În grupul HTA secundare sunt incluse astfel de forme de HTA, care sunt cauzal legate de afecţiuni ale unor organe implicate în reglarea TA.

În ultimii ani frecvenţa HTA secundare constituie până la 10-15%.Însemnătatea clinică a HTA secundare este mai mare decât răspândirea lor, în primul

rând, pentru că la diagnosticarea oportună o parte din ele pot fi tratate definitiv.Actualmente anume aceste HTA sunt „vinovate” aproape în toate cazurile

sindromului hipertensiv malign. Sunt descrise peste 70 variante de HTA secundare.

Clasificarea etiologică a HTA secundareI. RENALE II. ENDOCRINEIII. CARDIO-VASCULARE IV. NEUROGENEV. NEFROPATIA TARDIVĂ A GRAVIDELORVI. EXOGENE

HTA ENDOCRINEI. HTA suprarenale:

Hiperaldosteronism primar Boala şi sindromul Iţenco-Cuşing Feocromocitomul

II. HTA hipofizare: Acromegalia

III. HTA tireoide: Hipertireoidia

IV. HTA paratireoide: Hiperparatireoidia

FEOCROMOCITOMUL (paraganglioma) (0,2-0,5%)Definiţie: Tumoare a ţesutului cromafin (incapsulată de 2-5 cm în diametru) cu localizare medulosuprarenaliană, mai rar în ganglionii simpatici sau vesica urinară, benignă în 90% de cazuri, secretoare de catecolamine.

Tumoarea producătoare de catecolamine respectă „Regula celor 10”: 10% - localizare extrasuprarenală 10% - multiplă sau bilaterală 10% - malignă 10% - recidivantă postchirurgical 10% - familială

Organe atinse: sistemul endocrin, cordul şi vaseleVârsta de predilecţie: 30-60 ani, poate fi la copii, excepţional după 60 ani.Sex de predilecţie : bărbaţi = femeiFactori de risc:

Neoplazie endocrină multiplă (tip IIA şi IIB) Neurofibromatoza von Recklinghausen Sindromul von Hippel-Lindau

1

Feocromocitom familial

Simptomatologia: HTA (permanentă 50%, paroxistică 50%)Mecanismul HTA: catecolaminele active, ajunse în circulaţie au acţiuni cardio-vasculare: stimularea alfa şi beta receptorilor. - adrenalina produce o mai puternică stimulare cardiacă mediată prin beta receptori cu

creşterea debitului cardiac - noradrenalina produce o mai mare vasoconstricţie mediată prin alfa receptori cu creşterea

rezistenţei vasculare totaleTumorile care secretă, în principal adrenalină, tind să aibă o HTA predominant sistolică, cu tahicardie, transpiraţii şi tremurături. Tumorile care secretă, în principal noradrenalină (fie adrenală sau extraadrenală), tind să aibă o HTA sistolo-diastolică, mai puţină tahicardie, palpitaţii şi paroxisme de anxietate. Tahicardia Paloare Transpiraţii Cefalee Dureri toracice, lombare Hipotensiune ortostatică Tremor Febră Hiperglicemie Pierderea masei corporale

Diagnosticul de feocromocitom este evocat în caz de: Triada: cefalee-palpitaţii-transpiraţii (± paloare) Paroxisme tensionale În prezenţa unei HTA refractară la un diabetic

Examene de laborator: Creşterea în plasmă a catecolaminelor libere (adrenalina, noradrenalina) şi a acidului

vanilmandelic Evaluarea derivaţilor metoxilaţi ai catecolaminelor urinare: (metanefrina +

normetanefrina ) peste 1 mg/24 ore – semn patognomonic Dozarea catecolaminelor urinare (adrenalina, noradrenalina, dopamina) – utile în

diagnosticul formelor paroxistice

Medicamente ce interferează cu rezultatele:Cresc indicii de laborator: Amfetamina Clonidina Labetalolul Sotalolul Etanolul Metildopa Levodopa

Scad indicii de laborator: Rezerpina Agoniştii centrali

2

Stări patologice ce interferează cu rezultatele: Insuficienţa renală Stres intens Hiperleucocitoza Hiperglicemia

Examene diagnostice specifice: Test de frânare la fentolamină

Imageria: Scaner abdominal Scintigrafia (cartografia) cu MIBG-I131 (meta-iod-benzil-guanidină) RMN

Cerinţe diagnostice: Afirmarea existenţei feocromocitomului prin dozaje biologice Localizarea feocromocitomului prin imagerie

Tratament:Măsuri generale:

Pregătirea medicală către chirurgieRestricţii de activitate: în perioperatorRegim: normosodat

Medicamente de referinţă: tratament mixt asociind în ordine α- apoi β-blocantele în mediu specializat

Prazozin în doze progresive sub controlul TA Propranolol în doze progresive sub controlul FCC

Contraindicaţii: β-blocantele în astm bronşic, insuficienţă cardiacăPrecauţii de utilizare: tratamentul de instituit în mediu specializat (risc de HTA tranzitorie, insuficienţă cardiacă)Interacţiuni medicamentoase: inotrop negativ

