Embed Size (px)
Citation preview
i
2020
HALAMAN SAMPUL
LAPORAN
PENELITIAN PENGEMBANGAN IPTEKS
IDENTIFIKASI POTENTIALLY INAPROPRIATE MEDICATION (PIM’s)
MENGGUNAKAN KRITERIA BEERS DAN STOPP PADA PASIEN GERIATRI RAWAT
INAP DI RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI
Oleh:
Nurhasnah, M.Farm., Apt (1002128701)
Daniek Viviandhari, M.Sc., Apt (0511028501)
Nomor Surat Kontrak Penelitian : 755/F.03.07/2019
Nilai Kontrak : Rp. 15.000.000
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTASFARMASI DAN SAINS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
JAKARTA
2020
ii
HALAMAN PENGESAHAN
PENELITIAN PENGEMBANGAN IPTEKS
Judul Penelitian : Identifikasi Potentially Inapropriate
Medication (PIM’s) Menggunakan
Kriteria BEERS Dan STOPP Pada
Pasien Geriatri Rawat Inap di Rumah
Sakit Islam Pondok Kopi Skema Penelitian : Penelitian Pengembangan IPTEKS (PPI)
Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap : Nurhasnah, M.Farm., Apt
b. NIDN : 1002128701
c. Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
d. Fakultas/Prodi : FFS/Farmasi
e. No. HP/Email : 085274747392/ [email protected]
Anggota Peneliti :
a. Nama Lengkap : Daniek Viviandhari, M.Sc,. Apt
b. NIDN : 0511028501
c. Fakultas/Prodi : FFS/Farmasi
Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
Lama Penelitian : 6 Bulan
Luaran Penelitian : Jurnal International dan Jurnal Nasional
Dana yang Diajukan : Rp. 15.000.000,-
Jakarta, 20 April 2020
Mengetahui,
Ketua Program Studi
Peneliti
Kori Yati, M.Farm., Apt
NIDN. 03.240678.02
Nurhasnah, M.Farm., Apt
NIDN. 03.040588.02
Menyetujui
Dekan FFS Ketua Lemlitbang UHAMKA
Dr. Hadi Sunaryo, M.Si., Apt
NIDN. 03.250672.01
Prof. Dr. Suswandari, M.Pd
NIDN. 00.201166.01
iii
SURAT KONTRAK PENELITIAN
iv
v
ABSTRAK
Pasien Geriatri lebih cenderung memiliki lebih dari satu penyakit atau kondisi kronis, yang
memerlukan beberapa obat secara bersamaan. Hal ini membuat mereka lebih rentan terhadap
pengobatan yang berpotensi tidak sesuai, yang dapat menyebabkan peningkatan risiko efek obat
yang merugikan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui angka kejadian Potentially
Inappropriate Medications (PIMs) berdasarkan kriteria Beers 2019 dan STOPP versi 2 tahun 2016
pada pasien geriatri rawat inap Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi. Penelitian dilakukan di
bagian rekam medik dengan mengambil 340 data rekam medis pasien geriatri rawat inap periode
2018. Identifikasi PIMs dilakukan dengan kriteria STOPP versi 2 tahun 2016 dan Beers 2019.
Sebanyak 308 pasien dianalisa dengan kriteria STOPP dan 324 pasien dianalisa dengan kriteria
Beers. Dari hasil analisa didapatkan PIMs dengan menggunakan STOPP sebanyak 34 (10%)
kejadian dan 181 (41,85%) kejadian obat mengalami PIMs dengan kriteria Beers. PIM terbanyak
yang ditemukan dengan kriteria STOPP adalah penggunaan bersamaan aspirin dan clopidogrel
sebanyak 18 kejadian pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol diikuti dengan pengguaan
NSAID pada pasien hipertensi sebanyak 8 kejadian. Sedangkan PIMs yang ditemukan dengan
kriteria Beers adalah pada kriteria 3 yaitu penggunaan furosemid sebanyak 46 kejadian dan diikuti
spironolakton sebanyak 33 kejadian. Menariknya, dari kedua kriteria tersebut memberikan PIM
yang berbeda untuk terapi yang diberikan pada pasien lansia.
Kata Kunci : Geriatri, PIM, Beers, STOPP
vi
DAFTAR ISI
Halaman Sampul i
Halaman Pengesahan ii
Kontrak penelitian iii
Abstrak v
Daftar isi vi
BAB 1. PENDAHULUAN 1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 3
BAB 3. METODE PENELITIAN 7
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 11
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN 24
BAB 6. LUARAN YANG DICAPAI 25
BAB 7. RENCANA TINDAK LANJUT DAN PROYEKSI
HILIRISASI 26
DAFTAR PUSTAKA 27
LAMPIRAN – LAMPIRAN 31
Artikel 1
Bukti submit artikel pertama
Draft Artikel 2
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Karakteristik pasien geriatric rawat inap di RSIJ Pondok Kopi 12
Table 2. PIM berdasarkan kriteria STOPP dan Beers pada pasien geriatric di
RSIJ Pondok Kopi 13
Tabel 3. Kejadian PIM Berdasarkan STOPP 2016 13
Tabel 4. Kejadian PIM Berdasarkan kriteria Beers 2019 16
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Roadmap Penelitian 6
Gambar 2. Alur penelitian 7
Gambar 3. Fishbone Penelitian 10
Gambar 4. Alur pengambilan sampel penelitian 12
Daftar isi vi
ix
1
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Geriatri adalah cabang disiplin ilmu kedokteran yang mempelajari aspek
kesehatan dan kedokteran pada warga lanjut usia (lebih dari 60 tahun) (Kementerian
Kesehatan RI 2016). Pada tahun 2014, tingkat pertumbuhan tahunan untuk
penduduk berumur 60 tahun atau lebih tiga kali lipat dari pertumbuhan penduduk
secara keseluruhan. Proporsi usia lanjut yang berumur 60 tahun atau lebih menurut
WHO meningkat dari 9% pada tahun 1994 menjadi 12% pada tahun 2014 dan
diperkirakan akan mencapai 21% pada tahun 2050. Berdasarkan data proyeksi
penduduk, diperkirakan tahun 2017 terdapat 23,66 juta penduduk lansia di
Indonesia atau berkisar 9,03% (Kemenkes RI 2017).
Pasien geriatri lebih cenderung memiliki lebih dari satu penyakit atau
kondisi kronis, yang memerlukan resep beberapa obat secara bersamaan. Hal ini
membuat mereka lebih rentan terhadap resep obat yang berpotensi tidak sesuai,
yang dapat menyebabkan peningkatan risiko efek obat yang merugikan (Nam et al.
2016).Prevalensi penggunaan obat-obatan yang kurang tepat pada pasien geriatri
pada kisaran 11,5%-62,5% (Momin et al. 2013).
Untuk meningkatkan keamanan dan keefektifan obat pasien geriatri
diperlukan suatu alat yang tervalidasi sebagai panduan untuk mengidentifikasi
ketidaktepatan peresepan obat pada pasien geriatri. Alat skrining untuk identifikasi
Potentially Inappropriate Medications diantaranya adalah kriteria Beers dan
STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescription) (O’mahony et al. 2015).
Beers Criteria merupakan salah satu kriteria eksplisit yang paling umum digunakan
karena penerapannya yang paling sederhana, mudah diikuti, data yang diperoleh
bersifat reprodusibel, memiliki bukti yang kuat, murah, dan dapat mengidentifikasi
potensi ketidaktepatan penggunaan obat dengan jelas (Rumore et al. 2012).
Penelitian menggunakan kriteria Beers oleh Setyowati dkk(2011) dari total
405 item obat terdapat 84 item obat (20,5%) yang tidak rasional yang sesuai Beers
Criteria 2003. Penelitian sebelumnya oleh Radiyanti dkk (2016) mengenai
identifikasi Potentially Inappropriate Medications (PIM) menggunakan kriteria
2
STOPP dilakukan pada 122 pasien geriatri. Angka Potentially Inappropriate
Medications dari 122 pasien, paling banyak berhubungan dengan penggunaan
NSAID sebesar 33 pasien (27,05%).
B. Rumusan masalah
Berapa banyak angka kejadian Potentially Inappropriate Medications
berdasarkan kriteria Beers 2019 dan STOPP versi 2 pada pasien geriatri rawat inap
Rumah Sakit Islam Pondok Kopi?
C. Tujuan penelitian
Mengetahui angka kejadian Potentially Inappropriate Medications
berdasarkan kriteria Beers 2019 dan STOPP versi 2 pada pasien geriatri rawat inap
Rumah Sakit Islam Pondok Kopi. Tujuan khusus penelitian ini adalah untuk
membandingkan Kriteria Beers 2019 dan STOP versi 2 dalam menskrining PIM
pada pasien geriatri rawat inap Rumah Sakit Islam Pondok Kopi
D. Manfaat penelitian
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi pada
pelayanan kefarmasian terhadap skrining awal PIM pada pasien geriatri dan dari
hasil penelitian juga bisa diketahui kekurangan dan kelebihan masing-masing
toolkit dalam menskrining PIM. Penelitian ini diperlukan sebagai peninjauan
sebelum diimplementasikannya toolkit dalam pelayanan kefarmasian oleh apoteker
dalam melakukan Pemantauan Terapi Obat (PTO).
3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
A. State of the art terkait penelitian
Lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh)
tahun ke atas (Kementerian Kesehatan RI 2016). Pasien geriatri cenderung
memiliki lebih dari satu penyakit atau kondisi kronis. Berdasarkan riset kesehatan
dasar (riskesdas) tahun 2018, penyakit terbanyak pada lanjut usia terutama adalah
penyakit tidak menular antara lain hipertensi, osteo artritis, masalah gigi-mulut,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) dan Diabetes Melitus (DM)(Kemenkes RI
2018).
PIM dapat didefinisikan sebagai obat-obat yang berasosiasi dengan
peningkatan risiko reaksi obat yang tidak dikehendaki, yang harus dihindari pada
populasi geriatri. Prevalensi PIM pada peresepan pasien geriatri dilaporkan cukup
tinggi dengan persentase yang bervariasi mulai 18%–79%. Secara umum, terapi
farmakologis pada populasi geriatri dapat dikatakan aman jika obat yang diberikan
mempunyai evidence-based data tentang keamanannya dan efektif dari segi biaya.
Sebaliknya, akan berbahaya jika tidak mempunyai data tersebut karena berisiko
menimbulkan efek samping tidak diinginkan yang tinggi apabila dibandingkan
dengan penggunaannya pada populasi non-geriatri dan tentunya tidak efektif dari
segi biaya. Keamanan peresepan pada populasi geriatri dapat dievaluasi mulai dari
tahap proses atau pada tahap outcome secara eksplisit dan implisit(Farmasi et al.
2015).
Peresepan polifarmasi pada populasi geriatri akan dapat meningkatkan
risiko pemberian obat yang tidak berkaitan secara klinis, interaksi obat,
ketidakpatuhan pasien, biaya pengobatan dan kejadian efek samping obat.
Polifarmasi dan PIM juga dapat meningkatkan under-prescribing obat-obatan yang
justru terindikasi secara klinis,sehingga dengan meminimalisir PIM akan dapat
berkontribusi pada peningkatan keamanan terapi obat yang dikonsumsi oleh pasien.
Jika semua profesional kesehatan dapat memperhatikan pemberian obat-obat yang
berasosiasi dengan PIM ini kepada populasi geriatri, maka tidak hanya keselamatan
pasien yang dapat ditingkatkan, tetapi biaya dari peresepan juga dapat ditekan
4
dengan signifikan. Saat ini telah banyak dilakukan usaha-usaha untuk menghindari
peresepan PIM pada populasi geriatri, dengan melibatkan kolaborasi dari
profesional kesehatan secara interdisiplin dan lintas sektoral (Farmasi et al. 2015)
Beers criteria adalah sebuah alat dalam skrining eksplisit yang
diperkenalkan pada tahun 1991 oleh Beers. Beers Criteria merupakan hasil
konsensus/ kesepakatan 12 ahli, termasuk didalamnya ahli gerontologi, apoteker,
dan psikiater gerontologi, untuk mengidentifikasi obat-obat yang memiliki potensi
resiko yang lebih besar daripada manfaat yang diberikan untuk pasien geriatri ≥ 65
tahun. Keuntungan Beers Criteria, antara lain: penerapannya sederhana, mudah
diikuti, data yang diperoleh bersifat reprodusibel, memiliki bukti yang kuat, murah,
dan dapat mengidentifikasi potensi ketidaktepatan peresepan dengan jelas.
Langkah-langkah eksplisit dirancang untuk menjadi standar yang dapat diterapkan
pada semua pasien, komputerisasi dan mudah dinilai dalam sampel pasien besar.
Kriteria dikembangkan dengan metodologi konsensus menggunakan metode
Delphi dan didasarkan pada tinjauan literatur. Selain itu, penggunaan kriteria tidak
memerlukan informasi tentang indikasi obat (Rumore et al. 2012).
Beers Criteria tahun 2003 meliputi produk baru dan informasi ilmiah,
memastikan generalisasi daftar yang ditujukan untuk orang yang berusia diatas 65
tahun (terlepas dari tingkat fungsional atau tempat tinggal) dan menetapkan tingkat
keparahan penyakit untuk masing-masing obat. Pada tahun 2012, Beers criteria
diperbaharui oleh American Geriatrics Society (AGS) bekerjasama dengan 11 ahli
panel di bidang perawatan geriatri dan farmakoterapi. Beers criteria 2012 yang
telah diperbaharui AGS mengidentifikasi 53 obat berpotensi tidak tepat.
Pembaharuan kriteria ini sangat penting dilakukan secara cepat dan transparan
sebagai alat pengambilan keputusan, karena pembaharuan akan meningkatkan
relevansi, diseminasi, dan kegunaan dalam praktek klinis (Campanelli 2013).
Seperti kriteria Beers 2012, kriteria Beers 2015 juga memasukkan daftar
obat yang berpotensi tidak pantas untuk dihindari penggunaannya pada lansia.
Pembaharuan dalam kriteria Beers 2015 adalah daftar obat terpilih yang harus
dihindari atau diberikan dosisnya disesuaikan berdasarkan fungsi ginjal individu
dan interaksi obat-obat tertentu yang didokumentasikan untuk dikaitkan dengan
5
bahayanya pada lansia. Tujuan khususnya adalah untuk memiliki 13 anggota panel
antar-disiplin ahli dalam perawatan geriatri dan farmakoterapi memperbarui kritera
Beers 2012 menggunakan metode Delphi yang dimodifikasi untuk secara sistematis
meninjau dan menilai bukti dan mencapai konsensus pada setiap kriteria yang ada
dan baru. Proses ini mengikuti pendekatan berbasis bukti menggunakan standar
Institute of Medicine(The American Geriatrics Society 2015).
