Įgimto sifilio prevencijos metodinės rekomendacijos - ULAC - Igimto sifilio prevencija.pdf · gėje) atsiranda apie 1 cm skersmens kieta opa – šankeris (ulcus durum). Ji dažniausiai

Įgimto sifilio prevencijos metodinės rekomendacijos

Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą „Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas“ (VP1-4.3-VRM-02-V-05-009).

Projekto vykdytojas – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.

ISBN 978-609-454-140-7

© Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014© UAB „Vitae Litera“, 2014

Recenzentė – doc. dr. Vesta KučinskienėLSMU Odos ir veneriniu ligų klinikos Infekcinių ir uždegiminių odos bei gleivinės ligų sektoriaus vadovėLietuvos dermatovenerologų draugijos narėKauno krašto dermatologų ir venerologų draugijos narėIUSTI asociacijos valdybos narė

Redaktorė – gyd. Irma ČaplinskienėŽIV / AIDS, LPI ir hepatitų priežiūros skyriaus vedėjaUžkrečiamųjų ligų ir AIDS centrasLietuvos dermatovenerologų draugijos narėIAS narė

2014-07-04. Tiražas 500 egz.Leido ir spausdino UAB „ Vitae Litera“,

Kurpių g. 5–3, LT-44280 Kaunas.

— 1 —

— Įgimto sifilio prevencijos metodinės rekomendacijos

Rekomendacijų paskirtisRekomendacijose apžvelgiama informacija apie sifilio sukėlėją, perda-

vimo būdus, epidemiologinę padėtį, profilaktikos ir kontrolės priemones, pabrėžiama perinatalinė sifilio perdavimo rizika, pasekmės bei nėščiųjų profilaktinės patikros dėl sifilio svarba.

Vadovaujantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) bei kitų tarptau-tinių organizacijų metodinėmis rekomendacijomis pateikiamos prevenci-jos priemonės sifilio perdavimo rizikai sumažinti.

Šios metodinės rekomendacijos skirtos sveikatos priežiūros ir kitų sektorių darbuotojams, ypač tiems, kurie vykdo visuomenės švietimą ir in-formavimą. Leidinyje pateikta įrodymais pagrįsta informacija padės susti-printi sveikatos ir kitų sektorių specialistų gebėjimus teikti patikimą infor-maciją gyventojams, pacientams, tinkamai komunikuoti su visuomenės informavimo priemonėmis apie sifilio infekcijos grėsmes.


— 2 —

Įgimto sifilio prevencijos metodinės rekomendacijos —

1. ĮvadasPasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, kasmet sifiliu už-

sikrečia 12 milijonų žmonių [1]. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duome-nimis (toliau – ULAC), Lietuvos gyventojų sergamumas sifiliu yra didelis ir 2011 m. buvo didžiausias tarp Europos Sąjungos šalių. Dėl didelio sifilio paplitimo Lietuvos gyventojų populiacijoje nėščiosios taip pat dažniau už-sikrečia, todėl pastaraisiais metais Lietuvoje registruojama iki kelių įgimto sifilio atvejų beveik kasmet. PSO konstatuoja, kad sifilio perdavimą iš sifiliu infekuotos motinos vaikui (angl. MTCT) arba įgimtą sifilį galima nesunkiai išgydyti, nes sifilio diagnostika ir gydymas nėra brangūs. Investavimas į nėščiųjų patikrą ir gydymą dėl sifilio pripažįstama kaip viena iš ekono-miškai efektyviausių antenatalinės intervencijos priemonių [2]. Visoms nėščiosioms Lietuvoje yra siūloma išsitirti dėl sifilio nemokamai1. Nėščioji, diagnozavus jai sifilį, turi būti gydoma, nes tik taip sifilio perdavimo iš mo-tinos vaikui galima išvengti.

2. Informacija apie sifilio sukėlėjąSifilis – lytiškai plintanti infekcija (LPI), kurią sukelia spirochetų grupės

Treponema genties spiralės formos gramneigiama bakterija – blyškioji tre-ponema (Treponema pallidum), kuri į organizmą gali patekti vaginalinių, analinių bei oralinių santykių metu per lytinių organų, burnos, tiesiosios žarnos gleivines ar odos smulkius pažeidimus. Sifilis plinta per užkrėstą kraują ar jo produktus. Infekcijos šaltinis yra užsikrėtęs sifiliu žmogus. Sifi-liu serganti nėščioji užkrečia vaisių per placentą nuo 12 nėštumo savaitės. Infekcija gali patekti ir iš gimdymo takų, maitinančios motinos sifilio sukė-lėją gali perduoti tik tais atvejais, jei ant krūtų yra bėrimų [3].

Sifilis gali būti įgytas ir įgimtas. Sifilio inkubacijos laikotarpis svyruoja nuo 10 iki 90 dienų (vidutiniškai 21 diena).

Šios ligos sukėlėją 1905 m. atrado lietuvių kilmės parazitologai iš Vo-kietijos F. Schaudinis ir E. Hoffmannas.

1 LR sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 29 d. įsakymas Nr. V-1135 „Dėl nėščiųjų sveikatos tikrinimų“ (Žin., 2011, Nr. 89-4287; 2013, Nr. 102-5056).


— 3 —

3. Epidemiologinė sifilio situacijaPasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, kasmet apie 1,5 mili-

jono nėščiųjų užsikrečia sifiliu. Negydant maždaug pusei iš jų nustatoma ankstyvoji vaisiaus žūtis, vaisius gimsta negyvas, naujagimis būna mažo svorio, įvyksta priešlaikinis gimdymas arba naujagimis turi sifiliui būdingų požymių. Apskaičiuota, kad 2008 m. 305 tūkst. gimusių negyvagimių mir-čių galėjo būti siejama su sifiliu nėštumo metu [2].