Alte medicamente utilizabile: Nadolol Atenolol Metoprolol Labetalol

Modalităţi de supraveghere: Preoperator: pulsul, TA Postoperator: dozajul catecolaminelor urinare la a 15-a zi, apoi anual

Complicaţii: Hipertensive:- encefalopatie- insuficienţă renală- insuficienţă cardiacă- retinopatie

3

Iatrogene: hTA ortostatică Metastatice

Evoluţie şi pronostic: Feocromocitom benign: pronostic favorabil după exereză Feocromocitom malign: supravieţuire la 5 ani – 50%

Patologii asociate: neoplazie endocrină multiplă: tip IIA (feocromocitom, carcinom medular a tiroidei, HPT) tip IIB (feocromocitom, carcinom medular a tiroidei, neurinoame a mucoaselor)

Sarcina: exereza chirurgicală (trimestrul 1 şi 2), asociată cezarienii ( în trimestrul 3)

Boala şi sindromul Cuşing (hipercortisolism)Definiţie: Sindrom clinic legat de excesul de cortizol. Cauza mai frecventă este priza îndelungată de corticoizi. Boala Cuşing se defineşte prin tumoare hipofizară secretantă de ACTH. Organe atinse: sistemul endocrin, muşchi, piele, os.Vârsta de predilecţie: pentru adenoame hipofizare debut frecvent între 30-40 ani. La copii rar, frecvent legat de tumori maligne suprarenalieneSex de predilecţie : femei > bărbaţi. Sarcina poate exacerba o maladie Cuşing. Etiologie:

Hiperplazia suprarenală bilaterală- dereglare funcţională hipotalamo-hipofizară- micro- sau macroadenoame hipofizare secretante de ACTH.- tumori producătoare ectopic de ACTH sau CRH - Cortizol Releasing Factor (carcinom

bronşic, timic, pancreatic, adenom bronşic) hiperplazia suprarenală nodulară tumoare a suprarenalei: adenom, carcinom cauze exogene: utilizarea îndelungată de ACTH sau cortizon

Factori de risc: administrarea terapeutică de corticoizi sau ACTHSimptoame:

obezitate facio-tronculară, facies lunar, gheb grăsos interscapular (90%) eritroză facială HTA (80%). Creşterea moderată a Tas şi TAd se înregistrează din stadiile timpurii ale

bolii. În perioada de stare a bolii TA poate atinge nivele foarte ridicate, dar mai frecvent TA este moderată (cca 180/100 mmHg)

Mecanismele HTA: sunt multiple, cele mai importante fiind:- retenţia hidrosalină determinată de cortizolul în exces cu hipervolemie şi creşterea DC- retenţia hidrosalină determinată de mineralocorticoizi (dezoxicortisteron sau aldosteron)

cu hipervolemie şi creşterea DC- hiperactivitatea sistemului R-Ag, cortizolul stimulând sinteza hepatică de

angiotensinogen- creşterea activităţii sistemului nervos simpatic şi a reactivităţii vasculare la sistemele

presoare, facilitate şi de diminuarea sintezei de PG în peretele alveolar. diabet zaharat

4

dereglări de dispoziţie: iritabilitate, labilitate emoţională, depresie, confuzie, psihoză (66%)

acnee, vergeturi purpurii, echimoze frecvente, fragilitate cutanată (67%) hirsutism (80%) osteoporoză, tasament vertebral oligomenoree sau amenoree (77%) slăbiciuni şi fatigabilitate musculară (87%) edeme poliurie şi polidipsie hipertrofie clitoridiană

Suspiciunea de sindrom Cuşing trebuie totdeauna formulată când o HTA, uneori numai moderată - predominant sistolică, alteori cu evoluţie severă, se asociază cu obezitate de tip central, vergeturi cutanate, hirsutism, astenie musculară, osteoporoză, scăderea toleranţei la glucoză, acnee.Diagnostic diferenţial:

asocierea chiar la acelaşi pacient a unei obezităţi, diabet zaharat şi HTA pseudo-Cuşing la alcoolici (care pot avea o anomalie a dozajelor biologice)

Examene de laborator: hiperglicemie sau diminuarea toleranţei la glucoză, glucozurie posibilă hiperleucocitoză cu polinucleare neutrofile eozinofilopenie limfopenie hipokaliemie hipercortizolemie, abolirea ciclului nictemeral de cortizol hipercortizolurie

Medicamente ce interferează cu rezultatele: corticoiziiStări patologice ce interferează cu rezultatele:

alcoolism depresie stres major

Examene diagnostice specifice: absenţa frânării cortizolului cu dexametazonă hiper-ACTH plasmatic în caz de etiologie hipofizară test la metopiron test la CRH

Imagerie: posibil lărgirea mediastinului prin infiltraţie grăsoasă osteoăporoză (radio sau osteodensitometria) scanner şi RMN hipofizar pentru localizarea unui adenom scanner şi ecografia suprarenalelor

