœu ezofagusa i bronhi-jalnih grana ostaje, pa tako doœe do prodiranja vazdu-ha u pluña. Na tu anomaliju posumnjamo kada je no-voroœenåe u respiratornoj insuficijenciji a ne moæemoga trahealno intubirati. Agenezija moæe biti delimiånau gornjem delu, ili potpuna, dok su pluña normalnorazvijena.

Traheokela (trahealni divertikul, ektazija, herni-ja) jeste veñe ili manje vreñasto izboåenje membranoz-nog dela traheje koje moæe biti kao jedno ili multiplo izahvata manji, ili vrlo veliki deo membranoznog zida.Moæe da se razvija kao uroœeno izboåenje zida, ili kaoepitelijalna cistiåna tvorevina koja leæi uz traheju i ko-municira sa njenim lumenom (Sl. 32-2). Terapija jeoperativna sa resekcijom suviãnih delova zida i rekon-strukcijom zida. Ako anomalija nije operisana, prouz-rokuje nestabilnost zida traheje, parcijalnu povremenuopstrukciju traheje pri kaãlju i napinjanje i guãenje.

Traheobronhomegalija (sindrom Mounier--Kuhn) je uroœena anomalija elastiånog i miãiñnog zidatraheobronhijalnog stabla sa dilatacijom zida disajnihputeva. Otkriva se obiåno kod odraslih osoba, åeãñekod muãkaraca, posle åestih epizoda bronhitisa, pneu-monija, povremenih hemoptizija sa napadima laveæ-nog kaãlja.

Sl. 32-2. Traheokela sa pomeranjem udesno, hipoventilacijom desnog pluña i pluñnom hernijom levo

Traheoezofagealna fistula je najåeãñe udruæenasa atrezijom ezofagusa. Reœa anomalija je ezofagotrahe-alna fistula bez atrezije ezofagusa ili fistula H (Sl. 32-3).

Dete moæe da guta, pri tom dobije napad kaãlja, asfiksi-ju i znake aspiracije sa pneumonijom. Ponekad fistuluotkrijemo tek kod neãto odraslih. Dijagnozu potvrœu-jemo pre svega s ponovnim rendgenskim pregledomkao i endoskopskim pregledom traheje i ezofagusa. Kadje simptomatologija jasna treba istrajati i preglede po-navljati, jer jedan negativan dijagnostiåki postupak neiskljuåuje prikrivene anomalije. Operativna terapija saresekcijom fistule i zatvaranjem otvora na traheji i ezo-fagusu odmah prekida simptome.

Kongenitalna stenoza traheje je svakako posle-dica ekstramuralnog pritiska zbog udvojenog aortnogluka, desnog aortnog luka sa levim ligamentom arteri-ozusom, levog ishodiãta arterije anonime, zamke levepulmonalne arterije, desno oko traheje, cistiånog hi-groma na vratu i medijastinumu, teratoma, kongenital-ne strume, paratrahealne ili trahealne ciste (Sl. 32-4).Dete ima stridor sa asfiktiånim napadima pri hranje-nju, napinjanju i kaãlju. Dijagnozu pre svega postavlja-mo traheoskopijom, zatim angiografskim ispitivanjimai CA-om. Terapija je operativna. Sastoji se u odstranje-nju ekstramuralnog uzroka kompresije traheje. Kod ne-leåenog deteta ponavljaju se asfiktiåni napadi sa tego-bama pri hranjenju, bronhopulmonalnim infekcijamai zastojem u razvoju.

Traheomalacija moæe pratiti ezofagotrahealnu fi-stulu sa ili bez atrezije ezofagusa i u nekim sluåajevima

Sl. 32-3. Kongenitalna ezofagotrahealna fistula (fistula H)

TRAHEJA 825

moæe biti udruæena sa ekstramuralnom kompresijomtraheje. Kada operativno reãimo osnovnu anomaliju,vidimo da se kod deteta nastavljaju asfiktiåki napadikod napornog disanja i napinjanja kao i kod hranjenja.Potvrdu dijagnoze dobijamo traheoskopijom. U ur-gentnim stanjima potrebna je trahealna intubacija.Kod trajnih ponavljanja asfiktiåkih napada moramouåiniti traheostomiju. Posle jedne do dve godine zidtraheje se eventualno ojaåa, te traheostomu moæemozatvoriti. Ponekad je uspeãna aortopeksija, te je fiksaci-ja zida aorte za sternum i preko toga posredna trakcijazida traheje ka napred.

