Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh

1 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO

Microsoft [Course title]

Cập nhậ t 2017

HỘI ĐỒNG NHÃN KHOA QUỐC TẾ

Hướng dẫn chă m sóc mắt cho bệnh nhân đ ái tháo đ ường

Người dịch: Bs Vương Văn Quý


Lời giới thiệu

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe

cộng đồng và có xu hướng gia tăng nhanh ở Việt Nam cũng như

trên thế giới. Trước tình hình này, Hội Đồng Nhãn Khoa Quốc Tế

(International Council of Ophthalmology - ICO) đã tập hợp các kinh

nghiệm điều trị cũng như các kết quả nghiên cứu lâm sàng trên

toàn cầu trong một cuốn cẩm nang ngắn gọn, súc tích để giúp các

bác sỹ nhãn khoa nhanh chóng có được một tài liệu hướng dẫn

chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đường tin cậy. Sau lần xuất

bản đầu tiên (2013), nay đã có phiên bản cập nhật (2017) và cũng

được Bs Vương Văn Quý dịch ra tiếng Việt.

Xin trân trọng giới thiệu với các đồng nghiệp tài liệu này với hy

vọng sẽ là một công cụ hữu ích trong xử trí bệnh võng mạc đái

tháo đường, góp phần giảm thiểu hậu quả mù lòa do nguyên nhân

này.

Hà Nội, tháng 10/2017

GS. TS Tôn Thị Kim Thanh

Chủ tịch Hội Nhãn Khoa Việt Nam


Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (HĐNKQT) đã soạn thảo “Hướng dẫn lâm sàng về chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường” làm tài liệu tham khảo và hỗ trợ hoạt động tập huấn, đào tạo cho các bác sỹ chuyên khoa mắt toàn cầu với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc mắt trên toàn thế giới. Hướng dẫn này đáp ứng nhu cầu chăm sóc mắt ở các cơ sở với điều kiện cơ sở vật chất khác nhau: . Nơi có điều kiện tốt: cung cấp dịch vụ khám sàng lọc và quản lý BVMĐTĐ tuyến 3

hoặc thực hiện các thử nghiệm lâm sàng. . Nơi có điều kiện khó khăn hoặc nguồn lực vừa đủ: cung cấp dịch vụ cơ bản, thiết

yếu về khám sàng lọc và quản lý BVMĐTĐ. Tài liệu cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soát BVMĐTĐ, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có BVMĐTĐ. Tài liệu cũng cho thấy sự cần thiết của việc hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ y tế cơ sở và cán bộ chuyên khoa sâu (các bác sỹ nội tiết). Với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và BVMĐTĐ như một vấn đề toàn cầu gia tăng nhanh chóng, việc chuẩn bị cho các bác sỹ nhãn khoa sẵn sàng xử trí tốt những vấn đề này là một yêu cầu tất yếu. HĐNKQT tin tưởng rằng vấn đề y đức phải luôn được quan tâm như một điều kiện đầu tiên cần có để bảo đảm chất lượng khám chữa bệnh. Bộ Điều lệ về Y đức của HĐNKQT có thể tải được theo đường dẫn sau: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB). Hướng dẫn này là sử dụng cho thực tế hiện hành và được cập nhật theo thời gian. Phiên bản đầu tiên được soạn thảo và phát hành tháng 11 năm 2013. Tài liệu đã được cập nhật và tái bản năm 2016. HĐNKQT hy vọng các đồng nghiệp có thể dễ dàng đọc, dịch và ứng dụng phù hợp với điều kiện tại chỗ. Chúng tôi hoan nghênh mọi ý kiến phản hồi, đóng góp và đề xuất. Xin liên hệ theo địa chỉ: [email protected].

Nhóm soạn thảo 2013 • Hugh Taylor, MD, AC, Chủ biên • Susanne Binder, MD • Taraprasad Das, MD, FRCS • Michel Farah, MD • Frederick Ferris, MD • Pascale Massin, MD, PhD, MBA • Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB • Serge Resnikoff, MD, PhD • Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd • Juan Verdaguer, MD • Tien Yin Wong, MD, PhD • Peiquan Zhao, MỨC ĐỘ

Hội đồng soạn thảo 2016 • Tien Yin Wong, MBBS, PhD (Singapore),

Chủ biên • Lloyd Paul Aiello, MD, PhD (USA) • Frederick Ferris, MD (USA) • Neeru Gupta, MD, PhD, MBA (Canada) • Ryo Kawasaki, MD, MPH, PhD (Japan) • Van Lansingh, MD, PhD (Mexico) • Mauricio Maia, MD, PhD (Brazil) • Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB

(Rwanda) • Sunil Moreker, MBBS (India) • Mahi Muqit, FRCOphth, PhD (UK) • Serge Resnikoff, MD, PhD (Switzerland) • Paisan Ruamviboonsuk, MD (Thailand) • Jennifer Sun, MD, MPH (USA) • Hugh Taylor, MD, AC (Australia) • Juan Verdaguer, MD (Chile) • Peiquan Zhao, MD (China)

http://www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf

mailto:[email protected]


MỤC LỤC

Các từ viết tắt ............................................................................................................................... 7 1. Giới thiệu ............................................................................................................................ 8 1.1. Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường ................................................................ 8 1.2. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường ................................................................... 9 1.2.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh ......................................................... 9 1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ................................................................... 9 1.2.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường ................................................................................... 9 Bảng 1: Phân loại quốc tế BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ ............................................................... 10 Bảng 2a. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao...................................... 11 Bảng 2b. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới .................................... 11 2. Hướng dẫn khám tầm soát ........................................................................................... 12 2.1. Hướng dẫn tổ chức khám ............................................................................................. 12 2.2. Hướng dẫn chuyển tuyến .............................................................................................. 13 3. Khám mắt toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ .................................................................. 13 3.1. Lần khám đầu tiên .......................................................................................................... 13 3.1.1. Hỏi bệnh sử (Thiết yếu) ................................................................................................. 13 3.1.2. Thăm khám lâm sàng (Thiết yếu) ................................................................................ 13 3.1.3. Các phương pháp khám đáy mắt ................................................................................ 14 3.2. Tái khám bệnh nhân có BVMĐTĐ ............................................................................... 14 3.2.1. Tái khám - Hỏi bệnh sử ................................................................................................. 14 3.2.2. Tái khám - Thăm khám lâm sàng................................................................................. 14 3.2.3. Các khám nghiệm bổ sung (Cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao) ................................ 15 3.2.4. Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân ................................................................ 15 Bảng 3a. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến cao 16 Bảng 3b. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến dưới 16 4. Điều trị BVMĐTĐ ............................................................................................................ 17 4.1. Ở các cơ sở tuyến cao .................................................................................................. 17 4.2. Ở các cơ sở tuyến dưới ................................................................................................ 17 4.3. PRP ................................................................................................................................... 17 4.3.1. Trao đổi trước điều trị với bệnh nhân .......................................................................... 17 4.3.2. Các thấu kính sử dụng cho PRP .................................................................................. 18 Bảng 4: Điều chỉnh kích thước điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau . 18 4.3.3. Kỹ thuật thực hiện PRP ................................................................................................. 18 Bảng 5. Các thông số PRP ..................................................................................................... 19


5. Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường .................................................................... 20 5.1. Nơi có điều kiện nguồn lực tốt ...................................................................................... 20 5.2. Đối với những cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới ........................................................ 21 5.3. Kỹ thuật quang đông la-de điều trị PHĐĐTĐ ............................................................. 21 Bảng 6. Kỹ thuật la-de PRP dạng lưới nhẹ quanh hoàng điểm và theo ETDRS cải biên22 6. Chỉ định cắt dịch kính ..................................................................................................... 22 7. Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt ................................................... 23 7.1. Thai kỳ .............................................................................................................................. 23 7.2. Đục thể thủy tinh ............................................................................................................. 23 8. Các chỉ số đề xuất để đánh giá các chương trình quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường ................................................................................................................................. 24 9. Trang thiết bị .................................................................................................................... 25 Phụ lục A. Kỹ thuật PRP ........................................................................................................... 26 Phụ lục B. Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãn ................................................................. 29 Bảng phụ lục 1: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường ............................... 31 Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ............. 33 Bảng phụ lục 3: Thiết bị khám, đánh giá BVMĐTĐ sẵn có hiện nay và ưu, nhược điểm34 Sơ đồ Phụ lục 1: Khám tầm soát BVMĐTĐ .......................................................................... 36 Sơ đồ Phụ lục 2: Hướng dẫn quyết định điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên TL và tổn thương trung tâm hoàng điểm .......................................................................................... 36 Sơ đồ Phụ lục 3: Hướng dẫn quyết định điều trị bằng Anti-VEGF và lịch tái khám, ...... 37 điều chỉnh điều trị dựa trên nghiên cứu DRCR.net .............................................................. 37 Hình 1. BVMĐTĐKTS vừa, với các vi phình mạch (microaneurysm) ............................... 38 Hình 2. BVMĐTĐKTS vừa, với xuất huyết (hemorrhages), xuất tiết cứng (hard exudates) và các vi phình mạch (aneurysms) ...................................................................... 38 Hình 3. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (moderate macular edema), xuất tiết cứng (hard exudates) gần trung tâm hoàng điểm .......................................................................... 39 Hình 4. BVMĐTĐKTS vừa, không có PHĐ ........................................................................... 39 Hình 5. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nhẹ (Mild Macular Edema) ...................................... 40 Hình 6. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema) .............................. 40 Hình 7a. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema) .......................... 41 Hình 7b. Ảnh chụp mạch ký huỳnh quang đáy mắt: BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema) ..................................................................................................... 41 Hình 8. BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema) ............................ 42 Hình 9. BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema) ............................ 42 Hình 10. BVMĐTĐKTS nặng, với quai tĩnh mạch (Venous loop) ...................................... 43 Hình 11. BVMĐTĐKTS nặng, với bất thường vi mạch nội võng mạc (Intra-Retinal Microvascular Abnormality - IRMA) ........................................................................................ 43 Hình 12. BVMĐTĐTS với chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading), tân mạch ngoài đĩa thị (New Vessels Elsewhere - NVE) và PHĐĐTĐ nặng (Severe Macular Edema)......... 44 Hình 13. BVMĐTĐTS nguy cơ cao với tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc) .... 44