Per pastarąjį dešimtmetį sergamumas sifiliu padidėjo daugelyje Eu-ropos šalių, ypač tarp vyrų, turinčių lytinių santykių su vyrais. Taip pat re-gistruojami protrūkiai tarp tikslinių grupių: asmenų, teikiančių seksualines paslaugas už atlygį, ir jų klientų, migrantų bei heteroseksualių suaugusių asmenų [4]. Bendras Europos Sąjungos / Europos ekonominės erdvės (ES/ EEE) šalių sergamumo sifiliu rodiklis 2011 m. siekė 4,9 atvejo 100 tūkst. gyventojų ir, lyginant su 2002 m., sumažėjo daugiau nei trečdaliu (7,5 atv./100 tūkst. gyv. – 2002 m.) (1 pav.).

Sifilio sukėlėjas – blyškioji treponema (Treponema pallidum) mikroskopijos vaizdas

— 4 —


2011 m. ES / EEE šalyse vyrų ir moterų, kuriems diagnozuotas sifilis, santykis buvo 3,9, t. y. sifilis tris kartus dažniau nustatytas tarp vyrų negu tarp moterų. 42 proc. sifilio atvejų nustatyta tarp vyrų, turinčių lytinių san-tykių su vyrais. Mažiau nei penktadalis (19 proc.) visų sifilio atvejų nustaty-ta tarp 15–24 m. amžiaus asmenų (2 pav.)2.

1990–2011 m. 24 ES / EEE šalyse užregistruoti 3 203 įgimto sifilio atve-jai (88 – 2011 m.). Bendras 2011 m. ES / EEE šalių sergamumo įgimtu sifiliu rodiklis buvo 3,2 atvejo 100 000 gyvų gimusiųjų. Daugiausia ligos atvejų nustatyta Bulgarijoje (38 atv.), Lenkijoje (14 atv.), Portugalijoje (10 atv.) ir Rumunijoje (10 atv.). Nors bendras sifilio atvejų skaičius nuo 2000 m. ma-žėjo ir panašu, kad nusistovėjo, šalyse, kuriose registruojamų susirgimų rodikliai didžiausi, įgimto sifilio atvejų nesumažėjo (3 pav.).

Devynios šalys nepateikė Europos ligų prevencijos ir kontrolės centrui (ECDC) duomenų apie įgimtą sifilį, todėl panašu, kad dauguma atvejų liko neužregistruoti ir tikrasis sergamumas neįvertintas. Nėščiųjų sifilio antena-talinės patikros programos ženkliai sumažino įgimto sifilio atvejų skaičių3.

2 Sexually Transmitted Infections in Europe 2011. Surveillance report. ECDC, 2013.3 Sexually Transmitted Infections in Europe 2011. Surveillance report. ECDC, 2013.

1 pav. Sergamumas sifiliu 100 tūkst. gyventojų ES / EEE šalyse, 2011 m.


— 5 —

3 pav. Įgimto sifilio atvejų skaičius 100 tūkst. gyvų gimusiųjų ES / EEE šalyse, 2000–2011 m.

Atv

ejai

100

tūks

t. gy

vų g

imus

iųjų

20

15

10

5

02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Metai

2 pav. Sergamumas sifiliu 100 tūkst. gyventojų ES / EEE šalyse pagal amžių ir lytį 2011 m.

A

tvej

ai 1

00 tū

kst.

gyve

ntoj

ų

20

15

10

5

00–14 m. 15–19 m. 20–24 m. 25–34 m. 45 m. ir

vyresni35–44 m.

MoterysVyrai

— 6 —


Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis4, Lietuvoje per pasta-rąjį dešimtmetį (2003–2012 m.) sergamumas sifiliu sumažėjo atitinkamai nuo 13,1 iki 8,9 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Tačiau 2011 m. sergamumo sifiliu rodiklis buvo vienas iš aukščiausių (po Rumunijos ir Maltos) tarp ES / EEE šalių ir 1,6 karto aukštesnis nei ES / EEE šalių vidurkis (4,9/100 tūkst. gyventojų)5. Per pastaruosius penkerius metus (2008–2012 m.) nėščiųjų patikros dėl sifilio metu Lietuvoje nustatyti 105 sifilio atvejai (sifiliu infe-kuotos nėščiosios). Kasmet nustatoma vidutiniškai apie 20 sifiliu užsikrė-tusių nėščiųjų, dažniausiai 18–24 m. amžiaus. 2012 m. sifilis diagnozuotas 24 užsikrėtusioms nėščiosioms. Dauguma sifiliu infekuotų nėščiųjų teigia, kad prezervatyvų nenaudoja ir tariamu infekcijos šaltiniu nurodo sutuokti-nį arba sugyventinį. Antenatalinės priežiūros metu nėščiųjų testavimo dėl sifilio aprėptis 2009–2012 m. siekė daugiau kaip 90 proc.

Įgimto sifilio atvejų skaičius ir sergamumas įgimtu sifiliu Lietuvoje 2003–2012 m. pateiktas 1 lentelėje ir 2 paveiksle.

1 lentelė. Sifilio ir įgimto sifilio atvejai, užregistruoti Lietuvoje 2003–2012 m.

Metai 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Sifilio atvejai

456 341 295 336 275 326 326 345 273 227

Įgimto sifilio atvejai

4 0 3 2 1 2 4 2 0 1

4 Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje apžvalga. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2013.5 Sexually Transmitted Infections in Europe 2011. Surveillance report. ECDC, 2013.

4 pav. Sergamumas įgimtu sifiliu 10 tūkst. gyvagimių Lietuvoje 2003–2012 m.

