HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP

BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ

TRÊN 95 BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP NẶNG

PGS.Ts. Trần Duy Anh

PGS.Ts. Phạm Nguyễn Vinh

PGS.Ts. Lê Việt Hoa

Ts. Nguyễn Thi Quy

Th.s Lê Trung Hiếu

Bs. Nguyễn Mạnh Dũng

HỘI THẢO HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘC TOÀN QUỐC

LẦN THỨ XIV- 2013

Những kỹ thuật điều tri suy tim hiện đại: tái đồng

bộ co bóp cơ tim; can thiệp đăt gia đơ ĐMV; PT

bắc cầu chủ vành có hoăc không dùng máy tuần

hoàn ngoài cơ thể (THNCT); ghép tim...

Kỹ thuật hồi sức tuần hoàn mới: bơm bóng đối

xung nội động mạch chủ (IABP- intra-aortic

balloon pump ) đƣợc áp dụng có hiệu quả trên

lâm sàng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1958, Harken đƣa kỹ thuật BĐXNĐMC vào ngƣời

bệnh, cứu sống nhiều trƣờng hợp suy tim năng

"kháng thuốc“.

Ngày càng đƣợc áp dụng phổ biến trên thế giới.

Tại Mỹ có 70.000 - 100.000 trƣờng hợp/năm phải đăt

BĐXNĐMC.

Ở Việt Nam: áp dụng từ năm 2003, 25-30 BN/ năm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viên Tim TP HCM (2003),BV Bạch Mai ( 2005);

Viên Tim Tâm Đưc (2007); BVTƯQĐ108 (2009)

1. Đánh giá hiêu qua điều trị suy tim cấp mức độ

nặng của phương pháp bơm bóng đối xung nội

động mạch chủ.

2. Nhận xét một số biên chứng khi bơm bóng đối

xung nội động mạch chủ.

MỤC TIÊU

NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT

Bong bơm căng TK tâm trương

ngay sau khi đong van ĐMC

đẩy mau đên phân gân ĐMC

AL tâm trương

Lưu lương MV

Tươi mau hê thông

Tăng cung cấp oxy cho tim va nao

Bolooki H (1998). “Clinical application of intra-aortic balloon

pump”. 3rd ed. Armonk, NY: Futura, pp. 95-98

NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT

Bong xả xep nhanh TK tâm thu áp

lực hut thê tich va AL cuôi tâm thu

va tâm trương thất trai.

giảm HA tâm thu.

giảm hâu tải TT giảm công hoat

đông cơ tim tiêu thụ oxy cơ tim.

tăng thê tich nhat bop tăng CO.

Bolooki H (1998). “Clinical application of intra-aortic balloon

pump”. 3rd ed. Armonk, NY: Futura, pp. 95-98

THỜI ĐIỂM BƠM VÀ XẢ BÓNG

Bơm bong: ngay sau khi đong van ĐMC (điêm Dicrotic notch) Xả bong: ngay trước khi mở van ĐMC (ECG :Đinh song R băt đâu thi Tâm thu thất trái; bơm bong giưa song T tương ưng với TK tâm trương thất trái; xả xep bong trước khi băt đâu phưc bô QRS)

Tăng tƣới

máu vành mmHg C D

A

B

E

F

120

100

80

B

Giảm tiêu thụ

oxy cơ tim

A = Chu chuyển tim

B = HA cuối tâm trƣơng không hỗ trợ

C = HA tâm thu không hỗ trợ

D = HA tâm trƣơng có hỗ trợ (tăng)

E = HA cuối tâm trƣơng có hỗ trợ (giảm)

F = Giảm HA tâm thu

Hệ thống bơm BĐXNĐMC

Máy Datascope CS300

Phƣơng pháp: tiến cứu, can thiệp, đa trung tâm:

Viên Tim TP HCM

Viên Tim Tâm Đức TP HCM

Bênh viên TWQĐ108

Thời gian: từ 11/ 2008 đến 11/ 2011

95 bệnh nhân (≥ 18 tuổi), suy tim cấp mức độ năng

đƣợc điều tri hỗ trợ bằng BĐXNĐMC:

- Nhóm 1: 50 BN phẫu thuật tim (33 BN thay van tim, 12 BN làm

câu nôi chủ- vành, 5 BN thay van tim + lam câu nôi chủ- vành).

