IL SERVIZIO SANITARIO DI URGENZA ED EMERGENZA …2018-12-28 · 12 In aggiunta al servizio di soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto, dodici AO, una per ciascuna provincia,

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IL SERVIZIO SANITARIO DI URGENZA ED EMERGENZA (SSUEM)

Nella precedente Relazione di questa Sezione è stato dato ampio risalto alla

trasformazione della rete di emergenza territoriale in un “sistema di emergenza”,

costituito da soggetti pubblici e privati, che ha visto come momento determinante

l’istituzione dell’Azienda Regionale per l’Emergenza e Urgenza (AREU) con la legge

regionale 12 dicembre 2007, n. 32 (peraltro abrogata con la successiva L.R. 30

dicembre 2009, n. 33, recante il "Testo unico delle leggi regionali in materia di

sanità", che ne ha tuttavia fatto salvi gli effetti) e la sua attivazione con Delibera

della Giunta Regionale n. VIII/6994 del 2 aprile 2008.

Nella suddetta Relazione sono stati descritti in dettaglio l’organizzazione e il

funzionamento del sistema come delineato dalla normativa di riferimento e dagli

atti della neocostituita AREU. Pertanto, nel richiamare sinteticamente gli elementi

fondamentali del SSUEm, ad essa si fa rinvio per l’approfondimento.

Il SSUEm nella programmazione regionale: il Piano Socio Sanitario

I principali punti programmatici in materia di Servizio sanitario di urgenza

ed emergenza sono contenuti nel Piano Socio Sanitario regionale 2007 – 2009, che

individua quale obiettivo prioritario quello di offrire al cittadino, che abbia un

bisogno urgente di assistenza, un riferimento unico dal quale ottenere le

risposte appropriate. Il Piano prevede a tal fine che la centrale operativa 118,

attraverso un numero verde unico, assuma il ruolo di collettore di tutte le richieste

del territorio, con il compito di valutare la pertinenza della richiesta e stabilire le

modalità operative per la risposta appropriata.

Il Piano sottolinea in primo luogo l’importanza dello scambio informativo,

anche utilizzando la rete SISS. Entra quindi nel dettaglio, individuando alcuni

indirizzi programmatici per una maggiore appropriatezza del sistema:

1. Implementazione del sistema di triage infermieristico nei Pronto

Soccorso/DEA/EAS;

2. Allestimento di percorsi alternativi al Pronto Soccorso/DEA/EAS:

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a. accesso diretto, con richiesta motivata del medico di MG, alle

strutture ambulatoriali, anche specialistiche, dell’Ospedale;

b. integrazione delle strutture della medicina generale con la continuità

assistenziale in grado di fornire una risposta sanitaria alle

problematiche non di emergenza urgenza possibilmente 24 ore su 24,

garantendo alle strutture di medicina generale percorsi facilitati per

l’utilizzo di consulenze specialistiche e diagnostica strumentale di base

e con particolare attenzione allo scambio informativo;

3. Adeguamento dell’organico del personale medico e infermieristico

dell’emergenza urgenza attraverso programmi di formazione

specifica;

4. Implementazione del coordinamento delle attività di assistenza e di

ospedalizzazione domiciliari;

5. Completamento nel territorio regionale del processo di

informatizzazione delle Strutture di Pronto Soccorso e di tutte le U.O.

che fanno parte dei DEA/EAS.

Una maggiore appropriatezza del sistema dell’emergenza sanitaria richiede

altresì, come affermato dal PSSR 2007-09, l’identificazione di aree organizzative

specifiche per le necessità di filtro ai ricoveri dal Pronto Soccorso, evitando

ricoveri ospedalieri ordinari, non preceduti da un congruo periodo di osservazione,

che spesso risultano non necessari, con conseguente dilatazione dei tempi

occorrenti per la definitiva diagnosi e terapia del paziente, che rischia di

determinare l’occupazione impropria di letti di degenza. Lo strumento più

rispondente all’esigenza di scongiurare episodi di ricoveri impropri è stato

individuato sia nella c.d. Osservazione Breve, concepita come modalità di

osservazione del paziente entro un arco temporale di degenza limitato, sia nelle

dimissioni protette, che richiedono il coinvolgimento dei medici di medicina

generale.

Tra gli obiettivi del Piano rientra la costituzione delle reti per patologie ad

alta complessità per far fronte a gravi patologie, i cui esiti, in termini di mortalità

e disabilità, dipendono fortemente dal fattore tempo nella prestazione del soccorso

e dall’integrazione in rete di tutti i professionisti coinvolti. Per tali motivi occorrono

un’organizzazione tra le strutture erogatrici dei diversi livelli di assistenza e la

disponibilità di tecnologie che consentano lo scambio di informazioni e immagini, un

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sistema di trasporti di emergenza efficiente, di linee guida condivise nonché di

percorsi di formazione specifica.

Con il PSSR viene altresì introdotto l’obiettivo di sviluppare una rete

territoriale di strutture che, attraverso la predisposizione, la condivisione e la

sperimentazione di appositi protocolli, sappia garantire il tempestivo coordinamento

degli interventi e delle attività in caso di emergenza per eventi straordinari di

bioterrorismo, anche attraverso il completamento della strutturazione della rete di

comunicazioni per l’emergenza urgenza. Si tratta della rete di interventi da

approntare per fronteggiare le cosiddette maxiemergenze.

Il Piano Socio Sanitario regionale 2007–2009 punta inoltre sulla

formazione specialistica di tutti gli operatori dell’Emergenza e Urgenza e

delle strutture di PS, DEA, EAS con l’obiettivo di aumentarne il grado di

professionalità e, conseguentemente, la qualità delle prestazioni. E’ posta in rilievo

altresì la consistente presenza delle organizzazioni di volontariato nel campo dei

trasporti sanitari di emergenza e si sottolinea la necessità di perfezionare la

collaborazione tra la Regione e tali associazioni per la promozione ed

implementazione di programmi di formazione ed aggiornamento dei volontari.

Fondamentale nel disegno del Sistema è l’istituzione del nuovo soggetto

regionale, l’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza (AREU), struttura

tecnico-organizzativa con articolazioni territoriali con i seguenti compiti indicati dal

PSSR:

1. programmazione generale delle attività territoriali di emergenza urgenza,

basata su:

a. obiettivi strategici individuati dalla Giunta regionale su proposta

dell’Assessore alla Sanità;

b. analisi dei flussi informativi di attività delle Centrali Operative, degli

Erogatori delle prestazioni, delle Aziende Sanitarie Locali;

c. analisi territoriale con il contributo delle ASL, degli enti locali, dei

soggetti erogatori, del Volontariato;

2. definizione – per la stipula di contratti, accordi e capitolati – dei requisiti

tecnici, organizzativi e professionali per i soggetti erogatori di

prestazioni, nonché delle modalità di controllo del mantenimento dei

requisiti e delle prestazioni erogate;

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3. programmazione della formazione degli operatori professionali e

volontari;

4. gestione delle reti radiotelefoniche ed informatiche dedicate

all’emergenza;

5. gestione di acquisizioni centralizzate di beni e servizi;

6. attuazione di piani regionali per emergenze di massa, interventi di

soccorso internazionale, rischi di particolare rilevanza.

In sintesi, la programmazione del Servizio Sanitario di Emergenza e

Urgenza contenuta nel PSSR 2007-10, sebbene non rivesta carattere sistematico,

individua alcuni obiettivi fondamentali la cui attuazione è stata già presa in esame

ed illustrata nella precedente relazione di questa Sezione. In questa sede si

ripercorreranno i passaggi già esposti, cui si rinvia per il dettaglio, aggiornando

l’esposizione e la valutazione agli ulteriori interventi effettuati nel 2009.

L’organizzazione del SSUEm: il modello e la prima attuazione

Il sistema sanitario di urgenza ed emergenza delineato dalla normativa

statale e regionale di settore si articola, conformemente alle linee programmatiche

del PSSR sopra richiamato, in tre distinte tipologie di attività tra loro integrate:

1. Sistema di allarme sanitario, dotato di un numero telefonico di

accesso breve (118), in diretta connessione con le Centrali Operative Emergenza e

Urgenza (COEU), articolazioni aziendali territoriali (AAT) dell’AREU dalla quale

dipendono funzionalmente.

2. Sistema territoriale di soccorso, organizzato in diversi livelli di

risposta variabili per attrezzature e specializzazione del personale a bordo del

mezzo e che si può schematicamente sintetizzare come di seguito:

Mezzo di soccorso di base (MSB);

Mezzo di soccorso infermieristico (MSI);

Mezzo di soccorso avanzato (MSA);

Elisoccorso (ELI).

3. Reti di servizi e presidi ospedalieri strutturati su 4 livelli di

operatività:

Punti di Primi Intervento (PPI);

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Pronto Soccorso ospedalieri (PS);

Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA);

Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione di Alta Specializzazione (EAS).

La fase di prima attuazione del nuovo SSUEm ha preso il via nel 2008 con

l’istituzione della nuova Azienda AREU, avente un ruolo centrale nel Sistema, e

l’inquadramento nel nuovo contesto dei soggetti già operanti nel settore, secondo lo

schema riportato nella seguente tabella.

Attuazione SSUEm

Funzione Struttura

competente Soggetto

assegnatario Modalità di attribuzione

Personale Finanziamento

Allarme sanitario (118)

COEU AO pubbliche con funzione di AAT dell’AREU

Convenzioni AREU/AO pubbliche

Dipendenti AO e MET*

Da AREU ad AO pubbliche su rendicontazione

Soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto d’urgenza

Mezzi di soccorso, elisoccorso

AO pubbliche ovvero Enti o Associazioni private

Convenzioni AREU/AO pubbliche; Convenzioni AO/Enti

Dipendenti AO, MET* e volontari di Enti o Associazioni private

Da AREU ad AO pubbliche e da queste a Enti o Associazioni di volontariato su rendicontazione

Interventi sanitari

Punti di primo intervento, Pronto soccorso, DEA, EAS

AO pubbliche o private

Convenzioni ASL/Aziende

Dipendenti AO

Da ASL ad AO pubbliche o private mediante retribuzione come funzioni non tariffate

*Medici di emergenza territoriale, sulla base di convenzione con l’ASL di riferimento Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Il Sistema è coordinato e monitorato dall’AREU che, come indicato nel

PSSR di cui al precedente paragrafo, ha numerosi compiti e si avvale di dodici

articolazioni aziendali territoriali (AAT) operanti sul territorio corrispondente a

ciascuna provincia. Esse sono costituite dalle Centrali Operative Emergenza e

Urgenza (COEU) e dalle postazioni di soccorso sul territorio.

Il servizio 118: le convenzioni tra l’AREU e le Aziende ospedaliere

L’AREU ha sottoscritto con le Aziende Ospedaliere pubbliche convenzioni di

durata triennale, con decorrenza 1° gennaio 2009, con le quali le AO si sono

impegnate a fornire il servizio di soccorso sanitario extraospedaliero con i mezzi e il

personale già impegnati in tale compito ed eventualmente anche attraverso le

convenzioni in atto con Enti o Associazioni di volontariato.

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In aggiunta al servizio di soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto,

dodici AO, una per ciascuna provincia, si sono impegnate a svolgere la funzione di

Centrali Operative Emergenza e Urgenza (COEU), mediante strutture nella

maggior parte dei casi già operanti e con il personale addetto. Queste Aziende

hanno anche la funzione di Articolazioni Aziendali Territoriali, strutture dipendenti

funzionalmente dall’AREU sebbene dotate di personale, anche amministrativo,

dell’AO. Il Responsabile della COEU, secondo quanto stabilito convenzionalmente, è

anche Responsabile dell’AAT e riveste un ruolo di particolare rilievo, partecipando

anche all’assegnazione del personale alle varie strutture ospedaliere.

In fase di prima attuazione le convenzioni hanno registrato la situazione

esistente, rendendola per quanto possibile omogenea su tutto il territorio regionale.

A tal fine è stato previsto un periodo transitorio di un anno, con scadenza al 31

dicembre 2009, al termine del quale le parti si sono impegnate, qualora ritenuto

necessario, ad apportare modifiche e integrazioni alle convenzioni. In tal modo

l’AREU si è riservata la possibilità di effettuare modifiche o variazioni nella

dimensione o nella distribuzione delle postazioni individuate, previa autorizzazione

della DG Sanità e verifica della necessità e della compatibilità economica delle

variazioni con le risorse del sistema. Non risulta peraltro alcuna nuova convenzione

stipulata successivamente al 31 dicembre 2009.

Gli strumenti tecnologici

Le convenzioni tra l’AREU e le AO che svolgono la funzione di Articolazioni

Aziendali Territoriali prevedono all’art. 3 quali sono i compiti primari da svolgere:

� gestione del sistema di allarme sanitario per il tramite della COEU;

� gestione delle comunicazioni tra mezzi di soccorso, COEU e presidi della

rete ospedaliera regionale;

� invio dei mezzi più idonei sul luogo dell’evento per la gestione di un

efficace intervento di soccorso extraospedaliero;

� gestione del trasporto dei pazienti verso la struttura di ricovero e cura

ritenuta più idonea sulla base delle valutazioni e dei protocolli adottati

dalla COEU in conformità agli atti regionali, e segnatamente la DCR 17

giugno 1998, n. 932, che individuano le strutture ospedaliere regionali

dotate di Punti di primo intervento, Pronto soccorso, DEA di I o II livello,

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limitatamente a quelle specialità per le quali siano in funzione idonei

reparti e attrezzature adeguate alle relative emergenze.

E’ evidente pertanto che il Sistema di allarme sanitario, affidato alle

Centrali Operative Emergenza e Urgenza, deve garantire il coordinamento degli

interventi dal momento in cui si verifica l’evento sino alla collocazione del paziente

nella destinazione appropriata ed attivare la risposta ospedaliera 24 ore su 24.

A tal fine è necessario possedere:

� la conoscenza in tempo reale della disponibilità e dislocazione dei mezzi

di soccorso sul territorio;

� la conoscenza in tempo reale della disponibilità e dislocazione dei posti

letto in area critica nei presidi ospedalieri di riferimento;

� il collegamento bidirezionale con tutte le componenti che costituiscono

il sistema.

Il sistema di allarme sanitario richiede pertanto avanzati strumenti di

comunicazione e scambio di dati.

Dalle informazioni fornite dalla DG Sanità si rileva che le dodici centrali

operative lombarde sono tutte in possesso dei seguenti strumenti.

Strumenti in funzione presso le COEU per la gestione del 118

Analogico e digitale Sistema di identificazione delle chiamate Linee dedicate

Sistemi di telefonia

Telefonia cellulare

Sistema radio Coppie di frequenze assegnate gratuitamente (fino a 4 coppie)

Sistema GPS PC collegati in rete Collegamento con i mezzi di soccorso sul territorio per dati intervento, ecg e dati sanitari

Sistema informativo

Software gestionale (rete ospedaliera) Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia

Inoltre le COEU di Cremona, Lodi e Sondrio sono dotare di Software

gestionale per la continuità assistenziale.

Si rileva invece la mancanza di integrazione tra le varie COEU, che in

caso di necessità possono sostituirsi una all’altra nel giro di qualche ora.

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Nella relazione sui risultati ottenuti nella gestione 2009 inviata dall’AREU

nel corso dell’istruttoria, è stato tuttavia segnalato che è in corso di definizione e

realizzazione da parte dell’Azienda una rete intra-aziendale (intranet), costituita da

un insieme di collegamenti fisici, che permetterà la connessione di tutti i luoghi

geografici sede di attività delle articolazioni territoriali di AREU.

Il personale

Le convenzioni tra AREU e Aziende Ospedaliere per lo svolgimento del

servizio 118, così come per il funzionamento delle postazioni sul territorio per

l’emergenza urgenza, prevedono per ciascuna Azienda la definizione del fabbisogno

minimo di personale per la copertura dei turni, mediante il computo di ore

complessive/anno e di un corrispondente numero di dipendenti (teste equivalenti).

L’AO garantisce la dotazione di personale necessaria ad assicurare la

copertura dei turni. Tali ore possono essere coperte con medici e infermieri dell’AO

assegnati in via esclusiva al Servizio 118, o con dipendenti di altre Unità Operative

mediante turni a rotazione in orario ordinario, straordinario o a gettone, o con ore

erogate in sistema premiante, ovvero con medici di medicina generale

convenzionati per l’espletamento del servizio di emergenza sanitaria territoriale, ex

art. 63 del D.P.R. n. 270 del 28 luglio 2000.

Nel 2009 il fabbisogno minimo di personale per la copertura dei turni, sia

diurni che pomeridiani e notturni è aumentato, rispetto al 2008, del 2% in relazione

ai medici, dell’1% per gli infermieri mentre è diminuito dell’1% per il personale del

ruolo tecnico, dati che corrispondono ad un aumento di 12.857 ore di presenza di

medici, di 10.472 ore di presenza di infermieri contro una riduzione di circa 8.000

ore di personale tecnico.

Sulla base dei dati forniti dalla DG Sanità, acquisiti a consuntivo da ASL ed

AO, si è riscontrato che le ore di servizio reso sono coincidenti con il

fabbisogno stabilito per il 2009 e sono ripartite tra le varie COEU come indicato

nel grafico seguente.

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Presenza in ore del personale 118 - Anno 2009

-

50.000

100.000

150.000

200.000

Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza eBrianza

Pavia Sondrio Varese

Ore effettive di presenza

Volontari e altre forme di collaborazioneIn convenzione ex art. 63 D.P.R. n. 270/2000Turni a rotazione da altre Unità Operative a gettoneTurni a rotazione da altre Unità Operative in orario ordinarioDipendenti 118

Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia

A livello regionale il rapporto di impiego dei medici assegnati alle Centrali

Operative, in termini di ore rendicontate, riepilogative delle attività ricomprese

nell’ordinaria turnistica e di quelle alla stessa estranee, quali, ad esempio, la

formazione, le attività di controllo, la sovrapposizione dei turni, è rappresentato per

il 30,12% (contro il 32,49% del 2008) da personale medico dipendente 118 e/o

proveniente dalle altre Unità Operative secondo il meccanismo della turnazione

espletata durante l’orario ordinario di lavoro; per il 37,11% (contro il 34,62% del

2008) da medici sempre a rotazione da altre Unità Operative in orario straordinario

e/o a gettone; infine, per il 32,78% (contro il 32,88% del 2008) dai medici in

convenzione secondo la norma sopra citata.

In relazione agli infermieri il 62% dei turni è coperto con dipendenti 118 o

di altre Unità Operative secondo il meccanismo della turnazione espletata durante

l’orario ordinario di lavoro e il 38% (410.224 ore) da personale dipendente in orario

straordinario e/o a gettone.

Si osserva infine che solo presso la Centrale Operativa di Varese si è

registrata la presenza di personale volontario non retribuito con mansioni del ruolo

tecnico.

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A livello regionale il personale del SSR utilizzato per il SSUEm, misurato in

teste equivalenti, ed il relativo costo viene indicato nella seguente tabella.

Personale del Servizio Sanitario E.U. – Anno 2009

Profilo Teste equivalenti Costo complessivo* Dirigenti medici 370 33,1 Infermieri 724 32,6

Tecnici/autisti 286 9,3 Amministrativi 15 0,5 Totale 1.395 75,8

*Dati in milioni di euro Fonte: Relazione del Direttore Generale AREU sulla gestione dell’anno 2009

L’attività e i costi

Dai dati sull’attività delle Centrali operative 118 comunicati dalla DG Sanità

in relazione al 2009, emerge un aumento delle richieste d’intervento, pari circa al

3% rispetto al 2008, con uguale incremento della percentuale degli interventi

conclusi al Pronto soccorso, mentre le chiamate che hanno originato un intervento

sono aumentate dell’8%. Le chiamate dirette al numero 118 sono passate

complessivamente dall’85% del totale delle richieste di soccorso al 90%. Il dato

numerico complessivo è passato dalle 732 mila chiamate del 2008 alle 755 mila del

2009.

Segue una tabella con i dati sull’attività 2008 e 2009, ripartiti per territorio,

dalla quale emerge che il numero di richieste d’intervento è in aumento nelle COEU

di Milano e Monza mentre risulta in flessione nelle Centrali di Brescia, Mantova,

Pavia, Sondrio e Varese. Nelle altre Centrali operative tale numero è rimasto

sostanzialmente stabile o risulta in lieve aumento.

Sul versante dei costi rilevati da dati extracontabili, invece, l’aumento nel

2009 è stato pari complessivamente al 5%, come esposto in dettaglio nella tabella

successiva. L’aumento è pari all’8% con riferimento alla fase di ricezione e

smistamento delle chiamate (Servizio 118), che ha un costo complessivo di 29,57

milioni di euro. Relativamente alla fase di primo intervento, che assorbe il maggior

numero di risorse economiche (147,83 milioni di euro), l’incremento rispetto al

2008 è pari al 4,9%, che in valore assoluto corrisponde quasi a 7 milioni di euro.

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Chiamate di soccorso

Centrale Operativa

dell'Emergenza Urgenza

Anno

N. telefonate

per richiesta di interventi

di emergenza

di cui chiamate dirette di soccorso al 118

% chiamate dirette di

soccorso al 118

di cui chiamate

di soccorso pervenute da altri Enti

% chiamate


N. chiamate di Continuità assistenziale

N. chiamate che hanno originato

un intervento

N. missioni

di soccorso concluse al P.S. **

2008 55.653 48.400 87%

4.235 8% 43.297 44.390 Bergamo

2009 56.413 52.120 92%

4.293 8% 44.351 48.886

2008 72.682 63.946 88%

5.184 7% 61.959 59.216 Brescia

2009 70.860 66.340 94%

4.520 6% 62.087 62.518

2008 39.473 32.668 83%

4.434 11% 31.068 36.698 Como

2009 39.518 34.519 87%

4.999 13% 31.927 37.377

2008 20.320 17.393 86%

1.318 6% 25.276 19.159 21.262 Cremona

2009 20.932 18.995 91%

1.937 9% 28.259 19.665 21.912

2008 23.004 16.592 72%

5.104 22% 19.188 22.000 Lecco

2009 23.118 17.827 77%

5.291 23% 19.512 23.273

2008 19.945 21.240*** Lodi*

2009 18.133 19.475 16.023 15.954

2008 25.318 21.186 84%

3.153 12% 34.020 22.022 22.600 Mantova

2009 24.267 22.051 91%

2.216 9% 33.845 21.290 23.103

2008 320.530 270.305 84%

31.644 10% 222.092 218.458 Milano

2009 329.667 296.534 90%

33.133 10% 252.009 223.579

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Centrale Operativa


Anno

N. telefonate

per richiesta di interventi

di emergenza

di cui chiamate dirette di soccorso al 118

% chiamate dirette di

soccorso al 118

di cui chiamate


% chiamate


N. chiamate di Continuità assistenziale

N. chiamate che hanno originato

un intervento

N. missioni

di soccorso concluse al P.S. **

2008

57.512 48.805 85%

6.256 11% 43.924 42.633 Monza e Brianza

2009

59.104 50.946 86%

8.158 14% 44.683 43.695

2008

47.085 38.947 83%

5.820 12% 41.945 45.815 Pavia

2009

45.509 42.196 93%

3.313 7% 40.920 46.997

2008

10.699

9.584 90% 554 5% 9.421 9.074 11.044 Sondrio

2009 9.854

9.365 95%

489 5% 9.211 8.401 15.361

2008

59.273 51.348 87%

4.756 8% 49.549 52.192 Varese

2009

57.793 53.464 93%

4.329 7% 48.855

54.808

2008 731.549 619.174 85% 72.458 12% 88.662 563.277 597.548 Totale

2009 755.168 664.375 90% 72.678 11% 90.790 609.723 617.463 Variazione percentuale 2009 3,2% 7,3% 6% 0,3% -0,8% 2,4% 8,2% 3,3% * I dati del 2008 e parte del 2009 relativi alla Azienda Sanitaria Locale di Lodi non sono risultati disponibili in quanto l’AO non possiede un sistema di rilevazione omogeneo con le altre Aziende. ** Sono state conteggiate tutte le missioni con esito regolare Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia

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Costo del Sistema Sanitario di Urgenza Emergenza 118

Centrale Operativa dell' Emergenza Urgenza

Fase di ricezione delle chiamate e di valutazione della attivazione della

missione

Fase di attivazione dell'intervento ed invio dei mezzi di soccorso

Fase di utilizzo di materiale costoso e/o di svolgimento di

particolari prestazioni

Costo complessivo

2008 2.546.000,98 9% 16.548.831,37 12% 150.913,31 8% 19.245.745,66 11% Bergamo

2009 2.463.701,30 8% 17.093.024,22 12% 150.261,23 8% 19.706.986,75 11% 2008 2.901.347,00 11% 16.042.749,87 11% 241.412,00 13% 19.185.508,87 11%

Brescia 2009 3.294.900,40 11% 17.837.604,11 12% 319.345,63 16% 21.451.850,14 12% 2008 1.768.491,34 6% 10.823.550,72 8% 133.644,00 7% 12.725.686,06 7%

Como 2009 1.801.374,48 6% 11.765.972,32 8% 90.467,00 5% 13.657.813,80 8%

2008 1.285.393,11 5% 6.577.422,71 5% 92.188,11 5% 7.955.003,93 5% Cremona

2009 1.349.942,31 5% 7.142.196,20 5% 93.901,15 5% 8.586.039,66 5% 2008 1.804.018,66 7% 3.992.773,26 3% 75.641,00 4% 5.872.432,92 3%

Lecco 2009 1.851.097,01 6% 4.183.388,83 3% 72.735,32 4% 6.107.221,16 3% 2008 1.660.648,00 6% 3.695.421,00 3% 87.000,00 5% 5.443.069,00 3%

Lodi 2009 1.935.446,80 7% 3.899.224,20 3% 77.927,00 4% 5.912.598,00 3% 2008 2.061.957,00 8% 9.244.316,00 7% 200.000,00 11% 11.506.273,00 7%

Mantova 2009 2.013.274,00 7% 9.411.495,00 6% 193.398,00 10% 11.618.167,00 6% 2008 4.632.755,89 17% 34.061.974,22 24% 324.078,68 17% 39.018.808,79 23%

Milano 2009 5.804.391,38 20% 34.588.233,04 23% 392.976,02 20% 40.785.600,44 23%

2008 2.403.244,00 9% 6.263.221,00 4% 142.864,83 8% 8.809.329,83 5% Monza e Brianza

2009 2.379.405,86 8% 6.632.519,07 4% 135.907,80 7% 9.147.832,73 5% 2008 2.095.671,00 8% 9.339.739,00 7% 144.000,00 8% 11.579.410,00 7%

Pavia 2009 2.603.340,28 9% 9.589.960,73 6% 142.581,81 7% 12.335.882,82 7% 2008 1.451.604,00 5% 14.550.032,00 10% 147.000,00 8% 16.148.636,00 9%

Sondrio 2009 1.556.168,00 5% 15.035.105,00 10% 171.599,00 9% 16.762.872,00 9% 2008 2.676.170,00 10% 9.787.711,52 7% 147.052,75 8% 12.610.934,27 7%

Varese 2009 2.515.999,67 9% 10.655.576,54 7% 125.300,00 6% 13.296.876,21 7% 2008 27.287.300,98 100% 140.927.742,68 100% 1.885.794,68 100% 170.100.838,34 100%

Totale 2009 29.569.041,49 100% 147.834.299,26 100% 1.966.399,96 100% 179.369.740,71 100%

Variazione assoluta 2009 2.281.740,51 6.906.556,58 80.605,28 9.268.902,37

Variazione percentuale 2009 8,36% 4,90% 4,27% 5,45% La rilevazione dei costi relativi all'anno 2008 è stata condotta da Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità con la sola collaborazione di AREU (attivata solo il 2/4/2008) Nella classificazione economica delle attività definite da AREU dovrebbero essere previste le seguenti correlazioni: - Attività di Centrale Operativa = Fase di ricezione delle chiamate e di valutazione della attivazione della missione - Attività di Trasporto primario (Mezzi di base e avanzati + Elisoccorso) = Fase di attivazione dell'intervento ed invio dei mezzi di soccorso - Altre attività = Fase di utilizzo di materiale costoso e/o di svolgimento di particolari prestazioni Fonte: dati economici extracontabili AREU

20

Il soccorso sanitario extraospedaliero e il trasporto d’urgenza

Nel corso della prima attuazione del Sistema di Urgenza ed Emergenza, con

le convenzioni di cui ai paragrafi precedenti, le Aziende Ospedaliere pubbliche si

sono impegnate nei confronti dell’AREU a svolgere le attività connesse al soccorso

sanitario extraospedaliero e al trasporto d’urgenza con mezzi e personale propri

ovvero mediante le convenzioni già in essere con Enti o Associazioni di volontariato,

Organizzazioni o Cooperative sociali.

L’art. 9 delle convenzioni tra AREU e AO dal 2009 pone in capo all’AREU le

procedure di controllo e verifica delle convenzioni anche sotto il profilo economico.

Al riguardo la DG Sanità ha segnalato che laddove non sia stato possibile

proseguire con il servizio già concordato con le Associazioni fino al 2009, per

impossibilità oggettiva del soggetto fornitore (aree provinciali di Lecco e Milano) o

per esigenze di riorganizzazione del servizio territoriale su un'area (area provinciale

di Brescia), le procedure di selezione sono state espletate dall'Azienda Ospedaliera

e la valutazione di coerenza economica è stata condotta dall'AREU. Inoltre l’AREU

ha reso noto di aver affiancato le AO nella negoziazione dei preventivi per l’esercizio

2009, esaminandone la congruità economica sulla base della spesa storica e del

servizio prestato.

La vigilanza e il controllo dell’attività di trasporto sanitario spetta invece

alle ASL, sulla base delle convenzioni da queste concluse con l’AREU.

Tali funzioni si sostanziano in:

� Verifica della sussistenza dei requisiti igienico sanitari riguardanti le sedi

operative delle Associazioni autorizzate al trasporto sanitario (con cadenza

almeno annuale);

� Verifica della sussistenza dei requisiti igienico sanitari riguardanti le

autoambulanze autorizzate (con cadenza almeno annuale);

� Rinnovo dell’autorizzazione rilasciata dall’ASL per ciascun mezzo;

� Verifica dell’avvenuta revisione annuale del mezzo.

Sul punto la DG Sanità, sentita la Direzione dell'AREU, ha precisato che le

ASL hanno effettuato, su tutti i soggetti privati che svolgono attività di trasporto

sanitario in Regione Lombardia, e quindi non solo servizi in Emergenza Urgenza

118, i controlli previsti dalla DGR n. 1743 del 18 gennaio 2006 "Nuove

determinazioni in materia di trasporto sanitario da parte di soggetti privati. Revoca

21

della DGR n. VIII/12753 del 16 aprile 2003". I controlli sono stati finalizzati alla

verifica dei requisiti igienico sanitari che riguardano le sedi operative e i mezzi

autorizzati allo svolgimenti dell'attività. La DG Sanità ha comunicato inoltre che,

dalle relazioni prodotte dalle ASL in merito ai controlli svolti nel 2009, non sono

emerse particolari criticità nelle posizioni verificate.

L’AREU ha inoltre comunicato di aver affiancato l’ASL di Milano in un

progetto, che vede impegnati anche carabinieri e polizia municipale, per verificare i

requisiti di legge degli operatori sia del 118 che dei trasporti secondari. L’AREU ha

altresì predisposto un modello su base regionale per la raccolta dei preventivi e

delle rendicontazioni, approvato all’unanimità in sede di Consulta del Soccorso,

organo di nuova istituzione di cui si tratterà nel prosieguo.

Dotazione di mezzi di soccorso

La DGR 6994 del 2 aprile 2008 di attivazione dell’AREU ha precisato che la

seconda fase di intervento del sistema emergenza urgenza è costituita dalla rete

territoriale dei mezzi di soccorso, attualmente distribuiti sul territorio con criteri

basati sulla densità demografica e sulle caratteristiche morfologiche dell'area, e che

il sistema si articola su tre livelli, cui si aggiunge l’elisoccorso:

� un primo livello, o di base, con personale appartenente ad Associazioni di

volontariato, Cooperative sociali, ed Enti a bordo di mezzi forniti dai

medesimi soggetti;

� un secondo livello, definito avanzato, con personale medico, infermieristico

e tecnico, dipendente o convenzionato con il S.S.R. a bordo di mezzi

regionali;

� il terzo livello, attivato in alcune realtà, con personale infermieristico e

tecnico dipendente dal S.S.R. a bordo di mezzi forniti dagli Enti,

Organizzazioni e Associazioni ovvero regionali.

La DGR riconosce che tale modello di intervento sanitario extraospedaliero

costituisce un sistema in grado di garantire, allo stato attuale, prestazioni di elevato

standard qualitativo e che rappresenta una fase implementativa su cui sviluppare

ulteriori processi di miglioramento e razionalizzazione, privilegiando modelli

integrati di assistenza con coinvolgimento progressivo di professionalità

appartenenti al Servizio Sanitario Regionale.

22

Anche in questo ambito pertanto, in fase di prima attuazione è stato

utilizzato il sistema esistente, fondato sui rapporti in corso con Enti o Associazioni di

volontariato, Organizzazioni o Cooperative sociali, da assoggettare a verifica ed

eventualmente da rimodulare. I dati raccolti sulla dotazione attualmente in funzione

è riferita a cinque categorie di mezzi, come specificato nelle tabelle che seguono.

Variazione dotazione di mezzi per il soccorso – Anni 2008 e 2009

Tipo A (1) Tipo B (2) Automediche (Ambulanze)

Automediche (Auto)

Mezzi di elisoccorso

2008 196 199 16 49 5

2009 214 199 19 46 5

Variazione 18 0 3 -3 0

Variazione % 9,18% 0,00% 18,75% -6,12% 0,00%

(1) Ambulanze di Soccorso di Base, con o senza Infermiere del SSR, in convenzione continuativa con le Centrali Operative (2) Ambulanze di Soccorso di Base (solo volontari) in convenzione NON continuativa con le Centrali Operative Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

Rispetto a quanto già rilevato nella precedente relazione sul 2008, la

situazione nel 2009 è rimasta sostanzialmente invariata. Unica modifica di rilievo è

l’aumento di 18 unità dei Mezzi di tipo A, concentrato nella COEU di Como, dove la

dotazione di tali mezzi è passata da 9 a 21.

Nel grafico seguente è riportata la distribuzione territoriale dei mezzi di

soccorso, distinti in funzione dell’attuale tipologia del mezzo, dell’equipaggio e delle

dotazioni di soccorso a bordo, nonché del titolo giuridico che legittima il possesso

degli automezzi. Al riguardo si precisa che lo strumento giuridico maggiormente

utilizzato resta anche nel 2009 quello convenzionale.