Serg

amum

as įg

imtu

sifi

liu

10 tū

kst.

gyva

gim

ių

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

02003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20122011

Metai


— 7 —

4. Sifilis ir nėštumas Sifiliu serganti nėščioji vaisių per placentą užkrečia jau nuo 12 nėš-

tumo savaitės. Infekcija gali patekti ir iš gimdymo takų, maitinančios mo-tinos sifilio sukėlėją gali perduoti tik tais atvejais, jei ant krūtų yra sifilio bėrimų. Dėl intrauterinės negydyto sifilio infekcijos 30–40 proc. atvejų įvyksta abortai, pagimdomas negyvagimis, exitus letalis tuoj po gimimo arba įvyksta priešlaikinis gimdymas. Apie 50–70 proc. atvejų sergančių si-filiu moterų gimdymas būna normalus.

Nėščiosios, sergančios ankstyvuoju sifiliu ir negydomos, 70–100 proc. pagimdo užkrėstą naujagimį. Toks naujagimis būna hipotrofiškas, gali turėti kvėpavimo sutrikimų, smegenų edemą, ascitą, padidėjusią blužnį. Naujagimiui įgimto sifilio požymiai – karščiavimas, makopapulinis bėri-mas (dažnai ant delnų ir padų), petechijos, lūpų pabrinkimas ir radialiniai įplyšimai, pūslės, plačiosios kandilomos, gleivinių opos, sifilitinė sloga, ta-riamieji paralyžiai, intersticinis hepatitas, limfadenopatija, gydymui atspa-rus enteritas, laringitas, hemolizinė anemija, glomerulonefritas – atsiranda per pirmuosius 4–5 mėnesius. Meningito simptomai pasireiškia dažniau-siai 3–6 mėnesių amžiaus kūdikiams, galimi CNS pažeidimai (hidrocefalija, traukuliai). Vėlyvo įgimto sifilio požymiai: „balno nosis“, radialiniai įplyšimai apie burną, kuriems gyjant lieka randai (Parrot randai), Hutchinsono po-žymių triada – intersticinis keratitas (ragenos uždegimas), Hutchinsono dantys ir kurtumas, Cluttono sąnariai, aukštas gomurio skliautas, kaktikau-lio iškilimai, trumpas viršutinis žandikaulis, išsikišęs apatinis žandikaulis, sustorėję krūtinkaulio ir raktikaulio sąnariai, kiti požymiai [3].

Siekiant išvengti įgimto sifilio, Lietuvoje nuo 2007 m. visoms nėščio-sioms sudarytos sąlygos nemokamai pasitikrinti dėl sifilio. Nėščiąsias re-komenduojama tirti dėl sifilio du kartus (kartu atliekant ŽIV tyrimą): iki 12 nėštumo savaitės ir 29– 40 nėštumo savaitę. Tyrimo išlaidos apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto [19].

5. Klinikiniai įgyto sifilio požymiaiInkubacinis sifilio laikotarpis siekia 10–90 dienų (vidutiniškai 21 die-

na). Infekcijos šaltinis yra bet kuria sifilio stadija sergantys asmenys. Liga vystosi lėtai. Daugeliui gali nepasireikšti jokių ligos simptomų,

tačiau liga progresuoja ir sukelia komplikacijas. Įgytas sifilis gali būti anks-

— 8 —


tyvas (pirminis, antrinis, latentinis) ir vėlyvas (tretinis). Ankstyvojo sifilio stadijos:

Pirmoji stadija (pirminis sifilis). Praėjus kelioms savaitėms po užsikrė-timo (vidutiniškai 21 diena), toje vietoje, per kurią pateko ligos sukėlėjas (dažniausiai lytiniuose organuose, tačiau gali būti ir kitur: burnoje, išan-gėje) atsiranda apie 1 cm skersmens kieta opa – šankeris (ulcus durum). Ji dažniausiai neskausminga, lygiais kraštais, kietu dugnu. Gali formuotis ir dauginės opos kitose kūno vietose (burnoje, ant liežuvio, apie išangę ir kt.) Padidėja arčiausiai esantys limfmazgiai. Po kelių (3–6) savaičių opelės išnyksta negydomos. Jei šios stadijos sifilis nepradedamas gydyti, praside-da antroji stadija.

Antroji stadija (antrinis sifilis) prasideda praėjus 3–6 savaitėms po pir-minės opos atsiradimo. Atsiranda neniežtintys bėrimai delnuose, paduose, burnoje ar kitose vietose (žr. paveikslą). Galima sifilinė angina, limfmazgių padidėjimas, karščiavimas, galvos skausmas ir kt. Rečiau pluoštais iškrinta arba ima slinkti plaukai. Net ir negydant šie požymiai gali išnykti, tačiau tai nereiškia, kad žmogus pasveiko. Sifilis pereina į vėlyvąją stadiją. Užsikrėtęs asmuo gali nejausti jokių ligos požymių, tačiau šią ligą platinti kitiems par-tneriams.

Vėlyvoji sifilio stadija gali trukti 10–20 metų. Pažeidžiami vidaus organai, smegenys, ner-vų sistema, širdis, kraujagyslės, akys, kepenys, kaulai, sąnariai. Būdingos komplikacijos (para-lyžius, demencija ir kt.).

Užsikrėtusieji sifiliu (esant išbėrimams) turi iki 5 kartų di - desnę riziką užsikrėsti žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) in-fekcija.

6. Klinikiniai įgimto sifilio požymiai [3]Savitieji klinikiniai įgimto sifilio požymiai (atsiranda per pirmuo-

sius 4–5 mėnesius po gimimo) – tai karščiavimas, makulopapulinis bėri-mas (dažnai ant delnų ir padų), petechijos, lūpų pabrinkimas ir radialiniai įplyšimai (gyja randais, Parrot žymės), pūslės, plačiosios kondilomos, glei-

Antrosios stadijos sifilio išbėrimai delnuose ir paduose


— 9 —

vinių opos, sifilinė sloga, tariamieji paralyžiai, intersticinis hepatitas, lim-fadenopatija, gydymui atsparus enteritas, laringitas, hemolizinė anemija, glomerulonefritas. Meningito požymiai atsiranda dažniausiai 3–6 mėnesių amžiaus kūdikiams, galimi CNS pažeidimai.