- Nhóm 2: 45 BN nội khoa (26 BN sôc tim va 19 BN suy tim nặng )

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chi đinh đăt BĐXNĐMC

Sốc tim, suy tim sau NMCT

Trong mổ:

Phải dùng 2- 3 loai cường tim liêu cao

dobutamine ≥ 20g/kg/phut

epinephrine ≥ 0,5 g/kg/phut

norepinephrine ≥ 0,5 g/kg/phut

Cai THNCT không thành công.

Sau mổ:

Cung lƣợng tim thấp (<2 lít/ph).

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Bóng đông mach chủ

- Máy ACATTM Plus hoặc Datascope CS 100 và 300.

- Đặt bong qua ĐM đùi - phương phap Seldinger.

+ Vị tri bóng: Đâu xa của bong cach ĐM dươi đon trai 2 - 3cm.

+ Cài đặt: bơm - xả bóng chê đô tự đông, tỷ lê hô trơ 1:1.

- Chông đông bằng heparine (APTT tư 50 – 70 giây)

Tiêu chuân đanh gia hiệu quả của BĐXNĐMC

- Cải thiên HAĐM trung bình ( 60 – 80 mmHg).

- Giảm tân sô tim.

- Cải thiên chức năng lọc câu thân (nươc tiêu > 60ml/h)

- Giảm liêu cac thuôc cường tim.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phƣơng tiện, quy trình đăt BĐXNĐMC

Tiêu chuân cai BĐXNĐMC

Huyêt đông cải thiên

Thuôc cường tim liêu thấp

dobutamine < 8g/kg/phut

norepinephrine < 0,4g/kg/phut

epinephrine < 0,4g/kg/phut

Cai bong và rút bóng:

Giảm tỷ lê hô trơ xuông 1:2, 1:3, 1:4.

Nêu huyêt đông ôn định, ngưng hô trơ va rut bong.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cac chi tiêu nghiên cứu:

TL sông, TL tử vong ( trong 30 ngày)

Tân sô tim, HAĐMTB, phân suất tông mau (EF), sô lương

nươc tiêu

Thời gian: lưu bong, thở may, nằm hồi sức

Tai biên KT: thủng rach bong, gay catheter...

Biên chứng: chảy mau, nhiễm khuẩn ( tai chô, toan thân),

thiêu mau chi, giảm tiêu câu, suy đa tang.

Thời điêm đanh gia : trươc, sau đặt bong (1h, 6h, 12h, 24h,

48h, 72h, 5 ngày, 7ngày) và khi rút bong.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1: Đăc điểm chung của hai nhom bệnh nhân nghiên cứu

Đăc điểm Chung

(n = 95)

Nhóm 1

(n = 50)

Nhóm 2

(n = 45)

Tuôi 53,0 12,4 50,6 15,1 61,2 ± 14,6

Giơi Nam 33 (34,7%) 16 (32,0%) 17 (37,8%)

Nữ 62 (65,3%) 34 (68,0%) 28 (62,2%)*

Tăng huyêt áp 41 (43,1%) 17 (34,0%) 24 (53,3%)

Rôi loan lipid máu 23 (24,2%) 14 (28,0%) 9 (20%)

Hut thuôc la 26 (27,4%) 12 24,0%) 14 (31,1%)

NMCT cũ 38 (40,0%) 10 (20,0%) 28 (62,2%)*

Đai thao đường 16 (16,8%) 7(14,0%) 9 (20%)

Bênh man tính khác 20 (21,0%) 8(16,0%) 12 (26,7%)

- Tỉ lê nam (34,7%); nữ (65,3%); tuôi trung binh la: 53,0 12,4 (năm).

-THA: 43,1 %; NMCT cũ : 40 %; đai tháo đường: 16,8 %; hút thuôc lá: 27,4%.

-Tỷ lê BN tăng HA và NMCT cũ ở nhóm 2 cao hơn so vơi nhóm 1 (p < 0.05).

Đăc điểm

Chung

(n = 95)

Nhóm 1

(n = 50)

Nhóm 2

(n = 45)

NYHA II, III 33 (34,7 %) 25 (50,0%) 8 (17,8%)

IV 62 (65,3 %) 25 (50,0%) 32 (71,2%)

EF % 34,6 8,1 43,2 9,8* 30,9 ± 15,1*

Euroscore 3,8 1,5 4,5 1,8 3,4 1,2

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 2. Độ năng của bệnh nhân khi nhập viện

Ghi chú: *p < 0,05

Bênh nhân nhâp viên trong tình trang nặng:

- NYHA IV: 65,3%, sôc tim 27,6%.