Hình 14a. BVMĐTĐTS nguy cơ cao. Xuất huyết trước võng mạc (Pre-retinal hemorrhage) và tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc). ........................................... 45 Hình 14b. BVMĐTĐ nguy cơ cao với các vệt quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) 45 Hình 15a. BVMĐTĐTS. Tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị ................................................. 46 Hình 15b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị 46 Hình 16a. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) MP .................................................................................................................................... 47 Hình 16b. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) MT .................................................................................................................................... 47 Hình 17a. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng điều trị la-de khu trú .................... 48 Hình 17b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng điều trị la-de khu trú ................................................................................................................... 48 Hình 18a. BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc ...................................................... 49 Hình 18b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc49 Hình 19. Quang đông toàn võng mạc (PRP). Đợt1: võng mạc cực dưới (sẹo la-de). Đợt 2: võng mạc cực trên (vết la-de mới). Cần thực hiện la-de đợt 3 để hoàn tất PRP.50 Hình 20. Hình ảnh OCT của phòng hoàng điểm BVMĐTĐ với võng mạc dày lên và các nang nội võng mạc .................................................................................................................... 50


Các từ viết tắt

Anti-VEGF: Thuốc chống tăng sinh nội mô mạch máu

BVMĐTĐ: Bệnh võng mạc đái tháo đường

BVMĐTĐKTS: Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

BVMĐTĐTS: Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

ĐTĐ: Bệnh đái tháo đường

ETDRS: Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường

HA: Huyết áp

HĐNKQT: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

HIV/AIDS: Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải

NA: Nhãn áp

OCT: Chụp cắt lớp quang học

PHĐĐTĐ: Phù hoàng điểm đái tháo đường

PHĐ: Phù hoàng điểm

PRP: Quang đông toàn võng mạc

TL: Thị lực

TTT: Thể thủy tinh

VEGF: Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu


1. Giới thiệu Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh có tính dịch tễ toàn cầu hiện nay. Bệnh võng mạc ĐTĐ (BVMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh ĐTĐ và gây tổn thương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ. BVMĐTĐ là một trong những nguyên nhân chính gây tổn hại chức năng thị giác trên người lớn ở tuổi lao động. Các nghiên cứu cho thấy, các hình thái BVMĐTĐ nặng làm giảm chất lượng cuộc sống và khả năng làm việc cũng như cần nhiều chi phí cho khám chữa bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu tốt có thể làm giảm nguy cơ gây BVMĐTĐ và làm chậm tiến triển của bệnh. Điều trị kịp thời bằng quang đông la-de và sử dụng biện pháp ức chế tăng sinh nội mô mạch máu có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do BVMĐTĐ và đặc biệt là phù hoàng điểm do ĐTĐ. Những giai đoạn đầu của BVMĐTĐ có thể không gây tổn hại chức năng thị giác do vậy việc khám mắt định kỳ cho bệnh nhân ĐTĐ là thiết yếu để phát hiện và điều trị sớm BVMĐTĐ.

1.1. Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường Ở nhiều nước, BVMĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất gây mù có thể phòng tránh được ở những người lớn còn lao động. Một nghiên cứu hồi cứu quy mô toàn cầu cho thấy 1/3 (34,6%) số bệnh nhân ĐTĐ ở MỸ, Úc, Châu Âu và Châu Á bị mắc một thể BVMĐTĐ nào đó. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 1/10 (10,2%) số bệnh nhân này mắc BVMĐTĐ đe dọa TL như BVMĐTĐTS hoặc PHĐĐTĐ. Năm 2010, trong tất cả quần thể ĐTĐ thế giới, có hơn 92 triệu người lớn mắc một thể BVMĐTĐ nào đó, 17 triệu bị BVMĐTĐTS, 20 triệu bị PHĐ và 28 triệu bị BVMĐTĐ đe dọa TL.

BVMĐTĐ phát sinh theo thời gian mắc ĐTĐ và liên quan đến việc kiểm soát không tốt đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Thời gian mắc ĐTĐ càng dài, việc kiểm soát bệnh càng kém thì nguy cơ bị BVMĐTĐ càng cao. Kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc mới BVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ. Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không loại trừ nguy cơ BVMĐTĐ trong mọi trường hợp và có thể vẫn bị BVMĐTĐ khi đường huyết được kiểm soát tốt.

Tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung trong cộng đồng cũng phụ thuộc vào số người được chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ:

• Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt, có nhiều người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người bị ĐTĐ giai đoạn sớm sẽ thấp và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ thấp.

• Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ kém hơn, có ít người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Người bệnh được chẩn đoán có BVMĐTĐ khi đã có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra. Vì vậy, tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người mắc mới bệnh ĐTĐ sẽ cao và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ cao.


1.2. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường Các dấu hiệu tổn thương vi mạch võng mạc kinh điển của BVMĐTĐ bao gồm vi phình mạch, xuất huyết, chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading - tĩnh mạch thay đổi kích cỡ, phình to, co nhỏ đan xen), bất thường vi mạch nội võng mạc, xuất tiết cứng (lắng cặn li-pít), xuất tiết dạng bông (là tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế bào hạch ở giữa các sợi trục của các tế bào hạch còn lại), và tân mạch võng mạc (xem các phụ lục). Những dấu hiệu này có thể được sử dụng để phân loại 2 giai đoạn BVMĐTĐ.

1.2.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh Trên mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (BVMĐTĐKTS) chưa có tân mạch nhưng có thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của BVMĐTĐ. Các tổn thương mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến cả một nhóm BVMĐTĐ với mức độ nặng khác nhau là BVMĐTĐKTS nhẹ, vừa và nặng.

Việc xác định đúng mức độ nặng của BVMĐTĐ giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh, tổn hại TL và đưa ra các chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp. Bảng phụ lục 1: Dấu hiệu của BVMĐTĐ.

1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐTS) là hình thái nặng của BVMĐTĐ và là kết quả đáp ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu lan tỏa. Tân mạch võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch vùng khác dọc theo các cung mạch, ngoài đĩa thị. Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa vùng không được cấp máu và vùng được cấp máu.

Bảng phụ lục 2: Dấu hiệu của BVMĐTĐTS.

Để xác định các giai đoạn của BVMĐTĐ, tăng sinh và không tăng sinh, có thể sử dụng bảng phân loại quốc tế đơn giản như trong bảng 1. Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn BVMĐTĐ vì biến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của BVMĐTĐ.

1.2.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường Phù hoàng điểm đái thoái đường (PHĐĐTĐ) là một biến chứng quan trọng khác, được đánh giá biệt lập với các giai đoạn BVMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ nặng bất kỳ và có diễn tiến độc lập. Hiện tại, phân loại thường dùng là không PHĐĐTĐ, PHĐĐTĐ ngoài vùng trung tâm và PHĐĐTĐ ở vùng trung tâm. Xác định mức độ nặng của PHĐĐTĐ dựa trên 3 yếu tố này cho phép xác định nhu cầu điều trị và chế độ theo dõi.

Các giai đoạn BVMĐTĐ có thể được phân loại theo Phân loại Quốc tế các giai đoạn BVMĐTĐ như trong bảng 1. Phân loại này giúp ra quyết định chuyển tuyến đối với các tuyến khác nhau (Bảng 2a và Bảng 2b). Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị BVMĐTĐ giai đoạn nặng vẫn có thể không có các triệu chứng giảm TL. Có thể học đánh giá mức độ BVMĐTĐ theo một khóa tự đào tạo sẵn có trực tuyến theo đường dẫn: drgrading.iehu.unimelb.edu.au.


Bảng 1: Phân loại quốc tế BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ

BVMĐTĐ Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt đồng tử giãn

Không có VMĐTĐ rõ ràng Không thấy tổn thương

BVMĐTĐKTS nhẹ Chỉ có các vi phình mạch

BVMĐTĐKTS vừa Có vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn BVMĐTĐKTS nặng

BVMĐTĐKTS nặng Có một trong các dấu hiệu sau:

• Xuất huyết trong võng mạc (≥ 20 điểm trong mỗi ¼ võng mạc);

• Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo;

• Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ¼ võng mạc);

• Không có dấu hiệu BVMĐTĐTS.

BVMĐTĐ tăng sinh BVMĐTĐKTS nặng và một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

• Tân mạch

• Xuất huyết dịch kính/ trước võng mạc

PHĐĐTĐ Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt với đồng tử giãn

Không có PHĐĐTĐ Không có võng mạc dày hay xuất tiết cứng ở hoàng điểm

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm Võng mạc hoàng điểm dày nhưng không phải ở vùng trung tâm với đường kính 1mm

PHĐĐTĐ trung tâm Võng mạc hoàng điểm dày lan đến vùng trung tâm với đường kính 1mm

# Xuất tiết cứng là hậu quả của phù hoàng điểm hiện tại hoặc trước đây. Phù hoàng điểm ĐTĐ được chẩn đoán khi võng mạc dày lên bằng hình ảnh không gian 3 chiều trên đèn khe và / hoặc chụp ảnh nổi đáy mắt với đồng tử giãn. Giảm TL có thể là dấu hiệu sớm của phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng.