Dibandingkan dengan kriteria beers 2015, beberapa obat telah dihapus serta
beberapa juga ditambahkan dalam kriteria beers 2019. Dalam kasus lain,
rekomendasi beberapa obat dihapus seluruhnya karena panel memutuskan masalah
terkait obat tidak efisien yang unik untuk orang lanjut usia (misalnya, menggunakan
obat merangsang pada pasien dengan insomnia atau menghindari obat yang dapat
menurunkan ambang kejang pada pasien dengan gangguan kejang). Perubahan ini
tidak berarti bahwa obat-obat ini sekarang dianggap aman untuk lansia. mereka
dibuat untuk membantu menjaga kriteria Beers tetap efisien dan fokus pada obat-
obatan yang sangat bermasalah untuk orang lanjut usia (The America Geriatrics
Society 2019).
Kriteria STOPP (alat skrining untuk resep usia lanjut) diciptakan pada tahun
2003 dengan tujuan mengatasi kemungkinan kekurangan dari kriteria Beers.
Dimana kriteria Beers merupakan daftar obat-obatan yang secara teratur
diperbaharui. Kriteria tersebut terdiri dari obat yang berpotensi tidak tepat
Potentially Inappropriate Medication (PIM) (Andreis et al. 2016). Alat kriteria
STOPP diatur menurut sistem fisiologis dan mengatasi beberapa keterbatasan yang
terlihat pada kriteria Beers. Beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat deteksi
yang lebih tinggi untuk tidak tepatnya resep dengan Kriteria STOPP(Blanco-Reina
et al. 2014).
Kriteria STOPP termasuk kriteria obat untuk menghindari kesalahan pada
lansia, obat dengan obat dan obat dengan interaksi penyakit. Kriteria STOPP telah
berhasil diterapkan untuk profil pasien di sejumlah tempat, termasuk klinik
perawatan utama, rumah sakit dan panti jompo. Metode ini telah terbukti secara
signifikan mengurangi PIM dibanding dengan perawatan biasa dalam uji coba
terkontrol secara acak pada pasien usia lanjut di suatu rumah sakit menunjukan
6
kualitas resep dinilai baik pada awal dan 6 bulan setelah menerapkan STOPP
sebagai intervensi untuk meningkatkan penerapan resep (Bjerre et al. 2015).
Kriteria Beers paling banyak dikenal dibandingkan kriteria STOPP, meskipun di
Eropa, kriteria ini memiliki beberapa kelemahan. Kelemahan utama adalah
banyaknya obat dalam daftar yang jarang digunakan atau tidak tersedia di sebagian
besar negara-negara Eropa. Selanjutnya, kriteria Beers tidak memberikan
pertimbangan terhadap obat dengan interaksi obat, durasi pengobatan, berbagai
indikasi untuk obat-obatan tertentu, dan sedikit digunakan obat yang ditunjukkan
(Blanco-Reina et al. 2014)
B. Road Map penelitian
Gambar 1. Roadmap Penelitian
Penelitian yang sudah dilakukan sebelumnya
• Identifikasi PIM dengan kriteria STOPP START versi 1 2016 pada pasien geriatri di RS Islam Cempaka Putih dengan total kejadian PIM yaitu 28,23%
Penelitian tahun pertama (2019)
• Identifikasi PIM dengan kriteria Beers 2019 dibandingkan dengan kriteria STOPP versi 2 2016 di RS Islam Pondok Kopi secara retrospektif
Penelitian tahun kedua (2020)
• Identifikasi PIM dengan kriteria Beers 2019 dibandingkan dengan kriteria STOPP versi 2 2016 di RS Islam Pondok Kopi secara prospektif dan multicenter
Penelitian tahun ketiga (2021)
• Identifikasi data laboratorium yang penting untuk penilaian PIM berdasarkan kriteria Beers 2019 dan STOPP versi 2 2016
• Pembuatan guideline penggunaan obat pada geriatri yang disesuaikan dengan kondisi pasien di Indonesia
7
BAB 3. METODE PENELITIAN
A. Alur/ Langkah Penelitian
Gambar 2. Alur penelitian
B. Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di bagian rekam medik Rumah Sakit Islam Pondok
Kopi. Desain penelitian ini adalah metode deskriptif dengan pengambilan sampel
secara retrospektif. Variabel penelitian adalah kejadian Potentially Inappropriate
Medication (PIM) yaitu pengobatan yang berpotensi tidak tepat pada pasien
Pasien usia lanjut (≥60 tahun) yang dirawat inap
Demografi pasien: nomor rekam medis, nama pasien, usia, jenis
kelamin, berat badan, diagnosa utama dan penyerta, data
pengobatan dan data laboratorium
Tool : Beers criteria 2019 dan STOPP criteria version 2 2016
Identifikasi PIM (Potentially Inappropriate Medication)
Persentase obat dalam kategori PIM dan list pemeriksaan (fisik dan laboratorium)
yang penting untuk mengidentifikasi PIM pada geriatri pada masing-masing kriteria
(Beers dan STOPP)
Gambaran perbandingan penggunaan kriteria Beers dan STOPP di 2 RS
8
geriatric rawat inap di Rumah Sakit Islam Pondok Kopi berdasarkan kriteria Beers
2019 dan STOPP versi 2.
C. Konsep Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan literatur review dengan menggunakan data pasien
geriatric rawat inap. Data dari rekam medis diidentifikasi Potential Inappropriate
Medication (PIM) dengan menggunakan guideline yang sudah umum digunakan di
dunia yaitu Beers kriteria dan STOPP kriteria.
D. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional retrospektif dengan
menggunakan data sekunder dari rekam medis pasien geriatric rawat inap periode
satu tahun. Alat skrining yang digunakan adalah kriteria Beers tahun 2019 dan
kriteria STOPP versi 2 tahun 2016. Bahan yang digunakan adalah data rekam medic
pasien geriatri dan data pengobatannya. Data-data ini digunakan untuk
menganalisis apakah pengobatan yang diberikan pada geriatric sudah tepat.
E. Populasi Penelitian
Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien geriatric rawat inap di RS
Islam Jakarta Pondok Kopi periode Januari-Desember 2018. Sampel pada peneltian
dipilih secara random dan memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah semua pasien geriatri di rawat
inap Rumah Sakit Islam Pondok Kopi periode 2018 yang berusia 60 tahun keatas
yang mendapatkan terapi obat dan memiliki data rekam medik lengkap, meliputi
nama pasien, usia, jenis kelamin, diagnosa, penggunaan obat, dan data laboratorium
penunjang (pemeriksaan hematologi seperti, hematokrit, haemoglobin, eritrosit,
dan leukosit; pemeriksaan kadar elektrolit, kadar glukosa, analisa gas darah, kadar
asam urat; pemeriksaan fungsi ginjal seperti, kadar kreatinin dan klirens kreatinin;
pemeriksaan urinalisis meliputi, pH, warna urin, BJ urin; pemeriksaan
gastrointestinal seperti, serum amylase dan lipase; pemeriksaan fungsi hati;
9
pemeriksaan lemak seperti Low Density Lipoprotein (LDL), High Density
Lipoprotein (HDL), dan trigliserida). Kriteria eksklusi penelitian ini adalah pasien
geriatri di rawat inap Rumah Sakit Islam Pondok Kopiperiode 2018 yang belum
keluar rumah sakit setelah lewat dari jadwal penelitian dan pasien yang telah
meninggal.
F. Cara Pengambilan data
1. Pengajuan surat permohonan izin penelitian ke RS dan ethical approval (kaji etik)
ke komite etik
2. Setelah didapatkan izin dari rumah sakit dan mendapatkan ethical approval,
pengambilan sampel dipilih sesuai kriteria inklusi. Kemudian mulai dilakukan
screening ketepatan pengobatan pada resep pasien geriatri rawat inap berdasarkan
kriteria Beers 2019 dan kriteria STOPP versi 2 2016
3. Data diolah dan dianalisis secara deskriptif
G. Analisa Data
Data dianalisis secara deskriptif mengenai ketidaktepatan pengobatan pada
pasien geriatri yang akan dipaparkan dalam bentuk tabel berdasarkan usia, jenis
kelamin, penggunaan obat, kriteria Beers, dan kriteria STOPP. Identifikasi
ketidaktepatan penggunaan obat menggunakan alat ukur kriteria Beers 2019 dan
kriteria STOPP versi 2 2016. Dari jumlah sampel yang didapatkan, akan ditentukan
berapa persen sampel yang teridentifikasi terjadi PIM, serta obat apa saja yang paling
banyak terjadi PIM. Kemudian dibuat list pemeriksaan (fisik dan laboratorium) yang
penting untuk mengidentifikasi PIM pada geriatri, dengan harapan pemeriksaan
tersebut dapat dilakukan oleh klinisi di Rumah sakit demi menunjang rasionalitas
terapi pada geriatric
H. Indikator Capaian Hasil Penelitian
Indikator teracapainya penelitian ini adalah adanya panduan /pedoman
penggunaan obat pada pasien geriatric di RS dan sebagai arahan bagi klinis di RS
mengenai pemeriksaan laboratorium apa saja yang penting untuk dilakukan agar PIM
dapat dinilai dan terapi geriatric menjdai lebih baik.
10
I. Fishbone Penelitian
Gambar 3. Fishbone Penelitian
Meningkatnya penggunaan
obat resep dan non resep
pada geriatri
Meningkatnya DRP (Drug
Related Problems) pada pasien
geriatri
Dijadikan sebagai
Panduan / Pedoman
Penggunaan Obat pada
Pasien Geriatri di RS di
Jakarta
Meningkatnya polifarmasi
dan ADR (Adverse Drug
Reactions) pasien geriatri
Tingginya prevalensi
pasien kategori
Geriatri di Indonesia
dan di Dunia
Evaluasi penggunaan obat PIM
(Potentially Inappropriate Medication) pada pasien geriatri berdasarkan kriteria
Beers dan STOP/START
11
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Wilayah Penelitian
Penelitian dilakukan di bagian rekam medis Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok
Kopi. Rumah Sakit sudah mmeiliki kerjsama dengan FFS UHAMKA dalam hal
penelitian dan Pendidikan praktek profesi apoteker. Rumah sakit yang diresmikan
sejak 12 Desember 1986 merupakan rumah sakit tipe B dan sudah terakreditasi KARS
dengan nilai paripurna. Rumah sakit ini juga menerima pasien JKN atau KIS.
B. Hasil Penelitian
Penelitian dilakukan di bagian rekam medik Rumah Sakit Islam Jakarta
Pondok Kopi dengan mengambil data sebanyak 340 rekam medis pasien geriatri
rawat inap di tahun 2018. Berdasarkan kriteria STOPP dari 340 total pasien yang
diambil terdapat 308 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi sedangkan
berdasarkan kriteria Beers terdapat 324 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan
ekslusi. Adapun alur pengambilan sampel penlitian dapat dilihat pada gambar 3.
Dari 340 pasien geriatri, kriteria Beers memberikan peluang lebih tinggi
kepada pasien untuk dievaluasi dibandingkan dengan kriteria STOPP. Kriteria
STOPP membutuhkan data pendukung yang lebih spesifik untuk mengevaluasi
PIM pada pasien geriatri. Sebagai contoh pada penelitian ini untuk kriteria STOPP
sebanyak 32 pasien tidak bisa dievaluasi karena tidak memiliki data PO2, PCO2
dan serum K. Sedangkan pada kriteria Beers hanya data kreatinin yang ditemukan
tidak lengkap untuk mengaplikasikan kriteria ini.
Karakteristik pasien yang di ambil dalam penelitian dijabarkan dalam tabel
1. Berdasarkan jenis kelamin, jumlah pasien geriatri perempuan sedikit lebih tinggi
(54%) dibandingkan dengan laki-laki (46%). Berdasarkan karakteristik usia, pasein
geriatri yang terbanyak adalah lansia atau elderly yang berusia antara 60-74 tahun
(81%), sedangkan usia lansia tua (old) hanya 19 %. Lama rawat inap pasien
terbanyak adalah antara 2-5 hari dengan diagnosa terbanyak di system
gastrointestinal.
12
Gambar 4. Alur pengambilan sampel penelitian
Tabel 1. Karakteristik pasien geriatric rawat inap di RSIJ Pondok Kopi
Karakteristik Jumlah Persentase (%)
Jenis kelamin
Laki-laki 156 46
Perempuan 184 54
Usia (Tahun)
Lansia (elderly) 276 81
Lansia tua (old) 64 19
Lama rawat inap (hari)
2-5 266 78,24
6-10 67 19,71
11-15 7 2,05
Diagnosa (sistem)
Gastrointestinal 107 28
Kardiovaskular 100 26
Endokrin 74 20
Infeksi 37 10
Pernafasan 33 9
Kriteria STOPP versi 2 2016
Total pasien geriatri
rawat inap tahun 2018:
2670 Pasien
Sampel Dihitung
menggunakan rumus
slovin (340 pasien)
32 pasien diekslusi
karena tidak ada data
PO2, PCO2, dan serum K
308 pasien di
evaluasi
Kriteria Beers 2019
Total pasien geriatri
rawat inap tahun 2018:
2670 Pasien
Sampel Dihitung
menggunakan rumus
slovin (340 pasien)
15 pasien diekslusi
karena tidak ada data
serum kreatinin
325 pasien di
evaluasi
13
Ginjal 28 7
Jumlah penyakit
1 197 57,94
2 86 25,30
3 51 15
≥4 6 1,76
Jumlah pengobatan
1-5 90 26
6-10 206 61
11-15 40 12
16-20 4 1
Table 2. PIM berdasarkan kriteria STOPP dan Beers pada pasien geriatric di RSIJ Pondok
Kopi
STOPP 2016 BEERS 2019
Berdasarkan hasil penelitian jumlah kejadian
PIM berdasarkan kriteria STOPP versi 2 tahun
2016 pada pasien geriatri rawat inap di RS
Islam Pondok Kopi Jakarta periode 2018 yaitu
34 kejadian dengan persentase 10%
Berdasarkan hasil penelitian jumlah kejadian
PIM berdasarkan kriteria Beers 2019 terdapat
136 pasien dengan persentase 41,85% dan 181
item obat yang terindikasi PIM.
