IL DSM-IV-TR e l’ICD-10: sistemi diagnostici a confronto

Prof. Filippo DragoDipartimento di Farmacologia Sperimentale e Clinica

Università di Catania

I sistemi nosografici in psichiatria

Utilità diagnostico-terapeutica;

Utilità previsionale-prognostica;

Utilità comunicativa

Utilità nell’approfondimento delle conoscenze

Modelli patogenetici

I sistemi nosografici in psichiatria L’ICD

• La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute (ICD) è attualmente il sistema adottato a fini epidemiologici e statistici dalla maggior parte degli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

• Lo scopo principale dell’ICD è quello di consentire la registrazione, l’analisi ed il confronto sistematico dei dati sulla morbilità e sulla mortalità raccolti in differenti paesi

• Nell’ICD-6 (1946) per la prima volta una sezione specifica dedicata ai disturbi psichici.

• Le due successive revisioni della classificazione, l’ICD-7 (1955) e l’ICD-8 (1965), non presentavano significative differenze nella struttura di base

Storia dell’ICD-10

• Nel 1976, l’ICD-9 17 sezioni di cui quella relativa ai disturbi psichici comprendeva trenta categorie diagnostiche principali (290-319)

• Dal 1º gennaio 1993 l’ICD-10 21 capitoli che coprono l’intera area della pratica medica.

• Il sistema di codifica è basato su codici a tre elementi (A00-Z99), di cui il primo, una lettera (A-Z), indica il capitolo corrispondente, mentre gli altri due (01-99) sono relativi alle categorie diagnostiche principali, a loro volta suddivise da altre due cifre in specifiche sindromi o disturbi

Il processo di revisione dell’ICD-10

• Uno speciale advisory group dell’OMS ha rielaborato periodicamente il testo fino ad un draft finale (Blue book, 1987) che è stato utilizzato per i field trials.

• I field trials sono stati condotti in 110 centri di 39 differenti paesi di tutti i continenti.

• Gli obiettivi principali dei field trials erano essenzialmente la valutazione:

1. della comprensibilità e della facilità di utilizzazione delle direttive diagnostiche in differenti paesi ed in differenti realtà assistenziali;

2. congruenza delle categorie diagnostiche e delle descrizioni fornite dalla classificazione con i casi clinici osservati nella pratica clinica nei differenti paesi (goodness of fit);

3. del livello di accordo diagnostico tra esaminatori indipendenti (inter-rater reliability) (Sartorius et al., 1993).

ICD 10

tipologia di malattia(infettive, tumori, nutrizionali, ecc…)

Apparati coinvolti

codice alfanumerico associato al termine medico della malattia

Struttura della classificazione delle malattie:

I DISTURBI PSICHIATRICI NELL’ICD-10

• Nella versione del capitolo V dell’ICD-10 per ciascuna sindrome o disturbo psichico è fornita una descrizione delle principali caratteristiche cliniche e degli eventuali aspetti associati. Vengono inoltre fornite delle direttive diagnostiche, che indicano il tipo di sintomi che caratterizzano ciascuna sindrome ma non criteri di inclusione ed esclusione.

• È inoltre esplicitamente sollecitata la registrazione di tutte le condizioni morbose eventualmente associate alla patologia psichiatrica, utilizzando i codici degli altri capitoli dell’ICD-10.

• Una delle principali novità dell’ICD-10 è la redazione di diverse versioni del capitolo V per molteplici scopi diagnostico-classificatori (ricerca e pratica clinica).

L’ICD-10

I sistemi nosografici in psichiatria.Storia del DSM

• Il DSM-I (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders), pubblicato nel 1952 primo tentativo di classificazione sistematica dei disturbi mentali da parte dell’American Psychiatric Association (APA), proposto in alternativa alla “Sezione Malattie Mentali” dell’ICD-6 del 1946

• DSM-II (1968) abolizione del termine “reazione”• DSM-III (1980) introduzione di specifici criteri diagnostici

per ciascun disturbo mentale e adozione di un sistema multiassiale di classificazione

Difficile applicazione in contesti con tradizioni culturali e modelli assistenziali differenti da quello americano