Bảng 2a. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao

BVMĐT

Phân loại Tái khám hoặc khám tầm soát lần sau

Chuyển bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ, BVMĐTĐKTS nhẹ và không có PHĐĐTĐ Tái khám sau 1-2 năm Chưa chuyển

BVMĐTĐKTS nhẹ 6-12 tháng Chưa chuyển BVMĐTĐKTS vừa 3-6 tháng Chuyển BVMĐTĐKTS nặng < 3 tháng Chuyển BVMĐTĐTS < 1 tháng Chuyển

PHĐĐTĐ



PHĐĐTĐ ngoài trung tâm 3 tháng Chuyển PHĐĐTĐ trung tâm 1 tháng Chuyển

* Khi Bệnh ĐTĐ được kiểm soát

Bảng 2b. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới

BVMĐTĐ



Không có BVMĐTĐ rõ ràng, BVMĐTĐKTS nhẹ và không có PHĐĐTĐ

Tái khám sau 1-2 năm Chưa chuyển

BVMĐTĐKTS nhẹ 1-2 năm Chưa chuyển BVMĐTĐKTS vừa 6-12 tháng Chuyển BVMĐTĐKTS nặng < 3 tháng Chuyển BVMĐTĐTS < 1 tháng Chuyển

PHĐĐTĐ



PHĐĐTĐ ngoài trung tâm Tái khám sau 3 tháng Chưa chuyển hoặc chuyển nếu có thiết bị quang đông la-de

PHĐĐTĐ trung tâm 1 tháng Chuyển

* Khi Bệnh ĐTĐ được kiểm soát


2. Hướng dẫn khám tầm soát 2.1. Hướng dẫn tổ chức khám Khám tầm soát BVMĐTĐ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh ĐTĐ toàn cầu. Kể cả khi có nhiều bác sỹ nhãn khoa, việc sử dụng bác sỹ nhãn khoa hoặc chuyên gia đáy mắt để khám tầm soát bệnh nhân ĐTĐ là cách sử dụng nguồn lực không hiệu quả.

Khám tầm soát có thể bao gồm khám mắt toàn diện với TL đã chỉnh kính và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Tuy nhiên, ở những nơi có điều kiện nguồn lực hạn chế, các khám nghiệm tối thiểu bảo đảm chất lượng khám bao gồm thử TL và khám đáy mắt để phân loại BVMĐTĐ. Cần thử TL trước khi làm giãn đồng tử. Hình 1 trong phụ lục là ví dụ về quy trình khám tầm soát BVMĐTĐ.

Thử TL cần được cán bộ y tế đã được tập huấn thực hiện theo một trong các cách sau, tuỳ thuộc vào nguồn lực sẵn có:

• Thử TL với chỉnh kính ở khoảng cách 3 hoặc 4 mét bằng bảng TL có độ tương phản cao.

• Thử TL hiện có bằng bảng TL nhìn gần hoặc nhìn xa và thử kính lỗ nếu có TL giảm.

• Thử TL hiện có bằng bảng nhỏ có ít nhất 5 ký tự chuẩn cầm tay với mức TL 6/12 (20/40) và thử kính lỗ nếu có TL giảm.

Việc khám đáy mắt có thể thực hiện như sau:

• Soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, hoặc khám đáy mắt trên đèn khe.

• Chụp ảnh đáy mắt (một trong các cách sau: trường rộng đến 30o; 2 chiều hoặc hình nổi; có giãn đồng tử hoặc không giãn đồng tử). Cùng với chụp ảnh, có thể chụp OCT hoặc không. Có thể sử dụng công nghệ trực tuyến (bảng phụ lục 3).

• Để khám đáy mắt, có thể sử dụng cán bộ không phải chuyên y nhưng người khám phải được tập huấn tốt để khám đáy mắt và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và chụp hình đáy mắt. Người đọc ảnh chụp đáy mắt cần có kỹ năng cao trong đánh giá mức độ tổn thương.

Những thông tin phù hợp từ kết quả thử TL và khám đáy mắt giúp quyết định sử dụng phác đồ điều trị như trình bày ở bảng 2a và bảng 2b. Phác đồ điều trị có thể điều chỉnh theo từng trường hợp bệnh cụ thể.

Những bệnh nhân chưa được đánh giá đầy đủ cần chuyển đến bác sỹ nhãn khoa trừ phi được xác định chắc chắn là không có BVMĐTĐ hoặc BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ (ví dụ: chỉ có vi phình mạch). Ngoài ra, những bệnh nhân với giảm TL không rõ nguyên nhân cũng cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa.

Như một phần của khám tầm soát, bệnh nhân ĐTĐ cần được hỏi về mức độ kiểm soát ĐTĐ, bao gồm xét nghiệm đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Đối với phụ nữ, cần hỏi về tình trạng thai sản. Những vấn đề sức khoẻ (nếu có) này cần được chăm sóc thỏa đáng.


2.2. Hướng dẫn chuyển tuyến Tiêu chuẩn chuyển tuyến tối thiểu bao gồm:

i. Giảm TL dưới 6/12 (20/40) hoặc bệnh nhân cảm thấy giảm TL.

ii. Nếu BVMĐTĐ được phân loại theo các tiêu chuẩn Phân loại Quốc tế đơn giản (Bảng 1), cần chuyển tuyến phù hợp (Bảng 2a và 2b).

iii. Nếu khi khám sàng lọc không thử TL hoặc khám đáy mắt được thì chuyển khám bác sỹ mắt.

3. Khám mắt toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ

3.1. Lần khám đầu tiên Phải khám mắt toàn diện, bao gồm thử TL, xác nhận và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ từng mắt. Cần hỏi bệnh sử, tập trung vào bệnh sử ĐTĐ và các yếu tố ảnh hưởng.

3.1.1. Hỏi bệnh sử (Thiết yếu) • Khoảng thời gian mắc bệnh

• Tình hình kiểm soát đường huyết (hemoglobin A1c)

• Tình hình sử dụng thuốc (đặc biệt là các thuốc uống điều trị ĐTĐ, huyết áp, mỡ máu)

• Bệnh sử toàn thân (ví dụ: bệnh thận, bệnh cao HA, tăng mỡ máu, thai sản)

• Tiền sử nhãn khoa

3.1.2. Thăm khám lâm sàng (Thiết yếu) • TL

• Nhãn áp (NA)

• Soi góc tiền phòng nếu có chỉ định (khi có tân mạch mống mắt, hoặc NA cao)

• Khám trên đèn khe

• Khám đáy mắt


3.1.3. Các phương pháp khám đáy mắt Hiện nay có 2 phương pháp phát hiện BVMĐTĐ hiệu quả nhất là chụp ảnh đáy mắt và khám trên đèn khe với đồng tử giãn. Cả 2 phương pháp phụ thuộc kỹ năng đánh giá hình ảnh của cán bộ chuyên khoa mắt đã được đào tạo. Các phương pháp khác được trình bày trong bảng phụ lục 3.

Chụp ảnh đáy mắt có ưu điểm là cung cấp hình ảnh lưu trữ được. Vì vậy, đây là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để đánh giá võng mạc. Tuy nhiên, những người khám được tập huấn tốt có thể nhận biết BVMĐTĐ mà không cần chụp ảnh và trong nhiều tình huống thì đây là cách khám tốt nhất.

Mức độ sẵn có về nhân lực và trang thiết bị rất khác nhau ở từng nơi. Tuy nhiên, kể cả ở những nước nghèo nhất vẫn thường có các trung tâm được trang bị để sử dụng các phương pháp thăm khám phức tạp.

Sử dụng dụng cụ khám đòi hỏi phải tập huấn và đạt được các yêu cầu về kiến thức và kỹ năng nhưng kỹ năng soi đáy mắt gián tiếp và khám trên đèn khe cần được ưu tiên so với chụp ảnh đáy mắt. Việc sử dụng máy chụp mới bán tự động, không cần giãn đồng tử có thể là rất dễ dàng. Vẩn đục môi trường trong suốt làm khó soi đáy mắt và giảm chất lượng ảnh chụp đáy mắt nên tất cả ảnh chụp phải được cán bộ đã được tập huấn kiểm tra.

3.2. Tái khám bệnh nhân có BVMĐTĐ Nhìn chung, hỏi bệnh sử và tái khám cần thực hiện như khám lần đầu. Việc đánh giá các triệu chứng, TL, đo NA và khám đáy mắt là thiết yếu.

3.2.1. Tái khám - Hỏi bệnh sử • Các triệu chứng về chức năng thị giác

• Tình trạng đường huyết (hemoglobin A1c)

• Tình trạng toàn thân (ví dụ: có thai, HA, mỡ máu, bệnh thận)

3.2.2. Tái khám - Thăm khám lâm sàng • TL

• NA

• Soi góc tiền phòng khi có chỉ định

• Khám trên đèn khe

• Khám đáy mắt


3.2.3. Các khám nghiệm bổ sung (Cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao) • Chụp OCT là cách tốt nhất để xác định vị trí và độ nặng của phù võng mạc. OCT

giúp đánh giá định lượng mức độ nặng của PHĐĐTĐ. Quét bản đồ võng mạc hữu ích cho khu trú vùng võng mạc dày lên. Một mặt cắt quét đơn lẻ có ích cho việc chi tiết hóa PHĐĐTĐ như tỏa lan, dạng nang, bong thanh dịch dưới võng mạc và co kéo dịch kính - võng mạc.

• Chụp ảnh đáy mắt là công cụ hữu ích để ghi lại diễn tiến bệnh và xác định chi tiết về độ nặng của bệnh.

• Chụp mạch huỳnh quang là không cần thiết để chẩn đoán phù hoàng điểm ĐTĐ hoặc BVMĐTĐTS. Cả 2 bệnh lý này được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng.

• Chụp mạch huỳnh quang có thể được sử dụng để đánh giá vùng võng mạc thiếu máu, xác định tân mạch võng mạc và các vi phình mạch hoặc tình trạng thiếu máu hoàng điểm trong PHĐĐTĐ.

3.2.4. Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân • Trao đổi về kết quả khám và giải thích cho bệnh nhân hiểu.

• Khuyến nghị bệnh nhân có bệnh ĐTĐ nhưng chưa bị BVMĐTĐ đi khám mắt có giãn đồng tử hàng năm.

• Tư vấn cho bệnh nhân về việc điều trị hiệu quả BVMĐTĐ phụ thuộc vào điều trị kịp thời cả khi TL còn tốt và chưa có triệu chứng tại mắt.