Cerinţe diagnostice: punerea în evidenţă a suprasecreţiei: cortizol±frânare, cortizoluria localizarea tumorii: ACTH, imageria

Tratament:Măsuri generale:

Conform etiologiei:

5

adenom hipofizar:- neurochirurgie pe cale transfenoidală după frânare medicală- uneori, necesitate de radioterapie hipofizară complementară- suprarenalectomie bilaterală recomandată de unele echipe medicale tumori suprarenaliene:chirurgie dacă e posibil, pronosticul tumorilor maligne este sumbru secreţie de către o tumoare ectopică: chirurgie, frecvent limitată de extensia metastatică

Restricţii de activitate: conform stării clinice şi etiologieiRegim:

suplimente potasice bogat în proteine

Medicamente de referinţă: Mitotan conform indicaţiilor, progresiv de la 8 la 10 g/zi în 3-4 prize zilnice(suprimă

producţia de cortizol de către suprarenale realizând o suprarenalectomie medicală). Nu este permanent activ în metastaze. Poate fi administrat în tratamentul neoadjuvant înainte de chirurgie sau pentru tratarea unui ţesut tumoral rezidual în perioada postoperatorie.

Alte medicamente utilizabile: Anxiolitice, sedative în caz de dereglări de dispoziţie Ketoconazol Valproat de sodium Bromcriptin

Complicaţii: Osteoporoză, fracturi patologice Susceptibilitate la infecţii (discutabil) Suicid Evoluţie proprie unei tumori maligne

Evoluţie şi pronostic: Conform etiologiei Pronostic sumbru în tumori maligne suprarenaliene sau a tumorilor ectopice secretante

de steroizi

Hiperaldosteronism primar – 0,5-1%

Definiţie: sindrom clinic legat de hipersecreţie de aldosteronă, caracterizat prin HTA cu hipokaliemie şi hiporeninemie. Este mai frecvent legat de un adenom unilateral, deci accesibil chirurgiei, mai rar hiperplazia bilaterală relevând un tratament medical de lungă durată.

Hiperaldosteronismul primar trebuie evocat în faţa : Unei hipertensiuni asociate unei hipokaliemii < 3,6 mmol/l, fără tratament diuretic În caz de HTA cu cefalee, astenie şi eventual crampe musculare la o femee cu vârsta

în jur de 40 ani În caz de HTA rezistentă

Trebuie de luat în considerare şi existenţa formelor normokaliemice şi a formelor genetice. Diagnosticul poate fi evocat în faţa unei HTA cu instalare neobişnuită la o femeie tânără cu HTA fără răspuns la un inhibitor a sistemului renină-angiotensină cum ar fi un beta-adrenoblocant sau un blocant a receptorilor angiotensinei II la un hipertensiv tânăr.O renină activă scăzută şi creşterea aldosteronului, obţinute în condiţii optimale consolidează diagnosticul de hiperaldosteronism primar. Organe atinse: sistemul endocrin, rinichi.

6

Vârsta de predilecţie: mai ales între 20 şi 50 ani. La copii hiperplazia bilaterală este cea mai frecventă.Sex de predilecţie : femei < bărbaţi. Etiologie:

adenom suprarenal unilateral secretant de aldosteronă (60-80%) – sindrom Conn hiperaldosteronism idiopatic (20-30%) prin hiperplazie bilaterală secreţie de aldosteronă de către un carcinom suprarenal poliadenomatoză

Factori de risc: fără particularităţiSimptoame:

mai frecvent este asimptomatică hipokaliemie importantă- slăbiciuni musculare, pseudoparalizii- crampe, crize tetaniforme- sindrom poliuro-polidipsie- manifestări cardiologice: alungirea Q-T, anomalii ST, unda U- extrasistolii, risc de „torsadă a vârfurilor” manifestările HTA (100%) Mecanismul HTA: Aldosteronul măreşte reabsorbţia ionilor de sodiu în tubii renali ce duce la retenţie de apă, creşterea volumului sângelui circulant, apare hipervolemia şi ca rezultat HTA. Concomitent sodiul se depune pe intima vaselor rezistive crescând sensibilitatea lor la acţiunea vasoconstrictorie a angiotensinei II. Când creşterea lichidului extracelular atinge 2,5 litri se micşorează reabsorbţia ionilor de sodiu în tubii renali proximali şi din nou se stabileşte un echilibru sodic.