Berdasarkan tabel 2, terlihat bahwa kejadian PIM lebih banyak ditemukan dengan
kriteria Beers dibandingkan dengan STOPP. Adapun masing-masing kejadian akan
dijelaskan di tabel terpisah. Beberapa penelitian sebelumnya memberikan hasil
yang sama dimana PIM lebih banyak ditemukan dengan kriteria Beers
dibandingkan dengan STOPP (Oliveira et al, 2015; Grace,2014; Li et al ;2017; Sakr et
al;2018), tetapi penelitian lain memberikan hasil yang sebaliknya (Ubeda et al,
2012; Gonzalez et al, 2015; Hudhra, 2016).
Tabel 3. Kejadian PIM Berdasarkan STOPP
Kriteria STOPP Jumlah Persentase
(%)
1. Sistem Gastrointestinal 1 2,94
a. Obat anti motilitas (Loperamid Tabel 3. Kejadian
PIM Berdasarkan STOPP 2016) dengan tinja
berdarah atau berlendir
2. Sistem Kardiovaskular
1
5
2,94
14,7
a. Antagonis aldosteron (spironolakton, elperenon),
ARB jika dikombinasi bersama dengan obat obat
yang dapat meningkatkan kalium (ACEI,
Amilorid) tanpa monitoring kalium
3 8,82
b. Diuretik Loop dengan hipertensi >150/90 mmHg. 1 2,94
14
c. ARB dengan hiperkalemia. 1 2,94
3. Antikoagulan dan antiplatelet 20 58,82
a. Aspirin atau clopidogrel pada hipertensi >150/90
mmHg
b. Penggunaan bersama antara aspirin dan clopidogrel
pada pencegahan stroke sekunder
18
2
52,94
5,88
4. Sistem musculoskeletal 8 23,54
a. NSAID dengan hipertensi >150/90 mmHg 8 23,54
Total 34 100
Keterangan : NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drug
Tabel 4. Kejadian PIM Berdasarkan kriteria Beers 2019
Kategori
PIM
Nama Obat QE SR Jumlah Persentase
(%)
Kategori 1 Chlorpheniramin Sedang Kuat 2 1
Dimenhidrinat Sedang Kuat 3 2
Chlordiazepoxide-
Clidium
Sedang Kuat 7 4
Nifedipin Tinggi Kuat 4 2
Alprazolam Sedang Kuat 24 13
Diazepam Sedang Kuat 4 2
Estazolam Sedang Kuat 1 1
Glimepiride Tinggi Kuat 12 7
Kategori 2 Estazolam Sedang Kuat 1 1
Asam Mefenamat Sedang Kuat 2 1
Kategori 3 Haloperidol Sedang Kuat 1 1
Furosemid Sedang Kuat 46 25
Hidrochlorothiazid Sedang Kuat 2 1
Spironolacton Sedang Kuat 33 18
Tramadol Sedang Kuat 4 2
Kategori 5 Ciprofloxacin Sedang Kuat 1 1
Spironolacton Sedang Kuat 3 2
Gabapentin Sedang Kuat 1 1
Tramadol Rendah Lemah 1 1
Ranitidin Sedang Kuat 29 16
Total 181 100
Keterangan: QE (quality of evidence), SR (strength of recomendation)
15
C. Pembahasan Penelitian
Kriteria PIM pada sistem gastrointestinal terjadi pada satu pasien yaitu
penggunaan loperamid pada pasien diare berdarah/berlendir. Terapi simtomatik
seperti loperamid dapat digunakan untuk mengobati diare dengan gejala ringan
sampai sedang. Agen motilitas seharusnya tidak digunakan pada diare parah kecuali
jika diberikan bersamaan dengan antibiotic (Glashan, 2019).
Kriteria PIM pada sistem kardiovaskular terdapat tiga kriteria, yang pertama
adalah penggunaan antagonis aldosteron (spironolakton, elperenon), ARB
kombinasi ACEI dengan pemantauan kalium ≥6 mmol/L. Pada kriteria ini terdapat
3 pasien (8,82%) dengan kondisi hiperkalemia. Golongan obat antagonis aldosteron
kontraindikasi terhadap pasien dengan hiperkalemia dan penurunan fungsi ginjal.
ACEI dan ARB merupakan golongan yang dapat menyebabkan hiperkalemia
(PERKI, 2015).
Kriteria PIM pada sistem kardiovaskular yang kedua penggunaan golongan
loop diuretic (diuretik kuat) dengan hipertensi tidak terkontrol terdapat 1 pasien
(2,94%) dengan TD: 160/100 pada penyakit gagal ginjal. Pasien diberikan
furosemid secara tunggal dengan diagnosis hipertensi tidak terkontrol, pada
penderita hipertensi tidak terkontrol dengan penggunaan furosemid secara tunggal
akan meningkatkan kerja ginjal, jika ginjal bermasalah terutama bagian luar, akan
merangsang produksi hormon renin yang akan menstimulasi terjadinya peningkatan
tekanan darah dan hipertensi, tekanan darah yang berlebihan menjadi penyebab
gangguan fungsi ginjal (Suardi dkk., 2014).
Kriteria PIM pada sistem kardiovaskular yang ketiga penggunaan ARB dengan
hiperkalemia, pasien dinyatakan hiperkalemia jika nilai K ≥ 6,0 mmol/L, pada
kriteria ini terdapat 1 pasien (2,94%) dengan hiperkalemia pada penyakit gagal
jantung, dengan nilai K 7,73 mmol/L. Fungsi ginjal yang abnormal dan pengunaan
obat-obatan yang dapat mempengaruhi kadar kalium dapat memperparah
keseimbangan kalium di dalam tubuh.
Kriteria PIM pada Antikoagulan dan Antiplatelet ada dua kriteria yang
pertama penggunaan aspirin atau clopidogrel dengan hipertensi tidak terkontrol,
16
pada kriteria ini terdapat 18 pasien (52,94%). Hipertensi tidak terkontrol adalah
suatu kondisi hipertensi yang tidak terkendali pada tekanan darah ≥150/90 mmHg
pada lansia (JNC VIII). Kriteria PIM selanjutanya penggunaan berasama aspirin
dan clopidogrel pada pencegahan stroke berulang terdapat 2 pasien (5,88%). Faktor
risiko hipertensi yang tidak terkontrol pasca serangan stroke yang pertama dapat
menyebabkan pendarahan hebat akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral
menyebabkan darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke dalam jaringan otak
sehingga terjadi penekanan pada struktur otak dan pembuluh darah menyeluruh.
Hal ini akan menyebabkan stroke berulang dengan peningkatan angka kematian,
kecacatan dan tingginya biaya pengobatan akibat stroke berulang (Andromeda dkk.,
2014).
Kriteria PIM pada sistem Antimuskuloselektal yaitu penggunaan NSAID
dengan hipertensi tidak terkontrol, pada kriteria ini terdapat 8 pasien (23,54%).
Penghambatan enzim siklooksigenase-2 berhubungan dengan berkurangnya
produksi prostaglandin E2, jika produksi prostaglandin E2 berkurang maka akan
terjadi penurunan ekstresi natrium harian melalui urin sebesar 30%-50% hal ini
menyebabkan terjadinya edema, hipertensi, hingga gagal jantung pada kasus yang
berat (Zahra dkk., 2017).
Hasil identifikasi pengobatan yang berpotensi tidak tepat pada pasien
geriatri berdasarkan kriteria Beers 2019 di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
menunjukkan pada kategori 1 terdapat 56 obat yang masuk kedalam kategori ini
dengan jumlah paling banyak yaitu obat golongan benzodiazepin (alprazolam) 24
obat dengan persentase 13%. Hasil ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang
dilakukan oleh Lim et al (2016) obat terbanyak yang masuk PIM kategori 1 yaitu
obat golongan benzodiazepin salah satunya adalah alprazolam (Lim et al., 2016).
Kategori 2 merupakan jumlah kejadian PIM paling sedikit dengan jumlah 3 obat.
Hasil ini juga sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Negara
dkk (2016) yang menunjukkan PIM pada kategori 2 merupakan jumlah yang paling
sedikit diandingkan dengan kategori lainnya (Negara, dkk., 2016). Pada kategori 3
merupakan jumlah kejadian PIM paling banyak dengan jumlah obat 86 dengan
kualitas bukti sedang dan kekuayan rekomendasi kuat. Penelitian sebelumnya oleh
17
Zhang et al (2017) menunjukkan obat yang paling banyak PIM pada kategori 3 yaitu
obat gologan diuretic (Hang et al., 2015). Hasil ini sejalan dengan penelitian yang
dilakukan dimana obat golongan diutetik yaitu furosemid merupakan kejadian PIM
paling banyak pada kategori ini dengan persentase 25%.
1. PIM Kategori 1
Kategori 1 yaitu obat yang berpotensi tidak tepat digunakan pada orang
lanjut usia. Obat pertama yang masuk kategori 1 adalah obat dengan efek
antikolinegik kuat yaitu Chlordiazepoxide-Clidium, Chlorpheniramin dan
dimenhidrinat. Dalam kriteria Beers 2019 ketiga obat tersebut penggunaannya
harus dihindari karena memiliki efek samping antikolinergik yang kuat. Orang
lanjut usia lebih berisiko terhadap efek samping antikolinergik daripada orang
muda karena peningkatan permeabilitas sawar darah-otak, penurunan metabolisme
dan eliminasi obat, dan defisit terkait usia dalam transmisi kolinergik sentral. Efek
samping perifer yang umum dilaporkan dari obat-obatan antikolinergik termasuk
mulut kering, mata kering, sembelit, retensi urin, penglihatan kabur dan
peningkatan denyut jantung, sementara efek sentral berkisar dari pusing, sedasi,
kebingungan dan delirium. Beberapa penelitian melaporkan hubungan antara efek
antikolinergik pada fungsi kognitif, risiko delirium, pusing dan kebingungan dapat
meningkat terutama pada populasi yang rentan seperti orang lanjut usia (Gorup et
al., 2018).
Obat kedua yang masuk ke dalam kategori 1 yaitu nifedipin. Nifedipin
merupakan obat antihipertensi golongan calcium chanel bloker dengan mekanisme
aksi merelaksasi otot-otot jantung dan pembuluh darah. Obat ini mencegah ion
kalsium memasuki slow channels of cardiac dan otot jantung selama depolarisasi.
Penghambatan ini menyebabkan vasodilatasi perifer dan koroner. Hal ini akan
mengurangi terjadinya afterload, penurunan resistensi perifer dan penurunan
tekanan darah. Berdasarkan kriteria Beers 2019 penggunaan nifedipin pada lansia
harus dihindari karena dapat berisiko hipotensi dan risiko pencetus iskemia
miokard. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Jung et al (2011) Penggunaan
nifedipine kerja singkat pada pasien hipertensi lansia tidak sesuai dan perlu
dihindari, terutama pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, gagal jantung,
18
atau atrial fibrilasi (Jung et al.,2011). Penggunaan nifedipin kerja pendek telah
banyak diperhatikan karena dapat mengalami peningkatan potensial dalam
mortalitas dan morbiditas ketika digunakan dalam mengobati hipertensi. Penurunan
tekanan darah yang cepat dapat memicu peristiwa kardiovaskular yang merugikan.
Nifedipine juga memiliki efek inotropik negatif yang kuat dan dapat memperburuk
gagal jantung (Lacy et al., 2009).
Obat selanjutnya yang masuk kategori 1 adalah obat-obat golongan
benzodiazepin yaitu alprazolam, estazolam dan diazepam. Berdasarkan kriteria
Beers 2019 penggunaan obat golongan benzodiazepin pada orang lanjut usia harus
dihindari karena orang lanjut usia memiliki sensitivitas yang meningkat terhadap
benzodiazepin dan penurunan metabolisme agen jangka panjang. Penelitian oleh
Tannenbaum (2015) menemukan bahwa penggunaan benzodiazepin dan jenis obat
hipnotik-sedativ lainnya seperti obat-Z tidak lagi direkomendasikan untuk
mengobati insomnia pada orang lanjut usia dan dianggap tidak sesuai. Secara
umum, semua benzodiazepin meningkatkan risiko gangguan kognitif, delirium,
jatuh, patah tulang, dan kecelakaan kendaraan bermotor pada orang lanjut usia
(Tannenbaum, 2015).
Glimepiride merupakan obat antidiabetes golongan sulfonilurea dengan
mekanisme kerja meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Berdasarkan
kriteria Beers 2019 glimepirid harus dihindari penggunaannya karena dapat
menyebabkan risiko hipoglikemia pada orang lanjut usia dengan kualitas bukti
tinggi dan kekuatan rekomendasi kuat. Hal ini juga disebutkan dalam lieratur bahwa
efek samping dari glimepirid salah satunya adalah hipoglikemia 1% sampai 2%
serta usia merupakan salah satu faktor resiko untuk hipoglikemia (Lacy et al.,
2009). Berdasarkan penelitian oleh Shihara et al (2016) pemberian glimepirid dosis
0,5 mg menyebabkan hipoglikemia lebih banyak pada pasien lanjut usia
dibandingkan obat lain yaitu sitagliptin (Shihara dkk., 2016).
2. PIM Kategori 2
Kategori 2 yaitu obat yang berpotensi tidak tepat karena adanya interaksi
obat dengan penyakit yang dapat memperburuk penyakit. Obat yang termasuk ke
dalam kategori ini adalah golongan benzodiazepin yaitu estazolam. Berdasarkan
19
kriteria Beers 2019, penggunaan benzodiazepin pada pasien dengan demensia harus
dihindari karena adanya efek samping SSP yang merugikan salah satunya yaitu
somnolence. Hubungan antara penggunaan benzodiazepin dan demensia telah
menjadi subjek dari berbagai penelitian, yang telah menghasilkan hasil yang
beragam. Beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan penggunaan
benzodiazepin dengan penurunan kognitif pada orang tua. Selain potensi penurunan
kognitif, penggunaan benzodiazepin dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh,
patah tulang, delirium, dan kecelakaan kendaraan bermotor yang semuanya
meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada populasi geriatric (Toombs et al.,
2018).
Obat lainnya yang masuk ke dalam kategori 2 adalah obat golongan
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) yaitu asam mefenamat.
Berdasarkan kriteria Beers 2019 penggunaan obat golongan NSAID pada pasien
lanjut usia yang memiliki penyakit ginjal kronis dengan kadar klirens kreatinin <30
mL/menit harus dihindari karena dapat meningkatkan risiko cedera ginjal akut dan
penurunan fungsi ginjal yang lebih parah. Obat anti inflamasi non steroid
menghambat sintesis prostaglandin yang mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi
pada medula ginjal, sehingga dapat memperparah gagal ginjal. Hasil analisis
bivariat menunjukkan bahwa jumlah tablet NSAID berkaitan dengan kejadian gagal
ginjal kronik (OR 12,0;p<0,05) (Supadmi, dkk., 2012).