• Tư vấn để bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc duy trì đường huyết và HA gần mức bình thường và kiểm soát mỡ máu.

• Trao đổi với các bác sỹ chuyên khoa khác như bác sỹ gia đình, bác sỹ chuyên khoa nội hoặc bác sỹ chuyên khoa nội tiết về những phát hiện ở mắt.

• Cung cấp cho những bệnh nhân phẫu thuật thất bại hoặc điều trị không thể có kết quả sự hỗ trợ chuyên môn thoả đáng.

• Giới thiệu chuyển đi để được tư vấn, phục hồi chức năng hoặc hưởng các dịch vụ xã hội tương ứng.

• Chuyển tuyến bệnh nhân đã điều trị PRP (Panretinal Photocoagulation - PRP) hoặc phẫu thuật để tái khám phù hợp.


Bảng 3a. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến cao

Độ nặng của BVMĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng Tái khám sau 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa khám

BVMĐTĐKTS nhẹ 6-12 tháng, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa khám

BVMĐTĐKTS vừa 3-6 tháng

BVMĐTĐKTS nặng <3 tháng; Cân nhắc PRP sớm

BVMĐTĐTS <1 tháng; Cân nhắc PRP

BVMĐTĐTS ổn định (đã điều trị) 6-12 tháng

Độ nặng của PHĐĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm 3-6 tháng; Cân nhắc quang đông khu trú

PHĐĐTĐ trung tâm 1-3 tháng; Cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị anti- VEGF

PHĐĐTĐ ổn định 3-6 tháng

Bảng 3b. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến dưới

Độ nặng của BVMĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng Tái khám sau 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa khám

BVMĐTĐKTS nhẹ 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa khám

BVMĐTĐKTS vừa 6-12 tháng

BVMĐTĐKTS nặng <3 tháng

BVMĐTĐTS <1 tháng: cân nhắc quang đông toàn võng mạc

BVMĐTĐTS ổn định (đã điều trị) 6-12 tháng

Độ nặng của PHĐĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm 3-6 tháng

PHĐĐTĐ trung tâm 1-3 tháng: cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị anti- VEGF

PHĐĐTĐ ổn định 3-6 tháng


4. Điều trị BVMĐTĐ 4.1. Ở các cơ sở tuyến cao

i. Tối ưu hóa điều trị nội khoa: kiểm soát đường huyết tốt hơn nếu HbA1c > 58 mmol/mol (>7.5%) cũng như HA cao hoặc mỡ máu.

ii. Không có BVMĐTĐ, BVMĐTĐKTS nhẹ hoặc vừa: theo dõi định kỳ theo khuyến nghị với khám đáy mắt có chụp ảnh nếu cần. Điều trị PHĐĐTĐ nếu cần (xem dưới đây).

iii. BVMĐTĐKTS nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện BVMĐTĐTS. Cân nhắc PRP sớm cho những bệnh nhân có nguy cơ BVMĐTĐTS cao hoặc những bệnh nhân tuân thủ theo dõi kém. Có nhiều lợi ích của việc PRP sớm cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Những yếu tố khác như tuân thủ theo dõi kém, đục TTT cần phẫu thuật hoặc thai kỳ và tình trạng mắt kia cũng giúp xác định thời điểm thực hiện PRP.

iv. BVMĐTĐTS: Điều trị bằng PRP. Ngày càng nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy tiêm Anti-VEGF (ranibizumab) là một điều trị hiệu quả và an toàn cho BVMĐTĐTS trong ít nhất 2 năm qua và các thuốc tiêm nội nhãn khác như aflibercept và bevacizumab cũng có hiệu quả cao trong điều trị tân mạch võng mạc.

4.2. Ở các cơ sở tuyến dưới Nhìn chung điều trị như trên. PRP là lựa chọn ưu tiên cho BVMĐTĐKTS và BVMĐTĐTS nặng.

4.3. PRP

4.3.1. Trao đổi trước điều trị với bệnh nhân • Bệnh nhân thường cần được tái khám nhiều lần và có thể cần điều trị la-de bổ

sung.

• PRP làm giảm nguy cơ giảm TL và mù lòa.

• Mặc dù điều trị la-de có hiệu quả, một số bệnh nhân vẫn bị xuất huyết dịch kính. Xuất huyết dịch kính là do bệnh ĐTĐ, không phải do la-de và bệnh nhân cần điều trị la-de bổ sung.

• Điều trị la-de thường gây tổn hại thị trường chu biên và TL ban đêm và có thể gây giảm nhẹ TL trung tâm.

• Điều trị PRP với thời gian quang đông thường quy 100ms có thể gây mù. Thời gian quang đông ngắn 20-30ms được khuyến nghị cho thấy ít gây biến chứng này hơn.


4.3.2. Các thấu kính sử dụng cho PRP • Kính 3 mặt gương Goldmann: gương giữa để điều trị hậu cực và 2 gương bên để

điều trị võng mạc chu biên. Nhược điểm: trường nhìn hẹp nên cần xoay để quang đông hết võng mạc. Kích thước điểm đốt được đặt 500µm.

• Những kính tiếp xúc góc rộng, mới hơn hay được sử dụng. Mặc dù hình ảnh là đảo ngược nhưng trường nhìn rộng hơn cho phép thực hiện nhiều điểm quang đông hơn cho 1 vị trí kính và dễ dàng giữ được định vị với đĩa thị và hoàng điểm. Cấu trúc quang học của những kính này sẽ làm thay đổi kích thước điểm quang đông la-de trên võng mạc (Bảng 4). Điều trị trải rộng có thể áp dụng cho một vùng võng mạc lớn với 1 trường nhìn và dễ dàng quan sát đĩa thị và hoàng điểm.

Bảng 4: Điều chỉnh kích thước điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau

Thấu kính Trường

nhìn Độ phóng đại

trục Độ phóng đại

điểm

Đặt kích thước điểm quang đông

cho ~500 um

Mainster Wide-Field

125° 0.46 1.50x 300µm

Volk TransEquator

120-125° 0.49 1.43x 300µm

Volk Quad/Aspheric

130-135° 0.27 1.92x 200 to 300µm

Mainster PRP 165

160° 0.27 1.96x 200 to 300 µm

4.3.3. Kỹ thuật thực hiện PRP (Chi tiết xem Phụ lục A)

i. Phải làm giãn đồng tử hoàn toàn và gây tê tại chỗ. Nếu cần làm giảm đau và giảm vận nhãn thì thực hiện gây tê hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon.

ii. Bước sóng la-de hay được dùng nhất là của la-de Argon với điểm quang đông 500 μm, thời gian la-de 0,1 và công suất 250-270 mw. 500 μm. Tăng công suất la-de từ từ cho đến khi thấy vệt trắng la-de trên võng mạc. Mỗi điểm đốt cách nhau bằng kích thước một điểm đốt (Bảng 5).


iii. Thực hiện tổng số 1600-3000 điểm đốt trong 1 lần, cần cẩn trọng tránh hoàng điểm và bất kỳ vùng võng mạc nào bị vồng lên do co kéo. Các điểm quang đông phải cách xa hoàng điểm 2-3 đường kính đĩa thị và cách đĩa thị 1 đường kính đĩa thị, thường là ở ngoài cung mạch cho về phía chu biên đến xích đạo hoặc xa hơn.

iv. Không quang đông la-de bên trên các tĩnh mạch lớn, các vùng xuất huyết trước võng mạc, sẹo hắc-võng mạc với tích tụ sắc tố hoặc vùng gần hoàng điểm 1 đường kính đĩa thị (200-300 μm) để tránh nguy cơ xuất huyết hoặc ám điểm lớn.

v. Các yếu tố cân nhắc:

• Quang đông bổ sung cần thực hiện nếu có dấu hiệu BVMĐTĐTS nặng lên.

• Quang đông bổ sung giữa các vết sẹo la-de lần đầu về phía chu biên và cực sau, để lại 1 vùng cách trung tâm hoàng điểm 500-1500 μm.

• Cần chú ý theo dõi những vùng có tân mạch mới phát sinh hoặc những vùng có bất thường vi mạch nội võng mạc với các sẹo la-de thưa và những vùng thiếu máu nặng chưa từng được quang đông ở phần thái dương võng mạc hậu cực.

• Máy la-de đốt nhiều điểm ngày càng được sử dụng nhiều hơn.

Bảng 5. Các thông số PRP

Kích thước (trên võng mạc):

500 µm

Thời gian la-de . Khuyến nghị áp dụng 0,05 đến 0,1 giây

. Cân nhắc áp dụng 0,02 hoặc 0,03 giây ở các cơ sở tuyến cao (với 1 số máy la-de đặc biệt).

Cường độ Trắng vừa (ví dụ điểm đốt 2+ đến 3+)

Phân bố . BVMĐTĐ nhẹ và vừa: cách nhau 1 đường kính điểm đốt

. BVMĐTĐ nặng: cách nhau 0,5 đến 0,75 đường kính điểm đốt

Số lần quang đông 1 đến 3

Cận đĩa thị phía mũi Không gần hơn 500 µm

Cận trung tâm hoàng điểm phía thái dương

Không gần hơn 3.000 µm

Giới hạn trên/dưới Không xa hơn về phía cực sau quá 1 đường kính điểm đốt trong vùng cung mạch


Độ rộng Cung mạch (~3000 µm từ trung tâm hoàng điểm) đến xích đạo hoặc xa hơn

Tổng số điểm quang đông

. 1200 - 1600: Có khi không thể thực hiện được 1200 điểm như trường hợp xuất huyết dịch kính hoặc khi bệnh nhân không thể ngồi đến khi hoàn tất quang đông. Tương tự, có tình huống lâm sàng đòi hỏi quang đông hơn 1600 điểm như hấp thụ la-de do vẩn đục môi trường.