Si osserva altresì che il servizio di elisoccorso è costituito da 5 apparecchi e

da 5 basi situate nel territorio delle COEU di Bergamo (copre anche il servizio per il

territorio di Cremona), Brescia (idem per Mantova), Como (idem per Lecco e

Varese), Milano (idem per Lodi, Pavia e Monza) e Sondrio.

Dal grafico emerge inoltre che su tutto il territorio sono presenti mezzi di

soccorso base, sia di tipo A che di tipo B, maggiormente concentrati a Milano,

Brescia, Como e Varese. Le auto mediche, nelle due tipologie di ambulanze e auto,

sono invece piuttosto scarse in tutte le Centrali Operative.

23

Mezzi di soccorso in uso - Anni 2008 e 2009

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza Pavia Sondrio Varese

Tipo A (1) Tipo B (2) Automediche (Ambulanze) Automediche (Auto) Mezzi di elisoccorso

(1) Ambulanze di Soccorso di Base, con e senza Infermiere del SSR, in convenzione continuativa con le Centrali Operative (2) Ambulanze di Soccorso di Base (solo volontari) in convenzione NON continuativa con le Centrali Operative Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

La distribuzione dei mezzi di soccorso sul territorio risulta dunque, come

rilevato anche nella precedente relazione, piuttosto differenziata. Al fine di operare

una redistribuzione dei mezzi, l’art. 9 delle convenzioni tra AREU e Aziende

ospedaliere prevedeva la stipula nel corso del 2009 di nuovi atti convenzionali tra le

AO e gli Enti sopra menzionati, ai sensi dell’art. 7, lett. c, della DGR 6994/2008, che

fa salvo il rispetto del principio di sussidiarietà.

La DG Sanità ha comunicato tuttavia che i rapporti convenzionali tra le

Aziende Ospedaliere e i soggetti del terzo settore sono proseguiti invariati, sia

nell'anno 2009 che nell'anno 2010, in attesa di espletare la procedura di selezione

pubblica.

24

Il personale e la formazione

La citata DGR 6994/2008 sottolinea che il Volontariato, attraverso le

proprie organizzazioni, è da sempre una componente indispensabile e attiva nel

sistema emergenza urgenza gestito dalle centrali operative e che le articolazioni

regionali ANPAS Lombardia, Croce Bianca, Croce Rossa Italiana, insieme ad altre

realtà appartenenti al mondo del volontariato, hanno sviluppato la loro attività

interagendo con le Centrali operative di tutta la Regione, contribuendo ad affinare

percorsi gestionali, amministrativi e formativi a valenza regionale, a garantire livelli

qualitativi sia nelle situazioni di maxiemergenze o di prevenzione, che di

momentanee esigenze di implementazioni di risorse sul territorio, nonché a

garantire modalità di collaborazione nei settori di intervento in contesti attinenti

l'attività di soccorso e assistenza territoriale - gestione degli eventi sportivi,

manifestazioni, attività di soccorso in aree cantieristiche.

La Giunta regionale auspica tuttavia, come sopra accennato, lo sviluppo di

ulteriori processi di miglioramento e razionalizzazione, privilegiando modelli

integrati di assistenza con un coinvolgimento progressivo di professionalità

appartenenti al Servizio Sanitario Regionale.

Attualmente, infatti, la rete del soccorso territoriale extraospedaliero è

prevalentemente costituita da personale volontario, in relazione al quale la

formazione e l’aggiornamento sono ritenuti di fondamentale importanza.

La questione concernente il grado di formazione dei volontari riveste

maggior rilievo se si considera che permane la carenza informativa

relativamente al personale dipendente o con rapporto volontario con le

associazioni titolari di convenzione per il trasporto sanitario in emergenza urgenza,

già rilevata nella precedente relazione.

Al riguardo l’AREU ha reso noto di aver predisposto nel 2009 una nuova

scheda per raccogliere informazioni sul personale operante nel 118 che sarà presto

trasformata in un database. Il collegamento di questo strumento con il software

EMma, in uso presso tutte le COEU tranne Lodi, permetterà di conoscere la

composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso e le certificazioni possedute.

Quanto alla formazione, la DGR 6994/2008 individua tra i compiti dell’AREU

(punto 7, lett. m) la programmazione ed erogazione della formazione e

dell’aggiornamento al personale dipendente o convenzionato con il SSR ma anche

agli operatori, professionisti e volontari, appartenenti a Enti/Associazioni di

25

volontariato spetta all’AREU. Tuttavia la formazione di questi ultimi avviene

attraverso i centri degli organismi associativi già riconosciuti come risorsa formativa

regionale o accreditati, in applicazione dei programmi definiti in sede di

programmazione regionale.

L’AREU ha comunicato di aver provveduto a programmare l’attività di

formazione e di aggiornamento per tutto il personale addetto alle COEU e all’intero

sistema delle postazioni territoriali (Articolazioni Aziendali Territoriali),

trasmettendo annualmente a ciascuna ASL/AO/Fondazione il piano di formazione

affinché esso possa essere inserito nel piano di formazione annuale dell'ente stesso.

Nella programmazione annuale, l’AREU indica le attività formative che si

impegna a realizzare e a gestire a livello regionale; le restanti proposte, realizzate a

livello di AAT, sono garantite dall'AO sede di COEU, privilegiando l'utilizzo delle

proprie strutture didattiche e delle unità operative integrate all'area dell'emergenza

(DEA, Terapie Intensive, Sale Operatorie dell'urgenza).

Ad integrazione del piano formativo AREU 2009, sottoscritto con apposito

atto convenzionale con ogni singola Azienda afferente alle AAT (Fondazione, ASL,

Azienda Ospedaliera) l’AREU, al fine di accrescere l’uniformità e l’efficacia

metodologica del piano, ha realizzato i seguenti corsi di formazione centralizzati per

tutte le AAT:

Corsi di formazione realizzati nel 2009

Titolo del corso

Partecipanti totali

N. edizioni Giornate x edizione

Giornate tot.

Corso per operatori sanitari da inserire nell’elisoccorso

19 1 6 6

Corso per operatori sanitari dell’elisoccorso parte teorica

120 3 3 9

Corso per operatori sanitari dell’elisoccorso parte addestrativa

100 12 1 12

Corso per operatori sanitari dell’elisoccorso parte aeronautica

97 15 1 15

Programma formativo per mezzi di soccorso intermedi

41 2 2 4

Maxiemergenze 72 5 1 5

TOTALI 377 38 14 51

Fonte: AREU

26

Dai documenti contabili dell’Azienda risultano i costi sostenuti per la

formazione nel 2009, nonché le caratteristiche dei corsi svolti, di seguito precisate.

Costi per la formazione – Anno 2009

Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Nella voce “Formazione esternalizzata da terzi”, sono compresi i seguenti

corsi svolti nel corso del 2009:

a) Corso di adeguamento a livello A algoritmi regionali per M.S.I. -

partecipanti: solo infermieri - data di svolgimento: 19 novembre e 2 dicembre 2009

b) Corso per formatori in Maxiemergenza - partecipanti: medici e infermieri

- date di svolgimento (5 edizioni): 5-6 ottobre; 13-14 ottobre; 19-20 ottobre; 27-

28 ottobre; 2-3 novembre

c) Corso sanitario formativo ricorrente per elisoccorritore - Corso Teorico -

partecipanti: medici e infermieri - date di svolgimento (3 edizioni): 4 dicembre; 10

dicembre; 11 dicembre

d) Forum su tematiche giuridiche e medico-legali (non accreditato ECM)

partecipanti: medici, infermieri, tecnici COEU - date di svolgimento: incontro 1 - LA

STRUTTURA: 14 ottobre; 19 ottobre; 20 ottobre - incontro 2 - L'AZIONE: 10

novembre, 24 novembre, 15 dicembre - i due incontri conclusivi (RIPRESA E

VERIFICA) si sono svolti a febbraio 2010 (15 e 17).

Nella voce “Formazione esternalizzata da pubblico (Iref, università, ecc.)”

sono compresi i corsi svolti in collaborazione con l’I.Re.F. – SDS Scuola di Direzione

in Sanità, nel corso del 2009:

a) Evento SDS 9023/AE “Corso regionale per operatori sanitari da inserire

nel servizio di elisoccorso (corso base)”

b) Evento SDS 9028/AE-NE “Percorso formativo ricorrente per operatori

sanitari del servizio di elisoccorso regionale – parte addestrativa movimentazione”

c) Evento SDS 9029AE-QE “Percorso formativo ricorrente per operatori

sanitari del servizio di elisoccorso regionale – parte addestrativa aeronautica”

Voci di bilancio Importi in euro

Formazione esternalizzata da terzi 125.526,00

Formazione esternalizzata da pubblico (Iref, università, ecc.) 15.900,00

Formazione esternalizzata da asl/ao/fondazioni della regione 251,81

Totale formazione 141.677,81

27

d) Evento SDS 9035 “Programma formativo per infermieri su mezzo di

soccorso intermedio”

La misurazione delle prestazioni rese

Al fine di verificare le prestazioni del sistema sono stati utilizzati, fin dalla

precedente relazione, alcuni indicatori di fonte ministeriale (Progetto Mattoni SSN,

Pronto Soccorso e Sistema 118, Descrizione dell’offerta e dell’interoperabilità del

118), contraddistinti dal fatto di essere variabili quantitative e qualitative che

registrano fenomeni ritenuti indicativi di fattori di qualità, quindi strumenti

necessari per l’analisi dell’offerta del sistema di emergenza territoriale.

Il primo indicatore, denominato “Ore (BLS + ALS + HEMS ) per anno

(p.a.)/100.000 abitanti”, misura il totale delle ore di operatività dei mezzi di

Soccorso di Base con un autista e due soccorritori (BLS), dei mezzi di Soccorso

Intermedio con un autista, un soccorritore e un Infermiere del SSR (ALS) e dei

mezzi di elisoccorso (HEMS) su un'annualità di 365 giorni in rapporto a 100.000

abitanti. L’obiettivo sotteso si sostanzia nell’indicazione quantitativa delle

risorse a disposizione del sistema di emergenza sanitaria territoriale.

Dai dati pervenuti dalla Direzione Generale Sanità della Regione

Lombardia, esposti su base territoriale nel grafico seguente, emerge che

l’operatività dei mezzi di soccorso, su un’annualità di 365 giorni e rapportato a

100.000 abitanti, anche nel 2009 è concentrata nella Centrale Operativa di Sondrio,

mentre resta costante nelle altre Centrali ad eccezione della Provincia di Monza e

Brianza, dove è in lieve diminuzione.

Nel complesso l’offerta per l’intero territorio regionale passa da 362.778

ore/anno per 100.000 abitanti del 2008 a 367.824 del 2009, con un incremento

pari all’1,39%.

Nel dettaglio si osserva un netto aumento dell’offerta di mezzi di soccorso

di base nella COEU di Como, mentre in quella di Lecco è diminuita l’offerta

complessiva di soccorso, con particolare riferimento ai mezzi di base; inoltre nella

COEU di Mantova si è registrata una consistente trasformazione dell’offerta di mezzi

di soccorso intermedi, con infermiere del SSR, in offerta di mezzi di base con

personale volontario.

28

Indice di offerta di emergenza urgenza

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000



BLS (1) BLS con Infermiere (2) ALS HEMS (3)

(1) Mezzo di Soccorso di Base con un autista e due soccorritori (2) Mezzo di Soccorso Intermedio con un autista, un soccorritore e un infermiere del SSR (3) La competenza territoriale dei servizi di elisoccorso prevede la seguente suddivisione territoriale: Bergamo e Cremona; Brescia e Mantova; Como, Lecco, e Varese; Milano, Lodi, Pavia e Monza; Sondrio Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

Sotto l’angolatura della performance del servizio offerto dal sistema, è

preminente l’analisi dell’indice Tempo di risposta per le missioni a massima

priorità.

Dai dati trasmessi dalla DG Sanità e riportati nella seguente tabella, si

rileva che la percentuale delle missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target

minore o pari a 480” (8’) in rapporto al totale delle missioni in codice rosso su tutto

il territorio di competenza del servizio (parametro Rich-Posto <=8') oscilla tra un

minimo del 5%, correlato alla Centrale Operativa di Bergamo, ed un massimo di

45,%, riferito alla Centrale Operativa di Pavia, che già nel 2008 aveva registrato il

record positivo con il 46% delle missioni in codice rosso in cui il mezzo di soccorso è

intervenuto entro 8 minuti dalla richiesta dell’utente.

La media regionale dei tempi di risposta nel 2009 ha subito una flessione di

ben 5 punti, passando dal 37% del 2008 al 32% del 2009. Dal calcolo è stato

escluso il dato della COEU di Lodi, dove è in uso l'applicativo Ades, che utilizza una

29

base dati differente da EmMa (sistema utilizzato nelle altre 11 COEU), i cui dati non

sono elaborabili da remoto da parte dell’AREU.

Indicatori di offerta del SSUEm

Tempo di risposta per le missioni a massima priorità (BLS + ALS)=

missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target

inferiore o pari 480'' (8')/Totale delle missioni in codice rosso su tutto il territorio di

competenza del servizio di emergenza

sanitaria (%)

Centrale Operativa


Anno

Rich-Posto <=8'*

Allert-Posto <=8'**

Tasso di risposta ad alta priorità p.a./100.000 abitanti= numero di

eventi ad alta priorità (codici rossi) su totale delle missioni in un anno su

100.000 abitanti

Tasso di FHQ p.a./100.000

abitanti= numero di eventi che fanno parte

dei FHQ (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore) sul totale delle missioni in un anno e su 100.000

abitanti

Tasso di interventi

ALS p.a./100.000 abitanti=

numero degli interventi ALS in un anno su 100.000 abitanti

2008 24% 46% 231 0,3 759 Bergamo

2009 5% 10% 239 0,4 735

2008 43% 57% 1327 0,4 212 Brescia

2009 36% 48% 1551 1,7 299

2008 46% 63% 212 0,5 1.015 Como

2009 39% 53% 191 0,6 1.046

2008 31% 48% 646 1,1 1.057 Cremona

2009 26% 43% 718 1,7 1.098

2008 36% 51% 268 2,3 1.562 Lecco

2009 31% 47% 319 3,2 1.753

2008 42% 62% 312 2,0 2.347 Mantova

2009 25% 40% 464 12,6 2.411

2008 40% 65% 612 0,2 416 Milano

2009 43% 65% 541 0,2 371

2008 27% 44% 323 1,1 367 Monza e Brianza 2009 35% 54% 331 1,6 316

2008 46% 61% 326 0,8 1.593 Pavia

2009 45% 60% 389 1,2 1.549

2008 44% 59% 621 3,8 2.849 Sondrio

2009 33% 43% 864 12,5 2.466

2008 31% 51% 320 0,6 663 Varese

2009 29% 47% 378 0,7 700

2008 37% 55% 472 1,2 1.167 Valori medi

2009 32% 46% 544 3,3 1.159

* l’indicatore Rich-Posto <= 8' fa riferimento al tempo intercorso fra la telefonata dell'utente e l'arrivo del mezzo di soccorso sul posto ** l'indicatore Allert-Posto <= 8' fa riferimento al tempo intercorso fra l'allertamento del mezzo di soccorso e l'arrivo sul posto Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

L’indicatore Tasso di risposta ad alta priorità per anno su 100.000

abitanti fornisce informazioni sull’utilizzo della massima risposta del sistema di

30

emergenza sanitaria territoriale e sulla valutazione del rapporto tra domanda e

carico di lavoro del sistema.

In concreto il tasso di eventi ad alta priorità (codici rossi) calcolato sul

totale delle missioni compiute in un anno per 100.000 abitanti sull’intero territorio

regionale è aumentato nel 2009 rispetto all’anno precedente. Il tasso resta più

elevato nella Centrale Operativa di Brescia, mentre si attesta al valore minimo

quella di Como.

L’indicatore Tasso di FHQ (First Hour Quintet) per anno su 100.000

abitanti attiene al diverso ambito dello stato di salute della popolazione. In termini

esplicativi la percentuale di FHQ è un indicatore dello stato di salute della

popolazione e del carico di lavoro del sistema di emergenza dovuto a quelle

condizioni che richiedono un immediato intervento sanitario qualificato (arresto

cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma

maggiore).

Nel 2009 la percentuale di eventi che fanno parte del FHQ calcolata sul

totale delle missioni compiute in un anno e rapportata a 100.000 abitanti si è

attestata al livello massimo nel territorio di competenza delle Centrali Operative di

Mantova e Sondrio con un tasso superiore al 12%; al contrario, nella Centrale

operativa di Milano si riscontra un tasso pari a 0,2%.

Infine il Tasso di interventi ALS per anno su 100.000 abitanti misura

il livello di cure erogato alla popolazione del bacino di utenza del sistema di

emergenza sanitaria, attraverso il calcolo del numero di interventi effettuati da

mezzi con un soccorritore e un Infermiere del SSR (ALS) in un anno in rapporto a

100.000 abitanti.

Nel 2009 tale indice si rivela maggiore negli ambiti territoriali di

competenza della Centrale Operativa di Sondrio, cioè pari a 2.849 interventi, più

contenuto nella Centrale Operativa di Monza e Brianza, che registra un tasso pari a

367 interventi.

Il costo del servizio

Nel 2009 per lo svolgimento del servizio territoriale di emergenza urgenza

erano attive con le associazioni di volontariato 271 convenzioni c.d. continuative e

187 c.d. estemporanee, che hanno comportato, secondo i dati esposti nella

31

Relazione sulla gestione 2009 dell’AREU, un costo globale pari a 66,6 milioni di

euro.

Altre informazioni sul costo dell’invio dei mezzi di soccorso, derivanti da

informazioni extracontabili, sono presenti nel capitolo che precede.

I presidi della rete ospedaliera dell’emergenza e urgenza

Le strutture di soccorso sono articolate su quattro livelli di operatività:

Punti di Primi Intervento, Ospedali sedi di Pronto Soccorso, DEA di I e di II livello,

regolate rispettivamente dal d.c.r. n. 932/1998, dalla d.g.r. n. 15157/2003, dalla

d.g.r. n. 21187/2005 e dal d.c.r. n. 6227/2007. Le relative prestazioni sono fornite

dalle strutture pubbliche e private convenzionate con le ASL competenti per

territorio.

La distribuzione sul territorio

Le strutture della rete di emergenza urgenza sono distribuite nei territori di

competenza delle Centrali Operative in modo piuttosto eterogeneo.

In tutte le province sono presenti i Dipartimenti di Emergenza ed

Accettazione (I livello) dal numero più elevato di 16 presso la Centrale Operativa

di Milano a quello minimo di 1 presso le Centrali Operative di Lodi e di Sondrio cui si

è aggiunta nel 2009 quella di Lecco dove una delle due DEA è passata dal I al II

livello; i DEA di II livello sono presenti in sei province: 5 solo nel territorio della

Centrale Operativa di Milano, a fronte di un solo Dipartimento di II livello nelle

Centrali Operative di Bergamo, Monza e Brianza, Pavia, Sondrio e dal 2009 Lecco e

Mantova. Presso le COEU di Brescia e Varese ce ne sono in funzione due. I punti di

Primo Intervento permanenti non sono presenti nelle aree di 6 Centrali Operative

mentre gli Ospedali sede di Pronto soccorso sono mancanti soltanto nelle Centrali

Operative di Cremona e di Lecco.

Il grafico che segue illustra la distribuzione territoriale negli anni 2008 e

2009 delle strutture di soccorso, articolate in base ai diversi livelli di complessità

assistenziale, mentre la successiva tabella mostra la ripartizione delle strutture di

32

Emergenza Urgenza tra pubblico e privato distinte in base alla complessità

assistenziale.

Ripartizione territoriale delle strutture di emergenza urgenza

1 1 1 1 1 13 3 2 2 2 2

7 79 8

4 42 2

2 2

11 11

4 44 4

2 25 5

4 4

55

2 2

3 3 2

1 1 3 2

16 16

2 2

2 2

1 1

3 2

1 1

22

1

1

5 5

1 1

1 1

1 1

2

0

5

10

15

20

25

30

35



n. Punti di Primo Intervento Permanenti n. Ospedali sedi di P.S.

n. DEA di 1° livello n. DEA di 2° livello

1

Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

Ripartizione strutture pubbliche e private SSUEm per complessità Anni 2008 e 2009

Livello di complessità assistenziale

Anno Strutture pubbliche *

Strutture private **

Totale strutture

% pubblico su totale strutture

% privato su totale

strutture

2008 32 15 47 68,09% 31,91% PS

2009 33 16 49 67,35% 32,65%

2008 34 8 42 80,95% 19,05% DEA I Livello

2009 34 8 42 80,95% 19,05%

2008 10 4 14 71,43% 28,57% DEA II Livello (EAS) 2009 10 4 14 71,43% 28,57%

* Ospedali ASL; Ospedali AO; IRCCS pubblici ** IRCCS privati; Ospedali Classificati; Case di Cura accreditate a contratto Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

Si osserva innanzitutto che il numero delle strutture nel 2009 è rimasto

sostanzialmente invariato rispetto al 2008. Tra le strutture che svolgono il Servizio

33

di Emergenza Urgenza si registra la prevalenza di quelle pubbliche rispetto a quelle

private in ogni livello di complessità assistenziale.

Segue la ripartizione territoriale delle strutture di Emergenza Urgenza,

distinte tra pubblico e privato e per livello di complessità assistenziale, con specifico

riferimento al 2009.

Ripartizione per territorio e complessità assistenziale

delle Strutture SSUEm pubbliche e private - Anno 2009

012345678

BG BS CO CRLC LO MN MI MI 1 MI2 MB PV SO VA Valc.

Strutture pubbliche (*) Strutture private (**)

Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

Si conferma la prevalenza delle strutture pubbliche su quelle private che

sono del tutto assenti in molte province. In controtendenza i Pronti soccorso di

Milano Città, Mantova e Monza e Brianza prevalentemente privati.

Validità e appropriatezza delle prestazioni di emergenza

Sotto il profilo funzionale, le coordinate fondamentali della valutazione di

esito e di appropriatezza delle prestazioni ospedaliere per l’emergenza urgenza si

possono ricavare mediante l’utilizzo di specifici indicatori tratti dal Progetto Mattoni

SSN, Pronto Soccorso e Sistema 118, Milestone 1.2.2, allo scopo di indicare, per

ciascun livello di complessità assistenziale e tipologia di erogatore, il valore più

basso e quello più alto calcolato tra tutti i presidi, nonché il valore dell’indicatore

calcolato sull’attività di tutte le strutture.

34

Tali indicatori sono già stati utilizzati nel corso della precedente indagine ed

esposti nella relazione sul 2008, sia pur limitatamente agli indicatori calcolabili con i

flussi informativi attivati dalla Regione Lombardia.

Segue l’indicazione degli strumenti di misurazione dell’appropriatezza delle

prestazioni di pronto soccorso e l’esito della valutazione che evidenzia il raffronto

con i dati dell’anno precedente.

Indicatori per la valutazione di esito e di appropriatezza delle prestazioni dell’emergenza urgenza

Indicatore

Esito della valutazione:

raffronto dati 2009 con dati 2008

Tasso di accesso in Pronto Soccorso

Indica il rapporto per mille abitanti tra il numero di accessi di residenti nella regione nell'anno e la numerosità della popolazione ivi residente nello stesso periodo

Il tasso medio di accesso alle strutture pubbliche e private scende da 3,95 a 3,13 per mille abitanti (3,57 alle pubbliche e 2,10 alle private)

Indice di dipendenza della popolazione dalle strutture di Pronto Soccorso

Indica percentualmente a quali PS/DEA una data popolazione si rivolge per l'assistenza di emergenza e in che percentuale i diversi PS/DEA contribuiscono alla formazione del tasso di accesso in PS

L'accesso ai DEA di II livello aumenta nella regione da 1,52 a 1,59 mentre gli altri livelli di assistenza restano all'1,24 (DEA I livello) e allo 0,54 (PS). In particolare i DEA II livello pubblici segnano l'indice medio più elevato aumentando da 1,67 a 1,80

Indice di dipendenza del PS/DEA dalla popolazione

Indica percentualmente, per ciascun PS/DEA, la provenienza dei propri pazienti, e rappresenta un indicatore della capacità di attrazione di un Pronto Soccorso

Indici della domanda delle prestazioni di Emergenza

Quota di domanda potenzialmente orientabile verso altre strutture

Indica sia il numero di accessi che non è possibile sottrarre allo specifico pronto soccorso con interventi organizzativi o normativi sia, indirettamente, la propensione della popolazione dell'area territoriale corrispondente al bacino di residenza del singolo PS ad usufruire del servizio 118 prima di recarsi al PS

gli indicatori non sono calcolabili con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione

Tempo di attesa in Pronto Soccorso per codice triage

Tempo di attesa mediano per codice colore (differenza tra data/ora di presa in carico da parte del medico e data/ora di arrivo in Pronto Soccorso)

Indici di accessibilità alle Strutture dell’Emergenza

Numero medio di accessi giornalieri in Pronto Soccorso per unità di personale infermieristico

Rapporto tra accessi in PS e numero di infermieri del PS

gli indicatori non sono calcolabili con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione Lombardia

35

Indicatore



Numero medio di accessi giornalieri in Pronto Soccorso per unità di personale medico

Rapporto tra accessi in PS (esclusi quelli in cui il paziente che ha ricevuto il codice triage risulta irreperibile alla chiamata del medico) e numero di medici del PS

Tempo medio di permanenza in Pronto Soccorso

Rappporto tra la somma dei tempi di permanenza di tutti gli accessi (differenza tra data/ora di uscita e data/ora di entrata) e il totale accessi in PS

Tempo medio di permanenza in Pronto Soccorso trimmato

Rapporto tra la somma dei tempi di permanenza di tutti gli accessi (esclusi gli accessi con tempo di permanenza pari a zero e con triage diverso da rosso e gli accessi con tempo di permanenza superiore a 48 ore) e il totale di accessi in PS

Tempo medio di trattamento in Pronto Soccorso

Rapporto tra la somma dei tempi di trattamento di tutti gli accessi (differenza tra data/ora di uscita e data/ora di presa in carico da parte del medico e il totale accessi in PS

Tempo medio di trattamento in Pronto Soccorso trimmato

Rapporto tra la somma dei tempi di trattamento di tutti gli accessi (esclusi gli accessi con tempo di trattamento pari a zero e con triage diverso da rosso e gli accessi con tempo di trattamento superiore a 48 ore) e il totale degli accessi in PS

Capacità di ricovero del PS/DEA

Rapporto tra Accessi in PS con esito ricovero e Accessi in PS con esito ricovero o trasferimento per mancanza di posti letto

Disponibilità al ricovero da Pronto Soccorso

Rapporto tra Accessi in PS con esito ricovero e ricoveri acuti ordinari

Indici di appropriatezza della domanda e delle prestazioni effettuate dalle strutture dell’Emergenza

Quota di accessi a rischio di inappropriatezza

a) rapporto fra numero di accessi con triage bianco ed esito "a domicilio" o esito "il paziente abbandona il PS prima della visita medica" o "il paziente abbandona il PS in corso di accertamenti e/o prima della chiusura del referto e il Totale degli accessi in PS in cui è stato effettuato il triage; b) rapporto fra numero di accessi con triage verde ed esito "a domicilio" con unica prestazione visita generale ed invio diverso MMG o PLS, specialista, medico della continuità assistenziale, operatore di mezzo di soccorso 118 e il Totale degli accessi in PS in cui è stato effettuato il triage;

l’indicatore non è calcolabile con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione Lombardia

36

Indicatore



Accessi in Pronto Soccorso ripetuto entro 24 ore

Rapporto tra Accessi in PS ripetuti dalla stessa persona in qualsiasi PS/DEA entro 24 h dalla dimissione e tutti gli Accessi in PS ripetuti e non: indica la criticità della precedente erogazione di pronto soccorso

L'indice medio aggregato a livello regionale aumenta da 7,77 a 10,20. In particolare nelle strutture pubbliche sale da 8,38 a 10,86 mentre il dato delle private non è diponibile

Indici di efficacia delle prestazioni erogate dalle strutture dell’Emergenza

Accessi in Pronto Soccorso ripetuto entro 7 giorni

Idem su sette giorni

l’indicatore non è calcolabile con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione Lombardia

Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Dagli elementi forniti dalla DG Sanità e riportati in tabella emerge che il

tasso medio di accesso alle strutture pubbliche e private nel 2009 scende da 3,95 a

3,13 per mille abitanti (3,57 alle pubbliche e 2,10 alle private).

L'accesso ai DEA di II livello sale nella regione da 1,52 a 1,59, mentre gli

altri livelli di assistenza restano all'1,24 (DEA I livello) e allo 0,54 (PS). In

particolare i DEA II livello pubblici segnano l'indice medio più elevato aumentando

da 1,67 a 1,80.

Si richiama l’attenzione sull’indicatore di efficacia delle prestazioni erogate

rappresentato dall’indice di accessi ripetuti in pronto soccorso entro 24 ore, che

esprime una criticità della prima prestazione di emergenza urgenza. L’indice medio

aggregato a livello regionale passa nel 2009 da 7,77 a 10,20. In particolare nelle

strutture pubbliche sale da 8,38 a 10,86 mentre il dato delle private non è

disponibile.

I costi del Pronto soccorso

La stima dei costi legati all’attività dell’emergenza tiene conto sia della

duplice funzione di attesa e di erogazione delle prestazioni in cui la stessa si articola

sia dei due parametri che compongono la voce costo complessivo, cioè i costi fissi,

da sostenere indipendentemente dalla quantità di prestazioni erogate, e quelli

variabili, che si riferiscono ai materiali utilizzati, alle prestazioni da parte di

personale non dedicato al PS, alle prestazioni diagnostiche, terapeutiche o di sala

37

operatoria. In altre parole il complessivo costo del servizio di PS consta dei seguenti

elementi:

� i costi fissi relativi ai fattori produttivi impiegati in modo esclusivo o parziale

(personale, apparecchiature);

� i costi variabili ad esso direttamente attribuiti (consumo di materiali sanitari e

non sanitari, farmaci, presidi);

� i costi determinati da prestazioni non erogate direttamente dal PS (es.

consulenze, radiologia, laboratorio, sala operatoria, ecc.);

� i costi generali del PS (es. pulizie, utenze, lavanderia, ecc.), ossia il costo dei

fattori di produzione attribuiti alla unità produttiva ma non direttamente

utilizzati nella produzione della singola prestazione;

� i costi di funzionamento generale della struttura di appartenenza del PS da

attribuire al PS stesso.

Anche in relazione ai costi del Pronto Soccorso mancano i dati del 2009, in

quanto la DG Sanità ha ritenuto che tali informazioni possono risultare poco

significative sia perché il 2009 è il primo anno di attività dell'AREU, sia perché, per

sua natura, l'AREU non è un'azienda di produzione di prestazioni sanitarie.

Pertanto si riportano sinteticamente, a mero titolo esemplificativo, i dati già

esposti nella precedente relazione sul 2008.

Secondo le informazioni fornite dalla Direzione Generale Sanità della

Regione Lombardia nel corso della precedente indagine è risultato che nel 2008 in

totale i costi fissi, pari a 119.636.000 euro, hanno rappresentato il 27,80% dei costi

complessivi del PS, ammontanti a 430.315.421 euro, ripartiti tra strutture

pubbliche e private e per livello di complessità assistenziale, secondo il dettaglio

risultante nella seguente tabella.

38

Costi del servizio di Pronto Soccorso - Anno 2008

Costi del servizio di PS - Anno 2008 % sul costo

totale Tipologia di

erogatore

Livello di complessità assistenziale

Fissi Variabili Totale Costo medio*

Fissi Variabili

PS 5.160.000 12.160.543 17.320.543 118,269 29,79% 70,21%

DEA I 8.400.000 12.180.769 20.580.769 158,325 40,81% 59,19%

DEA II 7.000.000 4.817.000 11.817.000 240,716 59,24% 40,76%

Casa di cura

Totale 20.560.000 29.158.312 49.718.312 152,729 41,35% 58,65%

PS 2.064.000 6.372.672 8.436.672 83,403 24,46% 75,54%

DEA I 1.200.000 2.675.626 3.875.626 92,623 30,96% 69,04%

DEA II - - - -

Ospedale classificato

Totale 3.264.000 9.048.298 12.312.298 86,101 26,51% 73,49%

PS 516.000 2.016.136 2.532.136 89,541 20,38% 79,62%

DEA I - 3.592.452 3.592.452 105,67 100,00%

DEA II 7.000.000 12.815.537 19.815.537 151,638 35,33% 64,67%

IRCCS privato

Totale 7.516.000 18.424.125 25.940.125 134,438 28,97% 71,03%

PS 7.740.000 20.549.351 28.289.351 102,54 27,36% 72,64%

DEA I 9.600.000 18.448.847 28.048.847 136,271 34,23% 65,77%

DEA II 14.000.000 17.632.537 31.632.537 175,963 44,26% 55,74%

Strutture private

Totale 31.340.000 56.630.735 87.970.735 132,99 35,63% 64,37%

PS - - - -

DEA I - - - -

DEA II 7.516.000 9.815.260 17.331.260 108,35 43,37% 56,63%

IRCCS pubblico

Totale 7.516.000 9.815.260 17.331.260 108,35 43,37% 56,63%

PS 18.464.000 56.936.534 75.400.534 98,894 24,49% 75,51%

DEA I 39.600.000 140.053.050 179.653.050 99,678 22,04% 77,96%

DEA II 21.516.000 43.947.065 65.463.065 131,735 32,87% 67,13%

Struttura di AO

Totale 79.580.000 240.936.649 320.516.649 104,686 24,83% 75,17%

PS - - - -

DEA I 1.200.000 3.296.777 4.496.777 108,348 26,69% 73,31%

DEA II - - - -

Struttura di ASL

Totale 1.200.000 3.296.777 4.496.777 108,348 26,69% 73,31%

PS 18.464.000 56.936.534 75.400.534 98,894 24,49% 75,51%

DEA I 40.800.000 143.349.827 184.149.827 99,873 22,16% 77,84%

DEA II 29.032.000 53.762.325 82.794.325 126,041 35,07% 64,93%

Strutture pubbliche

Totale 88.296.000 254.048.686 342.344.686 104,912 25,79% 74,21%

PS 26.204.000 77.485.885 103.689.885 99,863 25,27% 74,73%

DEA I 50.400.000 161.798.674 212.198.674 103,528 23,75% 76,25%

DEA II 43.032.000 71.394.862 114.426.862 136,767 37,61% 62,39% Lombardia

Totale 119.636.000 310.679.421 430.315.421 109,644 27,80% 72,20%

Valori in euro * Rapporto tra i costi complessivi e il totale degli accessi in emergenza Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

39

Già nella precedente relazione si era rilevata, tuttavia, l’impossibilità di

operare per l’esercizio 2008 alcuna valutazione, poiché, secondo i chiarimenti resi

dalla Direzione Generale Sanità nel corso dell’indagine istruttoria, manca un idoneo

flusso informativo per il reperimento, il monitoraggio e la valutazione dei dati.