POSTINTUBACIJSKE LEZIJE (OZLEDE)

Uobiåajenu metodu leåenja akutnih respirator-nih insuficijencija u okviru intenzivne terapije predsta-vlja trahealna intubacija sa tubusom i naduvavanimbalonom, kao i mehaniåka ventilacija. Zbog mehaniå-kog traumatskog delovanja dugotrajno u traheji po-stavljenog tubusa dolazi do razliåitih ozleda trahealnogzida, ãto sve zajedno ima za konaånu posledicu op-strukciju disajnog puta (Sl. 32-5).

Etiologija

I savremeni tubusi sa balonima koji su pod nis-kim pritiskom su rigidne cevi, koje mogu veñ kod neko-liko dnevnih intubacija oãtetiti trahealni zid. Naduva-vanje balona prouzrokuje ishemiju trahealne sluzoko-æe, sledi nekroza koja proæima kroz sluznicu sve u hrs-kaviåavi deo zida. Posledica je propadanje hrskaviåa-vog dela zida i potpuno omekãavanje. Ozleda zida zah-vata celu cirkumferenciju traheje. Po odstranjenju tu-busa na promeni se javlja oæiljak, koji se kasnije razvijeu cirkularnu fibroznu stenozu. Isto tako kraj tubusa saivicom pravi ozlede na zidu traheje, uzrokujuñi stva-ranje granuloma na sluzokoæi i poslediånu fibrozu.Sliåne ozlede na traheji moæe da izazove i trahealna ka-

Sl. 32-4. Stenoza traheje i ezofagusa zbog kompresije kod du-plog aortnog luka (traheogram i ezofagogram)

nila pri traheostomi. Prevelika traheostoma smanjujeåvrstoñu zida i kasnije izaziva stenozu (ostijalna steno-za). Proksimalni rub traheostome, koji se ulegne ako jestoma premala, ili nepravilno oblikovana, prouzrokujenastanak supraostijalne stenoze. Kanila sa balonom utraheji prouzrokuje iste promene kao i trahealni tubus.Ka opisanim komplikacijama doprinose i ishemija tra-healnog zida zbog opãte hipotenzije, ponavljajuñe ilitrajne infekcije traheje, opãta malnutricija bolesnika ipoveñane mehaniåke traume tubusa zbog uznemire-nosti pacijenta sa trajnim poremeñajem tubusa, odnos-no kanile u traheji. Konaåna posledica opisanog doga-œanja je kombinacija razliåitih definitivnih promenatraheje. Na mestu najteæih ozleda stvara se cirkularna,rigidna, fibrozna stenoza, proksimalno i distalno odnje u razliåitoj duæini predeo traheomalacije zbog uniã-tenih hrskaviåavih prstenova, na mestima lokalnih po-vreda viœaju se granulomi na sluznici. Promene sa ne-krozom åitave debljine trahealnog zida mogu imati zaposledicu rupturu a. anonymae sa arteriotrahealnomfistulom i smrtonosnim krvarenjima. Druga neretkakomplikacija je nastanak traheoezofagealne fistule prinekrozi dorzalnog zida traheje, koji se nastavlja u ne-krozu ventralnog zida ezofagusa. Nastanak takve fistulepospeãuje prisutnost nazogastriåne sonde zajedno satrahealnim tubusom ili kanilom. Zidovi traheje i ezofa-gusa su stiãnjeni izmeœu tubusa i sonde, sledi ishemiå-na nekroza oba zida i nastanak fistule.

Kliniåki znaci

Klasiåni vodeñi simptomi postintubacijske steno-ze traheje je stridor pri naporu a moæe da se javi i u

Sl. 32-5. Postintubacijske i posttraheostomijske promene traheje

Glasilke, granulom

Krikoid, stenoza

Mesto balona,

Konec tubusa,

Mesto stome, stenoza

Granulom

Traheoezofagealna fistula

Traheoezofagealna fistulatraheoarterialna fistula

granulom

stenoza

826 SPECIJALNI DEO

miru. Svaki bolesnik, koji je bio intubiran i ventiliranbarem 48 åasova a kasnije dobije stridor, ima verovatnostenozu traheje. Simptomatologija se moæe pojaviti od-mah po ekstubaciji, odnosno po dekanulaciji posle dvadana, obiåno posle 10–42 dana, a moæe se javiti bilo ka-da u naredne dve godine. Ako je promer traheje sma-njen na 4–5 mm, bolesnik ima stridor i u mirovanju.Kod tako suæene traheje moæe doñi do potpunog zatva-ranja traheje, sa asfiksijom i zaguãenjem. Respiratorneinfekcije, traheobronhitis sa edemom sluzokoæe i gus-tim sekretom pogorãava simptomatologiju i moæe uz-rokovati akutnu potpunu opstrukciju.

Arteriotrahealna fistula u poåetku moæe åesto bitiprañena ponovnim manjim krvarenjima u traheji, po-sle åega nastaje iznenadno masivno krvarenje sa aspi-racijom krvi, guãenjem i egzitusom zbog iskrvavljenja.