HTA se stabileşte foarte devreme în faza retenţiei sodiului, creşterii volumului lichidului extracelular. HTA mai des are caracter moderat, durata HTA la unele persoane poate depăşi 15-20 ani. Sunt posibile complicaţii vasculare: ictus cerebral, infarct de miocard. diminuarea toleranţei la glucoză absenţa edemelor în absenţa altor cauze

Diagnostic diferenţial:

Examene de laborator: hipokaliemia (uneori < 3 mmol/l) cu hiperkaliureză hiperaldosteronemie şi hiperaldosteronurie hiporeninism nonstimulabil alcaloză metabolică, hipervolemie, hipernatriemie diminuarea toleranţei la hidraţi de carbon lipsa anomaliai a axului glucocorticoid şi a androgenelor reducerea puterei de concentraţie a urinelor

Medicamente ce interferează cu rezultatele: spironolactone estrogenele diureticele IEC a angiotensinei Vasodilatatorii Inhibitorii calcici Simpatoliticele corticoizii

Stări patologice ce interferează cu rezultatele: HTA malignă

7

Examene diagnostice specifice: Teste dinamice de frânare a aldosteronului Teste dinamice de stimulare a reninei Teste terapeutice cu antialdosteronice

Imagerie: Scanner pentru localizarea unui adenom chirurgical Cateterism bilateral a venelor suprarenale, flebografia suprarenalelor

Cerinţe diagnostice: Demonsrarea hipersecreţiei de aldosteronă, a hiporeninismului Localizarea secreţiei (scanner, flebografia)

Tratament:Măsuri generale:

În adenom: echilibrarea cu antialdosteronice înainte de chirurgie În hiperplazie: regim hiposodat, menţinerea greutăţii corporale, sistarea fumatului,

exerciţii adaptate, tratament antihipertensiv

Restricţii de activitate: niciunaRegim: hiposodatMasuri igieno-dietetice: fără particularităţiMedicamente de referinţă:

diuretice hiperkaliemiante – ideal antialdosteronele: spironolactona, amilorid, triamteren

Contraindicaţii: hiperkaliemia, insuficienţa renală, insuficienţa hepato-celulară terminală, carenţă în acid folic (triamteren).Precauţii de utilizare: nu se recomandă în sarcină, în dereglări endocrine (ginecomastie, incontinenţă de urină, dereglări de mensis), supravegherea kaliemiei Interacţiuni medicamentoase: asociere nerecomandată cu litium, acid tienilic, IEC. Supravegherea asocierii cu AINS, alte antihipertensive, cu biguanidele, produse de contrast cu iod, cu tetracicline.Alte medicamente utilizabile: inhibitorii calcici, diuretice tiazidice în doze miciModalităţi de supraveghere:

TA şi kaliemia cu regularitate Aldosteronuria după chirurgie

Complicaţii: aritmii cardiace legate de hipokaliemie ictus cerebral infarct de miocard.

Evoluţie şi pronostic: bun % de normalizare a HTA după exereza adenomului dificultatea tratamentului de lungă durată cu spironolactonă (dereglări endocrine)

Hiperparatireoidia (HPT)

Definiţie: dispariţia efectului de retocontrol a organismului de către paratireoide şi deci a reglării calcemiei. Este cauza cea mai frecventă a hipercalcemiei. Se disting:

HPT primitive, prin hiperfuncţia glandelor paratireoide (hiperplazie sau adenom, foarte rar carcinom)

8

HPT secundare: în insuficienţa renală cronică, carenţe în vitamina D, există o hiperplazie şi hiperactivitate a 4 glande

HPT în neoplazii endocriniene multiple (NEM), de tip I (HPT, tumoare endocrină a pancreasului, adenoame hipofizare şi suprarenale) şi de tip IIa (HPT, carcinom medular a tiroidei, feocromocitom)

Organe atinse: sistemul endocrin, oasele.Genetică – factori ereditari: există cazuri familiale de NEM cu transmisie autosom dominantăVârsta de predilecţie: HPT primitivă afectează, în principal, femeile peste 50 ani. La vârstnici – atingeri frecvente, prezenţa patologiile subjacenteSex de predilecţie : femei. În sarcină hipercalcemia maternală provoacă hipercalcemie la faetus cu risc de hipocalcemie şi tetanie la naştere. Etiologie:

Primitivă: legată de creşterea non-regulată a secreţiei de parathormon (PTH) de hiperplazia unei sau mai multe glande (10-15%), unul sau mai multe adenoame (85-90%) sau un carcinom (< 1%)

Ne gândim la NEM în formele multiple Secundare: insuficienţa renală cronică (hipocalcemia secundară hiperfosforemiei şi

diminuării calcitriolului). Factori de risc:

Femei peste 50 ani Climă temperată

Simptoame: Formele cele mai frecvente sunt asimptomatice, descoperite fortuit într-o hipercalcemie în cursul unui bilanţ.