In quella sede si era altresì auspicato che le lacune informative riscontrate,

più che suggerire elementi di criticità del Sistema di Pronto Soccorso, potessero

offrire l’occasione per implementare nel settore il necessario processo di

apprendimento organizzativo gestionale già in atto, nella logica di miglioramento

continuo che informa ormai tutte le politiche nei diversi i livelli di governo.

In proposito si osserva che, come risulta dal paragrafo che segue, i flussi

informativi sull’assistenza sanitaria in emergenza urgenza sono stati adeguati al

dettato del DM 17 dicembre 2008 e pertanto dal 2010 dovrebbero essere garantite

anche la completezza e l’attendibilità delle rilevazioni dei flussi informativi

riguardanti il servizio di Pronto Soccorso.

L’attuazione del DM 17 dicembre 2008

Nella precedente relazione l’auspicio che le lacune informative riscontrate

era stato collegato all’attuazione del Decreto 17 dicembre 2008 del Ministro del

Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, entrato in vigore dalla data di

pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale il 13 gennaio 2009, recante “Istituzione del

Sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito

dell’assistenza sanitaria in emergenza urgenza”.

Ai sensi dell’art 2, comma 3, del DM, le regioni e le province autonome

mettono a disposizione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) le

informazioni schematizzate nella sottostante tabella e dettagliate nelle successive.

Il flusso informativo per le prestazioni di emergenza - urgenza Sistema 118 Pronto Soccorso

Identificazione della Centrale Operativa del 118 Identificazione della struttura erogatrice

Dati relativi alla chiamata telefonica al numero 118 Dati relativi all'accesso ed alla dimissione Dati relativi alla missione di soccorso attivata dalla Centrale Operativa del 118

Identificazione dell'assistito

Identificazione dell'assistito Dati relativi alle diagnosi ed alle prestazioni erogate

Dati relativi alle prestazioni erogate nell'ambito della missione di soccorso Dati relativi all'esito dell'intervento

Dati relativi alla valorizzazione economica dell'accesso

Fonte: Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 17 dicembre 2008. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

40

Dimensione di analisi e contenuti che alimentano il NSIS

Tracciati 118 Dimensione di

analisi Contenuti informativi

Struttura Codice identificativo della Centrale Operativa Identificativo chiamata telefonica Data della chiamata telefonica Ora della chiamata telefonica Tipo chiamata

Tipo richiedente Data fine chiamata telefonica Ora fine chiamata telefonica

Chiamata

Tipologia di intervento

Tracciato 118 (A – Segnalazione)

Trasmissione Tipo trasmissione Struttura Codice identificativo della C.O.

Chiamata Identificativo chiamata telefonica Codice intervento Numero missioni attivate Tipo luogo dell’accaduto N° persone coinvolte

Classe patologia presunta

Intervento

Criticità presunta Codice identificativo missione Tipologia del mezzo di soccorso Ente di appartenenza

Data partenza Ora partenza Data arrivo sul luogo Ora arrivo sul luogo Comune di destinazione Dinamica riscontrata

Data partenza dal luogo Ora partenza dal luogo Numero trasportati Data rientro Ora rientro

Missione

Esito missione Identificativo univoco Genere Anno di Nascita Mese di nascita

Fascia età presunta Codice istituzione competente (TEAM) Cittadinanza Comune di residenza Regione di residenza

Assistito

Stato estero di residenza Valutazione sanitaria del paziente Classe patologia riscontrata Patologia riscontrata Prestazione principale erogata

Prestazioni

Prestazioni secondarie erogate (prime quattro)

Esito del trattamento Codice fine presa in carico dal 118 Istituto di destinazione Data arrivo istituto Ora arrivo istituto

Esito

Codice reparto di specialità

Tracciato 118 (B – Intervento)

Trasmissione Tipo trasmissione Fonte: Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 17 dicembre 2008 – Disciplinare tecnico. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

41

Dimensione di analisi e contenuti che alimentano il NSIS

Dimensione di analisi

Contenuti informativi

Struttura Codice istituto Numero identificativo di accesso

Data entrata Ora entrata e presa in carico infermieristica Modalità di arrivo Codice identificativo della C.O. Codice missione 118

Inviato da Istituto di provenienza Problema principale Trauma Triage Data di presa in carico dal medico

Accesso

Ora di presa in carico dal medico Esito Data di uscita Ora di uscita Referto

Livello di appropriatezza di accesso Codice specialità reparto di ricovero Numero progressivo ricovero Motivo del trasferimento

Dimissione

Istituto di trasferimento

Regime di erogazione Importo lordo Importo e Ticket

Importo ticket Identificativo univoco Genere Anno di Nascita

Mese di nascita Fascia età presunta Codice istituzione competente (TEAM) Cittadinanza Comune di residenza

Regione di residenza Stato estero di residenza ASL di residenza Posizione assistito nei confronti del ticket Codice esenzione

Prestazioni Diagnosi principale Diagnosi secondaria (prime 4) Codice prestazione principale

Assistito

Codice prestazione secondaria (prime 4)

Tracciato PS (Accesso)

Trasmissione Tipo trasmissione Fonte: Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 17 dicembre 2008 – Disciplinare tecnico. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti

Nel disciplinare le modalità ed i tempi di trasmissione il Decreto ministeriale

prevedeva che il Sistema venisse alimentato con le informazioni relative alle

prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza, sia

42

da parte del Sistema 118 che dei presidi ospedalieri con riferimento alle attività del

Pronto Soccorso, dal 1° gennaio 2009.

Era previsto, tuttavia, un differimento temporale qualora le informazioni

non fossero ancora disponibili presso le amministrazioni regionali, a condizione che

queste comunicassero al Ministero il Piano di adeguamento dei propri sistemi

informativi, tale da consentire l'avvio dell’alimentazione del Sistema non oltre il 1°

gennaio 2010.

Sul tema dell’attuazione della normativa nella Regione Lombardia, la DG

Sanità ha comunicato quanto segue.

“In data 10 giugno 2009, a seguito delle indicazioni fornite dal Ministero del

Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali ed in conformità alle indicazioni del

citato decreto, la Regione Lombardia ha inviato al Ministero della Salute il Piano di

Adeguamento al Sistema Informativo per il monitoraggio dell’Assistenza in

Emergenza-Urgenza.

In tale documento, al paragrafo 4 (AZIONI ED INTERVENTI PER LA

REALIZZAZIONE DEL PIANO DI ADEGUAMENTO DEL SISTEMA INFORMATIVO), si

affermava che la Direzione Generale Sanità ha organizzato al proprio interno un

gruppo di lavoro con la partecipazione dei propri tecnici, dei tecnici della Azienda

Regionale Emergenza Urgenza (AREU), e dei tecnici della società Lombardia

Informatica SpA (la società in house responsabile della gestione dei flussi

informativi sanitari per la Direzione Generale Sanità) con il compito di adattare i

flussi già in essere per il 118 all’istituendo flusso informativo nazionale e di

integrare l’esistente flusso di rilevazione delle prestazioni ambulatoriali (che rileva

anche le prestazioni di PS) per adattarlo alle esigenze dell’istituendo flusso

informativo per il Pronto Soccorso ovvero istituire un flusso ulteriore conforme alle

richieste del DM 17.12.2008.

Inoltre, al paragrafo 6 dello stesso documento (DISPONIBILITA’

CONTENUTI INFORMATIVI ANNO 2009) sono indicati i set informativi minimi relativi

sia al tracciato record del 118 che al tracciato record del Pronto Soccorso,

specificando le informazioni che sarebbero state rese disponibili dalla Regione

Lombardia al Ministero della Salute nell’istituendo flusso informativo per l’anno

2009. Si precisa che il set informativo minimo è costituito da un sottogruppo delle

informazioni presenti nel flusso di cui al decreto 17 dicembre 2008.

43

Successivamente, il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche

Sociali ha approvato il Piano di adeguamento della Regione Lombardia,

autorizzando l’invio delle informazioni nel formato specificato dal Piano stesso.

Chiuso l’anno contabile 2009, in data 15 aprile 2010 la Regione Lombardia

ha inviato al Ministero della Salute l’intero data set (con il tracciato minimo) delle

prestazioni erogate in PS durante tutto l’anno 2009, ricevendo di ritorno (in data 7

giugno 2010) un report di analisi dei dati a cura del Ministero.

Contemporaneamente, nella seconda parte dell’anno 2009 sono continuati i

lavori della Direzione Generale Sanità, della Azienda Regionale Emergenza Urgenza

(AREU), e della società Lombardia Informatica SpA per adeguare i flussi informativi

dell’emergenza-urgenza (118) e del PS già in essere alle caratteristiche integrali (e

non più solo il tracciato minimo) richieste dai flussi informativi di cui al DM

17.12.2008. Come conseguenza di tali attività:

� per quanto riguarda il 118, il flusso informativo esistente è stato integrato con

le informazioni non presenti e dal 1.1.2010 è iniziata la trasmissione mensile

dei dati al Ministero della Salute, secondo le specifiche del tracciato completo

(e non minimo) specificato nel DM 17.12.2008;

� per quanto riguarda le attività di PS, il flusso informativo esistente (per quanto

risulti adeguato alla compilazione del tracciato record minimo) non è stato

ritenuto idoneo per la costruzione del tracciato record completo richiesto dal

DM 17.12.2008. Pertanto, anziché studiare un’integrazione del flusso in essere

è stato attivato un flusso informativo del tutto nuovo. Le difficoltà tecniche

connesse all’istituzione di tale nuovo flusso (in un contesto particolare quale è

quello costituito dall’ambiente del Pronto Soccorso per le ovvie problematiche

legate all’urgenza), nonché la complessità della sua introduzione in un

territorio vasto ed articolato come è quello della Regione Lombardia hanno

fatto sì che l’inizio effettivo della raccolta delle informazioni secondo il

tracciato completo di cui al DM 17.12.2008 è iniziato il 1°.4.2010. In

conseguenza di ciò, la rendicontazione al Ministero della Salute delle attività

svolte nei PS lombardi nel primo trimestre dell’anno 2010 segue ancora le

indicazioni di cui al tracciato record minimo, mentre per le attività successive

al 1°.4.2010 la rendicontazione è stata adeguata alle caratteristiche del

tracciato record completo.”

44

Le misure per far fronte alle maxiemergenze

Come già riferito nella precedente relazione, le Istituzioni regionali

coinvolte dalla Direzione Generale della Sanità nella raccolta dei necessari fatti

informativi concernenti le maxiemergenze sono l’Azienda Ospedaliera Niguarda,

Ente Attivatore Unità Grandi Emergenze, l’Azienda Regionale Emergenza Urgenza, e

la Protezione Civile, Provincia di Milano.

Nel 2009 la situazione, già illustrata con riferimento al 2008, non risulta

variata in modo sostanziale. In base ai dati rilevati dalla Regione Lombardia presso

le Aziende Ospedaliere risulta che in tutte le Centrali Operative sono presenti

protocolli organizzativi interni per la gestione delle maxiemergenze che dovessero

insorgere relativamente al rischio Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico

(NBCR); in 10 Centrali Operative su 12 sono presenti protocolli operativi per il

coordinamento delle attività di soccorso sanitario con la rete ospedaliera e con altri

enti (VVFF, PS, CC, CRI), mentre più variegata è la situazione riguardo ai Dispositivi

di Protezione Individuale ed ai corsi di formazione per il loro uso.

Emergenza NBCR Centrale Operativa dell'Emergenza

Urgenza Anno Dotazione e

disponibilità di attrezzature NBCR

Corsi di formazione del personale per l'uso di Dispositivi di Protezione Individuale

2008 no si Bergamo

2009 no no

2008 no no Brescia

2009 no no

2008 si si Como

2009 si si

2008 si no Cremona

2009 si no

2008 no si Lecco

2009 no si

2008 no si Lodi

2009 no no

2008 no si Mantova

2009 no no

2008 si si Milano

2009 si si

2008 no no Monza e Brianza

2009 no si

2008 si si Pavia

2009 si si

2008 no no Sondrio

2009 no no

2008 si si Varese

2009 si* no

*presso la COEU di Varese è presente un mezzo attrezzato alle emergenza NBCR. Non sono momentaneamente però presenti i dispositivi di protezione individuale per il personale. Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia

45

L’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza

Nella precedente relazione di questa Sezione sono state illustrate in

dettaglio la struttura e le funzioni attribuite dalle norme all’AREU, nonché gli atti di

prima istituzione dell’Azienda. In questa sede si rammentano i passaggi

fondamentali di tale processo costitutivo, rinviando alla precedente relazione per gli

approfondimenti.

Come si è accennato, l’impianto normativo sul quale poggia l’istituzione

dell’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza risponde principalmente

all’esigenza, espressa nel Piano Socio Sanitario Regionale 2007 – 2009

approvato con d.c.r. n. 257 del 26 ottobre 2006, di ricomporre ed integrare i singoli

sottosistemi in cui si articola l’intero Sistema dell’Emergenza Urgenza della Regione

Lombardia.

In accordo con le linee programmatiche del PSSR citato, la legge

regionale n. 32 del 12 dicembre 2007, a parziale modifica della legge regionale

n. 31 dell’11 luglio 1997, che reca le “Norme per il riordino del Servizio sanitario

regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali”, ha inserito l’art. 3 ter

istituendo l’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza, di cui delinea i caratteri

fondamentali nonché il modello organizzativo e la disciplina giuridica di riferimento,

demandando ad un successivo atto dell’organo esecutivo della Regione la

regolamentazione di ulteriori aspetti quali: la sede, la struttura organizzativa, il

patrimonio e le funzioni operative.

L’ultima fase del percorso costitutivo dell’A.R.E.U., pertanto, è

rappresentata dalla deliberazione della Giunta regionale n. 6994 del 2 aprile

2008, che ha attribuito funzioni operative dell’area emergenza e urgenza

extraospedaliera all’Azienda Regionale Emergenza Urgenza (A.R.E.U.), delineata

come una struttura di coordinamento e di gestione delle funzioni agile ed

essenziale, dedicata agli aspetti organizzativi amministrativi e tecnici, alla verifica

ed al mantenimento dei processi volti al miglioramento della qualità, connessi alle

attività relative alle maxiemergenze ed alle specificità tecnologiche del sistema, in

stretta collaborazione con gli organismi Regionali competenti.

La sua dotazione patrimoniale iniziale non ha comportato alcun apporto da

altri enti del sistema, poiché l’A.R.E.U. opera mediante comodato d’uso degli

automezzi, delle componenti tecnologiche e dei presidi sanitari, già in capo alle

46

Centrali Operative. Nel corso dello sviluppo delle sue funzioni l’A.R.E.U. potrà

procedere, nel rispetto delle indicazioni regionali e della normativa vigente,

all’acquisizione di automezzi, apparecchiature, supporti informatici ed ogni altro

bene ritenuto necessario per il corretto operare del sistema di urgenza emergenza

territoriale.

Di notevole rilevanza anche il primo atto di programmazione dell’Azienda, il

Piano di Organizzazione Aziendale 2008-2010, approvato dalla Regione

Lombardia con DGR n. VIII/8365 del 05.11.2008.

I compiti e l’attività

La Delibera 6994 del 2008 elenca i compiti dell’A.R.E.U. i più rilevanti dei

quali sono di seguito riportati:

a. definizione – per la stipula di contratti, accordi e capitolati – dei requisiti

tecnici, organizzativi e professionali per i soggetti erogatori di prestazioni

in ambito urgenza emergenza extraospedaliera, nonché delle modalità di

controllo del mantenimento dei requisiti e delle prestazioni erogate;

b. definizione dei percorsi organizzativi di interfaccia con le strutture sanitarie

sede di centrale operativa e/o mezzi di soccorso di base o avanzato;

c. definizione e controllo delle modalità di acquisizione da Enti, Associazioni di

volontariato o loro Organismi Rappresentativi, Organizzazioni e

Cooperative Sociali, di personale e servizi per lo svolgimento delle attività

con i mezzi di soccorso di base e avanzato, considerando, ove previsto, i

principi di sussidiarietà;

d. definizione della modalità di gestione di acquisizioni di beni e servizi, in

dettaglio:

- definizione degli standard e delle modalità di acquisizione delle

apparecchiature sanitarie, dei presidi e dei relativi servizi in uso al

S.S.U.Em. Regionale;

- definizione degli standard e delle modalità di acquisizione delle

componenti tecnologiche e dei relativi servizi per il: Sistema informatico

gestionale, sistema telefonico, sistema di registrazione, sistema radio,

sistema di videosorveglianza, in uso al S.S.U.Em. Regionale;

47

- definizione delle modalità di acquisizione dei servizi relativi alle reti

radiotelefoniche ed informatiche dedicate all’emergenza ed in uso al

S.S.U.Em. Regionale;

- definizione delle modalità di acquisizione dei servizi per l’attività di

Elisoccorso.

- definizione delle modalità di acquisizione dei mezzi soccorso su ruota di

proprietà del S.S.U.Em. Regionale;

e. definizione delle categorie di beni e servizi che possono essere oggetto di

acquisizione centralizzata. Promozione, incentivazione e definizione delle

modalità di acquisizione centralizzata di dette categorie di beni e servizi;

f. valutazione dell’evoluzione delle tecnologie di supporto e necessarie per il

funzionamento delle centrali operative del S.S.U.Em. Regionale;

g. definizione dei percorsi organizzativi interni, delle procedure e dei

protocolli dei S.S.U.Em. Regionali;

h. definizione dei criteri di ottimizzazione per l’impiego delle risorse umane e

materiali, nell’ambito delle attività dell’area emergenza urgenza inter ed

intraprovinciale;

i. rendicontazione delle attività per la remunerazione delle funzioni svolte in

materia di emergenza urgenza extraospedaliera;

j. organizzazione e gestione del coordinamento intra-regionale e inter-

regionale delle attività trasfusionali e dei flussi di scambio e

compensazione di sangue ed emocomponenti attraverso il progressivo

trasferimento delle funzioni del C.R.C.C.;

k. progressiva implementazione del coordinamento della funzione di trasporto

organi e tessuti;

l. elaborazione ed applicazione di protocolli di intervento e di accesso al

sistema ospedaliero, in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-

cerebrovascolari, traumatologiche e pediatriche;

m. programmazione ed erogazione della formazione e dell'aggiornamento al

personale dipendente o convenzionato con il S.S.R. ed agli operatori,

professionisti e volontari, appartenenti ad Enti, Associazioni di

volontariato, Organizzazioni e Cooperative Sociali, questi ultimi attraverso i

centri di formazione degli organismi associativi già riconosciuti come

48

risorsa formativa regionale o accreditati,in applicazione dei programmi

definiti in sede di programmazione regionale;

n. elaborazione ed applicazione dei piani e programmi sperimentali e di

simulazione di eventi e situazioni dell’emergenza urgenza;

o. integrazione della risposta locale alla maxiemergenza, secondo protocolli

definiti e attuazione di piani regionali per emergenze di massa, interventi

di soccorso internazionale, rischi di particolare rilevanza. Interazione, per

quanto di competenza, con i soggetti istituzionali deputati alla gestione

delle maxiemergenze;

p. promozione di un'attività di comunicazione sui temi dell'Emergenza

Urgenza indirizzata ad operatori/utenti/media e collaborazione con gli Uffici

scolastici provinciali per attività di formazione/divulgazione sui temi

dell'emergenza urgenza, in accordo con le indicazioni della Direzione

Generale Sanità;

q. acquisizione dalle strutture sanitarie sede di centrale operativa e/o mezzi

di soccorso di base o avanzato dei contratti e delle convenzioni, in essere

alla data del presente provvedimento, e verifica della loro conformità agli

indirizzi dettati dalla Regione;

r. definizione delle migliori sinergie funzionali atte a garantire la disponibilità,

da parte delle strutture sanitarie sede di centrale operativa, di personale e

servizi per le centrali operative, lasciando immutato l’originario rapporto di

dipendenza del personale stesso;

s. definizione delle migliori sinergie funzionali atte a garantire la disponibilità,

da parte delle strutture sanitarie sede di Centrale Operativa e/o mezzi di

soccorso avanzato, di personale e servizi per i mezzi di soccorso avanzato

(compresi i mezzi infermieristici) ed elisoccorso, lasciando immutato

l’originario rapporto di dipendenza del personale stesso.

La seguente tabella sintetizza le funzioni e i principi che guidano l’azione

amministrativa dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza.

49

Funzioni e principi dell'Areu Soccorso sanitario dell'emergenza urgenza

Trasporto sanitario di persone, organi e tessuti Funzioni

Attività trasfusionali, di scambio e compensazione di sangue, emocomponenti ed emoderivati

Qualità delle cure e verifica dei risultati

Innovazione scientifica e ricerca

Equità

Sicurezza

Coordinamento e rete di servizi

Efficienza e responsabità

Sviluppo della qualità professionale

Valori guida

Sviluppo a rete del sistema di emergenza urgenza sanitaria regionale

Fonte: Piano di Organizzazione Aziendale Areu 2008 – 2010

L’assetto organizzativo

La legge regionale n. 32 del 2007, istitutiva dell’Azienda Areu, ha

previsto gli organi aziendali fondamentali, rinviando a successiva Delibera di Giunta

la definizione della struttura amministrativa.

La DGR 6994/2008 ha previsto per l’AREU una struttura organizzativa

snella e flessibile che si avvale delle risorse e delle reti organizzative già presenti e

utilizzate per tale attività nelle strutture sanitarie regionali, nonché del personale

dipendente del SSR o di volontari. L’assetto organizzativo prevede, oltre alla

Direzione Strategica già definita nel comma 2 dell’art. 3-ter della L.R. 31/97, una

struttura articolata in quattro aree denominate:

Area operativa – con funzioni specifiche in ambito di

� attività in urgenza emergenza,

� rapporti con le strutture sanitarie e operatori sanitari nel soccorso

extraospedaliero,

� rapporti con il settore del volontariato,

� trasporto organi e tessuti e coordinamento delle funzioni del Centro

Regionale di Coordinamento e Compensazione (C.R.C.C.);

Area prevenzione, qualità, tecnologia, formazione e personale - con

funzioni specifiche in ambito dei

� servizi informativi,

� statistico epidemiologici,

50

� di prevenzione,

� medico legali e

� didattici;

Area economico finanziaria e provveditorato;

Area grandi emergenze internazionali - con funzioni specifiche dedicate

all’analisi dei protocolli internazionali per la gestione degli eventi catastrofici.

Un primo assetto organizzativo della nuova azienda regionale operante

nell’ambito dell’Emergenza Urgenza è stato tracciato dal Piano di Organizzazione

Aziendale 2008 – 2010, adottato dall’AREU con Deliberazione n. 21 del 4 luglio

2008.

Organi aziendali previsti dalla legge regionale n. 32 del 2007

Funzioni individuate dal Piano di organizzazione aziendale

AREU 2008-2010

Direttore Generale - rappresentante legale dell’Azienda

- titolare della funzione di governo

Direttore Sanitario

- capo dei servizi sanitari ed igienico – sanitari

- partecipa al processo di pianificazione strategica

e alla gestione aziendale

Direttore Amministrativo

- capo dei servizi amministrativi

- partecipa al processo di pianificazione strategica

e alla gestione aziendale

Collegio dei revisori

- controllo sulla regolarità amministrativa e

contabile dell’attività dell’azienda

- funzione referente, a cadenza periodica, nei

confronti della Regione

Fonte: L.R. 32/2007 e Piano di Organizzazione Aziendale Areu 2008–2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

In sostanza, la struttura di base dell’AREU è modellata su quella delle AO:

tre Direzioni (Generale, Amministrativa e Sanitaria) che compongono l’unitaria

Direzione Strategica i cui compiti sono

� definizione delle linee strategiche aziendali conseguenti alle direttive degli

organismi istituzionali di controllo ed indirizzo nazionali e regionali;

� individuazione ed assegnazione degli obiettivi annuali delle singole

strutture aziendali, ripartizione delle risorse, verifica degli stati di

avanzamento delle attività e dei risultati ottenuti;

� definizione e verifica dell’attuazione delle azioni correttive in caso di

scostamento dei piani strategici programmati.

51

A partire da questa struttura fondamentale, il Piano di Organizzazione

Aziendale 2008–2010 disegna un assetto organizzativo molto articolato, già

diffusamente descritto nella precedente relazione che si riassume nella seguente

tabella.

Strutture aziendali previste dal Piano di Organizzazione Aziendale 2008 – 2010

Organismi collegiali e strutture in staff alle Direzioni Generale (DG), Amministrativa (DA) e

Sanitaria (DS)

Aree (ex DGR 6994/08)

Funzioni (ex DGR 6994/08)

Articolazione delle Aree nel POA 2008-2010

1. Collegio di direzione DG 1. Area grandi emergenze internazionali

analisi dei protocolli internazionali per la gestione degli eventi catastrofici

Struttura grandi emergenze internazionali (SC)

2. Nucleo di valutazione DG

Relazioni con il pubblico e Ufficio pubblica tutela

3. Comitato di valutazione in materia di attuazione e controllo del codice etico

DG

servizi statistico epidemiologici

Servizio legale (SCF)

4. Consulta delle Associazioni di volontariato

DG servizi di prevenzione

Servizio prevenzione e protezione aziendale

5. Comunicazione DG servizi medico legali Medico competente

6. Controllo interno DA servizi didattici Formazione

7. Consiglio dei sanitari DS Sistema qualità

8. Comitato di bioetica DS

Ingegneria clinica

9. Coordinamento della gestione del rischio sanitario e Comitato Valutazione sinistri

DS

2. Area prevenzione, qualità, tecnologia e formazione

servizi informativi Dipartimento sistemi informativi e logistici (SC)

Note: (SC): struttura complessa dal 2009

Dipartimento amministrativo costituito da:

(SCF): struttura complessa dal 2010

a - Economico finanziario (SC)

Dipartimento: articolazione che raggruppa

b - Controllo di gestione (SC)

strutture complesse e strutture semplici omogenee

c - Gestione degli approvvigionamenti (SC)

d - Tecnico

patrimoniale

e - Politiche del

personale

3. Area economico finanziaria e provveditorato

f - Affari generali (SCF)

Medicina legale

Epidemiologia e tecniche di supporto alle decisioni strategiche

4. Area operativa sanitaria

Psicologia delle emergenze

52

Organismi collegiali e strutture in staff alle Direzioni Generale (DG), Amministrativa (DA) e

Sanitaria (DS)

Aree (ex DGR 6994/08)

Funzioni (ex DGR 6994/08)

Articolazione delle Aree nel POA 2008-2010

Servizio di

farmacologia e tossicologia

Dipartimento gestione e sviluppo attività sanitarie costituito da:

attività in urgenza emergenza

a – Organizzazione delle attività di emergenza urgenza (SC)

rapporti con il settore del

volontariato b – Organizzazione dei trasporti sanitari (SC)

c – Coordinamento clinico delle attività di soccorso sanitario (SCF)

rapporti con le strutture sanitarie e operatori sanitari nel soccorso extraospedaliero

d – Coordinamento infermieristico e tecnico sanitario (SCF)

trasporto organi e tessuti e coordinamento delle funzioni del Centro Regionale di Coordinamento e Compensazione (C.R.C.C.)

e – Coordinamento clinico delle attività trasfusionali (SCF)

Fonte: Piano di Organizzazione Aziendale Areu 2008–2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

E’ evidente che il modello organizzativo delineato dal Piano aziendale

dell’AREU appare molto più ampio ed articolato di quanto previsto dalla legge

istitutiva dell’Azienda e dalla Delibera attuativa, che, come accennato, ha

individuato una “struttura di coordinamento e di gestione delle funzioni agile ed

essenziale”.

Si invita pertanto la DG sanità a monitorare attentamente l’evoluzione e il

dimensionamento della struttura organizzativa dell’Azienda al fine di valutarne la

puntuale rispondenza alle funzioni ad essa attribuite e la razionale organizzazione

dei compiti in termini di efficienza ed efficacia ma soprattutto di economicità, anche

in relazione al numero delle figure professionali richieste da un assetto aziendale di

ampio respiro.

Quanto ai provvedimenti attuativi del Piano Organizzativo Aziendale, si

segnala che nel 2009, con delibera 103 del 24 novembre 2009, il Direttore generale

dell’AREU ha approvato il Regolamento per la composizione, le competenze ed il

53

funzionamento della Consulta degli enti, organismi, associazioni di volontariato e

delle cooperative sociali – Consulta del soccorso, che, come comunicato dalla DG

Sanità, attualmente risulta composta da Croce Rossa Lombardia, ANPAS Lombardia,

Croce Bianca Milano, FAPS, Federazione Volontari Soccorso Onlus Brescia in

rappresentanza delle Associazioni di Volontariato e Soccorso Azzurro SCS Onlus in

rappresentanza delle Cooperative Sociali.

Presieduto dal Direttore generale dell’AREU, tale organismo collegiale

svolge funzioni consultive non vincolanti della Direzione generale nelle materie

inerenti il soccorso e trasporto di emergenza urgenza.

Gli obiettivi e i risultati del 2009

In conformità al Piano Sociosanitario 2007-2009, la programmazione

generale dell’attività dell’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza si fonda su

obiettivi strategici individuati dalla Giunta regionale su proposta dell’Assessore alla

Sanità.

La legge regionale n. 32/07 istitutiva dell’AREU ha poi stabilito che per gli

organi dell’Azienda si applicano, in quanto compatibili, le stesse disposizioni vigenti

per le aziende ospedaliere.

Pertanto, nella determinazione degli obiettivi annuali, viene seguito per

l’AREU lo stesso procedimento già utilizzato per le AO e le ASL della Regione,

procedimento costituito da varie fasi, che si conclude con la valutazione dei risultati

conseguiti:

• individuazione degli obiettivi d’interesse regionale;

• fissazione dei parametri per misurare i risultati;

• misurazione dei risultati;

• valutazione della dirigenza;

• attribuzione dell’incentivo economico individuale, corrispondente al

grado di realizzazione degli obiettivi.

Gli obiettivi di interesse regionale per l’anno 2009, sono stati determinati,

insieme ai risultati attesi per ciascun obiettivo e al loro peso, con la Deliberazione

della Giunta Regionale n. 8988 del 20 febbraio 2009, riguardante sia le AO

che l’AREU, avente per oggetto: “Definizione degli obiettivi aziendali di interesse

regionale dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere per l’anno 2009, nonché

delle modalità di valutazione del loro raggiungimento”.

54

Gli obiettivi aziendali sono articolati in due “Aree Obiettivi” specificate

nelle seguenti tabelle.

Area obiettivi: Obiettivi di mandato

Obiettivi Risultati 1.1 Adempimenti dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005

1. Rispetto della normativa nazionale e regionale; Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e Patto della Salute del 28 settembre 2006 e successive modifiche e/o integrazioni

1.2 Adempimenti del Patto della Salute del 28 settembre 2006

2.1 Programmazione attività di risk management 2.2 Rispetto di quanto previsto in materia di razionalizzazione degli acquisti

2. Rispetto integrale delle regole di gestione socio-sanitaria definite annualmente dalla Giunta regionale

2.3 Negoziazione 3.1 Rispetto dei flussi informativi relativi ai dati di attività 3.2 Rispetto dei flussi informativi relativi ai dati del personale

3. Rispetto dei contenuti e delle tempistiche dei flussi informativi

3.3 Rispetto dei flussi informativi relativi ai dati economico-finanziari

4. Controlli, prevenzione, veterinaria, appropriatezza

4.1 Miglioramento dell’appropriatezza coerente con l’attività di controllo

5. Progetto CRS-SISS 5.1 Attuazione Piano esecutivo di dettaglio

6. Edilizia Sanitaria (solo per le AO interessate da interventi)

6.1 Rispetto puntuale dei cronoprogrammi per gli interventi di edilizia sanitaria previsti dagli OGR regionali, dagli APQ e successivi Atti integrativi

Fonte: D.G.R. n. 8988 del 20 febbraio 2009, allegato 1.

55

Area obiettivi: Obiettivi di sviluppo

Ambito Obiettivi Risultati Peso

7. Tempi di attesa 7.1 Miglioramento dei tempi di attesa

8.1 Prima implementazione della check list per il supporto al controllo interno (di cui all’allegato 10 della DGR 8501/2008)

8. Qualità e appropriatezza

8.2 Progetto di valutazione delle aziende sanitarie accreditate

9. Sistema dei controlli 9.1 Collaborazione documentata su Interpello

Governo e qualità dei Servizi Sanitari

10. Farmaceutica e Protesica 10.1 Miglioramento della qualità e dell’appropriatezza della farmaceutica

18

11. Personale 11.1 Trasmissione di tutti i dati necessari alla definizione dei fabbisogni nei tempi previsti

Organizzazione, Personale e accessibilità

12. Call Center Regionale

12.1 Attuazione del Piano di diffusione del servizio di prenotazione, tramite Call Center Regionale e tramite Farmacie, per quanto di competenza

14

13. Formazione 13.1 Partecipazione a corsi in simulazione attraverso IREF

14. Comunicazione 14.1Coordinamento dell’immagine del Sistema Sanitario Lombardo 15.1 Mantenimento requisiti tecnologici e strutturali

15. Edilizia Sanitaria 15.2 Implementazione sistema informativo per l’inventariazione dei beni immobili del patrimonio 16.1 Attuazione di quanto previsto dai piani regionali di sviluppo e dalle reti di patologia

16. Piani e programmi 16.2 Iniziative di miglioramento qualitativo e quantitativo in merito all’integrazione Ospedale/Territorio 17.1 Miglioramento qualitativo e quantitativo dei prelievi di organi e tessuti

Programmazione

17. Sviluppo dell’attività di prelievo a scopo di trapianto

17.2 Valorizzazione del personale medico e non medico impegnato in rianimazione e nell’intero processo di donazione e prelievo organi e tessuti

16

18.1 Bilancio 18.2 Fondo Socio-Sanitario e Centrale Acquisti Regionale Economico finanziario

18 Sviluppo della gestione economico finanziaria e delle iniziative di e-procurement 18.3 Sviluppo di iniziative di e-

procurement

12

Fonte: D.G.R. n. 8988 del 20 febbraio 2009, allegato 1

Gli obiettivi di mandato, contraddistinti dal carattere della fiduciarietà,

sono sottratti al sistema di valutazione ai fini del riconoscimento dell’incentivo

economico, legato, invece al riscontro positivo dei risultati riferiti agli obiettivi di

56

sviluppo: ai sensi del combinato disposto dell’art. 3, comma 6, del D.Lgs. n.

502/92, e successive modifiche ed integrazioni, e dell’art. 8 del Contratto

individuale di prestazione d’opera intellettuale, la Giunta Regionale, trascorsi

diciotto mesi dalla nomina del Direttore Generale, effettua una verifica dei risultati

conseguiti e del raggiungimento degli obiettivi di mandato assegnati per la sua

conferma o meno.