Vėlyvojo įgimto sifilio savitieji požymiai. Tikrosios stigmos: „balno nosis“, Parrot radialiniai randai apie burną, Hutchinsono požymių triada – intersticinis keratitas (ragenos uždegimas), Hutchinsono dantys ir kurtu-mas, aukštas gomurio skliautas, trumpas viršutinis žandikaulis, išsikišęs apatinis žandikaulis, sustorėję krūtinkaulio ir raktikaulio sąnariai ir kiti po-žymiai.

7. Sifilio diagnostikaSiekiant išvengti įgimto sifilio, Lietuvoje nuo 2007 m. visoms nėš-

čiosioms sudarytos sąlygos nemokamai pasitikrinti dėl sifilio. Tyrimo iš-laidos apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto. Nėščiąsias rekomenduojama tirti dėl sifilio du kartus (kartu atliekant ŽIV tyrimą) – iki 12 nėštumo savaitės ir 29–40 nėštumo savaitę. Atliekamas la-boratorinis sifilio RPR tyrimas. Kraujo imama iš venos [19]. Jeigu nėščioji nėštumo metu nebuvo tirta dėl sifilio, tuomet atvykusi gimdyti ji nedel-siant turi būti tiriama dėl sifilio. Nors pastaruoju atveju nebus įgimto sifilio prevencijos, tačiau tai leis anksti nustatyti sifilio diagnozę ir anksti pradėti gydyti naujagimį [7].

Laboratorinėje sifilio diagnostikoje naudojami netreponeminiai ir treponeminiai testai (tyrimai). Treponeminėmis reakcijomis nustatomi sergančiojo kraujyje esantys antikūnai prieš T. pallidum. Šioms reakcijoms priskiriama: T. pallidum hemagliutinacijos testas (TPHA), fluorescentinis treponeminių antikūnių absorbcijos testas (FTA-abs), mikrohemagliuti-nacijos reakcija su T. pallidum antigenu (MHA-TP), treponeminių enzimų imuninis testas (EIA/IgG), T. pallidum IgG imunobloto testas. TPHA, FTA-abs serologinės reakcijos tampa teigiamos praėjus 3–4 savaitėms po užsikrė-timo ir gali išlikti teigiamos po gydymo visą gyvenimą. Tik 15–25 proc. sir-gusiųjų pirminiu sifiliu ir išgydytų asmenų tampa neigiamos po 2–3 metų (2 lentelė).

— 10 —


2 lentelė. Serologinių sifilio tyrimų rezultatų interpretavimas [7]

RPR RPR titras TPHA

Aktyvi infekcija + > 1:8 +

Latentinis sifilis + Dažnai < 1:4 +

Klaidingai teigiamas + Paprastai < 1:4 –

Sėkmingas gydymas + arba – 2 titrų sumažėjimas(pvz., 1:16 iki 1:4)

+

Netreponeminiai sifilio testai: greitas plazmos reaginų testas (RPR), Venerinių ligų mokslo laboratorijos likvoro tyrimas (VDRL-CSF). RPR reak-cija būna teigiama po 5–6 savaičių nuo apsikrėtimo (3 lentelė).

3 lentelė. Netreponeminių tyrimų, skirtų serologinei sifilio diagnostikai, jautrumas, ti-riant moteris [7]

Netreponeminis testas*

Jautrumas (proc.) skirtingomis sifilio stadijomis

Pirminis Antrinis Ankstyvas latentinis Vėlyvas

RPR arba VDRL 80–86 100 80 71–73

*RPR (reakcija plazmos reaginams nustatyti), VDRL (Venerinių ligų mokslo laboratorijos) testai.

Įgimto sifilio diagnostikai reikalingi testai, nustatantys imunoglobuli-nų IgM klasę naujagimio kraujyje, nes imunoglobulinai IgG klasės naujagi-mio kraujyje gali būti gauti iš motinos ir neatspindėti naujagimio imuninės būklės. Tokiais atvejais naudojami specifiniai anti-T. pallidum IgM antikū-nių nustatymo testai (19S-IgM-FTA-abs testas, T. pallidum IgM imunobloto testas, anti-T. pallidum IgM antikūnių testas taikant EIA/IgM metodą).

Įgimtam sifiliui diagnozuoti atliekami šie tyrimai: Ê Naujagimio, kūdikio, vaiko kraujo, bet ne iš virkštelės tyrimas: RPR,

TPHA, IgM (IgM-imunoblotas arba IFA-IgM. Ê Motinos kraujo tyrimas: TPHA, RPR. Ê Išsamus kraujo tyrimas, kepenų funkcijos tyrimas, elektrolitų kiekio

tyrimas. Ê Likvoro tyrimas: bendras baltymo kiekis, leukocitų kiekis, TPHA, VDRL-

CSF. Ê Radiologiniai ilgųjų kaulų tyrimai. Ê Regos tyrimas.


— 11 —

8. Sifilio atvejo apibrėžimasSifilio, įgimto ir naujagimių sifilio atvejų apibrėžimai sudaryti remian-

tis Europos Komisijos 2012 m. rugpjūčio 8 d. sprendimu Nr. 2012/506/ES (8).

Sifilio atvejo klasifikavimas:1. Galimas atvejis: netaikytina.2. Tikėtinas atvejis: bet kuris asmuo, atitinkantis klinikinius kriterijus

ir siejamas epidemiologinių ryšių.3. Patvirtintas atvejis: bet kuris asmuo, atitinkantis laboratorinius

kriterijus atvejui patvirtinti.Klinikiniai sifilio kriterijai:1. Pirminis sifilis – bet kuris asmuo, kurio genitalijų, tarpvietės, anali-

nėje srityje arba burnos, gerklės, ryklės gleivinėje ar kitoje ekstra-genitalinėje vietoje yra viena ar keletas (paprastai neskausmingų) šankerių (opų).