3. PIM Kategori 3
Kategori 3 adalah obat yang digunakan harus dengan perhatian khusus. Pada
kategori ini kejadian terbanyak yaitu pada obat diuretik furosemid 25% dan
spironolacton 18% serta obat lainnya dengan persentase kejadian yang lebih kecil
yaitu haloperidol, tramadol dan hidrochlorothiazid. Penggunaan obat- obat ini harus
dengan hati-hati pada orang lanjut usia karena dapat menyebabkan Syndrome of
Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH). SIADH adalah keadaan yang
diakibatkan oleh kadar ADH yang berlebihan. Kelebihan ADH akan menyebabkan
peningkatan reabsorpsi air dari tubulus ginjal, sehingga terjadi penahanan air dan
hiponatremia. Faktor risiko terjadinya hiponatremia adalah usia lanjut, perempuan,
20
pengguna diuretik, berat badan rendah, dan kepekatan natrium di batas bawah.
Sehingga memerlukan pemantauan secara ketat terhadap kadar natrium ketika akan
memulai dan mengubah dosis karena dapat meningkatkan risiko pada pasien
geriatric (Suryatenggara,dkk., 2012).
Penelitian oleh Shepshelovich et al (2017) menemukan bahwa 82,3% kasus
SIADH terkait obat dikaitkan dengan lima kelas pengobatan yaitu, antidepresan,
antikonvulsan, agen antipsikotik, agen sitotoksik, dan obat pereda nyeri
(Shepshelovich et al., 2017). Haloperidol merupakan salah satu obat golongan
antipsikotik yang terindikasi dapat menyebabkan SIADH dengan jumlah 3 kejadian
dari 19 total kejadian. Dalam penelitian ini juga menyabutkan bahwa tramadol
termasuk obat olongan pereda nyeri yang dapat menyebabkan SIADH dengan
jumlah 3 kejadian dari 12 total kejadian (Shepshelovich, et al., 2017).
4. PIM Kategori 5
Kejadian PIM pada kategori 5 dimana obat-obat ini harus dihindari atau
diturunkan dosisnya dengan melihat tingkatan funsgi ginjal pada orang lanjut usia.
Jenis pemeriksaan fungsi ginjal antara lain pemeriksaan urea dan pemeriksaan
kreatinin. Kadar kreatinin serum sudah banyak digunakan untuk mengukur fungsi
ginjal melalui pengukuran klirens kreatinin dan glomerulus filtration rate (GFR).
Tolak ukur fungsi ginjal yang digunakan dalam kriteria Beers 2019 adalah klirens
kreatinin dan dilaporkan dalam mL/menit.
Penggunaan obat ciprofloxacin masuk ke dalam kategori 5 dimana
ciprofloxacin merupakan antibiotik golongan florokuinolon. Florokuinolon
merupakan antibiotik yang mempunyai spektrum lebar dengan indikasi luas mulai
dari infeksi saluran pernafasan, saluran kemih, infeksi intraabdominal, infeksi
tulang dan sendi, kulit dan jaringan lunak, saluran pencernaan, terapi meningitis
hingga MDR dan infeksi lainnya. Meskipun demikian obat ini mempunyai rentang
keamanan sangat sempit dan efek samping yang banyak yaitu gangguan
pencernaan, gangguan SSP, gangguan ginjal, gangguan penglihatan, gangguan
kulit, gangguan hati, atropi dan tendinitis, gangguan kardiovaskular, gangguan
hematologi, reaksi imunologi, hipoglikemi dan hiperglikemi dan teratogenik,
sehingga penggunaan harus sangat hati-hati (Raini, 2017). Berdasarkan kriteria
21
Beers 2019 penggunaan ciprofloxacin harus dikurangi dosisnya jika digunakan
untuk mengobati infeksi yang umum atau biasanya memerlukan pengurangan dosis
ketika kadar klirens kreatinin <30 mL/menit karena dapat meningkatkan risiko efek
samping SSP misalnya kejang, kebingungan dan ruptur tendon. Pertimbangan
geriatrik lainnya yaitu perhatian mengenai ruptur tendon pada pasien >60 tahun.
Ciprofloxacin tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama kecuali kultur dan
sensitivitas temuan menunjukkan resistensi terhadap terapi biasa. Dalam literatur
menyebutkan penyesuaian dosis juga perlu dilakukan berdasarkan fungsi ginjal
dengan rekomendasi dosis oral 500 mg tiap 24 jam ketika kadar klirens kreatinin
<30 mL/menit. Sedangkan jika kadar klirens kreatinin 30-50 mL/menit dosis yang
dianjurkan adalah 250-500 mg tiap 12 jam dan dibberikan secara oral (Lacy et al.,
2009).
Penggunaan diuretik spironolacton juga masuk ke dalam kategori 5.
Spironolacton merupakan obat hipertensi golongan diuretik hemat kalium dengan
mekanisme kerja pada tubulus distal ginjal menghambat reabsorpsi ion natrium dan
air dan meretensi ion kalium (Lacy et al., 2009). Berdasarkan kriteria Beers 2019
penggunaan diuretik spironolacton harus dihindari penggunaannya pada pasien
dengan kadar klirens kreatinin <30 mL/menit karena dapat menyebabkan
peningkatan kadar kalium. Diantara pasien yang memiliki hiperkalemia terkait
spironolakton, 75% berusia diatas 65 tahun, 61% memiliki kreatin yang lebih tinggi
dan 44% menggunakan dosis tinggi spironolakton setiap hari. Hal ini menunjukkan
bahwa diperlukan pemantauan khusus pada kelompok pasien ini dengan lebih hati-
hati, karena pasien sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien lanjut usia
berisiko lebih tinggi mengalami hiperkalemia (Wei, et al., 2010).
Penggunaan gabapentin menunjukkan 1% kejadian PIM yang masuk dalam
kategori 5. Dalam kriteria Beers 2019 menunjukkan bahwa penggunaan gabapentin
harus dikurangi dosisnya pada pasien dengan kadar klirens kreatinin <60 mL/menit
karena dapat menyebabkan efek samping SSP salah satunya yaitu perubahan status
mental. Menggunakan gabapentin telah terbukti memberikan peningkatan yang
signifikan secara statistik dalam kualitas hidup sekunder untuk pengurangan nyeri
neuropatik bila dibandingkan dengan plasebo. Dalam beberapa analisis yang
22
mengamati hubungan antara gabapentin dosis tinggi vs rendah dan risiko rawat
inap, pasein berisiko tinggi mengalami perubahan status mental terlepas dari
kondisi ginjal pasien. Oleh karena itu mungkin lebih baik untuk berhati-hati tentang
dosis gabapentin pada pasien lanjut usia terlepas dari tingkat fungsi ginjal mereka.
Hal ini karena gabapentin dihilangkan hampir seluruhnya oleh ginjal, dan dalam
analisis subkelompok ini menunjukkan risiko paling tinggi adalah pada penderita
penyakit ginjal kronis (Fleet et al., 2018). Pertimbangan lainnya yaitu studi pada
orang lanjut usia telah menunjukkan penurunan clearance seiring bertambahnya
usia. Hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal yang
berhubungan dengan usia, perhitungan klirens kreatinin direkomendasikan karena
pengurangan dosis mungkin diperlukan. Rekomendasi dosis yang dianjurkan yaitu
300-1200 mg tiga kali sehari ketika kadar klirens kreatinin 60 mL/menit.
Sedangkan ketika kadar klirens kreatinin >30-59 mL/menit direkomendasikan dosis
200-700 mg dua kali sehari (Lacy et al., 2009).
Penggunaan tramadol merupakan salah satu kejadian terkecil yang termasuk
ke dalam kategori 5 dengan persentase 1%. Tramadol memiliki mekanisme aksi
yang unik yaitu menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin, menghasilkan
aktivitas antinosiseptif mirip dengan SNRI venlafaxine atau duloxetine. Di
Amerika Serikat, tramadol tersedia sebagai formulasi oral yang umumnya
diresepkan untuk pengobatan nyeri muskuloskeletal dan neuropatik kronis, tetapi
juga digunakan di luar label untuk terapi sesuai permintaan untuk disfungsi ereksi
(Miotto et al., 2017). Berdasarkan kriteria Beers 2019 penggunaan tramadol pada
pasien dengan kadar klirens kreatinin <30 mL/menit harus dikurangi dosisnya
karena dapat menyebabkan efek samping SSP. Dalam literatur disebutkan bahwah
efek samping SSP yaitu pusing (16%-33%), sakit kepala (12% -32%), insomnia
(7% -11%), mengantuk (7% - 25%). Pertimbangan lainnya yaitu penelitian pada
lansia menemukan bahwa tramadol 50 mg memiliki kemanjuran yang serupa
dengan acetaminophen 300 mg dengan kodein 30 mg. Dalam beberapa uji, pasien
usia lanjut mengalami efek yang lebih buruk daripada orang dewasa yang lebih
muda, terutama sembelit, kelelahan, kelemahan, hipotensi postural, dan dispepsia.
Untuk alasan ini, formulasi pelepasan yang diperpanjang mungkin harus dihindari
23
pada orang tua, atau hanya digunakan dengan sangat hati-hati. Sedangkan untuk
penggunaan sediaan Immediate release direkomendasikan dosis 50-100 mg setiap
12 jam (maksimal 200 mg/ hari) ketika kadar klirens kreatinin <30 mL/menit (Lacy
et al., 2009).
Penggunaan ranitidin merupakan kejadian PIM yang paling banyak dalam
kategori ini. Berdasarkan kriteria Beers 2019 penggunaan ranitidin harus dikurangi
dosisnya pada pasien dengan klirens kreatinin <50 mL/menit karena dapat
menyebabkan perubahan status mental. Ranitidin adalah salah satu obat yang paling
banyak dipelajari dan banyak digunakan sepanjang masa. Ini telah memberikan
peluang bagus untuk menentukan profil keamanannya. Efek samping obat ini
meliputi sakit kepala, ruam kulit, kelelahan, sembelit, mual, diare, bradikardia,
hipersensitivitas, dermatitis kontak, urtikaria dll. Kasus anafilaksis parah terhadap
ranitidin juga dilaporkan. Selain itu, kasus fotosensitifitas yang diinduksi ranitidin
juga dilaporkan. Ranitidin, ketika diberikan dalam dosis konvensional, dapat
menyebabkan reaksi sistem saraf pusat yang merugikan seperti kelesuan,
kebingungan, mengantuk dan disorientasi terutama pada pasien lanjut usia yang
memiliki gangguan fungsi ginjal yang substansial (Pahwa et al., 2016). Dalam
literatur dijelaskan bahwa ranitidin secara substansial dibersihkan secara renal, dan
lansia yang mengalami penurunan fungsi ginjal secara umum harus dimonitor
secara ketat untuk efek samping terutama SSP. Penyesuaian dosis perlu dilakukan
berdasarkan klirens kreatinin karena waktu paruh serum meningkat menjadi 3-4
jam pada pasien usia lanjut. Dosis yang direkomendasiakan dalam literatur ketika
kadar klirens kreatinin <50 mL/menit yaitu 150 mg setiap 24 jam diberikan secara
oral, jika perlu sesuaikan dosis dengan lebih hati-hati. Untuk rute pemberian
intravena 50 mg setiap 18-24 jam dengan penyesuaain dosis hati-hati jika perlu
(Lacy et al., 2009).
24
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
Dari hasil penelitian bisa disimpulkan bahwa kejadian PIM lebih banyak
ditemukan dengan kriteria Beers 2019 dibandingkan dengan kriteria STOPP. Dari
hasil analisa didapatkan PIMs dengan menggunakan STOPP sebanyak 34 (10%)
kejadian dan 181 (41,85%) kejadian obat mengalami PIMs dengan kriteria Beers.
PIM terbanyak yang ditemukan dengan kriteria STOPP adalah penggunaan
bersamaan aspirin dan clopidogrel sebanyak 18 kejadian pada pasien dengan
hipertensi tidak terkontrol diikuti dengan pengguaan NSAID pada pasien hipertensi
sebanyak 8 kejadian. Sedangkan PIMs yang ditemukan dengan kriteria Beers
adalah pada kriteria 3 yaitu penggunaan furosemid sebanyak 46 kejadian dan diikuti
spironolakton sebanyak 33 kejadian.
Untuk penelitian selanjutnya disarankan untuk melakukan penelitian secara
prospektif, sehingga bisa langsung memberikan rekomendasi kepada tenaga
Kesehatan jika ditemukan adanya PIM.
25
BAB 6 LUARAN YANG DICAPAI
Luaran yang dicapai berisi Identitas luaran penelitian yang dicapai oleh peneliti
sesuai dengan skema penelitian yang dipilih.
Jurnal
IDENTITAS JURNAL
1 Nama Jurnal Jurnal Farmasi Klinik Indonesia
2 Website Jurnal http://jurnal.unpad.ac.id/ijcp
3 Status Makalah Submitted
4 Jenis Jurnal Jurnal Nasional Sinta 2
4 Tanggal Submit 16 April 2020
5 Bukti Screenshot submit
Jurnal
IDENTITAS JURNAL
1 Nama Jurnal Journal of Pharmacy Practice
2 Website Jurnal https://journals.sagepub.com/home/jpp
3 Status Makalah Draft
4 Jenis Jurnal International terindex scopus Q3
4 Tanggal Submit -
5 Bukti Screenshot submit -
26
BAB 7. RENCANA TINDAK LANJUT DAN PROYEKSI HILIRISASI
Hasil Penelitian Hasil penelitian ini merupakan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang Kesehatan, dimana dari hasil
penelitian ini bisa bermanfaat bagi tenaga medis untuk
mendeteksi terjadinya kejadian yang tidak diinginkan pada
pasien lansia. Tenaga medis menjadi lebih hati-hati dalam
memberikan pengobatan kepada pasien lansia, agar kejadian
yang tidak diinginkan yanga berhubungan dengan
pengobatan (DRP) tidak terjadi. Dengan meminimalkan
kejadian DRP bisa mengurangi morbidity, mortality dan
biaya yang dikeluarkan.
