Histología de Las Dermatosis Neutrofílicas

Histologa de las dermatosis neutroflicasRONIEL GONZALO CONTRERAS MAZA

MR DERMATOLOGA- INGAI

Dermatosis neutroflicas (DN)- Son un grupo clnicamente heterogneo dedermatosis, caracterizadas histopatolgicamente porun infiltrado neutroflico intenso en dermis y ungrado variable de leucocitoclasia.

No se identifica ningn agente infeccioso

- A simple vista podra confundirse con un cuadro devasculitis aguda Sin embargo, no suelen tenernecrosis fibrinoide, y el infiltrado es ms intenso queen las vasculitis.

Podra encontrarse como alteracin vascular edemaendotelial o necrosis fibrinoide de algunos vasos.

D Weedon. Weedons skin pathology. 3rd Edition, Elsevier 2010.

ENTIDADES DE LAS DERMATOSIS NEUTROFLICAS- Sd. de fiebre peridica enfermedades autoinflamatorias

- Pustulosis amicrobiana de los pliegues

- Sd. de Sweet incluyendo la vasculitis pustular de las manos y erupcin fija por drogas NT

- Dermatosis neutroflicas reumatoides

- Pustulosis generalizada aguda

- Enfermedad de Behets

- Dermatosis neutroflicas formadoras de abscesos

- Sd. de artritis- dermatosis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal


CLASIFICACIN DE LAS DERMATOSIS NEUTROFLICAS- En 2006, Wallach y Vignon- Pennamen, propusieron una clasificacin de las DN segn sus caractersticas clnico- histolgicas:

DN superficiales Infiltrado neutroflico epidrmico Clnicamente se traduce en pstulas Dermatosis pustular subcorneal, pioderma gangrenoso (PG) superficial

DN en placas Infiltrado neutroflico drmico Sd. Sweet, hidradenitis ecrina neutroflica, EED, DN reumatoide, PG granulomatoso

DN profundas Infiltrado neutroflico en dermis e hipodermis Pioderma gangrenoso

D Wallach and M Vignon-Pennamen. From acute febrile neutrophilic dermatosis to neutrophilic disease: Forty years of clinicalresearch. J Am Acad Dermatol 2006;55:1066-71.

Clnica- Suelen cursar con vesculas y pstulas, placas, ndulos y lceras.

- Pueden ser localizadas o difusas.

- Infiltrados NT estriles similares pueden afectar el hgado, el pulmn, hueso, ganglios linfticos, los ojos o las articulaciones.

DERMATOSIS NEUTROFLICAS

PATRN DE REACCIN NODULAR Y DIFUSA


SD Billings and J Cotton. Inflammatory Dermatopathology. A Pathologists Survival Guide. Springer- 2011.


PATRN DE REACCIN NODULAR Y DIFUSA

Sndrome de Sweet- Llamada tambin DN febril aguda.

- Ppulas o placas eritematosas en cara,extremidades, asociados a fiebre, neutrofilia ymalestar general.

- Suele predominar en mujeres (4:1), a cualquier edad,excepto nios (ms entre 30- 60).

- Puede cursar con poliartritis, eritema subungueal,polineuropata, conjuntivitis, epiescleritis.

- Se ha reportado compromiso pulmonar, intestinal yneurolgico.

- La VSG y PCR se encuentran casi siempre elevados.

-Suele resolverse espontneamente en 5- 12 ss 30%recurren

1. D Weedon. Weedons skin pathology. 3rd Edition, Elsevier 2010.2. L Prat, JD Bouaziz et al. Neutrophilic dermatoses as systemic diseases. Clinics in Dermatology (2014) 32, 376388


Sndrome de Sweet- 10- 20% se asocian a neoplasia maligna LMA,leucemias crnicas, SDM, linfoma

- Junto con el PG, se ha asociado al uso de GM- CSF.

- El cuadro representa una hipersensibilidad a unfactor desencadenante. A veces se da tras unainfeccin respiratoria.

- > GM- CSF, > citosinas producidas por cls. T helper(IL-1, IFN- ).

- Se ha descrito clonalidad de neutrfilos hasta en un81% de casos de Sd. Sweet y PG por lo que seplantea que estas entidades sean una discrasianeutroflica cutnea.



Sndrome de Sweet- Histopatologa- Infiltrado de NT en la superior de la dermis

- Eventualmente los NT pueden ocupar toda ladermis e incluso el TCSC.