2. Antrinis sifilis – bet kuris asmuo, atitinkantis bent vieną iš šių pen-kių kriterijų:2.1. difuzinis makulopapulinis išbėrimas, dažnai apimantis del-

nus ir padus;2.2. viso kūno limfadenopatija;2.3. plačiosios kandilomos (specifiniai antrinio sifilio bėrimai);2.4. enantema;2.5. difuzinė alopecija.

3. Ankstyvasis latentinis sifilis (mažiau nei 1 metai) – buvę simpto-mai atitinka ankstesnių sifilio stadijų simptomus per praėjusius 12 mėnesių.

4. Vėlyvasis latentinis sifilis (daugiau nei 1 metai) – bet kuris asmuo, atitinkantis laboratorinius kriterijus (specifiniai serologiniai tyrimai).

Laboratoriniai sifilio kriterijai – bent vienas iš šių keturių laborato-rinių tyrimų:

1. Treponema pallidum nustatymas žaizdos eksudatuose arba audi-niuose taikant tamsaus lauko mikroskopiją;

2. Treponema pallidum nustatymas žaizdos eksudatuose arba audi-niuose taikant tiesioginės imunofluorescencijos (angl. DFA) me-todą;

3. Treponema nustatymas žaizdos eksudatuose arba audiniuose tai-kant polimerazės grandininės reakcijos (angl. PCR) metodą;

— 12 —


4. Treponema pallidum antikūnų nustatymas atliekant atrankinį tyri-mą (TPHA, TPPA arba EIA) ir papildomas Tp-IgM antikūnų nusta-tymas (atliekant IgM-ELISA tyrimą, IgM imunobloto tyrimą arba 19S-IgM-FTA-abs tyrimą), patvirtinant antru IgM tyrimu.

Epidemiologiniai sifilio kriterijai:1. Pirminis ir (arba) antrinis sifilis – epidemiologinis ryšys, kai žmo-

gus užsikrečia nuo žmogaus (lytiniai santykiai);2. Ankstyvasis latentinis sifilis (mažiau nei 1 metai) – epidemiologi-

nis ryšys, kai žmogus užsikrečia nuo žmogaus (lytiniai santykiai), per praėjusius 12 mėnesių.

Įgimto ir naujagimių sifilio atvejo klasifikavimas:1. Galimas atvejis: netaikytina.2. Tikėtinas atvejis: bet kuris kūdikis arba vaikas, atitinkantis kliniki-

nius kriterijus ir bent vieną iš šių dviejų kriterijų:2.1. epidemiologinis ryšys;2.2. tikėtino atvejo laboratoriniai kriterijai.

3. Patvirtintas atvejis: bet kuris kūdikis, atitinkantis laboratorinius kriterijus atvejui patvirtini.

Klinikiniai įgimto ir naujagimių sifilio kriterijai – bet kuris kūdikis, jaunesnis nei 2 metų amžiaus, atitinkantis vieną iš šių 10 kriterijų:

1. hepatosplenomegalija;2. gleivinių pažeidimas;3. condyloma lata;4. nuolatinis rinitas;5. gelta;6. pseudoparalyžius (dėl periostito ir osteochondrito);7. centrinės nervų sistemos pažeidimas;8. anemija;9. nefrozinis sindromas;10. nepakankama mityba.Laboratoriniai įgimto ir naujagimių sifilio kriterijai:Laboratoriniai kriterijai atvejui patvirtinti – bent vienas iš šių trijų kri-

terijų:1. Treponema pallidum nustatymas bambagyslės, placentos, nosies

išskyrų arba odos pažeidimų medžiagoje taikant tamsaus lauko mikroskopiją;

2. Treponema pallidum nustatymas bambagyslės, placentos, nosies išskyrų arba odos pažeidimų medžiagoje taikant DFA-TP metodą;


— 13 —

3. Treponema pallidum nustatymas – specifinis IgM (FTA-abs, EIA metodai) ir reaktyvus netreponeminis vaiko serumo tyrimas (VDRL, RPR).

Tikėtino atvejo laboratoriniai kriterijai – bent vienas iš šių trijų kriterijų:1. reaktyvaus VDRL-CSF tyrimo rezultatas;2. reaktyvūs netreponeminiai ir treponeminiai serologiniai motinos

serumo tyrimai;3. kūdikio netreponeminių antikūnų titras yra keturis kartus ar dau-

giau didesnis nei motinos serumo antikūnų titras.Epidemiologiniai įgimto ir naujagimių sifilio kriterijai – kiekvienas

kūdikis, kuriam būdingas epidemiologinis ryšys – žmogus užsikrečia nuo žmogaus (vertikalusis perdavimas).

9. Sifilio profilaktikos ir kontrolės samprataNegydomas sifilis ir kitos lytiškai plintančios infekcijos (LPI) yra susi-

jusios su įgimtomis ir perinatalinėmis naujagimių infekcijomis. Biologiniai ir socialiniai veiksniai, tokie kaip skurdas, nepakankamas kokybiškų svei-katos priežiūros paslaugų prieinamumas, seksualinė kultūra, lytiškumo ugdymo stoka, gali turėti įtakos moters sveikatai, o vėliau ir jos kūdikiui. Pastangos kontroliuoti įgimtą sifilį priklauso nuo patikros programų ir sifi-liu užsikrėtusių nėščiųjų veiksmingo gydymo. Pasaulio sveikatos organiza-cijos duomenimis, šiuo metu įgimto sifilio eliminavimas kaip visuomenės sveikatos problema yra galimas, pasiekiamas ir prieinamas geriau nei bet kada anksčiau. Įgimtas sifilis – tai infekcija, kurios galima išvengti ir kuri gali būti eliminuojama vykdant tinkamą antenatalinę patikrą ir užsikrė-tusių nėščiųjų gydymą. Laiku pradėtas nėščiųjų, užsikrėtusiųjų sifiliu gy-dymas sumažintų persileidimų, negyvagymių, mažo svorio naujagimių ir perinatalinių mirčių skaičių.

