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CONVEGNO REGIONALE“Lo Scompenso Cardiaco nel
Veneto”
Verona, 19 maggio 2006
La Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: il Medico di MG
Aula Giorgio De Sandre - Ente Didattico Policlinico G. Rossi
Mario Roberto CelebranoMmg - S.I.M.G. Verona
PSAT:Indicatori Scompenso Cardiaco
M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco
Dati Osservazionali 15/6 - 15/7 2000Dati Osservazionali 15/6 - 15/7 2000
7651
4837
1833
2616
6320
0 20 40 60 80 100
f.e.ecocardio.dilat.isc.+ipert.ipert.isc.f.a.femminemaschietà
M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco
PSAT 2000 PSAT 2000 –– ASL 20 ASL 20 Indicatori Scompenso CardiacoIndicatori Scompenso Cardiaco
0 20 40 60
Mmg+Card
Card
Mmg
PrePost
il medico di riferimentoil medico di riferimento
M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco
PSAT 2000 PSAT 2000 –– ASL 20 ASL 20 Indicatori Scompenso CardiacoIndicatori Scompenso Cardiaco
0 50 100
Ace-i+Sart
BB
Diur
DIG
A.Aldost.
CA
PrePost
8030
M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco
la terapia
La terapia nella MG italianaLa terapia nella MG italianaDati Dati HealthHealth SearchSearch-- SIMGSIMG
0% 20% 40% 60%
Beta-bloccanti
ACE-i/sartani
digitale
diuretico ansa
Utilizzo delle “Evidence-Based Therapies” nello Scompenso Cardiaco
*Esclusi i pazienti con documentate controindicazioni. 2300/7883 Pazienti ospedalizzatiper SC; regime terapeutico ambulatoriale. ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) di 180 Ospedali USAFonarow GC. HFSA. Satellite Symposium. September 23, 2002; Boca Raton, Florida.
Terapia domiciliare per lo SC
44.3
10.0
40.9
68.0
31.9
0
20
40
60
80
100
Pazi
enti
Trat
tati
(%)
ACEInhibitori
Sartani β-Bloccanti Diuretici Digossina
LVEF Documentata e ≤0.40*
Indagine trasversaleper la valutazione del profilo
di rischio cardiovascolare degli assistibili afferenti ai MMG dell’ASL 20 VERONA
Indagine trasversaleper la valutazione del profilo
di rischio cardiovascolare degli assistibili afferenti ai MMG dell’ASL 20 VERONA
Progetto Verona(Italian Heart Journal, Suppl. 2005 ; 6(6):382-387)
Distribuzione dei Fattori di Rischio CV
18,5%(17,1-19,9)
28,4%(26,8-29,9)
34,8%(33,1-36,4)
18,4%(17,0-19,8)
Soggetti con nessunfattore di rischio
Soggetti con 1 fattore dirischio
Soggetti con 2 fattori dirischio
Soggetti con 3 fattori dirischio
N° Fattori
di rischio
% Popolazione
stimata
0 18,3 42.381
1 34,8 80.594
2 28,4 65.772
3 18,5 42.844
Popolazione che rischia (età 35-74: 231.592) Progetto Verona
Quanto rischiano i “veronesi” (età 35-74: 231.592)
Livello di
rischio
% Popolazion
e stimata
M F
Basso 35,4 81.984 21.808 60.176
Medio 31,1 72.025 31.403 40.622
Moderato 24,9 57.666 34.542 23.124
Alto 8,6 19.917 16.710 3.207
73,4%
26,6%
35,4%(33,7-37,2)
56,4%
43,6%
24,9%(23,3-26,4)
40,1%
59,9%
31,1%(29,5-32,8)
16,1%
83,9%
8,6%(7,6-9,6)
0
10
20
30
40
Per
cent
uale
(%
) I.
C. 9
5%
Basso <5%
Medio5-9%
Moderato10-19%
Alto>20%
I Livelli di Rischio CV
Trial Clinico, controllato, in doppio cieco, randomizzato, sulla prevenzione
cardiovascolare in Medicina Generale
12000 Pz alto rischio cvn-3 PUFA (1 gr/die)
Centro Studi e Ricerca in Medicina Generale, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, Consorzio Sanità, Associazione Culturale Medica Interdisciplinare, Associazione per la Medicina Integrativa e la Sanità Integrata, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
Aggiornamento in MGCorsi Regionali di Aggiornamento Obbligatorio per i MMG :
• scompenso cardiaco• cardiopatia ischemica• ipertensione • diabete
Progetto Regionale di Audit sullo Scompenso CardiacoCorsi aggiornamento ANMCO sullo SC in collaborazione con MMG
Pyramid Approach to HF Stages: Ruolo deiCardiologi e dei MMG nella gestione dello SC
High Risk for Developing HFHypertension
CADDiabetes mellitus
Family history of cardiomyopathy
Asymptomatic HFPrevious MI
LV systolic dysfunctionAsymptomatic valvular disease
Symptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigue
Reduced exercise tolerance
Refractory End-Stage HF
Marked symptoms at restdespite maximal medical therapy
A
B
CD
MMG
Cardiol.La gestione integrata
del paziente con scompenso cardiaco:
prevenzione, diagnosi, cura e follow-up
Il Medico di MG
Lo scompenso nel territorio: gli stessi pazienti dei trial randomizzati ?