-El infiltrado en el TCSC es ms fcte si estasociado a neoplasia maligna concomitante.

-La epidermis suele estar respetada.

-Suele haber leucocitoclasia y polvo nuclear sinvasculitis, aunque eventualmente se podraencontrar algn vaso afectado de modosecundario.

- En lesiones tardas pueden verse algunoslinfocitos y macrfagos con NT fagocitados.



Sweet syndrome.

There is leukocytoclasis ofthe neutrophils. Bloodvessels may showendothelial swelling withsome extravasation oferythrocytes but a truevasculitis is typicallyabsent



Sndrome de Sweet-Histopatologa (2)

- Hay marcado edema de la dermis papilar, que puedellevar a vesiculacin subepidrmica.

- Puede haber destruccin del tejido elstico cutislaxa adquirida Sd. Marshall (es raro)

- Se ha descrito el Sd. De Sweet histiocitoide conclulas inmaduras, no neoplsicas en lesionestempranas de Sd. De Sweet, en pacientes con infiltradohistiocitoide drmico o SC, con erupciones cutneas ysntomas sistmicos.



Dx diferencial- Sd. Sweet- La apariencia es similar a un EED, excepto en que no suele haber degeneracin fibrinoideen el Sd. de Sweet.

- El granuloma facial suele tener una mayor cantidad de eosinfilos, con una zona de Grenzbien definida

- La dermatosis NT reumatoide es histolgicamente similar, pero se presenta en pctes conAR y ndulos simtricos en las superficies extensoras de las extremidades.

- Sd by pass intestinal pstulas y artritis en pacientes con esta ciruga por obesidad

-PG lcera de bordes elevados con NT en dermis

- Vasculitis leucocitoclstica necrosis fibrinoide, leucocitoclasia y extravasacin de GR

- Infecciones



DERMATOSIS NT DEL DORSO DE LAS MANOS (Vasculitis pustular de las manos)- Parece representar un variante de localizacin del Sd. de Sweet.

- Se distribuye en el rea inervada por el nervio radial.

- Se ha asociado con el desarrollo de SMD y leucemias, linfoma, EII, AR, faringitis estreptoccica y tonsilitis.

- No suele haber vasculitis en fases tardas.


DN del dorso de las manos- histologa- Edema intenso en la dermis papilar

- Infiltrado NT intenso en la dermis

- Puede haber vasculitis en fases tempranas vasculitis secundaria

- Ulceracin, exocitosis NT, eliminacintransepidrmica de NT, fagocitosis deldetritus y de NT lesiones tardas.

1. D Weedon. Weedons skin pathology. 3rd Edition, Elsevier 2010. 2. A Hoverson. Neutrophilic Dermatosis (Sweet Syndrome) of the Hands Associated With Lenalidomide. ARCH DERMATOL/VOL 142, AUG 2006

DN reumatoide- Manifestacin cutnea rara de AR severa

- Ppulas, placas, ndulos, habones sobre la superficie extensora deextremidades EED

-Hay una variante con placas eritematosas, planas en extremidadesy tronco, as como bulas

-Histopatologa:

-Infiltrado NT denso en dermis superior y

-Leucocitoclasia variable

-Lesiones tardas linfocitos, cls. plasmticas y macrfagosfagocitando detritus neutroflico

-En algunos casos los macrfagos fagocitando NT son lacaracterstica principal


Rheumatoid neutrophilic dermatosis. A late lesion is shown. Macrophages have neutrophil debris in their cytoplasm.

PIODERMA GANGRENOSO-Enfermedad poco comn, puede ser mortal sin tto

-Ms en mujeres

-A cualquier edad ms entre la 4ta y 5ta dcada de vida

-Clnica

-lceras grandes, necrticas, fctemente de 10 + cm.

-Pstulas acneiformes o ndulos sobre base eritematosa lceras dolorosas que persisten meses a aos

-Los bordes suelen ser rojo- prpuras, elevados con un haloeritematoso

- Suelen ocurrir en el rea pretibial, pero pueden localizarse encualquier parte del cuerpo

-Suelen hacer fenmeno de patergia. Compromiso sistmico raro

E Calonje, T Brenn et al. McKees Pathology of theSkin. Fourth Edition. Saunders- 2012.


