Læge Ann-Dorthe Zwisler på vegne af Hjerterehabiliteringsteamet© Hjerterehabiliteringen - Kardiologisk Klinik Y - Bispebjerg Hospital

Statens Institut for Folkesundhed (SIF)

Hvad har vi lært ?

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

DiætisterPernille ØstergaardInger Bols JeppesenMette DupontTine Bjerre ChristensenSekretærPernille Kriegsbaum Marian Olsen

SocialrådgiverDorete Gad Else Kragh Lotte Vind Sørensen, mag.artStudenterEva Margrethe HolstAnn-Katrine MadsenAnja NissenSimon SerbianPeter Gørtz, Maria Drewes Nielsen

LægerOverlæge Bjarne SigurdMarianne FrederiksenAnn-Dorthe ZwislerAnne Merete SojaSadollah AbediniJon AppelHanne Rasmusen

SygeplejerskerLone BrunseLone SchouMalene EjlertsenJeannette LarsenGitte HarboeLene Thuesen

FysioterapeuterThomas Hvass Villadsen John B. Kristensen

Projektgruppen

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

H:S ForskningspuljeForskerakademietHjerteforeningenApotekerfonden af 1991Hovedstadens sabbatordning for overlægerVilladsen FoundationIndenrigs- og SundhedsministerietCopenhagen Trial Unit, RH

Eva og Henry Frænkels MindefondSundhedsstyrelsens MTV-puljeKøbenhavns KommuneDyrenes Beskyttelses forsøgsdyrsprisMurermester LP Christensen og Hustru KS Christensens FondBristol Meyers SquippMerck Sharp & DohmeAstra

Direktionen Kardiologisk Klinik YMedicinsk CenterRheumatologisk Klinik H

Klinisk Enhed for S. forebygggelseDen interne forebyggelsespuljeKlinisk biokemisk afdeling

Intern støtte

Ekstern støtte

Økonomisk støtte

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Baggrund og definitioner

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Projektidé.Klinik Y, 1997

Kliniske retningslinjer. Hjerteforeningen og Dansk Kardiologisk selskab, 1997

Baggrund

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Aktiviteter der iværksættes for:

• at fjerne eller mindske symptomer Farmakologisk behandling, invasiv behandling, fysisk træning

• at forebygge udvikling eller forværring af IHD Patientundervisning, livsstilsintervention, farmakologisk profylaktisk behandling

• at optimere patientens funktionsniveau Fysisk træning, psykosocial støtte, patientundervisning, livsstilsintervention

Hjerterehabilitering

”Kliniske retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter”. DCS og Hjerteforeningen, 1997

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Nøglebegreber

• Integreret efterbehandlingsindsats

• Individuelt tilpasset behandlingstilbud

• Tværfaglig indsats

”Kliniske retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter”. DCS og Hjerteforeningen, 1997

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Bred målgruppe

• Iskæmisk hjertesygdom

• Kronisk hjertesvigt

• Patienter i høj risiko for udvikling af hjertesygdom

”Kliniske retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter”. DCS og Hjerteforeningen, 1997

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Hjerterehabiliteringens 3 faser

Hjerterehabilitering på danske sygehuse. Netværk af forebyggende sygehuse, 2003

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Intensiv rehabilitering

• Patientundervisning• Fysisk træning • Kostomlægning• Rygestop• Psykosocial støtte• Klinisk kontrol• Særligt diabetes-modul

Tilrettelæggelse af individuelt forløb

Kontrol og opfølgning

Hjerterehabiliteringsforløb

1 uge 6 (-12) uger 3,6,12 måneder

Bispebjerg Hospital: Fase II hjerterehabilitering

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Evaluering prioriteres højt

Elementerne i MTV

TeknologiTeknologi OrganisationOrganisation

ØkonomiØkonomiPatientPatient

• effektevaluering

• risikovurdering

• anvendelsesområde

• struktur

• personale

• miljø

• driftsøkonomi

• samfundsøkonomi

• patienttilfredshed

• psykologiske forhold

• sociale og etiske aspekter

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Projektudvikling

1997 2000 2001 2002

Fra ide til projekt

20031999

DANREHAB-studiet

2005

ETABLERING

2004

Erfarings-opsamling II

DRIFT

Erfarings-

opsamling I

TILPASNING

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Patientgrundlag for projektet

Baseline DANREHAB-studdiet (N=770)

alle

Hjerte-rehab. N=381

Sæd-vanlig N=389

Baggrundsoplysninger Alder* Kvinder På arbejdsmarkedet Bor alene

64.6 36% 30% 47%

64.6 36% 30% 47%

64.6 37% 30% 47%

Diagnoser CHF (hjertesvigt) IHD Højrisiko patienter Kendt Diabetes type 2

12% 58% 30%

20%

12% 57% 31%

20%

12% 58% 30%

19%

(*Gennemsnit)

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Organisatoriske erfaringer

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Patient-forløb

Læge

Diætist

Fysioterapeut

Socialrådgiver

Andre

Intensiv rehabilitering Tilrettelæggelse af individuelt forløb

Sekr

etæ

r

Syge

plej

ersk

e

Tværfagligt samarbejde

Kontrol og opfølgning

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Det sammenhængende forløb

FASE IPrimær kontakt

FASE I ITidlig opfølgning

FASE I I IVedligeholdelse og

forebyggelseaf tilbagefald

Sygehuseniveau

Praksis niveau Komunalt niveau

SEK

TO

RER

Transition zones

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Kompetencer

• Højt monofagligt niveau

• Høj villighed til vidensdeling

• Lydhørhed

• Kommunikative færdigheder

• Patientforløbsperspektiv

• Grundlæggende respekt for faglighed

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Hvad har vi lært – indtil videre

TeknologiTeknologi OrganisationOrganisation

ØkonomiØkonomiPatientPatient

Det kan lade sig gøre i praksis

Det kan gøres billigt

Det er sikkert

Patienterne vil gerne

Oplæg til rundbordsmøde - 12. december 2003

Demonstration af www.hjerterehabilitering.dk