Rencana Tindak
Lanjut
Hasil penelitian ini bisa menjadi masukan untuk membuat
guideline atau panduan tersendiri untuk Indonesia yang
disesuaikan dengan karakter yang ada di Indonesia
terutama pola penyakit, pengobatan pasien serta system
pelayanan kesehatan di Indonesia
27
DAFTAR PUSTAKA
Andromeda, Ayu A, Ahmad M, dan Dodik N. 2014. “Hubungan Hipertensi Tidak
Terkontrol Dengan Kejadian Stroke Ulang Di RSUD Sukoharjo.”
Implementation Science 39 (1): 1–15.
Bjerre, L. M. et al. (2015) ‘Potentially inappropriate prescribing (PIP) in long-term
care (LTC) patients: Validation of the 2014 STOPP-START and 2012
Beers criteria in a LTC population-a protocol for a crosssectional
comparison of clinical and health administrative data’, BMJ Open. doi:
10.1136/bmjopen-2015-009715.
Blanco-Reina, E. et al. (2014) ‘2012 American geriatrics society beers criteria:
Enhanced applicability for detecting potentially inappropriate medications
in European older adults? a comparison with the screening tool of older
person’s potentially inappropriate prescriptions’, Journal of the American
Geriatrics Society. doi: 10.1111/jgs.12891.
Campanelli, C. M. (2013) ‘NIH Public Access’, 60(4), pp. 616–631. doi:
10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.American.
Criteria versus the 2012 Criteria. Clinical Interventions in Aging, 1697–170
Farmasi, J. et al. (2015) ‘Penggunaan Obat yang Berpotensi Tidak Tepat pada
Populasi Geriatri di Kota Bandung Potentially Inappropriate Medication
Use for Geriatric Population in Bandung City’, 4(3). doi:
10.15416/ijcp.2015.4.3.226.
Fleet, Jamie L., Stephanie N. Dixon, Paul John Kuwornu, Varun K. Dev, Manuel
Montero-Odasso, Jorge Burneo, and Amit X. Garg. 2018. Gabapentin
Dose and the 30-Day Risk of Altered Mental Status in Older Adults: A
Retrospective Population-Based Study. PLoS ONE 13 (3): 1–14.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193134.
Glashan, Elizabeth, and Sherif Hanafy Mahmoud. 2019. “Diarrhea,” 91–100.
Grace, Anne R. Briggs, Robert Kieran, Ruth E. Corcoran, Roisin M. Romero-
Ortuno, Roman Coughlan, Tara L. O'Neill, Desmond Collins, Rónán
Kennelly, Sean P. 2014. A Comparison of Beers and STOPP Criteria in
Assessing Potentially Inappropriate Medications in Nursing Home
Residents Attending the Emergency Department. ournal of the American
Medical Directors Association Volume 15 Issue 11 Hal 830-834
Gonzalez L, M Ferrit Martin, M De Amezua, F Orantes Casado Calleja
Hernández, M Zuzuarregui Girones, M. 2015. PS-069 Potentially
inappropriate medications in primary care older patients in toledo
(SPAIN): the stopp-start criteria compared with the beers criteria.
European Journal of Hospital Pharmacy, Volume 2 Suppl 1 Hal
A163.3-A164
Gorup, Eva, Janez Rifel, and Marija Petek. 2018. Anticholinergic Burden and Most
Common Anticholinergic-Acting Medicines in Older General Practice
Patients” 57 (3): 140–47. https://doi.org/10.2478/sjph-2018-
0018.Anticholinergic.
28
hang, Xiaolin, Shuang Zhou, Kunming Pan, Xinran Li, Xia Zhao, Ying Zhou,
Yimin Cui, and Xinmin Liu. 2017. Potentially Inappropriate
Medications in Hospitalized Older Patients : A Cross-Sectional Study
Using the Beers 2015
Hudhra, Klejda García-Caballos, Marta Casado-Fernandez, Eloisa Jucja, Besnik
Shabani, Driton Bueno-Cavanillas, Aurora. 2016. Polypharmacy and
potentially inappropriate prescriptions identified by Beers and STOPP
criteria in co-morbid older patients at hospital discharge. Journal of
Evaluation in Clinical Practice. Vol 22, No 2 Hal. 189-193
Investigation, C. (2019) ‘American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers
Criteria ®’, pp. 1–21. doi: 10.1111/jgs.15767.
Jung, Sun Young, Nam Kyong Choi, Ju Young Kim, Chang Yoosoo, Hong Ji Song,
Lee Joongyub, and Byung Joo Park. 2011. Short-Acting Nifedipine and
Risk of Stroke. Neurology 77 (13): 1216–17.
https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182311fdf.
Kemenkes RI (2017) ‘Analisis Lansia di Indonesia’, Pusat data dan informasi
Kementerian Kesehatan RI.
Kemenkes RI (2018) ‘Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018’,
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. doi: 1 Desember 2013.
Kementerian Kesehatan RI (2016) Situasi Lanjut Usia (LANSIA) di Indonesia,
Situasi Lanjut usia (Lansia) di Indonesia.
Lacy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P., Lance L.L. 2009. Drug Information
Handbook, 17th Edition. American Pharmacists Association.
Li, Hong Pu, Shiyun Liu, Qinhui Huang, Xin Kuang, Jiangying Chen, Lei Shen,
Jing Cheng, Shihai Wu, Tong Li, Rui Li, Yanping Mo, Li Jiang, Wei
Song, Yi He, Jinhan. 2017. Potentially inappropriate medications in
Chinese older adults: The beers criteria compared with the screening tool
of older persons’ prescriptions criteria. Geriatrics and Gerontology
International. Vol 17 No 11 Hal 1951-1958
Lim, Yeon-jung, Ha-yeon Kim, Jaekyung Choi, Ji Sun Lee, Ah-leum Ahn, Eun-jung
Oh, and Dong-yung Cho. 2016. Potentially Inappropriate Medications by
Beers Criteria in Older Outpatients : Prevalence and Risk Factors. Korean
Journal of Family Medicine, 329–33.
Miotto, Karen, Arthur K. Cho, Mohamed A. Khalil, Kirsten Blanco, Jun D. Sasaki,
and Richard Rawson. 2017. Trends in Tramadol: Pharmacology,
Metabolism, and Misuse. Anesthesia and Analgesia 124 (1): 44–51.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001683.
Momin, T. G. et al. (2013) ‘Use of potentially inappropriate medications in
hospitalized elderly at a teaching hospital : A comparison between Beers
2003 and 2012 criteria’, 45(6), pp. 603–608. doi: 10.4103/0253-
7613.121372.
Nam, Y. S. et al. (2016) ‘Prescription of potentially inappropriate medication in
Korean older adults based on 2012 Beers Criteria: A cross-sectional
29
population based study’, BMC Geriatrics. BMC Geriatrics, 16(1), pp. 1–
9. doi: 10.1186/s12877-016-0285-3.
Negara, Yeni Rahmawati, Afifah Machlaurin, and Ema Rachmawati. 2016.
Potensi Penggunaan Obat Yang Tidak Tepat Pada Peresepan Pasien
Geriatri Rawat Jalan Di RSD Dr . Soebandi Jember Berdasarkan Beers
Criteria. E-Jurnal Pustaka Kesehatan 4: 14–19
Oliveira, Amorim MG, Jesus WWD, Heine RG, Coqueiro JM, Passos HL, Santana
LC. 2015. A comparison of the Beers and STOPP criteria for identifying
the use of potentially inappropriate medications among elderly patients in
primary care. Journal of Evaluation in Clinical Practice Vol 21, Issue 2,
Hal 320-325
O’mahony, D. et al. (2015) ‘STOPP/START criteria for potentially inappropriate
prescribing in older people: Version 2’, Age and Ageing, 44(2), pp. 213–
218. doi: 10.1093/ageing/afu145.
Pahwa, Rakesh, Shilpa Sharma, Vipin Kumar, and Kanchan Kohli. 2016. Ranitidine
Hydrochloride: An Update on Analytical, Clinical and Pharmacological
Aspects. Available Online Www.Jocpr.Com Journal of Chemical and
Pharmaceutical Research 8 (7): 70–78.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Edisi. 2015. “Pedoman Tatalaksana
Hipertensi Pada Penyakit Kardiovaskular. Edisi pertama
Radiyanti, Rahmawati, F. and Probosuseno (2016) ‘Peresepan Obat Tdak Tepat dan
Adverse Drug Events Pada Pasien Geriatri Rawat Inap Di Rumah Sakit
Umum’, Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi, 6(1), pp. 47–54.
Raini, Mariana. 2017. Antibiotik Golongan Fluorokuinolon: Manfaat Dan
Kerugian. Media Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan 26 (3): 163–
74. https://doi.org/10.22435/mpk.v26i3.4449.163-174.
Rumore, M. M. et al. (2012) ‘Development of a Risk Assessment Tool for Falls
Prevention in Hospital Inpatients Based on the Medication
Appropriateness Index ( MAI ) and Modified Beer ’ s Criteria’, 3(1), pp.
1–12.
Sakr, Stephanie Hallit, Souheil Haddad, Maria Khabbaz, Lydia Rabbaa. 2018.
Assessment of potentially inappropriate medications in elderly according
to Beers 2015 and STOPP criteria and their association with treatment
satisfaction. Archives of Gerontology and Geriatrics. Vol 78 Hal 132-138
Setyowati, D. R., Sudarso and Utaminingrum, W. (2011) ‘Evaluasi Pola Peresepan
Berdasarkan Beers Criteria pada Pasien Geriatri Rawat Jalan pada Poli
Penyakit Dalam di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Periode
Agustus 2010- Maret 2011’, PHARMACY, 08(03), pp. 24–28.
Shihara, Nobuyuki, Yasuo Terauchi, Hitoshi Ishida, Masafumi Kitaoka, Jo Satoh,
Daisuke Yabe, Yuichiro Yamada, and Yutaka Seino. 2016. Efficacy and
Safety Comparison of Sitagliptin and Glimepiride in Elderly Japanese
Patients with Type 2 Diabetes: START-J. Diabetes Research and
Clinical Practice 120: S130–31. https://doi.org/10.1016/s0168-
30
8227(16)31253-0.
Shepshelovich, Daniel, Amir Schechter, Bronislava Calvarysky, Talia Diker-
Cohen, Benaya Rozen-Zvi, and Anat Gafter-Gvili. 2017. Medication-
Induced SIADH: Distribution and Characterization According to
Medication Class. British Journal of Clinical Pharmacology 83 (8):
1801–7. https://doi.org/10.1111/bcp.13256.
Suardi, Muslim, Raveinal, Lisa Oktia Sari, dan Lailaturrahmi. 2017. “Tinjauan
Akumulasi Seftriakson Pada Pasien Gangguan Fungsi Ginjal Stadium
Tiga” 1: 43–54.
Supadmi, Woro, and Lukman Hakim. 2012. Kaitan Penggunaan Obat Analgetik
Dan Anti Inflamasi Non Steroid di RS PKU Muhammadyah Yogyakarta.
Jurnal Ilmiah Farmasi 9 (2).
Suryatenggara, Arleen N., and Daliman A. W. Astrawinata. 2012. Sindrom Hormon
Antidiuretik Berlebih (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
(SIADH)). Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical
Laboratory 18: 2.
Tannenbaum, Cara. 2015. Inappropriate Benzodiazepine Use in Elderly Patients
and Its Reduction. Journal of Psychiatry and Neuroscience 40 (3): E27–
28. https://doi.org/10.1503/jpn.140355.
The America Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel (2015)
‘American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for’, JAGS,
63(11), pp. 2227–2246. doi: 10.1111/jgs.13702.
Toombs, Amber R., Joon Y. Jung, and Nicole D. White. 2018. Benzodiazepine Use
and Cognition in the Elderly. American Journal of Lifestyle Medicine 12
(4): 295–97. https://doi.org/10.1177/1559827618767381.
Ubeda, Ferrándiz A, M. Luisa Maicas, Nuria Gomez, Cristina Bonet, Montserrat
Peris, Jose E. 2012. Potentially inappropriate prescribing in
institutionalised older patients in Spain: the STOPP-START criteria
compared with the Beers criteria. Pharmacy Practice (Internet) Volume
10 Issue 2 Hal 83-91
Wei, Li, Allan D. Struthers, Tom Fahey, Alexander D. Watson, and Thomas M.
MacDonald. 2010. Spironolactone Use and Renal Toxicity: Population
Based Longitudinal Analysis. BMJ (Online) 340 (7758): 1233.
https://doi.org/10.1136/bmj.c1768.
Zahra, Amira Puri, Novita Carolia, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung,
Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran, and Universitas Lampung.
2017. “Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid ( OAINS ): Gastroprotektif vs
Kardiotoksik Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs ( NSAIDs ):
Gastroprotective vs Cardiotoxic.” Majority 6: 153–58.
31
LAMPIRAN
- Artikel ilmiah 1 (telah submit)
Research Article
A Comparison of Potentially Inappropriate Medications Identification Using
Beers and STOPP Criteria in Hospitalized Geriatric Patients in Jakarta
Daniek Viviandhari1, Nurhasnah1, Riska Nur Sakinah1, Desi Wulandari1
1Department of Clinical and Community Pharmacy /Faculty of Pharmacy and
Science/ Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA/Jakarta Timur/Indonesia
Correspondence:
Daniek Viviandhari
Department of Clinical and Community Pharmacy /Faculty of Pharmacy and
Science/ Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA, Jakarta Timur,
Indonesia
[email protected], 085743129092
32
A Comparison of Potentially Inappropriate Medications Identification Using
Beers and STOPP Criteria in Hospitalized Geriatric Patients in Jakarta
Abstract
Potentially inappropriate medications (PIMs) associated with Adverse Drug Events
(ADE) among the elderly and furtherly, causing an increase in morbidity, mortality,
and also medical cost. Some of the tools frequently used to assess PIMs in geriatric
patients are Beers and STOPP criteria. This study aimed to compare PIMs
identification using Beers 2019 and STOPP version 2 2016 criteria in hospitalized
geriatric patients at Pondok Kopi Islamic Hospital. This study used a descriptive-
analytical method with a retrospective data collection method based on the analysis
of medical records at Pondok Kopi Islamic Hospital period of 2018. The data
population was 340 patients. The results show that of 324 patients who met the
inclusion criteria with Beers 2019 criteria, PIMs were present in 136 patients
(41.85%), with a total of 181 cases. Most PIMs found were on criteria 3, i.e., the
use of furosemide as much as 46 cases (25.41%) and followed by spironolactone
for 33 cases (18.23%). Meanwhile, out of 308 patients who met the inclusion
criteria with STOPP version 2 2016 criteria, PIMs were present in 8.76% of patients
(27), with a total of 34 cases. Most PIMs found was the concurrent use of aspirin
and clopidogrel in 18 cases (52.94%) in patients with uncontrolled hypertension
followed by NSAID use in hypertensive patients in 8 cases (23.54%). In Pondok
Kopi Islamic Hospital, Beers 2019 criteria describe PIMs data better than the
33
STOPP version 2 2016 criteria with consideration of data availability. Clinician and
pharmacist collaboration are needed in formulating the critical supporting data.
