InfectIons lIées aux soIns & antIbIorésIstance

rapport d’actIvItés 2017

AUTEURSBoudewijn Catry, Karl Mertens, Katrien Latour, Barbara Legiest, Els Duysburgh, Theofilos Papadopoulos, Louisa Ben Abdelhafidh, Eline Vandael, Thomas Struyf, Laure Mortgat, Naima Benhammadi, Hélène De Pauw, Sara Dequeker, Herman Van Oyen

Ce projet est soutenu financièrement par :

Avec la collaboration de :

Toute une vie en bonne santé

AUTEURSBoudewijn Catry, Karl Mertens, Katrien Latour, Barbara Legiest, Els Duysburgh, Theofilos Papadopoulos, Louisa Ben Abdelhafidh, Eline Vandael, Thomas Struyf, Laure Mortgat, Naima Benhammadi, Hélène De Pauw, Sara Dequeker, Herman Van Oyen

InfectIons lIées aux soIns & antIbIorésIstance

surveIllance des InfectIons lIées aux soIns et de la résIstance aux antIbIotIques dans les établIssements de

soIns belges – rapport d’actIvItés 2017

Remerciements et collaborationÀ l’échelle locale, le service a travaillé en étroite collaboration avec les partenaires suivants : les hôpitaux, les maisons de repos et de soins et les laboratoires de référence et cliniques. À l’échelle nationale, nos partenaires sont le SPF Santé publique, l’INAMI, le Conseil supérieur de la Santé (CSS), les communautés française et flamande, les plates-formes Zorgnet (Zorgnet/ICURO) et PAQS (PAQS), la Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC), la Belgian Infection Control Society (BICS), les universités (y compris les centres nationaux de référence), le programme National surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units in Belgium (NEOKISS), et l’AMCRA (Center of Expertise on Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals). Par ailleurs, nous avons réalisé des missions pour la Commission européenne (DG SANCO), pour des agences internationales (European Centre for Disease Control [ECDC], European Medicines Agency [EMA] et European Food Safety Agency [EFSA]) et pour l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Outre les projets européens cités plus haut (EARS-net, ESAC-net, HALT), nous prenons également part (en tant que partenaire ou sous-traitant) à différentes initiatives européennes (PPS ECDC, InterReg VL-NL i-4-1 Health, JAI-AMR, RONAFA, AMEG, validation ECDC PPS AB & HAI).

Nous tenons à remercier tous les partenaires internes (services scientifiques et de soutien du WIV-ISP et Healthdata) et externes cités ou non pour ces collaborations au service de la sécurité des patients.

Si vous souhaitez accéder aux dernières informations nous concernant, nous vous invitons à consulter notre site Web : www.nsih.be.

Les auteurs remercient les collègues de l’ICT et Nathalie Verhocht (secrétariat) pour leurs collaboration et contribution à l’élaboration de ce rapport.

Mise en pageYolande Pirson, WIV-ISP

Institut scientifique de Santé publique, Février 2018Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l’accord du WIV-ISP

Editeur responsable : Dr Myriam SneyersN° de référence interne : 2018-3

Numéro de dépôt : D/2018/2505/2www.wiv-isp.be

ContactNSIH-info@wiv-isp.be; boudewijn.catry@wiv-isp.beInstitut scientifique de Santé publiqueDirection opérationnelle Santé publique et surveillanceService Infections liées aux soins & AntibiorésistanceRue Juliette Wytsman 14 | 1050 Bruxelles | Belgiquewww.nsih.be

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Table des matièresExecutive summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1. Mission. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1. Septicémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2. Soins intensifs et infections des plaies opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3. L’antibiorésistance : protocole national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.4. L’antibiorésistance : protocole européen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.5. Infections liées aux soins avec antibiorésistance naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. Consommation d’antibiotiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.1. Pression de sélection dans la pratique ambulatoire – Médecins généralistes . . . . 193.2. Pression de sélection intramurale – Hôpitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4. Soutien sur le terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.1. Campagne de promotion de l’hygiène des mains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.2. Soutien en cas d’épidémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5. Indicateurs de qualité des hôpitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

6. Établissements de long séjour – Maisons de repos et de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256.1. Portage de germes résistants chez les résidents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256.2. Infections liées aux soins et l’usage des antimicrobiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

7. Observations finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

8. Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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Tableau 1 | Aperçu des épidémies à organismes multirésistants (MDRO), dans le cadre desquelles un soutien épidémique (outbreak support team, OST) a été apporté, Belgique, Déc. 2014- Jan. 2017 . . . . . . . 22

Liste des tableaux

Figure 1 | Origine présumée des septicémies nosocomiales, Belgique 2016 (N = 7 627) . . . . . . . . . . . . . . . . 13Figure 2 | Évolution des pneumonies contractées aux soins intensifs (USI), des pneumonies associées à

l’intubation et du recours à l’intubation aux soins intensifs, surveillance NSIH-ICU, 1997-2015 . . . . 14Figure 3 | Incidence des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (MRSA) nosocomiaux (a, au-des-

sus; hôpitaux avec au moins 5 participations) et des Klebsiella pneumoniae productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE+) (b, en dessous ; hôpitaux avec au moins 3 participa-tions) pour 1000 admissions hospitalières en 1994-2016, par région, dans les hôpitaux belges . . . 15

Figure 4 | Incidence moyenne* des infections à C. difficile (ICD) dans les hôpitaux aigus, Belgique, 2008-2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Figure 5 | Évolution de la consommation d’anti-infectieux systémiques (J01) dans le secteur ambulatoire en Belgique, entre 1997 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 habitants par jour (DID) . . . . . . . . . . . 19

Figure 6 | Évolution de la consommation d’antibiotiques à usage systémique (J01) dans les hôpitaux belges (N=102), entre 2012 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 journées d’hospitalisation (à gauche), et entre 2008 et 2015, exprimée en DDD pour 1000 admissions (à droite). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Figure 7 | Évolution du respect des règles d’hygiène des mains (compliance) dans les unités belges de soins intensifs (ICU) de 2005 à 2015, mesuré à l’occasion des campagnes nationales biennales d’hy-giène des mains avant (before) et après (after) une période de sensibilisation . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Figure 8 | Aperçu des infections liées aux soins dans les établissements de soins chroniques (n=165) en Belgique, 2016 (étude HALT-3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Liste des figures