Atingeri renale:- litiază (oxalate şi fosfate de calciu)- nefrocalcinoză- polidipsie, poliurie osmotică- diminuarea filtraţiei glomerulare- insuficienţă renală cronică secundară Digestive:- anorexie, pierdere în greutate- greţuri, vome- dureri abdominale- constipaţii- ulcere gastroduodenale (se pot integra într-un sindrom Zollinger-Ellison)- rar pancreatită cronică calcifiantă Osteo-articulare:- dureri osoase sau articulare- osteoporoză, demineralizare, ostită fibrochistică- condrocalcinoză- fracturi spontane, tasament vertebral- hipotonie, slăbiciuni şi fatigabilitate musculară Neuro-psihice:- astenie- dereglări de memorie, depresie, psihoză- somnolenţă, comă Cardio-vasculare:- tahicardie- HTA (Mecanismele HTA: hipercalcemia creşte contractilitatea miocardului şi a

muşchiului neted vascular cu vasoconstricţie arteriolară consecutivă şi prin activarea sistemului nervos simpatic. Nefrolitiaza şi nefrocalcinoza apărute datorită hipercalcemiei pot interveni în producerea HTA)

9

- Interval Q-T scurt Oculare:- keratită în bandă

Diagnostic diferenţial: Alte cauze de hipercalcemie: Iatrogene: diuretice tiazidice, furosemida, exces de vit.D sau A, priză de calcium, litium,

teofilină, anti-estrogeni, sindrom de Burnett (aport cronic excesiv de calcium şi alcaline – regim lactat, antiacide pe bază de bicarbonat de calciu)

Hemopatii: (mielom, limfom, leucemie) şi cancer prin secreţie de PTH sau creşterea resorbţiei osoase

Granulomatoze: sarcoidoza, tuberculoza, histoplasmoza Endocrinopatii: hipertireoidie, feocromocitom, insuficienţă suprarenală acută Hipercalcemia hipocalciurică familială benignă Imobilizare

Examene de laborator: Confirmarea în 3 examene succesive Hipercalcemia peste 2,6 mmol/l Hipofosforemia sub 0,8 mmol/l. Poate lipsi, dar niciodată nu-i crescută Hipercalciuria: absenţa sa nu permite eliminarea diagnosticului Altele: hipokaliemia (5%), hipomagneziemia, acidoza hipercloremică, anemie

normocromă normocitară. Posibil creşterea fosfatazelor alcaline, a calcitoninei şi hidroxiprolinei urinare

Medicamente ce interferează cu rezultatele: vezi diagnosticul diferenţialStări patologice ce interferează cu rezultatele:

Insuficienţa renală, variaţiile proteinemiei Examene diagnostice specifice:

Diagnosticul hiperparatireoidiei necesită dozajul PTH. Acest dozaj nu este modificat de insuficienţa renală.

La necesitate, dozajul calcemiei ionizate (normal: 1,14-1,32 mmol/l) şi a AMP ciclic urinar în 24 ore, corelat cu PTH

Imagerie: Ecografia detectează anomalii vădite; diagnosticul topografic se face în mediu

peroperatpr Alte: scintigrafia cu dublu marcaj Talium-Teckneţium, RMN, dozajul etajat sunt de

indicaţii specializate sau înainte de a doua intervenţie Radiografia pulmonară pentru eliminarea unui cancer bronşuc, ecografia renală pentru

cercetarea litiazei, radiografia craniului şi bazinuluiCerinţe diagnostice:

Diagnosticul biologic, apoi explorarea chirurgicală (a diferenţia hiperplazia, adenomul şi cancerul)

Cercetarea unui NEM la un pacient tânărTratament:

Măsuri generale: Hiperparatireoidia primitivă relevă un tratament chirurgical, singurul curativ-este posibil de amânat, dacă hipercalcemia este moderată fără leziune osoasă, nici renală la subiecţi vârstnici sau în stări generale precare- ablaţia adenoamelor în cazul hiperplaziei – exereza subtotală. Inspecţia şi cercetarea glandelor ectopice. Hiperparatireoidia în IRC necesită măsuri preventive de luptă contra hiperfosforemiei,

aportului de calciu, vitamina D active

10

În caz de intoxicaţie sistarea medicamentului în cauză În toate cazurile tratamentul cauzei Sistarea medicamentelor contraindicate în hipercalcemie (digitalice, de exemplu) Tratament simptomatic a hipercalcemiei, privelegiat tratament etiologic, interesând în

hiperparatireoidii severe în preoperator sau în contraindicaţii la chirurgie- rehidratarea per os sau prin serum salin isotonic- inhibiţia resorbţiei osoase prin difosfonate i.v. sau calcitonina (în mediu spitalicesc)- diminuarea absorbţiei intestinale de calciu prin corticoizi care au un efect retardat şi slab

sau prin fosfor (în absenţa insuficienţei renale), şi hipofosforemie sub supravegherea conţinutului său sanguin

Creşterea ecreţiei urinare de calciu – furosemid. Necesită compensarea diurezeiRestricţii de activitate: conform toleranţeiRegim:

A insista asupra importanţei unei hiperhidratări în particular în preoperator, vara sau în absenţa intervenţiei

Supresia alimentelor bogate în calciu

Supraveghere Modalităţi:

Perioperator, supravegherea locală a cicatricei, diurezei, funcţiei renale, calcemiei Pe durată lungă supravegherea postoperatorie în vederea cercetării unei recidive

(calcemia, fosforemia, calciuria±PTH) În absenţa intervenţiei, supravegherea calcemiei şi adaptarea tratamentului

Masuri igieno-dietetice: educaţia bolnavului, evitarea cauzelor deshidratăriiComplicaţii:

Atingeri osoase (osteoporoză, ostită fibrochistică, fracturi ...) Leziuni renale cu IRC Infecţii urinare HTA În chirurgie:- hipocalcemie postoperatorie, în general, tranzitorie sau durabilă prin hipoparatireoidie- paralizie recurenţială, hematom compresiv, infecţie- persistenţa (eşec chirurgical) sau recăderea pe termen lung a hipercalcemiei crize hipercalcemice acute: spitalizare urgentă în reanimare şi calcemia peste 3,5 mmol/l.