Keywords: Beers 2019, geriatrics, PIMs, STOPP version 2 2016 criteria
Introduction
By 2050, the world's population over 60 years and older is expected to 2
billion, increase around 10% from 2015 (900 million) (1). While in Indonesia, the
percentage of the elderly population has reached 7.6% of the total population (in
2010) and is projected to double to 15.77% in 2035 (2). Geriatric patients are elderly
patients with multiple diseases or disorders due to a decreased organ (leads to a
gradual decrease in physical and mental capacity), psychological, social, economic
and environmental functions (1,3). The morbidity rate for the elderly in Indonesia
was 28.62% in 2015, meaning that out of every 100 older people there were around
28 people who were ill (4). The results of Riset Kesehatan Dasar in 2018, diseases
suffered by the elderly were hypertension 63.5%, dental problems 53.6%, joint
disorders 18%, oral problems 17%, diabetes mellitus 5.7%, heart disease 4.5%,
stroke 4.4%, kidney failure 0.8% and cancer 0.4% (2).
Research shows that polypharmacy is common in older adults (5).
Polypharmacy can be described as the use of multiple medications, usually referred
to as five or more prescribed drugs per day. Polypharmacy can also be explained as
the administration of more medications than are clinically indicated, and this means
patients receive unnecessary drug use (6). There is a strong relationship between
34
polypharmacy and negative clinical consequences (5). When the number of drugs
taken increases, the risk of ADR (Adverse Drug Reaction) increases exponentially.
Polypharmacy may also lead to medication incompliance, low quality of life, and
unnecessary drug expenses (6).
Reducing medication errors in geriatric patients involves the use of a
standard list of drugs classified according to the risks and benefits generated, aimed
at guiding doctors when choosing treatment for patients, including the Beers and
STOPP criteria methods. Beers criteria is one of the most commonly used explicit
criteria because its application is the easiest to follow, the data obtained are
reproducible, have strong evidence, are inexpensive, and can identify potential
inaccuracies in drug use (7). The STOPP criteria comprise potentially unsuitable
drugs as Potentially Inappropriate Medication (PIMs) (8,9).
A study in Cyprus using Beers 2015 criteria stated that there were 16.9%
PIMs during hospitalization at University Hospital (10). Another similar study
conducted at a tertiary hospital in Saudi Arabia found that the prevalence of PIMs
to be avoided among older adults was 57.6% (11).
A study conducted in Turkey found 14.8% of inappropriate drug use
according to STOPP criteria (12). Another study in Malaysia stated PIM prevalence
was 34.9%. The occurrence of PIM increases by 20% as the number of medications
prescribed increased (13). Research conducted in Indonesia showed 17% of patients
with chronic kidney disease obtained an average of one PIMs, while 38.9% of
patients with osteoarthritis obtained an average of one PIMs (14,15).
35
The results of PIMs with the Beers and STOPP screening tool have not been
well documented in Indonesia, especially in hospitals in Jakarta. The researcher
found the necessity to assess PIMs based on Beers and STOPP criteria to reduce
the incidence of Adverse Drug Events (ADE). This research also compares the
result of PIMs from Beers and STOPP criteria. This evaluation is expected to be a
standard or guideline for hospitals in the treatment of geriatric patients by sorting
out what laboratory data or physical examination is essential to check so that PIM
can be appropriately assessed, either with Beers 2019 criteria or STOPP version 2
2016 criteria.
The objective of this research is to obtain information about the patient
characteristics, find out and identify PIMs in geriatric patients according to Beers
and STOPP criteria, and to compare PIMs using Beers and STOPP criteria at
Pondok Kopi Islamic Hospital. The differences between this research and other
similar researches that had been conducted in Jakarta were the comparison of PIMs
using Beers and STOPP, also the higher number of samples.
Methods
This retrospective study was descriptive using Beers 2019 criteria and
STOPP toolkit supporting medication review version 2 2016. The population of this
study is all geriatric inpatients at Pondok Kopi Islamic Hospital 2018 period. The
sampling method used was purposive sampling, i.e., respondents who met the
inclusion criteria. The samples of this study were all geriatric inpatient at Pondok
36
Kopi Islamic Hospital 2018 period that met the following inclusion criteria and
exclusion criteria.
Inclusion criteria: patients aged ≥ 60 years, patients had complete medical
record data, including age, sex, diagnosis, drug use, and laboratory data. Exclusion
criteria: geriatric hospitalized patients at Pondok Kopi Islamic Hospital 2018 period
which had no adequate laboratory data.
The research permit was obtained before the data were taken. The research
proposal was submitted to the Ethics Committee of Faculty of Pharmacy and
Science, Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA. This study had received
the Ethical Approval test and with the protocol number 03/19.09/0178 and was
declared to pass the study ethics. The data obtained (from medical records) was
then recapitulated for data analysis to get a frequency distribution, and the
proportion of the variable (patient characteristic) of the study. Data were then
assessed for PIMs. The proportion of the samples identified to have PIMs and what
drugs have the most PIMs will be determined from Beers and STOPP criteria. Then,
the PIMs using Beers and STOPP criteria were compared.
Results
Data from 340 patients were obtained, but only 324 patients met the
inclusion criteria as respondents for Beers 2019 criteria, and only 308 patients met
the inclusion criteria as respondents for the STOPP version 2 2016 criteria.
37
Excluded samples were patients with no laboratory data needed for PIMs
identification.
Patient characteristic
Table 1 showed the distribution of patients based on patient characteristics.
The major respondents were female (54.12%). This result is in line with the data in
2017 of the elderly population in Indonesia, which states that the number of older
women is higher at 9.53% compared to older men at 8.54% (4). Most respondents
aged 60-74 years (81.17%). Based on data of the population pyramid in Indonesia,
from 1971 until 2035, the population aged 60-64 is higher than other elderly groups,
the population aged > 75 years has the smallest proportion but predicted to increase
2-fold from 2020 to 2035 (16).
Most respondents were hospitalized for 2-5 days (78.24%), with the most
common diagnoses was gastrointestinal disorder (28.23%), and most respondents
have one disease (57.94%). The majority of respondents used 6-10 medicines
(60.60%). Polypharmacy is a strong risk factor for ADR. The elderly are more prone
to ADR due to comorbidity, polypharmacy, and drug sensitivity (17).
There are other risk factors associated with polypharmacy, such as
unwanted side effects (ADEs), low compliance with drug use, and high risk of
geriatric syndrome (18). Prior studies proved that the probability of ADR among
geriatric patients is 6% approximately when two drugs are taken, then increases to
50% when five drugs are taken, and becomes 100% when eight or more drugs are
taken concomitantly. A study from Malaysia found the incidence of polypharmacy
among geriatric inpatients was 62.8% and was associated with the high prevalence
38
of cardiovascular diseases and diabetes mellitus (17). From those previous
researches, it can be stated that there is a relationship between the increasing
number of drugs used with PIMs, and as seen on table 1, cardiovascular and
endocrine disorders rank second and third on samples, and this can be seen as a
factor that leads to polypharmacy on this research.
Potentially Inappropriate Medication (PIMs) based on Beers 2019 Criteria and
STOPP version 2 2016 criteria
Based on table 2, PIMs are more commonly found using Beers criteria due to
the availability of supporting data, i.e., laboratory data.
Potentially Inappropriate Medication (PIMs) Based on Beers 2019 Criteria
According to Beers 2019 criteria, in category 1 (potentially inappropriate
drugs for older people), the most used were benzodiazepines (alprazolam) with a
percentage of 13.26%, as seen on table 3. These results are in line with the previous
study, which stated that most drugs included in PIM category 1 are benzodiazepines
(19). Category 2 (potentially inappropriate drugs because of drug-diseases
interactions that can worsen the disease) is the PIMs event with the smallest
prevalence. Category 3 (drugs which used with particular concern) have the highest
number of PIMs events (moderate quality of evidence and strong recommendation).
In category 5 (drugs should be avoided or reduced in dosage by assessing the level
of kidney function in the elderly), most PIMs were the use of ranitidine (16.02%).
Potentially Inappropriate Medication (PIMs) Based on STOPP version 2 2016
Criteria
39
According to the STOPP version 2 2016 criteria, the most common PIMs
were the use of aspirin or clopidogrel in a patient with uncontrolled hypertension
(52.94%). Other common PIMs were the use of NSAIDs in a patient with
uncontrolled hypertension (23.54%).
Discussion
Beers criteria provide a higher chance for patients to be evaluated compared
to STOPP criteria. The STOPP criteria require more specific supporting data to
assess PIMs in geriatric patients. In this study, 32 data with STOPP criteria could
not be evaluated because they did not have PO2, PCO2, and potassium serum data.
In Beers criteria, only 16 data were found incomplete (creatinine serum) to be
evaluated. Similar research also found out that PIMs are found more by the Beers
criteria compared to STOPP criteria, with the prevalence of PIMs was 26.31%,
51.8%, 58.1%, 71.9% with Beers, compared to STOPP with the prevalence of PIMs
was 14.03%, 33.8%, 44.0%, 67.3% (20–23).
In category 1, the use of benzodiazepine drugs in the elderly should be
avoided because older people have increased sensitivity to benzodiazepines and
decreased long-term metabolism of drugs. All benzodiazepines increase the risk of
cognitive impairment, delirium, falls, fractures, and motor vehicle accidents in the
elderly (24).
In category 2, NSAIDs use in elderly patients who have chronic kidney
disease with creatinine clearance levels <30 mL/min should be avoided because it
can increase the risk of acute kidney injury and decrease kidney function. NSAID
40
drugs inhibit prostaglandin synthesis, which results in vasoconstriction in the renal
medulla, which can worsen kidney failure. (25).
Previous studies showed that the most PIMs in category 3 were diuretic
drugs (26). These results are in line with studies conducted in Pondok Kopi
Hospital, where furosemide is the most PIMs ( 25.41%), followed by
spironolactone (18.23%). There should be careful use of diuretics in the elderly
because it can cause Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH).
ADH excess will cause increased reabsorption of water from the kidney tubules,
resulting in water retention and hyponatremia. Risk factors for hyponatremia are
old age, women, diuretic users, and low sodium concentrations. It requires close
monitoring of sodium levels when starting and changing doses because it can
increase the risk in geriatric patients (27).
Based on Beers 2019 criteria, in category 5, the use of ranitidine should be
reduced in patients with creatinine clearance <50 mL/min because it can cause
changes in mental status. Side effects of this drug include headaches, skin rashes,
bradycardia, hypersensitivity. Ranitidine, when given in conventional doses, can
cause adverse central nervous system reactions, especially in elderly patients who
have substantial impairment of kidney function (28).
The use of aspirin or clopidogrel in a patient with uncontrolled hypertension
poses a high risk of bleeding. Optimal antiplatelet therapy remains unclear in
geriatric patients because of concern in safety and efficacy. Multiple organ
dysfunction and comorbidities in geriatric may, on one side, reduce the drug’s
41
therapeutic effects. On the other hand, it leads to increased vulnerability to drug
toxicity and side effects (the bleeding risk) (29,30), as seen on the table 4.
The use of NSAIDs in a patient with uncontrolled hypertension will increase
the risk of exacerbation of hypertension. Inhibition of the cyclooxygenase-2
enzyme is associated with reduced production of prostaglandin E2, and then there
will be a decrease in daily sodium extraction through urine, causing edema and
hypertension (31). Non-selective NSAIDs are known to attenuate the
antihypertensive effect of some specific blood pressure medications. NSAIDs can
increase blood pressure by two until five mmHg (32).
There is some limitation of this study. Since the study design was
retrospective, the author did not assess the impact of PIMs or the incidence of ADRs
of the samples. This study cannot be generalized as the study reviewed only 340
patient’s medical records in one hospital in Jakarta. It is recommended to conduct
similar research with prospective study design in some hospitals representing the
Jakarta area.
Conclusions
The prevalence of PIMs in the study was considerably moderate (41.85%) with
Beers 2019 criteria and considered low (8.76%) with STOPP version 2 2016
criteria. Most PIMs found with Beers criteria were the use of furosemide (25.41%).
In contrast, most PIMs found with the STOPP criteria was the concurrent use of
aspirin and clopidogrel (52.94%) in patients with uncontrolled hypertension. In
Pondok Kopi Islamic Hospital, Beers 2019 criteria describe PIMs data better than
42
the STOPP version 2 2016 criteria with consideration of data availability.
Supporting data is crucial when PIMs are being assessed. Clinician and pharmacist
collaboration is needed in formulating the critical supporting data so that PIMs can
be appropriately evaluated.
Funding
This research was funded by Lembaga Penelitian dan Pengembangan (Lemlitbang)
UHAMKA, Jakarta.
Conflict of Interest
All authors declared no potential conflicts of interest to the research, authorship,
and or publication of this article.
References
1. World Health Organization. Ageing and Health. 2018;(February 2018):1–4.
2. Ministry of Health Republic of Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2018
[Indonesia Health Profile 2018] [Internet]. 2019. 207 p. Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/Data-dan-Informasi_Profil-Kesehatan-Indonesia-2018.pdf
3. Ministry of Health Republic of Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No. 79 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah
Sakit. [Internet]. Vol., Indonesia. 2014. p. 1–36. Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/laporan/kinerja/kinerja-
43
kemenkes-2009-2011.pdf
4. Ministry of Health Republic of Indonesia. Situasi Lansia di Indonesia
Tahun 2017. 2017.
5. Jr RLM, Hanlon JT, Hajjar ER. Clinical Consequences of Polypharmacy in
Elderly. 2013;13(1):1–11.
6. Dagli RJ, Sharma A. Polypharmacy: a global risk factor for elderly people.
J Int oral Heal JIOH [Internet]. 2014;6(6):i–ii. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25628499%0Ahttp://www.pubmedce
ntral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4295469
7. Rumore MM, Pharm D, Ph FAA, Vaidean G. Development of a Risk
Assessment Tool for Falls Prevention in Hospital Inpatients Based on the
Medication Appropriateness Index ( MAI ) and Modified Beer ’ s Criteria.
2012;3(1):1–12.
8. O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P, et al.
STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially
inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med. 2010;1(1):45–51.