Gli obiettivi di sviluppo vengono invece valutati secondo le modalità e il

peso attribuito a ciascun risultato, fino a un massimo di 60 punti su 100, come

indicato nella DGR 8988/2009. Tale deliberazione stabilisce che l’incentivo

economico, il cui ammontare massimo è definito dall’art. 6 del Contratto individuale

di prestazione d’opera intellettuale, sia da riconoscere al Direttore Generale che

abbia raggiunto la soglia minima di 50/100, ed attribuito in percentuale rispetto al

punteggio totale raggiunto, a condizione che almeno la metà di ciascun ambito,

obiettivo e risultato sia stata raggiunta completamente e previa verifica positiva sul

rispetto degli obiettivi economici nel bilancio consuntivo del 2009.

L’indicazione dei restanti 40 punti è riservata a un Comitato ristretto di

Assessori (10 punti per ciascun componente il Comitato) sulla base di una

valutazione fondata sui seguenti parametri:

• coerenza tra l’azione dell’Azienda con la programmazione socio-sanitaria

regionale;

• miglioramento dell’azione aziendale sui temi della qualità e

dell’appropriatezza;

• piena attuazione dell’integrazione del sistema socio-sanitario in coerenza con

i contenuti della LR 31/1997;

• miglioramento dell’efficienza aziendale sotto il profilo economico finanziario.

I parametri per misurare i risultati da conseguire nel 2009 sono stati

specificati con il decreto n. 2107 del Direttore Generale Sanità in data 4 marzo

2009, rubricato “Determinazioni in ordine agli obiettivi di interesse regionale dei

Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere per l’anno 2009, ai sensi della DGR n.

VIII/8988 del 20.2.2009”, che ha definito gli indicatori, i tempi e le modalità di

verifica del raggiungimento degli obiettivi.

Oltre agli obiettivi comuni alle Aziende ospedaliere, nel decreto vengono

previsti gli indicatori specifici per l’AREU, concernenti rispettivamente il rispetto dei

57

contenuti e delle tempistiche dei flussi informativi, la riduzione dei tempi d’attesa e

l’attuazione di quanto previsto dai piani regionali di sviluppo e dalle reti di

patologia:

� 3.1.9 – Trasferimento del flusso di dati di competenza, completi, uniformi e

coerenti, previsti dal Sistema informativo ministeriale (tra gli obiettivi di

mandato);

� 7.1.3 – Riduzione dei tempi di attesa dei mezzi di soccorso sanitario presso il

pronto soccorso:

- Tempi di attesa inferiori a 30 minuti per pazienti giunti in codice verde

- Tempi di attesa inferiori a 10 minuti per pazienti giunti in codice giallo;

� 7.1.4 – Riduzione dei tempi medi door-to-baloon e door-to-needle, con

percentuale di pazienti con SCA compatibile con il trattamento pari al 90%,

trattati rispettivamente entro 90 e 30 minuti dall’ingresso in pronto

soccorso. Riduzione dei tempi medi door-to-needle, con percentuale di

pazienti con stroke pari al 90%, trattati entro 90 minuti dall’ingresso in

pronto soccorso;

� 16.1.2 - Predisposizione delle linee guida per la gestione coordinata del

servizio di elisoccorso regionale ed espletamento delle procedure di gara per

i servizi di elisoccorso regionale: pubblicazione del bando entro il

31.12.2009;

� 16.1.5 – Attuazione delle convenzioni per la fornitura dei servizi relativi

all’emergenza urgenza stipulate con le Aziende Ospedaliere, nel rispetto

puntuale dell’equilibrio economico finanziario di bilancio.

In esito alla verifica del raggiungimento degli obiettivi conformemente a

quanto previsto dalla normativa, con Decreto del Direttore Generale della Sanità n.

419 del 29.04.2010 "Valutazione relativa agli obiettivi aziendali di interesse

regionale per l'esercizio 2009 dell'AREU", al Direttore Generale dell’Azienda è stato

assegnato il punteggio complessivo di 89,6/100 e conseguentemente attribuito

il riconoscimento dell'incentivo economico in misura pari all'89,6%.

58

Si dà conto infine che, in termini di obiettivi realizzati, l’AREU nel corso

dell’istruttoria ha comunicato i risultati della gestione 2009, di seguito sintetizzati.

1. Stipula delle convenzioni con le aziende sanitarie pubbliche

impegnate nel servizio sanitario di emergenza urgenza con la

quantificazione del fabbisogno di personale e l’assegnazione degli obiettivi;

2. Affiancamento delle AO nella negoziazione con le Associazioni di

volontariato dei preventivi per l’esercizio 2009, esaminandone la

congruità economica sulla base della spesa storica e del servizio prestato;

3. Predisposizione di una nuova scheda per raccogliere informazioni sul

personale operante nel 118 che sarà presto trasformata in un database.

Il collegamento di questo strumento con il software EMma, permetterà di

conoscere la composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso e le loro

certificazioni;

4. Definizione e attivazione di un sistema per il controllo della

composizione degli equipaggi sui mezzi di soccorso;

5. Adesione alla convenzione CNIPA per la realizzazione di una rete operante

tra le 12 AAT e la sede centrale di AREU;

6. Ricognizione dei fabbisogni di talune categorie merceologiche, segnalate

dalle AAT, al fine di porre in essere iniziative di aggregazione della

domanda a livello regionale e di centralizzazione dell'attività di

acquisto;

7. Presentazione alla DG Sanità, in data 29 dicembre 2009, di una “Proposta

di Linee Guida per lo svolgimento del servizio di soccorso sanitario con

elicottero nella Regione Lombardia”;

8. Elaborazione del capitolato speciale per l’assegnazione del servizio di

elisoccorso, che ha acquisito riscontro positivo dall’ENAC, in data 9

ottobre 2009, sulla verifica dei requisiti contrattuali;

9. Organizzazione e gestione del coordinamento intra-regionale e inter-

regionale delle attività trasfusionali e dei flussi di scambio e

compensazione di sangue ed emocomponenti attraverso il progressivo

trasferimento delle funzioni del Centro regionale di coordinamento e

compensazione (CRCC), con la partecipazione dell’AREU a varie iniziative

59

tra cui il coordinamento delle procedure di avvio del Sistema Informativo

di Sorveglianza Trasfusionale SISTRA;

10. Progressiva implementazione del coordinamento della funzione di

trasporto organi e tessuti avviata attraverso l’acquisizione delle

informazioni tecniche sugli aspetti organizzativi, gestionali ed economici

del trasferimento delle équipe chirurgiche e di movimentazione di organi e

tessuti a scopo di trapianto, la predisposizione del capitolato speciale per

l’affidamento del servizio e l’individuazione di una Centrale Operativa come

sede esclusiva per le attività di ricezione e gestione centralizzate delle

richieste di intervento;

11. Attuazione dei programmi relativi ai piani di sviluppo e alle reti di

patologia, con particolare riferimento alle reti Cardiocerebrovascolari;

12. programmazione dell’attività di formazione e aggiornamento per tutto il

personale addetto alla COEU ed al sistema delle postazioni territoriali

dell'intera AAT sia mediante attività formative demandate ad ogni singola

Azienda che attraverso iniziative realizzate a livello regionale;

13. Iniziative di miglioramento qualitativo e quantitativo in merito

all’integrazione ospedale/territorio;

14. Diffusione della conoscenza del modello organizzativo e gestionale

dell'AREU e ricerca di modelli di comunicazione utili ad avvicinare gli

operatori e i cittadini; realizzazione del progetto “Centrali Operative 118

aperte”.

Il finanziamento dell’AREU e i trasferimenti ai soggetti del Sistema

La voce principale di finanziamento dell’AREU è rappresentata dal

contributo in conto esercizio dalla Regione Lombardia: per l’anno 2009,

primo anno di attività dell’Azienda, è stato attribuito l’importo di 181.000.000 di

euro, assegnato con Decreto del Direttore Generale Sanità (DDG) n. 14463 del

28/12/2009, quale finanziamento per le attività di emergenza urgenza

extraospedaliera, nonché per la remunerazione dei costi di funzionamento della

stessa AREU. Inoltre, ad integrazione del fondo, con DGR n. VIII/9588/2009 è stato

assegnato il finanziamento, per 105.326 euro, del progetto “Centrali Operative

aperte” nell’ambito dei progetti coordinati dalla Direzione Generale Giovani, Sport,

Turismo e Sicurezza.

60

Nel corso dell’istruttoria e dai documenti contabili dell’Azienda regionale per

l’emergenza e urgenza si è appreso che, trattandosi del primo anno di attività

dell’Azienda e non disponendo di dati su cui fondare la previsione finanziaria del

bilancio 2009, l’importo iniziale del contributo in conto esercizio è stato fissato sulla

base degli ultimi dati approvati, per l’anno 2007, quali Funzioni non tariffate per

l’attività di “Soccorso sanitario urgenza emergenza 118”, dalla tabella 5) della DGR

n. VIII/7294 del 17/05/2008. Con DDG n. 206 del 16/01/2009, è stato quindi

assegnato l’importo di 155.000.000 di euro, successivamente ripartito tra le

Aziende sanitarie sulla base delle convenzioni in corso con l’AREU.

A seguito dell’approvazione delle Funzioni non tariffate per l’attività di

“Soccorso sanitario urgenza emergenza 118”, per l’anno 2008, con DGR VIII/9765

del 30/06/2009, è stato aggiornato il finanziamento complessivo a 170.000.000 di

euro, con DDG n. 7636 del 24/07/2009.

Al fine di pervenire all’assegnazione definitiva delle risorse per l’attività di

emergenza urgenza svolta nel 2009, la DG Sanità, con propria nota del 30/09/2009

prot. n. H1.2009.0034494, ha ritenuto necessario procedere, sulla base di appositi

incontri tra le aziende sanitarie interessate e la Direzione Generale di AREU, alla

conferma del fabbisogno effettivo. A seguito di tali incontri è stato possibile

aggiornare ulteriormente il finanziamento per l’anno 2009 a 181.000.000 di euro,

assegnati con il citato DDG n. 14463 del 28/12/2009.

Sul fronte dei costi, si riporta la tabella riassuntiva delle diverse

assegnazioni effettuate nel corso del 2009 dall’AREU alle Aziende sanitarie

(Aziende ospedaliere e Fondazioni Irccs sedi di COEU, Aziende ospedaliere non sedi

di COEU, Aziende sanitarie locali) per l’attività di emergenza urgenza

extraospedaliera, cui si aggiungono i costi sostenuti direttamente dall’AREU.

61

CRITERIO: Funzioni 2007 Funzioni 2008

Rendicontazione

2009

ATTO REGIONALE: DDG N. 206/2009 DDG N. 9765/2009 DDG N. 14463/2009

A B C

Cod. AAT TIPO DenominazioneASSEGNAZIONE

2009 - BPE2009

ASSEGNAZIONE

2009 - AGO2009CONSUNTIVO 2009

301 BG ASL ASL BERGAMO 309 315 347

302 BS ASL ASL BRESCIA 413 226 225

303 CO ASL ASL COMO 640 640 603

305 LC ASL ASL LECCO 598 702 654

307 MN ASL ASL MANTOVA 1.118 1.674 1.902

311 MB ASL ASL MONZA 407 411 364

313 SO ASL ASL SONDRIO 1.628 1.773 1.829

315 BS ASL ASL VALCAMONICA 632 1.343 1.725

924 PV COEU FONDAZIONE SAN MATTEO DI PAVIA 3.267 3.916 4.540

951 VA COEU FONDAZIONE MACCHI - VARESE 8.736 10.567 11.598

952 VA AO SANT'ANTONIO ABATE - GALLARATE 358 378 460

953 VA AO OSPEDALE DI CIRCOLO - BUSTO ARSIZIO 358 368 380

954 BS COEU SPEDALI CIVILI - BRESCIA 12.792 12.718 14.192

955 BS AO M. MELLINI - CHIARI 475 1.080 1.150

956 BS AO OSPEDALE CIVILE - DESENZANO 1.058 3.102 3.129

957 CR COEU ISTITUTI OSPITALIERI - CREMONA 6.474 6.921 7.674

958 CR AO OSPEDALE MAGGIORE - CREMA 564 680 865

959 CO COEU SANT'ANNA - COMO 10.343 11.453 12.949

960 LC COEU OSPEDALE DI CIRCOLO - LECCO 4.537 5.041 5.230

962 BG COEU OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO 12.805 13.459 14.859

963 BG AO OSPEDALE TREVIGLIO 1.327 1.799 1.884

964 BG AO BOLOGNINI - SERIATE 1.929 2.006 2.360

965 MN COEU CARLO POMA - MANTOVA 7.985 8.528 9.614

966 MI AO L. SACCO - MILANO 352 354 544

967 MI COEU NIGUARDA CA' GRANDA - MILANO 30.343 33.720 34.989

969 MI AO FATEBENEFRATELLI - MILANO 528 565 612

970 MI AO SAN PAOLO - MILANO 595 604 675

972 MI AO SAN CARLO BORROMEO - MILANO 318 321 357

973 MI-VA AO OSPEDALE CIVILE - LEGNANO - MAGENTA 1.074 1.144 1.290

974 MI AO G. SALVINI - GARBAGNATE MILANESE 882 989 1.089

975 MI AO OSPEDALE DI CIRCOLO - MELEGNANO 859 900 867

976 MB AO OSPEDALE CIVILE - VIMERCATE 582 791 1.083

977 MB COEU SAN GERARDO DEI TINTORI - MONZA 6.272 7.092 7.681

978 LO COEU AO DELLA PROVINCIA DI LODI - LODI 4.500 4.995 5.887

979 PV AO AO DELLA PROVINCIA DI PAVIA - PAVIA 7.161 6.888 7.625

980 SO COEU A.O. DELLA VALTELLINA E VALCHIAVENNA 12.346 12.902 14.673

991 RL HQ AZIENDA REGIONALE EMERGENZA URGENZA 10.436 9.635 5.270

TOTALE COMPLESSIVO 155.000 170.000 181.175

(valori in migliaia di euro)

Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009

I costi dell’esercizio 2009

Nella nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 dell’AREU sono esposti,

oltre al rimborso dei costi sostenuti dalle Aziende sanitarie convenzionate di cui

sopra, i costi complessivi sostenuti direttamente dall’Azienda, ripartiti in costi per

conto delle Centrali Operative 118 (AAT), secondo il dettaglio esposto in tabella, e

costi per il proprio funzionamento.

62

Costi dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza – Anno 2009

a) Costi sostenuti dalla Aziende sanitarie convenzionate per attività di emergenza urgenza

175.906,00

b) Costi sostenuti da AREU direttamente per il “Sistema 118” di cui: 1.583,49

Quote ammortamento investimenti dicui: 13,66

Implementazione Software Emma – Beta80 10,38

Fireewall Ibm Proventia Fw Mx0804 (per n. 12 COEU) 1,00

Videoconferenza Life Size – Express (per n. 12 COEU) 1,53

Manichino Simman Base – Laerdal (USA) per formazione 0,76

Costi di esercizio di cui: 1.569,83

Acquisti per Progetto “Centrali 118 Aperte” 105,28

Accessori Manichino Simman Base – Laerdal per formazione 2,66

Spese Telefoniche – COEU 118 9,82

Canoni per Connessione di Rete (delle 12 COEU) 30,86

Spese legali sostenute controversia presso il TAR di Brescia 35,04

Consulenze Aeronautiche Definizione Capitolato Tecnico Elisoccorso 55,17

Copertura Temporanea Responsabile COEU Cremona 63,31

Formazione personale del 118 141,68

Noleggio Sistema Tecnologico COEU 1.126,02

c) Costi di funzionamento dell’ AREU 3.685,51

Totale 181.175,00

Dati in migliaia di euro Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009

Quanto ai costi per il funzionamento dell’AREU, pari a 3.685.510 euro, che

rappresentano circa il 2% dei costi complessivi, si riporta di seguito il dettaglio delle

principali voci.

Costi di funzionamento AREU – Anno 2009

Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul totale dei costi di funzionamento

Totale acquisti d'esercizio* 26.662,88 0,72%

Totale Acquisti di servizi sanitari** 285.645,94 7,75%

Totale Altri servizi non sanitari 361.598,55 9,81%

Totale Consulenze non sanitarie 797.229,82 21,63%

Totale Godimento beni di terzi*** 129.314,08 3,51%

Totale costo del personale 1.119.674,35 30,38%

Totale altri oneri diversi 758.022,24 20,57%

TOTALE 3.478.147,86 94,37%

* si tratta solo di beni non sanitari; ** sono esclusi i trasferimenti alle aziende (v. tab. precedente) *** è escluso il Noleggio Sistema Tecnologico COEU (v. tab. precedente) Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

63

Dalla tabella precedente emerge che il 30% dei costi di funzionamento

dell’AREU sono costituiti dal costo del personale, di cui si tratterà specificamente nel

seguente paragrafo, e il 22% dalle consulenze non sanitarie di seguito dettagliate,

che in larga misura (48% circa) si possono ricondurre a prestazioni di tipo

lavorativo (comandi in entrata, collaborazioni, prestazioni di lavoro occasionali,

consulenze amministrative).

Consulenze non sanitarie – Anno 2009

Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul totale

Consulenze legali 113.049,96 14,18%

Consulenze tecniche e aeronautiche 55.168,82 6,92%

Consulenze amministrative 113.774,42 14,27%

Consulenze informatiche 39.905,26 5,01%

Altre consulenze non sanitarie 64.445,34 8,08%

Altre consulenze non sanitarie Asl/Ao/Fondazioni della regione

135.628,91 17,01%

Collaborazioni non sanitarie da terzi 73.993,60 9,28%

Collaborazioni non sanitarie da terzi - contributi a carico ente

8.482,05 1,06%

Prestazioni occasionali non sanitarie da terzi 50.815,50 6,37%

Prestazioni lavoro interinale non sanitarie 15.275,25 1,92%

Spese per oneri stipendiali personale comandato non sanitario Asl/Ao/Fondazioni della regione

126.690,71 15,89%

Totale consulenze 797.229,82 100,00%


La terza voce dei costi di funzionamento, pari al 21% del totale, è

rappresentata dagli Altri oneri diversi, costituiti come di seguito specificato. Anche

in questo caso si tratta in gran parte (80% circa) di costi per le prestazioni rese dai

vertici dell’Azienda, da ricondurre quindi a prestazioni di tipo lavorativo.

Altri oneri diversi – anno 2009

Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul

totale

Indennita' direttore generale 182.702,30 24,10% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore generale 47.584,03 6,28% Indennita' direttore amministrativo 146.161,68 19,28% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore amministrativo

19.436,51 2,56%

Indennita' direttore sanitario 148.740,05 19,62%

Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore sanitario 39.125,82 5,16% Rimborsi spese direttore generale, amministrativo e sanitario

17.682,17 2,33%

Indennita' membri collegio sindacale 112.118,83 14,79% Oneri sociali e previdenziali membri collegio sindacale 4.740,95 0,63% Rimborsi spese membri collegio sindacale 4.556,08 0,60%

Indennita' e rimborso spese ai membri di altri organismi collegiali

6.396,80 0,84%

Abbonamenti a giornali, riviste, banche dati e acquisto testi e libri

5.179,67 0,68%

64

Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul

totale Inserzioni su giornali e periodici 6.660,00 0,88% Pubblicazioni su gazzette e bollettini ufficiali 5.919,96 0,78%

Multe, ammende e penalita' 650,57 0,09% Spese commissioni bancarie 198,98 0,03% Imposta di registro e di bollo 1.829,65 0,24% Marche da bollo (acquisto diretto) 437,09 0,06% Contributo associativo F.I.A.S.O. 7.500,00 0,99%

Contributo Autorita' di vigilanza contratti pubblici 401,1 0,05% TOTALE 758.022,24 100,00%


Ulteriori spese per consulenze sono contabilizzate nell’acquisto di servizi

sanitari, di seguito dettagliati, di cui costituiscono oltre il 90%.

Acquisti di servizi sanitari – Anno 2009

Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul totale Acquisto prestazioni trasporto sanitari 20.621,48 7,22% Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altro 263.505,00 92,25% Altri servizi sanitari 1.519,46 0,53%

Totale 285.645,94 100,00% Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

In termini generali, dall’esame dei documenti contabili trasmessi nel corso

dell’istruttoria emerge che sia i costi che i ricavi dell’esercizio sono stati

complessivamente pari a 181.176.165 euro. Pertanto il bilancio dell’esercizio 2009

pareggia a zero, come dimostrato nella seguente tabella.

Risultato dell’esercizio 2009

Voci di bilancio Importi in euro

Valore della produzione 181.141.996 Costi della produzione -180.839.336

differenza 302.660 Proventi e oneri finanziari 34.169 Proventi e oneri straordinari -197.433

Risultato prime delle imposte 139.396

Imposte -139.396 Risultato dell’esercizio 0


65

Il personale dell’AREU

Come si è osservato nel precedente paragrafo, le spese per il personale

costituiscono la principale voce dei costi di funzionamento dell’AREU. Sommando

infatti le retribuzioni per il personale di ruolo dell’Azienda con le altre voci,

riconducibili in definitiva ad attività di collaborazione di tipo lavorativo, si rileva che

tali costi rappresentano il 64% dei costi di funzionamento dell’Azienda, che

ammontano a 3.685.510 euro, e l’1,31% dei costi complessivi.

Costo del personale

Voci di bilancio Importi in euro % sui costi di funzionamento

Personale ruolo sanitario 380.529,16 10,33% Personale ruolo professionale 86.913,47 2,36% Personale ruolo tecnico 122.643,59 3,33% Personale ruolo amministrativo 529.588,13 14,37% Totale costo del personale 1.119.674,35 30,38% Consulenze amministrative 113.774,42 3,09%

Collaborazioni non sanitarie da terzi 73.993,60 2,01% Collaborazioni non sanitarie da terzi - contributi a carico ente

8.482,05 0,23%

Prestazioni occasionali non sanitarie da terzi

50.815,50 1,38%

Prestazioni lavoro interinale non sanitarie 15.275,25 0,41% Spese per oneri stipendiali personale comandato non sanitario Asl/Ao/Fondazioni della regione

126.690,71 3,44%

Totale consulenze e comandi non sanitari

389.031,53 10,56%

Consulenze, Collaborazioni, Interinale in ambito sanitario

263.505,00 7,15%

Indennita' direttore generale 182.702,30 4,96% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore generale

47.584,03 1,29%

Indennita' direttore amministrativo 146.161,68 3,97% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore amministrativo

19.436,51 0,53%

Indennita' direttore sanitario 148.740,05 4,04% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore sanitario

39.125,82 1,06%

Rimborsi spese direttore generale, amministrativo e sanitario

17.682,17 0,48%

Totale indennità direttori 601.432,56 16,32% TOTALE 2.373.643,44 64,40%


Riguardo alla consistenza del personale si osserva che l’A.R.E.U. nelle sue

Articolazioni Aziendali Territoriali (AAT) coordina e dirige il personale appartenente

alle strutture sanitarie sede di centrale operativa e/o mezzi di soccorso di base o

avanzato e il personale sanitario convenzionato con la A.S.L., ai sensi dell’art. 91

dell’Accordo per la medicina generale sottoscritto in data 23 marzo 2005, impegnati

66

nello svolgimento dei compiti relativi all’emergenza urgenza territoriale. La relativa

retribuzione è a carico delle Aziende con cui AREU ha stipulato le convenzioni per la

gestione del Servizio Emergenza Urgenza.

Quanto al personale proprio, sia a tempo indeterminato che determinato,

dai dati forniti nel corso dell’istruttoria ne è emersa l’attuale esiguità come risulta

nelle tabelle che seguono.

Personale dipendente a tempo indeterminato

DIRIGENZA Presenti

all’1.1.2009 Presenti al 31.12.2009

Variazione

DIRIGENZA MEDICA 2 2 DIRIGENZA SANITARIA 0 0 DIRIGENZA AMMINISTRATIVA 0 1 +1

DIRIGENZA PROFESSIONALE 1 1 DIRIGENZA TECNICA 0 1 +1

TOTALE 3 5 +2

COMPARTO Presenti

all’1.1.2009 Presenti al 31.12.2009

Variazione

COMPARTO SANITARIO 0 2 +2

COMPARTO TECNICO 0 1 +1 COMPARTO PROFESSIONALE 0 0 COMPARTO AMMINISTRATIVO 3 4,6 +1,6

TOTALE 3 7,6 +4,6 NB: compreso il personale comandato da altre amministrazioni Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009

Personale dipendente a tempo determinato

DIRIGENZA Presenti al 01.01.2009

Presenti al 31.12.2009

Variazione

DIRIGENZA MEDICA 1 2 +1 DIRIGENZA SANITARIA 0 1 +1 DIRIGENZA AMMINISTRATIVA 4 3 -1 DIRIGENZA PROFESSIONALE 0 0 DIRIGENZA TECNICA 1 0 -1

TOTALE 6 6 0

COMPARTO Presenti al 01.01.2009

Presenti al 31.12.2009

Variazione

COMPARTO SANITARIO 0 0 COMPARTO TECNICO 0 0 COMPARTO PROFESSIONALE 0 0 COMPARTO AMMINISTRATIVO 0 1 +1

TOTALE 0 1 +1 Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009

Dai dati esposti è possibile rilevare che il numero dei dirigenti è superiore a

quello del personale del comparto.

Al personale dipendente si aggiunge un titolare di contratto di

collaborazione coordinata e continuativa del ruolo amministrativo.

67

Il seguente grafico, che espone in sintesi la situazione del personale,

evidenzia la prevalenza dei dipendenti amministrativi appartenenti al comparto.

Personale AREU al 31.12.2009

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Area medica Area sanitaria Area

Amministrativa

Area Professionale Area Tecnica

Unità di personale

Dirigenza Comparto


La nota integrativa al bilancio 2009 dell’AREU chiarisce che il fattore

determinante, che ha inciso in modo evidente e significativo sulle voci che

contribuiscono a definire il costo del personale (competenze fisse, fondi, oneri

riflessi, ecc.), va rintracciato all’interno dei provvedimenti che sono stati adottati in

attuazione del Piano Assunzioni 2009, approvato con la DGR n. VIII/9933/2009.

Qualifiche Fabbisogno di personale (approvato dalla DGR n.

VIII/9933/2009) Piano Assunzioni 2009

Medici 6 1 Dirigenti PTA 7

Dirigenti sanitari non medici 1 Infermieri 3 Ausiliari e tecnici 2 Comparto amministrativo 11 7

Totale 30 8 Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009

La nota integrativa citata segnala che i provvedimenti destinati ad acquisire

il personale – tanto quelli relativi al Piano Assunzioni 2008 quanto quelli riferiti al

Piano Assunzioni 2009 – sono stati eseguiti in modo graduale e risultano distribuiti

lungo tutto l’anno 2009 ed alcuni nei primi mesi del 2010. Di conseguenza, si sono

68

registrati evidenti scostamenti in decremento rispetto ai costi inizialmente previsti

nel Bilancio preventivo economico per l’anno 2009.

Il seguente grafico evidenzia le variazioni intervenute nei fondi contrattuali

aziendali, distinti fra dirigenza medica, sanitaria e PTA (professionale, tecnica e

amministrativa) nonché personale del comparto, precisando che gli stessi si

riferiscono sia al personale dipendente che al personale in posizione di comando (in

entrata).

Fondi per la retribuzione accessoria 2009

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

Dirigenza medica Dirigenza

sanitaria

Altra dirigenza

(PTA)

Comparto

Stanziamenti 2009 Utilizzo 2009


La differenza tra i fondi stanziati e gli importi erogati nel 2009 al personale

ammonta complessivamente a 162.983 euro.

In conclusione si può affermare che attualmente la dotazione di personale

dell’AREU appare piuttosto esigua. Tuttavia, poiché la relativa spesa, ivi compresa

quella per comandi, collaborazioni, consulenze amministrative e sanitarie e

compensi per i vertici dell’Azienda, ammonta a 2.373.643,44 euro e rappresenta il

64% delle spese di funzionamento, si raccomanda alla DG Sanità di programmare

le assunzioni attuando, ove possibile, una corrispondente riduzione di consulenze o

collaborazioni, e di vigilare sull’osservanza dei piani di assunzioni approvati.

69

La rispondenza del Servizio alla programmazione regionale;

l’efficienza, l’efficacia e l’economicità della gestione

1. La programmazione del Servizio Sanitario di Emergenza e Urgenza

contenuta nel Piano socio sanitario 2007-09, sebbene non rivesta carattere

sistematico, individua alcuni obiettivi più o meno specifici. Si è già rilevato nella

precedente relazione che l’obiettivo fondamentale di offrire un riferimento unico per

l’emergenza urgenza mediante l’istituzione delle Centrali operative 118 e

dell’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza è stato pienamente raggiunto e che

nel complesso il sistema risponde adeguatamente alla richiesta dell’intero

territorio regionale.

In sintesi si può affermare che il Servizio sanitario di urgenza ed

emergenza, attuato dalla Regione Lombardia a partire dall’istituzione dell’Azienda

regionale per l’emergenza e urgenza, corrisponde al disegno delineato dal

PSSR 2007-09.

Per la raccolta e la gestione dell’allarme sanitario sono state stipulate

nuove convenzioni tra l’AREU e le Aziende ospedaliere pubbliche, che rappresentano

le Articolazioni territoriali dell’AREU stessa, e con l’istituzione delle Centrali

Operative 118 presso alcune di esse.

Per lo svolgimento delle attività di soccorso e trasporto d’urgenza è stato

confermato il sistema di convenzioni già in corso tra Aziende ospedaliere ed Enti e

Associazioni di volontariato, non senza avviare un processo di analisi della

situazione esistente al fine di apportare eventuali modifiche.

Il sistema Emergenza Urgenza si è avvalso della rete ospedaliera esistente,

costituita da Aziende sia pubbliche, per il 73%, che private, distinte tra vari livelli di

complessità assistenziale.

La realizzazione degli indirizzi programmatici più specifici è stata avviata

(formazione degli operatori, reti per patologie ad alta complessità,

informatizzazione) ma restano alcune criticità (carenza di dati sugli operatori dei

mezzi di soccorso, lacune nello scambio informativo tra Centrali operative), peraltro

già segnalate da questa Sezione, affrontate e in parte risolte nel 2010.

70

Da sviluppare il settore delle maxiemergenze sia in termini di corsi

preparatori specifici che di acquisto dei materiali necessari a fronteggiare i principali

rischi.

Da incentivare anche le iniziative dirette a limitare ricoveri impropri al

Pronto soccorso, mediante dimissioni protette con il conseguente potenziamento

dell’attività territoriale di assistenza e ospedalizzazione domiciliari. Non è un caso

che il nuovo Piano socio sanitario insista sul punto delineando un diverso percorso

per i ricoveri di media gravità ovvero trasferimenti dei pazienti da strutture

specialistiche ad altre a più bassa intensità di cura dopo il superamento della fase di

emergenza.

Viceversa sono state integrate nel settore Emergenza Urgenza ed attribuite

all’AREU il coordinamento delle attività trasfusionali e di trasporto di organi e

tessuti, anche oltre quanto previsto dal Piano 2007-09. Al riguardo, a parte

l’indubbia connessione di tali attività con il settore dell’Emergenza Urgenza e fatta

salva l’autonomia delle Pubbliche Amministrazioni nella scelta della forma

organizzativa da adottare per la gestione dei servizi da rendere, si raccomanda alla

Regione di valutare attentamente i costi e i benefici attesi da ogni estensione delle

attribuzioni della nuova Azienda, sia in relazione a quanto segnalato in merito

all’ampliamento delle articolazioni interne e al conseguente aumento del fabbisogno

di personale, sia per conformità alla deliberazione della Giunta regionale n. 6994

del 2 aprile 2008 attuativa dell’AREU, che ha delineato una struttura di

coordinamento e gestione di funzioni “agile ed essenziale”.

2. Quanto alla verifica della gestione delle tre fasi dell’Emergenza Urgenza

è emerso che il primo livello del sistema, relativo alla fase di allarme sanitario

(Servizio 118), viene svolto quasi completamente con mezzi e personale

appartenenti al SSR.

Nel 2009 il fabbisogno minimo di personale per la copertura dei turni, sia

diurni che pomeridiani e notturni, rispetto al 2008 è aumentato del 2% in relazione

ai medici, dell’1% per gli infermieri mentre è diminuito dell’1% per il personale del

ruolo tecnico, che corrisponde ad un aumento di 12.857 ore di presenza di medici,

di 10.472 ore di presenza di infermieri contro una riduzione di circa 8.000 ore di

personale tecnico. Sulla base dei dati forniti dalla DG Sanità, acquisiti a consuntivo

da ASL ed AO, si è riscontrato che le ore di servizio reso sono coincidenti con il

fabbisogno stabilito per il 2009.

71

Il numero di richieste di intervento è aumentato del 3% nel 2009

rispetto all’anno precedente, mentre il costo complessivo del servizio è

aumentato del 5% circa.

Dalle informazioni pervenute dalla DG Sanità in relazione al 2009, si rileva

che le dodici Centrali operative lombarde sono tutte in possesso di strumenti

tecnologici adeguati all’efficace gestione del servizio. Si rileva tuttavia la scarsa

integrazione tra le varie COEU, che in caso di necessità possono sostituirsi una

all’altra nel giro di qualche ora. Nella relazione sui risultati ottenuti nella gestione

2009 inviata dall’AREU nel corso dell’istruttoria, è stato tuttavia segnalato che è in

corso di definizione e realizzazione da parte dell’Azienda una rete intra-aziendale

(intranet), costituita da un insieme di collegamenti fisici, che permetterà la

connessione di tutti i luoghi geografici sede di attività delle articolazioni territoriali

di AREU.

3. Con riferimento alla seconda fase del Sistema, il Soccorso sanitario

extraospedaliero e trasporto d’urgenza, si osserva in primo luogo che il servizio

è svolto sulla base di convenzioni con Enti o Associazioni di volontariato,

Organizzazioni o Cooperative sociali. Pertanto la rete del soccorso territoriale

extraospedaliero è prevalentemente costituita da personale volontario. La principale

criticità, già segnalata nella precedente Relazione, riguarda la scarsità di

informazioni sulla composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso, con

particolare riferimento alla formazione specifica posseduta.

L’AREU ha reso noto che è in corso di predisposizione una scheda per la

raccolta delle informazioni sul personale operante nel 118 da trasformare in un

database che permetterà di conoscere la composizione degli equipaggi dei mezzi di

soccorso e le loro certificazioni e che è in corso di definizione e attivazione di un

sistema per il controllo della composizione degli equipaggi sui mezzi di soccorso.

