Hjartabilun

Oddur Þórir Þórarinsson

Sigríður Birna Elíasdóttir

Leiðbeinandi;

Bjarni Torfason

Efnisyfirlit

Almennt – Faraldsfræði, skilgreining, orsakir, tíðni, flokkun, lifun

Medicinsk meðferð Kirugísk meðferð

– Biventricular pacing– AICD– OPCAB, CABG– Hjartalokuaðgerðir– Remodelering á hjarta, Dor, Batista– Líffæraflutningar– Hjálparhjörtu– Total Heart

Hvað er hjartabilun?

Klínískt sjúkdómseinkenni sem skapast vegna– Truflunar á samdrætti hjartavöðva(systolie

dysfunction)– Truflunar á slökun hjartavöðva(diastolic

dysfunction)

Bráð hjartabilun vs. Krónísk hjartabilun

Helstu orsakir hjartabilunar- lokastig einhvers undirliggjandi hjartasjúkdóms -

Coronary artery disease Hypertension Idiopathic Valvular disease Infectious myocarditis (e.g. viral, protozoal, bacterial) Toxins (e.g. anthracyclines, cyclophosphamide , alcohol, cocaine, cobalt, lead) Tachycardia-related cardiomyopathy Endocrine disorders (e.g. diabetes, hyperthyroidism, hypothyroidism) Infiltrative disease (e.g. sarcoidosis, amyloidosis, hemochromatosis) Hypertrophic cardiomyopathy Collagen vascular disease Muscular dystrophies Peripartum cardiomyopathy Nutritional deficiencies

Hjartabilun – endastöð?

NYHA flokkunin- skipt eftir einkennum -

Class I No limitation of physical activity– Venjulegt daglegt álag veldur ekki einkennum

Class II Slight limitation of physical activity– Venjulegt daglegt álag veldur einkennum

Class III Marked limitation of physical activity– Minna en venjulegt daglegt álag veldur einkennum

Class IV Inability to carry out any physical activity without discomfort

– Einkenni í hvíld. Allt álag veldur einkennum

Einkenni hjartabilunar

Pulmonary congestion – Dyspnea on exertion – Orthopnea – Paroxysmal nocturnal dyspnea

Systemic venous congestion – Peripheral edema – Ascites – Abdominal pain/nausea

Low cardiac output – Decreased exercise tolerance/fatigue – Change in mental status/confusion

Klíniskur gangur hjartabilunarKlíniskur gangur hjartabilunar

Tími

Einkennalaus fasi Samdráttur slegils:

- vægt skertur

- skertur

- mjög skertur

Skyndidauði

Þrek

Stigun hjartabilunar

Stage A– Patients at high risk for the development of heart failure but have

no apparent structural abnormality of the heart Stage B

– Patients with a structural abnormality of the heart but no history of heart failure symptoms

Stage C– Patients with a structural abnormality of the heart and current or

previous symptoms of heart failure Stage D

– Patients with end – stage symptoms of heart failure that are refractory to standard treatment

Hjartabilun á LSH

1986 1996

Innlagnir 112 207

Fjöldi sjúklinga 82 165

Karlar/konur 38/44 94/71

Meðalaldur 75 75

Dauðsföll í legu 16% 19%

Dauðsföll næsta árið 43% 47%

Medicinsk meðferð- lyfjakort hjartabilunarsjúklings -

Digoxin (Digitalisglýkósíðar) Furosemíð (Þvagræsilyf) Captopril (ACE-hemlar) Spironolacton (Aldósterónblokkar) Carvedilol (Beta-blokkar) Candesartan (Angíótensín II-blokkar) Acetylalicylsýra Atorvastatin Isosorbide Mononitrate Amlodipine Amiodarone Warfarin

Biventricular pacing

Ef sleglar hjartans vinna ekki saman verður dæling ekki fullnægjandi Samstig (pacing) á ventriculunum samtímis

– Bætir samdrátt án þess að auka orkuþörf eða súrefnisnotkun hjartans Bætir ef ummyndun á sleglunum hefur átt sér stað

– Þvermál vinstri slegils í enda systólu og diastólu minnia– Minnnkar massa vinstri slegils

Gangráður og bjargráður Sjúklingahópur:

– NYHA III eða IV– LV EF <35%– Intraventricular conduction delay QRS>120 sek

Erfiðleikar og aukaverkanir

Ekki hægt að koma þræði til vinstra slegils fyrir (3,5-10%)

Þráður færist úr stað (6-9%) Bilun í tækinu (7%) Áverki á sinus coronarius eða bláæðar hajartans

(1,1-2,4%) Loftbrjóst (1,5%) Sýking (0,7%) Andlát (0, 3-0,7%)

Kransæðaaðgerð

Undirliggjandi kransæðasjúkdómurÓjafnvægi milli súrefnisframboðs og

súrefnisþörf hjartavöðvansLeiðir til myocardial stunning og að lokum

hjartabilunar Viðsnúanlegt ferli ef gripið er inn í með

hjáveituaðgerð

Aorta stenósa

Eðlilegt flatarmál loku 3-4 cm2 – Einkenni koma fram þegar flatarmálið er komið niður í 1 cm2 og