9. Rosa ASKC da, Costa BP, Kapper CP, Dalmas GGS, Sbroglio LL, Andreis
L, et al. Identification of inappropiate prescribing in a Geriatric outpatient
clinic using the Criteria Stopp Start. Rev Bras Geriatr e Gerontol.
2016;19(5):871–9.
10. Khamis S, Abdi AM, Uzan A, Basgu B. Applying Beers Criteria for
Elderly Patients to Assess Rational Drug Cyprus, Use at a University
Hospital in Northern. J Pharm Bioallied Sci. 2019;11(2):133–141.
44
11. Alhawassi TM, Alatawi W, Alwhaibi M. Prevalence of potentially
inappropriate medications use among older adults and risk factors using the
2015 American Geriatrics Society Beers criteria. BMC Geriatr.
2019;19(1):1–8.
12. Muhte G, Yayla E, Bilge UL, Binen E, Keskin A. The Use of START /
STOPP Criteria for Elderly Patients in Primary Care. Sci World J.
2013;2013.
13. Fahrni ML, Azmy MT, Usir E, Aziz NA, Hassan Y. Inappropriate
prescribing defined by STOPP and START criteria and its association with
adverse drug events among hospitalized older patients: A multicentre,
prospective study. PLoS One. 2019;14(7):1–12.
14. Mulyani E, Darmawan E, Mustofa M. Hubungan Jumlah Obat Yang
Diresepkan Dengan Potensial Penggunaan Obat Yang Tidak Tepat Pada
Pasien Ckd Di Rs Pku Muhammadiyah Yogyakarta. Pharmaciana.
2015;5(2):153.
15. Syuaib ANM, Dermawan E, Mustofa. Penggunaan Potentially
Inappropriate Medications ( PIMs ) pada Pasien Geriatri Rawat Inap
Osteoarthritis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Pharmaciana.
2015;5:77–84.
16. Adioetomo SM, Mujahid G, Posselt H. Indonesia on the Threshold of
Population Ageing. UNFPA Indonesia. 2014.
17. Ahmed B, Nanji K, Mujeeb R, Patel MJ. Effects of polypharmacy on
adverse drug reactions among geriatric outpatients at a tertiary care
45
Hospital in Karachi: A prospective cohort study. PLoS One. 2014;9(11):1–
7.
18. Shah BM, Hajjar ER. Polypharmacy, Adverse Drug Reactions, and
Geriatric Syndromes. Clin Geriatr Med [Internet]. 2012;28(2):173–86.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2012.01.002
19. Lim Y, Kim H, Choi J, Lee JS, Ahn A, Oh E, et al. Potentially
Inappropriate Medications by Beers Criteria in Older Outpatients :
Prevalence and Risk Factors. Korean J Fam Med. 2016;329–33.
20. Mathur A, Shah PC. IJBCP International Journal of Basic & Clinical
Pharmacology Original Research Article Potentially inappropriate
prescribing in elderly : a comparison of Beers and STOPP criteria in
tertiary care. 2019;8(1):95–9.
21. Oliveira MG, Amorim WW, De Jesus SR, Heine JM, Coqueiro HL, Passos
LCS. A comparison of the Beers and STOPP criteria for identifying the use
of potentially inappropriate medications among elderly patients in primary
care. J Eval Clin Pract. 2015;21(2):320–5.
22. Ma Z, Zhang C, Cui X, Liu L. Comparison of three criteria for potentially
inappropriate medications in chinese older adults. Clin Interv Aging.
2019;14:65–72.
23. Huang CH, Umegaki H, Watanabe Y, Kamitani H, Asai A, Kanda S, et al.
Potentially inappropriate medications according to STOPP-J criteria and
risks of hospitalization and mortality in elderly patients receiving home-
based medical services. PLoS One. 2019;14(2):1–16.
46
24. Tannenbaum C. Inappropriate benzodiazepine use in elderly patients and its
reduction. J Psychiatry Neurosci. 2015;40(3):E27–8.
25. Supadmi W, Hakim L. KAITAN PENGGUNAAN OBAT ANALGETIK
DAN ANTI INFLAMASI NON STEROID DI RSU PKU
MUHAMMADYAH YOGYAKARTA. J Ilm Farm. 2012;9(2).
26. Zhang X, Zhou S, Pan K, Li X, Zhao X, Zhou Y, et al. Potentially
inappropriate medications in hospitalized older patients : a cross-sectional
study using the Beers 2015 criteria versus the 2012 criteria. Clin Interv
Aging. 2017;1697–703.
27. Filippatos TD, Makri A, Elisaf MS, Liamis G. Clinical Interventions in
Aging Dovepress Hyponatremia in the elderly: challenges and solutions.
Clin Interv Aging [Internet]. 2017;12–1957. Available from:
http://dx.doi.org/10.2147/CIA.S138535
28. Pahwa R, Sharma S, Kumar V, Kohli K. Ranitidine hydrochloride: An
update on analytical, clinical and pharmacological aspects. Available online
www.jocpr.com J Chem Pharm Res. 2016;8(7):70–8.
29. Rosa R De, Piscione F, Galasso G, Servi S De, Savonitto S. Antiplatelet
therapy in very elderly and comorbid patients with acute coronary
syndromes. 2019;
30. Arahata M, Asakura H. Antithrombotic therapies for elderly patients :
handling problems originating from their comorbidities. 2018;1675–90.
31. Zahra AP, Carolia N, Kedokteran F, Lampung U, Farmakologi B,
Kedokteran F, et al. Obat Anti-inflamasi Non-steroid ( OAINS ):
47
Gastroprotektif vs Kardiotoksik Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (
NSAIDs ): Gastroprotective vs Cardiotoxic. Majority. 2017;6:153–8.
32. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, Rangaswami J. A
comprehensive review of non-steroidal anti-inflammatory drug use in the
elderly. Aging Dis. 2018;9(1):143–50.
Table 1. Patient Characteristic
Characteristic Frequency %
Sex
Male
Female
156
184
45.88
54.12
Age
Elderly (60-74
years)
Old (75-90 years)
276
64
81.17
18.83
Length of
Stay/LOS
(days)
2-5
6-10
11-15
266
67
7
78.24
19.71
2.05
Diagnose
(system)
Gastrointestinal
Cardiovascular
Endocrine
Infection
Respiratory
Renal
107
100
74
37
33
28
28.23
26.39
19.53
9.76
8.71
7.38
48
The
number of
Diseases
1
2
3
≥ 4
197
86
51
6
57.94
25.30
15.00
1.76
The
number of
medicines
1-5
6-10
11-15
16-20
90
206
40
4
26.49
60.60
11.78
1.14
Total 340 100
Table 2. PIMs based on Beers 2019 Criteria and STOPP version 2 2016
criteria at Pondok Kopi Islamic Hospital
Beers 2019 Criteria STOPP version 2 2016 criteria
PIMs were present in 136 patients
(41.85%), with a total of 181 cases. Most
PIMs found were on criteria 3, i.e., the use
of furosemide as much as 46 cases
(25.41%) and followed by spironolactone
for 33 cases (18.23%).
PIMs were present in 8.76% of patients
(27), with a total of 34 cases. Most PIMs
was the concurrent use of aspirin and
clopidogrel in 18 cases (52.94%) in
patients with uncontrolled hypertension
followed by NSAID use in hypertensive
patients in 8 cases (23.54%).
49
Table 3. List of PIMs Based on Beers 2019 Criteria
PIMs
Category
Drug Name Quality of
Evidence
Strength of
Recommendation
n %
Category 1 Chlorpheniramine Moderate Strong 2 1.10
Dimenhydrinate Moderate Strong 3 1.65
Chlordiazepoxide-
Clidinium
Moderate Strong 7 3.87
Nifedipine High Strong 4 2.21
Alprazolam Moderate Strong 24 13.26
Diazepam Moderate Strong 4 2.21
Estazolam Moderate Strong 1 0.55
Glimepiride High Strong 12 6.63
Category 2 Estazolam Moderate Strong 1 0.55
Mefenamic acid Moderate Strong 2 1.10
Category 3 Haloperidol Moderate Strong 1 0.55
Furosemide Moderate Strong 46 25.41
Hydrochlorothiazide Moderate Strong 2 1.10
Spironolactone Moderate Strong 33 18.23
Tramadol Moderate Strong 4 2.21
Category 5 Ciprofloxacin Moderate Strong 1 0.55
Spironolactone Moderate Strong 3 1.65
Gabapentin Moderate Strong 1 0.55
50
Tramadol Low Weak 1 0.55
Ranitidine Moderate Strong 29 16.02
Total 181 100
Table 4. List of PIMs Based on STOPP version 2 2016 Criteria
System PIMs criteria n %
Gastrointestinal An anti-motility drug (Loperamide) for the
patient with bloody or slimy stool
1 2.94
Cardiovascular Aldosterone antagonists (spironolactone,
eplerenone), ARB when combined with drugs
that can increase potassium (ACEI,
Amiloride) without monitoring potassium
serum level
3 8.82
Loop diuretics as a treatment for
hypertension
1 2.94
ARB with hyperkalemia 1 2.94
Anticoagulant and
antiplatelet
Aspirin or clopidogrel with hypertension
>150/90 mmHg
18 52.94
Aspirin co-prescribed with clopidogrel as a
secondary stroke prevention
2 5.88
Musculoskeletal NSAID with severe or uncontrolled
hypertension (>150/90 mmHg)
8 23.54
Total 34 100
51
Bukti submit artikel 1 ke jurnal farmasi klinik Indonesia (SINTA 2)
52
Artikel ke 2, akan di submit ke jurnal clinical and pharmacy practice (Scopus Q3)
Identification of Potentially Inappropriate Medications in Hospitalized
Elderly: A Comparison Between Beers 2015 and 2019 Criteria
Nurhasnah1, Daniek Viviandhari1, Riska Nur Sakinah1, Desi Wulandari1
1Departement pharmacology and clinical pharmacy, Universitas Muhammadiyah
Prof. DR. Hamka, Jakarta, Indonesia
Correspondence author: Nurhasnah, Departement pharmacology and clinical
pharmacy, Universitas Muhammadiyah Prof. DR. Hamka, Jakarta, Indonesia
Email: [email protected]
Abstract
Background: Elderly patients are more likely to have more than one disease or
chronic condition, which requires the prescription of multiple drugs simultaneously.
This condition makes them more vulnerable to potentially inappropriate
medications (PIMs). The beers criterion is one that is widely used to detect PIM.
The latest beers criteria (2019) have been published, which is an update of the 2015
version. Objective: To determine the prevalence and compare the incidence of
Potentially Inappropriate Medications (PIMs) in elderly patients hospitalized using
Beers criteria 2015 and 2019. Methods: A retrospective observational study was conducted at an urban secondary referral hospital at Jakarta. Data were obtained
randomly from medical records of geriatric patients (age ≥ 60 years) from January
to December 2018. PIM was identified using the 2015 and 2019 beers criteria.
Results: Of 2670 patients, 325 medical records were taken for analysis. The results
showed that 165 (33.85%) PIMs were detected with Beers 2015, and 181 (37.54%)
PIMs were detected with 2019 beers. The drugs with the highest PIM in both criteria
were furosemide and spironolactone, whereas glimepiride and tramadol are only
found with Beers criteria 2019. The use of ten or more drugs was associated with
higher PIMs (p= 0.00) Conclusion: From the results of the study, it can be
concluded that PIMs were detected more with 2019 beers compared to 2015 beers.
Keywords: PIM, Elderly, Beers, 2015,2019
Introduction
The elderly (age ≥ 60 years) in Indonesia doubled in the last five decades.
In 2019, the number of the elderly was 9.6% of the Indonesian population, and
26.2% of this group expected to experience several comorbidities [1] and use of
multiple drugs to treat the comorbidities[2]. This group is more susceptible to
53
ADRs compared to the younger ones, due to changes in pharmacokinetics and
pharmacodynamics [3][4]. As a result, the risk of potentially inappropriate
medications (PIMs) increase in this group [5]. The prevalence of potentially
inappropriate medications in the elderly was around 11,5%-62,5% [6] Another
source stated that 25-40% [7].
Potentially inappropriate medications defined as “medications that should
be avoided due to the risk of an adverse event outweighs their clinical benefit,
mainly when there are more safe or effective alternate therapy for the same
condition[6][8]. PIM events are a public health concern because of their high
prevalence, associated with negative outcomes, including ADRs, morbidity,
hospitalization, health services use, and increased costs[9]. A validated tool is
needed to improve the safety and effectiveness of the geriatric patient medication,
as a guide to identifying the inaccuracy of drug prescribing in geriatric patients.
Tools for detecting PIM have been developed in several countries; one of
the most commonly used for the retrospective study is Beers criteria[10]. Mark H.
Beers first introduced beers criteria at the University of California in 1991[6][7].
Beer's criteria have undergone several updates since it was first published, namely
1997, 2003, 2012, 2015, and finally, 2019 [6][7][11]. In each version, some changes
exist, such as some drugs are removed, and there are added. In Indonesia, Beers
criteria have been used in several studies[12], [13], but no research has been found
comparing Beers 2015 and 2019 in Indonesia.
The purpose of this study was to identify PIM in inpatients at a hospital at
Jakarta, Indonesia using Beers 2015 and 2019 and compare the results of both. It
also determined the factors associated with the incidence of PIM with statistical
analysis using the chi-square test and the Odds Ratio.
Methods
A retrospective observational study was conducted at an urban secondary
referral hospital. PIM was identified using the 2015 and 2019 beers criteria. Data
were obtained randomly from medical records of hospitalized geriatric patients (age
≥ 60 years) from January to December 2018. The type of data collected was a
demographic profile (age and gender), clinical data (medical diagnosis,
comorbidities, symptoms, physical examination, laboratory), and treatment-related
data (name of the drug, dosage, and route of administration). Ethical approval was
obtained from UHAMKA's ethics committee under number 03 / 19.09 / 0178.
PIM is the primary variable of this study, which was identified by the 2015
and 2019 Beers criteria issued by the American Geriatric Society. PIM
classification is grouped into two, namely drugs that must be avoided and drugs
used with caution. Factors associated with PIM were analyzed by the chi-square
and Odd ratio (OR).
54
Results
Figure 1. The process selection of patients
Figure 1 is the sampling process in this study. A total of 2670 geriatric
patients were hospitalized during the January-December 2018 period. Researchers
evaluated 340 medical records of patients and found as many as 15 patients could
not be evaluated because of some incomplete data (no serum creatinine data). So
that the total number of patients analyzed to the end was 325 patients. The number
of patients who could not be evaluated was not very large (4.41%), so it can be said
that the Beers criteria could be applied in the hospital where the study was
conducted.