Traheoezofagealna fistula se viœa veñ u toku in-tenzivnog leåenja, kada je bolesnik joã intubiran i me-haniåki ventiliran. Iz traheje aspiriramo prilikom toale-te æeludaåni sadræaj i kod suviãe plitke intubacije vaz-duh ulazi u ezofagus a pri daljoj ventilaciji naduvava-mo takoœe i æeludac.

Ozlede na traheji moæemo videti veñ kod dugo-trajne intenzivne respiratorne terapije mehaniåkomventilacijom, tako da na uporednim rendgenskimsnimcima opaæamo sukcesivno poveñanje promera tra-heje na mestu balona. To se vidi i tako da moramo stal-no sve viãe naduvavati balon na tubusu ako hoñemo dazatvorimo traheju za potrebe mehaniåke ventilacije.

Dijagnoza

Osnov dijagnostike trahealne lezije su nativnirendgenski snimci u viãe projekcija. Kod pravilne eks-pozicije, prilagoœene dubini traheje (vratnom, intra-torakalnom), vidimo lumen traheje u åitavoj duæini injen odnos sa susednim organima i strukturama (Sl.32-6). Skopijom i kinoradiografijom pri spontanom di-sanju moæemo utvrditi traheomalaciju i funkciju glas-nih æica. Sve navedeno joã bolje vidimo sa konvencio-nalnom tomografijom.

Traheografija sa kontrastnim sredstvom veomamalo pomaæe boljoj dijagnostici, eventualno kao dokaztraheoezofagealne fistule. CT je pogodna za dijagnosti-ku tumora traheje, dok nije za postintubacijske steno-ze. Ako hoñemo rendgenski da dokaæemo promene natraheji u toku respiratorne terapije, bolesnika moramou trenutku rendgenskog slikanja ekstubirati odnosnodekanulirati.

Za definitivnu ocenu trahealnih lezija obaveznaje bronhoskopija, normalno ne urgentna i moæemo jeodloæiti do vremena neposrednog odluåivanja o naåi-nu leåenja. Bronhoskopiju vrãimo u opãtoj anesteziji,preporuåljivo sa tanjim ili deåijim bronhoskopom ipaæljivo pregledamo i izmerimo sve lezije.

Ispitivanje pluñne funkcije (spirometrija) poka-zuje znake opstrukcije velikih disajnih puteva i otkrivadruge pluñne funkcionalne smetnje. Bakterioloãko ispi-tivanje traheobronhijalnog sekreta potrebno je za peri-operativnu antibiotsku profilaksu.

Leåenje

Osnovna metoda leåenja postintubacijske steno-ze traheje je resekcija stenotiånog dela i anastomoza trahe-je. Uslov za takvu operaciju je kooperativnost bolesnikai dozrelost procesa na traheji. Proces spontane reparaci-je i oæivljavanja u traheji mora biti konaåan zbog togada bismo mogli pri endoskopiji taåno da odredimo op-seg lezije i duæinu potrebne resekcije. Bolesnik ne smebiti viãe zavisan od respiratora i ne sme imati teæih neu-roloãkih ispada niti psihiåkih smetnji.

Ako traheju mobiliãemo u vratnom delu i medi-jastinumu tako da je oslobodimo spreda i pozadi po åi-tavoj duæini, lateralne veze ostavimo za ishranu, moæe-mo resecirati 4,5 cm vratnog dela traheje i naåinimoanastomozu bez velike tenzije. Ako joã transtorakalno,mobiliãemo desni hilus pluña, moæemo dodatno reseci-rati joã 1,4 cm traheje. Pri transtorakalnoj mobilizacijiintratorakalne traheje sa oslobaœanjem desnog hilusapluña, bez fleksije vratne traheje, moæemo resecirati3 cm traheje. Po oslobaœanju hilusnih krvnih sudova uperikardu moæemo resecirati joã 0,9 cm traheje. Resek-cija levog glavnog bronha na bifurkaciji traheje i nova

Sl. 32-6. Postintubacijska stenoza traheje (seroradiogram)

TRAHEJA 827

implantacija u desni intermedijalni bronh omoguñavadodatnu resekciju od 2,7 cm traheje (Sl. 32-7).