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Liste des abréviationsAcinetobacter spp. Acinetobacter speciesAPR-DRG’s All Patient Refined Diagnosis Related GroupBAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination CommitteeBLSE Bêta-lactamases à spectre étenduBeH-SAC Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial ConsumptionC. albicans Candida albicansCA-MRSA Community-associated methicillin-resistant Staphyloccocus aureusCDI Infection à C. difficileC. difficile Clostridium difficileC. glabrata Candida glabrataCNR Centres nationaux de référenceCVC Cathéter veineux centralDDD Defined daily doseDID Nombre de doses journalières prescrites pour 1000 habitantsEARS-Net Réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiquesECDC Centre européen de prévention et de contrôle des maladiesE. cloacae Enterobacter cloacaeE. coli Escherichia coliE. faecalis Enterococcus faecalisE. faecium Enterococcus faeciumEPC Entérobactéries productrices de carbapénémaseERV Entérocoques résistants à la vancomycineESAC-Net Réseau européen de surveillance de la consommation d’antimicrobiensHALT-3 Point prevalence survey on Healthcare-associated infections and Antimicrobial

use in Long-Term care facilitiesINAMI Institut National d’Assurance Maladie InvaliditéK. pneumoniae Klebsiella pneumoniaeMDRO Multidrug resistant organismsMDRO-OST Outbreak Support TeamMRS Maisons de repos et de soinsMRSA Methicillin-resistant Staphyloccocus aureusN NombreNDM New Delhi Metallo Beta-LactamaseNF Non Fermenting BacteriaNSIH National Surveillance of Infections in Healthcare settingsNSIH-HH Campagne nationale pour la promotion de l’hygiène des mainsNSIH-ICU Surveillance nationale des infections contractées dans les unités de soins

intensifsNSIH-SEP Surveillance des septicémies nosocomialesNSIH-SSI Surveillance nationale des infections des plaies opératoiresOST Outbreak support teamOxa-48 Oxacillinase-48P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosaPAI Pneumonies associées à l’intubationPVL Panton-Valentine leukocidinS. aureus Staphylococcus aureusSN Septicémies nosocomialesS. pneumoniae Streptococcus pneumoniaeTC-MDRO Cellule technique MDRO, BAPCOCUSI ou SI Unités de soins intensifs VIM Verona Integron-encoded Beta-LactamaseWIV-ISP Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Institut Scientifique de Santé

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Executive summary

This activity report provides an overview of the most recent evolutions in healthcare-associated infections and antimicrobial resistance in Belgium. The positive downward trend we have been observing for many years in the incidence of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in acute care hospitals appears to be stabilizing in 2016. The hand hygiene campaigns held biannually since 2005, which reduce -among many other initiatives- the spread of these bacteria through direct contact, contribute to this evolution. Also in intensive care units hand hygiene compliance increased significantly and the incidence of pneumonia following intubation has reduced remarkably.

Other resistant bacteria, mainly present as a reservoir in the digestive tract (gut), are however on the rise and can cause severe bloodstream infections. In particular, carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) and vancomycin-resistant enterococci (VRE) are increasingly being isolated and have caused outbreaks in several hospitals. The number of Clostridium difficile infections (severe enteritis and colitis) also slightly increased, although its associated mortality decreased. In long-term care facilities (among others nursing homes), similar evolutions are taking place (decrease in MRSA, increase in multi-resistant gut bacteria). A small decrease in antibiotic use has been seen in the ambulant care, but the antibiotic use in acute care hospitals remained unchanged. Antimicrobial use should further be optimized in our healthcare facilities in order to control antimicrobial resistance.

Since 2014 and in collaboration with the inspection services of the competent authorities, assistance is being offered to hospitals and long-term care facilities that suffer from difficult to treat bacteria in the form of an outbreak support team (MDRO – OST; MultiDrug Resistant Organisms - Outbreak Support Team). In the period 2014-2016, 13 out of 15 reported outbreaks where assistance was granted, containment was achieved within a reasonable time frame.

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RésuméCe rapport d’activité donne un aperçu des dernières évolutions concernant les infections associées aux soins (nosocomiales) et l’antibiorésistance en Belgique. La tendance à la baisse de l’incidence observée depuis quelques années pour la bactérie Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) semble se stabiliser en 2016. Les campagnes d’hygiène des mains, organisées tous les deux ans depuis 2005, réduisent parmi de nombreuses autres initiatives la propagation de ces bactéries par contact direct. De même, dans les services de soins intensifs, l’observance des règles d’hygiène des mains a significativement augmenté et le nombre de pneumonies associées à l’intubation s’est amélioré.

D’autres bactéries résistantes faisant partie de la flore commensale digestive sont en augmentation et peuvent être à l’origine de septicémies sévères. Plus spécifiquement, les entérobactéries productrices de carbapénémases (CPE) et les entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) ont été plus fréquemment identifiés et ont provoqué des foyers dans plusieurs hôpitaux. L’incidence des infections à Clostridium difficile (entérite sévère et colite) a également légèrement augmenté, bien que la mortalité diminue. Dans les établissements de soins chroniques (maison de repos/de soins), de nombreuses tendances similaires semblent se manifester (diminution de MRSA, augmentation des bactéries intestinales multi-résistantes). Une diminution de l’utilisation des antibiotiques dans le secteur ambulatoire a été démontrée. Dans les hôpitaux aigus, l’utilisation d’antibiotiques reste stable au fil du temps. Afin de réduire la pression de sélection sur les organismes multi-résistants, cette utilisation devrait être encore optimisée.

Depuis 2014, en collaboration avec les services d’inspection des autorités compétentes, une aide est apportée aux hôpitaux sous la forme d’une équipe de soutien en cas de foyer d’infections à organismes multi-résistants difficiles à traiter (MDRO – OST; MultiDrug Resistant Organisms - Outbreak Support Team). Au cours de la période 2014-2016, 13 des 15 foyers signalés pour lesquels l’aide a été accordée ont été contenus dans un délai raisonnable.