RCTs Comunità
1. Età media 60-65 75-80 2. Sesso: uomini/donne 4/1 <1/13. LVEF > 40% esclusi frequente4. Coronaropatia instabile, ipertensione esclusi frequente5. Creatinina 2-2.5 mg /dl esclusi 17-34%6. Comorbilità esclusi frequente 7. Dose ideale in genere sì bassa dose8. Aderenza alle prescrizioni ottimale molto scarsa9. Periodo di osservazione 1-3 anni a vita
Frequenza• Dimissione o follow-up inadeguati 35%• Scarsa aderenza alle prescrioni 15-32%• Angina 14-33%• Infezioni 16-23• Aritmie 8-28%• Assistenza domiciliare inadeguata 21%• Terapia farmacologica inadeguata 17%• Fattori iatrogeni 10%
Cause di riospedalizzazione in pazienticon scompenso cardiaco cronico. Lancet 1998
Media contatti ambulatoriali/annoper 1000 assistiti (’96-’02 +57,36%)
7454701161845858530451214737
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
’96 ’01’00’99’98’97 ’02
Un computer per amico
Punti critici per migliorare
• Identificare i pazienti con scompenso• Prescrivere i farmaci raccomandati• Ottenere l’adesione alla terapia• Identificare precocemente i segni
d’instabilità• Collaborazione-comunicazione con lo
specialista
Identificare i pazienti con scompenso
• Sospetto diagnostico– Farmaci come markers– Sintomi come markers
• Iter diagnostico– Mini linee-guida on line
• Collaborazione con specialista• Codifica ed identificazione delle diagnosi
– Valutazione NYHA nel tempo
Collaborazione con lo specialista
• Proposte su lettera di dimissione
• Migliore informazione a chi fornisce la consulenza
• Collegamento telematico ospedale-territorio
La lettera al collega
• Tutte le informazioni essenziali– Anamnesi– Terapia in atto– Intolleranze– Controllo pressorio– Esami e accertamenti
• Con un solo click
Prescrizione di farmaci
• Dimenticanza: reminders• Dosaggio adeguato: help on line• Problemi nell’associazione: help on line• Aderenza: verifica prescrizioni
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
BB indicati BB altri ACE/sart digitale diur ansa
prepostnew
4413 HF patients(Health Search-SIMG data on file)
Coinvolgimento del paziente
• Informazioni scritte, stampabili con un click– Cos’è lo scompenso– Farmaci come e perché– Misure non farmacologiche– Come riconoscere precocemente il
peggioramento– I casi particolari– Chi contattare e come
Le verifiche
• Mini protocollo: solo lo stretto indispensabile– ECG– Ecodoppler cardiaco– ACE-I/ARBS e Beta-Bloccanti– Consigli al paziente
• Verifica automatica
Nuove strategie
In ambulatorio
• Uso “pieno e maturo” del computer• Appuntamenti• Sfruttare la continuità di contatto
– Educazione-informazione– Ottimizzazione terapia– Monitoraggio
Contatti ambultoriali: 5740 pazienti (HS)
0
200
400
600
800
1000
1200
att.do
m. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 >12
Scompenso a domicilioScompenso a domicilioHomecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
• 320 “migliori” ricercatori HealthSearch
• 148 (46%) hanno risposto• 376 pazienti seguiti a domicilio• Range per MMG 0-13• Età media 83,8, mediana 85• Soprattutto donne (64,3%)
Classe NYHAClasse NYHAHomecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
II
III
IV
vuote
Co-patologieHomecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
4637
44175
26120
2279
0 50 100 150 200
demenzaictus
neur ol .or top.
obesi tàpneumol
neopl .al tr o
Come si assumono i farmaci
tot.auton.
dispenser
sempre aiuto
saltuario aiuto
non so
24 h
giorno
notte
4 h
variabile
non so
Presenza di care-giver
Homecare for patients with HF in Italy, Italian Heart J 2005
Conclusioni
• Una strategia nuova per la MG– Ricerca in MG– Formazione adatta al MMG– Computer come strumento professionale– Approccio sistematico in ambulatorio– Strategia per l’assistenza domiciliare– Verifiche di qualità
Mario CelebranoSIMG Verona
Verona, 19 maggio 2006
CONVEGNO REGIONALECONVEGNO REGIONALE““Lo Scompenso Cardiaco nel Lo Scompenso Cardiaco nel VenetoVeneto””
La Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: il Medico di Mg
La difficile arte di combattere lo SC monitorando il paziente
Verifica della necessità di ulteriori interventi o di modulare la terapia in atto
Flessibilità nella periodicità dei Controlli
Verifica degli effetti della terapia
Stabilire la probabilità di complicanze, ospedalizzazioni, deterioramento clinico, morte
Adattato da Tang. J. Card. Failure 2005
MMG – Territorio> conoscenza del paziente e del suo
ambiente
> possibilità di contatto continuo con il paz.
> possibilità di verifica dei segnali di cambiamento dello stato clinico
Cardiologo - Ospedale> “expertize” culturale
> disponibilità di personale e attrezzature
> efficacia inquadramento clinico e impostazione della terapia
Quali sono i ruoli specifici?
Journal of Cardiac Failure- 2005 8 (Vol. 11, Issue 6)
Tempo
I
II
III
IV
Cla
sse
funz
iona
le
Disf. Ventricolare asintomatica
Morte Improvvisa
SC progressivo
SC transitorio
Il “proteiforme” decorso clinico dello Scompenso cardiaco
Tempo
I
II
III
IV
Cla
sse
funz
iona
leIl “proteiforme” decorso clinico dello
Scompenso cardiaco
Decorso “classico” con fasidi stabilità e destabilizzazione