PSO tyrimas parodė, kad pirminės patikros ir gimdymo metu sifilis ati-tinkamai nustatomas 0,9 ir 0,4 proc. nėščiųjų. Remiantis šio tyrimo išvado-mis, nėščiosios po pirminio sifilio tyrimo privalo būti tiriamos trečiajame nėštumo trimestre net ir mažo paplitimo šalyse [10].

Jungtinių Tautų (JT) tūkstantmečio deklaracijoje pažymimas visuoti-nis įsipareigojimas ir dėmesys motinos ir vaiko sveikatos gerinimui. Sifilio perdavimo iš motinos vaikui eliminavimas prisideda prie 4-ojo (sumažinti

— 14 —


vaikų mirštamumą), 5-ojo (pagerinti motinos sveikatą) ir 6-ojo (kovoti su ŽIV / AIDS ir kitomis ligomis) JT tūkstantmečio tikslų įgyvendinimo [1].

Pasaulio sveikatos organizacijos pasiūlytą sifilio eliminavimo strategi-ją sudaro keturios veiksmų kryptys nacionaliniu lygmeniu [1]:

1. Garantuoti ilgalaikį politinį įsipareigojimą ir palaikymą;2. Padidinti motinos ir naujagimių sveikatos priežiūros paslaugų

prieinamumą ir kokybę. Garantuoti, kad visos nėščiosios būtų iš-tirtos ir adekvačiai gydomos, kad būtų sudaromos sąlygos ištirti moteris, nesilankančias pas motinos ir naujagimių priežiūros spe-cialistus.

3. Ištirti ir gydyti visas nėščiąsias ir jų partnerius. Šiuo metu egzis-tuojantys sifilio testai, naudojami diagnostikoje, yra veiksmingi, įperkami ir reikalauja mažiausios logistikos. Visos nėščiosios ir jų partneriai turi būti gydomi, taip pat gydomi ir kūdikiai, gimę mo-tinoms, kurios nėštumo metu nebuvo gydytos.

4. Sukurti epidemiologinės priežiūros, stebėsenos ir vertinimo sis-temas. Pagerinti epidemiologinę priežiūrą, kuriant stebėsenos kriterijus bei stiprinant stebėsenos vertinimo sistemas.

Apžvelgiant pirmąją veiksmų kryptį, pabrėžiamas įgimto sifilio elimi-navimo, motinos ir vaiko sveikatos priežiūros paslaugų bei ŽIV ir lytiškai plintančių infekcijų prevencijos programų (skiriant dėmesį perdavimo iš motinos vaikui prevencijai) ryšys. Taip pat siekiama didinti informuotumą apie sifilį nėštumo metu ir su tuo susijusias pasekmes. Antrąja ir trečiąja veiksmų kryptimis siekiama padidinti pas motinos ir vaiko priežiūros spe-cialistus besilankančių nėščiųjų skaičių, užtikrinti laiku atliekamą visų nėš-čiųjų ištyrimą ir gydymą, kartu gydant užsikrėtusiųjų lytinius partnerius; užtikrinti, kad visos moterys, besikreipiančios dėl galimų sifilio komplika-cijų (pvz., savaiminio aborto), būtų ištirtos ir prireikus gydomos; ištirti dėl sifilio gimdyti atvykusias nėščiąsias, kurios nesikreipė dėl nėščiųjų priežiū-ros ir nebuvo ištirtos dėl sifilio nėštumo metu; teikti konsultacinę pagalbą apie LPI prevencijos priemones, vykdyti kontaktinių asmenų (lytinių par-tnerių) nustatymą ir gydymą, kad nėščios moterys neužsikrėstų. Gerinant nėščiosioms teikiamų paslaugų kokybę, svarbu užtikrinti laboratorijų dar-bo kokybę, specialistų kvalifikacijos kėlimą, į bendrą darbą įtraukiant so-cialinės rūpybos tarnybas. Ketvirtoji veiksmų kryptis apima epidemiologi-nės priežiūros stiprinimo priemones: sukurti arba pagerinti epidemiologi-


— 15 —

nės stebėsenos sistemą užtikrinant tinkamą ir efektyvų duomenų teikimą, sukurti arba pagerinti pasekmių stebėsenos sistemą, sukurti indikatorius, skirtus priežiūros kokybei, skriningo ir gydymo apimčiai ir visuomenės są-moningumo lygiui įvertinti [1].

Lietuvoje nėščiųjų ištyrimą dėl sifilio, ŽIV ir kitų sveikatos problemų reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 29 d. įsakymas Nr. V-1135 „Dėl nėščiųjų sveikatos tikrinimų“ (Žin., 2007, Nr. 2-103; 2011, Nr. 89-4287). Remiantis šiuo įsakymu, nuo 2007 m. vi-sos nėščiosios dėl ŽIV ir sifilio infekcijų tiriamos du kartus – iki 12 nėštumo savaitės ir 29–40 nėštumo savaitę. Nėščiosioms ištirti dėl sifilio atliekamas RPR testas. Tyrimų išlaidos apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto (PSDF) lėšų. Vadovaujantis Lietuvos akušerių ir ginekologų draugijos išleistomis diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomendaci-jomis serologiniai tyrimai sifilio diagnostikai taip pat turėtų būti skiriami nėščiosioms, gimdančioms prieš laiką, jeigu jos nebuvo tirtos 2 kartus; nėščiosioms, kurių vaisius žuvo nėštumo metu, gydytoms gimdyvėms ar toms, kurioms skirtas gydymo kursas nėštumo metu, bei gimdyvėms, anksčiau sirgusioms sifiliu [18].

Nėščiosios, turėjusios kontaktą su bet kuria sifilio stadija sergančiu partneriu (per 90 dienų), turėtų būti įvertintos kliniškai ir ištirtos.