Nategnutost anastomoze veoma smanjujemo akouåinimo kod opseænih resekcija i suprahioidno spuãta-nje larinksa tako ãto prereæemo sve miãiñe iznad hioid-ne kosti, sa rogovima hioida, na kojima visi larinks iposredno traheja. Opisanim postupcima moæemo takoresecirati 5–7 cm traheje, ãto je viãe od polovine. Pritom je vaæno da obim resekcije obuhvati åitav obolelisegment traheje, a to je predeo stenoze i susedne mala-cije i da naåinimo anastomozu dva zdrava kraja trahe-je. U suprotnom, predeo anastomoze nije stabilan i do-lazi do ponovne stenoze na mestu anastomoze. Za ope-rativni pristup upotrebljavamo cervikalni, transsternal-ni i transtorakalni put u kombinaciji u odnosu na mes-to trahealne lezije, obim predviœene resekcije i potreb-ne mobilizacije. Resekcija traheje po pravilu zahvata itraheostomu. Prve nedelje po operaciji bolesnik moraimati fleksiranu glavu zbog smanjenja napetosti naanastomozi. Izgled anastomoze kontroliãemo na krajuoperacije bronhoskopom i kasnije u nekoliko navrata utoku prve godine. Kod pravilne indikacije i operativnetehnike dehiscencije anastomoze su izuzetne, rezultatisu trajno dobri u viãe od 90% sluåajeva. Kod loãih indi-kacija, suviãe male resekcije i nepravilne tehnike, moæedoñi do restenoze traheje sa istim problemima kao i preoperacije.

Privremene metode leåenja postintubacione ste-noze traheje su ponovne bronhoskopske dilatacije, po-novna traheostoma sa uvoœenjem kanile, koja dilatiradistalnu stenozu ili postavljanje T-tubusa kroz traheosto-mu, koji dilatira sa jednim krakom distalni deo traheje,a sa drugim proksimalni deo od stome. Ovu poslednjumetodu primenjujemo i onda kada je opseg lezije tra-heje tako velik da resekcija i anastomoza nije moguña.Tako postavljen tubus ostaje u traheji veoma dugo, mo-æe i viãe godina i veoma retko uspeva da se traheja sapotporom toliko uåvrsti i regeneriãe da bi mogli kanilu

Sl. 32-7. Transpozicija levog glavnog bronha sa anastomozom u desni glavni bronh kod opseæne resekcije traheje

ili tubus odstraniti. U viãe sluåajeva metoda dugotrajnekanulacije i intubacije je uspeãna kod dece. Ako je po-sredi granulom u traheji moæemo ga jedanput ili viãeputa endoskopski odstraniti. Moæe se upotrebiti elek-trokoagulacija ili fotokoagulacija sa laserom za odstra-njenje granuloma. Isto tako moæemo upotrebiti i laser-sku resekciju kod kratkih, obruåastih fibroznih stenozatraheje, najåeãñe samo kao privremenu metodu zbogodlaganja definitivne operacije.

Leåenje traheoezofagealne fistule je iskljuåivooperativno. Bolesnik mora spontano da diãe, obiånoima traheostomu. Kroz transcervikalni pristup resecira-mo fistulu, otvor na jednjaku zaãijemo i prekrijemo gasa dugim vratnim miãiñem. Promenjeni deo traheje re-seciramo, sa traheostomom i otvorom fistule te uradi-mo anastomozu traheje. I ova operacija nije urgentna imora biti pravilno planirana.

Arteriotrahealna fistula retko uspe da se operiãejer bolesnik pre toga iskrvari. Ako nastane krvarenjemora se pokuãati zaustavljanje krvarenja sa plasira-njem balon kanile ili tubusa na samo mesto fistule, åi-me je privremeno zatvorimo. Ako tim manevrom uspeda se zaustavi krvarenje, urgentno operiãemo arterijuanonimu rekonstruiãemo ãavom ili protezom, trahejuzaãijemo ili reseciramo.

Prevencija trahealne stenoze

Ostijalne i supraostijalne stenoze po traheosto-miji spreåavamo pravilnom tehnikom traheostomije.Treba izbegavati prevelike otvore pri eksciziji prednjestrane traheje, koji mogu poremetiti stabilnost traheje.Pri plasiranju kanile moramo paziti, da se rubovi tra-heostome ne posuvrate ka lumenu. Kanila mora biti fi-zioloãki oblikovana, da leæi komotno u traheji i ne smebiti optereñena velikom teæinom prikljuåaka od respira-tora.

Povrede traheje, koje su uzrokovane balonom ka-nile ili tubusa, moæemo smanjiti upotrebom valjkastihbalona sa velikom povrãinom i manjim pritiskom. Pri-tisak u balonu, koji je potreban za zatvaranje trahejekod mehaniåke ventilacije je kod tih balona nekolikoputa manji nego kod okruglastih balona. Balon morabiti samo toliko naduven koliko je potrebno da zatvoritraheju pri ventilaciji. Ako bolesnik spontano diãe, ba-lon se mora ispustiti. Postoji posebna vrsta balona kojase naduvava pri inspirijumu kod mehaniåke ventilacijeu ekspirijumu se prazni. Samo mesto balona moramotakoœe åesto menjati. Vaæno je, takoœe, da tubusi kanilebudu napravljeni od inertne materije, sterilizacija nesme da ostavlja na njima hemijski nadraæajne uticaje.Vaæna je prevencija traheobronhijalnih upala, trebavoditi raåuna o dobroj ishrani i prokrvljenosti bolesni-ka, odræavanje normalnog krvnog pritiska. Bolesnikmora biti tako miran da sa i najmanjim pomeranjemglave i vrata ne traumatizuje dodatno traheju, dok jetubus u njoj.

Bolesnik, koji je intubiran ili kanuliran i na me-haniåkoj ventilaciji, ne sme imati nazogastriånu son-du. Ako je potrebna dekompresija æeluca u toku duæegvremena, mora se napraviti gastrostoma, za dugotrajno

828 SPECIJALNI DEO

enteralno hranjenje isto tako gastro – odnosno jejuno-stoma. Dugo postavljena gastriåna sonda kod takvihbolesnika znatno poveñava moguñnost nastanka tra-heoezofagealne fistule.

TUMORI TRAHEJE

Klasifikacija

Meœu primarnim tumorima traheje najåeãñi jeepidermoidni (skvamozni) karcinom, koji se pojav-ljuje kao dobro lokalizovana, ili difuzno rastuña prome-na, ili kao multiple lezije. Raste vegetantno ili ulcera-tivno. Treñina bolesnika po otkrivanju ovakvog tumoraima i infiltraciju medijastinuma i metastaze u pluñima.Prvo se vide metastaze u regionalnim limfnim åvoro-vima.

Adenoidni cistiåni karcinom, ranije nazivan ci-lindrom, drugi je po uåestalosti meœu primarnim ma-lignim tumorima. Urasta duæ traheje, i dalje nego sevidi pri endoskopiji. U lumenu traheje je samo manjideo, veñi deo urasta u okolinu u poåetku samo ekspan-zivno. Metastazira u regionalne limfne åvorove, pluña ireœe u kosti.

Ostali primarni tumori traheje su mnogo reœi imogu biti: hondrosarkom, karcinoid, karcinosarkom,pseudosarkom, fuzocelularni sarkom, adenoskvamoznikarcinom, adenokarcinom, mukoepidermoidni karci-nom, skvamozni papilom, hemangiom, hondrom, hon-droblastom, granularno ñelijski tumor, leukemijski in-filtrati i pseudopolipi.

Sekundarni tumori mogu urastati u traheju izokoline, kao ãto su karcinom ezofagusa, pluña, ãtitasteælezde, larinksa. Za raspoznavanje sekundarnih tumorapotreban je pregled susednih organa. Urastanje karci-noma ezofagusa u traheju åesto se zavrãava stvaranjemmaligne traheoezofagealne fistule, koja moæe biti po-sledica zraåenja tumora ezofagusa. Karcinom pluña ura-sta u traheju direktnim ãirenjem iz bronha.

Kliniåki znaci

Klasiåni sindrom tumora traheje podrazumevaopstrukciju disajnog puta, hemoptizije i ponavljajuñepneumonije. Najpre se javlja dispnoja pri naporu, kas-nije izraziti stridor pri forsiranom disanju i na kraju i umirovanju. Åest simptom je i stalan kaãalj. Hemoptizi-je nisu konstantne. Dijagnoza se po pravilu postavljakasno, jer je uprkos respiratornoj simptomatologijirendgenska slika pluña normalna. Åak se i pridruæenapneumonija posle davanja antibiotika izleåi. Simptomimogu da se pogorãaju ako postoji gusta traheobronhi-jalna sekrecija, koja dodatno suæava lumen traheje imoæe dovesti do potpune opstrukcije i asfiksije. Boles-nici pre podleæu zbog opstrukcije disajnih puteva, kaozbog napredovanja bolesti i udaljenih metastaza.

Bolesnici sa simptomima opstrukcije disajnih pu-teva zahtevaju rendgensko ispitivanje traheje i porednormalnih snimaka pluña. Åesto se adekvatna dija-gnostiåka obrada odgaœa, bolesnici se obiåno leåe kaoastmatiåari. O rendgenskim pregledima traheje sa tu-

morima vaæe svi isti principi kao ãto je navedeno uodeljku o postintubacionim lezijama traheje (Sl. 32-8).

Traheobronhoskopija je sledeñe obavezno ispiti-vanje, koje pokazuje obim tumora u lumenu, stepenstenoze, i na taj naåin se dobija materijal za biopsiju.Pri sumnji na infiltraciju tumora u okolinu, u vrat i me-dijastinum potreban je CT. Udaljene metastaze dija-gnostikujemo ispitivanjima navedenim u poglavlju okarcinomu pluña.

Tretman

Po potpunoj dijagnostiåkoj obradi moæemo pro-ceniti da li je moguñe bolesniku odstraniti tumor radi-kalnom operacijom. Pri tom je mnogo teæe preopera-tivno proceniti infiltraciju tumora u okolinu kao raãire-nost tumora u traheju. Ako je tumor raãiren u obimu,moguñe su radikalne resekcije traheje do u zdravo, to jenajbolja metoda leåenja. Principi operacije su isti, kaoãto su opisani i u preœaãnjem poglavlju, ali mora dazahvati i resekciju i odstranjenje regionalnih limfnihælezda. Radikalnost operacije procenjujemo na osnovuhistoloãkog ispitivanja rubova resekcije u toku operaci-je Ex tempore biopsijom. Ukoliko je resekcija neradi-kalna, posle ove operacije indikovana je radioterapija.

Sl. 32-8. Mikrocelularni karcinom traheje (tomogram)

TRAHEJA 829

Uåinak takvog leåenja je mnogo bolji nego neoperativ-no leåenje. Polovina malignih tumora traheje su nere-sektabilni, u najveñem broju sluåajeva zbog medijasti-nalne infiltracije i metastaza u pluñima. Neresektabilnetumore zraåimo. Ako se kod bolesnika javlja asfiksija,pokuãa se rekanulacija traheje sa endoskopskom, laser-skom fotokoagulacijom i resekcijom, sa elektroresekci-jom ili sa obiånim ljuãtenjem i odvajanjem endolumi-nalnih delova tumora rigidnim bronhoskopom. U kraj-njem sluåaju moæemo bolesnika intubirati ili traheo-stomirati uz duboku kanulaciju.

Rezultati leåenja ukazuju da je resekcija sa ana-stomozom traheje kod operabilnih sluåajeva i u ruka-ma iskusnih hirurga siguran i efikasan postupak. Peto-godiãnje preæivljavanje je kod epidermoidnog karcino-ma 10–20% sluåajeva a kod adenoidno-cistiånog karci-noma iznad 60%. Rezultati neoperativnog leåenja suloãi i kratkotrajni, epidermoidni karcinom recidiviraposle 1 do 2 godine. Sve benigne primarne tumore rese-ciramo. Reoperacija malignih tumora nema efekta. Åe-sto je moguñe resecirati traheju ako se ustanovi da jeposredi karcinom ãtitaste ælezde sa dobro diferentova-nim ñelijama.

Druge opstruktivne lezije traheje

Postinflamatorne stenoze

U ovu grupu spadaju strikture traheje posle endo-trahealne tuberkuloze. Zahvataju veñe delove traheje iprouzrokuju znatna suæenja. Lezije doseæu do u obaglavna bronha. Sklerozantni medijastinitis, koji je posle-dica histoplazmoze, moæe prouzrokovati nereãive op-seæne stenoze intratorakalne traheje.

Hroniåni atrofiåni polihondritis gde je posredizapaljiv degenerativni proces koji je evolutivan i u pro-cesu zahvata pored traheje i bronha joã i hrskavice unosu, uãima, zglobovima i larinksu. Etiologija nije poz-nata, preteæno obolevaju osobe izmeœu tridesete i pe-desete godine. Lokalizacija na disajnim putevima je ugornjim partijama. Opstruktivni znaci disajnih putevasu progresivni sa iznenadnim pogorãanjima, kolapsomdisajnih puteva, opstruktivnim pneumonitima i asfik-sijom. Uspeãna terapija ne postoji, leåenje je simpto-matsko. Bolesnici u proseku preæive 6–7 godina.

Degenerativna oboljenja

Amiloidoza traheobronhijalnog stabla je retkoprimarno degenerativno oboljenje koje se pojavljuje utraheji i bronhijama kao pseudotumorski, difuzni ilinodularni oblik. Etiologija je nepoznata. Bolest je pro-gresivna a prognoza je infaustna sa retkim preæivljava-njima od nekoliko godina. Leåenje je usmereno po-pravljanjem najteæih opstruktivnih lezija sa endoskop-skom elektro ili laserskom resekcijom ili mehaniåkimodstranjenjem. Ponekad se mogu registrovati spontaneregresije.

Kongenitalna traheomalacija je vrlo retko obo-ljenje sa nedovoljno razvijenim hrskavicama, rigidnimi neelastiånim disajnim putevima koji daju opstruktiv-ne simptome. Sa godinama prstenovi dozru, trahejapostepeno dobija normalne osobine i simptomi obolje-

nja nestaju. Zbog toga je terapija simptomatska a pro-gnoza dobra.