Inoltre, in sede di controdeduzioni, la DG Sanità ha rammentato che con

DGR n. 893 del 1° dicembre 2010 sono stati dettati i requisiti tecnico-organizzativi

per il servizio di trasporto sanitario e per il servizio di trasporto sanitario semplice,

riguardante oltre i mezzi in dotazione, anche gli obblighi formativi del personale in

servizio sugli stessi e la previsione di percorsi formativi dedicati.

La distribuzione dei mezzi di soccorso sul territorio risulta piuttosto

varia ma i rapporti convenzionali tra le Aziende Ospedaliere e i soggetti del terzo

settore, che svolgono attività di trasporto sanitario, sono proseguiti invariati, sia

72

nell'anno 2009 che nell'anno 2010, in attesa di espletare la procedura di selezione

pubblica.

La DG Sanità, sentita la Direzione dell'AREU, ha precisato che le ASL hanno

effettuato, su tutti i soggetti privati che svolgono attività di trasporto sanitario in

Regione Lombardia, i controlli previsti, finalizzati alla verifica dei requisiti

igienico sanitari delle sedi operative e dei mezzi autorizzati allo svolgimenti

dell'attività. La DG Sanità ha comunicato inoltre che, dalle relazioni prodotte dalle

ASL in merito ai controlli svolti nel 2009, non sono emerse particolari criticità nelle

posizioni verificate.

Nel complesso l’offerta in termini di ore di operatività dei mezzi di

soccorso su un’annualità di 365 giorni rapportato a 100.000 abitanti per l’intero

territorio regionale passa da 362.778 ore/anno per 100.000 abitanti del 2008 a

367.824 del 2009 con un incremento pari all’1,39% e risulta concentrata nella

Centrale Operativa di Sondrio.

L’utilizzo di alcuni indicatori ha fornito un quadro nel complesso positivo

delle prestazioni rese dal servizio di emergenza offerto su tutto il territorio.

4. Il terzo livello del Sistema è costituito dalla rete ospedaliera

dell’Emergenza Urgenza, composta da strutture differenziate in base al livello di

complessità assistenziale (Punti di Primi Intervento, Ospedali sedi di Pronto

Soccorso, Dipartimenti Emergenza e Accettazione di I e di II livello). Il numero delle

strutture nel 2009 è rimasto sostanzialmente invariato rispetto al 2008.

Tra le strutture che svolgono il Servizio di Emergenza Urgenza si registra la

prevalenza di quelle pubbliche (in media il 73%) rispetto a quelle private in ogni

livello di complessità assistenziale. In controtendenza i Pronti soccorsi di Milano

Città, Mantova e Monza e Brianza, prevalentemente privati.

Le strutture della rete di emergenza urgenza sono distribuite sul

territorio in modo piuttosto eterogeneo, con una maggiore concentrazione

nelle province di Milano e Brescia.

Nel 2009, pur restando il flusso informativo relativo agli indicatori per

la valutazione di esito e di appropriatezza delle prestazioni dell’emergenza

urgenza limitato, dagli elementi forniti dalla DG Sanità emerge che il tasso medio

di accesso alle strutture pubbliche e private nel 2009 scende da 3,95 a 3,13 per

mille abitanti (3,57 alle pubbliche e 2,10 alle private).

73

L'accesso ai DEA di II livello sale nella regione da 1,52 a 1,59, mentre gli

altri livelli di assistenza restano all'1,24 (DEA I livello) e allo 0,54 (PS). In

particolare i DEA II livello pubblici segnano l'indice medio più elevato aumentando

da 1,67 a 1,80.

Si richiama l’attenzione sull’indicatore di efficacia delle prestazioni

erogate, rappresentato dall’indice di accessi ripetuti in pronto soccorso entro

24 ore, che esprime una criticità della prima prestazione di emergenza urgenza.

L’indice medio aggregato a livello regionale aumenta nel 2009 da 7,77 a

10,20. In particolare nelle strutture pubbliche sale da 8,38 a 10,86 mentre il dato

delle private non è disponibile.

5. Nel settore dell’attività di soccorso per le maxiemergenze risulta che

nel 2009 la situazione è rimasta invariata rispetto al 2008: in 10 Centrali

Operative su 12 sono presenti protocolli operativi per il coordinamento delle attività

di soccorso sanitario con la rete ospedaliera e con altri enti (VVFF, PS, CC, CRI), ma

solo 5 Centrali operative su 12 hanno in dotazione Dispositivi di Protezione

Individuale per il rischio Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico (NBCR) e solo

presso 4 tra queste si sono tenuti corsi di formazione del personale per il loro uso.

6. Il modello organizzativo delineato dal Piano aziendale dell’AREU

appare molto più ampio ed articolato di quanto previsto dalla legge istitutiva

dell’Azienda e dalla Delibera attuativa, che ha individuato una “struttura di

coordinamento e di gestione delle funzioni agile ed essenziale”.

Al riguardo si ribadisce la necessità di monitorare attentamente l’evoluzione

e il dimensionamento della struttura organizzativa dell’Azienda al fine di valutarne

la puntuale rispondenza alle funzioni ad essa attribuite e la razionale organizzazione

dei suoi compiti in termini di efficienza ed efficacia ma soprattutto di economicità,

anche in relazione al numero delle figure professionali richieste dall’assetto

aziendale.

La questione è strettamente connessa alla consistenza e al costo del

personale. In proposito si è osservato che attualmente il numero dei dipendenti

dell’AREU appare piuttosto esiguo. Tuttavia, poiché la relativa spesa, ivi compresa

quella per comandi, collaborazioni, consulenze amministrative e sanitarie e per i

compensi ai vertici dell’Azienda, ammonta a 2.373.643,44 euro e rappresenta il

64% delle spese di funzionamento, si raccomanda alla DG Sanità di programmare

le assunzioni attuando, come peraltro previsto dai singoli piani di assunzione, una

74

corrispondente riduzione di consulenze o collaborazioni, di vigilare sull’osservanza

dei programmi di assunzione approvati, valutando eventualmente la possibilità di

procedere a distacchi o comandi di personale regionale presso l’AREU.

In sede di controdeduzioni, la DG Sanità ha rammentato che nel corso del

2010 con DGR. n. IX/696 del 26 ottobre 2010 è stato approvato il fabbisogno di

personale dell’AREU per l’anno 2010, in linea con quanto già disposto

nell’approvazione del fabbisogno triennale di personale della stessa previsto dalla

DGR n. VIII/969 del 29 luglio 2009.

Si dà atto infine del pareggio del bilancio dell’esercizio 2009.

75

LA PROGRAMMAZIONE NEGOZIATA PER L’EDILIZIA SANITARIA

Lo strumento della programmazione negoziata è stato ampiamente

esaminato nelle precedenti relazioni inerenti alla gestione del Servizio Sanitario

Regionale lombardo. Pertanto, per opportunità di sintesi, ad esse si fa espresso

rinvio.

Di seguito si propone unicamente un quadro riassuntivo del contesto

normativo di riferimento, prestando particolare attenzione alle fonti di

finanziamento degli interventi di edilizia sanitaria, oggetto degli accordi di

programma sottoscritti dalla Regione Lombardia, dal Ministero della Salute e dal

ministero dell’Economia e delle Finanze.

Seguirà l’esame dello stato di avanzamento dell’Accordo di programma

quadro e dei singoli atti integrativi, nonché la verifica delle criticità degli interventi

ancora in corso.

Le fonti di finanziamento

Con la legge dell’11 marzo 1988, n. 67 il Parlamento ha autorizzato

l’esecuzione di un programma pluriennale, articolato in tre fasi, di interventi di

ristrutturazione edilizia, di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario

pubblico e di realizzazione di residenze per anziani. I criteri generali di

programmazione degli interventi, sulla base dei quali le Regioni avrebbero

beneficiato dei finanziamenti statali, sono stati disciplinati nell’anno a seguire con

decreto ministeriale n. 321/89.

La seconda e la terza fase del Programma straordinario degli investimenti

sono state unificate per effetto della Deliberazione CIPE del 21 marzo 1997 e, in

attuazione a quanto dalla stessa disposto, la Regione Lombardia ha prodotto un

programma di interventi, confluito nell’Accordo di Programma Quadro in Sanità

stipulato in data 3 marzo 1999.

Con il predetto strumento negoziale è stata concertata la realizzazione di

una parte degli interventi riconducibili alla seconda fase del programma pluriennale

76

di cui alla legge n. 67/88, rinviando a un successivo Accordo di Programma Quadro

la previsione delle opere di completamento dell’intero programma.

La seguente tabella rappresenta la copertura finanziaria complessiva degli

interventi concernenti l’ammodernamento, la ristrutturazione e la nuova costruzione

delle strutture sanitarie e sociosanitarie.

Copertura finanziaria degli interventi su strutture sanitarie e sociosanitarie Risorse statali Importi

Prima fase AdPQ di cui: 609.755.354 - edilizia sanitaria 490.021.536

- RSA 119.733.818 Seconda fase AdPQ di cui: 461.681.997 - edilizia sanitaria 228.963.464 - RSA 232.718.533 AdPQ - Residui da assegnare dal 2000 ex lege n. 67/88 1.071.437.351

Risorse ex lege n. 388/2000* 269.786.902 Risorse ex d.lgs. n. 254/2000** 120.892.839 Totale risorse dello Stato 1.462.117.092 *Risorse derivanti dalla legge finanziaria per l’anno 2001 e assegnate alla Regione Lombardia con deliberazione CIPE del 02.08.02. **Provvedimento per la destinazione dei fondi al potenziamento delle strutture per l’attività libero - professionale dei dirigenti sanitari

Importi in euro Fonte: IV Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia

Le disponibilità finanziarie residue destinate alla Regione Lombardia dal

programma pluriennale degli investimenti, ex art. 20 della legge n. 67/88 per il

finanziamento degli Accordi di Programma in materia, ammontano

complessivamente a 1.071.437 migliaia di euro, di cui 609.755 migliaia di euro

assegnati alla stipula dell’AdPQ in data 3 marzo 1999.

I restanti 461.681.996 euro, da imputare allo Stato ex art. 20 della legge

n. 67/88 (seconda fase), cui vanno aggiunti gli stanziamenti, sempre di

provenienza statale, di 269.786.902 euro ex lege n. 388/2000 e 120.982.839 euro

ex D. Lgs. n. 254/2000, sono da ascrivere alla copertura finanziaria degli Atti

Integrativi dell’AdPQ.

Con d.g.r. n. 13306 del 13.6.2003, la Regione Lombardia ha approvato il

Piano degli investimenti in Edilizia Sanitaria, che consta di 97 interventi ad

integrazione di quelli oggetto dell’A.d.P.Q. del 1999, per un costo complessivo di

1.440.054.041 euro, cui sono state assegnate risorse statali per 852.361.738 euro,

già previste dalla L. n. 67/88 e dal D.lgs n. 254/00.

77

Piano degli Investimenti di Edilizia Sanitaria.

Costo complessivo interventi Stato

(L. n. 67/88 + D.lgs n. 254/00) Regione, Aziende e altri

A= B+C B C

1.440.054.041 852.361.738 587.692.304

Fonte: IV Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia

Con d.g.r. n. 16721 del 16 marzo 2004 la Giunta regionale ha approvato

27 interventi tra i 97 ricompresi nel Piano suindicato e ha provveduto al loro

finanziamento con il I Atto Integrativo dell’originario Accordo di Programma

Quadro, siglato tra le stesse parti.

In data 7 marzo 2005, previo provvedimento deliberativo n. 18857 del 20

settembre 2004 della Giunta regionale lombarda, è stato sottoscritto tra i medesimi

soggetti il II Atto Integrativo dell’AdPQ, che consta di 11 interventi.

Con d.g.r. n. 20946 del 16 febbraio 2005 la Regione Lombardia ha

approvato il Programma di completamento del Piano Pluriennale degli Investimenti

in Sanità, costituito da 71 interventi, per un costo complessivo di 1.015.977.941

euro di cui 560.959.841 euro a carico dello Stato (art. 20 della legge n. 67/88 e

D.lgs n. 254/00).

Tuttavia il lungo periodo temporale trascorso dall’adozione del Programma

di cui alla d.g.r. n. 13306 del 13 giugno 2003 ha reso necessaria una verifica di

coerenza degli obiettivi e delle proposte progettuali in esso contenute con gli

effettivi attuali bisogni di riqualificazione della rete sanitaria lombarda. Tale verifica

ha posto in evidenza la necessità di aggiornare il Programma di completamento del

Piano pluriennale degli investimenti in Sanità, di cui alla d.g.r. n. 20946 del 16

febbraio 2005, al fine di riallineare alcuni progetti di riqualificazione strutturale,

impiantistica e tecnologica alle mutate necessità funzionali e organizzative delle

Aziende Sanitarie lombarde alle disposizioni normative in materia antincendio e

rischio sismico di recente emanazione e alle risultanze delle verifiche di sostenibilità

economico-finanziaria.

Per tali motivi, con d.g.r. n. 2472 dell’11 maggio 2006, a seguito di parere

favorevole della III Commissione Consiliare Sanità e Assistenza, la Regione

Lombardia ha approvato l’aggiornamento del programma di completamento del

Piano Pluriennale degli Investimenti in Sanità costituito da 73 interventi, per un

78

costo complessivo di 823.383.809 euro di cui 560.959.841 a carico dello Stato, con

una riduzione dei finanziamenti regionali, delle Aziende sanitarie ed altri.

Si tratta, di fatto, del programma di cui alla d.g.r. n. 13306/2003 decurtato

degli interventi contenuti nel I e II Atto Integrativo, già sottoscritti. La copertura

finanziaria prevista per il completamento del Programma di Edilizia sanitaria è di

seguito specificata:

Completamento Programma Edilizia Sanitaria

Costo complessivo interventi

Stato (L. n. 67/88 + D.lgs n.

254/00) Regione Azienda e altri

A= B+C+D B C D 823.383.809 560.959.841 28.053.841 234.370.127

Fonte: III Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia

Gli interventi costituenti la terza tranche di completamento del Piano

Pluriennale degli investimenti in Sanità (n. 32 interventi), previa assunzione

dell’atto deliberativo della Giunta regionale n. 4752 del 18/05/2007, hanno ricevuto

copertura finanziaria dal III Atto Integrativo dell’A.d.P.Q., sottoscritto il 3 agosto

2007, dalla Regione Lombardia, dal Ministero della Salute e dal Ministero

dell’Economia e delle Finanze.

Gli obiettivi strategici di tali interventi coincidono con quelli gia tracciati nel

programma d’insieme sostanziandosi, fondamentalmente, nella riqualificazione della

rete dei servizi sanitari del territorio lombardo.

Nel seguente schema sono sinteticamente riportati gli obiettivi degli

interventi e l’ammontare finanziario ad ognuno destinato.

Piano Pluriennale degli Investimenti in Sanità III Atto Integrativo dell'A.d.P.Q.

Obiettivo CATEGORIA OBIETTIVO COSTO INTERVENTI Numero Interventi

%

1 Realizzazione di nuovi ospedali/strutture ospedaliere

81.625.316 2 22%

2 Completamento di precedenti interventi o di strumenti di programmazione

31.923.483 4 9%

3 Dotazione di apparecchiature 5.590.244 2 2%4 Interventi volti alla sicurezza 11.904.923 3 3%

5 Generalità di interventi di adeguamento/accreditamento

235.299.678 21 64%

Totale 366.343.644 32 100%

Importi in euro Fonte: III Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia

79

I 32 interventi compresi nel III Atto integrativo, in linea con gli atti

programmatori regionali, sono riconducibili ai seguenti obiettivi del Programma

Regionale di Sviluppo dell’attuale legislatura della Regione Lombardia:

• Il 22% delle risorse viene finalizzato alla costruzione di nuovi

ospedali (obiettivo 5.1.4.1);

• Il 9% delle risorse viene destinato al completamento di precedenti

interventi o di strumenti di programmazione ;

• il 2% delle risorse è finalizzato alla dotazione di apparecchiature

(obiettivo 5.1.4.3);

• il 3% delle risorse a interventi volti alla sicurezza (in particolare

opere antincendio - obiettivo 5.1.4.3);

• il 64% delle risorse è strumentale alla realizzazione di interventi di

adeguamento strutturale, impiantistico e di umanizzazione

(obiettivo 5.1.4.3).

Gli interventi della quarta fase del Programma di Edilizia sanitaria, confluiti

nel IV Atto Integrativo dell’A.d.P.Q. siglato in data 23 gennaio 2008, sono

riconducibili agli stessi obiettivi strategici dell’intero quadro programmatico, come

risulta nella tabella sottostante.

Piano Pluriennale degli Investimenti in Sanità IV Atto Integrativo dell'A.d.P.Q.

Obiettivo CATEGORIA OBIETTIVO COSTO INTERVENTI Numero Interventi

%

1 Realizzazione di nuovi ospedali/strutture ospedaliere

142.766.132 1 31%

2 Completamento di precedenti interventi o di strumenti di programmazione

41.714.997 7 9%

3 Dotazione di apparecchiature 7.246.080 1 2%4 Interventi volti alla sicurezza - 0 0%

5 Generalità di interventi di adeguamento/accreditamento

265.844.555 39 58%

Totale 457.571.764 48 100%

Importi in euro Fonte: IV Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia

Di seguito viene riportata la scomposizione delle risorse erariali, attribuite

dalle suesposte fonti di finanziamento: la legge n. 67/88, la legge n. 388/2000 e il

decreto legislativo n. 254/2000, in relazione a ciascuna quota parte di cui ogni atto

negoziale, sottoscritto ad integrazione dell’originario A.d.P.Q., beneficia.

80

Nello stesso contesto, inoltre, vengono riportati gli stanziamenti degli altri

soggetti finanziatori. Sotto l’angolo prospettico dei singoli Atti Integrativi

dell’A.d.P.Q., si nota come gli stanziamenti statali sono assegnati in misura più

consistente per il finanziamento del IV Atto Integrativo. Essi ammontano a

340.959.841 euro, pur se la copertura percentuale del 75% rispetto al valore

complessivo dell’Accordo, pari ad euro 457.571.764, è più contenuta di quella,

corrispondente all’88%, di cui al V Atto Integrativo, siglato l’11 dicembre 2009, di

dimensione finanziaria più modesta (euro 271.770.391).

La tabella evidenzia, inoltre, il considerevole apporto apprestato dagli altri

soggetti finanziatori, quali le aziende sanitarie e i privati, per il finanziamento del I

e del III Atto Integrativo. Le disponibilità finanziarie di derivazione diversa da quella

statale o regionale, nello specifico, risultano pari ad euro 114.258.039 in favore del

I Atto Integrativo, e di euro 134.881.037 a copertura del III Atto Integrativo,

corrispondenti al valore percentuale, rispettivamente, del 30% e del 37%, calcolato

sul loro costo complessivo.

81

Finanziamento degli atti integrativi dell’AdPQ

Atti integrativi N°

interventi finanziati

Stato % Regione % Aziende

sanitarie ed altri

% Totale

investimento (alla stipula)

Totale investimento

(al 31.12.2009)) I Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 5 luglio 2004

27 252.447.633 67% 12.614.770 3% 114.258.039 30% 379.320.442 431.183.334

II Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 7 marzo 2005

11 38.954.263 87% 1.949.475 4% 3.851.922 9% 44.755.660 46.424.013

III Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 3 agosto 2007

32 220.000.000 60% 11.462.607 3% 134.881.037 37% 366.343.644 395.030.759

IV Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 23 gennaio 2008

48 340.959.841 75% 74.340.366 16% 42.271.557 9% 457.571.764 Dato non disponibile

V atto integrativo dell'ADPQ del 3.3.99, siglato l’11 dicembre 2009

8 239.894.341 88% 13.609.962 5% 18.266.089 7% 271.770.391 Dato non disponibile

Totale 126 1.092.256.078 72% 113.977.180 7% 313.528.644 21% 1.519.761.901 - Importi in euro Fonte: Regione Lombardia – DG Sanità. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia

82

Lo stato di attuazione degli interventi dell’Accordo di Programma

Quadro

Si passa quindi all’esame dello stato di avanzamento fisico e finanziario

degli interventi finanziati gli atti negoziali sopra illustrati con la verifica di eventuali

scostamenti di costi e tempi dei lavori programmati, con particolare riferimento alle

opere ancora non completate. Quelle già concluse sono state esaminate nelle

precedenti relazioni, nelle quali si è dato conto delle relative criticità.

Per completezza d’informazione si riporta l’elenco completo dei progetti,

suddivisi, secondo l’oggetto, in interventi di edilizia sanitaria, strutture ospedaliere

e interventi riferiti alle residenze socio-assistenziali.

Interventi di edilizia sanitaria, strutture ospedaliere:

• C01: A.O. di Chiari – Costruzione nuovo monoblocco con DEU tre piani f.t.,

radiologia, laboratorio analisi, degenze di chirurgia (52 p.l.), traumatologia (54

p.l.), odontoiatria (23 p.l.), urologia (25 p.l.);

• C02: A.O. Gaetano Pini – Completamento ristrutturazione sede di piazza

Cardinal Ferrari (gruppi operatori, ambulatori, degenze, servizi, depositi) e

realizzazione nuovo edificio per riabilitazione in via Isocrate (124 p.l., ambulatori,

fisioterapia);

• C03: A.O. Macchi – Nuova Costruzione con piastra servizi e torri degenze;

• C04: Ospedali riuniti di Bergamo – Costruzione nuovo ospedale di Bergamo

in località Trucca;

• C05: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Ristrutturazione padiglione Ponti, Carati,

Pizzamiglio, Talamona, piastra operatoria 16 sale.

Tale intervento è stato ridefinito secondo quanto rilevato dal rapporto di

monitoraggio del 30 giugno 2003 con conseguente rimodulazione del

cronoprogramma procedurale delle attività e dei costi di realizzazione. Esso è stato

identificato dal cod. C05/02: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Riqualificazione

dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda (Milano). Tale progetto è stato nuovamente

ridefinito nel rapporto di monitoraggio del 30 giugno 2004;

• C06: A.O. Bolognini Seriate - Chirurgico e servizi. Ristrutturazione per

patologia neonatale, rianimazione, ostetricia, pediatria, medicina, ambulatori

anatomia patologica, solventi; nuova costruzione laboratori, ambulatori e dialisi;

83

• C07: A.O. S. Anna – Adeguamento strutturale ed impiantistico normativa

vigente e D.P.R. 14.1.97.

Tale intervento è stato ridefinito secondo quanto rilevato dal rapporto di

monitoraggio del 30 giugno 2003 con conseguente rimodulazione del

cronoprogramma procedurale delle attività e dei costi di realizzazione. Esso è stato

identificato dal cod. C07/02: A.O. S. Anna – Realizzazione del Nuovo Ospedale S.

Anna di Como.

Interventi riguardanti le residenze socio–assistenziali:

• C09: Istituto geriatrico intercomunale di Rodigo – Ristrutturazioni Sezioni

G/H/I/L dell’Istituto per adeguamento a standard;

• C10: C.R. D. Bernacchi di Gavirate – Adeguamento struttura esistente e

sistemazione uffici;

• C11: Comune di Montichiari – Ristrutturazione Casa – Albergo per anziani ed

adattamento di alcuni locali per C.D.I.;

• C12: O.P. Fondazione Martinelli di Cinisello Balsamo – Riconversione terzo

piano della R.S.A. adibita a casa di riposo;

• C13: Comune di Caglio – Realizzazione struttura protetta per anziani N.A.T.

– Loc. Dossel;

• C14: O.P. Bellani di Monza – Opere di adeguamento a standard di “Casa

Cambiaghi”

• C15: C.R. Villa Sacro Cuore coniugi Prayer di Casalmorano – Ristrutturazione

ed ampliamento di tutti i piani. Dal rapporto di monitoraggio n. 2 del 30 giugno

2000 risulta che l’ammissione al finanziamento di tale intervento è stata revocata in

ragione del mutamento della natura giuridica del soggetto attuatore che da ente

pubblico – I.P.A.B. è stato trasformato in fondazione di diritto privato – O.N.L.U.S.

con Decreto della Direzione generale Interventi Sociali n. 269 dell’11 gennaio 2000.

La comunicazione dell’esclusione dell’ente dai finanziamenti statali ai sensi dell’art.

28, comma 13, l. n. 448/99 è avvenuta con nota ministeriale datata il 9 agosto

2000;

• C16: O.P. SS. Redentore di Castelverde – Adeguamento n. 60 p.l. anziani

N.A.T. esistenti;

• C17: Fondazione E. e A. Nobili di Viganò – Ampliamento e adeguamenti

funzionali;

84

• C18: O.P. Ospedale civile Casa di riposo di Ostiano – Ristrutturazione con

ampliamento di R.S.A. per 40 p.l. anziani N.A.T.;

• C19: Casa della serenità Fondazione Martiroli di Lovere – Adeguamento

reparto protetto agli standards regionali programmatori;

• C20: C.R. Soldi di Vescovato – Adeguamento strutturale nucleo abitativo per

30 p.l. per ospiti N.A.P.;

• C21: C.R. S. Orsola di Teglio – Ristrutturazione per adeguamento a standard

regionale della della casa di riposo e realizzazione C.D.I.;

• C22: C.R. anziani Don A. Pozzoli di Canzo – Costruzione ala maschile e

C.D.I.;

• C23: C.R. San Giuseppe di Casnigo – Ristrutturazione ala vecchia

dell’edificio, sopralzo dell’ala recente, inserimento C.D.I.;

• C24: Comune di Castellanza – Riorganizzazione funzionale, manutenzione

straordinaria – Abbattimento barriere architettoniche e formazione C.D.I.;

• C25: P.O. Beata Cristina di Calvisano – Ristrutturazione per ampliamento e

adeguamento fabbricato già esistente;

• C26: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ristrutturazione della R.S.A. in

Limbiate;

• C27: C.R. P. Cadeo di Chiari – Realizzazione C.D.I. e sistemazione servizi

generali;

• C28: C.R. Villa dei Fiori di Nave – Adeguamento standards nucleo N.A.P. di

30 p.l. e realizzazione C.D.I. per 20 p.l.;

• C29: Don S. Palla Centro Sociale Alta Val Brembana di piazza Brembana –

Ampliamento R.S.A. per 20 p.l.;

• C30: C.R. Marini Carioni Vimercati Pasquini di Crema – Ristrutturazione ed

ampliamento di parte della Casa di riposo e adeguamento standard con

realizzazione C.D.I.;

• C31: Comune di Rozzano – Realizzazione C.R.H. per 40 p.l.;

• C32: Istituto di Cura S. Margherita di Pavia – II lotto di lavori afferenti la

nuova sede dell’Istituto;

• C33: C.R. Delfinoni di Casorate Primo – Costruzione di reparto protetto ed

ampliamento di struttura esistente;

• C34: O.P. Ospedale Caimi di Vailate – Ampliamento ed adeguamento di

R.S.A. e realizzazione C.D.I.;

85

• C35: OO.PP. decentrate Conte C. Busi di Casalmaggiore – Ristrutturazione

piano rialzato e piano secondo della casa di riposo;

• C36: O.P. Senatore Grossi Franzini di Senna Lodigiana – Ampliamento della

casa di riposo;

• C37: Comune di Sesto S. Giovanni – Ristrutturazione scuola Anna Frank da

adibire a residenza per anziani con C.D.I.;

• C38:Comune di Olgiate Molgora – Realizzazione R.S.A. con 65 p.l. in Olgiate

Molgora;

• C39: Ospedale ricovero P. Sissa di Moglia – Realizzazione nucleo abitativo di

25 p.l. a completamento di R.S.A. esistente;

• C40: O.P. Casa di riposo di Codogno – Ristrutturazione e recupero immobile

da adibire a nucleo R.S.A. e C.D.I.;

• C41: Casa di riposo di Gandino – Realizzazione R.S.A. per 150 p.l. in

sostituzione di quella esistente;

• C42: Fondazione G. Brunenghi di Castelleone – Adeguamento a standards

piano terra, piano secondo ed ampliamento e formazione C.D.I.;

• C43: C.R. Garibaldi Pogliani di Cantù – Adeguamento della R.S.A. esistente e

nucleo Alzheimer;

• C44: Comune di Villasanta – Realizzazione Residenza Sanitaria Assistita;

• C45: C.R. Baguzzi Dassu di S. Martino Dall’Argine – Adeguamento a

standard dell’intera struttura e creazione di un C.D.I.;

• C46: Comune di Mantova – Realizzazione di nuova R.S.A. per 50 p.l. con

annesso C.D.I. per 15 utenti;

• C47: Casa di riposo di Sermide- Completamento R.S.A.. Adeguamento di 18

+ 20 p.l. e realizzazione di un C.D.I.;

• C48: Comune di Cervesina - Ampliamento residenza sanitaria assistenziale

per anziani a 19 p.l.;

• C49: Comune di Albairate – Ampliamento R.S.A. per anziani N.A.P. con

C.D.I. completamento opera;

• C50: O.P. Ricovero Cronici Milanesi e Frosi di Trigolo- Ristrutturazione e

adeguamento funzionale e normativo;

• C51: O.P. Richiedei di Gussago – Realizzazione struttura residenziale per

l’adeguamento di 60 p.l. nell’ambito di 131 p.l. complessivi;

86

• C52: O.P. Castiglioni di Milano – Realizzazione in Cormano di R.S.A. con 60

p.l. e C.D.I. con 40 utenti;

• C53: Comune di Revere – Ristrutturazione ed ampliamento Casa di Riposo di

Revere e adeguamento standard strutturali;

• C54: C.R. Bellora di Gallarate – Adeguamento a standards strutturali

ampliamento e ristrutturazione per 89 p.l. e formazione C.D.I.;

• C55: Comune di Bregnano – Realizzazione di nuova R.S.A.

• C56: Infermeria Vaglietti Ricovero Corsini di Cologno al Serio –

Adeguamento a standard di 67 p.l. e realizzazione di C.D.I. per 10 p.l.;

• C57: Ricovero Cronici Bevilacqua Rizzi di Annicco – Adeguamento agli

standard per 15 p.l. in casa di riposo e 15 in struttura protetta;

• C58: Ospedale della carità – Casa di riposo di Casalbuttano – Adeguamento

agli standard strutturali per 35 p.l. in nuclei protetti;

• C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A. struttura

protetta F. Scaccabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I.;

• C60: C.R. Frigerio di Orzivecchi – Adeguamento agli standard di due nuclei

per 32 p.l. e C.D.I. per 10 utenti;

• C61: C.R. G.B. Valotti di Isorella – Realizzazione di nuova sede della casa di

riposo con centro diurno;

• C62: Comune di Grosotto – Ristrutturazione, adeguamento ed ampliamento

della Casa di riposo G. Matteo Venzoli con C.D.I.;

• C63: Comune di Marmirolo – Realizzazione R.S.A. e C.D.I.;

• C64: Comune di Sale Marasino – Nuova residenza sanitaria in località

Conche in sostituzione dell’esistente C.R. Zirotti;

• C65: Comune di Dresano – Realizzazione di una nuova casa di riposo e

centro diurno integrato;

• C66: Casa di riposo per anziani di Botticino – Adeguamento a standard

strutturali di 32 p.l. N.A.P. e realizzazione di C.D.I..

L’avanzamento fisico degli interventi

Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui

all’Accordo in esame risultano dallo stato di attuazione sotto rappresentato, dal

quale è escluso l’intervento C15 - C.R. Villa Sacro Cuore coniugi Prayer di

87

Casalmorano, la cui ammissione al finanziamento è stata revocata per i motivi

sopra indicati. Gli interventi considerati sono pertanto 64.

Stato di attuazione degli interventi dell’A.d.P.Q. per l’edilizia sanitaria e le RSA al 31.12.2008 ed al 31.12.2009

Stato degli interventi

N° interventi

% attuazione sul totale degli

interventi

Note

Interventi in corso

5 8%

Interventi collaudati

1 2%

Interventi entrati in funzione

49 77%

Interventi conclusi

9 14%

Anno 2008

Totale 64 100%


N° interventi


interventi

Note

Interventi in corso

3 5% Interventi 04, 05 e 38

Interventi collaudati

3 5% Per gli interventi 07/02 e 59 la fase di collaudo non risulta ancora conclusa


49 77%

Interventi conclusi

9 14%

Anno 2009

Totale 64 100%

Fonte: Rapporti di monitoraggio 31.12.2008 e 31.12.2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Come emerge dalla tabella, al 31 dicembre 2009 sono ancora in corso di

esecuzione tre interventi e tre sono stati collaudati o sono in corso di collaudo,

come specificato nel seguente prospetto, che illustra l’avanzamento fisico dei singoli

interventi in corso.

Si osserva che, rispetto all’anno precedente, sono stati conclusi due

interventi per i quali si sta procedendo al collaudo.

88

Stato di avanzamento degli interventi dell’AdPQ in corso al 31.12.2009

Intervento Fase avanzamento %

avanzamento al 31.12.2009

C02: A.O. Gaetano Pini – Completamento ristrutturazione sede di piazza Cardinal Ferrari (gruppi operatori, ambulatori, degenze, servizi, depositi) e realizzazione nuovo edificio per riabilitazione in via Isocrate (124 p.l. ambulatori, fisioterapia)

Collaudato 100%

C04: Ospedali riuniti di Bergamo – Costruzione nuovo ospedale di Bergamo in località Trucca

In corso 71,94%

C05/02: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Ristrutturazione padiglione Ponti, Carati, Pizzamiglio, Talamona, piastra operatoria 16 sale

In corso 57,78%

C07/02: A.O. S. Anna – Adeguamento strutturale ed impiantistico normativa vigente e D.P.R. 14.1.97

Collaudo in corso 93,95%

C38:Comune di Olgiate Molgora – Realizzazione R.S.A. con 65 p.l. in Olgiate Molgora

In corso 75,10%

C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A. struttura protetta F. Scacabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I.

Collaudo in corso 84,30%

Fonte: Rapporto di monitoraggio 31.12.2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

L’avanzamento finanziario e contabile

La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 718.985 migliaia

di euro, ha raggiunto 1.169 milioni di euro nel 2007, valore rimasto invariato nel

2008, ulteriormente incrementato nel 2009 raggiungendo l’importo di 1.173 milioni

di euro circa, pari ad un aumento dello 0,3%.

Si riporta di seguito la tabella di raffronto inerente l’avanzamento contabile

dell’A.d.P.Q. relativo agli anni 2002 -2008.