Lytiškai plintančių infekcijų prevencija bendroje populiacijoje gali už-kirsti kelią perinatalinei sifilio infekcijai ir taip padėti eliminuoti įgimtą sifilį. Veiksminga lytiškai plintančių infekcijų prevencija ir priežiūra gali būti pa-siekiama visapusiškomis pastangomis. Norint eliminuoti įgimtą sifilį, turė-tų būti suvienytos asmens ir visuomenės sveikatos pajėgos bei išplėtotos visuomenės sveikatos priežiūros paslaugos, kurios apimtų šiuos elemen-tus [9]:

1. Saugesnio lytinio elgesio skatinimą;2. Elgesio, kuriuo siekiama ankstyvosios sveikatos priežiūros, skati-

nimą;3. Prevencijos ir gydymo paslaugų integravimą į pirminę sveikatos

priežiūrą, įskaitant lytinės ir reprodukcinės sveikatos bei ŽIV pro-filaktikos programas;

4. Visapusišką požiūrį į LPI atvejo valdymą;5. Socialinę rinkodarą;6. Jaunimui draugiškų sveikatos paslaugų užtikrinimą.

— 16 —


10. Epidemiologinės sifilio priežiūros priemonės Lietuvoje [20]

Lytiškai plintančių infekcijų (LPI) epidemiologinę priežiūrą pagal savo kompetenciją vykdo asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir visuomenės sveikatos centrai apskrityse bei Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Lytiškai plintančių infekcijų, įskaitant įgimto sifilio epidemiologinę priežiūrą, re-glamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 25 d. įsakymas Nr. V-117 „Dėl Lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologinės priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 27-1105; 2011, Nr. 79-3880; 2012, Nr.74-3861).

Asmens sveikatos priežiūros įstaigų kompetencija:1. Gydytojas, diagnozavęs įgimtą sifilį, užregistruoja atvejį Infekci-

nių ligų registravimo žurnale (forma Nr. 060/a) ir, užpildęs Lytiškai plintančios infekcijos, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologinio tyrimo protokolą (forma Nr. 151-9/a, Priedas 1), per septynias die-nas jį išsiunčia teritorinei visuomenės sveikatos priežiūros įstaigai pagal paciento gyvenamąją vietą.

2. Aiškinasi kontaktinius asmenis. Gydytojas, užpildęs Kontakto kor-telę (forma Nr. 047-9/a), imasi priemonių, kad asmuo, kontakta-vęs su sergančiuoju sifiliu (šiuo atveju užsikrėtusia sifiliu nėščioji / motina), atvyktų į asmens sveikatos priežiūros įstaigą pasitikrinti sveikatos. Tirtinų kontaktinių asmenų skaičių nustato įgimtą sifi-lio atvejį įtaręs ar diagnozavęs gydytojas.

3. Perduoda bendrąją informaciją (socialinė padėtis, priklausymas rizikos grupei, lytis, amžius ir pan.) apie išaiškintus kontaktinius asmenis, per 14 dienų neatvykusius į asmens sveikatos priežiūros įstaigą pasitikrinti dėl sifilio, visuomenės sveikatos centrui apskri-tyje, kad būtų galima taikyti bendrąsias poveikio priemones.

Visuomenės sveikatos centrai apskrityse:1. Visuomenės sveikatos centruose apskrityse įgimto sifilio atvejai

registruojami Infekcinių susirgimų apskaitos žurnale (forma Nr. 060/a) pagal gautus Lytiškai plintančios infekcijos, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologinio tyrimo protokolus (forma Nr. 151–9/a) ir apie kiekvieną atvejį užpildomas Pranešimas apie nusta-tytą lytiškai plintančią infekciją, ŽIV nešiojimą ir ŽIV ligą (forma


— 17 —

Nr. 357-7/a, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. V-414 „Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo“ (Žin., 2009, Nr. 68-2777), kuris teikiamas Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlė-jų valstybės informacinei sistemai.

2. Pirmąją ataskaitinio mėnesio dieną Infekcinių susirgimų apskaitos žurnale (forma Nr. 060/a) įrašyti praėjusio mėnesio užregistruotų sifilio atvejų, taip pat ir įgimto sifilio atvejų duomenys sumuoja-mi ir bendras per mėnesį užregistruotų susirgimų skaičius pagal galutines diagnozes įtraukiamas į statistinę ataskaitą (forma Nr. 4 – sveikata, mėnesinė, metinė „Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis“, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos mi-nistro 2005 m. vasario 10 d. įsakymu Nr. V-109 „Dėl užkrečiamųjų ligų statistinių ataskaitos ir apskaitos formų patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 24-772), ir šios ataskaitos formoje nurodytais terminais pateikiamas Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centrui;

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras:1. Vykdo įgimto sifilio epidemiologinę priežiūrą šalyje, nuolat verti-

na epidemiologinę situaciją, teikia prognozę, išvadas, siūlymus;2. Kaupia ir sistemina epidemiologinei priežiūrai reikalingą infor-

maciją apie įgimtą sifilį;3. Metodiškai vadovauja asmens ir teritorinėms visuomenės sveika-

tos priežiūros įstaigoms įgimto sifilio epidemiologinės priežiūros klausimais;

4. Pagal Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sis-temos nuostatų reikalavimus ir laikydamasi asmens duomenų teisinę apsaugą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų renka duomenis apie įgimtą sifilį, kaupia juos Užkrečiamųjų ligų ir jų su-kėlėjų valstybės informacinėje sistemoje;

5. Pagal kompetenciją stebi ir analizuoja valstybės, savivaldybių įgyvendinamų profilaktikos programų, susijusių su lytiškai plin-tančiomis infekcijomis, rezultatus ir teikia apibendrintus duome-nis teisės aktų nustatyta tvarka;

6. Teikia informaciją apie įgimtą sifilį Europos ligų prevencijos ir kon-trolės centro (angl. ECDC) EpisSTI tinklui, PSO bei kitoms tarptau-tinėms organizacijoms, Lietuvos ir kitų šalių kompetentingoms institucijoms.