. Dưới đây là hướng dẫn quang đông 20ms PRP và 100ms PRP:

BVMĐTĐTS nhẹ: 20ms PRP ETDRS laser 100ms 2400-3500 điểm 1200-1800 điểm

BVMĐTĐTS vừa: 20ms PRP ETDRS laser 100ms 4000-5000 điểm 2000-2500 điểm

BVMĐTĐTS nặng: 20ms PRP ETDRS laser 100ms

5500-6000 điểm 2000-2500 điểm

Bước sóng Xanh lục hoặc vàng (đỏ có thể được sử dụng nếu có xuất huyết dịch kính)

5. Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường 5.1. Nơi có điều kiện nguồn lực tốt

i. Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu HbA1c > 7,5% cũng như kiểm soát huyết áp và mỡ máu.

ii. PHĐĐTĐ không có tổn thương trung tâm (ví dụ: vòng xuất tiết cứng li-pít đe doạ trung tâm hoàng điểm hoặc khi TL không giảm mặc dù đã có dấu hiệu xâm lấn vùng trung tâm): Cân nhắc la-de khu trú những vi phình mạch gây dò dịch. Không quang đông những tổn thương gần hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm.

iii. PHĐĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và TL còn tốt (> 6/9 hoặc 20/30): 3 lựa chọn điều trị đang được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng: (1) theo dõi chặt chẽ, điều trị anti-VEGF chỉ khi PHĐĐTĐ diễn biến xấu; (2) tiêm anti-VEGF nội nhãn; hoặc (3) quang đông la-de kết hợp anti-VEGF nếu cần.

iv. PHĐĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và TL giảm ≤ 6/9 (20/30): tiêm nội nhãn anti-VEGF (ví dụ: ranibizumab [Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25 mg, hoặc Aflibercept [Eylea] 2 mg). Điều trị bằng aflibercept có thể cho kết


quả TL tốt nhất sau 1 năm, đặc biệt trên những mắt có TL trước điều trị ≤ 6/15 (20/50). Tuy nhiên, sau điều trị 2 năm, những mắt được điều trị bằng ranibizumab cũng có kết quả tương tự aflibercept. Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng => ngừng tiêm => tiếp tục điều trị, dựa trên kết quả TL và chụp OCT (Sơ đồ Phụ lục 3). Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều trị: cân nhắc điều trị la-de sau 24 tuần. Có thể cân nhắc điều trị triamcinolone tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt có thể thuỷ tinh nhân tạo. Tiêm cách rìa 3,5-4 mm ở phía thái dương dưới sau khi gây tê tại chỗ, bảo đảm vô trùng (xem chi tiết trong Phụ lục B).

v. Phù hoàng ĐTĐ với BVMĐTĐTS: cần cân nhắc điều trị bằng tiêm nội nhãn anti-VEGF hay quang đông toàn nhãn (PRP) thay vì tiếp tục tiêm anti-VEGF một khi PHĐĐTĐ đã rút.

vi. Cắt dịch kính qua pars plana được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo dịch kính - hoàng điểm hoặc có màng trước võng mạc.

5.2. Đối với những cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới Nhìn chung, việc xử trí giống như đã mô tả ở trên. Nên dùng la-de khu trú nếu không có điều kiện tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF hoặc không có điều kiện theo dõi hàng tháng. Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho raniziumab (Lucentis) hoặc aflicercept (Eyelea). Có thể điều trị la-de sớm cho những vùng võng mạc vẫn dày, không đáp ứng với điều trị bằng anti-VEGF.

5.3. Kỹ thuật quang đông la-de điều trị PHĐĐTĐ i. Trong Hướng dẫn ETDRS cải biên có khuyến nghị điều trị la-de khu trú cho vi

phình mạch, la-de dạng lưới những vùng dò dịch tỏa lan và không được cấp máu khu trú xa trung tâm hoàng điểm ≥ đường kính đĩa thị.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy không nên la-de nhiều lần các vi phình mạch vì có thể gây sẹo hóa võng mạc nặng nề và ám điểm trung tâm (bảng 6).

ii. Các thông số la-de: cỡ điểm quang đông 50 hoặc 100 μm; năng lượng la-de 120 đến 150 mW; mức độ quang đông: điểm quang đông có màu xám rất nhẹ. Cần chú ý xác định và tránh vùng hoàng điểm vô mạch.

iii. Nếu phù hoàng điểm đi kèm với các vùng thiếu máu hoàng điểm rộng thì chỉ quang đông những vùng võng mạc dày lên.


Bảng 6. Kỹ thuật la-de PRP dạng lưới nhẹ quanh hoàng điểm và theo ETDRS cải biên

Điều trị la-de khu trú trực tiếp

Điều trị trực tiếp tất cả các vi phình mạch có dò dịch ở những vùng võng mạc dày lên trong khoảng 500 - 3000 µm từ trung tâm hoàng điểm (nhưng không gần đĩa thị hơn 500 µm). Không nhất thiết phải làm đổi màu các vi phình mạch nhưng tối thiểu phải thấy vết trắng xám nhẹ phía dưới các vi phình mạch.

Kích thước điểm quang đông 50-100 µm

Thời gian quang đông 0,05 đến 0,1 giây

Bước sóng Xanh lục đến Vàng

Điều trị la-de dạng lưới

Áp dụng cho mọi vùng dò dịch lan tỏa hoặc không được cấp máu. La-de vùng 500 đến 3.000 µm phía trên, phía mũi và phía dưới trung tâm hoàng điểm và 500 đến 3.500 µm cách hoàng điểm về phía thái dương. Không quang đông trong phạm vi 500 µm từ đĩa thị. Dừng quang đông khi thấy vết đốt xám nhẹ và mỗi điểm đốt phải cách điểm kia tối thiểu 2 kích thước điểm đốt.

Kích thước điểm quang đông 50-100 µm

Thời gian quang đông 0,05 đến 0,1 giây

Bước sóng Xanh lục đến vàng

6. Chỉ định cắt dịch kính i. Xuất huyết dịch kính nặng, đã 1 đến 3 tháng hoặc lâu hơn, không tự tiêu. Ở những

nơi có điều kiện cơ sở chưa tốt vì BVMĐTĐTS là nguyên nhân xuất huyết, có thể đã tiến triển đến giai đoạn nặng, chưa được điều trị. Ở những nơi này, nên cắt dịch kính 4-6 tuần sau xuất huyết nếu không tự tiêu.

ii. BVMĐTĐTS nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông la-de toàn võng mạc. Nên phẫu thuật cho những mắt xuất huyết tái phát do BVMĐTĐTS, không đáp ứng điều trị la-de hoặc có co kéo cơ giới lên võng mạc.

iii. Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra, bong do co kéo đe dọa hoàng điểm.

iv. Bong võng mạc do nguyên nhân phối hợp co kéo và vết rách.

v. Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng điểm.


7. Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt 7.1. Thai kỳ BVMĐTĐ có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ. Dưới đây là các khuyến nghị:

i. Bệnh nhân ĐTĐ muốn sinh con cần biết phải được khám về BVMĐTĐ trước và trong thai kỳ. Phụ nữ có thai với ĐTĐ cần được khám đánh giá võng mạc ngay sau lần khám tiền sản đầu tiên và lần tiếp theo vào tuần 28 nếu kết quả khám lần đầu là bình thường. Nếu có bất kỳ dấu hiệu BVMĐTĐ nào, cần khám thêm trong tuần 16 -20.

ii. BVMĐTĐ không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh đường huyết trên bệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm nhưng cần khám đáy mắt.

iii. Thai phụ có BVMĐTĐ vẫn có chỉ định đẻ thường.

7.2. Đục thể thủy tinh BVMĐTĐ tiến triển nhanh hơn sau phẫu thuật TTT, vì vậy các nguyên tắc điều trị như sau:

i. Đục TTT nhẹ: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ. Bệnh nhân chưa nhìn kém quá, soi đáy mắt rõ không nên phẫu thuật.

ii. Đục TTT vừa: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ. Điều trị mọi hình thái BVMĐTĐKTS nặng bằng la-de PRP và/hoặc PHĐĐTĐ bằng la-de khu trú/ dạng lưới hoặc điều trị bằng anti-VEGF trước khi thực hiện phẫu thuật đục TTT. Một khi BVMĐTĐ/PHĐĐTĐ ổn định có thể cân nhắc phẫu thuật đục TTT để cải thiện TL.

iii. Đục TTT nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không đánh giá được tình trạng BVMĐTĐ, cân nhắc phẫu thuật TTT sớm rồi đánh giá võng mạc, điều trị phù hợp. Nếu có PHĐ, cân nhắc điều trị anti-VEGF trước phẫu thuật, trong hoặc sau phẫu thuật, nếu thấy PHĐ khi không còn môi trường đục.


8. Các chỉ số đề xuất để đánh giá các chương trình quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường

i. Tỷ lệ mù và giảm TL do BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ1

ii. Tỷ trọng của mù và giảm TL do BVMĐTĐ1

iii. Lần khám mắt gần đây nhất của những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ (nam/nữ)1

• Chưa bao giờ được khám tầm soát BVMĐTĐ

• 0 - 12 tháng trước

• 13 - 24 tháng trước

• > 24 tháng trước

• Chỉ ước tính đơn giản được là: chưa bao giờ / 0-12 tháng trước / >12 tháng trước.

iv. Số lượng bệnh nhân được khám tầm soát BVMĐTĐ trong 1 năm trước.

v. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc anti-VEGF trong 1 năm qua.

vi. Số lượng bệnh nhân được điều trị PRP lần đầu sau khám tầm soát hoặc chẩn đoán mắc mới BVMĐTĐ.

vii. Công cụ đánh giá BVMĐTĐ và Hệ thống quản lý Bệnh ĐTĐ (WHO-TADDS)

Số lượng tuyệt đối này có thể được sử dụng để xác định các tỷ lệ như:

viii. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF trên 1 triệu dân trong 1 năm. [tương tự CSR cho bệnh đục thể thuỷ tinh].

ix. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số lượng bệnh nhân ĐTĐ ở một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)

• Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua.

• Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ; nguồn: IDF Atlas).

x. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số lượng bệnh nhân ĐTĐ với nguy cơ tổn hại thị giác ở một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)

• Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua.

• Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ với nguy cơ tổn hại thị giác (số dân x tỷ lệ ĐTĐ x 0.117; nguồn: IDF Atlas).

1 Số liệu từ các điều tra RAAB: 0,117 là tỷ lệ trung bình ước tính của BVMĐTĐ có nguy cơ gây tổn hại chức năng thị giác.


9. Trang thiết bị

Thiết yếu cho khám tầm soát, khám mắt lần đầu và theo dõi:

• Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử (khuyến nghị cho khám tầm soát).

• Soi đáy mắt gián tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát, trường quan sát rộng, độ phóng đại thấp). Phải làm giãn đồng tử.

• Các thấu kính hội tụ soi đáy mắt gián tiếp sử dụng với đèn khe (90D cho khám tầm soát, 78D để khám đánh giá lâm sàng).

• Soi đáy mắt trực tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát). Phải làm giãn đồng tử.

• Thấu kính tiếp xúc 3 mặt gương sử dụng với đèn khe để có hình ảnh rõ nét, 3 chiều của vùng hoàng điểm (đánh giá phù hoàng điểm). Phải làm giãn đồng tử.

• Đèn khe.

• Thiết bị la-de: hiện nay, những la-de được sử dụng nhiều nhất là (1) La-de xanh (green lasers): a.- 532 nm, khám tần suất đúp Nd:YAG. b.- La-de argon 514 nm; (2) La-de hồng ngoại 810 nm, hoặc la-de diode; làm quang đông sâu hơn, tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy khó chịu cao hơn nhưng rẻ hơn, hiệu quả và bảo trì đơn giản hơn.

Nên trang bị cho các trung tâm tuyến cao:

• OCT

• Chụp mạch huỳnh quang

• Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy với trường quan sát rộng)

• La-de xanh (green lasers) được sử dụng nhiều nhất nhưng la-de vàng (yellow laser) 577 nm với kỹ thuật quang đông phân tầng, đa điểm định trước cũng có thể được sử dụng trong một số trường hợp.

Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế (IAPB)

Phiên bản trực tuyến “Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức Phòng chống mù lòa Quốc tế” cung cấp thông tin cho cán bộ y tế về các công nghệ chăm sóc mắt, vật tư tiêu hao, cơ sở đào tạo,.… đã được đánh giá kỹ lưỡng để sử dụng ở những nơi còn có khó khăn về nguồn lực. Để có thêm thông tin và truy cập, xin đăng ký và đăng nhập tại: IAPB.standardlist.org. Chỉ những người dùng đã đăng ký mới truy cập được “Danh mục chuẩn của Tổ chức Phòng chống mù lòa quốc tế”. Cần biết là quá trình đăng ký có thể mất vài ngày để được phê duyệt.

http://iapb.standardlist.org/


Phụ lục A. Kỹ thuật PRP

1. Nếu bệnh nhân lo lắng nhiều và sợ đau khi quang đông trên đèn khe thì quang đông với soi gián tiếp trong phòng mổ có gây tê dưới Tenon. Các vùng chu biên có thể không soi được tốt và không được điều trị la-de thỏa đáng. Khi đó sẽ thấy hình ảnh la-de “bình hạt tiêu” trên cực sau.

2. Quang đông gián tiếp với gây tê dưới Tenon cho phép ấn để quang đông la-de củng mạc đến bờ sau của ora serrata. Trong BVMĐTĐTS, vùng võng mạc chu biên giữa cho đến ora serrata là vùng thiếu máu nhất như đã cho thấy trong những nghiên cứu Optos trường rộng.

5 năm gần đây, điều trị PRP xung dài thường quy (conventional long-pulse duration PRP) đã thay đổi và được thể hiện trong Hướng dẫn về BVMĐTĐ RCOphth mới, xuất bản năm 2012 tại UK. Các khuyến nghị DRCRNet được trích trong bảng không được sử dụng thường nhật vì la-de 1200-1600 điểm trong 1-3 lần la-de trên đèn khe là không hiệu quả cả về mặt kinh tế đối với mọi cơ sở chăm sóc mắt. Với chế độ cài đặt xung ngắn mới, sử dụng la-de quét định mẫu và quan niệm về tương tác mô - la-de trong PRP, những người thực hành la-de toàn cầu đang thay đổi mô hình (treatment paradigms) quang đông la-de toàn võng mạc. Đã có nhiều bằng chứng cho thấy PRP xung ngắn gây sẹo đốt la-de ít hơn, ít tổn thương thị trường hơn và ít tổn thương võng mạc hơn so với PRP xung dài thường quy 100ms. Điều này được thể hiện ở phần sau, được trích dẫn từ Hướng dẫn về BVMĐTĐ RCOphth, xuất bản năm 2012 tại UK.

Chương 9.2.7 Đáp ứng hàn gắn vết thương (Hướng dẫn về BVMĐTĐ 2012)

Hiệu ứng của những điểm đốt 20ms trên cơ thể đã được thấy trong các nghiên cứu trên động vật. Đáp ứng hàn gắn vết thương có thể được giải thích là liên quan đến dòng, tính bằng công thức: PxT/S. Trong đó P là công suất, T là thời gian la-de và S là diện tích điểm đốt. Dòng đủ sinh vết đốt PRP ngưỡng ETDRS trên võng mạc với xung ngắn 20 ms thấp hơn đáng kể so với xung dài 100 ms thường quy.

Một liều la-de dòng thấp hơn gây ít tổn hại cấu trúc hơn cho lớp võng mạc ngoài. Với cả xung la-de dài và ngắn, biểu mô sắc tố hấp thụ la-de và bị phá hủy. Biểu mô sắc tố liền kề tăng sinh để bù lấp vùng biểu mô bị tổn hại. Tuy nhiên, với la-de xung ngắn, một thời gian trôi qua sẽ có tế bào cảm thụ ở những vùng tổn thương do la-de nhờ đáp ứng hàn gắn vết thương. Nghiên cứu MAPASS cho thấy các điểm đốt 20ms cho phép mô có đáp ứng hàn gắn vết thương, là điều không xảy ra đối với các điểm đốt quang đông chuẩn với thời gian dài 100-200ms.


Đáp ứng hàn gắn vết thương này liên quan đến sự giảm đáng kể kích thước điểm đốt do xung la-de 20 ms, không gây tổn hại đáng kể cho lớp trong của võng mạc hay lớp biểu mô sắc tố. Các điểm đốt 100ms dòng cao hơn (higher-fluence) gây phá hủy rộng hơn do tỏa nhiệt và tổn thương liền kề không làm thay đổi kích thước điểm đốt theo thời gian và không có bất kỳ tương tác sinh đáp ứng hàn gắn vết thương nào. Hơn nữa, sau 6 tháng, các điểm đốt la-de 20ms thu nhỏ kích thước mà không có bất kỳ sẹo la-de chồng chéo nào nhờ đáp ứng hàn gắn vết thương. Như vậy, với xung la-de dài ngắn khác nhau, cần điều chỉnh dòng để đạt ngưỡng quang đông trên lớp võng mạc ngoài để có đáp ứng hàn gắn vết thương và giảm thiểu tổn thương lớp tế bào cảm thụ.

La-de xung ngắn 10-30ms với đáp ứng hàn gắn vết thương được kiểm nghiệm bởi nhiều nhóm nghiên cứu quốc tế ở Mỹ và Châu Âu và thời gian la-de 20ms ưu tiên sử dụng cho PRP. La-de xung ngắn này có thể được tạo ra từ các hệ thống la-de chuẩn cũng như các hệ thống la-de quét theo mẫu. Thời gian la-de cần chọn phù hợp với từng bệnh nhân dựa trên quan sát tác động la-de thấy được với từng mức công suất la-de cài đặt. PRP dưới ngưỡng không hiệu quả cho điều trị BVMĐTĐTS và có nguy cơ biến chứng xuất huyết do điều trị dưới ngưỡng. Dưới đây là các khuyến nghị từ Hướng dẫn RCOphth UK 2012 với la-de xung ngắn 20ms.

Cài đặt la-de

1. Thời gian xung la-de và kích thước điểm quang đông

Cài kích thước điểm quang đông trên võng mạc 400μm. Cỡ nhỏ hơn, e.g. 200μm hoặc 300μm có thể dẫn đến dòng cao hơn, thừa và nguy cơ rách màng Bruch với thời gian la-de 20ms. Ngoài ra, để có đáp ứng hàn gắn vết thương, cuối cùng có thể giảm kích thước đến <100-150μm và PRP bổ sung.

2. Khoảng cách giữa các điểm quang đông

Với BVMĐTĐTS nhẹ và vừa, các điểm quang đông phải cách nhau bằng kích thước 1 vệt đốt la-de. Khoảng cách này có thể giảm đi, ví dụ đến kích thước ½ vệt đốt trong trường hợp BVMĐTĐTS nặng, bong võng mạc do co kéo và xuất huyết dịch kính, khi cần nhiều điểm quang đông la-de hơn.

3. Cường độ la-de

Với cài đặt định trước, khi quang đông, phẫu thuật viên la-de quan sát để thấy được phản ứng trên võng mạc là vết xám-trắng.

4. Độ bao phủ võng mạc

Cần quang đông xa nhất có thể về phía chu biên, đến vùng ora serrata, là những vùng thiếu máu chính trong BVMĐTĐTS.


Cách thức thực hiện PRP lần đầu

1. BVMĐTĐTS nhẹ

Thực hiện PRP lần đầu cần được thực hiện trong vòng 2 tuần, chia nhiều lần nếu cần (theo cách quang đông ETDRS 1.200 - 1.800 điểm). Nếu sử dụng la-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 4.000 – 5.000 điểm quang đông 20ms PRP để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm. Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A).