Tratamentul rezidă în rehidratarea masivă prin serum salin, inducţia diurezei prin furosemid (de compensat), medicamente hipocalcemiante (difosfanatele). La necesitate, epurarea extrarenală.

Evoluţie şi pronostic: bun în hiperparatireoidii primitive, a supraveghea necătând la apariţia unei recidive în hiperparatireoidii secundare – conform etiologiei

Patologii asociate: NEM, cercetarea unei tumori pancreatice, a unui adenom hipofizar, suprarenal, în hiperparatireoidii la tineri, în caz de antecedente familiale

Hipertireoidia

Definiţie: consecinţa hipersecreţiei de hormoni tireoidieni T3 (triiodtironină)şi T4 (tiroxină). Tireotoxicoza defineşte manifestările legate de excesul periferic de hormoni tireoidieni. Incidenţa anuală este de 1,1%. Repercusiunile hipertireoidiei rezultă de tireotoxicoză şi câte odată de manifestările specifice în funcţie de etiologie (oftalmopatia în boala Basedow).

11

Organe atinse: sistemele endocrin şi metabolic, cordul, ochii, muşchii.Genetică – factori ereditari:

asocierea HLA B8 şi DR3 pentru boala Basedow mutaţii punctuale regăsite în unele adenome toxice

Vârsta de predilecţie: decada 3 şi 4 pentru boala Basedow subiecţi în vârstă pentru patologii autoimune

Sex de predilecţie : femei – pentru patologiile autoimune şi „autonome”Etiologie:

boala Basedow: autoAc stimulanţi dirijaşi contra receptorilor TSH tireoiditele acute: rolul autoimunităţii, frecvent factor declanşant viral patologii numite „autonome”:- adenom toxic: tumoare benignă hipersecretantă non frânabilă- guşă multinodulară toxică: autonomizarea unei zone de către o guşă multinodulară supraîncărcări cu iod: produse de contrast radiologice, numeroase medicamente

(amiodarona, lugol, benziodarona, colchimax), alimente (agenţi de îngrăşare), cosmetice. Aportul zilnic necesar- 100-150 µg/zi

sindrom paraneoplazic (rar): coriocarcinoamele, carcinoamele embrionare a testiculului adenomele hipofizare cu TSH (rarisime) metastaze a cancerelor tireidiene secretante (rarisime)

Factori de risc: antecedente tereoidiene familiale, sex feminin, alte maladii autoimune frecvent stres regăsit în declanşarea maladiei Basedow (fizic sau psihic, pubertatea,

sarcina, menopauza)Simptomatologia: Este legată de creşterea metabolismului de către tireotoxicoză şi de sensibilizarea sistemului simpatic.

Semne generale de mare valoare:- pierdere corporală, frecvent cu polifagie- poliuro-polidipsie- termofobie, hipertermie moderată, transpiraţii (mâini umede)- astenie - prurit (mai ales pentru boala Basedow)

guşă, inconstant, poate evoca o etiologie (dar sunt posibile confuzii)- difuză, elastică, vasculară - boala Basedow- nodul unic: adenom toxic (nodulul uneori nu este palpabil, mic sau posterior şi se

vizualizează numai la ecografie sau scintigrafie)- multiheteronodulară, uneori compresivă

semne cardio-vasculare:- tahicardie permanentă (în repaus, somn) accentuată la eforturi şi emoţii- palpitaţii- frecvent dispnee de efort, fără semne de insuficienţă cardiacă- HTA (Mecanismul HTA: hipersecreţia de tiroxină realizează un sindrom

hiperkinetic, prin hipersimpaticotonie cu tahicardie, creşterea inotropismului şi a DC). HTA este uşoară sau moderată de tip sistolic.