89

Avanzamento contabile dell’A.d.P.Q. nel periodo 2002 – 2009

% % % Anni Stanziamenti Impegni

I/S Pagamenti

P/S P/I

2002 1.032.636.952 131.823.970 12,77 50.519.525 4,89 38,32

2003 1.127.196.472 343.708.960 30,49 115.654.489 10,26 33,65

2004 1.138.261.896 367.976.764 32,32 195.719.799 17,19 53,18

2005 1.146.534.943 537.725.798 46,90 263.154.281 22,95 48,94

2006 1.147.178.436 880.388.585 76,74 376.342.799 32,81 42,75

2007 1.169.241.306 925.579.727 79,16 455.164.245 38,93 49,18

2008 1.169.241.306 952.404.476 81,45 579.839.090 49,59 60,88

2009 1.172.694.013 999.329.247 85,22 676.981.942 57,73 67,74

Importi in euro Fonte: Rapporti di monitoraggio anni 2002 - 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

L’avanzamento contabile dell’Accordo al 31.12.2007 è espresso dal valore

degli impegni, pari a 999 milioni di euro, e dei pagamenti, pari a 676 milioni di

euro. I primi rappresentano l’85,22% dell’ammontare degli stanziamenti, i secondi

rispettivamente il 67,74% degli impegni ed il 57,73% degli stanziamenti.

Coerentemente con lo stato di avanzamento degli interventi, il rapporto di

monitoraggio al 31 dicembre 2009 denota un costante aumento sia degli impegni

che dei pagamenti, che nel 2009 corrisponde rispettivamente ad un aumento di 4 e

8 punti percentuali rispetto al 2008.

Stesso andamento crescente mostra il rapporto tra pagamenti e

stanziamenti, mentre il rapporto tra l’ammontare dei pagamenti e gli impegni ha un

andamento più vario in quanto, oltre a dipendere dallo stato di avanzamento lavori,

che è la condizione essenziale per procedere ai pagamenti, è influenzato anche

dall’entità dell’aumento degli impegni nell’anno, che rappresenta il denominatore

del rapporto.

E’ il caso della flessione che la capacità di pagamento ha registrato nel

2006, rispetto all’anno 2005, passando dal 48,94% al 42,75%. Questa tendenza

non riflette un arresto dell’avanzamento contabile, ma è legata alla consistente

crescita degli impegni del 2006 rispetto al precedente anno.

Dalla tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni,

emerge con maggiore evidenza che il picco degli impegni è stato raggiunto negli

90

anni 2001-2002 e soprattutto 2005 e 2006, mentre i pagamenti mostrano un

aumento progressivo, culminato nel 2008.

Impegni e pagamenti AdPQ

Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti

1997 0 1.018.745,08 175.077,10

1998 0 824.363,08 61.334,62

1999 72.950.167,39 12.299.174,87 1.271.725,66

2000 78.652.216,66 16.297.624,01 1.577.555,18

2001 57.078.679,80 164.127.495,77 9.826.983,70

2002 146.872.731,97 134.729.000,91 46.031.082,73

2003 231.922.076,08 30.704.367,78 69.435.987,82

2004 194.684.714,69 26.882.220,87 69.331.048,31

2005 165.123.271,85 186.577.750,18 89.821.528,19

2006 152.734.923,80 330.348.477,04 89.245.011,37

2007 50.102.282,23 31.137.507,72 78.175.645,37

2008 21.676.703,00 19.498.452,54 124.987.422,99

2009 896.245,55 44.884.066,93 97.041.539,02

Totale 1.172.694.013,02 999.329.246,78 676.981.942,06

Importi in euro Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

La seguente tabella riporta il quadro finanziario di riferimento sotto l’angolo

prospettico delle fonti di copertura.

Stanziamenti per competenza

Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Privati Totale Stanziamenti

1999 38.893.336,16 0 6.024.007,82 28.032.823,41 72.950.167,39

2000 78.416.233,26 0 0 235.983,40 78.652.216,66

2001 48.201.043,67 4.829.904,92 3.532.565,18 515.166,03 57.078.679,80

2002 129.760.736,59 11.393.860,91 5.291.289,89 426.844,58 146.872.731,97

2003 216.752.828,90 14.202.564,72 88.797,90 877.884,56 231.922.076,08

2004 114.396.179,71 0 77.515.030,01 2.773.504,97 194.684.714,69

2005 56.683.311,00 32.321.752,65 32.999.054,75 43.119.153,45 165.123.271,85

2006 0 2.556.461,65 42.826,89 150.135.635,26 152.734.923,80

2007 47.619.050,00 2.380.950,00 102.282,23 0 50.102.282,23

2008 0 15.000.000,00 0 6.676.703,00 21.676.703,00

2009 0 0 896.245,55 0 896.245,55

Totale 730.722.719,29 82.685.494,85 126.492.100,22 232.793.698,66 1.172.694.013,02

Importi in euro Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Il quadro seguente mostra l’avanzamento degli importi liquidati a carico

dello Stato e della Regione negli anni ricompresi nella serie storica esaminata.

Nel 2007 l’importo complessivamente liquidato risulta inferiore rispetto al

biennio precedente, in ragione della diminuzione dell’avanzamento degli importi

liquidati a carico dello Stato, pur se parzialmente compensata dalla quota liquidata

a carico della Regione Lombardia. Il valore percentuale in tale esercizio, infatti,

91

scende al 6,66% a fronte del 7,66% nel 2006 e del 6,90% del 2005. Un recupero si

registra nel 2008 e 2009, con percentuali dell’importo complessivamente liquidato

rispetto al costo totale dell’A.d.P.Q. che sfiorano l’11%.

Quadro degli importi liquidati a carico di Stato e Regione nel periodo 2002-2009

Anni Valore

Complessivo A.d.P.Q.

Importo liquidato a carico

Stato

Importo liquidato a carico

Regione

Importo liquidato

complessivo Stato + Regione

% Importo complessivamente liquidato rispetto

al costo complessivo A.d.P.Q.

2002 1.032.636.952 43.887.087 1.864.400 45.751.488 4,43

2003 1.127.196.472 41.523.344 20.204.374 61.727.718 5,47 2004 1.138.261.896 52.131.889 3.116.975 55.248.864 4,85 2005 1.146.534.943 79.011.386 51.863 79.063.250 6,90 2006 1.147.178.435 87.919.873 0,00 87.919.873 7,66 2007 1.169.241.306 74.235.259 3.588.653 77.823.912 6,66 2008 1.169.241.306 120.188.680 6.255.152 126.443.832 10.81

2009 1.172.694.013 120.232.251 8.163.151 128.395.402 10,95 Importi in euro Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Verifica delle criticità degli interventi ancora in corso

Nel corso dell’istruttoria è stata effettuata un’analisi degli scostamenti dei

costi e dei tempi degli interventi ancora non conclusi. Si fa invece rinvio alle

precedenti relazioni per quelli conclusi, nonché per un’analisi approfondita dei criteri

per determinare la criticità degli interventi.

In questa sede si richiama la deliberazione CIPE n. 76 del 2002, con la

quale sono state predisposte alcune schede tecniche, ancora utilizzate, che

consentono di far emergere eventuali scostamenti afferenti ai costi e ai tempi di

realizzazione degli interventi, attraverso appositi parametri di seguito

rappresentati:

Variazioni dei costi Aumenti di costo complessivo dell’intervento; Riduzioni dell’ammontare dei costi realizzati.

Variazione dei tempi Differimenti dell’inizio e della fine dei lavori; Scostamenti nella durata dei lavori.

Dalle schede medesime si rilevano inoltre:

• le criticità finanziarie, verificabili quando una parte del costo dell’intervento

è priva della relativa copertura finanziaria;

• nuove o diverse fonti di copertura finanziaria.

Dalle rilevazioni del predetto sistema di monitoraggio, le cui procedure

stabilite dal CIPE sono vincolanti per tutti i soggetti sottoscrittori dell’A.d.P.Q. ai

92

sensi dell’art. 4, comma 131, della legge n. 350 del 2003, è possibile ricavare il

grado di affidabilità dello strumento consensuale in esame.

Con la “Circolare sulle procedure di monitoraggio degli AdPQ” del 9 ottobre

2003, il Ministero dell’Economia e delle Finanze ha puntualizzato, poi, che sono

comunque da considerare critici gli interventi che rispetto alla stipula o al

monitoraggio precedente presentano le seguenti variazioni:

• Variazioni del costo complessivo per un importo superiore al 15% del

valore previsto alla stipula;

• Diminuzione dei costi realizzati;

• Variazione nelle fonti di copertura finanziaria;

• Criticità finanziarie superiori al 5% del valore dell’intervento;

• Ritardi superiori a 180 giorni nell’inizio o nella fine di una delle attività

comprese nell’iter di realizzazione dell’intervento.

Nello schema seguente sono riportati i costi degli interventi dell’AdPQ

ancora in corso e le relative variazioni alla fine degli anni 2007, 2008 e 2009

rispetto all’iniziale previsione. Nella tabella sono indicati in rosso gli interventi per i

quali si è verificato uno scostamento rispetto all’importo iniziale dell’intervento, solo

nell’anno in cui tale scostamento si è verificato.

Con riferimento al 2009 si è registrata una diminuzione dei costi

dell’intervento C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A.

struttura protetta F. Scaccabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I. Al riguardo il

monitoraggio al 31.12.2009 spiega che si tratta in realtà di un problema emerso

anche in precedenti monitoraggi (30/06/2004 e 31/12/2004) e legato alle

caratteristiche del programma di compilazione delle schede.

“La questione deriva dal fatto che l'Applicativo Intese consente di rinviare,

all'anno successivo la fine lavori, una percentuale max del 5% dell'importo

dell'opera, mentre le disposizioni regionali (L.R. Lombardia n. 70/83) prevedono, a

fine lavori, l'erogazione di un importo max pari al 90%, subordinando l'erogazione

della restante quota del 10% alla approvazione del collaudo e/o certificato di

regolare esecuzione. Da ciò la scelta di alcuni soggetti attuatori di contabilizzare il

90% a fine lavori e di rinviare la contabilizzazione del 10% a collaudo avvenuto.

Si segnala che L'Ente attuatore dell'intervento prevede di approvare il

collaudo delle opere entro marzo 2010.”

93

Andamento dei costi dei 6 interventi in esecuzione e collaudati

Intervento Fase di

avanzamento Costo iniziale

2007 2008 2009

Variazione nel 2007 rispetto alla previsione

iniziale


iniziale


iniziale

C02: A.O. Gaetano Pini – Completamento ristrutturazione sede di piazza Cardinal Ferrari (gruppi operatori, ambulatori, degenze, servizi, depositi) e realizzazione nuovo edificio per riabilitazione in via Isocrate (124 p.l. ambulatori, fisioterapia)

Collaudato 29.438.043 32.444.977 32.444.977 32.444.977 10,21% 10,21% 10,21%

C04: Ospedali riuniti di Bergamo – Costruzione nuovo ospedale di Bergamo in località Trucca

In corso 284.051.294 340.200.000 340.200.000 340.200.000 19,77% 19,77% 19,77%

C05/02: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Ristrutturazione padiglione Ponti, Carati, Pizzamiglio, Talamona, piastra operatoria 16 sale

In corso 69.952.021 284.977.233 284.977.233 284.977.233 307,39% 307,39% 307,39%

C07/02: A.O. S. Anna – Adeguamento strutturale ed impiantistico normativa vigente e D.P.R. 14.1.97

Collaudo in corso

39.526.512 173.000.000 173.000.000 173.000.000 337,68% 337,68% 337,68%

C38:Comune di Olgiate Molgora – Realizzazione R.S.A. con 65 p.l. in Olgiate Molgora

In corso 3.670. 459 3.760.450 4.656.696 4.656.696 2,45% 26,87% 26,87%

C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A. struttura protetta F. Scaccabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I.

Collaudo in corso

1.856.663 7.922.360 7.922.360 7.793.246 326,70% 326,70% 319,74%

Fonte: Rapporti di monitoraggio 31.12.2007, 2008 e 2009. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

94

Si segnala infine una riduzione dei costi anche per un intervento già

concluso e precisamente il C37: Comune di Sesto S. Giovanni – Ristrutturazione

scuola Anna Frank da adibire a residenza per anziani con C.D.I. Dalla

documentazione acquisita dalla Regione è emerso che tale diminuzione di costi è

stata originata da un risparmio sulle spese tecniche in quanto non riconosciute

all’atto dell’approvazione del collaudo e della contabilità finale dalla Struttura

regionale competente. Si tratta di una riduzione pari a 39.655 euro che porta il

costo totale dell’intervento da 4.734.510 a 4.694.855 euro, con una riduzione dello

0,84%.

Con riferimento all’analisi dello scostamento dei tempi, dai monitoraggi

del 2009 risulta che nessun intervento ha subito ritardi superiori a 180 giorni

rispetto all’anno precedente.

Lo stato di attuazione dei 27 interventi del I Atto integrativo

Come si è riferito in precedenza, con D.G.R. 17199/2004 sono stati

finanziati 27 dei 97 interventi descritti nella delibera n. 13306, approvata dalla

Giunta regionale del 13 giugno 2003 e precisamente:

01: AO Treviglio - Adeguamento antincendio;

02: AO Treviglio - Adeguamento strutturale sale operatorie, oculistica,

emodinamica, dialisi e endoscopia;

03: AO Riuniti BG - I lotto - acquisizione apparecchiature urgenti;

04: ASL Vallecamonica - Adeguamento strutturale ed impiantistico ai

requisiti della D.G.R. 38133 /98 ai fini rilascio C.P.;

05: AO Desenzano d/G - Realizzazione tre sale operatorie ed adeguamento

chirurgia generale;

06: AO Mellini - I lotto - adeguamento strutturale e impiantistico del

presidio;

07: AO S.Anna - Ristrutturazione e adeguamento edifici "P", "E" ed "O";

08: AO Istituti Ospitalieri - I lotto - Adeguamento normativo antincendio

presidio e palazzina S.P.D.C.;

09: AO Crema - Adeguamento strutturale ed impiantistico presidio;

10: AO Lecco - Realizzazione nuova rete poliambulatoriale area lecchese;

95

11: AO Provincia di Lodi - Pad. C ristrutturazione degenze medicina,

pediatria, pat. Neonatale, ostetricia e ginecologia per adeguamento requisiti

accreditamento;

12: AO Legnano - Nuovo ospedale di Legnano;

13: Regione Lombardia - Nuovo complesso ospedaliero di Vimercate.

Dismissione vecchio ospedale di Vimercate;

14: AO San Gerardo Monza - Adeguamento antincendio piani 2°

seminterrato, 1° seminterrato, p.t., 1° e piano tecnico;

15: AO San Gerardo Monza - I lotto - opere di completamento di alcune

aree del nuovo ospedale per trasferimento dal vecchio ospedale delle attività di

oculistica, ginecologia e altre attività sanitarie;

16: AO San Gerardo Monza - Adeguamento strutturale, impiantistico,

antincendio e sostituzione serramenti fabbricato "Villa Serena";

17: AO Fatebenefratelli Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico

del blocco operatorio pad. "Specialità Chirurgiche" - 4° piano - anche per attività

libero professionale e adeguamento poliambulatori piani terra e interrato;

18: AO ICP Milano - Adeguamento antincendio P.O. Buzzi, Regina Elena e

Poliambulatori;

19: AO San Carlo Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico

anatomia patologica;

20: AO San Paolo Milano - Lavori di ristrutturazione dell'ottavo piano corpo

A per realizzazione reparto l.p.;

21: AO C. Poma Mantova - Sopraelevazione terzo lotto per sale operatorie

di ortopedia;

22: AO Provincia Pavia - Realizzazione nuovo ospedale unificato di Broni –

Strabella;

23: AO Provincia Pavia - I lotto - completamento del nuovo padiglione e

ampliamento comparto operatorio;

24: AO Valtellina - Adeguamento antincendio padiglioni 1/2/3;

25: AO Macchi - I lotto - ristrutturazione padiglione centrale, adeguamento

alla normativa in materia di sicurezza;

26: AO Busto - Ristrutturazione piani 4° e 5° degenze, Pronto soccorso

Pad. Polichirurgico e ristrutturazione Pad. Bizzozzero per riabilitazione e

lungodegenza;

96

27: AO Gallarate - Completamento padiglione Trotti Maino: servizio

radiologia, odontostomatologia, degenze neurologia, ostetricia e ginecologia.


Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui al I

Atto integrativo risultano dallo stato di attuazione sotto rappresentato.

Stato di attuazione degli interventi del I Atto Integrativo al 31.12.2008 ed al 31.12.2009


N° interventi


interventi

Note

Interventi in corso

7 26%


18 67%

Interventi conclusi

2 7%

Anno 2008

Totale 27 100%

Interventi in corso

7 26% Interventi 05, 10, 12, 13, 14, 17, 19


9 33% Per gli interventi 01, 03, 04, 08, 15, 16, 25, 26 la fase di collaudo non risulta ancora conclusa

Interventi conclusi

11 41% L’intervento 09 risulta critico per modifica del quadro finanziario

Anno 2009

Totale 27 100%

Fonte: Rapporto di monitoraggio 31.12.2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

La seguente tabella mostra lo stato di avanzamento degli interventi ancora

in corso al 2009.

97

Stato di avanzamento degli interventi del I Atto integrativo in corso al 31.12.2009

Intervento Fase avanzamento Avanzamento al

31.12.2009 05: AO Desenzano d/G - Realizzazione tre sale operatorie ed adeguamento chirurgia generale

Appalto assegnato 83,34%

10: AO Lecco - Realizzazione nuova rete poliambulatoriale area lecchese

Entrata in funzione in corso. Collaudo non ancora iniziato 67,79%

12: AO Legnano - Nuovo ospedale di Legnano


14: AO San Gerardo Monza - Adeguamento antincendio piani 2° seminterrato, 1° seminterrato, p.t., 1° e piano tecnico


13: Regione Lombardia - Nuovo complesso ospedaliero di Vimercate. Dismissione vecchio ospedale di Vimercate

Collaudo in corso. Opera non ancora in funzione

98,76%

17: AO Fatebenefratelli Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico del blocco operatorio pad. "Specialità Chirurgiche" - 4° piano - anche per attività libero professionale e adeguamento poliambulatori piani terra e interrato

Entrata in funzione e collaudo in corso

88,37%

19: AO San Carlo Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico anatomia patologica

Assegnazione appalto in corso/intervento sospeso

2,83%

Fonte: Rapporto di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia


La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 379.320.443

euro, al 31 dicembre 2006 ha raggiunto quota 425.901.489 euro, valore rimasto

invariato nel 2007, ammonta nel 2008 a 430.703.618 euro e nel 2009 a

431.183.334 euro.

La tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni,

mostra un picco degli impegni negli anni 2005 e 2006 mentre al 2007 e 2008

risalgono i pagamenti più elevati.

Emerge inoltre che gli impegni rappresentano ormai quasi il 96%

dell’ammontare degli stanziamenti, mentre i pagamenti restano rispettivamente al

56,48% degli stanziamenti e al 58,84% degli impegni.

98

Impegni e pagamenti del I Atto Integrativo al 31.12.2009

Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti

2001 0 37.502,20 0

2002 0 608.655,17 0

2003 0 26.872,44 0

2004 269.740.935,00 8.365.584,23 4.238.091,00

2005 32.179.260,76 224.739.454,44 10.253.238,35

2006 52.660.293,09 142.490.095,09 37.079.630,55

2007 59.179.604,96 13.232.172,09 74.850.640,10

2008 16.965.047,00 5.470.173,05 89.793.406,04

2009 458.193,32 18.847.888,78 27.295.838,56

Totale 431.183.334,13 413.818.397,49 243.510.844,60

% Impegni/Stanziamenti %Pagamenti/Stanziamenti %Pagamenti/Impegni

95,97% 56,48% 58,84%

Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

La tabella successiva riporta invece la composizione degli stanziamenti, sia

in valori assoluti che percentuali, per soggetti finanziatori.

I Atto integrativo - Stanziamenti per competenza

Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Privati Totale

stanziamenti

2004 252.447.633 93,59% 13.120.770 4,86% 4.172.532 1,55% 0,00% 269.740.935

2005 0 0,00% 0 0,00% 32.179.261 100,00% 0,00% 32.179.261

2006 0 0,00% 2.420.000 4,60% 5.140.293 9,76% 45.100.000 85,64% 52.660.293

2007 0 0,00% 2.000.000 3,38% 1.723.652 2,91% 55.455.953 93,71% 59.179.605

2008 0 0,00% 0 0,00% 16.965.047 100,00% 0 0,00% 16.965.047

2009 0 0,00% 0 0,00% 458.193* 100,00% 0 0,00% 458.193

Totale 252.447.633 58,55% 17.540.770 4,07% 60.638.978 14,06% 100.555.953 23,32% 431.183.334

Importi in euro * Stanziamento inerente all’int. n. 17 - Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano con delibera n. 553 del 14/09/2009 Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Dal prospetto emerge che lo Stato finanzia gli interventi del I Atto

integrativo in misura pari al 58,55%. Seguono i privati con il 23%, le Aziende o altri

Enti pubblici con il 14% e infine la Regione con il 4%.


Anche riguardo al I Atto integrativo sono stati presi in considerazione, ai

fini della variazione dei costi e dei tempi di realizzazione, gli interventi non ancora

conclusi, rinviando l’esame degli interventi conclusi alle precedenti relazioni.

Si rammenta che un intervento è considerato critico se ricorre almeno una

delle seguenti condizioni:

99








Alla data del 31 dicembre 2009 dei sette interventi in corso risultano critici

4 interventi: uno (il n 17) in quanto presenta una modifica del quadro finanziario,

due (nn. 10 e 12) presentano uno slittamento nel cronoprogramma superiore a 180

giorni e uno (n. 19) risulta sospeso.

A queste criticità va aggiunta quella dell’intervento 09: AO Crema -

Adeguamento strutturale impiantistico del presidio in comune di Rivolta d’Adda, che

presenta una modifica del piano finanziario sebbene l’intervento risulti concluso già

nei precedenti monitoraggi. Si tratta di un aumento di 21.523 euro su un importo

iniziale pari a 2.781.000 di euro(+0,77%), più volte incrementato.

Nei report al 31.12.2009 sono indicate le cause e le circostanze che hanno

determinato dette criticità.

Interv. Osservazioni

9

Codici Criticità n. 4 – Modifica del piano Finanziario La modifica del piano finanziario è legato ad un aumento di costo dell’intervento pari a € 21.523,12 che viene coperto con fondi dell’Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema. La quota è stata approvata con Delibera del Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema n. 453 del 11/10/2007 e Determinazione Dirigenziale n. 011/TEC del 31/01/2008, ed è stata aggiornata poiché il dato è stato dichiarato dall’Azienda solo in questo monitoraggio.

10

Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento delle date di fine lavori è determinata dal fatto che è stata inserita in questo monitoraggio la data di fine lavori della fornitura di arredi e attrezzatura che completa l’intervento. Una criticità, che si è riscontrata per l’intervento relativo al Poliambulatorio di Calolziocorte, è che alla data del 28.10.2009 è avvenuta la chiusura consensuale del contratto con la ditta aggiudicataria, subentrata alla prima impresa con la quale in data 5.10.2007 era stato risolto il contratto di appalto per grave inadempimento degli obblighi contrattuali. In seguito alla risoluzione l’Azienda Ospedaliera è intervenuta per il completamento per le opere di finitura ultimate il 31.12.2009.

12

Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine lavori è scaturito dall’aggiornamento della data in seguito alla proposta della Commissione di Accordo Bonario di stabilire come data di fine lavori delle opere non soggette a varianti il 30.11.2009 e di data di fine lavori complessiva il 28.02.2010. Il verbale dell’ Accordo Bonario è stato sottoscritto il 23.12.2009.

100


17

Codici Criticità n. 4 - Modifica del piano Finanziario La modifica del piano finanziario è legato ad è un aumento di costo dell’intervento pari a € 458.193,32 a seguito di variante alla progettazione per motivate esigenze aziendali approvata dall’ Azienda Ospedaliera con delibera n. 553 del 14/09/2009 che ha anche causato una slittamento della fine lavori. La maggior spesa viene sostenuta con fondi dell’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano approvata con la delibera di cui sopra.

19

Intervento Sospeso L’ intervento è stato posto in stato di “sospeso” perché il progetto è in fase di completa rivisitazione da parte dell’Azienda Ospedaliera San. Carlo per motivi tecnici e funzionali, in quanto sono variate le esigenze dell’ente sanitario in relazione al nuovo progetto di adeguamento di tutto il presidio ospedaliero.


Lo stato di attuazione degli 11 interventi del II Atto integrativo

Come già rilevato, il 7 marzo 2005 è stato sottoscritto dal Ministero della

Salute, dal Ministero dell’Economia e delle Finanze e dalla Regione Lombardia, il II

Atto integrativo dell’A.d.P.Q. che consta di 11 interventi di Edilizia Sanitaria.

Gli interventi sono:

• D02 Gazzaniga - Ristrutturazione ed adeguamento del presidio;

• D22 Orzinuovi – Adeguamento strutturale ed impiantistico del

presidio 2° lotto;

• D30 Cremona – Realizzazione ambulatori per attività l.p.;

• D35 Merate – 1° lotto ristrutturazione ed adeguamento degli

standards per accreditamento presidio;

• D41 Cernusco sul naviglio - 1° lotto adeguamento accessibilità e

completamento laboratori;

• D58 Milano - acquisto apparecchiature scientifiche sperimentali per

sala operatoria ortopedica;

• D62 Milano – Ristrutturazione primo piano pad. C per “casa del

parto”;

• D63 Milano – acquisto attrezzature scientifiche per attività l.p.;

• D80 Mede – completamento e ristrutturazione del P.O. per

adeguamento;

• D87 Sondrio – 1° lotto ristrutturazione dell’ospedale di Sondrio;

101

• D90 Pluricomunale – 1° lotto riqualificazione dell’offerta sanitaria del

Verbano.


Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui al II


Stato di attuazione degli interventi del II Atto Integrativo dell’A.d.P.Q.al 31.12.2008 e al 31.12.2009


N° interventi

% attuazione sul totale degli interventi

Note

Interventi in corso 5 45,5%

Interventi collaudati 1 9,0%


5 45,5%

Anno 2008

Totale 11 100%

Interventi in corso 5 45,5% Interventi D02, D35, D41, D87, D 90

Interventi collaudati 1 9,0% Intervento D62 non ancora entrato in funzione


5 45,5% Intervento D63 manca il collaudo

Anno 2009

Totale 11 100%

Fonte: Rapporti di monitoraggio 2008 e 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

La seguente tabella mostra lo stato di avanzamento degli interventi ancora

in corso al 31.12.2009.

Stato di avanzamento degli interventi del II Atto integrativo in corso al 31.12.2009


31.12.2009 D02 Gazzaniga - Ristrutturazione ed adeguamento del presidio

Collaudo in corso Entrata in funzione in corso 100,00%

D35 Merate – 1° lotto ristrutturazione ed adeguamento degli standards per accreditamento presidio

Collaudo non ancora iniziato Opera non ancora in funzione

64,22%

D41 Cernusco sul naviglio - 1° lotto adeguamento accessibilità e completamento laboratori

Collaudo in corso Opera non ancora in funzione 78,32%

D87 Sondrio – 1° lotto ristrutturazione dell’ospedale di Sondrio

Collaudo non ancora iniziato Opera non ancora in funzione 90,26%

D90 Pluricomunale – 1° lotto riqualificazione dell’offerta sanitaria del Verbano

Collaudo non ancora iniziato Entrata in funzione in corso 80,91%


102


La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 44.755.660

euro, al 31 dicembre 2007 ha raggiunto i 46.424.013 euro, restando invariata fino

al 31.12.2009.

La tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni,

mostra un picco degli impegni nel 2006 mentre i pagamenti sono in progressivo

aumento, in evidente connessione con l’avanzamento dei lavori.

Emerge nel complesso che gli impegni hanno superato ormai il 95%

dell’ammontare degli stanziamenti, mentre i pagamenti hanno raggiunto

rispettivamente il 67,64% degli stanziamenti e il 71,00% degli impegni.

Impegni e pagamenti del II Atto Integrativo al 31.12.2009

Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti 2004 0 695.411,98 0

2005 46.060.596,80 8.006.706,73 210.000,00

2006 10.608,13 22.805.630,63 5.002.076,17

2007 352.807,93 6.783.122,53 6.897.813,92

2008 0 2.569.244,26 7.432.008,40

2009 0 3.371.677,44 11.861.188,80

Totale 46.424.012,86 44.231.793,57 31.403.087,29


95,28% 67,64% 71,00%


La tabella che segue illustra l’andamento delle risorse finanziarie, espresse

in euro, specificate per fonti di copertura. Dal 2007 non si sono registrati ulteriori

stanziamenti.

II Atto integrativo - Stanziamenti per competenza Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Totale Stanziamenti

2005 38.954.263,00 84,57% 2.299.475,00 4,99% 4.806.858,80 10,44% 46.060.596,80

2006 0 0,00% 0 0,00% 10.608,13 100,00% 10.608,13

2007 0 0,00% 0 0,00% 352.807,93 100,00% 352.807,93

Totale 38.954.263,00 83,91% 2.299.475,00 4,95% 5.170.274,86 11,14% 46.424.012,86


Anche con riferimento al II atto integrativo dell’A.d.P.Q. si osserva che la

copertura finanziaria dei progetti è assicurata in misura prevalente da fonte statale.

Manca totalmente il coinvolgimento dei soggetti privati mentre aumentano i

103

finanziamenti degli altri Enti Pubblici, quali le Aziende Ospedaliere (nello specifico

l’Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia per l’anno 2007).


Anche in relazione al II Atto integrativo sono stati presi in considerazione,

ai fini della variazione dei costi e dei tempi di realizzazione, gli interventi non

ancora conclusi, rinviando l’esame degli interventi conclusi alle precedenti relazioni.










Alla data del 31 dicembre 2009 dei cinque interventi in corso ne risultano

critici tre (D02, D35, D90), che presentano uno slittamento nel cronoprogramma

superiore a 180 giorni.

A queste criticità va aggiunta quella dell’intervento D58 Milano - acquisto

apparecchiature scientifiche sperimentali per sala operatoria ortopedica, che

presenta una modifica del piano finanziario sebbene l’intervento risulti concluso già

nei precedenti monitoraggi. Si tratta di un aumento di 10.608 euro su un importo

iniziale pari a 2.030.075 di euro (+0,5%), in precedenza mai incrementato.



104


D02

Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine esecuzione lavori e le altre date conseguenti del cronoprogramma è legato alla presenza di una perizia di variante in corso d’opera approvata con Delibera n. 712 del 21.09.2009 senza modifica del quadro economico.

D35

Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine fase di esecuzione lavori e le altre date conseguenti del cronoprogramma è legato in particolare alla presenza della 4° perizia suppletiva e di variante in corso d’opera approvata della Azienda Ospedaliera Ospedale di Lecco il 29.12.2009, che ha determinato la nuova fine lavori per il 31.03.2010.

D58

Cod. Criticità 4.Modifica del piano finanziario La modifica del piano finanziario è legato ad un aumento di costo dell’intervento pari a € 10.608,13 coperto dai fondi dell’ Azienda Ospedaliera “Gaetano Pini” di Milano con deliberazione n. 285 del 5/09/2006, indicato dall’ Azienda Ospedaliera solo in questo monitoraggio.

D90

Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine fase di esecuzione lavori e delle altre date conseguenti del cronoprogramma è relativo all’aggiornamento delle date dell’ intervento relativo al Presidio di Luino, infatti la presenza di una sospensione dei lavori per difficoltà operative in area di cantiere consegnata all'impresa, ha determinato la perizia di variante n. 5 ( al 31.12.2009 in corso di approvazione) con la quale è prevista la fine lavori per il 29-01-2010. Conseguentemente è prevista l’attivazione completa per il 30-06-2010 . Mentre per l’intervento presso il presidio di Cittiglio si conferma come data di fine lavori il 30.04.2009 e come data di attivazione della funzionalità il 30-08-2009.


Lo stato di attuazione dei 32 interventi del III Atto integrativo

Si rammenta che con d.g.r. n. 4752 del 18/052007 si è provveduto al

finanziamento di 32 interventi di Edilizia Sanitaria, di seguito enumerati ed

identificati per azienda attuatrice, presidio ed oggetto:

� 1: Azienda S.Anna Como (CO) – Finanziamento integrativo nuovo

ospedale di Como;

� 3: Azienda Desenzano Gavardo (BS) – Comprensorio di Roé Volciano.

Ampliamento dell’ospedale di Gavardo;

105

� 3: Azienda Macchi Luino (VA) – Ammodernamento e potenziamento dei

reparti di radiodiagnostica – opere e tecnologie biomedicali del presidio

di Luino;

� 4: Azienda Macchi Varese (VA) – I lotto – Potenziamento, riqualificazione

e ristrutturazione presidio ospedaliero Macchi di Varese;

� 5: Azienda Spedali Civili Brescia (BS) – ristrutturazione e riqualificazione

del presidio ospedaliero Civili di Brescia;

� 6: Azienda Luigi Sacco (Milano Città) – ristrutturazione degenze

cardiologia, riqualificazione laboratori di analisi e realizzazione rete idrica

antincendio;

� 7: Azienda Legnano Abbiategrasso (MI) – Adeguamento strutturale ed

impiantistico del presidio e nuovo blocco operatorio;

� 8: Azienda Pavia Vigevano (PV) – II lotto – Completamento nuovo

padiglione – ambulatori – compartimentazione antincendio, impianto

rilevamento incendi – ampliamento comparto operatorio –

accreditamento blocco parto - neuropsichiatria infantile – trasferimento

otorino ed oculistica – accreditamento degenze e servizi comuni;

� 9: Azienda Fatebenefratelli (Milano Città) - ristrutturazione e

adeguamento degenze – piani rialzato, primo, secondo e terzo pad.