- Điêm Euroscore trung bình: 3,8 1,5.

- Phân suất tông máu (EF%) trung bình: 34,6 8,1; E % của nhóm 2

thấp hơn nhóm 1 (30,9 ± 15,1 so vơi 43,2 9,8, p < 0,05)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 3. Chi đinh đăt BĐXNĐMC

Chi đinh Chung

(n = 95)

Nhóm 1

(n = 50)

Nhóm 2

(n = 45)

Suy tim nặng sau mô tim 32 (33,7 %) 32 (64%) -

Sôc tim 26 (24,7 %) 26 ( 52%)

Khó cai THNCT trong mô tim 15(15,8 %) 15 (30%) -

Biên chứng loan nhịp sau NMCT 10(10,5 %) - 10 ( 20%)

Suy tim sau NMCT 8(8,4 %) - 8( 16%)

Biên chứng cơ học sau NMCT 4( 4,2 %) 03 (6%) 1( 2%)

- Nhóm 1: đặt sau mô: 32 BN (64%), trong mô: 15 BN (30%), trươc mô: 3 BN (6%).

- Nhóm 2: Sôc tim do NMCT (52%), biên chứng loan nhịp 10 BN (20%), suy tim 8 BN

(16%) và biên chứng cơ học sau NMCT 1 BN (2%).

* Marc Cohen phân tích 19636 BN tại Mỹ và 3027 BN châu Âu: đặt khi can thiêp mạch vành tại

Mỹ là 21,1% tại Châu Âu: 11,8%, sốc tim (18,9% và 20,2%), hỗ trợ cai THNCT (14,3% và

28,2%), suy thất trái nặng (6,2% và 9,8%).

IABP TRONG HỒI SỨC TIM MẠCH

17

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH MỸ TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO NMCT

Hochman J S Circulation 2003;107:2998-3002

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

p < 0,01

p < 0,01

Nhịp tim giảm châm sau đặt bóng.

Nhóm 1: nhịp tim giảm có ý nghĩa tư ngày thứ 5.

Nhóm 2: nhịp tim giảm có ý nghĩa tư ngày thứ 4.

Biểu đồ 2. Biến đổi nhip tim (lần/phút) sau khi đăt BĐXNĐMC

Marc Cohen và cs : nhịp tim, giảm từ ngày thư 6, do BN còn dùng thuốc Inotrope.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

p < 0,01 p < 0,01

Biểu đồ 3. Biến đổi HATB (mmHg) sau đăt BĐXNĐMC

Nhóm 1: HATB tăng ngay sau đặt bong

Nhóm 2: HATB tăng co ý nghĩa sau 12 giờ

Bolooki NC trên BN sốc tim: HAĐM TB tăng 7-10% sau 6giờ đặt bóng.

Bolooki H (1998). “Clinical application of intra-aortic balloon pump”. 3rd

ed. Armonk, NY: Futura, pp. 95-98

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

p < 0,05

Nhóm 1: EF cải thiên co ý nghĩa tư giờ thứ 24 (p < 0,05).

Nhóm 2: EF cải thiên co ý nghĩa tư giờ thứ 48 (p < 0,001).

p < 0,001

Biểu đồ 4. Biến đổi phân suất tống mau ( EF %) sau đăt BĐXNĐMC

Maddoux và cs NC hiêu quả của BĐXNĐMC trên 67 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành

thấy EF tăng sau 24h, p= 0,001

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 7. Liều thuốc vận mạch sau đăt BĐXNĐMC

Thời điểm

Dobutamine

(g/kg/phút)

Norepinephrine

(g/kg/phút)

Epinephrine

(g/kg/phút)

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2

Trươc đặt 15,87 ± 1,01 15,7± 5,3 0,44 ± 0,05 0,55± 0,24 0,58 ± 0,06 0,51± 0,25

Sau đặt 15,02 ± 0,99 15,3± 6,1 0,43 ± 0,04 0,54± 0,15 0,57± 0,05 0,52± 0,18

Sau 6 giờ 14,94 ± 0,95 13,1± 7,3 0,47 ± 0,05 0,50± 0,08 0,54± 0,04 0,50± 0,09

Sau 12 giờ 14,66 ± 0,81 12,6± 6,8 0,46 ± 0,03 0,41± 0,06 0,56± 0,04 0,47± 0,07

Sau 24 giờ 14,83 ± 0,83 12,1± 4,3 0,42 ± 0,03 0,38± 0,04 0,55± 0,05 0,44± 0,07

Sau 48 giờ 13,18± 0,72* 11,2± 6,2 0,39 ± 0,04* 0,33± 0,03* 0,41± 0,03* 0,41± 0,05*