Adozione dell’ICD-8

Il processo di revisione del DSM-IV

Il DSM-IV è il prodotto della cooperazione di 13 gruppi di lavoro (task force)

Il processo di revisione volto alla messa a punto del DSM-IV ha compreso tre fasi:

1. Revisione della letteratura clinica e di ricerca pubblicata2. Rianalisi degli insiemi di dati raccolti3. Sono state condotti 12 field trials in 70 centri negli Stati

Uniti e all’estero (6.000 pazienti) al fine di mettere a confronto i criteri diagnostici proposti per il DSM-IV con i criteri del DSM-III-R e dell’ICD-10 e valutarne l’attendibilità e la validità

Dalla revisione del DSM-IV al nuovo DSM-IV-TR

• La maggior parte dei paragrafi del DSM-IV non è stata rivista, poiché secondo gli autori, anche dopo la revisione della letteratura, la maggior parte dell’informazione nel testo originale poteva ancora considerarsi aggiornata.

• Le principali modifiche:1. Sono stati inseriti i nuovi codici ICD-9-CM per le varie

forme di demenza ed i dati epidemiologici e di laboratorio aggiornati.

2. E’ stato aggiunto un paragrafo alle sezioni Demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali, Demenza dovuta alla Malattia di Parkinson e Demenza dovuta alla Malattia di Pick per chiarire come dovrebbero classificati tali casi.

Dalla revisione del DSM-IV al nuovo DSM-IV-TR

3 Nell’ambito della Schizofrenia è stata ampliata sia la sezione Manifestazioni e disturbi associati per includere informazioni sui fattori di rischio per comportamenti suicidi e violenti, che quella sui reperti di laboratorio per includere discussioni sulle tecniche di visualizzazione cerebrale strutturali e funzionali e sui deficit neuropsicologici.

4 Nei Disturbi dell’umore sono state aggiornate le sottosezioni Reperti di laboratorio e Condizioni mediche generali associate.

5 Nei Disturbi ansiosi sono state ampliate le sezioni sulla prevalenza, familiarità diagnosi differenziale e comorbilità.

6 Definizione dei criteri di significatività clinica per le parafilie.

Approccio ateorico nel DSM-IV-TR

• Il modello di riferimento esplicito del DSM IV-TR, cosiddetto “ateorico”, è un modello in cui vengono utilizzati prevalentemente i dati descrittivi o “obiettivi” (cioè verificabili da più osservatori).

• L’approccio “ateorico” si intende riferito essenzialmente alla eziologia dei disturbi, a meno che questa non sia chiaramente dimostrata.

• L’approccio cosiddetto “ateorico” del DSM-IV-TR ha lo scopo di: 1) Migliorare le pratiche di ricovero. 2) Innalzare l’attendibilità delle diagnosi. 3) Favorire la diffusione del manuale presso operatori di diversa

tendenza.

 

Definizione di disturbo mentale nel DSM-IV-TR

• Una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio, a disabilità (es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di morte, di disabilità o a un’importante limitazione della libertà.

• Il disturbo mentale non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita ad un determinato evento, ma la manifestazione di una disfunzione comportamentale, psicologica o biologica dell’individuo.

Organizzazione del DSM-IV-TR. La suddivisione multiassiale

Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito.

La classificazione multiassiale del DSM-IV-TR comprende cinque assi: •Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica•Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale •Asse III: Condizioni Mediche Generali •Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali •Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento     

Asse I: Disturbi Clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

• Sull’Asse I si riportano tutti i vari disturbi in 16 classi diagnostiche, eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati sull’Asse II).

• Il principio organizzatore per tutte le classi è quello di raggruppare i

disturbi in base alle caratteristiche fenomenologiche condivise per facilitare la diagnosi differenziale

• Quando un individuo presenta più di un disturbo di Asse I, dovrebbero essere tutti riportati.

• Se è presente più di un disturbo di Asse I, si dovrebbe indicare la diagnosi principale o il motivo della visita elencandoli per primi.

ASSE I: Disturbi Clinici

Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II)

Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi CognitiviDelirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi

Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale

Disturbi Correlati a Sostanze

Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici

Disturbi dell’Umore

Disturbi d’Ansia

Disturbi Somatoformi

ASSE I: Disturbi Clinici

Disturbi Fittizi

Disturbi Dissociativi

Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

Disturbi dell’Alimentazione

Disturbi del Sonno

Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove

Disturbi dell’Adattamento

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (Ad es. disturbi del movimento indotti da farmaci)

Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo Mentale

Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità sull’Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull’Asse I.

L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità.

Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di meccanismi di difesa maladattivi.

Asse III: Condizioni Mediche Generali

• Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell’individuo.

• La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali.

ASSE III: Condizioni Mediche Generali

1) Alcune malattie infettive o parassitarie.2) Neoplasie.3) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e

Malattie del sistema nervoso 4) Malattie dell’occhio e annessi 5) Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo.6) Malattie del sistema circolatorio7) Malattie del sistema respiratorio.8) Malattie del sistema digerente 9) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.10) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 11) Malattie del sistema genito-urinario 12) Gravidanza, parto e puerperio.13) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale14) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.15) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove16) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni 17) Cause esterne di morbidità e di mortalità.18) Fattori influenzanti lo stato di salute

Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali

• Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II).

• Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell’individuo.

• I cosiddetti eventi stressanti positivi dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema.

• I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento.

ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali

• Problemi con il gruppo di supporto principale• Problemi legati all’ambiente sociale• Problemi di istruzione• Problemi lavorativi• Problemi abitativi• Problemi economici• Problemi di accesso ai servizi sanitari• Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità• Altri problemi psicosociali e ambientali

Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento

• Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e predirne l’esito.

• Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo.

• La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento globale dell’individuo.

Struttura formale del DSM-IV-TR

Il testo del DSM-IV-TR descrive sistematicamente ogni disturbo sotto i seguenti titoli:

1. Caratteristiche diagnostiche (Criteri)2. Sottotipi e/o Specificazioni3. Procedure di registrazione dei codici ICD-104. Manifestazioni e disturbi associati. Tale sezione è

suddivisa in tre parti: a) Caratteristiche descrittive e disturbi mentali frequentemente

associati ma che non sono considerati essenziali per fare diagnosi b) Reperti di laboratorio associati c) Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate

significativi dal punto di vista diagnostico ma non essenziali.

5. Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

6. Prevalenza

7. Decorso: età e modalità d’esordio, decorso episodico o continuo, episodio singolo o ricorrente; durata ed evoluzione della malattia

8. Familiarità del disturbo tra i familiari di primo grado dei soggetti affetti

9. Diagnosi differenziale

Struttura formale del DSM-IV-TR

Relazione tra DSM-IV-TR ed ICD-10

• I progetti clinici e di ricerca dell’ICD-10 sono stati accuratamente analizzati dai gruppi di lavoro per il DSM-IV-TR ed hanno suggerito la base per le revisioni della letteratura e la rianalisi dei dati del DSM-IV-TR

• I codici ed i termini forniti dal DSM-IV-TR sono completamente compatibili con quelli dell’ICD-9-CM e dell’ICD-10

• Ognuno dei disturbi e delle condizioni del DSM-IV-TR nella versione italiana è contrassegnato dal codice diagnostico a quattro cifre derivato dall’ICD-10 (F00XX)

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto

Le principali differenze formali tra i due sistemi diagnostici:

1) L’assenza di un sistema multiassiale nell’ICD-10 (il sistema multiassiale nell’ICD-10 è presente solo per i disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza);

2) Il DSM-IV-TR mantiene un unico set di criteri diagnostici, mentre l’ICD-10 prevede una versione per la pratica clinica ed una per la ricerca dotata di criteri più rigidi.

3) Il DSM è molto più accurato, ma il sistema dell’OMS (ICD-10) verrà necessariamente diffuso in quasi tutti i Paesi del mondo dove è d’obbligo per precisi accordi internazionali.

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto

È in fase di studio anche per l’ICD-10 un sistema multiassiale basato su tre assi:I. Sindromi cliniche (comprendendo anche i disturbi di personalità che nel DSM-IV-TR sono collocati nell’Asse II);II. Eventuali fattori psicosociali scatenanti (i codici Z delcap. XXI dell’ICD-10);III. Livello di disabilità (tramite l’utilizzo di una versione ridotta della Disability Assessment Schedule – DAS, che prende in esame quattro aree principali: cura personale, adattamento lavorativo, familiare e sociale).Gli assi II e III dell’ICD-10 possono considerarsi sovrapponibili agli Assi IV e V del DSM-IV-TR.

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto

• Il testo della versione base dell’ICD-10, quella ad uso clinico, è molto più breve del DSM-IV-TR, con succinte descrizioni dei disturbi esposte come “linee guida diagnostiche” in forma narrativa e non assertiva.

• Il DSM-IV-TR invece presenta complete descrizioni dei disturbi, criteri di inclusione ed esclusione, regole precise.

• Per la schizofrenia, l’ICD-10 è meno esigente del DSM-IV-TR: la durata minima dei sintomi specifici è di un mese per l’ICD-10 e di sei mesi per il DSM-IV-TR.

• Per quanto riguarda i disturbi di personalità “specifici”, l’ICD-10 mette la personalità schizotipica nei disturbi dello spettro schizofrenico e non nei disturbi di personalità come il DSM-IV-TR.

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confrontoLa classificazione della Schizofrenia

DSM-IV-TR

ICD-10

L’ICD-10 nella diagnosi di Schizofrenia: differenze con il DSM-IV-TR

1. La durata minima dei sintomi specifici (almeno un mese);

2. La rilevanza attribuita sul piano diagnostico ai sintomi di primo rango di Schneider (eco, inserzione, furto del pensiero, deliri di controllo e di influenzamento, voci che commentano il comportamento del paziente o che dialogano tra di loro);

3. La maggiore enfasi posta sui sintomi negativi (sebbene essi continuino ad essere considerati insufficienti da soli per la diagnosi di schizofrenia);

4. La mancata inclusione dei sintomi aspecifici della fase prodromica nel tempo minimo previsto per porre la diagnosi;

5. L’esclusione del criterio relativo al deterioramento del funzionamento lavorativo e sociale tra quelli necessari per la diagnosi.

Problemi nell’uso del DSM-IV-TR

Uso del giudizio clinicoIl DSM-IV-TR è una classificazione dei disturbi mentali concepita per uso clinico, didattico e di ricerca. Le categorie diagnostiche, i criteri e le descrizioni del testo sono destinati all’impiego da parte di persone con adeguato addestramento clinico ed esperienza nella diagnosi.

Uso in ambito forenseLa diagnosi clinica di un disturbo mentale del DSM-IV-TR non è sufficiente a stabilirne l’esistenza a fini legali.La diagnosi secondo il DSM-IV-TR non ha nessuna implicazione per quanto riguarda il livello di controllo che il soggetto affetto può esercitare sui comportamenti associati al disturbo.Le informazioni diagnostiche sul decorso longitudinale possono migliorare la decisione quando il problema legale riguarda il funzionamento mentale di un individuo nel passato o nel futuro.

Problemi nell’uso del DSM-IV-TR

Considerazioni etniche e culturaliIl DSM-IV-TR include:a) Una discussione delle variazioni culturali nella presentazione

clinica dei disturbib) Una descrizione di sindromi culturalmente caratterizzate non

incluse nella classificazione del DSM-IV-TR ma nell’appendice I

c) Indicazioni per valutare l’impatto del contesto culturale dell’individuo nella formulazione della diagnosi

Distinzione tra disturbo mentale e condizione medica generaleIl termine “condizione medica generale” nel manuale si riferisce a

disturbi elencati fuori dal capitolo V “Disturbi Mentali e Comportamentali dell’ICD-10”

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

1) Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità

(Dimensione psicopatologica sottostante diverse categorie?)

2) Incertezza nelle diagnosi di confine tra le categorie

3) Instabilità nel tempo delle diagnosi secondo il DSM-IV-TR

4) Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici attraverso l’uso delle categorie del DSM-IV-TR

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

• Difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra differenti categorie (e.g. disturbo schizoaffettivo)

• Necessità di dover utilizzare categorie ibride (forme “atipiche”, “non classificate altrove”, ecc.)

• “Perdita” di pazienti che sono al di sotto della soglia stabilita per poter fare diagnosi (Ad es. Bipolarità lieve)

• Incapacità a descrivere una vasta gamma di disturbi dello spettro psicotico, affettivo panico-agorafobico, ossessivo compulsivo.

• Frequente formulazione di due diagnosi contemporaneamente (comorbilità) in quanto vengono soddisfatti nello stesso soggetto i criteri diagnostici di due sindromi difficoltà di trattamento

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

Difficoltà nelle diagnosi di confine:

• Il disturbo schizoaffettivo è stato aggiunto successivamente al DSM-III per colmare un gap teorico tra i disturbi psicotici e affettivi che lo stesso approccio categoriale aveva creato.

• E’ stata proposta nell’appendice B del DSM-IV-TR la categoria del Disturbo Ansioso-Depressivo Misto per indicare tutti quei casi caratterizzati dalla presenza di sintomi depressivi ed ansiosi che:

a) non soddisfano i criteri per ognuna di queste due categorie ma causano una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo

b) richiedono un trattamento farmacologico.

I sistemi nosografici sono orientati sui sintomi di stato e non considerano, nella definizione dei criteri diagnostici, le caratteristiche temperamentali di tratto. I pazienti con temperamenti cosiddetti patologici (ipertimico, ciclotimico, depressivo, irritabile) vengono spesso classificati come affetti da disturbi di personalità borderline, mentre il loro legame con i disturbi dell’umore viene sottovalutato grossolanamente . L’introduzione di un asse secondo separato, per i disturbi di personalità , basato sull’assunzione di una relativa indipendenza tra disturbi mentali e disturbi di personalità, non aiuta la risoluzione di questo problema.

Dunner et al. 2004

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

I temperamenti nella diagnosi dei disturbi bipolari

Secondo alcuni autori l’episodio maniacale o depressivo si svilupperebbe in direzione opposta al temperamento di base (Hantouche et al. 1998).

L’inclusione dei tratti temperamentali stabili nella formulazione della diagnosi è fondamentale per il riconoscimento ed il trattamento dei diversi quadri clinici.

Episodio Depressivo su Temperamento ipertimico Stati misti

Episodio Maniacale su Temperamento ciclotimico Mania “disforica”

Il temperamento ciclotimico nel disturbo bipolare: efficacia della

lamotrigina

I limiti del DSM-IV-TR nella diagnosi di disturbo bipolare

“Although bipolar I, bipolar II, and cyclothymia are now part of

the official nomenclature of DSM-IV, the breadth of bipolarity

is not represented in this manual”.

•IL DSM-IV-TR non riesce a descrivere ed a classificare tutto lo spettro dei disturbi affettivi.

•La fenomenologia del disturbo Bipolare II si estende ben oltre la presenza di fasi espansive e depressive, più o meno attenuate e durature, sino ad includere altre manifestazioni psicopatologiche quali ansia, panico, disforia, bulimia, abuso di sostanze e disturbi del controllo degli impulsi.

•Da qui l’adozione del modello dello spettro bipolare per descrivere tutti i possibili quadri che si osservano nella pratica clinica e scegliere il trattamento farmacologico più adeguato.

Dal DSM-IV–TR al modello dimensionale di “spettro bipolare“

I limiti del DSM-IV-TR nella diagnosi di disturbo bipolare

Dunner et al. 2004

Limiti del DSM-IV-TR nella diagnosi di disturbo bipolare II

• Il DSM-IV-TR identifica i pazienti bipolari II sulla base della presenza di gravi episodi depressivi maggiori, alternati a periodi ipomaniacali che non richiedono l’ospedalizzazione .• Una gran parte della mancata diagnosi di disturbo bipolare è collegata alle difficoltà di riconoscimento delle fasi espansive attenuate (ipomania).

• La soglia di durata di 4 giorni stabilita dal DSM-IV-TR è ingiustificata e abbassa notevolmente la percentuale dei disturbi dello spettro bipolare diagnosticabili. • I dati epidemiologici indicano una distribuzione modale della durata dell’ipomania variabile da 1 a 3 giorni. • Utilizzando un criterio di durata dell’episodio di 4 giorni vengono escluse dalla diagnosi le forme più comuni di ipomania, erroneamente trascurate nell’ambito delle depressioni “unipolari”.

IPOMANIA INDOTTA DA FARMACI

Sia l’ICD 10 che il DSM-IV-TR non considerano l’ipomania farmacologica tra i criteri di inclusione nello spettro bipolare. Studi prospettici anno riportato concordemente che quasi tutti i pazienti adulti con episodi ipomaniacali farmacologici, nel proseguo degli anni, tendono a sviluppare ipomania o mania spontanee.

L'ipomania farmacologica può verificarsi anche in pazienti affetti da distimia, fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo o altri disturbi d’ansia. L'ipomania farmacologica sembra quindi rappresentare una variante del pattern bipolare II, da alcuni indicata come disturbo bipolare III nel DSM-V ?.

Ipomania secondo il DSM-IV-TR

Umore elevato, espansivo o irritabile

Almeno tre sintomi maniacali aggiuntivi

Durata di almeno 4 giorni

Cambiamento osservabile da altri

Assenza di ospedalizzazione, di marcata compromissione e di sintomi psicotici

Non dovuta a effetti diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

Limiti del DSM-IV-TR nella pianificazione del trattamento

• Per formulare un piano di trattamento adeguato il clinico necessita di ulteriori informazioni riguardo all’individuo esaminato oltre a quelle richieste per fare diagnosi con il DSM-IV-TR

• In psichiatria, il primo passo decisionale per la prescrizione terapeutica può essere legato alla diagnosi categoriale ed è più problematico dato che la nosografia attuale è di tipo sindromico e non di tipo eziopatogenetico.

• La terapia associata, se necessaria, tende ad essere condizionata in modo dominante da un approccio dimensionale (e.g. “Episodio depressivo con sintomi psicotici” dimensione psicotica)

Evoluzione della neuropsicofarmacologia ed evoluzione dei sistemi nosografici

La disponibilità di composti efficaci e con una migliore tollerabilità può aver incoraggiato gli psichiatri a valutare sintomi depressivi e psicotici sottosoglia che in passato non venivano diagnosticati e trattati.

Ad es. l’ampliamento dello spettro d’azione e la maggiore tollerabilità degli SSRI ne ha indotto un maggior impiego nei disturbi depressivi lievi e nelle forme con sintomi ansiosi concomitanti

Questo cambiamento nelle attitudini prescrittive ha a sua volta stimolato un approfondimento ed un ampliamento dei confini dei disturbi dell’umore al di sotto delle soglie diagnostiche precedenti

(DSM-V ?)

DSM-V Research Planning

A Research Agenda for DSM-V

2000-2002

Research Conference Series

2004-2007

DSM-V Task Force

2007-2011

DSM-V Publication

2011

DSM-V Research Planning

Conference Series

“Whereas much prior nosologic research has concentrated on the reliability of diagnostic criteria, the next challenge will be to study the validity of disorders by linking them to pathophysiology” (Dr. DA Regier, APA)

DSM-V Research Planning Conference Series

Obiettivi dello Studio

1. Inclusione nella diagnosi di altri parametri oltre a segni e sintomi (e.g., test neuropsicologici, biologici, genetici neuroimaging, risposta al trattamento) ?

2. Analisi statistica complessa dei casi di comorbilità (revisione e unificazione di alcune categorie ?)

3. Adozione di strumenti dimensionali nella diagnosi categoriale per migliorare e rendere più specifico il trattamento farmacologico?

4. Verifica della validità e l’affidabilità delle diagnosi in differenti popolazioni (unificazione con l’ICD?)

ProspettiveIl nuovo modello nosografico categoriale/dimensionale aggiornato in

rapporto alle nuove evidenze scientifiche

Validità del DSM-V

nella ricerca nella pratica clinica

Migliorare la diagnosi ed il trattamento dei disturbi psichiatrici

Fornire i fenotipi per gli studi di genetica, di neuropsicofarmacologia

e di neuroimaging

ELABORARE UNA DIAGNOSIELABORARE UNA DIAGNOSI