“delle Medicine”;

� 10: Azienda S. Carlo (Milano Città) - Adeguamento strutturale ed

impiantistico reparti monoblocco (lotto A) ed edificio “accertamento e

cura” (lotto B);

� 11: Azienda Busto Arsizio Saronno (VA) – I lotto – ristrutturazione pad.

chirurgia e ristrutturazione e ampliamento nuovo pad. Specialistico;

� 12: Azienda Carlo Poma Mantova Asola Pieve (MN) – Acquisto

apparecchiature per l’attività libero professionale;

� 13: Azienda Treviglio Romano di Lombardia (BG) - ristrutturazione,

spostamento ed adeguamento chirurgia, day surgery, ambulatori e

collegamento CRT;

� 14: Azienda Treviglio (BG) – ristrutturazione locali per insediamento

chirurgia oncologica, accreditamento reparto di ginecologia,

adeguamento impianto scarichi medicina nucleare;

� 15: Azienda Treviglio (BG) – adeguamento antincendio lotto I e lotto II;

106

� 16: ASL Vallecamonica Esine (BS) – Manutenzione straordinaria e nuovo

ingresso presidio raccordo con S.S. 42;

� 17: Azienda Mellino Mellini Chiari (BS) – II lotto – Adeguamento

strutturale ed impiantistico del presidio;

� 18: ASL Cremona (CR) – Primi interventi di recupero ex OP palazzina

servizi sanitari di base;

� 19: Azienda Crema (CR) – I lotto - Adeguamento strutturale e

impiantistico del presidio. Comprende realizzazione attività ambulatoriale

per l.p.;

� 20: I lotto - adeguamento del Presidio in struttura Polifunzionale di

Comunità; intervento annullato;

� 20A - Realizzazione nuovo polo sanitario di Soresina (CR);

� 21: azienda Istituti Ospitalieri Cremona (CR) – II lotto – Adeguamento

normativa antincendio presidio e palazzina SPDC;

� 22: Azienda Lodi Casalpusterlengo (LO) – I lotto- Realizzazione nuovo

centro radioterapia ad alte energie e nuovo Centro donazione sangue al

p.r.. Comprende ristrutturazione degenze;

� 23: Azienda Pavia Casorate Primo (PV) – Riqualificazione del presidio per

adeguamento;

� 24: Azienda Melegnano Cernusco sul Naviglio (MI) – II lotto – Riordino e

potenziamento dei presidi sanitari del presidio: Adeguamento ai requisiti

per accreditamento;

� 25: Azienda Vimercate Desio (MI) - Ristrutturazione e riqualificazione

reparti e servizi del presidio e realizzazione nuovo edificio per attività

ambulatoriali anche per l.p.. Comprende adeguamento antincendio del

presidio per ottenimento CPI;

� 26: Azienda Niguarda (Milano Città) - Nuovo centro di coltura

dell'epidermide umana e crioconservazione dei tessuti - Pad. Antonini

Rossini: intervento sospeso;

� 27: Azienda Niguarda (Milano Città) – Nuova sede reparto di pediatria al

II piano del Pad. Antonini Rossini: intervento sospeso;

� 28: Azienda S. Paolo (Milano Città) – Ristrutturazione Pronto Soccorso,

DEA da destinare a reparto di Medicina d’urgenza e realizzazione nuova

unità coronaria;

107

� 29: Azienda Pavia Voghera (PV) – Completamento e ristrutturazione del

presidio per adeguamento;

� 30: Azienda Valtellina Morbegno (SO) – I lotto – Ristrutturazione e

adeguamento alle norme del presidio;

� 31: Azienda Valtellina Chiavenna (SO) – Ristrutturazione e adeguamento

alle norme del presidio;

� 32: Azienda S. Antonio Abate Gallarate (VA) – Ristrutturazione secondo

piano padiglione servizi per centro trasfusionale.

Si sottolinea che l’intervento n. 20 è stato annullato e rimpiazzato dal 20A,

mentre i nn. 26 e 27 risultano ancora sospesi, sebbene il primo sia già stato

realizzato e collaudato e l’altro risulti al 100% dell’avanzamento.

Al riguardo il report di monitoraggio al 31.12.2009 riporta quanto segue.

“In data 10.12.2008 il Responsabile dell’Accordo di Programma Quadro ha

richiesto al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e al Ministero

dello Sviluppo Economico la rimodulazione dei due interventi “Nuovo centro di

coltura dell’epidermide umana e crioconservazione dei tessuti- pad. Antonini

Rossini” e “Nuova sede Reparto di pediatria al II piano del padiglione Antonini

Rossini” dell’Ospedale Niguarda Cà Granda di Milano a favore del nuovo intervento

denominato “Nuova sede libera professione” presso il presidio Cà Granda Niguarda

di Milano. L’autorizzazione del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche

Sociali è datata 17.12.2008, mentre quella del Ministero dello Sviluppo Economico è

datata 07.07.2009.

Con nota del 24.10.2009 il Ministero del Lavoro, della Salute e delle

Politiche Sociali ha comunicato la risoluzione della parte del finanziamento relativo

alla “libera professione D.lgs. 254/2000” del nuovo intervento denominato “Nuova

sede libera professione” presso il Presidio Cà Granda Niguarda di Milano. Pertanto la

regione non ha provveduto alla richiesta di sostituzione dell’intervento medesimo in

A.I. che pertanto rimangono nello stato di “sospesi”.

Si segnala che tale finanziamento sarà richiesto nell’Ambito di un prossimo

atto integrativo all’Accordo di Programma Quadro in Sanità.”

108


Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui al III


Stato di attuazione degli interventi del III Atto Integrativo dell’A.d.P.Q.al 31.12.2008 e al 31.12.2009


N° interventi

% attuazione sul totale degli interventi

Note

Interventi in progettazione preliminare

1 3,1%

Interventi in progettazione definitiva

1 3,1%

Interventi in progettazione esecutiva

2 6,3%

Interventi in aggiudicazione

20 62,5%

Interventi in esecuzione

7 21,9%

Interventi collaudati 1 3,1%

Anno 2008

Totale 32 100,0%

Interventi in aggiudicazione

2 6,2% Interventi nn. 4 e 9

Interventi aggiudicati 14 43,8%

Interventi in esecuzione

15 46,9% Intervento n. 27: sospeso

Interventi collaudati 1 3,1% Intervento n. 26: sospeso

Anno 2009

Totale 32 100,0%

Fonte: Rapporti di monitoraggio 2008 e 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Al 31.12.2009 si osserva nel complesso un notevole avanzamento degli

interventi: solo due restano da aggiudicare, mentre gli altri sono tutti in corso, a

parte i nn. 26 e 27, sospesi.

La seguente tabella mostra in dettaglio lo stato di avanzamento degli

interventi in corso al 31.12.2009.

Stato di avanzamento degli interventi del III Atto integrativo in corso al 31.12.2009


31.12.2009 1: Azienda S.Anna Como (CO) – Finanziamento integrativo nuovo ospedale di Como

Collaudo in corso Opera non ancora in funzione 100,00%

2: Azienda Desenzano Gavardo (BS) – Comprensorio di Roé Volciano. Ampliamento dell’ospedale di Gavardo


109


31.12.2009 3: Azienda Macchi Luino (VA) – Ammodernamento e potenziamento dei reparti di radiodiagnostica – opere e tecnologie biomedicali del presidio di Luino


5: Azienda Spedali Civili Brescia (BS) – ristrutturazione e riqualificazione del presidio ospedaliero Civili di Brescia


6: Azienda Luigi Sacco (Milano Città) – ristrutturazione degenze cardiologia, riqualificazione laboratori di analisi e realizzazione rete idrica antincendio


7: Azienda Legnano Abbiategrasso (MI) – Adeguamento strutturale ed impiantistico del presidio e nuovo blocco operatorio


8: Azienda Pavia Vigevano (PV) – II lotto – Completamento nuovo padiglione – ambulatori – compartimentazione antincendio, impianto rilevamento incendi – ampliamento comparto operatorio – accreditamento blocco parto - neuropsichiatria infantile – trasferimento otorino ed oculistica – accreditamento degenze e servizi comuni


10: Azienda S. Carlo (Milano Città) - Adeguamento strutturale ed impiantistico reparti monoblocco (lotto A) ed edificio “accertamento e cura” (lotto B)


11: Azienda Busto Arsizio Saronno (VA) – I lotto – ristrutturazione pad. chirurgia e ristrutturazione e ampliamento nuovo pad. Specialistico


12: Azienda Carlo Poma Mantova Asola Pieve (MN) – Acquisto apparecchiature per l’attività libero professionale

In esecuzione 89,67%

13: Azienda Treviglio Romano di Lombardia (BG) - ristrutturazione, spostamento ed adeguamento chirurgia, day surgery, ambulatori e collegamento CRT


14: Azienda Treviglio (BG) – ristrutturazione locali per insediamento chirurgia oncologica, accreditamento reparto di ginecologia, adeguamento impianto scarichi medicina nucleare


110


31.12.2009 15: Azienda Treviglio (BG) – adeguamento antincendio lotto I e lotto II


16: ASL Vallecamonica Esine (BS) – Manutenzione straordinaria e nuovo ingresso presidio raccordo con S.S. 42


17: Azienda Mellino Mellini Chiari (BS) – II lotto – Adeguamento strutturale ed impiantistico del presidio


18: ASL Cremona (CR) – Primi interventi di recupero ex OP palazzina servizi sanitari di base


19: Azienda Crema (CR) – I lotto - Adeguamento strutturale e impiantistico del presidio. Comprende realizzazione attività ambulatoriale per l.p.


20A - Realizzazione nuovo polo sanitario di Soresina (CR)


21: azienda Istituti Ospitalieri Cremona (CR) – II lotto – Adeguamento normativa antincendio presidio e palazzina SPDC


22: Azienda Lodi Casalpusterlengo (LO) – I lotto- Realizzazione nuovo centro radioterapia ad alte energie e nuovo Centro donazione sangue al p.r.. Comprende ristrutturazione degenze


23: Azienda Pavia Casorate Primo (PV) – Riqualificazione del presidio per adeguamento


24: Azienda Melegnano Cernusco sul Naviglio (MI) – II lotto – Riordino e potenziamento dei presidi sanitari del presidio: Adeguamento ai requisiti per accreditamento


25: Azienda Vimercate Desio (MI) - Ristrutturazione e riqualificazione reparti e servizi del presidio e realizzazione nuovo edificio per attività ambulatoriali anche per l.p.. Comprende adeguamento antincendio del presidio per ottenimento CPI


27: Azienda Niguarda (Milano Città) – Nuova sede reparto di pediatria al II piano del Pad. Antonini Rossini

Sospeso 100,00%

111


31.12.2009 28: Azienda S. Paolo (Milano Città) – Ristrutturazione Pronto Soccorso, DEA da destinare a reparto di Medicina d’urgenza e realizzazione nuova unità coronaria


29: Azienda Pavia Voghera (PV) – Completamento e ristrutturazione del presidio per adeguamento


30: Azienda Valtellina Morbegno (SO) – I lotto – Ristrutturazione e adeguamento alle norme del presidio


31: Azienda Valtellina Chiavenna (SO) – Ristrutturazione e adeguamento alle norme del presidio


32: Azienda S. Antonio Abate Gallarate (VA) – Ristrutturazione secondo piano padiglione servizi per centro trasfusionale




La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 366.343.644, al

31 dicembre 2009 ha raggiunto i 395.030.759 euro.

La tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni, indica

che gli impegni corrispondono ancora al 54% degli stanziamenti, mentre i

pagamenti ne rappresentano appena il 2,56%.

In relazione al 2009 emerge tuttavia un’accelerazione degli impegni e dei

pagamenti, in corrispondenza dell’avvio e dell’avanzamento dei lavori.

Impegni e pagamenti del III Atto Integrativo al 31.12.2009

Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti 2001 0 12.642,86 0

2002 0 17.247,82 0

2005 0 449.724,68 0

2006 0 54.319.943,08 0

2007 373.837.857,74 11.166.130,94 0

2008 8.342.373,38 26.087.776,36 2.253.525,29

2009 12.850.528,15 121.532.327,53 7.839.720,97

Totale 395.030.759,27 213.585.793,27 10.093.246,26


54,07% 2,56% 4,73%


112

La tabella che segue illustra l’andamento delle risorse finanziarie, espresse

in euro, specificate per fonti di copertura.

III Atto integrativo – Stanziamenti per competenza Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Privati Totale

2007 220.000.000 58,85% 11.662.607 3,12% 73.270.620 19,60% 68.904.631 18,43% 373.837.858

2008 1.833.334 21,98% 66.666 0,80% 6.442.373 77,22% 0 0,00% 8.342.373

2009 0 0,00% 0 0,00% 351.028 2,73% 12.499.500 97,27% 12.850.528

Totale 221.833.334 56,16% 11.729.273 2,97% 80.064.021 20,27% 81.404.131 20,61% 395.030.759


Anche con riferimento al III atto integrativo dell’A.d.P.Q. si osserva che la

copertura finanziaria dei progetti è assicurata in misura prevalente da fonte statale

(56%), seguita dai soggetti privati e dagli altri Enti Pubblici, quali le Aziende

Ospedaliere.


Anche riguardo al II Atto integrativo sono stati presi in considerazione, ai

fini della variazione dei costi e dei tempi di realizzazione, gli interventi non ancora

conclusi.










Alla data del 31 dicembre 2009 dei 29 interventi in corso ne risultano critici

due (nn. 4 e 9), che presentano uno slittamento nel cronoprogramma superiore a

180 giorni.



113


04

Codici Criticità n. 5 Lo slittamento dei termini della procedura di esecuzione lavori è stata determinata dal ritardo della progettazione scaturito dalla presentazione al Comune di Varese della richiesta di proroga della Convenzione Urbanistica e del progetto di variante al piano di zona. Successivamente si è proceduto all'adeguamento del progetto alle prescrizioni della Commissione paesaggistica con parziale modifica/rotazione del sedime di progetto.

09

Codici Criticità n. 5 Lo slittamento della data di esecuzione lavori è stato determinato dalla realizzazione delle verifiche alle rispondenze antisismiche di legge dell'edificio e dalla approvazione della procedura di gara, mediante procedura aperta, con Deliberazione del Direttore Generale dell'Azienda Ospedaliera n. 685 del 27/11/2009, per la quale l'aggiudicazione lavori è prevista entro la data del 15/05/2010.


Per il futuro la DG Sanità ha segnalato che per gli interventi compresi in

AdPQ, I°, II° e III° Atto Integrativo i monitoraggi 2009 sono stati effettuati

mediante l'utilizzo dell'Applicativo Ministeriale Intese che è stato disattivato subito

dopo tale data ed è stato sostituito, a far tempo dal 30/06/2010, dal nuovo

applicativo SGP (Sistema Gestione Progetti), per il quale si stanno completando le

procedure di abilitazione dei RUP. Il nuovo applicativo SGP è in fase di rodaggio

anche attraverso sessioni di studio per la formazione dei RUP in accordo con il

Ministero dello Sviluppo Economico e la Presidenza della Giunta.

Lo stato di attuazione dei 48 interventi del IV Atto integrativo

Come già rilevato, il 23 gennaio 2008 è stato sottoscritto dal Ministero della

Salute, dal Ministero dell’Economia e delle Finanze e dalla Regione Lombardia, il IV

Atto integrativo dell’A.d.P.Q. che consta di 48 interventi di Edilizia Sanitaria.

Gli interventi, identificati per azienda attuatrice, presidio ed oggetto, sono:

• 2: Azienda Salvini Garbagnate Milanese (MI) – Realizzazione di un

sistema ospedaliero a rete;

• 4 bis: Azienda di Varese Luino Cittiglio (VA) – Completamento interventi

di adeguamento ai requisiti di accreditamento dei presidi ospedalieri di

Luino e Cittiglio;

• 6: Azienda Bolognini Seriate (BG) – Ristrutturazione ed ampliamento

monoblocco medico;

114

• 7: Azienda Treviglio Romano di L. (BG) – Adeguamento antincendio –

lotto 1 e lotto 2;

• 8: Azienda Valtellina Valchiavenna Sondrio (SO) - II lotto –

Ristrutturazione Ospedale di Sondrio;

• 9: Azienda Lecco Merate (LC) – II lotto – ristrutturazione ed

adeguamento degli standards per accreditamento presidio;

• 12: Azienda S. Gerardo di Monza (MI) – II lotto – opere di

completamento di alcune aree del nuovo ospedale per trasferimento dal

vecchio ospedale delle attività di oculistica, ostetricia e ginecologia e

patologia neonatale (lotto 1.4);

• 16: Azienda Busto Arsizio Saronno (VA) – II lotto – ristrutturazione

padiglione chirurgia e ristrutturazione e ampliamento nuovo padiglione

specialistico;

• 17: Azienda Pavia – Varzi (PV) – Riqualificazione del presidio di

adeguamento;

• 19: Azienda Bolognini Alzano L. (BG) – Ristrutturazione e adeguamento

del presidio compreso trasferimento SPDC da Calcinate;

• 20: Azienda Bolognini Lovere (BG) – Ristrutturazione e adeguamento del

presidio;

• 21: Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo (BG) – II lotto – acquisizione

apparecchiature anticipazione apparecchiature urgenti: acceleratori ed

ecografi ad eccezione PET e sistema robotica

• 24: Azienda Treviglio (BG) – ristrutturazione ed ampliamento medicina

nucleare – ampliamento anatomia patologica ed annessi parcheggi

• 26:Als Vallecamonica Esine (BS) – realizzazione nuovo edificio per CRT,

CSP e NPI;

• 27: Als Vallecamonica Esine (BS) – realizzazione nuovo edificio attività

l.p. e adeguamento degenze condizionato a nuovo progetto preliminare

in conformità a rivisitazione della rete ospedaliera;

• 29: Azienda Desenzano Manerbio (BS) – ampliamento e ristrutturazione

presidio a fini di accreditamento;

• 31: Azienda Mellino Mellini Iseo (BS) – adeguamento strutturale e

impiantistico del presidio;

115

• 32: Azienda S. Anna Mariano C. (CO) – ristrutturazione e adeguamento

monoblocco centrale edificio A: degenze reparti vari, studi medici,visite

spogliatoi pers. – completamento 2 p. vecchio corpo. Edificio B: degenze

e att. di supporto reparto medicina, modifiche copertura e imp. vent. e

condiz.;

• 34: Azienda Crema (CR) – II lotto – Adeguamento strutturale ed

impiantistico del presidio comprendente la realizzazione di attività

ambulatoriale per l.p.;

• 35: Azienda Crema (CR) – Adeguamento del presidio in struttura

polifunzionale di comunità;

• 37: Azienda Istituti Ospitalieri Cremona (CR) – Completamento interventi

revisione servizi igienici del presidio; comprende il consolidamento

cornicioni e parapetti;

• 38: Azienda Lodi Casalpusterlengo (LO) – II lotto – Realizzazione nuovo

centro radioterapia ed altre energie e nuovo Centro donazione sangue al

p.r. comprende ristrutturazione degenze;

• 39: Azienda Lodi (LO) – Ristrutturazione blocco A, B e p.I padiglione C

“ex maternità”;

• 40: Azienda Lodi S. Angelo L. (LO) – Ristrutturazione 3 p. e 4p. degenze

e dh, reparti di riabilitazione e riabilitazione pneumologica;

• 41: Azienda Legnano Cuggiono (MI) – Adeguamento strutturale ed

impiantistico del presidio e nuovo blocco operatorio;

• 42: Azienda Legnano Magenta (MI) - Adeguamento strutturale ed


• 44: Azienda Melegnano Melzo (MI) – Adeguamento e razionalizzazione

poliambulatori;

• 45: Azienda Melegnano Vizzolo Predabissi (MI) – Adeguamento P.S.

centro prelievi e ampliamento ambulatori;

• 46: Azienda S. Gerardo di Monza Cinisello B. (MI) - Adeguamento

strutturale ed impiantistico alla normativa vigente (antincendio e

accreditamento) del presidio e completamento aree a rustico per

farmacia e ambulatori (lotto 1.3);

116

• 47: Azienda S. Gerardo di Monza Cinisello B. (MI) – Ristrutturazione

degenze per adeguamento ai requisiti DPR 14/01/1997 e rifacimento

facciate monoblocco (lotto 1.1) compresi impianti elevatori;

• 48: Azienda Vimercate Desio (MI) – ristrutturazione e riqualificazione

reparti e servizi del presidio e realizzazione nuovo edificio per attività

ambulatoriali;

• 49: Azienda Vimercate Sesto S. Giovanni (MI) – Ristrutturazione

degenza chirurgia, adeguamento rete elettrica, cucine, portineria,

reparto terapia intensiva, rifacimento facciate, collegamento pad. 1 e 2;

• 50: Azienda I.C.P. Milano Città - Ristrutturazione degenze piani rialzato e

1° pad. C ed E e piano rialzato pad. D;

• 51: Azienda Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e

Regina Elena Milano Città – Riqualificazione strutturale;

• 53: Azienda Niguarda Milano Città – Realizzazione dell’impianto di

condizionamento del reparto malattie infettive;

• 55: Azienda S. Carlo Milano Città – Adeguamento strutturale ed

impiantistico radiologia anche per attività l.p.;

• 57: Azienda Carlo Poma Asola (MN) - Adeguamenti strutturali ed

impiantistici per accreditamento;

• 58: Azienda Carlo Poma Bozzolo (MN) - Adeguamento strutturale ed


• 59: Azienda Carlo Poma Mantova (MN) – Ristrutturazione e

adeguamento I lotto polichirurgico;

• 60: Azienda Carlo Poma Mantova (MN) – Ristrutturazione e

adeguamento III lotto polichirurgico;

• 62: Azienda Pavia Mortasa (PV) – Completamento e ristrutturazione del

presidio per adeguamento;

• 64: Azienda Valtellina Valchiavenna Sondalo (SO) - Ristrutturazione e

adeguamento pad. 1 – 2 –3 – 4 – 5 condizionato a nuovo preliminare in

conformità agli indirizzi di revisione della rete ospedaliera;

• 65: Azienda Valtellina Valchiavenna Morbegno (SO) – II lotto -

Ristrutturazione e adeguamento alle norme del presidio;

• 67: Azienda Busto Arsizio Tradate (VA) – Ristrutturazione laboratorio

analisi e struttura emodialisi;

117

• 68: Azienda Macchi di Varese Cuasso al Monte (VA) – II lotto -

Ristrutturazione e adeguamento alla normativa in materia di sicurezza;

• 69: Azienda Macchi di Varese Va – Circolo (VA) – Ristrutturazione

ambulatori di via Monterosa e adeguamento alla normativa in materia di

sicurezza;

• 70: Azienda Macchi di Varese Va – del Ponte (VA) – Ristrutturazione

padiglione Vedani.

Il costo complessivo degli interventi e la relativa copertura finanziaria alla

stipula è riassunta nello schema di seguito riportato.

Finanziamento IV Atto integrativo dell’A.d.P.Q. alla stipula

Costo complessivo interventi

Stato (L. n. 67/88 e D.Lgs

n. 254/00) Regione Aziende Sanitarie

A= B+C+D B C D

457.571.764,00 340.959.841,00 74.340.366,00 42.271.557,00

Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei Conti Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Non è stato possibile aggiornare i dati, né effettuare verifiche sullo stato di

attuazione degli interventi in quanto, come comunicato dalla DG Sanità, gli

interventi compresi nel IV e V Atto Integrativo non fanno parte del sistema di

monitoraggio SGP, il nuovo applicativo (Sistema Gestione Progetti) introdotto dal

30 giugno 2010, ma vengono monitorati insieme agli altri interventi con

l'applicativo NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario) del Ministero della Salute,

con scadenza al 31 dicembre di ogni anno, per il quale non si redigono rapporti di

monitoraggio. I dati, pertanto, sono stati acquisiti ma non sono confrontabili con la

serie storica fin qui utilizzata.

Lo stato di attuazione degli 8 interventi del V Atto integrativo

Dai dati raccolti dal Nuovo sistema informativo (NSIS) del Ministero della

Salute sono stati rilevati gli interventi che rientrano nel V Atto integrativo all’AdPQ.

Si tratta in prevalenza di finanziamenti integrativi per la realizzazione di

nuovi ospedali (cinque interventi su otto), che impiegano l’87% delle risorse.

118

Nella seguente tabella sono stati riportati, per ogni intervento, la stazione

appaltante, l’oggetto e il costo dell’opera.

Dallo stesso documento si è rilevato che al 31.12.2009 lo stato di

attuazione degli interventi, tutti ancora da affidare, è rappresentato dallo sviluppo

delle fasi di progettazione.

Interventi del V Atto integrativo al 31.12.2009

Stazione appaltante

Intervento Costo totale A carico dello

Stato % sul costo

totale

Ospedale Maggiore Policlinico Milano

09-Nuovo ospedale dei bambini. Acquisizione di attrezzature e apparecchiature per il nuovo polo materno infantile della Fondazione Ospedale Maggiore

10.000.000 9.249.281 3,65%

A.O. Macchi – VA

07-Ristrutturazione e ampliamento dell’ospedale F. Del Ponte per la realizzazione del nuovo Dipartimento materno infantile

20.100.000 19.020.885 7,34%

A.O. S. Anna – CO

02-Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Como

58.011.122 37.931.998 21,19%

A.O. S. Anna – CO

10-Realizzazione nuovi poliambulatori nell’area del vecchio ospedale

5.000.000 4.624.641 1,83%

A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo

01-Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Bergamo

21.763.131 20.594.727 7,95%

A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda – MI

04-Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Niguarda

59.176.544 55.999.515 21,62%

A.O. Ospedale Civile di Legnano

Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Legnano

37.538.644 35.523.296 13,71%

A.O. Ospedale Civile di Vimercate

05- Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Vimercate

62.180.950 56.949.997 22,71%

Totale 273.770.391 239.894.341 100,00% Valori in euro Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei Conti Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

119

Considerazioni conclusive

In conclusione, si riassume lo stato di avanzamento degli interventi previsti

dall’Accordo di programma quadro, stipulato in data 3 marzo 1999, e dai cinque

successivi Atti integrativi.

Stato di avanzamento fisico degli interventi al 31.12.2009

Accordo N°


In progetta-zione

In aggiudi-cazione

Aggiudi-cati

In esecu-zione

Collaudati Entrati

in funzione

Conclusi

AdPQ stipulato in data 3 marzo 1999

64 3 3 49 9

I Atto Integrativo, siglato il 5 luglio 2004

27 7 9 11

II Atto Integrativo, siglato il 7 marzo 2005

11 5 1 5

III Atto Integrativo, siglato il 3 agosto 2007

32 2 14 15 1

IV Atto Integrativo, siglato il 23 gennaio 2008*

48 21 11 16

V atto integrativo, siglato l’11 dicembre 2009*

8 8

Totale 190 8 23 25 46 14 65 9

% su totale 100% 4,21% 12,11% 13,16% 24,21% 7,37% 34,21% 4,74% * Dati ricavati dalle schede NSIS. non omogenee con i dati raccolti con le Schede ministeriali Intese Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei Conti Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia

Dai dati forniti dalla DG Sanità della Regione Lombardia, emerge che gli

interventi che rientrano negli accordi più risalenti si trovano in una fase di

realizzazione più avanzata: i nove interventi conclusi fanno parte dell’AdPQ del

1999, così come la maggior parte delle opere entrate in funzione (49 su 65). La

maggior parte dei lavori in esecuzione rientra nel II e nel IV atto integrativo.

Per circa il 30% degli interventi i lavori devono ancora avere inizio;

di queste 56 opere non ancora avviate, 48 rientrano nel III e IV Atto integrativo (25

sono state aggiudicate e 23 sono in corso di aggiudicazione) mentre tutte le 8 del V

Atto integrativo sono ancora in fase di progettazione.

120

Si è rilevato nel corso dell’indagine che l’avanzamento finanziario degli

interventi ne ha seguito all’incirca l’avanzamento fisico.

Dal monitoraggio degli interventi al 31.12.2009 si evince che la maggior

parte delle criticità è dovuta a ritardi superiori a 180 giorni. L’accordo che

presenta la maggior percentuale di criticità è il II Atto integrativo (36%), anche se

il I Atto integrativo presenta il maggior numero di casi critici in valore assoluto (5

su 27). Al riguardo la DG Sanità ha comunicato che tali interventi sono stati

sottoposti, laddove necessario, anche ad approfondimenti attraverso incontri tecnici

fra DG Sanità, Stazione Appaltante e Responsabile Unico del Procedimento volti alla

definizione delle azioni più idonee da intraprendere da parte della Stazione

Appaltante, atte a superare le criticità.

Accordo N°


Critici per diminuzione dei costi

Critici per aumenti superiori al 5% del valore

Critici per ritardi

superiori a 180 giorni

Interventi sospesi

Totale

% interventi critici su totale

AdPQ stipulato in data 3 marzo 1999

64 2 2 3,13%

I Atto Integrativo, siglato il 5 luglio 2004

27 2 2 1 5 18,52%

II Atto Integrativo, siglato il 7 marzo 2005

11 1 3 4 36,36%

III Atto Integrativo, siglato il 3 agosto 2007

32 2 2 4 12,50%

Totale 134 2 3 7 3 15 11,19%


Si rammenta infine che non è stato possibile considerare le criticità relative

agli interventi del IV e V Atto integrativo in quanto non fanno parte del sistema di

monitoraggio utilizzato sui precedenti Accordi.

Al riguardo la Sezione auspica che la Regione metta in atto procedure

alternative per il monitoraggio e la verifica del rispetto dei tempi e dei costi dei

lavori assegnati e da assegnare in appalto. In sede di controdeduzioni la Regione

Lombardia ha comunicato che, ferma restando la già attiva procedura di

monitoraggio attraverso il sistema NSIS del Ministero della Salute, la Dg Sanità

valuterà l'opportunità di estendere l'utilizzo dell'Applicativo SGP del MISE anche per

tali atti integrativi.

121

LE SPESE PER CONSULENZE E INCARICHI DI STUDIO E RICERCA E LE SPESE

PER RELAZIONI PUBBLICHE, CONVEGNI E RAPPRESENTANZA PRESSO LE

AZIENDE SANITARIE LOMBARDE

Questa Sezione di controllo dal 2005 effettua il controllo prescritto dalla

legge finanziaria 2005 sulle spese per consulenze e sugli incarichi di studio e ricerca

attribuiti dalle aziende sanitarie della Regione. Nella precedente relazione è stata

svolta un’ampia analisi della normativa in materia. Ad essa si fa rinvio per

l’approfondimento, richiamando in questa sede solo l’art. 1, commi 11 e 42, della

legge n. 311 del 2004, legge finanziaria per l’anno 20051, sul quale le Sezioni

Riunite della Corte dei conti in sede di controllo hanno approvato le “Linee di

indirizzo ed i criteri interpretativi” con la deliberazione n. 6 del 2005.

Si riporta di seguito una sintetica schematizzazione di quanto deliberato dal

giudice contabile in tema di spese per consulenze e per incarichi di studio e ricerca,

che, avendo portata generale, conserva validità interpretativa anche in ordine

all’applicazione delle leggi finanziarie degli anni successivi.

1 Si riportano i testi dei sopra citati commi 11 e 42, art. 1, della legge n. 311/2004: 11. Fermo quanto stabilito per gli enti locali dal comma 42, la spesa annua per studi ed incarichi di consulenza conferiti a soggetti estranei all’amministrazione, sostenuta per ciascuno degli anni 2005, 2006 e 2007 dalle pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, esclusi le università, gli enti di ricerca e gli organismi equiparati, non deve essere superiore a quella sostenuta nell’anno 2004. L’affidamento di incarichi di studio o di ricerca, ovvero di consulenze a soggetti estranei all’amministrazione in materie e per oggetti rientranti nelle competenze della struttura burocratica dell’ente, deve essere adeguatamente motivato ed è possibile soltanto nei casi previsti dalla legge ovvero nell’ipotesi di eventi straordinari. In ogni caso, l’atto di affidamento di incarichi e consulenze di cui al secondo periodo deve essere trasmesso alla Corte dei conti. L’affidamento di incarichi in assenza dei presupposti di cui al presente comma costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. 42. L’affidamento da parte degli enti locali di incarichi di studio o di ricerca, ovvero di consulenze a soggetti estranei all’amministrazione, deve essere adeguatamente motivato con specifico riferimento all’assenza di strutture organizzative o professionalità interne all’ente in grado di assicurare i medesimi servizi, ad esclusione degli incarichi conferiti ai sensi della legge 11 febbraio 1994, n. 109, e successive modificazioni. In ogni caso l’atto di affidamento di incarichi e consulenze di cui al primo periodo deve essere corredato della valutazione dell’organo di revisione economico-finanziaria dell’ente locale e deve essere trasmesso alla Corte dei conti. L’affidamento di incarichi in difformità dalle previsioni di cui al presente comma costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. Le disposizioni di cui al presente comma si applicano agli enti con popolazione superiore a 5.000 abitanti.

122

Sezioni Riunite Corte dei conti deliberazione n. 6/CONTR/05

Incarichi di studio: individuati secondo i parametri indicati dal D.P.R. n. 338/1994, necessitano della consegna di una relazione finale scritta illustrativa dei risultati dello studio e delle soluzioni proposte

Incarichi di ricerca: presuppongono la preventiva definizione del programma da parte dell’amministrazione

Incarichi compresi* (coincidono sotto l’aspetto contenutistico con il contratto di prestazione d’opera intellettuale ex artt. 2229 - 2238 c.c.)

Consulenze: richieste di parere ad esperti

Prestazioni professionali consistenti nella resa di servizi o adempimenti obbligatori per legge, qualora non vi siano uffici o strutture a ciò deputati

Rappresentanza in giudizio e il patrocinio dell’amministrazione

Appalti ed “esternalizzazione” di servizi

Ambito di applicazione dell’art. 1, commi 11 e 42, della legge n. 311 del 2004

Incarichi esclusi (da valutare considerando il contenuto dell’atto di conferimento , piuttosto che la qualificazione formale adoperata nel medesimo)

Rapporti di collaborazione continuata e continuativa: la continuità della prestazione ed il potere di direzione dell’amministrazione costituiscono criteri distintivi dagli incarichi esterni ponendoli in una posizione intermedia fra il lavoro autonomo ed il lavoro subordinato

*Gli atti di affidamento degli incarichi vanno trasmessi alla Corte dei conti

Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Si richiamano ancora i commi 9, 56, 10 e 57 dell’art. 1 della legge

finanziaria per l’anno 2006, cui si aggiungono i commi 12 e 64 dell’art. 1 del

medesimo testo legislativo che escludono l’applicazione delle disposizioni sul limite

di spesa alle Regioni, agli enti locali ed agli enti del Servizio Sanitario Nazionale2.

2 Si riportano i testi dei commi 9, 10, 12, 56, 57 e 64 dell’articolo unico della legge 23 dicembre 2005, n. 266: 9. Fermo quanto stabilito dall'articolo 1, comma 11, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, la spesa annua per studi ed incarichi di consulenza conferiti a soggetti estranei all'amministrazione, sostenuta dalle pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, esclusi le universita', gli enti di ricerca e gli organismi equiparati, a decorrere dall'anno 2006, non potra' essere superiore al 40 per cento di quella sostenuta nell'anno 2004. (comma così modificato per effetto del D.L. 223/2006) 10. A decorrere dall'anno 2006 le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, non possono effettuare spese per relazioni pubbliche, convegni, mostre, pubblicita' e di rappresentanza, per un ammontare superiore al 40 per cento della spesa sostenuta nell'anno 2004 per le medesime finalita'. (comma così modificato per effetto del D.L. 223/2006) 12. Le disposizioni di cui ai commi 9, 10 e 11 non si applicano alle regioni, alle province autonome, agli enti locali e agli enti del Servizio sanitario nazionale. 56. Le somme riguardanti indennita', compensi, retribuzioni o altre utilita' comunque denominate, corrisposti per incarichi di consulenza da parte delle pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, sono automaticamente ridotte del 10 per cento rispetto agli importi risultanti alla data del 30 settembre 2005. 57. A decorrere dalla data di entrata in vigore della presente legge e per un periodo di tre anni, ciascuna pubblica amministrazione di cui al comma 56 non puo' stipulare contratti di consulenza che nel loro complesso siano di importo superiore rispetto all'ammontare totale dei contratti in essere al 30 settembre 2005, come automaticamente ridotti ai sensi del medesimo comma 56.