Sau 72 giờ 12,84 ± 0,73 10,8± 6,3* 0,39 ± 0,02 0,23± 0,01 0,40± 0,04 0,35± 0,03

Sau 5 ngày 11,76 ± 0,45 9,5± 4,9 0,22 ± 0,01 0,16± 0,08 0,39 ± 0,02 0,31± 0,01

Sau 7 ngày 9,05 ± 0,35 9,3± 4,1 0,20± 0,02 0,07± 0,01 0,31 ± 0,01 0,22± 0,02

Norepinephrine va Epinephrine giảm co ý nghĩa sau 48 giờ (p = 0,001 và p = 0,004).

Nhóm 1: Dobutamine giảm (sau 48 giờ), sơm hơn so vơi nhom 2 (sau 72 giờ); p = 0,006).

Christenson JT 1999, cả 3 thuốc trên đều giảm sau 72h, p < 0,001

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 8. Tỷ lệ một số biến chứng khi đăt BĐXNĐMC

Không gặp sự cô kỹ thuât khi thực hiên kỹ thuât bơm BĐXNĐMC.

Nhiễm khuẩn 16,8% (tai chô: 12,7%; toàn thân: 4,1%); giảm tiêu câu: 5,2 %;

thiêu mau chi: 4,2% va suy đa cơ quan: 2,1%.

Biến chứng

Chung

(n = 95)

Nhóm 1

(n = 50)

Nhóm 2

(n = 45)

n % n % n %

Nhiễm

khuẩn

Chung 16 16,8 11 22 5 11,1

Tai chô 12 12,7 8 16 4 8,9

Toàn thân 4 4,1 3 6 1 2,2

Giảm tiêu câu 5 5,2 3 6 2 6,7

Thiêu mau chi 4 4,2 2 4 2 4,4

Suy đa cơ quan 2 2,1 1 2 1 6,7

Gãy râp catheter 0

Sự cô kỹ thuât 0

22%-24% nhiễm khuẩn (Kantrowitz), suy đa cơ quan: 2,7% (Zile Singh Mehawal )

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 9. Kết quả điều tri

Đăc điểm

Chung

(n = 95)

Nhóm 1

(n = 50)

Nhóm 2

(n = 45)

Sông 71 (74,7%) 42 (84%) 29 (64,4%)

Tử vong 24 (25,2%) 8 (16%) 16 (35,6%)

Sô ngày thở máy 12,1 5,4 15,6 12,9* 5,2 3,8*

Sô ngày lưu BĐXNĐMC 5,3 4,1 6,9 3,2 4,1 ± 3,1

Sô ngày nằm hồi sức 13,5 8,4 18,2 13,8 12,3 ± 7,2

Sô ngày lưu BĐXNĐMC: 5,3 4,1 ( 1- 12 ngày).

Sô ngày thở máy: 12,1 5,4 ngày; nhóm 1dài hơn so vơi nhóm 2

Sô ngày nằm hồi sức : 13,5 8,4 ngày; nhóm 1 dài hơn so vơi nhóm 2

Tỷ lê sông 74,7% (71/95 BN), tỷ lê tử vong 25,2% (24/95 BN).

(Osama E và Cs NC 344 Bn mổ tim có đặt IABP: TLTV 52.6%)

Nghiên cưu trên 95 BN suy tim sau phẫu thuật tim mở và suy tim sau

nhồi máu cơ tim cấp được đặt BĐXNĐMC nhận thấy:

1. Bong đối xung nội động mạch chủ co hiệu quả cao trong điều

tri tim cấp mức độ năng.

- Huyêt đông đươc khôi phục tôt (nhịp tim giảm, huyêt ap đông

mach va phân suất tông mau thất trai tăng), liêu thuôc vân mach

giảm ( sau 48 giờ, p < 0.001).

- Tỷ lê sông 74,7 % (71/95 BN), tỷ lê tử vong 25,2% (24/95 BN).

2. Biến chứng:

- Nhiễm khuẩn 16,8% (tai chô: 12,7%, toàn thân: 4,1 %)

- Giảm tiêu câu 5,2 %, thiêu mau chi 4,2% va suy đa cơ quan 2,1 %.

KẾT LUẬN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!