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1. MissionLe service « Infections liées aux soins et antibiorésistance » poursuit différentes missions principales. Tout d’abord, nous fournissons aux établissements de soins des définitions standardisées et des systèmes de feed-back automatisés. Ensuite, nous recueillons des données nationales de référence sur la survenue d’infections liées aux soins et sur l’antibiorésistance en Belgique. Cette surveillance nationale des établissements de soins (National Surveillance of Infections in Healthcare settings, NSIH) porte sur différents types d’hôpitaux et d’établissements de soins chroniques et s’intègre (ou non) dans un cadre imposé par la loi (voir encadré) et/ou dans le cadre de projets européens. L’utilisation d’antibiotiques fait l’objet d’un suivi, car elle reste le principal facteur influençant la résistance. Nous participons également aux campagnes nationales biennales d’hygiène des mains et à la collecte d’indicateurs de qualité spécifiques. Enfin, depuis 2014, nous apportons, en coopération avec les services d’inspection des autorités compétentes, une aide formelle (sous la forme d’un soutien épidémique) aux hôpitaux en proie à des bactéries difficiles à traiter[1].

En vertu de l’arrêté royal du 8 janvier 2015 (c-2015 – 24034, MB du 27/1/2015 – art. 5, p.7134), les hôpitaux belges* sont tenus de prendre part à nos projets de surveillance sur : Staphylococcus aureus (S. aureus) résistant à la méthicilline (MRSA), l’usage systémique des antibiotiques (lettre circulaire aux groupes de gestion de l’antibiothérapie - 29/4/2008), les bactéries à Gram négatif multirésistantes comme les entérobacteries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu [BLSE] et les entérobactéries productrices de carbapénèmases [EPC]) et les septicémies nosocomiales (dans tous les services hospitaliers). Ils doivent également participer à au moins un des quatre projets de surveillance suivants : pneumonies et bactériémies dans les unités de soins intensifs, Clostridium difficile, infections des plaies opératoires ou entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).

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2. Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats

2.1. Septicémies

Les septicémies sont graves et à l’issue souvent fatale. Les septicémies nosocomiales (c’est-à-dire contractées plus de deux jours après l’admission à l’hôpital) font l’objet d’une surveillance depuis 1992. La surveillance se faisait sur une base volontaire jusqu’en 2014, année où la participation à la surveillance des septicémies nosocomiales (NSIH-SEP) est devenue obligatoire. L’incidence annuelle en 2016 (7,8/10 000 journées d’hospitalisation) est comparable à celle des dernières années[2]. À l’instar des années précédentes, on observe également de grandes différences d’un hôpital à un autre, ce qui semble indiquer qu’il existe des possibilités de prévention et/ou qu’il est nécessaire de procéder à une validation des données. Ce sont les hôpitaux tertiaires (à caractère universitaire) qui rapportent le plus grand nombre de septicémies. Les services les plus touchés sont les soins intensifs : en 2016, ils ont enregistré une incidence environ quatre fois plus élevée que l’incidence moyenne d’un hôpital complet.

La principale porte d’entrée des septicémies reste la voie centrale (cathéter veineux central, CVC), malgré la baisse observée depuis 2013. Sur toutes les septicémies nosocomiales enregistrées en 2016, 40 % étaient directement (cathéter veineux central, 23 %) ou indirectement (sonde urinaire ou endotrachéale) associées à un dispositif médical invasif (Figure 1). Ces infections associées aux dispositifs médicaux invasifs représentent une priorité pour les interventions préventives[2].

Escherichia coli (E. coli) et S. aureus étaient les micro-organismes les plus communément associés aux septicémies dans les hôpitaux en 2016. L’incidence des septicémies nosocomiales à E. coli et Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) n’a cessé d’augmenter depuis l’an 2000.

Figure 1 | Origine présumée des septicémies nosocomiales, Belgique 2016 (N = 7 627)

Depuis le 1er juillet 2017, l’enregistrement des données pour la surveillance NSIH-SEP se fait par l’intermédiaire de Healthdata[3].

2.2. Soins intensifs et infections des plaies opératoires

Le WIV-ISP organise depuis 1997 la surveillance nationale des infections contractées dans les unités de soins intensifs (NSIH-ICU, intensive care units) et depuis 2000 la surveillance nationale des infections des plaies opératoires (NSIH-SSI, surgical site infections). Depuis 2003, ces deux programmes ont recours aux définitions de cas et aux méthodes de recueil de données européennes, publiées en 2008 par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC, Stockholm).

Les résultats de la surveillance NSIH-ICU sont disponibles jusqu’en 2015 inclus[4]. En 2015, la

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durée moyenne d’hospitalisation des patients était de 7,9 jours dans les unités de soins intensifs (USI ou SI). Pour 1000 journées d’hospitalisation aux SI, on compte en moyenne 443 jours d’assistance respiratoire (par intubation invasive) et 738 jours de cathéter veineux central (CVC). En moyenne, 4,2 % des patients suivis en 2015 ont contracté une pneumonie aux SI. L’incidence des pneumonies acquises aux SI était de 6,7 épisodes pour 1000 journées d’hospitalisation, alors que celle des pneumonies associées à l’intubation (PAI) s’élevait à 8,5 épisodes pour 1000 journées d’intubation. Ce dernier indicateur connaît une tendance historique à la baisse, l’incidence des PAI en 2015 représentant à peine 30 % de celle de 1997 (Figure 2). En ce qui concerne la survenue des septicémies nosocomiales (SN) aux SI, 1,6 % des patients ont été concernés en 2015. L’incidence des SN acquises aux SI atteignait 2,2 épisodes pour 1000 journées-patients en 2015, alors que l’incidence des SN associées aux CVC s’élevait à 2,1 épisodes pour 1000 journées de CVC. L’incidence des SN d’origine établie « cathéter » ou « inconnue » était de 1,3 épisode pour 1 000 journées-patients. La tendance à la baisse largement observée dans les hôpitaux (voir ci-dessus) n’est pas constatée à ce jour dans la surveillance des unités de soins intensifs. Notons que, outre les micro-organismes classiques, des espèces de Candida (C. albicans et C. glabrata) sont quasi systématiquement dans le top 10 des organismes les plus fréquents ces dernières années[4].