Hroniåne traheobronhopatije sa malacijom zbogdegeneracije i omekãavanja hrskavica i popuãtanja elas-tiånih i muskularnih elemenata zida nalazimo kod sili-koze, po viãegodiãnjoj inhalaciji nadraæajnog dima igasova, takoœe kod puãenja i kod obolelih od traheo-bronhijalne tuberkuloze. Do kolapsa traheje dolazi naj-åeãñe pri kaãlju, ãto lako moæemo dokazati kinorendge-nografijom i endoskopijom u lokalnoj anesteziji.

Ekstramuralna kompresija traheje

Najåeãñe je prouzrokovana u vratu i gornjoj tora-kalnoj aperturi a reœe u medijastinumu od strane velikenodozne strume (Sl. 32-9). Dugogodiãnji pritisak na

traheju prouzrokuje deformacije, degeneraciju i omek-ãanje hrskavice ãto se vidi kao traheomalacija. Ako od-stranimo strumu koja je deformisala traheju pre negoãto je doãlo do malacije, traheja ostaje deformisana istalno stisnuta. Ako je, pak, doãlo do malacije, nakonstrumektomije traheja kolabira i pojavljuje se inspira-torni stridor. Kod leåenja je moguña traheostoma ili fik-siranje zida traheje ãavovima kroz dugmad na koæi. Ta-kva traheopeksija treba da dræi lumen traheje otvorensa nadom da ñe se zid postepeno utvrditi. Smekãani zidtraheje moæemo utvrditi usaœivanjem viãe plastiånihprstenova koji nadoknaœuju hrskaviåave prstenove.

TRAHEOSTOMA

Indikacije

Traheostoma je najstarija i najåeãña operacija natraheji. Reå je o operativno napravljenom otvoru krozkoji obiåno ubacujemo cev, trahealnu kanilu za osloba-

Sl. 32-9. Stenoza traheje zbog kompresije kod nodozne strume

830 SPECIJALNI DEO

œanje disajnog puta da bi omoguñili disanje ili meha-niåku ventilaciju i aspiraciju bronhijalnog sekreta. Ra-nije je glavna indikacija za traheostomu bila akutnarespiratorna insuficijencija zbog bilo kakve opstrukcijegornjih disajnih puteva, koja se nije mogla konzerva-tivno reãiti. Danas se veñina tih akutnih respiratornihopstrukcija reãava trahealnom intubacijom u kombi-naciji sa drugim postupcima zavisno od etiologije op-strukcije.

Opseæno indikaciono podruåje su joã uvek hro-niåne stenoze larinksa i traheje gde je traheostoma pri-vremen ili je trajan terapeutski postupak. I u ovim slu-åajevima je trahealna intubacija delimiåno potisnulatraheostomiju jer su danas poznati mnogo viãe uspeãnirekonstruktivni zahvati na larinksu i traheji koji obez-beœuju integritet disajnih puteva. U retkim primerimatraheostoma je i dalje poslednji i trajni zahvat za oslo-baœanje disajnih puteva.

Ñesto je traheostomija indikovana u okviru in-tenzivne respiratorne terapije kod bolesnika kod kojihje potrebno dugo vremena da se sprovodi mehaniåkarespiratorna pomoñ. U odnosu na to, kada kod bolesni-ka zamenjujemo trahealnu intubaciju traheostomom urazliåitim centrima je razliåito. Moderni tubusi sa balo-nima sa niskim pritiskom omoguñuju dugotrajnu intu-baciju, orotrahealnu ili nazotrahealnu. Pravi razlog dasa intubacije preœemo na traheostomu su onemoguñe-na higijena usne duplje sa dekubitusima i ulceracijamasluzokoæe i edem glotisa. Manji razlozi su oteæana aspi-racija, neudobnost bolesnika i bojazan od laringo-tra-healnih ozleda. Sve ove teãkoñe mogu pratiti i traheo-stomu. Zbog navedenih razloga u veñini centara za in-tenzivnu terapiju vaæi pravilo da bolesniku radimo tra-heostomiju posle 10–14 dana trajne intubacije ako oåe-kujemo da ñe kanulacija traheje za mehaniåku ventila-ciju ili aspiraciju sekreta biti potrebna duæe vreme. Koddece smo mnogo uzdræaniji, poãto su posredi manjetraheje, moguñnosti veñih komplikacija po traheosto-mi i ãto znamo da mala deca dobro podnose dugotraj-nu intubaciju.