Tái khám sau 4 tháng (với bệnh nhân không mang thai), tuy nhiên, những bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt cần được khám thường xuyên hơn.

2. BVMĐTĐTS vừa / BVMĐTĐTS nguy cơ cao

Thực hiện PRP lần đầu cần được thực hiện trong vòng 2 tuần, chia nhiều lần nếu cần (theo cách quang đông ETDRS 2.000 - 2.500 điểm). Nếu sử dụng la-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 4.000 -5.000 điểm quang đông 20ms PRP cần để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm. Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A).

Tái khám sau 3 tháng (với bệnh nhân không mang thai), tuy nhiên, những bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt cần được khám thường xuyên hơn.

3. BVMĐTĐTS nặng / BVMĐTĐTS nguy cơ cao

Là những ca nguy cơ cao về biến chứng co kéo tiếp diễn và xuất huyết sau PRP. Phẫu thuật viên la-de cần đặt mục tiêu PRP là bao phủ toàn bộ võng mạc chu biên (3.000 điểm ETDRS) với 2 - 3 lần quang đông trong thời gian 3 - 4 tuần. Nếu sử dụng la-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 5.500 - 6.000 điểm quang đông 20ms PRP cần để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm.

Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A).


Phụ lục B. Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãn

Tiêm nội nhãn có thể được thực hiện ở khoa, phòng hoặc trong phòng mổ.

Tiêm 2 mắt: Việc tiêm cho từng mắt cần được coi là từng thủ thuật độc lập và thực hiện đúng, với việc chuẩn bị trường thủ thuật, dùng kim tiêm, xy-lanh, bông gạc… như cho 2 thủ thuật riêng rẽ.

Găng tay: Có thể dùng găng sạch hoặc găng vô trùng

Nói chuyện và đeo khẩu trang: Hạn chế trao đổi bằng lời và sử dụng khẩu trang phẫu thuật.

Sát trùng bằng Povidone-Iodine trên mắt và mi mắt

Povidone-iodine (5 - 10%) là thuốc được dùng sau cùng tại trường thủ thuật, ngay trước khi tiêm. Povidone-iodine cũng được dùng sát trùng bờ mi, lông mi. Sau khi đã sát trùng bằng Povidone-iodine lần cuối, cần giữ không cho bờ mi hoặc lông mi tiếp xúc với trường thủ thuật cho đến khi tiêm xong.

Các thuốc gây tê tại chỗ: cần được sử dụng để làm giảm khó chịu cho bệnh nhân.

Vị trí tiêm

Cần tiêm ở vùng pars plana, giữa cơ trực đứng và cơ trực ngang, cách rìa 3,5 – 4,0 mm. Chọn vị trí giữa cơ trực đứng và cơ trực ngang nào do bác sỹ chọn, tùy thuộc bệnh nhân cụ thể. Cách tiêm đơn giản, vuông góc bề mặt nhãn cầu được sử dụng ở hầu hết các bệnh viện.

Kích cỡ kim tiêm

Kim 30G hoặc nhỏ hơn thường được chọn để tiêm thuốc anti-VEGF hoặc các dịch không nhầy. Những kim nòng lớn hơn cần dùng để tiêm huyền dịch (e.g., steroids) và các dung dịch với độ quánh cao hơn. Độ dài kim là 5/8 inch (18 mm) hoặc ngắn hơn nhưng phải đủ dài để xuyên qua pars plana.


Các bước thực hiện:

1. Đeo khẩu trang và hạn chế trao đổi bằng lời khi chuẩn bị và thực hiện tiêm nội nhãn.

2. Trước khi tiêm, kiểm tra kỹ đúng tên bệnh nhân, tên thuốc và bên mắt cần tiêm.

3. Tra thuốc gây tê bề mặt.

4. Sát trùng lông mi, bờ mi bằng povidone-iodine (tùy chọn, thường dùng 10%).

5. Đặt vành mi bộc lộ trường thủ thuật.

6. Tra povidone-iodine (thường dùng 5%) vào kết mạc, bao gồm cả vị trí định tiêm 30” trước khi tiêm nội nhãn.

7. Nếu cần tra thuốc tê bổ sung thì phải tra lại povidone-iodine 5%) vào chỗ định tiêm ngay trước khi tiêm nội nhãn.

8. Đặt kim, tiêm vuông góc với bề mặt củng mạc ở vị trí giữa cơ trực đứng và cơ trực ngang, cách rìa 3,5 – 4,0 mm.


Bảng phụ lục 1: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường

(xem hình ảnh trong phụ lục sau)

Tổn thương Mô tả Những điều cần lưu ý

khi đánh giá

Vi phình mạch Các chấm đỏ, hình cầu riêng rẽ với kích thước khác nhau. Đây có thể là một sự khởi phát hình thành tân mạch rồi thoái triển hoặc chỉ là biểu hiện yếu thành mạch do mất cấu trúc bình thường.

Những tổn thương này dễ nhìn thấy nhất khi chụp mạch huỳnh quang.

Xuất huyết dạng chấm

Khó phân biệt xuất huyết dạng chấm với các vi phình mạch vì có hình ảnh giống nhau nhưng xuất huyết dạng chấm có kích thước đa dạng hơn.

Thuật ngữ xuất huyết dạng chấm / vi phình mạch hay được sử dụng.

Xuất huyết dạng vết Hình thành ở nơi có những búi mao mạch bị tắc, tạo ra các cục máu đông trong bề dày võng mạc.

Tổn thương này có thể quan sát được nhờ chụp mạch huỳnh quang ở phía trên lớp rối ngoài và khác với các xuất huyết dạng chấm hoặc ngọn lửa, không che khuất lớp mao mạch phía trên hơn về phía bề mặt võng mạc.

Xuất tiết dạng cục bông

Những tổn thương này là đầu đứt của các sợi trục tế bào hạch bị phồng lên do tích tụ các chất sợi trục, tạo thành ở bờ vùng bị tắc mạch.

Xuất tiết dạng cục bông không chỉ gặp trong BVMĐTĐ và không phải là dấu hiệu tăng nguy cơ hình thành tân mạch. Ví dụ: Tổn thương này có thể gặp ở bệnh cao huyết áp, HIV/AIDS.

Các bất thường vi mạch nội võng mạc

Đây là tàn dư của các mao mạch giãn sau khi mạng lưới mao mạch giữa tiểu động - tĩnh mạch bị tắc trên diện rộng. Các tổn thương

Những tổn thương này dễ thấy nhất trên chụp mạch huỳnh quang.



khi đánh giá kèm theo bao gồm:

• Tĩnh mạch xoắn, ngoằn ngoèo (các ổ tăng sinh tế bào nội mô tĩnh mạch không dẫn đến hình thành tân mạch);

• Tĩnh mạch đúp (hiếm gặp);

• Vòng tĩnh mạch (được cho là do tắc mạch nhỏ và mở vòng tuần hoàn bên) và

• Võng mạc tái nhợt và mạch máu trắng.

Các tổn thương hoàng điểm trong BVMĐTĐKTS:

- Phù hoàng điểm

- Bệnh mạch máu lớn

Võng mạc bị dày lên do lớp màng ngăn ngoài bị tổn thương làm thoát dịch, tích tụ lại (phù ngoài tế bào) hoặc là do thiếu ô-xy làm tích tụ dịch trong các tế bào võng mạc (phù trong tế bào) và có thể khu trú hoặc toả lan.

Hình thành xuất tiết cục bông và xuất huyết hình ngọn lửa do tắc tiểu động mạch, không tắc mao mạch, thường xảy ra ở lớp sợi thần kinh của võng mạc.

Phù hoàng điểm có thể được đánh giá bằng khám mắt với hình ảnh 3 chiều hoặc ánh sáng hồng ngoại khi có xuất tiết nội võng mạc.

Các tổn thương đĩa thị

Phù đĩa thị đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân ĐTĐ (diabetic papillopathy - bệnh thị thần kinh ĐTĐ).

Với bệnh thị thần kinh ĐTĐ, TL thường không bị tổn hại đáng kể.


Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh


khi đánh giá

Tân mạch đĩa thị Tân mạch đĩa thị thường phát sinh từ các tĩnh mạch trên đĩa thị hoặc cách đĩa thị ≤ 1 đường kính đĩa thị.

Để phân biệt tân mạch đĩa thị với các mạch máu nhỏ bình thường, cần nhớ là mạch máu bình thường luôn nhỏ dần và không quay ngược về phía đĩa thị trong khi tân mạch luôn quay vòng ngược về phía đĩa thị, có thể tạo nên một đám rối trong vòng mạch với đỉnh vòng mạch rộng hơn phần nền.

Tân mạch ngoài đĩa thị

Những tân mạch này thường phát sinh ở ranh giới giữa võng mạc lành và vùng võng mạc có tắc mao mạch.

Cần phân biệt với các bất thường vi mạch nội võng mạc, xảy ra ở trong vùng võng mạc có tắc mao mạch.

Các vị trí tân mạch khác

Tân mạch mống mắt (proliferative -iridopathy bệnh mống mắt tăng sinh) ít gặp nhưng thường do thiếu máu nặng nề hơn.

Sự hình thành tân mạch trên màng hyaloid trước ít gặp sau cắt dịch kính nếu điều trị la-de võng mạc chu biên chưa đầy đủ.

Soi góc tiền phòng trong những trường hợp này sẽ giúp phát hiện tân mạch góc tiền phòng với nguy cơ glô-côm tân mạch.

Tăng sinh xơ Trong bệnh võng mạc tăng sinh xơ, các tân mạch phát triển trên nền các tế bào thần kinh đệm.

Theo “BritishThe Royal College of Ophthalmologists Diabetic Retinopathy Guidelines - December 2012”.