En raison de la faible participation à la surveillance NSIH-SSI, aucun rapport national n’a pu être publié en 2015. En 2017, les deux protocoles de surveillance NSIH-ICU et NSIH-SSI ont été mis à jour[5,6]. Une nouvelle version du logiciel d’enregistrement et de suivi NSIHwin[7] est également sortie. Par ailleurs, on prévoit, en 2017-2018, la migration des modules de collecte et d’analyse de données vers la nouvelle plate-forme Healthdata[3], ainsi que l’introduction de modules d’enregistrement pour les indicateurs de structure et de processus pour la prévention des infections contractées dans les USI et des infections des plaies opératoires.

Figure 2 | Évolution des pneumonies contractées aux soins intensifs (USI), des pneumonies associées à l’intubation et du recours à l’intubation aux soins intensifs, surveillance NSIH-ICU, 1997-2015

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2.3. L’antibiorésistance : protocole national

En 2016, le taux de résistance de S. aureus atteignait en moyenne 15,4 % (0 % - 39,6 %) dans les hôpitaux aigus belges. L’incidence moyenne des infections nosocomiales (absence au moment de l’admission) à Staphylocoque doré résistant à la méthicilline (MRSA) (échantillons cliniques,) s’élevait à 0,9 cas pour 1000 admissions (0 – 5,2/1000) ou 0,14 cas pour 1000 journées d’hospitalisation (0 - 0,57/1000). Les tendances pour cette bactérie résistante s’améliorent continuellement depuis 2004. Un aperçu est présenté à la Figure 3a.

On observe une tendance inverse pour l’incidence des bactéries à Gram négatif multirésistantes (Figure 3b). En 2016, la proportion moyenne de production de BLSE atteignait respectivement 12,3 %, 7,7 % et 18,6 % pour Enterobacter cloacae (E. cloacae) (échantillons de dépistage inclues), E. coli et K. pneumoniae. L’incidence moyenne par 1000 admissions des entérobactéries productrices de BLSE s’élevait à 1,06 pour E. cloacae (échantillons cliniques et dépistage), à 5,86 pour E. coli, et à 3,36 pour K. pneumoniae.

On constate également une hausse des entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) ces dernières années. La proportion moyenne de positivité aux carbapénèmases s’élevait à 1,4 % pour E. cloacae, à 0,1 % pour E. coli et à 1,1 % pour K. pneumoniae en 2016.

Même si on suspecte une augmentation des entérocoques résistants, la surveillance optionnelle est trop récente pour en tirer des conclusions. La souche Enterococcus faecalis (E. faecalis) était, de loin, la plus observée en 2016 (65,1 % des entérocoques isolés dans 95 hôpitaux), avec trois fois plus d’enregistrements qu’E. faecium (19,5 %). Toutefois, la résistance était plus fréquente chez cette dernière, avec un pourcentage de résistance de 1,5 % aux glycopeptides (vancomycine + teicoplanine), contre 0,03 % pour E. faecalis.

Ces tendances d’antibiorésistance sont similaires à celles observées dans d’autres pays de l’Union européenne[8] et sont en adéquation avec les résultats relatifs aux pathogènes isolés dans d’autres programmes de surveillances (septicémies, cf. ci-dessus, et EARS-net, cf. ci-dessous).

Figure 3 | Incidence des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (MRSA) nosocomiaux (a, au-dessus; hôpitaux avec au moins 5 participations) et des Klebsiella pneumoniae productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE+) (b, en dessous ; hôpitaux avec au moins 3 participations) pour 1000 admissions hospitalières en 1994-2016, par région, dans les hôpitaux belges

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2.4. L’antibiorésistance : protocole européen

Le réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antimicrobiens (EARS-Net) contrôle l’évolution de la résistance acquise aux antimicrobiens à l’échelle européenne[9].

Le programme se déroule de manière volontaire sur base des résultats communiqués chaque année de la manière la plus standardisée et automatisée possible par les laboratoires cliniques à l’ISP[10].

Afin de maintenir un bon niveau de comparabilité des chiffres européens, les résultats se limitent aux isolats invasifs (sang et liquide céphalo-rachidien) de huit pathogènes : S. aureus, Streptococcus (S.) pneumoniae, E. faecium, E. faecalis, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas (P.) aeruginosa et Acinetobacter species.

En 2016, 31 des 102 laboratoires belges cliniques ont rapporté des données. La tendance à la baisse de la non-sensibilité à la méticilline de S. aureus (MRSA) observée entre 2012 et 2015 s’est stabilisée en 2015 à environ 12,2 %. La hausse de la résistance d’E. coli aux fluoroquinolones enregistrée entre 2012 et 2015 ne s’est pas poursuivie en 2016. Klebsiella pneumoniae est de moins en moins sensible aux céphalosporines de 3e génération et aux carbapénèmes, les pourcentages de résistance atteignant en moyenne respectivement 22,9 % et 2,4 %. Après la chute à 12,5 % de la résistance d’E. faecalis à la gentamicine en 2015, une forte augmentation a été recensée en 2016 (19,8 %). Les taux de résistance de P. aeruginosa à la ceftazidime, aux carbapénèmes, aux aminoglycosides, à l’amikacine et aux fluoroquinolones se sont tous renforcés en 2016 par rapport à 2015.

Pour davantage de détails et une discussion approfondie des résultats, vous pouvez consulter le rapport annuel EARSNet BE 2017[9].

2.5. Infections liées aux soins avec antibiorésistance naturelle

L’infection à Clostridium difficile (NSIH-CDI) est une cause importante de diarrhée et de colite pseudomembraneuse souvent contractée dans les hôpitaux et les établissements de soins chroniques. On estime à un peu moins de 4000 le nombre d’épisodes par an dans les hôpitaux belges. Le recours aux antibiotiques, en général dans le cadre d’une autre infection bactérienne, est de loin le principal facteur de risque pour l’apparition de cette infection, car la bactérie C. difficile est - par nature - résistante à différents antibiotiques.

