Hypertrophie Bénigne de la Prostate

Céline DUPERRON

Praticien hospitalierService de Chirurgie Urologique

CHU-Dijon

Épidémiologie de l’HBP

� Hommes > 50 ans� Touche histologiquement 90 % des

hommes de 80 ans� 30 % seulement devront être opérés

Épidémiologie

Physiopathologie

Physiopathologie

� HBP= obstacle à la vidange vésicale� Obstruction résulte de 2 phénomènes:

- composante mécanique (↑ vol prostate)- composante dynamique (tonus muscle lisse)

� Absence de parallélisme anatomoclinique

Physiopathologie

� Conséquences:– Vessie de lutte

(hypertrophie du détrusor, diverticules, trabéculations)

– Vessie claquée →rétention chronique

– Retentissement sur le haut appareil

1/ Evaluer la gêne

� Interrogatoire:-État général, ATCD uro, ttt-Score IPSS (auto questionnaire)

IPSS: sommes des résultats

� De 0 à 7: peu symptomatique� De 7 à 19: modérément symptomatique� De 20 à 35: symptômes sévères

� Signes obstructifs: dysurie, jet faible, mictions en 2 temps,…

� Signes irritatifs:PK nocturne(>3)+/-diurne(<2h),

urgenturies, brûlures

2/ Examen clinique

� Toucher rectal: – Disparition du sillon médian, augm° vol– Lisse, régulière et indolore

� Reste de l’examen– État des OGE– Recherche d’une sténose du méat urétral (diag diff)

– Recherche d’un globe vésical– Recherche HI (conséquence de l’HBP)

3/Rechercher complications

� RAU (urgence thérapeutique = cystocatheter ou SAD)

� Mictions par regorgement (fausse incontinence)

� Infection (prostatite,orchi-épididymite)� Lithiase vésicale� Hématurie (rare, éliminer d’autres étiologies)� Hernie inguinale

Examens Complémentaires

� ECBU / PSA / creatininemie� Débimétrie mictionnelle

- Nle >20 ml/sec pour vol > 150 ml- Franchement pathologique < 10 ml/sec

Dans la vraie vie:

Examens Complémentaires

� Échographie réno-vésico-prostatique– Voie trans-rectale : référence– RPM, signes de lutte, calculs vésicaux, reins dilatés– Volume adénome (choix technique opératoire)

Traitements

� Abstention thérapeutique si pas de retentissement sur Qdv, ni complication

� Traitement médical : Pas de ttt med curateur mais symptomatique – Phytothérapie– Alphabloquants– Inhibiteurs de la 5 alpha reductase– IPDE 5

Phytothérapie

� Assez français

� Serenoa repens: Permixon (inhibition de la 5 alpha reductase + anti inflammatoire)

� Prunier d’afrique: Tadenan (action sur les fibroblastes…)

� Aucun effet indesirables

Les alphabloquants

� Antagonistes des récepteurs alpha 1 adrenergiques � relaxation des muscles lisses du col vésical et de la prostate– Ex: Alfusosine (Xatral LP10),– Tamsulosine (Omexel/Omix), – Silodosine (Silodyx/Urorec),

� EI: hypotension orthostatique, vertiges, ejac retrograde

Inhibiteurs de la 5 alpha reductase

� Bloquent la 5 alpha réductase� Diminuent la transformation de testostérone

en Dihydro-testostérone (DHT)� Réduction du volume prostatique

– Environ 23% de réduction de volume à 1 an

– Ex: dutasteride (avodart), finasteride (chibro proscar)

� EI: trouble erection ,libido

IPDE 5

� Tadalafil 5mg tous les jours

� Action: Relaxation muscle lisse par augmentation perfusion sanguine

� Non remboursé mais genériqué depuis peu� Efficace sur dyserection si problème associé

� EI: CI formelle avec dérivés nitrés

Traitements

� Séquence de traitement:– Phyto si gene modeste– Alphabloquants /IPDE 5– Alphabloquants+/- inh 5 alpha red

� La chirurgie = si échec ttt médical

CHIRURGIE

� RTUP : résection trans urétrale de prostate� VLP : Vaporisation laser de la prostate� AVH : adénomectomie voie haute

�prépa, geste, post-op, complications

� Ejaculation retrograde systématique

Résection

Irrigation par du

Glycocolle

�TURP

syndrome

�Hypo

Na/Oedeme

cerebral/vitale

RTUP: résection trans urétrale de prostate

� Préparation pré op– ECBU stérile 8 jours avant– Arrêter les anticoagulants et relais par héparine

� Post opératoire– SAD double courant + lavages vésicaux pendant 24

à 48h : surveillance– Surveillance biologie post opératoire (TURP

syndrome)– Surveillance reprise miction post SAD– Sortie J2 à J4

Laser

- Vaporisation

- Enucléation

- HoLEP, Greenlight

Irrigation:

serum

physiologique

Vaporisation laser de prostate

� Préparation pré op– ECBU stérile 8 jours avant– Les anticoagulants peuvent être maintenus

� Post opératoire– SAD simple courant sans lavage 24h: surveillance– Surveillance reprise miction post SAD– Sortie J1 ou J2

AVH

AVH: adénomectomie voie haute

� Préparation pré op– ECBU stérile 8 jours avant– Arrêt des anticoagulants et anti aggrégants– Rasage laparotomie sous ombilicale

� Post opératoire– SAD double courant + lavage 5j: surveillance – Surveillance reprise miction post SAD– Sortie J6 à J10

Perspectives

� Embolisation prostatique

– Conservation de l’ejaculation pour les jeunes– Accessible aux patients récusés pour la chirurgie– En cours d’evaluation

� EI? � Resultats? � Durabilité?

Conclusion HBP

� Très fréquent� Traitement uniquement si HBP symptomatique

ou si complications– Médical– Chirurgical si échec ttt médical

� ECBU = examen clé pré-opératoire