— 18 —


Literatūros sąrašas1. World Health Organization. The global elimination of congenital

syphilis: rationale and strategy for action. Geneva: WHO; 2007. 2. World Health Organization. Investment case for eliminating mother-

to-child transmission of syphlis. Geneva: WHO; 2012. 3. Lytiškai plintančių infekcijų diagnostika ir gydymas: mokomoji knyga.

Kaunas: KMU; 2007. p. 78-91. Prieiga per internetą: http://www.kmuk.lt/klinika18/LPI%20met%202007.pdf

4. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epide-miological report. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epi-demic intelligence data. Stockholm: ECDC; 2012.

5. European Centre for Disease Prevention and Control. Sexually Trans-mitted Infections in Europe 2012. Surveillance report. Stockholm: ECDC; 2013.

6. Lietuvos statistikos departamentas; Higienos institutas. Kūdikių mir-tingumas 1997-2012m. Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/php/dm12.php?dat_file=dem12.txt

7. World Health Organization. Sexually transmtted and other reproducti-ve tract infections. A guide to essential practice. WHO; 2005. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241592656.pdf

8. Commision Implementing Decision 2012/506/EU of 8 August 2012 amending Decision 2002/253/EC laying down case definitions for reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Coun-cil. OJ L 262/1; 27.9.2012. Available from: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2012:262:0001:0057:EN:PDF

9. World Health Organization. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006 – 2015. Geneva: WHO; 2006.

10. Lumbiganon P, Piaggio G, Viller J, Pinol A, Bakketeig L, Bergsjo P, et al. The epidemiology of syphilis in pregnancy. Int J STD AIDS. 2002;13(7): 486–94.

11. Seña AC, White BL, Sparling PF. Novel Treponema pallidum Serologi-cal Tests: A Paradigm Shift in Syphilis Screening for the 21st Centrury. Clin Infect Dis. 2010; 51(6):700-8.


— 19 —

12. Centers for Disease Control and Prevention. Congenital syphilis — United States, 2003–2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010; 59(14):413-17.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Di-seases Treatment Guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010; 59 (no. RR-12):1-110. Available from:

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm?s_cid=rr5912a1_w

14. Congenital Syphilis Case investigation and Reporting Form Ins-tructions. CDC; 2013. Available from:

http://www.cdc.gov/std/program/Congenital-Syphilis-Form-2013.pdf15. Centers for Disease Control and Prevention. Congenital Syphilis Case

investigation and Report. CDC; 2013. Available from: http://www.cdc.gov/std/program/ConSyphInstructions2013.pdf

16. French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst Vader P, Young H; IUST. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS 2009; 20(5):300-9.

17. Young H, van Voorst Vader PC. Standard serologic testing for syphi-lis in individual patients: the European view. IUSTI/WHO Europe Workshop on Management of Syphilis guideline expert workshop. Myconos, Greece; 2004. Available from: http://www.iusti.org/re-gions/europe/pdf/2012/IUSTI-WHO_Europe_Workshop_Syphilis_Management_2004-Scientificbgpaper1-Young-syphilis_serology_diagnostic_tests.pdf

18. Perinatalinė infekcija: diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomen-dacijos. [Kaunas: Vitae Litera]; 2000.

19. Dėl nėščiųjų sveikatos tikrinimų: Lietuvos Respublikos sveikatos ap-saugos ministro 2006 m. gruodžio 29 d. įsakymas Nr. V-1135. Valsty-bės žinios. 2007; Nr.: 2-103; 2011-07-16 Nr.: 89-4287.

20. Dėl Lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemio-loginės priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 25 d. įsakymas Nr. V-117. Valstybės žinios. 2003; Nr. 27-1105; 2011; Nr. 79-3880; 2012; Nr.74-3861.

— 20 —


TurinysRekomendacijų paskirtis ..............................................................................................1

1. Įvadas ..............................................................................................................................2

2. Informacija apie sifilio sukėlėją ..............................................................................2

3. Epidemiologinė sifilio situacija ..............................................................................3

4. Sifilis ir nėštumas .......................................................................................................7

5. Klinikiniai įgyto sifilio požymiai .............................................................................7

6. Klinikiniai įgimto sifilio požymiai ..........................................................................8

7. Sifilio diagnostika........................................................................................................9

8. Sifilio atvejo apibrėžimas ...................................................................................... 11

9. Sifilio profilaktikos ir kontrolės samprata ........................................................ 13

10. Epidemiologinės sifilio priežiūros priemonės Lietuvoje ......................... 16

Literatūros sąrašas ........................................................................................................ 18

ISBN 978-609-454-140-7

© Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014© UAB „Vitae Litera“, 2014

Recenzentė – doc. dr. Vesta KučinskienėLSMU Odos ir veneriniu ligų klinikos Infekcinių ir uždegiminių odos bei gleivinės ligų sektoriaus vadovėLietuvos dermatovenerologų draugijos narėKauno krašto dermatologų ir venerologų draugijos narėIUSTI asociacijos valdybos narė

Redaktorė – gyd. Irma ČaplinskienėŽIV / AIDS, LPI ir hepatitų priežiūros skyriaus vedėjaUžkrečiamųjų ligų ir AIDS centrasLietuvos dermatovenerologų draugijos narėIAS narė

2014-07-04. Tiražas 500 egz.Leido ir spausdino UAB „ Vitae Litera“,

Kurpių g. 5–3, LT-44280 Kaunas.


Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą „Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas“ (VP1-4.3-VRM-02-V-05-009).

Projekto vykdytojas – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.

Documents

Įgimto sifilio prevencijos metodinės rekomendacijos - ULAC - Igimto sifilio prevencija.pdf · gėje) atsiranda apie 1 cm skersmens kieta opa – šankeris (ulcus durum). Ji dažniausiai