En 2016, l’incidence des infections à C. difficile dans les hôpitaux belges aigus, bien que globalement stable, a atteint le plus haut niveau observé depuis 2009 : 1,99 pour 1 000 admissions. Comme les années précédentes, environ 60 % des infections ont été définies comme étant « associées à l’hôpital » (Figure 4).

Si les différences interrégionales étaient encore négligeables en 2015, elles se sont accentuées en 2016. L’incidence a augmenté et reste la plus élevée en Wallonie et a diminué et reste la plus basse en Flandre. La mortalité est - quant à elle - en baisse constante depuis 2009. Soulignons toutefois que les données de mortalité sont uniquement disponibles jusqu’en 2014 (compris).

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Figure 4 | Incidence moyenne* des infections à C. difficile (ICD) dans les hôpitaux aigus, Belgique, 2008-2016

(*Seuls les hôpitaux aigus qui ont fourni des données sur l’ensemble de l’année en question sont repris dans le calcul d’incidence; N = Nombre)

La distribution et la variété des ribotypes parmi les échantillons typés est comparable aux années précédentes, et témoigne d’une probable diversité des sources de transmission. Les souches hypervirulentes BRO27 et BRO78 continuent à circuler dans les hôpitaux de l’ensemble du pays et sont présentes dans respectivement 26 et 38 % des hôpitaux ayant envoyé leur souche au laboratoire de référence (contre 22% et 50% en 2015). Si le diagnostic et le traitement (avec l’arrivée de la transplantation fécale) s’améliorent[11], une utilisation parcimonieuse des antibiotiques reste la manière la plus pertinente et efficace de garder le contrôle sur les infections à C. difficile en Belgique, à condition d’avoir une isolation correcte et une désinfection de l’environnement.

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3. Consommation d’antibiotiquesLes antibiotiques font partie des agents antimicrobiens, au même titre que les antimycosiques et les antituberculeux notamment. L’ISP se charge, en étroite collaboration avec l’INAMI (services Research, Development & Quality et Pharmanet), d’en surveiller l’utilisation tant dans la pratique ambulatoire (médecins généralistes) que dans le cadre des soins intra-muros (hôpitaux). Actuellement, l’accent est mis sur la pression de sélection, qui est la problématique la plus urgente en Belgique et dans les pays voisins[12].

3.1. Pression de sélection dans la pratique ambulatoire – Médecins généralistes

ESAC-Net est le réseau européen de surveillance de la consommation d’antimicrobiens[13]. Dans le cadre de ce programme, les données de consommation de l’INAMI sont extrapolées à 100 % pour la population belge totale[14]. La consommation est exprimée en nombre de doses journalières prescrites pour 1000 habitants (DID). Les chiffres ESAC-Net pour la Belgique révèlent que la consommation d’antibiotiques à usage systématique (J01) a baissé dans le secteur ambulatoire en 2016 par rapport aux années précédentes (27,51 DID, soit un recul de 6,1 % par rapport à 2015). L’évolution de la consommation au fil des ans (répartie par sous-classe d’antibiotiques) est présentée à la Figure 5. La diminution la plus forte s’observe dans le groupe des pénicillines (J01C), et plus spécifiquement dans l’association de pénicillines avec un inhibiteur des bêta-lactamases (J01CR, baisse de 14,5 % par rapport à 2015). On constate également une baisse de la consommation d’autres classes d’antibiotiques, comme les céphalosporines de 2e génération (J01DC, - 8,1 %), les fluoroquinolones (J01MA, - 7,6 %) et les macrolides (J01FA, - 2,1 %). Excepté pour l’azithromycine, la consommation continue à augmenter (+ 4,7 %).

Figure 5 | Évolution de la consommation d’anti-infectieux systémiques (J01) dans le secteur ambulatoire en Belgique, entre 1997 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 habitants par jour (DID)

3.2. Pression de sélection intramurale – Hôpitaux En Belgique, une surveillance détaillée de la consommation antimicrobienne par hôpital existe depuis 2007. La consommation est exprimée en dose journalière définie (defined daily dose [DDD]) pour 1000 journées d’hospitalisation et pour 1000 admissions. Le projet actuel de surveillance BeH-SAC (Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption) vise à recueillir les données administratives de l’INAMI (tant pour le numérateur que pour le dénominateur), en combinaison avec un rapportage optimisé sur Healthstat. Cette nouvelle méthodologie présente l’avantage de réduire la charge de travail des hôpitaux pour l’enregistrement et de renforcer la

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comparabilité des données, y compris de manière rétrospective, entre les différents hôpitaux.La consommation d’antibiotiques à usage systémique (J01[15]) dans les hôpitaux belges aigus (N=102) en 2016 était comparable avec les précédentes années, avec une médiane de 577,1 DDD pour 1000 journées d’hospitalisation. La consommation d’antibiotiques était plus élevée dans les hôpitaux académiques (N=7, médiane : 715,0 DDD pour 1000 journées d’hospitalisation) que dans les autres hôpitaux. Les classes d’antibiotiques les plus utilisées sont les pénicillines en combinaison avec les inhibiteurs des bêta-lactamases (J01CR, 34,3 % du nombre total de DDD), suivies par les fluoroquinolones (J01MA, 11,0 %). Le top 3 des antibiotiques présentant la plus grande consommation sont l’amoxicilline combinée à l’acide clavulanique (J01CR02), la ciprofloxacine (J01MA02) et la céfazoline (J01DB04) .