40 mmHg gradient Algengustu orsakir

– Meðfædd biscupid loka– Kalkanir í lokunni– Rheumatic fever

Einkenni-aðallega við áreynslu– Angina– Svimi og yfirlið-fixed CO– hjartabilun

Aortu stenósa veldur auknu álagi á hjartavöðvann– Hypertrophia, kollagenmyndun, hjartabilun

Aortuleki

Orsakir– Kölkun á lokunni– Reumatic fever– Endocarditis– Lyf

Einkenni– Engin einkenni– Palpitationir– Hjartabilunareinkenni– Víður púlsþrýstingur

Aortulokuleki veldur auknu rúmmáls- og þrýstings álagi. – Hypertrophia, kollagenmyndun, hjartabilun

Mitralleki

Orsakir– Gallar í mitralloku apparatinu– Mitral prolaps– Rheumatic fever– Endocarditis– Trauma– MI

Einkenni– Engin– Mæði vegna hjartabilunar– AF– Bjúgur vegna hægri hjartabilunar

Æskilegt að spara annulus mitralis og papillary vöðvana í mitrallokuaðgerðum

Lögmál Laplace

T=P*R/M

T=Veggspennan

P=Þrýstingurinn í sleglinum

R=Radíus slegilsins

M=Veggþykktin

Endurmótun slegils

Langtíma lifun eftir hjartaáfall ræðst af ástandi slegilsins eftir áfallið. – Infarct svæði oft þunn með lítilli virkni

Veldur því að slegillinn verður ekki samstilltur– Slegillinn missir hæfnina til að breyta um lögun í

systólu Vítahringur því þá eykst rúmmálið í sleglunum og

súrefnisþörfin eykst og starfsemin minnkar Starfsemin vernsar með tímanum

Endurmótun slegilsinsDor aðgerð

Minnka rúmmál vinstri slegilsGera sleglinum kleift að verða

sporöskjulaga í systóluTekur burtu örvef sem hreyfist ekkert í

hjartanuÖrvefssvæðið “bætt” með hringsaum utan

um svæðið

The human heart, about the size of a man’s fist,

pumps enough blood in the course of a lifetime to

fill the Rose Bowl. The wonderful thing about the

heart is that it replenishes itself. To duplicate that

Mechanically is going to be very difficult thing to

do.

Denton A. Cooley, MD.

Markmið með hjálparhjarta

1. Brúa tímabilið fram að líffæraflutningi (Bridge to transplant)

2. Hvíla hjarta sjúklings þar til bata er náð (Bridge to recovery)

3. Varanleg meðferð við hjartabilun (Destination therapy)

Liotta Total Artificial Heart

4. apríl 1969 framkvæmdi dr. Denton A. Cooley fyrstu gervihjartaígræðsluna í heiminum– 47 ára sjúklingur með alvarlega hjartabilun– Gervihjartað studdi sjúklinginn í 3 sólarhringi þar til

gjafahjarta var fundið– Tilraunin sýndi það að hægt væri að brúa bilið fram að

ígræðslu með gervihjarta Loftknúð tveggja slegla pumpa

– Wada-Cutter hingeless valves controlled the flow of blood through the inflow and outflow areas of the pump

– Knúin áfram með orkugjafa frá ytra yfirborði

Hjálparhjörtu

Long-term support devices– HeartMate IP– HeartMate VE and XVE– Thoratec PVAD– HeartMate II– Jarvik 2000– AbioCor Total Artificial Heart

Total artificial heart– CardioWest TAH– AbioCor TAH

Short-term support devices– Abiomed BVS 5000– AB5000– TandemHeart pVAD– Levitronix CentriMag

HeartMate™ implantable pneumatic (IP)

left ventricular assist system

HeartMate™ extended vented

electric (XVE) left ventricular assist system

Lifun sjúklinga með Heart Mate I vs. medicinsk meðferð

HeartMate™ II left ventricular assist system

Markmið– Upphaflega hannað sem brú fram að líffæraflutningi– Varanleg meðferð fyrir enda stigs hjartabilunar sjúklingar sem ekki eru ákjósanlegir fyrir líffæraflutning

Dælan– High-speed, axial flow, rotary blood pump– Axial flow enginn púls– Þyngd 375 gr, stærð 4 x 6 cm– Er smærri en aðrar dælur og hentar því fyrir stærri sjúklingahóps s.s. börn og unglinga– Títan málmur á yfirborðinu, skrúfa með segli sem tekur við rafmagnskrafi sem framleiddur er í mótornum– Dælir blóðinu frá vinstri slegli yfir í blóðrásina, getur dælt upp í 10 lítra á mínútu– Hraði dælingar er tvenns konar

• Fixed speed• Auto speed – bregst við mismunandi hraða í virkni hjartans

Búnaður á yfirborði– Stjórntæki, rafleiðslur, batterí o.fl.