- eretism cardio-vascular (şoc apexian amplu, zgomote cardiace accentuate şi vibrante, uneori dedublarea ZII sau suflu sistolic anorganic)

- dereglarea ritmului cardiac poate fi revelator semne oculare (uneori izolate):

- comune pentru toate tireotoxicozele: retracţia palpebrei superioare (strălucirea vederii, asinergie oculo-palpebrală, clipire rară şi sacadată)

12

- proprii bolii Basedow: lăcrimare, înţepături, exoftalmie, în general bilaterală, dar frecvent asimetrică, edem palpebral, atingere oculomotorică (mai ales dereglări de convergenţă

semne neuropsihice:- nervozitate, dificultate de concentrare, anxietate, labilitate emoţională şi agitaţie- dereglări de comportament, agitaţie - frecvent insomnie- tremor mărunt, rapid, regulat, nonintenţional, predominant la extremităţi- frecvent reflexe vii şi rapide - miopatie cu amiotrofie şi slăbiciuni musculare proximale

semne cutanate (boala Basedow): prurit şi mixedem pretibial:- placarde sau noduli supraridicaţi, infiltraţi, pe partea inferioară a feţei antero-

laterale a gambelor, de culoare de la bel la roşu („piele de porc”) semne digestive: diaree motorie, uneori constipaţie la copii: accelerarea creşterii

Diagnostic diferenţial: dozajul hormonilor stabilesc diagnosticul: astenia neuro-circulatorie neurotonică cu guşă simplă feocromocitom pseudo-tereotoxicoza, izolată: absorbţie cronică de hormoni tiroidieni (slăbire, patologie

psihiatrică, sindrom Munchausen). Diagnostic prin dozaj de tiroglobulină (care este indozabil)

exoftalmie: tumoare retro-orbitală, fistulă carotido-cavernoasă, tromboza sinusului cavernos

Examene de laborator: bilanţ standard: uneori anemie şi leucopenie, hipocolesterolemie, creşterea

transaminazelor şi CPK, intoleranţă la glucoză, hipoalbuminemie, sindrom inflamator (în tireoidite acute)

dozajul hormonilor: TSH scăzut, T4 liber crescut sau normal. În a doua intenţie T3 liber pentru unele forme (mai ales autonome). Normele variază conform laboratoarelor.

Medicamente ce interferează cu rezultatele: medicamente cu iod, tiroxinaStări patologice ce interferează cu rezultatele: maladii cronice, alterări ale stării generale, sindromul T3 scăzut

Anatomie patologică: în general inutile pentru diagnostic boala Basedow: infiltraţie limfocitară tiroidiană, celule glandulare înalt hiperactive,

folicule de talie mică, coloid puţin abundent şi vacuolizat, hipervascularizareExamene diagnostice specifice:

auto-Ac: anti-tiroglobulin sau anti-microsomali, antireceptori TSH: TRAK iodemia şi ioduria: cercetarea unei intoxicaţii cu iod scintigrafia cu I123 sau I131 de preferinţă, techneţium (Te)99 posibil, contraindicat în caz de

sarcină; cu măsurarea fixaţiei:- înaltă: boala Basedow- scăzută sau nulă: supraîncărcarea cu iod , tireoidită acută, pseudo-tireotoxicoză- mai des normală: patologie autonomă

reflexograma akiliană (accelerată) nu mai este de uzaj curentImagerie:

13

ecografia (mai ales pentru precizarea structurii nodulare) scintigrafia radiografia traheii (guşă voluminoasă) scaner al orbitelor (după scintigrafie) scaner toracic pentru localizarea unei guşe endotoracice

Cerinţe diagnostice: afirmarea tireoidiei eliminarea unei pseudo-cauze (în general, fără guşă) în clinică- tipul de guşă, bilanşul autoimun şi eventual scintigrafia permit, în general, de

stabilit diagnosticulTratament:

Măsuri generale: tratament simptomatic (sedative, beta-adrenoblocante) luarea în calcul a oftalmopatiei (ochelari coloraţi, picături cicatrizante, uneori corticoterapie

sau iradiere retroorbitală în formele grave) antitiroidiene de sinteză: tratament medicamentos pentru boala Basedow sau pregătirea către

un tratament radical. Pentru supraîncărcarea cu iod de preferat PTU (propylthio-uracile)în legătură cu acţiunea sa periferică

tratament radical:- iod radioactiv- chirurgie: lobectomie pentru adenom, în a doua intenţie pentru boala Basedow

(tireoidectomie subtotală) eliminarea supraîncărcării cu iod: 1-2 luni pentru produse de contrast radiologice, în mediu 6

luni pentru amiodaronă (variabil de la 3 luni la mai mult de un an) anticoagulante în caz de aritmiiRestricţii de activitate: repaos, sistarea lucrului dacă este necesar iniţialmenteRegim: echilibrarea în iod, calorii

Medicamente Produse de referinţă: antitiroidiene de sinteză: inhibă sinteza hormonilor tiroidieni, PTU inhibă conversia periferică a T4 în T3. sunt administrate per os:

derivatele de thio-uracil: benzylthio-uracil, propylthio-uracil (unic dispensabil de PCH) derivaţii de mercapto-imidazol: carbimazol

- doza de atac 30-60 mg/zi sau 300-600 mg PTU. Eficacitate întârziată peste 3 săptămâni, mai precoce pentru PTU

- doza de întreţinere, 2 strategii: descreştere rapidă progresivă, adaptată la biologie şi menţinerea în

eutireoidie cu o doză minimală pentru o durată totală de tratament de la 18 luni la 2 ani

menţinerea prolongată a unei doze crescute „imunosupresive” (20-30 mg/zi) şi corecţia hipotireoidiei induse prin L-Thyroxine