Figure 6 | Évolution de la consommation d’antibiotiques à usage systémique (J01) dans les hôpitaux belges (N=102), entre 2012 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 journées d’hospitalisation (à gauche), et entre 2008 et 2015, exprimée en DDD pour 1000 admissions (à droite)

* Légende de la boîte à moustaches : a. maximum (valeurs aberrantes exclues, 1.5x l’écart interquartile), b. percentile 75, c. médiane, d. moyenne, e. percentile 25, f. minimum (valeurs aberrantes exclues, 1.5x l’écart interquartile)

Si l’on en croit les chiffres provisoires pour 2016, on peut parler, avec prudence, d’une baisse de la consommation des antibiotiques dans le secteur ambulatoire. Cette tendance est, à l’instar du recul des groupes spécifiques, comme les fluoroquinolones, conforme au plan stratégique de la BAPCOC[16]. Malgré tout, la consommation en Belgique reste élevée par rapport à celle d’autres pays européens[17]. Dans les hôpitaux, l’utilisation d’antibiotiques reste stable au fil du temps. Il convient donc de poursuivre les efforts dans le sens d’une consommation responsable des agents antimicrobiens. La mise en place d’une surveillance sur la base des diagnostics (APR-DRG’s: All Patient Refined Diagnosis Related Group) pourrait contribuer à fournir aux prescripteurs un feed-back plus ciblé.

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4. Soutien sur le terrain

4.1. Campagne de promotion de l’hygiène des mains

Tous les deux ans, une surveillance du respect (compliance) des directives internationales en matière d’hygiène des mains est organisée (NSIH-HH). Le respect des directives d’hygiène des mains a augmenté de manière significative en 2015, passant de 69,1 % avant la campagne à 77,7 % après (moyenne nationale pondérée P <0.0001). Le pourcentage a connu une hausse au sein de toutes les catégories de travailleurs de la santé (entre 6 et 12 %), les meilleurs résultats étant enregistrés chez les infirmiers. Si l’on compare les résultats à ceux des précédentes campagnes, le respect des directives reste considérablement plus haut pour les aspects « après contact avec les patients » et « exposition à des fluides corporels » que pour l’aspect « avant contact avec les patients ». La possibilité d’automatiser l’hygiène des mains « avant contact avec les patients » doit être étudiée à l’aide de projets de recherche.

Pour ce qui est des différentes spécialités, on observe globalement un meilleur respect des règles d’hygiène des mains, avec les meilleurs résultats en pédiatrie/néonatologie et aux soins intensifs. La Figure 7 présente la hausse du respect de l’hygiène des mains dans les unités de soins intensifs. Veuillez noter qu’une nouvelle application informatique (NSIHweb2.0) a été lancée en 2012, lancement qui s’est accompagné d’une hausse du nombre d’observations (multiplication par quatre environ) et d’une amélioration significative de l’hygiène des mains[18]. La tendance récente des accréditations dans les hôpitaux peut aussi être impliquée.

Figure 7 | Évolution du respect des règles d’hygiène des mains (compliance) dans les unités belges de soins intensifs (ICU) de 2005 à 2015, mesuré à l’occasion des campagnes nationales biennales d’hygiène des mains avant (before) et après (after) une période de sensibilisation

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4.2. Soutien en cas d’épidémieL’équipe de soutien en cas d’épidémie de bactéries difficiles à traiter (multidrug resistant organisms ou MDRO), appelée Outbreak Support Team (MDRO-OST), a été créée en 2014 afin d’aider les établissements de soins à gérer une épidémie MDRO et de fournir un soutien approprié. Le soutien prend la forme d’avis scientifique, d’accompagnement dans la priorisation des mesures, d’intermédiation entre les différents acteurs, d’intervention sur place (basée sur un dialogue constructif, une évaluation du lieu de travail et un échantillonnage) et, exceptionnellement, de mesures de contrôle par les services d’inspection compétents. Les résultats des surveillances des infections liées aux soins, de l’antibiorésistance et de la consommation d’antibiotiques y sont étroitement liés et sont consultés et abordés en concertation avec l’équipe d’hygiène hospitalière et les directions concernées de l’établissement de soins.La MDRO-OST se compose des inspections de santé ou des services de lutte contre les maladies infectieuses des entités fédérées et d’experts du WIV-ISP (service NSIH), avec le soutien des centres nationaux de référence (CNR) pertinents et, au besoin, d’experts externes.L’hôpital ou établissement de soins décide lui-même de demander l’aide de l’OST. La demande est possible après notification de l’épidémie aux communautés/régions (Tableau 1). Le nombre d’épidémies signalées et de visites consécutives à celles-ci représente une observation objective, mais ne reflète aucunement la complexité des situations en question et les efforts consentis. Ces déclarations permettent toutefois d’évaluer l’évolution temporelle et géographique des épidémies en Belgique, en matière d’étiologie, de gravité et d’ampleur. Pour la période 2014-2016, 13 des 15 épidémies de bactéries difficiles à traiter ont pu être endiguées à temps grâce à une bonne collaboration entre le WIV-ISP, les autorités compétentes et le personnel hospitalier concerné. Cette mission se poursuit, compte tenu des nouvelles tâches dans ce cadre en 2017 (Tableau 1).

Tableau 1 | Aperçu des épidémies à organismes multirésistants (MDRO), dans le cadre desquelles un soutien épidémique (outbreak support team, OST) a été apporté, Belgique, Déc. 2014- Jan. 2017

Lancement de la demande d’aide Région Groupe MDRO Mécanisme de

résistance (virulence)Type de bactérie

(Genus species ou famille)

12/18/2014 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium01/09/2015 Flandre CA-MRSA, (PVL+) Staphylococcus aureus 01/29/2015 Flandre EPC VIM Enterobacteriaceae03/23/2015 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium05/21/2015 Flandre EPC oxa -48 Klebsiella pneumoniae06/10/2015 Wallonie EPC oxa -48 Klebsiella pneumoniae09/24/2015 Bruxelles NF Pseudomonas aeruginosa01/18/2016 Flandre CA-MRSA (PVL+) Staphylococcus aureus02/19/2016 Wallonie EPC NDM Enterobacteriaceae02/19/2016 Wallonie ERV VanA Enterococcus faecium04/25/2016 Flandre CA-MRSA Staphylococcus aureus 05/23/2016 Wallonie EPC oxa-48 + NDM Klebsiella pneumoniae07/05/2016 Wallonie ERV VanA Enterococcus faecium07/01/2016 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium12/07/2016 Wallonie EPC Klebsiella pneumonia01/18/2017 Flandre ERV VanB Enterococcus faecium01/30/2017 Wallonie EPC oxa -48 Enterobacteriaceae03/21/2017 Flandre EPC Enterobacteriaceae03/29/2017 Flandre ERV VanB Enterococcus faecium04/21/2017 Wallonie NF Pseudomonas aeruginosa08/02/2017 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium09/01/2017 Flandre EPC Klebsiella oxytoca