• Monitor sem stjórnar ígrædda mótornum og sýnir upplýsingar• Batteríhleðslur endast í 3 klst

Impella Recover LD/LP 5.0

Stuðningur við slegil eftir cardiogenic shock þ.e. ef ekki er svörun við lyfjameðferð– skjót stuðnings meðferð

– viðheldur hemodynamiskum stöðugleika í allt að 7 sólarhringi

– veitir tíma til að ákvarða endanlega meðferð

Smækkuð impeller pumpa inni í catheter– veitir stuðning við vinstri hlið hjartans

• catheter er settur beint inn í vinstri slegil eða gegnum nára

– dælir allt að 4,5 lítrum á mínútu

– catheter tengdur við utanaðkomandi afl

Video

AbioCor™ total artificial heart

The AbioCor™ implantable replacement heart is the first completely self-contained total artificial heart – Ólíkt fyrri gervhjörtum eru sjúklingar ekki bundnir við stórar loftpumpur né heldur eru þeir með víra eða túbur stingandi í gegnum

húðina (minnkar líkur á sýkingum)– uppbyggt af gervisleglum sem innihald lokur og rafdrifið vökvapumpu kerfi– Stýrt með örgjörva sem stöðugt fylgist með ástandi sjúklingsins– neyðarbatterí innvortis sem er stöðugt hlaðið frá ytri orkugjafa (þráðlaust), endist í 20 án sambands við ytra batterí

Sjúklingar verða að uppfylla eftirfarandi skilyrði– Eru með endastigs hjartabilun – Eiga minna en 30 daga ólifaða – Eru ekki ákjósanlegir í líffæraígræðslu – Hafa enga aðra lífvænlega meðferðarmöguleika

2. júlí 2001 græddu skurðlæknar á Jewish Hospital in Louisville, Kentucky, total gervi hjarta í fyrsta sjúklinginn. 59. ára mann, Robert Tools

Síðan þá hafa fleiri ígræðslur verið framkvæmdar víðs vegar í USA– Tilraun með 15 sjúklinga sem uppfylltu skilyrðin

• 3 gáfu yfirgefið spítalann tímabundið• 2 voru útskrifaðir

CardioWest total artificial heart

Pulsatile biventricular tæki, samanstendur af tveimur gervi sleglum. Hvorum gerðum af miðlungs hörðum polyuretheane hlífum, með fjórum hreyfanlegum hettum sem aðskilja blóðhólfið frá lofthólfinu

Hetturnar leyfa sleglunum að fyllast en reka svo blóðið út fyrir kraft frá ytri dælu Mekanískar lokur sjá um einstefnuflæði Þessi tækni yfirvinnur mörg vandamál við vinstri slegils stuðnings dælu s.s. hægri hjartabilun, loku

bakflæði, hjartsláttaróreglu Copeland et al.

– 81 sjúklingur með óafturkræft biventricular hjartabilun sem biðu eftir hjartaígræðslu– Sjúklingar sem fengu CardioWest bornir saman við fyrri sjúklinga sem höfðu sambærilegt ástand– Eins árs lifun

• 70%• 30% í samanburðarhópnum

– Survival to transplant• 79%• 46% í samanburðarhópnum

Lágt tíðni af stroke samanborið við aðrar mekanískar pumpur í klínískri notkun Stórt stjórnborð ekki mögulegt að flytja sjúklingar bundnir við sjúkrahús takmarkar

lífsgæði

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

GervilungaSjúklingar með akút, hugsanlega

viðsnúanlega öndunarbilun eða hjartbilun þar sem hefðbundnar meðferðir hafa ekki virkað

Brú yfir í transplant eða hjálparhjarta3-10 daga notkun

Hjartaígræðslur

Gold standard meðferðinTakmarkað framboð á hjörtum

HjartaígræðslurSkilyrði

1) Endurteknar innlagnir vegna versnana á hjartabilun

2)Síaukin lyfjameðferð3)VO2 max minna en 14mL/Kg/min

HjartaígræðslurFrábendingar

Algjörar: Pulmonary hypertension Sýking Krabbamein

Relatívar: Aldur >65 ára Lokastigs fylgikvillar DM Lungnasjúkdómar Lifrarsjúkdómar Nýrnabilun Útæðasjúkdómar Offita Óstabílt félagsnet Neysla áfengis/fíkniefna/

reykingar

Þættir sem hafa áhrif á horfur

Kona þegi en maður gjafi Kona þegi og kona gjafi Dauði gjafans vegna hjarta-og æðasjúkdóma Gjafi með krabbamein Greining hjarta-og æðasjúkdóma Hækkandi aldur gjafa og þega Hækkað se- krea, bilirubin, lungnaþrýstingur Lengdur ischemiu tími

Helstu vandamál eftir ígræðslu

HáþrýstingurNýrnabilunHyperlipidemiaDiabetesKransæðasjúkdómarKrabbamein vegna lyfjameðferðar