Table 1. Characteristic patients
characteristic
Men Women Total
Aged (Years)
60-74 , N(%) 118 (80.3) 144 (80.9) 262 (80.6)
75-90, N (%) 29 (19.7) 34(19.1) 63 (19.4)
(Mean±SD) 67.83±6.52
Prescribed medication
10 or fewer, N (%) 123 (83.7) 136 (76.4) 259 (79.7)
More than 10, N (%) 24 (16.3) 42 (23.6) 66 (20.3)
Number of diagnosed
Total elderly patients hospitalized in 2018 at
a Private Hospital at Jakarta: 2670 patients
A total of 340 patients
were evaluated for PIM
15 patients were excluded because there were no serum creatinine data
325 patients were analyzed
55
2 or fewer, N (%) 85(57.8) 87(48.9) 172 (52.9)
More than 2, N (%) 62(42.2) 91(26.8) 153(47.1)
LOS in hospital, days
< 5, N (%) 87 (59.2) 113 (63.5) 200 (61.5)
≥5 N (%) 60 (40.8) 65 (36.5) 125 (38.5)
Table 2. Potential Inappropriate Medication According Beers 2015 and Beers
2019
characteristic
Total
(n=325)
Beers 2015 n (%) P
value
OR Beers 2019 n(%) P
value
OR
Non-PIM
215 (66.15)
PIM
110
(33.85)
95 CI Non-PIM
203
(64.46)
PIM
122(37.5
4)
95 CI
Aged (Years)
(Mean±SD)
67.83±6.52
0.924
0.972
(0.543-
1.741)
0.851
0.947
(0.535-
1.675)
60-74 262 (80.62) 173 (66) 89 (34) 163 (62.2) 99 (37.8)
75-90 63 (19.38) 42 (66.7) 21 (33.3) 40 (63.5) 23 (36.5)
Gender
0.791
(0.499-
1.254)
0.861
(0.549-
1.352)
Male N
(%)
147 (45.23) 93(63.3) 54 (36.7) 0.317 89 (60.5) 58 (39.5) 0.517
Female N
(%)
178 (54.77) 122 (68.5) 56 (31.5) 114 (64) 64 (36)
Prescribed
medication
7.33 ±3.02
4.516
(2.558-
7.974)
4.26
(2.404-
7.542)
<10, N (%) 259 (79.69) 190 (73.4) 69 (26.6) 0.000 180 (69.5) 79 (30.5) 0.000
≥10, N (%) 66 (20.31) 25 (37.9) 41 (62.1) 23 (34.8) 43 (65.2)
Number of
diagnosed
1.63 ±0.77
<2, N (%) 172 (52.92) 113 (65.7) 59 (34.3) 0.854 0.958
(0.604-
1.518)
105 (61) 67 (39) 0.576 0.88
(0.561-
1.38)
≥2, N (%) 153 (47.08) 102 (66.7) 51 (33.3) 98 (64.1) 55 (35.9)
LOS in
hospital, days
<5, N (%) 200 140 (70) 60 (30) 0.083 1.556
(0.974-
2.485)
134 (67) 66(33) 0.043 1.648(1
.041-
2.609)
≥5 N (%) 125 75(60) 50(40) 69 (55.2) 55 (44.8)
The average age of patients in this study was 67 years, with the number of
female patients (54.77%) slightly more than men. A total of 52.92% of patients
were treated with one diagnosis, and the majority of patients were prescribed less
than ten types of drugs during treatment, with an average length of stay. Most
diseases suffered by patients are diseases related to gastrointestinal and followed
by cardiovascular disease.
56
33.85% and 37.54% of patients were detected as having PIM with 2015 and
2019 Beers criteria, respectively. From the results of statistical analysis, the factors
associated with the incidence of PIM were the number of drugs prescribed (p-value
0,000) with OR 4,516 (95CI 2,558-7,974) in Beers 2015 and OR 4.26 (95 CI 2,404-
7,542).
Table 2. Detection of Potentially Inappropriate Medication Based on 2015
and 2019 Beers Criteria
PIM
category
Nama Obat QE SR Beers
2015
Beers
2019
N (%) N(%)
Category
1
Chlorpheniramin Moderate Strong 2 (1) 2 (1)
Dimenhidrinat Moderate Strong 3(2) 3(2)
Chlordiazepoxide-
Clidium
Moderate Strong 7(4) 7(4)
Nifedipin High Strong 4(2) 4(2)
Alprazolam Moderate Strong 24(15) 24(15)
Diazepam Moderate Strong 4 (2) 4(2)
Estazolam Moderate Strong 1(1) 1(1)
Glimepiride High strong - 12(7)
Category
2
Estazolam Moderate Strong 1(1) 1(1)
Asam Mefenamat Moderate Strong 2(1) 2(1)
Category
3
Haloperidol Moderate Strong 1(1) 1(1)
Furosemid Moderate Strong 46(28) 46(25)
Hidrochlorothiazid Moderate Strong 2(1) 2(1)
Spironolacton
Tramadol
Moderate
Moderate
Strong
Strong
33(20)
-
33(18)
4(2)
Category
5
Ciprofloxacin Moderate Strong 1(1) 1(1)
Spironolacton Moderate Strong 3(2) 3(2)
Gabapentin Moderate Strong 1(1) 1(1)
Tramadol Low weak 1(1) 1(1)
Ranitidin Moderate Strong 29(18) 29(16)
Total 165 181
QE (quality of evidence), SR (strength of recommendation)
Discussion
The most PIM found in categories 3 and 1, with the most potentially
inappropriate drug, is furosemide. The use of this drug must be cautious in the
57
elderly because it can cause Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
(SIADH). SIADH is a condition caused by excessive levels of ADH. ADH excess
will cause increased reabsorption of water from the kidney tubules, resulting in
water retention and hyponatremia. Risk factors for hyponatremia are old age,
women, diuretic users, low body weight, and low sodium concentrations. So it
requires close monitoring of sodium levels when starting and changing the dose
because it can increase the risk in geriatric patients (Suryatenggara dan Astrawinata
2012).
Research by Shepshelovich et al. (2017) found that 82.3% of drug-related
SIADH cases were associated with five classes of treatment, namely,
antidepressants, anticonvulsants, antipsychotic agents, cytotoxic agents, and pain
relievers. Haloperidol is one of the antipsychotic drugs which is indicated to cause
SIADH with a total of 3 out of 19 total events. In this study also mentioned that
tramadol is a pain reliever that can cause SIADH with a total of 3 out of 12 total
events.
Alprazolam is in the PIM category with the same number of incidents
between beers 2015 and 2019, which is 24 events. Based on the Beers 2019 criteria,
the use of the benzodiazepine group in the elderly should be avoided because the
elderly have increased sensitivity to benzodiazepines and decreased long-term
agent metabolism. Research by Tannenbaum (2015) found that the use of
benzodiazepines and other types of hypnotic-sedative drugs such as Z-drugs are no
longer recommended for treating insomnia in the elderly and are considered
inappropriate. In general, all benzodiazepines increase the risk of cognitive
impairment, delirium, falls, fractures, and motor vehicle accidents in the elderly.
Similar to alprazolam, the number of PIM identified with Beers is the same,
namely 29 events. Based on Beers 2019 criteria, the use of ranitidine should be
reduced in patients with creatinine clearance <50 mL/min because it can cause
changes in mental status. Ranitidine is one of the most studied and widely used
drugs of all time. This has provided an excellent opportunity to determine its
security profile. Side effects of this drug include headaches, skin rashes, fatigue,
constipation, nausea, diarrhea, bradycardia, hypersensitivity, contact dermatitis,
58
urticaria, etc. Cases of severe anaphylaxis against ranitidine were also reported.
Besides, ranitidine-induced photosensitivity cases are also reported. Ranitidine,
when given in conventional doses, can cause adverse central nervous system
reactions such as lethargy, confusion, drowsiness, and disorientation, especially in
elderly patients who have substantial impairment of kidney function (Pahwa et al.,
2016). In the literature, it is explained that ranitidine is substantially cleansed renal,
and the elderly who experience a decline in kidney function, in general, must be
closely monitored for side effects, especially the CNS. Dose adjustments need to be
made based on creatinine clearance because the serum half-life increases to 3-4
hours in elderly patients. The recommended dosage in the literature when creatinine
clearance levels <50 mL/min ie, 150 mg every 24 hours is given orally if necessary,
adjust the dose more carefully. For the 50 mg intravenous route every 18-24 hours
with careful dose adjustment if necessary (Lacy C.F et al. 2009).
Glimepiride was only identified as PIM in 2019 beers, whereas in 2015,
glimepiride was not in the PIM category. Glimepiride is a sulfonylurea antidiabetic
drug with a mechanism of action to increase insulin secretion by pancreatic beta
cells. Based on Beers 2019, glimepiride criteria should be avoided because it can
cause the risk of hypoglycemia in the elderly with high-quality evidence and the
strength of strong recommendations. It is also mentioned in the literature that the
side effects of glimepiride include hypoglycemia 1% to 2%, and age is one of the
risk factors for hypoglycemia (Lacy C.F et al. 2009). Based on research by Shihara
et al. (2016), the administration of a 0.5 mg dose of glimepiride causes more
hypoglycemia in elderly patients than other drugs, namely sitagliptin.
Limitation
Tidak bisa menilai efek samping yang muncul karena penelitian dilakukan secara
retrospektif
Data pemberian obat dan data laboratorium yang kurang lengkap
Acknowledgments
The authors thank health professional at Pondok Kopi Islamic Hospital for help to
allow and provide data to this article.
59
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest concerning the research,
authorship, and publication of this article.
Funding
The author(s) received financial support from Lembaga Penelitian dan
Pengembangan (Lemlitbang) UHAMKA.
References
[1] M. S. Ika Maylasari, S.ST., M. S. Yeni Rachmawati, S.ST., M. Hendrik
Wilson SST, S.Si, S. A. Sigit Wahyu Nugroho, S. S. Nindya Putri
Sulistyowati, and S. S. Freshy Windy Rosmala Dewi, Statistik Penduduk
Lanjut Usia 2019. 2019.
[2] M. L. Gorzoni, R. M. Alves Fabbri, and S. Luciano Pires, “Potentially
inappropriate medications in elderly,” Rev. da Assoc. Médica Bras.
(English Ed., vol. 58, no. 4, pp. 442–446, 2012, doi: 10.1016/s2255-
4823(12)70226-6.
[3] A. D. O. Baldoni, L. R. Ayres, E. Z. Martinez, N. D. L. S. Dewulf, V. Dos
Santos, and L. R. L. Pereira, “Factors associated with potentially
inappropriate medications use by the elderly according to Beers criteria
2003 and 2012,” Int. J. Clin. Pharm., vol. 36, no. 2, pp. 316–324, 2014,
doi: 10.1007/s11096-013-9880-y.
[4] A. Castro-Rodríguez, M. E. Machado-Duque, D. A. Medina-Morales, and
J. E. Machado-Alba, “Identification of potentially inappropriate
cardiovascular prescriptions in the elderly using Beers’ criteria,” Rev.
Colomb. Cardiol., no. xx, 2019, doi: 10.1016/j.rccar.2019.02.008.
[5] Y. S. Nam, J. S. Han, J. Y. Kim, W. K. Bae, and K. Lee, “Prescription of
potentially inappropriate medication in Korean older adults based on 2012
Beers Criteria: A cross-sectional population based study,” BMC Geriatr.,
vol. 16, no. 1, pp. 1–9, 2016, doi: 10.1186/s12877-016-0285-3.
[6] T. G. Momin, R. N. Pandya, D. A. Rana, and V. J. Patel, “Use of
potentially inappropriate medications in hospitalized elderly at a teaching
hospital : A comparison between Beers 2003 and 2012 criteria,” vol. 45, no.
6, pp. 603–608, 2013, doi: 10.4103/0253-7613.121372.
[7] Y. S. Karandikar, S. R. Chaudhari, N. P. Dalal, M. Sharma, and V. A.
Pandit, “Inappropriate prescribing in the elderly: A comparison of two
validated screening tools,” J. Clin. Gerontol. Geriatr., vol. 4, no. 4, pp.
109–114, 2013, doi: 10.1016/j.jcgg.2013.04.004.
[8] T. M. Alhawassi, W. Alatawi, and M. Alwhaibi, “Prevalence of potentially
inappropriate medications use among older adults and risk factors using the
2015 American Geriatrics Society Beers criteria,” BMC Geriatr., vol. 19,
60
no. 1, 2019, doi: 10.1186/s12877-019-1168-1.
[9] X. Zhang et al., “Potentially inappropriate medications in hospitalized older
patients: A cross-sectional study using the Beers 2015 criteria versus the
2012 criteria,” Clin. Interv. Aging, vol. 12, pp. 1697–1703, 2017, doi:
10.2147/CIA.S146009.
[10] A. R. Grace et al., “A Comparison of Beers and STOPP Criteria in
Assessing Potentially Inappropriate Medications in Nursing Home
Residents Attending the Emergency Department,” J. Am. Med. Dir. Assoc.,
vol. 15, no. 11, pp. 830–834, Nov. 2014, doi: 10.1016/j.jamda.2014.08.008.
[11] C. Investigation, “American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers
Criteria ®,” pp. 1–21, 2019, doi: 10.1111/jgs.15767.
[12] A. Namirah Muh. Syuaib AS, E. Darmawan, and M. Mustofa,
“PENGGUNAAN POTENTIALLY INAPPROPRIATE MEDICATIONS
(PIMs) PADA PASIEN GERIATRI RAWAT INAP OSTEOARTHRITIS
DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA,” Pharmaciana, vol.
5, no. 1, pp. 77–84, 2015, doi: 10.12928/pharmaciana.v5i1.2289.
[13] R. Abdulah, W. N. Insani, D. P. Destiani, N. Rohmaniasari, N. D.
Mohenathas, and M. I. Barliana, “Polypharmacy leads to increased
prevalence of potentially inappropriate medication in the indonesian
geriatric population visiting primary care facilities,” Ther. Clin. Risk
Manag., vol. 14, pp. 1591–1597, 2018, doi: 10.2147/TCRM.S170475.
[14] A. N. Suryatenggara and D. A. W. Astrawinata, “SINDROM HORMON
ANTIDIURETIK BERLEBIH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic
Hormone (SIADH)),” Indones. J. Clin. Pathol. Med. Lab., vol. 18, p. 2,
2012.