*ERV: Entérocoque résistant à la vancomycine ; CA-MRSA: Staphylocoque doré résistant à la méticilline, lié à la communauté; PVL : Panton-Valentine Leukocidin ; EPC: Entérobactérie productrice de carbapénèmases; VIM : Verona Integron-encoded Beta-Lactamase ; oxa-48 : Oxacillinase-48 ; NDM : New Delhi Metallo Beta-Lactamase ; NF : Non Fermenting Bacteria

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5. Indicateurs de qualité des hôpitauxUn deuxième cycle de recueil de données s’est tenu en 2016 (données de 2015) et a montré une nette amélioration de certains points faibles par rapport au cycle précédent (données de 2013). On peut citer l’intégration d’un plan de contrôle infectieux dans le plan stratégique de l’hôpital (39 % VS 70 %). La surveillance des plaies opératoires reste un point à améliorer dans de nombreux hôpitaux, et les raisons d’une faible participation à cette surveillance devront être investiguées.

Afin de responsabiliser les hôpitaux, des indicateurs et scores par hôpital ont été rendus publics[19]. Si la publication de telles données s’est révélée être un puissant outil de responsabilisation, aucun contrôle externe n’a été appliqué et le nombre d’indicateurs était limité. Le protocole a entretemps été revu par la plateforme fédérale d’hygiène (BAPCOC) compétente pour définir les indicateurs qualité. Dans sa version revue, le set d’indicateurs couvre désormais la plupart des champs de la prévention des infections associées aux soins à l’hôpital.

L’ISP entend poursuivre l’harmonisation avec les initiatives régionales sur la transparence dans le domaine des soins de santé comme les projets VIP2 (www.zorgkwaliteit.be) et PAQS (www.paqs.be).

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6. Établissements de long séjour – Maisons de repos et de soins

6.1. Portage de germes résistants chez les résidents

En 2015, une troisième étude de prévalence nationale sur le portage de bactéries résistantes a été menée auprès de 1441 résidents de 29 maisons de repos et de soins (MRS). Dans ce cadre, 9.0% des résidents se sont révélés porteurs du MRSA, soit 3.2 % de moins que lors de la précédente étude de prévalence (2011). L’étude de 2015 a toutefois également souligné une augmentation claire du nombre de résidents porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE (11.8 % en 2015 contre 6.2 % en 2011). Escherichia coli était l’espèce BLSE+ la plus fréquemment isolée (82.7 %), suivie par K. pneumoniae (14.9 %). Par ailleurs, 2.4 % des résidents étaient à la fois porteurs d’E. coli BLSE+ et de K. pneumoniae BLSE+. Le pourcentage relatif de K. pneumoniae a significativement augmenté en 2015 (17%) par rapport à 2011 (5% ; p<0.001).

Un seul résident était porteur de EPC et un seul également de ERV. La prévalence de ces souches chez les résidents des MRS était donc très faible (< 0,1 %). Néanmoins, la vigilance est de mise dans ce type d’établissement et il est utile de réaliser régulièrement des études de prévalence de ce type[20].

6.2. Infections liées aux soins et l’usage des antimicrobiens

En 2016-2017, une troisième étude de prévalence européenne a été réalisée sur les infections liées aux soins et l’usage des antimicrobiens dans les établissements de long séjour (HALT-3; point prevalence survey on Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in Long-Term care facilities). L’organisation de cette étude dans les pays européens participants a été confiée par l’ECDC à l’ISP-WIV.

Entre septembre et novembre 2016, 165 établissements de long séjour ont été recrutés en Belgique sur une base volontaire : 158 MRS, trois institutions psychiatriques et quatre centres de révalidation.

Figure 8 | Aperçu des infections liées aux soins dans les établissements de soins chroniques (n=165) en Belgique, 2016 (étude HALT-3)

Le jour de l’étude, 4,5 % des résidents présentaient une infection (min-max : 0.0-17,5 %). Les infections les plus fréquentes étaient les infections respiratoires (40,9 %), les infections des voies urinaires (29,5 %) et les infections de la peau et des plaies (17,2 %) (Figure 8). 77,3 % de ces

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infections ont été rapportées comme des infections liées aux soins dans la propre institution.Le nombre de résidents prenant au moins un antimicrobien à usage systémique s’élevait à 5,5 % (min-max : 0.0-18,3 %). La majorité des prescriptions était des antibiotiques systémiques (code ATC J01, 94,4 %) et 97,5 % étaient administrés par voie orale. Dans 82,5 % des cas, les antimicrobiens avaient été prescrits dans l’établissement où séjournait le résident. Les prescriptions portaient à 63,7 % sur des traitements à portée curative (thérapeutique). Pour ce qui est des prescriptions prophylactiques (35,8 %), 78,3 % visaient à prévenir les infections des voies urinaires.