Operativna tehnika

Otvor na traheji moæemo napraviti nad istmu-som ãtitne æljezde (gornja traheostoma), kroz istmus(srednja traheostoma), ili ispod istmusa (donja traheo-stoma). Kod odraslih radije se rade gornja i srednja, dokkod dece åeãñe donja, zbog toga ãto je razdaljina izme-œu istmusa i juguluma dalja. Koæni rez je obiåno uzdu-æan, prereæemo uzduæno potkoæje, povrãinsku i srednjufasciju vrata i razmaknemo sternohioidne miãiñe. Kodgornje traheostome spustimo i potisnemo istmus ãtit-njaåe nadole, za srednju istmus ligiramo i prereæemo,za donju potisnemo istmus nagore. Sve vreme radimoegzaktnu hemostazu sa ligaturama svih krvnih sudova.Tupo se prepariãu tkiva do trahealnog zida i na izabra-nom mestu, taåno na prednjem zidu, skalpelom izreæe-mo okruglasti prozor, koji je dovoljno veliki za uvoœe-nje kanile. Pri eksciziji zida moramo biti veoma oprez-ni, da ne povredimo zadnji membranozni zid traheje.Po postavljanju kanile i aspiraciji sekreta, ranu veoma

labavo po slojevima zaãijemo. Ãav mora biti labav davazduh , koji ulazi iz kanile u traheju, moæe lako da seizbaci i ako toga ne bi bilo vazduh bi se nakupljao umekim delovima vrata. Operaciju moæemo uraditi u lo-kalnoj ili opãtoj anesteziji, u veñini sluåajeva kod intu-biranog bolesnika.

Urgentna traheotomija kroz krikotireoidnumembranu kod akutnih asfiksija zbog laringo-traheal-ne opstrukcije je apsolutna metoda koju potpuno za-menjuje trahealna intubacija, koja je lakãa, sigurni-ja, ima bolji efekat i moæe da se izvodi van bolniåkihuslova.

Ponekad se moæe naåiniti i minitraheostomija,pri kojoj uvodimo kroz malu koænu inciziju i kroz kri-kotireoidnu membranu tanku kanilu, koja omoguñavaåestu aspiraciju iz traheje, zatvorena ne ometa disanjenormalnim putem kroz larinks (Sl. 32–10). Indikovanaje kod bolesnika koji spontano diãu ali nisu duæe vre-mena sposobni da aktivno iskaãljavaju bronhijalni

sekret. Tim postupkom omoguñavamo da se ne radeponovne bronhoskopije zbog aspiracije bronhijalnogsekreta.

Komplikacije

Intraoperativne komplikacije su pre svega krva-renje kod loãe operativne tehnike, zatim povrede dor-zalnog zida traheje i ezofagusa pri nespretnoj ekscizijiprednjeg zida traheje i kod nemirnog bolesnika. Jednaod komplikacija je takoœe pogreãno postavljanje kanileu prostor van traheje umesto u lumen. Traheostoma jedelikatna operacija, koju mora da radi iskusan hirurguz asistenciju, u miru i kod mirnog bolesnika.

Postoperativne komplikacije se viœaju po pravi-lu oko nege kanile i nege traheostome. Moramo omo-guñiti da kanila bude stalno åista, dobro prohodna i si-gurno fiksirana. Zamenjujemo je svakih nekoliko danaili joã åeãñe ako se zapuãava. U sluåaju iznenadne nepro-hodne kanile i asfiksije moramo kanilu odmah odstrani-ti, staviti novu ili bolesnika intubirati. Kod gustog, sa-suãenog sekreta moramo omoguñiti trajno vlaæenje in-haliranog vazduha.

Rano krvarenje posle traheostome je posledica loãeoperativne tehnike i hemostaze i zahteva koji put revi-ziju rane. Kasno krvarenje moæe biti posledica erozije ist-

Sl. 32-10. Minitraheostomija

Sternum Timus Tiroidea

TRAHEJA 831

musa ãtitaste ælezde ili vratne vene i isto tako zahtevaoperativnu reviziju i hemostazu. Dramatiåna kasna kr-varenja iz a. anonime su opisana kod postintubacijskihpromena traheje. Isto tako su opisane u ranijem po-glavlju sve kasne promene na traheji koje moæe daprouzrokuje duæa kanulacija.

Kod dekanulacije bolesnika, naroåito ako je imaotraheostomu duæe vreme i ako je bio mehaniåki venti-liran, indikovana je bronhoskopija zbog iskljuåenja iocene moguñih ozleda na traheji. Pri tom pregledu tre-

ba takoœe pregledati prohodnost larinksa i funkcijuglasnica. U sluåaju da se previde teæe ozlede traheje mo-æe doñi do stridora ili asfiksije, kada se traheostoma po-åne spontano zatvarati ili joã kasnije.

Traheostoma po dekanulaciji po pravilu sponta-no zarasta u kratkom roku. Perzistentnu traheostomu,koja se sama ne zatvori, zatvaramo operativno tako daotvor ãijemo u dva sloja. Pri tom pazimo da ne suzimolumen kada prekrijemo defekt na prednjoj strani tra-heje.