PG granulomatoso superficial



PIODERMA GANGRENOSO-HISTOPATOLOGA

-Ulceracin inespecfica, con dermis coninflamacin aguda y crnica

-Formacin de absceso

-Lesiones tempranas pstulas subcorneales

-Puede haber vasculitis, SECUNDARIA al infiltradoy no causante del mismo

-Las clulas gigantes se encuentran hasta en 50%de PG asociado a Crohn.

-Epidermis se ve fctemente acantosis ehiperplasia pseudoepiteliomatosa



PG granulomatoso superficial Infiltrado endermis superficial

El absceso est rodeado de tejido granulomatoso,rodeado a su vez de una corona de linfocitos



DIAGNSTICO DIFERENCIAL El PG es un diagnstico de exclusin porque sus hallazgos histolgicos son inespecficos

Debe hacerse el dx tempranamente para evitar cirugas innecesarias PATERGIA!

Se debe excluir infeccin los cultivos son mandatorios Fasceitis necrotizante afecta fascia y ms TCSC que el PG, que se suele localizar predominantemente en dermis

Sd. Sweet no suele ulcerarse, hay mayor cariorrexis

Mordeduras de artrpodos, especialmente araas pueden generar un infiltrado similar

Las vasculitis encontradas en el PG suelen encontrarse debajo de la lcera y son secundarias,a diferencia de las vasculitis como causa primaria de la lcera los vasos afectados estnen dermis o TCSC distante de la lcera.

PIODERMA GANGRENOSO


Eritema elevatum diutinumClnica:

Ppulas, placas, ndulos y vesculas ocasionales sobresuperficies acrales y extensoras, rojo- violceas oamarillentas, simtricas IF, codos, rodillas, tobillos

Se asocia a discrasias mieloides, gamapata monoclonal,MM, linfoma, EII

Ocurre en adultos, las lesiones pueden involucionar en 5-10 aos

Etiologa es desconocida, se cree es un variante de lavasculitis leucocitoclstica Rx Arthus frente a Agbacterianos y/o virales



Se presenta dentro del patrn de dermatitis difusa, con NTy eosinfilos prominentes

LESIONES TEMPRANAS

Vasculitis leucocitoclstica, con depsito de fibrina en yalrededor de los vasos

Infiltrado de NT con leucocitoclasia, algunos Eo

Compromete dermis adventicial

LESIONES MS ESTABLECIDAS:

Tejido de granulacin, NT en toda la dermis

Pueden haber vesculas y pstulas subepidrmicas,proliferacin capilar

EED- Histopatologa



An early-stage lesion, demonstrating a denseperivascular infiltrate of neutrophils admixedwith lymphocytes and histiocytes. In addition,there is evidence of scattered nuclear dust andred blood cell extravasation.

LESIONES TARDAS

Fibrosis perivascular, concntrica, estoriforme

A menor aumento es a un dermatofibroma

Infiltracin por histiocitos

Proliferacin capilar

Colesterolosis EC lpidos dentro de macrfagos,otras clulas y entre los haces de colgeno

EED- Histopatologa



A late-stage lesion, demonstrating a minimalinflammatory infiltrate and marked perivascularfibrous thickening

Dermatosis pustular subcorneal Enfermedad descrita en 1956 por Sneddon y

Wilkinson

Inicio reciente de erupciones pustulares, sinsntomas sistmicos, ausencia de psoriasis,pstulas subcrneas sin espongiosis, queresponden a dapsona

Compromete reas intetriginosas, flexuras enextremidades y tronco

Nuevas olas de pstulas vienen en formas anulareso giradas con descamacin en anillo

Ms fcte en mujeres de 40 a 70.


L Prat, JD Bouaziz et al. Neutrophilic dermatoses as systemic diseases. Clinics in Dermatology (2014) 32, 376388

HISTOPATOLOGA

Pstulas subcorneales sin espongiosis niacantolisis

Pueden haber eosinfilos de modoocasional en la ampolla

Infiltrado perivascular en dermis

IFD negativa

Dermatosis pustular subcorneal


L Prat, JD Bouaziz et al. Neutrophilic dermatoses as systemic diseases. Clinics in Dermatology (2014) 32, 376388

CONCLUSIONES-El correlato clnico- patolgico es esencial para el diagnstico diferencial

-Debe siempre excluirse una causa infecciosa como generador del infiltrado neutroflico

-Se asocia a neoplasias o discrasias hematolgicas en un 10 a 20%, especialmente leucemia

-Puede clasificarse como dermatosis neutroflicas superficiales, en placas o profundas

-No suelen generar vasculitis de modo frecuente o predominante

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