Contraindicaţii: alergie cunoscută, anomalie hematologică gravă preexistentă, cancer tireidian TSH dependent (tireostimulin), guşă fără hipertireoidie, sarcinaPrecauţii de utilizare: afirmarea hipertireoidiei înaintea tratamentului, supravegherea hemogramei (la fiecare 7 zişe în timpul primelor 3 luni); sistarea tratamentuuli în caz de semne ce evocă o agranulocitoză (0,5%) (febră, angină, infecţie, neutropenie sub 1800). Bilanţul hepatic regulat.Interacţiuni medicamentoase: supravegherea asocierii cu amiodarona, iod şi ioduri, feniton, sulfamide hipoglicemiante, nu se asociază cu alte medicamente mielotoxice

14

Alte metode utilizate: iod radioactic: doză fixă sau calculatăpornind de la parametrii de fixaţie, volumul guşei,

tipul patologiei (autonome sau boala Basedow), cu sau fără pregătirea cu ATS (antitireoidiene de sinteză), mai frecvent ambulator (serviciu specializat), administrat în una sau mai multe doze. Risc de hipotireoidie secundară. Contraindicat la femei însărcinate, necesitate a unei contracepţii eficace

tratament simptomatic: sedative (diazepam), beta-adrenoblocante: propranololul diminuiază şi conversia periferică a T3

iod stabil: efect tranzitor (scăpare după 15 zile): pregătires către chirurgie în forme grave litium: inhibă rezobţia coloidiană, secgestrează iod intratireoidian, scade conversia

periferică corticoizi: inhibă secreţia tireoidiană, scade T3, se utilizează în formele grave induse de

iod, în asociere cu ATS

Supraveghere Modalităţi:

supravegherea tratamentuluidupă iod radioactiv: supravegherea eficacităţii la 6 săptămâni, 3 şi 6 luni. A doua doză, în

general, nu înainte de 6 luni (efect tardiv), apoi supravegherea anuală pentru depistarea unei hipotireoidii (quasiconstantă la 5 luni în boala Basedow, rar în patologia autonomă)

Masuri igieno-dietetice: aport iodic echilibratComplicaţii:

cardiotereoza, mai frecventă la persoanele în vârstă, în general în cardiopatie preexistentă- dereglări de ritm atrial paroxistic (extrasistolie atrială, tahicardie sinusală, crize de

flutter sau fibrilaţie paroxistică)- aritmie completă prin fibrilaţie atrială- insuficienţă cardiacă cu debit cardiac, în general, crescut- insuficienţă coronariană decompensată prin hipertireoidie

criză acută tireotoxică (în general în boala Basedow):- factori declanşanţi: chirurgia în hipertireoidie, infecţia, stres, I131

- hipertermie majoră, importante dereglări cardiace şi neurologice- manifestări abdominale (greţuri, vome, dureri uneori pseudochirurgicale)- deshidratare, hipokaliemie- tratament în reanimare

exoftalmie edematoasă benignă punând în joc pronosticul ocular- exoftalmie monstruoasă, uneori subluxaţia globulilor- creşterea tensiunii intraoculare cu ireductibilitate- hiperemie conjunctivală uneori cu echimoze- edem palpebral cu deschiderea permanentă a palpebrelor - atingerea oculo-motricităţii (convergenţa şi privirea superior-laterală)- complicaţii: ulceraţii şi infecţii corneene, compresia n.optic

dereglări gonadice (oligo-amenoree, ginecomastie) osteoporoză hipercalcemie psihiatrice: stări maniacale, sindroame confuzionale, manifestări de deluriu legate de hipertireoidie: insuficienţă cardiacă, criză acută tireotoxică (urgent spitalizarea

în reanimare), osteoporoză, dezagregare musculară hipotiroidie postradică şi chirurgie sau recăderi dacă tireoidectomia e insuficientă în

boala Basedow hipoparatireoidie şi paralizie recurenţială după chirurgie (în general tranzitorie)

15

Evoluţie şi pronostic: favorabil în general, depinde esenţial de vârstă şi terenul cardiologic în particular boala Basedow: 40% recăderi după sistarea tratamentului medical, în decursul primilor 2

ani, mai frecventDiverse:

boala Basedow se ameliorează în trimestrelşe 2 şi 3 dar poate recădea în post-partum (2-5 lună)

tireoidită post-partum: tratament simptomatic suficient în faza de hipertireoidie, evoluţie spontană spre hipotireoidie, apoi însănătoşire într-un an. A supraveghea, cum frecvent sunt patologii subjacente

Abrevieri: TSH – tireostimulin T4 – tiroxin T3 – triiodtironin STI – scintigrafie IRA – iod radioactiv ATS – antitireoidieni de sinteză PTU – propiltio-uracil Ac – anticorpi TG – tireoglobulin TPO – tireoperoxidaza

16