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7. Observations finalesL’ISP surveille différents aspects des infections liées aux soins, qui témoignent des accents et évolutions historiques dans les projets de recherche régionaux et internationaux. Nos services et activités de recherche ne se limitent plus aux infections spécifiques aux soins ou au milieu hospitalier, mais couvrent un champ aussi large que possible, y compris les maisons de repos et de soins. Les logiciels informatiques des fournisseurs de données et des analystes sont en constante mutation et influencent également notre fonctionnement. Le feed-back immédiat en matière de respect des mesures d’hygiène des mains a fortement œuvré en faveur du nombre d’observations et de la compliance, mais de nouvelles technologies doivent être examinées de près afin d’encore améliorer la situation.On remarque des évolutions positives pour le MRSA dans l’ensemble de nos programmes de surveillance et dans tous les types d’établissements de soins. Il est possible d’agir sur cette souche, que l’on retrouve dans le nez et sur la peau des porteurs, par la détection, l’isolement de contact et la décolonisation à l’aide de traitements locaux. Les campagnes d’hygiène des mains ont également joué un rôle positif dans ce cadre. Le respect des directives en la matière a, en effet, vraiment évolué dans le bon sens ces dernières années, en particulier dans les unités de soins intensifs depuis 2013, où l’on observe également en parallèle une forte baisse du nombre d’infections respiratoires. En revanche, on constate une évolution négative pour les infections nosocomiales du système gastro-intestinal, dans toutes les surveillances et tous les types d’établissements. Sous l’effet d’une forte pression de sélection des antibiotiques, le système digestif se transforme en réservoir de multirésistance. Certaines souches initialement sensibles deviennent résistantes et les bactéries moins sensibles ou résistantes sont privilégiées. Ce phénomène se reflète par l’apparition de bactéries multirésistantes à Gram négatif (BLSE, EPC) et à Gram positif (C. difficile et ERV). Les mêmes tendances sont observées dans d’autres pays[21-22], et la vigilance est renforcée.Les deux tendances contradictoires présentées ci-dessus sont donc également observées dans les établissements de soins chroniques et la prévalence du portage était même plus élevée pour les bactéries productrices de BSLE que pour les MRSA. Heureusement, les chiffres absolus pour les bactéries intestinales difficiles à traiter, EPC et ERV, restaient assez limités. Une autre pression de sélection dans les établissements de soins chroniques (via l’utilisation d’autres classes d’antibiotiques) en est probablement partiellement responsable. À moyen terme, l’échange entre différents types d’établissements de soins est toutefois inévitable, vu que ces souches se trouvent dans le système digestif. Une intégration plus approfondie de nos programmes de surveillance au sein de Healthdata (recueil de données) et Healthstat (feed-back) est en pleine préparation, en collaboration avec les groupes de travail compétents (TC-MDRO, cellule technique MDRO, BAPCOC). Dans ce cadre, il est envisagé d’accélérer le feed-back et la surveillance de nouvelles menaces (par ex. les septicémies à Candida). Comme le montre l’enquête sur les indicateurs de qualité, il convient d’encourager une meilleure surveillance des infections des plaies postopératoires.À long terme, la seule approche durable pour faire face à cette problématique consiste en une politique antibiotique plus restrictive, dont on commence heureusement à voir les premiers signes (recul de différentes classes de bêta-lactamines et de fluoriquolones) après une longue période de hausse. La mise en place d’une surveillance sur la base des diagnostics (APR-DRG’s: All Patient Refined Diagnosis Related Group) pourrait contribuer à fournir aux prescripteurs un feed-back plus ciblé. Le soutien épidémique et la collaboration avec les autorités compétentes se déroulent de manière correcte, voire excellente, dans la majorité des cas, mais doivent encore être consolidés, par une communication encore plus rapide des données de surveillance de la consommation d’antibiotiques. Pour la période 2014-2016, 13 des 15 épidémies de bactéries ayant fait l’objet d’une demande d’assistance ont pu être endiguées à temps.

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8. Références1. MDRO-protocol akkoord Koninklijk Besluit; c-2013/24362 – (OST, outbreak support team)

2. Duysburgh E, Lambert ML, Surveillance of bloodstream infections in Belgian hospitals (SEP) Rapport 2017 http://www.nsih.be/surv_sep/docs/SEP_Rapport_2017.pdf;

3. https://healthdata.wiv-isp.be

4. Mertens K, Surveillance nationale des infections nosocomiales aux unités de soins intensifs (NSIH-ICU) – Rapport national 2015, Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles, 2017. Disponible via http://www.nsih.be/surv_icu/download_fr.asp

5. Surveillance nationale des infections nosocomiales aux unités de soins intensifs, protocole HELICS Belgium, Addendum V23.3.2017. Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles, 2017. Disponible via : http://www.nsih.be/surv_icu/download_fr.asp

6. Surveillance nationale des Infections du Site Opératoire, protocole NSIH, Addendum V14/4/2017. Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles, 2017. Disponible via : http://www.nsih.be/surv_ssi/inleiding1_fr.asp

7. NSIHwin software V4.11. Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles, 2017. Disponible via : http://www.nsih.be/nsihwin/NsihWinDLFr.asp

8. Albiger B, Glasner C, Struelens MJ, Grundmann H, Monnet DL, and the European Survey on Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) working group. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries. May 2015. Euro Surveill. 2015 ;20(45).

9. Struyf T, Mertens, K, European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Belgium. Annual report 2017 (data referring to 2016), Belgium, 2017. Disponible via : http://www.nsih.be/surv_ears/reports_fr.asp

10. EARS-Net Belgium 2016 protocol : Including data call, instructions for participating laboratories, data definition, reporting procedure. Version 7, 6/7/2017. Disponible via : http://www.nsih.be/download/EARSNet_BE_2016_v7.pdf

11. Hocquart M, Lagier JC, Cassir N, Saidani N, Eldin C, Kerbaj J, Delord M, Valles C, Brouqui P, Raoult D, Million M. Early Faecal Microbiota Transplantation Improves Survival in Severe Clostridium difficile Infections. Clin Infect Dis. 2017 Aug 24. doi:10.1093/cid/cix762

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19. http://www.nsih.be/surv_iq/reports_fr.asp

20. https://www.wiv-isp.be/nsih/download/LTCF/MDRO/Rapport_MDRO_2015_FR.pdf

21. European Centre for Disease Prevention and Control. The bacterial challenge: time to react. Stockholm : ECDC ; 2009. Available from : https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf

22. Carattoli A, Villa L, Feudi C, Curcio L, Orsini S, Luppi A, Pezzotti G, Magistrali CF. Novel plasmid-mediated colistin resistance mcr-4 gene in Salmonella and Escherichia coli, Italy 2013, Spain and Belgium, 2015 to 2016. Euro Surveill. 2017 ;22(31):pii=30589. DOI : http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.31.30589

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Editeur responsable : Dr Myriam Sneyers

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