Bảng phụ lục 3: Thiết bị khám, đánh giá BVMĐTĐ sẵn có hiện nay và ưu, nhược điểm

Tổn thương Mô tả Những điều cần lưu ý khi đánh giá Soi đáy mắt trực tiếp#

• Là một lựa chọn cho khám tầm soát

• Phải làm giãn đồng tử

Ưu điểm • Cơ động • Không đắt

Nhược điểm • Cần giãn đồng tử • Trường quan sát hẹp • Độ nhạy thấp: thậm chí với cán bộ đã được

tập huấn và với chiếu sáng lọc đỏ khó phát hiện các bất thường vi mạch nhỏ.

• Hiệu quả thấp hơn khám đèn khe với đồng tử giãn.

• Không có bằng chứng hồi cứu Soi đáy mắt gián tiếp#


• Phải làm giãn đồng tử

Ưu điểm • Cơ động • Trường quan sát rộng • Tương đối không đắt

Nhược điểm • Cần làm giãn đồng tử • Độ nhạy thấp: thậm chí với cán bộ đã được

tập huấn và với chiếu sáng lọc đỏ khó phát hiện các bất thường vi mạch nhỏ.

• Hiệu quả thấp hơn khám đèn khe với đồng tử giãn.

Sử dụng đèn khe

• Cần có trong khám lâm sàng

Ưu điểm • Trường quan sát rộng Nhược điểm • Cần làm giãn đồng tử • Không cơ động • Cần thấu kính đặc dụng • Không có bằng chứng hồi cứu

Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử

• Khuyến nghị sử dụng cho khám tầm soát

Ưu điểm • Trường quan sát rộng • Người được tập huấn không phải là cán bộ

y tế cũng có thể sử dụng được • Không cần giãn đồng tử trong 80-90% các

trường hợp • Có loại cơ động, có thể mang đến khám tại

cộng đồng • Có thể kết nối với máy vi tính và lưu trữ

hình ảnh lâu dài • Cho phép so sánh khách quan kết quả của

từng bệnh nhân, giữa các nhóm bệnh nhân ở thời gian khác nhau, do các cán bộ khác nhau thực hiện


Tổn thương Mô tả Những điều cần lưu ý khi đánh giá • Có thể được sử dụng làm công cụ tư vấn

trực tiếp cho bệnh nhân • Sẵn có để truy cứu khi cần đánh giá năng

lực của người khám tầm soát và kiểm nghiệm kết quả

• Có bằng chứng hồi cứu Nhược điểm • Tương đối đắt • Cần có phòng tối để làm giãn đồng tử hoàn

toàn Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử cho mắt có đồng tử giãn


Ưu điểm • Như trên, với sự khác biệt là ảnh chụp chất

lượng tốt hơn Nhược điểm • Như trên • Cần làm giãn đồng tử

Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy)

• Nên được trang bị ở Các trung tâm

Ưu điểm • Trường quan sát rộng Nhược điểm • Cần làm giãn đồng tử • Đắt tiền • Đèn chụp ảnh gây co đồng tử trong thời

gian dài Chụp mạch huỳnh quang

• Nên được trang bị ở các trung tâm

Ưu điểm • Là cách duy nhất để đánh giá vi tuần hoàn Nhược điểm • Là một can thiệp xâm nhập và cần đánh

giá tình trạng sức khoẻ toàn thân • Đắt tiền • Cần làm giãn đồng tử và phải do cán bộ y

tế chuyên sâu thực hiện OCT • Nên được trang

bị ở các trung tâm

Ưu điểm • Là một trong những cách tốt nhất để đánh

giá phù hoàng điểm (Độ dày và phù nội võng mạc)

Nhược điểm • Đắt tiền • Cần làm giãn đồng tử và phải do cán bộ y

tế chuyên sâu thực hiện Phát huỳnh quang đáy mắt tự động

• Là một lựa chọn cho những cơ sở có điều kiện nguồn lực tốt.

• Vai trò chưa được xác định rõ ràng • Là một chẩn đoán hình ảnh, cho các thông

tin về trao đổi chất của biểu mô sắc tố võng mạc.


Sơ đồ Phụ lục 1: Khám tầm soát BVMĐTĐ

Sơ đồ Phụ lục 2: Hướng dẫn quyết định điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên TL và tổn thương trung tâm hoàng điểm


Sơ đồ Phụ lục 3: Hướng dẫn quyết định điều trị bằng Anti-VEGF và lịch tái khám, điều chỉnh điều trị dựa trên nghiên cứu DRCR.net


ẢNH ĐÁY MẮT

Hình 1. BVMĐTĐKTS vừa, với các vi phình mạch (microaneurysm)

Hình 2. BVMĐTĐKTS vừa, với xuất huyết (hemorrhages), xuất tiết cứng (hard exudates) và các vi

phình mạch (aneurysms)


Hình 3. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (moderate macular edema), xuất tiết cứng (hard exudates) gần trung tâm hoàng điểm

Hình 4. BVMĐTĐKTS vừa, không có PHĐ


Hình 5. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nhẹ (Mild Macular Edema)

Hình 6. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema)


Hình 7a. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema)

Hình 7b. Ảnh chụp mạch ký huỳnh quang đáy mắt: BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema)


Hình 8. BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema)

Hình 9. BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema)


Hình 10. BVMĐTĐKTS nặng, với quai tĩnh mạch (Venous loop)

Hình 11. BVMĐTĐKTS nặng, với bất thường vi mạch nội võng mạc (Intra-Retinal

Microvascular Abnormality - IRMA)


Hình 12. BVMĐTĐTS với chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading), tân mạch ngoài đĩa thị (New Vessels Elsewhere - NVE) và PHĐĐTĐ nặng (Severe Macular Edema)

Hình 13. BVMĐTĐTS nguy cơ cao với tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc)


Hình 14a. BVMĐTĐTS nguy cơ cao. Xuất huyết trước võng mạc (Pre-retinal hemorrhage) và tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc).

Hình 14b. BVMĐTĐ nguy cơ cao với các vệt quang đông la-de toàn võng mạc (PRP)


Hình 15a. BVMĐTĐTS. Tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị

Hình 15b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị


Hình 16a. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) MP

Hình 16b. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) MT


Hình 17a. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng điều trị la-de khu trú

Hình 17b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng điều trị la-de khu trú


Hình 18a. BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc

New Vessels on the Disc and Fibrous Prolferation

New Vessels on the Disc and Fibrous Proliferation

Pre-Retinal Hemorrhage Pre-Retinal Hemorrhage

Hình 18b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc


Hình 19. Quang đông toàn võng mạc (PRP). Đợt1: võng mạc cực dưới (sẹo la-de). Đợt 2: võng mạc cực trên (vết la-de mới). Cần thực hiện la-de đợt 3 để hoàn tất PRP.

Hình 20. Hình ảnh OCT của phòng hoàng điểm BVMĐTĐ với võng mạc dày lên và các nang nội võng mạc


Hướng dẫn khám sàng lọc, đánh giá và điều trị tổn thương mắt do đái tháo đường Để soạn thảo tài liệu này, Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (International Council of Ophthalmology - ICO) đã tập hợp các hướng dẫn trong y văn thế giới về khám sàng lọc, đánh giá và điều trị tổn thương mắt do ĐTĐ. Đây là một phần trong sáng kiến của ICO nhằm làm giảm mù lòa toàn cầu do bệnh ĐTĐ. Cùng với việc tạo đồng thuận trong xử trí BVMĐTĐ bằng các hướng dẫn kỹ thuật như đã trình bày trong tài liệu, nội dung tài liệu cũng có thể được sử dụng tập trung vào việc:

• Đưa các nội dung thiết yếu vào chương trình đào tạo và thúc đẩy nâng cao chất lượng đào tạo để đáp ứng các nhu cầu cộng đồng.

• Xây dựng khung nội dung cho đánh giá các cách tiếp cận sức khỏe cộng đồng, hỗ trợ soạn thảo, củng cố và theo dõi hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Các câu hỏi, nhận xét và các nội dung bổ sung nếu có xin gửi tới: [email protected].

Về Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế - ICO

ICO có hơn 140 hiệp hội quốc gia và chuyên khoa sâu thành viên từ khắp thế giới. Các hội thành viên ICO là một phần của cộng đồng nhãn khoa quốc tế cùng chung tay bảo vệ và phục hồi thị giác. Để tìm hiểu thêm, xin truy cập tại: www.icoph.org.

Nguồn hình ảnh Những ảnh trong tài liệu này được cung cấp bởi:

• Hiệp hội Nhãn khoa Châu Mỹ (Pan-American Association of Ophthalmology) (Ảnh 19) • Viện Nghiên cứu Nhãn khoa Singapore, Trung tâm Mắt Quốc gia Singapore (các ảnh trang bìa

và ảnh 1-18b, 20) • Đại học Tổng hợp Melbourne: ảnh trang bìa (dưới phải) • Các ảnh có thể được sử dụng trong các bản dịch tài liệu này nhưng không được sử dụng cho

các mục đích thương mại. Nếu sử dụng những hình ảnh này, cần trích dẫn các nguồn cung cấp tương ứng.

Bản quyền sử dụng Khuyến khích dịch và phỏng theo “ICO Guidelines for Diabetic Eye Care” để sử dụng phi lợi nhuận nhưng cần xác nhận nguồn ICO. Copyright © 2017, International Council of Ophthalmology. All Rights Reserved.

Dịch từ bản tiếng Anh Nhờ các nhà dịch thuật tình nguyện mà các phiên bản ở các thứ tiếng khác nhau của Hướng dẫn này có sẵn trên trang Web ICO. Xin liên hệ với ICO nếu bạn quan tâm đến việc giúp dịch sang một thứ tiếng khác.

Có thể tải Hướng dẫn Chăm sóc Mắt cho bệnh nhân ĐTĐ tại:www.icoph.org/diabeticeyeca

Địa chỉ liên lạc ICO Headquarters: 711 Van Ness Ave., Suite #445 San Francisco, California 94102 United States of America

Fax: +1 415 521 1649 Phone: +1 415 521 1651 Email: [email protected] Web: www.icoph.org


http://www.icoph.org/


http://www/

http://www/

Documents

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh