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RELATORE
dott. Andrea Fasanelli
Coordinatore Rete Clinica Disturbi
Cognitivi e Demenze
APSS Trento
“Il percorso diagnostico terapeutico
assistenziale per le persone affette da
demenza ed i loro familiari: uno
strumento di forte integrazione tra
ospedale e territorio”
La demenza è una priorità mondiale di salute pubblica:
- nel 2010 35,6 milioni nel mondo persone ne erano affette;
- aumenteranno del doppio nel 2030 e del triplo nel 2050;
- ogni anno si verificano 7,7 milioni di nuovi casi (1 ogni 4 secondi);
- la sopravvivenza media dopo la diagnosi è di 4-8-anni.
La stima dei costi è di 604 mld di dollari/anno: sarà una sfida per tutti i sistemi
sanitari con particolare riferimento a quelli universalistici.
Tutti i Paesi devono includere le demenze nei loro programmi di salute
pubblica; a livello internazionale, nazionale regionale e locale sono
necessari programmi e coordinamento su più livelli e tra tutte le parti
interessate." (Ginevra 11 aprile 2012).
(fonte: Osservatorio Demenze ISS)
LA DEMENZA: una priorita’ Mondiale di Salute Pubblica
(Rapporto OMS 2015)
In Italia, il numero totale dei pazienti con demenza è stato stimato nel 2015 in
oltre un milione (di cui circa 600.000 con demenza di Alzheimer) e circa 3 milioni
sono le persone direttamente o indirettamente coinvolte nell'assistenza dei
familiari.
(studio ILSA: Italian Longitudinal Study on Aging)
Per le famiglie le conseguenze sul piano economico ed organizzativo sono
rilevati, tenendo conto che i soli costi annuali diretti per ciascun paziente
vengono stimati , in diversi studi europei, in cifre variabili da 9.000 a 16.000 Euro a
seconda dello stadio di malattia.
Stime di calcolo circa i costi socio-sanitari delle Demenze in Italia ipotizzano cifre
complessive pari a circa 10-12 miliardi di Euro annui, e di questi 6 miliardi per la
sola Malattia di Alzheimer.
(fonte: Osservatorio Demenze ISS)
la demenza in Italia: ogni anno si stimano 80.000 nuovi casi
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Nel 2016 erano presenti in Italia oltre 13 milioni di over 65
e le previsioni demografiche dell’ISTAT ci dicono che nel
2030 saranno più di 16 milioni.
L’Italia, con i suoi 1,1 milioni di affetti, è tra i 10 Paesi al
mondo col maggior numero di soggetti
affetti da demenza, e sicuramente tra i Paesi con tassi
di prevalenza più elevati (basti pensare che la Cina,
con una popolazione oltre 20 volte superiore, ha solo 5
volte più abitanti affetti da demenza).
Superficie: Kmq. 6.207,12
Popolazione: ab. 538.604
ultra sessantacinquenni: 115.370 (19,7 %)
(65.316 donne e 50.054 uomini)
Età media 43,6 anni
1 Servizio Territoriale Provinciale
(articolato in 4 ambiti)
1 Servizio Ospedaliero Provinciale
(7 strutture ospedaliere coordinate in un’unica rete)
15 Comunità di Valle e Territorio Valle dell’Adige
La Provincia di Trento: i dati di contesto
NEL TRENTINO SI STIMA CHE ATTUALMENTE LE
PERSONE CON DEMENZA SIANO PIÙ DI 8.500:
la demenza in Trentino: si stima che
attualmente le persone con demenza
siano circa 8.500:
6
Anno Prevalenza (casi presenti
sul territorio)
Incidenza
(nuovi casi/anno)
2013 7.646 1.300
2015 8.020 1.363
2020 8.719 1.482
2030 10.581 1.799
Fonte: Betta / Minervini 2014
• Rapporto mondiale Alzheimer 2013 OMS
• Piano nazionale demenze (30.10.2014)
• Linee di indirizzo Nazionali sui PDTA per le
demenze (giugno 2017)
• In Trentino: piano provinciale demenze
(maggio 2015)
- 17 azioni di miglioramento e 4 obiettivi:
− diagnosi tempestiva
− riferimenti certi e qualificati per il malato
− interventi appropriati in relazione ai
bisogni
− creazione della rete provinciale per la
demenza
• 2017 PDTA per le persone con demenza e
le loro famiglie
Alcuni importanti documenti di
riferimento:
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Una Premessa:
Il miglior setting di cura per
le persone con demenza è
rappresentato dal loro
domicilio ed è compito di
tutti favorire il miglior
progetto assistenziale
individualizzato creando un
ponte di collaborazione fra
ospedale e territorio.
Strumento: il PDTA quale
momento di condivisione e
patto assistenziale.
I PUNTI IRRINUNCIABILI NELLA COSTRUZIONE DEL DEL PDTA:
1. Continuità e raccordo con il precedente PDT;
2. Approccio multidisciplinare e multiprofessionale nella visione della
progettazione assistenziale;
3. Centralità della figura del MMG nel percorso di segnalazione, presa in
carico e condivisione del progetto assistenziale;
4. Importanza di garantire sostegno alle famiglie, favorendo la domiciliarità
anche con la garanzia di un punto di riferimento individuato e un case
manager del percorso;
5. Continuità e flessibilità del percorso di cura, dall’esordio, alla gestione delle
criticità, al fine vita;
6. Forte collegamento dei CDCD con il territorio;
7. integrazione e lavoro in rete tra i vari Servizi territoriali del sociale, del volontariato, terzo settore ecc. coinvolti nella progettualità;
8. PUA e UVM come momenti nodali del percorso di presa in carico, progettazione e verifica dei progetti assistenziali individualizzati;
9. Formazione e aggiornamento del personale dei vari servizi coinvolti;
10. Verifica e monitoraggio della qualità del servizio e della validità del PDTA in una prospettiva di miglioramento;
11. Focus sull’utilizzo di sistemi informativi e sulla qualità della documentazione (report sull’assistenza e sugli indicatori definiti nel PDTA)
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LA PRIMA VALUTAZIONE DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE:
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Il MMG, risulta essere il primo e privilegiato interlocutore dei propri
assistiti; nel caso in cui, a seguito di una richiesta di aiuto o
percezione di una possibile sintomatologia riferibile a disturbi
cognitivi, sospetti un quadro di demenza, acquisisce le
informazioni anamnestiche dal paziente e dai suoi
familiari/caregivers ed effettua un accurato esame obiettivo al
fine di escludere la presenza di condizioni cliniche acute e/o
sociali reversibili.
In caso di sospetto diagnostico per demenza può somministrare
il test GPCog, prescrivere specifici esami e prescrivere la
valutazione presso i CDCD.
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Il MMG in caso di sospetto diagnostico:
Prescrive su impegnativa del SSN e seguenti accertamenti:
✓ esami ematochimici (emocromo con formula, glicemia,
cretininemia, azotemia,AST, ALT, YGT, bilirubinemia, Elettroliti, TSH,
dosaggio Vit. B12 e acido folico, esame urine.
✓ECG (se non eseguito entro i 6 mesi precedenti)
✓TAC encefalo senza mezzo di contrasto
compila la richiesta di visita presso il CDCD riportando la
seguente prescrizione: “Valutazione multidimensionale CDCD.
Prima valutazione” - codice 89.07.1, completa del quesito
diagnostico ed allega l’esito del test GPCog;
GLI AMBULATORI CDCD IN APSS:
Trento:
U.O. Cure Primarie
U.O. Geriatria Ospedale TN
U.O. Neurologia Ospedale TN
Rovereto:
U.O. Cure Primarie
U.O. Geriatria Ospedale
U.O. Neurologia Ospedale
U.O. Cure Primarie Riva del Garda
Tione:
U.O. Cure Primarie
Borgo Valsugana:
U.O. Psichiatria
Cavalese:
Psichiatria
Cles:
U.O. Cure Primarie
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LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
NELL’AMBULATORIO CDCDLo specialista nel corso della prima visita, in collaborazione con l’equipe del CDCD (Medico, Infermiere, Neuropsicologo), effettua:
- il colloquio clinico, per la raccolta dell’anamnesi;
- la valutazione neuropsicologica tramite scale validate di rilevazione del deterioramento cognitivo (MMSE);
- l’inquadramento delle abilità nelle attività quotidiane di base e strumentali attraverso la compilazione di scale specifiche (ADL, IADL);
- la valutazione della sintomatologia comportamentale, psichica e affettiva attraverso l’applicazione di strumenti appropriati (NPI e GDS);
- lo stress familiare (CBI) ;
- l’esame obiettivo;
Ai fini dell’inquadramento diagnostico a completamento della visita il medico, può indirizzare il paziente alla valutazione neuropsicologica
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Gli ambulatori CDCD mediante un sistema informatizzato inviano
ai servizi territoriali (PUA) il nominativo del paziente affetto da
demenza per la valutazione e l’eventuale attivazione di servizi . Al
Medico di Medicina generale viene inviato in formato elettronico
il referto della valutazione.
Anche i familiari, il MMG, i Servizi Sociali, gli specialisti Ospedalieri e
gli infermieri delle cure territoriali, possono segnalare il caso al
Punto Unico d’Accesso di riferimento, presente in ogni ambito di
Comunità di Valle. Tale servizio prevede una prima valutazione
dei bisogni socio-sanitari da parte dell’équipe composta
dall’infermiere (coordinatore di percorso), dall’assistente sociale e
dal dirigente medico dell’U.O. Cure Primarie.
La presa in carico da parte dei servizi territoriali:
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La rete assistenziale TERRITORIALE
d
La rete assistenziale è costituita dai Medici di medicina generale, dagli
operatori dell’Unità Operativa Cure primarie, dai Servizi sociali delle
Comunità di Valle, dalla Rete delle cure palliative, inclusi gli Hospice, dalle
Strutture semiresidenziali e residenziali territoriali (dedicate e non)e dalle
associazioni;
La rete,
tramite l’UVM ha il comune obiettivo di creare le condizioni per mantenere la
persona al proprio domicilio il più possibile e di supportare la sua famiglia. In
tal senso definisce il Percorso Assistenziale individualizzato (PAI)
Resta punto fermo che eventuali situazioni di particolare criticità o fragilità,
tali da rendere controindicato il mantenimento della persona al proprio
domicilio, orienterà verso scelte alternative condivise, nel rispetto della
dignità ed integrità della persona.
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II Medico di Medicina Generale tramite il programma informatico
“Ampere” riceve in tempo reale il referto della valutazione specialistica del
CDCD e così ha l’opportunità di confrontarsi con i familiari concordando
l’eventuale successivo coinvolgimento dei servizi territoriali, dando le più
esaustive informazioni in merito all’assistenza del paziente affetto da
demenza.
Funzione nodale del MMG è quella di seguire il paziente a domicilio, con
l'obiettivo di assicurare le migliori condizioni finalizzate a mantenere la
persona più a lungo possibile nel proprio ambiente sociale e familiare.
Egli interagisce con la rete assistenziale e con l’UVM per affrontare le varie
criticità che si dovessero presentare durante il percorso di cura,
programmando assieme ad infermieri e specialisti gli eventuali periodici
controlli clinici, strumentali e di laboratorio e l’eventuale ridefinizione del
Percorso Assistenziale Individualizzato.
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I progetti assistenziali attivabili sul territorio tramite un PAI:
- Centri di ascolto Alzheimer;
- Centri servizi per anziani;
- Servizio pasti a domicilio o presso strutture;
- Servizio Assistenza Domiciliare;
- Servizio Telesoccorso- Telecontrollo
- Alloggi protetti; co-Housing;
- Centri diurni Anziani / Alzheimer;
- Assistenza Domiciliare Persone affette da Demenza (ADPD)
- Prestazioni domiciliari occasionali infermieristiche; assistenza domiciliare
programmata medica e infermieristica;
- Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
-Assistenza Domiciliare Integrata Cure Palliatice (ADICP)
- Residenzialità in RSA su posto di sollievo o definitivo o in nuclei Alzheimer
VISITA GENERALE PER SOSPETTO DEFICIT COGNITIVOPAZIENTE
SINTOMATICO
VALUTAZIONE
CLINICA E
ESITO TEST
NEGATIVO
PRESCRIZIONE ESAMI EMATOCHIMICI
NEUROIMAGING
VALUTAZIONE
REFERTI
PRESCRIZIONE VISITA CDCD
POSITIVO
VISITA
PRESCRITTA
PRENOTAZIONE A CUP DELLA VISITA
VISITA
PRENOTATA
CENTRI PER IL DISTURBO DELCOMPORTAMENTO E LA DEMENZA (CDCD)
MEDICO DIMEDICINA GENERALE
PAZIENTE
PRIMA VISITA
TEST
SCREENING
POSITIVO
DISTURBO MNESICO SOGGETTIVO
VALUTAZIONE CLINICA E TEST DA PARTE DEL MMG A
DISTANZA DI UN ANNO
ESAMI
PRESCRITTI
EFFETTUAZIONE ESAMINEGATIVO
PRESENZA DI CONDIZIONI CLINICHE REVERSIBILI
GESTIONE CLINICA DEI PROBLEMI SPECIFICI DA PARTE
DEL MMG
STRUMENTI DI VALUTAZIONESCHEDA SIO AMBULATORIALE
(REFERTI PRECEDENTI)
NECESSITÀ DI
APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO
SI’
1. PRESCRIZIONE ESAMI DIAGNOSTICI
2. PRESCRIZIONE E PRENOTAZIONE RIVALUTAZIONE AL CDCDESAMI
PRESCRITTI
EFFETTUAZIONE ESAMI RIVALUTAZIONE
DEMENZA?NO
ALTRO SOSPETTO DIAGNOSTICO
RACCORDO CON MMG O ALTRI SPECIALISTI PER DEFINIRE UN
PERCORSO DIAGNOSTICO
(GESTIONE COMORBILITÀ) SI’
1. COMUNICAZIONE DIAGNOSI
2. IMPOSTAZIONE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E NON
3. PRECRIZIONE ESAMI DI CONTROLLO
4. PRESCRIZIONE E PRENOTAZIONE FOLLOW-UP
5. INFORMAZIONE E ORIENTAMENTO
NO
BISOGNI SOCIO
SANITARI
SEGNALAZIONE AL PUA
SI, TRAMITE
VALUTAZIONE PUA
(previo consenso)
SI, SUFFICIENTE
COPERTURA DEI BISOGNI
DA PARTE DELLA RETE
COMUNICAZIONE AL MMG
ATTIVAZIONE
PUA
ESAMI
PRESCRITTI
E DATA
CONTROLLO
EFFETTUAZIONE ESAMI DI
CONTROLLO
REFERTI
ESAMIVISITA DI
FOLLOW UP
VALUTAZIONE DEI BISOGNI IN EQUIPEAttivazione
UVM
da PUA
SERVIZI SOCIALI (Comunità di Valle o
Comuni di Trento e RoveretoUVMPUA
DEFINIZIONE PAI
CON IDENTIFICAZIONE
SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI
PAI
ATTIVAZIONE DEI SERVIZI
RSA COOPERATIVE TERZO SETTORE APSS
EROGAZIONE SERVIZI
- SAD;
- Telesoccorso
- Telecontrollo;
- pasti a domicilio;
- Centro Servizi;
EROGAZIONE SERVIZI
- Centro Diurno Anziani
- Accoglienza temporanea
di sollievo;
- Centro Diurno Alzheimer;
- Inserimenti definitivi
EROGAZIONE SERVIZI
- ADPD
- Assistenza domiciliare
mirata
- Assistenza domiciliare di
tregua
- Assistenza domiciliare
urgente
- Affiancamento e supporto
all’assistenza familiare
- Stimolazione
cognitiva/fisica
- Supporto psicologico e
counselling;
EROGAZIONE SERVIZI
- Punti di ascolto dedicati
- Interventi di sostegno per
favorire socializzazione
- Caffè Alzheimer
EROGAZIONE SERVIZI
- Attivazione AIO
- Attivazione ADINF
- Attivazione ADI
- Attivazione ADCP
- Dimissioni protette
RIVALUTAZOINE PERIODICA
ESITO
RIDEFINIZIONE
PAI
RE –INVIO AL CDCD PER RIVALUTAZOINE
Richiesta
Rivalutazione
CDCD
CONFERMA PROGETTO
IN ATTO
Il percorso è stato tracciato ora necessita dell’impegno di
tutti gli operatori