123

Tali soggetti sono comunque tenuti, per espresso disposto dell’art. 1,

comma 173 della stessa legge finanziaria 2006, a trasmettere gli atti di spesa di

importo superiore a 5.000 euro, relativi ai commi 9, 10, 56 e 57, alla competente

Sezione della Corte dei conti per l’esercizio del controllo successivo sulla gestione.

Le “Linee guida per l’attuazione dell’art. 1, comma 173 della legge n. 266

del 2005 (legge finanziaria per il 2006) nei confronti delle Regioni e degli enti locali”,

adottate dalla Sezione centrale delle Autonomie della Corte dei conti con la

deliberazione n. 4 del 2006, hanno chiarito che l’inapplicabilità alle Autonomie

territoriali, e conseguentemente anche agli enti del Sevizio Sanitario Nazionale, di

puntuali vincoli su singole voci di spesa, non può vanificare l’obbligo di legge, cui gli

stessi sono tenuti, dell’invio dei provvedimenti di spesa alla Corte dei conti, previa

precisazione che i commi 11 e 42 dell’art. 1 della legge n. 311 del 2004, per la parte

relativa alla trasmissione degli atti alla stessa, siano da ritenersi implicitamente

abrogati, per incompatibilità, con le nuove disposizioni introdotte dalla legge n. 266

del 2005.

Nella parte conclusiva del testo redatto dalla Sezione delle Autonomie, le

linee guida, in sintesi, sono state enumerate secondo l’ordine sotto indicato:

• l’obbligo di trasmissione di cui al comma 173 si applica anche alle

Regioni e agli enti locali, in quanto il rinvio ai commi 9, 10, 56 e 57

identifica la tipologia degli atti da inviare e non i soggetti obbligati e,

quindi, non è invocabile, in questo caso, la norma di salvaguardia

fissata dai commi 12 e 64, il cui valore precettivo si esaurisce

nell’esclusione di tetti e limiti alle spese in questione;

• la trasmissione riguarda i provvedimenti d’impegno o di

autorizzazione e gli atti di spesa, questi ultimi solo quando adottati

senza un previo provvedimento;

• l’obbligo di invio riguarda i provvedimenti e gli atti di cui sopra in

quanto comportino, singolarmente nel loro ammontare definitivo,

una spesa eccedente i 5.000 euro;

• l’obbligo si estende anche ai Comuni con popolazione inferiore ai

5.000 abitanti, poiché il comma 173 non ha confermato l’esenzione

prevista dal non più vigente comma 42 della legge n. 311/2004;

64. Le disposizioni di cui ai commi 56, 57, 58, 59, 60 e 63 non si applicano alle regioni, alle province autonome, agli enti locali e agli enti del Servizio sanitario nazionale.

124

• la trasmissione deve avvenire alla competente Sezione regionale di

controllo della Corte dei conti per l’esercizio del controllo sulla

gestione, da effettuare con le modalità e secondo i principi e i

procedimenti propri del controllo medesimo.

Ne deriva, secondo l’impostazione maggiormente condivisa dalle Sezioni

regionali di controllo, alle quali si è unita la Sezione regionale Lombardia con la

deliberazione n. 11 del 2006, che l’obbligo di trasmissione dei provvedimenti di

spesa alla Corte dei conti, recato dall’art. 1, comma 173, della legge finanziaria per

il 2006, assume una funzione strumentale per l’esercizio del controllo sulla

gestione3, già alla stessa intestato, senza pretesa di ampliare l’ambito del sistema

dei controlli istituzionalmente ascritto alla sua competenza.

Tale è stato l’impianto normativo sino alla riforma apportata dalla legge n.

102 del 2009, di conversione del decreto legge n. 78/09, che ha ampliato il novero

degli atti sottoposti al controllo preventivo di legittimità, includendovi gli atti ed i

contratti di cui all’art. 7, comma 6, del decreto legislativo n. 165 del 2001 (art. 3,

comma 1, lettera f-bis, legge n. 20/94) nonché gli atti ed i contratti concernenti gli

studi e le consulenze di cui all’art. 1, comma 9, della legge 23 dicembre 2005, n.

266 (art. 3 citato, lettera f-ter). Si evince, conseguentemente, la portata innovativa

di tale normativa sul versante dei controlli: ai provvedimenti oggetto della presente

indagine, esaminati ai fini del controllo sulla gestione dalle Sezioni Regionali di

controllo, si affiancano gli atti da ultimo menzionati, sottoposti all’ulteriore forma di

controllo ex ante della Corte dei conti, la cui competenza funzionale è stata

attribuita dal comma 1 bis dell’art. 3, surriferito, “in ogni caso” alla Sezione centrale

di controllo di legittimità.

Viene di seguito rappresentata una griglia illustrativa dei criteri legittimanti

gli incarichi di che trattasi, normati dal legislatore, e dei corrispondenti criteri ascritti

a consolidata giurisprudenza amministrativa e contabile.

3 La giurisprudenza costituzionale ha posto l’accento sulla natura collaborativa del controllo sulla gestione, preordinato a garantire che ogni settore della pubblica amministrazione risponda effettivamente al modello ideale tracciato dall’art. 97 Cost.: quello di un apparato pubblico realmente operante sulla base dei principi di legalità, imparzialità ed efficacia.

125

Criteri legittimanti gli incarichi di studio, ricerca, consulenza e collaborazione

Criteri normati dal legislatore Criteri elaborati dalla giurisprudenza* L’oggetto della prestazione deve corrispondere alle competenze attribuite dall’ordinamento all’amministrazione conferente, ad obiettivi e progetti specifici e determinati e deve risultare coerente con le esigenze di funzionalità dell’amministrazione conferente

Rispondenza degli incarichi ai compiti istituzionali, agli obiettivi programmatici e gestionali rinvenibili nei documenti di programmazione dell’ente

L’amministrazione deve avere preliminarmente accertato l’impossibilità oggettiva di utilizzare le risorse umane disponibili al suo interno

Gli incarichi non devono rappresentare uno strumento per ampliare surrettiziamente i ruoli organici dell’ente. Rispetto del principio di razionalizzazione nell’organizzazione dell’amministrazione, senza duplicazione di funzioni e sovrapposizione dell’incarico all’attività e alla gestione amministrativa Inesistenza all’interno dell’intera struttura organizzativa dell’ente di figura professionale idonea allo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico, sia sotto l’aspetto qualitativo che quantitativo. Gli incarichi non devono essere generici ed indeterminati, ma ricognitivi e certificativi dell’assenza effettiva nei ruoli organici delle specifiche professionalità richieste

La prestazione deve essere di natura temporanea e altamente qualificata

L’incarico non deve implicare uno svolgimento di attività continuativa bensì la soluzione di specifiche problematiche già individuate al momento del conferimento dell’incarico del quale debbono costituire l’oggetto espresso. Eccezionalità/straordinarietà e durata limitata dell’incarico. Alta professionalità e specializzazione per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico, comprovata da studi, esperienza e specializzazioni

Devono essere preventivamente determinati durata, luogo, oggetto e compenso della collaborazione

I criteri di conferimento degli incarichi non devono essere generici. L’atto di incarico deve contenere tutti gli elementi costitutivi ed identificativi previsti per i contratti della pubblica amministrazione ed in particolare l’oggetto della prestazione, la durata dell’incarico, le modalità di determinazione del corrispettivo e del suo pagamento, le ipotesi di recesso, le verifiche del raggiungimento del risultato. Il compenso connesso all’incarico deve essere proporzionato all’attività svolta e non liquidato in maniera forfetaria.

*Tutti i presupposti che legittimano il ricorso alla collaborazione devono essere puntualmente motivati nell’atto di conferimento. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Il decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito nella legge 30 luglio

2010, n. 122 ha dettato, all’art. 6, commi 7, 8 e 10, ulteriori norme sulle spese per

consulenze, incarichi e per convegni e rappresentanza, con tagli a decorrere dal

2011. Tali norme, come stabilisce il comma 20 del medesimo articolo, non si

applicano direttamente alle Regioni, alle Province autonome e agli Enti del servizio

sanitario nazionale, ma costituiscono tuttavia disposizioni di principio ai fini del

126

coordinamento della finanza pubblica, escludendo i vincoli puntuali di spesa come le

leggi citate in precedenza.

Il seguente schema riassume le disposizioni menzionate, che avranno

effetto a partire dal 2011.

Disposizioni l. 122/2010 sulle spese per consulenze, incarichi e convegni

Art. 6 comma 7 Spese consulenze

La spesa annua per studi e incarichi di consulenza inclusa quella relativa a studi e incarichi di consulenza conferiti a pubblici dipendenti non può essere superiore al 20% di quella sostenuta nell’anno 2009; quindi il taglio da operare è dell’80%. L’affidamento di incarichi in violazione di tale limite costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. Il taglio decorre dall’anno 2011.

Art. 6 comma 8 Spesa per relazioni pubbliche, convegni, mostre,pubblicità e rappresentanza

La spesa annua per relazioni pubbliche, convegni, mostre, pubblicità e rappresentanza non può essere superiore al 20% di quella sostenuta nell’anno 2009 per le medesime finalità; quindi il taglio da operare è dell’80%. L’affidamento di incarichi in violazione di tale limite costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. Il taglio decorre dall’anno 2011.

Art. 6 comma 10 Compensazioni spese

Possono essere effettuate compensazioni fra le precedenti voci di spesa di cui ai commi 7 e 8 purché si rispettino i limiti complessivi.

Art. 6 comma 20 Ambito di applicazione dell’art. 6 d.l. 78/2010

Il comma stabilisce che le disposizioni dell’art. 6 del d.l. 78/2010 non si applicano direttamente alle regioni, alle province autonome e agli enti del servizio sanitario nazionale ma costituiscono tuttavia per le stesse disposizioni di principio ai fini del coordinamento della finanza pubblica.

Fonte: legge 122/2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Come negli anni precedenti, la Sezione ha raccolto dalle Aziende sanitarie,

per il tramite della DG Sanità, i dati sulle spese in questione al fine di esaminarne

l’andamento nel tempo. L’analisi è stata svolta nel quadro del controllo successivo

sulla gestione e i suoi esiti sono esposti nella presente relazione annuale sulla

gestione del servizio sanitario regionale.

Poiché in questa sede si pone l’accento sulla spesa complessiva per le voci

d’interesse, i dati sono riferiti a tutti gli incarichi, senza scorporare gli atti di spesa

superiori ai 5.000 euro, soggetti al controllo delle Sezioni Regionali di Controllo della

Corte dei conti, nei termini sopra accennati.

127

Le iniziative regionali

La Regione Lombardia prevede annualmente le regole per il governo del

sistema sanitario, tra le quali figurano indicazioni in merito alle spese per

consulenze, incarichi e alle spese di rappresentanza e svolge attività di monitoraggio

su di esse.

A fronte di apposita richiesta istruttoria concernente il 2009, la Direzione

Generale Sanità ha trasmesso una relazione nella quale si sottolinea che, attraverso

i controlli periodici sui Bilanci d’esercizio e sui Conti economici trimestrali delle

Aziende sanitarie, viene costantemente monitorato l’andamento della spesa per

incarichi di consulenza conferiti dalle Aziende del SSR, anche al fine di garantire il

rispetto della normativa nazionale e delle disposizioni regionali in materia.

Le “Regole di Sistema” emanate negli ultimi anni sono d’altra parte

orientate a superare il fenomeno dei cosiddetti “contratti atipici”, privilegiando i

rapporti di lavoro a tempo indeterminato e determinato.

Nelle Delibere di Giunta Regionale che approvano i Piani di Assunzione 2010

a tempo indeterminato delle ASL, delle Aziende Ospedaliere, delle Fondazioni IRCCS

e dell’AREU, viene inoltre stabilito che alla copertura dei posti del fabbisogno

complessivo a tempo indeterminato dovrà corrispondere la contestuale risoluzione

dei contratti di lavoro a tempo determinato nonché degli altri contratti atipici

(incarichi di consulenza ritenuti inderogabili, rapporti di collaborazione coordinata e

continuativa), riferiti ai medesimi posti.

Le “Regole 2009” ribadiscono inoltre che il ricorso a forme contrattuali

atipiche dovrà essere circoscritto a situazioni straordinarie e limitate nel tempo e per

i periodi strettamente necessari all’espletamento delle selezioni pubbliche per il

reperimento di personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e

determinato. Le “Regole 2010” confermano quanto disposto dal precedente

provvedimento.

Per ciò che concerne gli obblighi di trasparenza in materia di incarichi di

consulenza previsti dall’articolo 3, comma 54 della legge n. 244 del 24 dicembre

2007 (legge Finanziaria 2008), la Regione Lombardia ha fornito indicazioni alle

Aziende, attraverso le Regole e le circolari attuative, per la pubblicazione da

effettuarsi anche sul sito web della Direzione Generale Sanità, oltre che sul proprio

sito come previsto dalla normativa.

128

Le attività di comunicazione e informazione sanitaria realizzate dalla

Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità nel periodo hanno avuto quale

obiettivo precipuo quello di dare attuazione a quanto disposto dai vigenti documenti

di indirizzo, in particolare il Programma regionale di Sviluppo ed il Piano Socio

Sanitario Regionale, con l’obiettivo di garantire il pieno coinvolgimento e

l’informazione e garantire la libertà di scelta da parte del cittadino e degli operatori

del sistema sanitario.

L’azione di comunicazione è stata attuata nell’ambito del contratto di

appalto per la comunicazione sociosanitaria della Regione Lombardia con il

raggruppamento temporaneo di imprese “Saatchi&Saatchi spa – AB Comunicazioni

srl, Zenithoptimedia group srl e Profit spa”, appalto tuttora operativo. E’ prevista per

i primi mesi del 2011 l’aggiudicazione di un nuovo appalto.

Nel periodo in esame sono state progettate e realizzate annualmente, anche

in base agli esiti di ricerche e sondaggi, azioni di comunicazione rivolte a specifici

target di riferimento (campagne di comunicazione, convegni ed eventi, fiere e

pubblicazioni).

Le spese delle Aziende Sanitarie Locali

In prosecuzione dell’indagine iniziata nel 2005 sulla spesa sostenuta dalle

ASL per gli incarichi di studio e di ricerca e per le consulenze, si riportano i dati

definitivi relativi all’anno 2009 nell’ambito di una serie storica con inizio dall’anno

2004 con alcune escursioni all’indietro fino al 2002. Ad essi si aggiungono le

risultanze in termini numerici delle spese per le relazioni pubbliche, i convegni e la

rappresentanza dei medesimi enti locali non territoriali.

Le spese per consulenze e incarichi di studio e ricerca

L’andamento del numero complessivo delle consulenze e incarichi

conferiti dalle ASL dal 2002 al 2009 è esposto nel grafico seguente.

129

Numero consulenze e incarichi ASL

1.073

1.404

987

1.0671.026

1.105

1.309

1.559

800

900

1.000

1.100

1.200

1.300

1.400

1.500

1.600

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: Regione Lombardia DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Si osserva una progressiva diminuzione del numero di incarichi assegnati a

partire dal 2003 con una lieve ripresa nel 2008 (+41) e una nuova flessione nel

2009. Molto simile, come risulta dal grafico seguente, è l’andamento della spesa per

consulenze e incarichi attribuiti dalle ASL. Fa eccezione il dato registrato negli anni

2007 e 2009 in cui, a fronte di una diminuzione numerica degli incarichi rispetto

all’anno precedente, si osserva un aumento dei compensi complessivi.

Compensi complessivi per consulenze e incarichi ASL

-

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

18.000.000

20.000.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


130

Nel grafico seguente sono stati riportati i compensi medi per incarico o

consulenza distinti per ASL e riferiti agli anni 2006-2009.

Nel 2007 si è registrato un picco nei compensi medi degli incarichi conferiti

dalle ASL di Varese e Pavia. Restano elevati i compensi riconosciuti dall’ASL di

Sondrio, Lodi e Valcamonica.

Nel 2009 si registra un’impennata dei compensi medi presso l’ASL di

Varese, dove si sfiora il compenso di 30.000 euro, seguiti da quelli di Mantova,

Pavia e Milano città. Netto aumento rispetto all’anno precedente anche presso le

ASL di Monza e Brianza, Milano 1 e Pavia.

Nel 2008 si osserva invece una flessione generalizzata dei compensi medi,

ad eccezione dell’ASL di Mantova e, in misura più ridotta, di Lecco e Como.

Compenso medio per consulenze e incarichi - ASL

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

2006 21.252 13.785 5.028 13.515 6.923 22.867 25.551 17.412 14.084 10.991 5.000 16.140 21.305 20.448 18.859

2007 17.660 15.646 5.139 14.414 8.388 19.432 17.088 18.106 15.033 14.565 8.648 21.906 20.322 23.968 19.352

2008 9.181 11.291 5.254 11.942 9.608 14.730 22.312 17.092 13.950 8.961 7.755 16.644 18.424 23.771 18.653

2009 7.296 10.611 5.027 11.164 10.226 21.240 23.042 20.283 18.820 9.399 17.067 20.957 14.650 29.536 19.591

BG BS CO CR LC LO MNMI

CITTA'MI 1 MI 2 MB PV SO VA

VAL CAM


131

Consulenze e incarichi – Anno 2009

Azienda N°

consulenze

N° incarichi di studio o ricerca

Totale Spese x

consulenze

Spese per

incarichi di studio o ricerca

Totale spese

A.S.L. della Provincia di Bergamo 47 - 47 342.920 - 342.920

A.S.L. della Provincia di Brescia 57 - 57 604.834 - 604.834

A.S.L. della Provincia di Como 90 - 90 452.416 - 452.416

A.S.L. della Provincia di Cremona 61 - 61 681.000 - 681.000

A.S.L. della Provincia di Lecco 67 1 68 691.078 4.322 695.400

A.S.L. della Provincia di Lodi 25 - 25 531.000 - 531.000

A.S.L. della Provincia di Mantova 48 - 48 1.106.000 - 1.106.000

A.S.L. della Città di Milano 167 - 167 3.387.314 - 3.387.314

A.S.L. della Provincia di Milano 1 85 - 85 1.599.692 - 1.599.692

A.S.L. della Provincia di Milano 2 154 - 154 1.447.406 - 1.447.406

A.S.L. della Provincia di Milano 3 18 - 18 307.209 - 307.209

A.S.L. della Provincia di Pavia 1 22 23 3.000 479.000 482.000

A.S.L. della Provincia di Sondrio 33 - 33 483.458 - 483.458

A.S.L. della Provincia di Varese 18 - 18 531.645 - 531.645

A.S.L. Vallecamonica Sebino 89 4 93 1.796.000 26.000 1.822.000

TOTALE 960 27 987 13.964.972 509.322 14.474.294


Con particolare riferimento al 2009 si osserva che dei 967 atti di

conferimento solo 27 sono relativi ad incarichi di studio o ricerca, peraltro

concentrati nell’ASL di Pavia. Trova conferma quindi nel 2009 quanto già osservato

nelle relazioni concernenti gli esercizi precedenti a quello in esame, circa la

preponderanza degli incarichi per consulenze, sia numericamente che in

termini di spesa. Viceversa, il valore degli incarichi per studi o ricerca rappresenta

nel 2009 il 3,5% del totale, peraltro in aumento rispetto al 2008 in cui era appena lo

0,4% del totale; in termini assoluti si tratta di un importo pari a 509.322 euro.

In realtà il numero delle consulenze è ancora più elevato. Infatti, la quasi

totalità dei 22 incarichi di studio attribuiti dall’ASL di Pavia sono incarichi libero

professionali conferiti a medici o psicologi per attività da svolgere presso i

consultori, necessaria, stando a quanto comunicato dall’Azienda, a sopperire alle

carenze di personale, e pertanto da annoverare tra le consulenze.

Il risvolto finanziario degli incarichi esterni, inquadrato nell’ambito di altre

componenti della spesa sanitaria a carico delle aziende, consente di valutarne la

significatività in termini di incidenza.

132

Spesa per consulenze e incarichi in rapporto ad altre voci di spesa

Totale spese per consulenze e incarichi

Spesa per il personale

Spesa per beni e servizi

Spesa sanitaria INDICATORI ASL

A B C D A/B A/C A/D

BG 342.920 60.718.000 1.270.698.000 1.350.383.000 0,56% 0,03% 0,03%

BS 604.834 82.733.000 1.471.324.000 1.575.160.000 0,73% 0,04% 0,04%

CO 452.416 82.733.000 1.471.324.000 1.575.160.000 0,55% 0,03% 0,03%

CR 681.000 30.771.000 521.946.000 560.344.000 2,21% 0,13% 0,12%

LC 695.400 27.030.000 397.866.000 432.077.000 2,57% 0,17% 0,16%

LO 531.000 21.195.000 297.343.000 328.527.000 2,51% 0,18% 0,16%

MN 1.106.000 44.102.000 568.902.000 624.484.000 2,51% 0,19% 0,18%

MI CITTA' 3.387.314 98.575.000 2.253.208.000 2.386.835.000 3,44% 0,15% 0,14%

MI 1 1.599.692 55.103.000 1.118.813.000 1.194.796.000 2,90% 0,14% 0,13%

MI 2 1.447.406 30.470.000 737.869.000 777.320.000 4,75% 0,20% 0,19%

MB 307.209 52.186.000 994.060.000 1.064.194.000 0,59% 0,03% 0,03%

PV 482.000 38.107.000 775.477.000 823.174.000 1,26% 0,06% 0,06%

SO 483.458 20.808.000 237.502.000 263.159.000 2,32% 0,20% 0,18%

VA 531.645 48.652.000 1.063.369.000 1.126.884.000 1,09% 0,05% 0,05%

VALCAM 1.822.000 54.168.000 118.314.000 183.091.000 3,36% 1,54% 1,00%

Totale 14.474.294 747.351.000 13.298.015.000 14.265.588.000 1,94% 0,11% 0,10%

Fonte: Regione Lombardia - DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia

Nella tabella che precede, che mostra il peso assunto dalle spese per

incarichi in riferimento alla spesa per il personale, per i beni e servizi, e alla spesa

sanitaria complessiva, sono stati evidenziati in rosso gli indici più elevati, che

riguardano le ASL della Valcamonica, di Milano 2 e di Milano città.

Al riguardo si rammenta che l’ASL della Valcamonica gestisce anche un

presidio ospedaliero, che richiede un maggior impiego di personale specialistico.

Le spese per le relazioni pubbliche, i convegni e la rappresentanza

Si tratta di voci di spesa oggetto di espressa previsione legislativa a mezzo

della legge finanziaria per l’anno 2006, ai fini del contenimento della spesa pubblica,

quindi, del rispetto di precisi limiti fissati ex lege nei confronti di alcuni soggetti

pubblici nel cui novero, tuttavia, non sono compresi gli enti sanitari. Questi ultimi,

invece, sono menzionati dalla legge citata, nella parte in cui sancisce la trasmissione

degli atti di spesa superiori ai 5.000 euro alle competenti Sezioni Regionali di

Controllo della Corte dei conti che, secondo una linea ermeneutica della

giurisprudenza contabile ormai consolidata, è strumentalmente disposta per

l’esercizio del controllo successivo sulla gestione.

133

La dimensione del fenomeno, evidenziata nel seguente grafico, mostra un

deciso aumento del numero degli eventi nel 2009.

N° eventi - ASL

35

43 43

5457

93

-

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Sanitarie Locali Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo

Anche la spesa, come risulta dal grafico seguente, mostra un progressivo

aumento, con un picco in corrispondenza dell’anno 2005.

Spesa per relazioni pubbliche, convegni e rappresentanza

95.628103.962

158.509

207.996

141.413 134.939

-

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009


134

La scomposizione del dato aggregato, esposta nella tabella che segue,

conferma, come già rilevato nella precedente relazione, una situazione eterogenea

tra le diverse realtà aziendali.

2008 2009

Azienda N° eventi

Spesa per relazioni pubbliche

ecc.

N° eventi


ecc.

Variazione N° eventi

Variazione spesa

A.S.L. della Provincia di Bergamo

- - -

-

A.S.L. della Provincia di Brescia

6 10.615 4 22.188 -33,33% 109,02%

A.S.L. della Provincia di Como

7 14.566 5 13.074 -28,57% -10,24%

A.S.L. della Provincia di Cremona

2 3.400 2 3.500 0,00% 2,94%

A.S.L. della Provincia di Lecco

1 6.174 - - -100,00% -100,00%

A.S.L. della Provincia di Lodi

8 25.638 7 8.000 -12,50% -68,80%

A.S.L. della Provincia di Mantova

- - - -

A.S.L. della Città di Milano

11 22.242 17 8.372 54,55% -62,36%

A.S.L. della Provincia di Milano 1

6 13.008 13 29.237 116,67% 124,76%

A.S.L. della Provincia di Milano 2

- - - -

A.S.L. della Provincia di Monza e Brianza

10 11.412 12 12.645 20,00% 10,81%

A.S.L. della Provincia di Pavia

- - - -

A.S.L. della Provincia di Sondrio

- - 18 27.694

A.S.L. della Provincia di Varese

3 7.192 5 25.127 66,67% 249,39%

A.S.L. Vallecamonica Sebino

3 44.262 10 58.159 233,33% 31,40%

TOTALE 57 158.509 93 207.996 63,16% 31,22%


Dal confronto con il 2008 emerge che l’aumento del numero degli eventi si

è verificato soprattutto presso le ASL di Sondrio (18 nuovi eventi), Milano 1 (da 6 a

13) e Valcamonica (da 3 a 10 eventi).

L’aumento della spesa si riscontra prevalentemente nelle ASL di Varese

(+250% circa), Milano 1 (+125%) e Brescia (+109%), aumento che non sempre

corrisponde ad un maggior numero di eventi.

In valore assoluto invece i maggiori importi si sono registrati nelle ASL di

Valcamonica, Milano 1, Sondrio, Varese e Brescia.

135

Le spese delle Aziende Ospedaliere

Nel presente paragrafo si prende in esame la spesa sostenuta per

consulenze e per gli incarichi di studio e ricerca dalle 29 Aziende Ospedaliere

lombarde, esclusa l’Azienda Regionale per l’Emergenza Urgenza (AREU) che è stata

esaminata specificamente in altro luogo della presente relazione. Vengono esposti i

dati definitivi relativi all’esercizio 2009 nell’ambito di una serie storica con inizio

dall’anno 2004. Similmente all’analisi effettuata in riferimento alle ASL, si

aggiungono le risultanze, sempre in termini di spesa, sulle relazioni pubbliche, i

convegni, le mostre, la pubblicità e la rappresentanza dei predetti enti ospedalieri.

Le spese per consulenze, incarichi di studio e ricerca

Il grafico seguente evidenzia che il numero delle consulenze e incarichi

conferiti dalle aziende ospedaliere nel periodo considerato è in costante crescita fino

al 2007 e nel 2008 ha registrato un arresto. Nel 2009 si osserva invece una decisa

inversione di tendenza, con una contrazione piuttosto accentuata del numero delle

consulenze e incarichi.

Numero consulenze e incarichi AO

2.866

3.1363.140

2.835

2.750

2.586

2.000

2.200

2.400

2.600

2.800

3.000

3.200

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo

136

La spesa per consulenze e incarichi presenta il medesimo andamento, come

dimostra il grafico successivo.

Spese per consulenze e incarichi - AO

48.639.60851.310.508

57.693.238

50.735.01655.776.585

46.031.692

-

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

70.000.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009


La spesa per incarichi esterni va inquadrata nell’ambito di altre componenti

della spesa sanitaria a carico delle aziende per valutarne la significatività in termini

di incidenza e capirne la giusta dimensione.

Spesa per consulenze e incarichi in rapporto ad altre voci di spesa

Anno Spesa per consulenze e incarichi

Spesa per il personale

Spesa per beni e servizi

Spesa sanitaria

INDICATORI

(A) (B) (C) (D) A/B A/C A/D

2004 46.031.692 3.268.072.000 2.079.163.000 5.792.095.000 1,41% 2,21% 0,79%

2005 48.639.608 3.353.537.000 2.149.086.000 6.195.893.000 1,45% 2,26% 0,79%

2006 51.310.508 3.516.943.000 2.277.595.600 6.384.525.927 1,46% 2,25% 0,80%

2007 57.693.238 3.533.243.000 2.448.362.000 6.763.565.000 1,63% 2,36% 0,85%

2008 55.776.585 3.744.776.000 2.568.371.000 7.023.543.000 1,49% 2,17% 0,79%

2009 50.735.016 3.834.304.000 2.703.449.000 7.228.250.000 1,32% 1,88% 0,70%


Nel periodo considerato gli indicatori mostrano un rapporto sostanzialmente

stabile tra la spesa per consulenze e incarichi, il totale della spesa sanitaria e le altre

spese considerate. Ciò sta ad indicare che le diverse tipologie di spesa, nonché la

spesa complessiva, vanno nella stessa direzione. Si osserva, infatti, che negli anni

137

indicati tutte le voci considerate tendono ad aumentare. Nel 2008 e soprattutto nel

2009, invece, la spesa per consulenze inverte la tendenza, mentre gli altri tipi di

spesa continuano a crescere. Ciò si ripercuote sugli indicatori che nel 2009

raggiungono i valori minimi del periodo.


Un’ultima considerazione verte sulle spese per pubbliche relazioni,

convegni, mostre, pubblicità e rappresentanza a carico delle Aziende Ospedaliere.

In analogia a quanto esaminato in merito alle Asl, sono stati considerati i

dati del periodo 2004–2009, trasmessi dalle varie aziende ospedaliere della Regione

Lombardia, la quale ha provveduto ad inoltrarli a questa Sezione per il tramite della

Direzione Generale Sanità.

Il grafico seguente mostra la dimensione del fenomeno, più diffuso nelle

Aziende ospedaliere rispetto alle Aziende sanitarie locali.

Numero eventi AO

309

360

500

481

504

550

200

250

300

350

400

450

500

550

600

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo

Dopo il picco del 2006 il numero di eventi si riduce fino al 2008, per

riprendere a crescere nel 2009.

138

La tendenza è confermata dal grafico delle spese corrispondenti.

Spesa per relazioni pubbliche, convegni e rappresentanza AO

420.801

501.451

298.782

345.834

367.317368.066

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009


La scomposizione del dato tra le singole Aziende Ospedaliere della Regione

evidenzia una situazione eterogenea tra le diverse realtà aziendali. Nella tabella

sono indicati in rosso i valori massimi come numero di eventi o come importo.

2008 2009

Azienda N° eventi


ecc.

N° eventi


ecc.

Azienda Ospedaliera Fondazione Macchi - - - -

Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate - Gallarate 3 12.953 9 67.757

Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo - Busto Arsizio 11 12.060 7 13.279

Azienda Ospedaliera Spedali Civili 34 5.000 34 26.099

Azienda Ospedaliera M. Mellini - - - -

Azienda Ospedaliera Desenzano del Garda 125 93.000 144 72.575

Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri - Cremona 22 44.791 24 38.400

Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore - Crema 5 886 6 3.341

Azienda Ospedaliera S. Anna - Como ─ ─ ─ ─

Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo - Lecco 28 7.000 19 2.000

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti 5 7.071 1 8.452

Azienda Ospedaliera Ospedale Treviglio Caravaggio - - - -

Azienda Ospedaliera Bolognini - Seriate 5 5.616 7 5.381

Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri Carlo Poma 6 69.677 9 17.341

Azienda Ospedaliera Luigi Sacco - - - -

Azienda Ospedaliera Niguarda Ca' Granda 50 8.995 52 43.946

Azienda Ospedaliera Istituti Clinici Perfezionamento - - - -

Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli 175 14.150 150 32.020

Azienda Ospedaliera San Paolo 1 3.520 1 -

139

2008 2009

Azienda N° eventi


ecc.

N° eventi


ecc.

Azienda Ospedaliera Gaetano Pini - - - -

Azienda OspedalieraSan Carlo Borromeo - - - -

Azienda Ospedaliera Ospedale Civile - Legnano - - - -

Azienda Ospedaliera G. Salvini - - - -

Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo - Melegnano - - 5 1.487

Azienda Ospedaliera Ospedale Civile - Vimercate - - - -

Azienda Ospedaliera San Gerardo - Monza 4 4.520 10 4.428

Azienda Ospedaliera Lodi - - - -

Azienda Ospedaliera Pavia 1 3.269 5 3.878

Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna 6 6.274 17 5.450

TOTALE AZIENDE OSPEDALIERE 481 298.782 500 345.834


Dodici aziende non hanno organizzato alcun evento nei due anni

considerati. Dodici hanno riproposto lo stesso numero di eventi o un numero

limitatamente superiore, quattro invece un numero inferiore. Una, l’Azienda

Ospedaliera di Desenzano, che già spiccava nella precedente relazione come

l’Azienda con la spesa per relazioni pubbliche più elevata, ha aumentato il numero

degli eventi, sia pur riducendo la spesa, che rimane tuttavia l’importo massimo

registrato nel 2009 tra tutte le AO.

Si segnalano per elevati importi della spesa per relazioni pubbliche, oltre

all’AO di Desenzano, l’AO S. Antonio Abate di Gallarate, l’AO Niguarda Ca' Granda,

l’AO Istituti Ospitalieri di Cremona e l’AO Fatebenefratelli.

Considerazioni conclusive

Dall’istruttoria svolta si è preso atto delle azioni regionali dirette al controllo

della spesa per consulenze e incarichi, azioni che consistono principalmente nel

monitoraggio dei Bilanci d’esercizio e dei Conti economici trimestrali delle Aziende

sanitarie e nel tentativo di superare il fenomeno dei cosiddetti “contratti

atipici”, attraverso nuove assunzioni, nei limiti del fabbisogno riconosciuto, e

contestuale risoluzione dei contratti atipici (incarichi di consulenza ritenuti

inderogabili, rapporti di collaborazione coordinata e continuativa) riferiti ai medesimi

posti. Le regole regionali prevedono inoltre che il ricorso a forme contrattuali

140

atipiche dovrà essere circoscritto a situazioni straordinarie e limitate nel tempo e per

i periodi strettamente necessari all’espletamento delle selezioni pubbliche per il

reperimento di personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e

determinato.

Non sono state invece attivate misure per il contenimento delle spese per

convegni, mostre e rappresentanza, ma l’azione di comunicazione in ambito

regionale è stata attuata mediante un contratto di appalto per la comunicazione

sociosanitaria della Regione Lombardia. E’ prevista per i primi mesi del 2011

l’aggiudicazione di un nuovo appalto.

Con riferimento alle ASL si è riscontrata una progressiva diminuzione del

numero di incarichi assegnati a partire dal 2003 con una lieve ripresa nel 2008

(+41) e una nuova flessione nel 2009. Molto simile è l’andamento della spesa

complessiva, che tuttavia si discosta dalla curva del numero degli atti nel 2007 e

nel 2009 a causa dell’aumento del compenso medio delle consulenze,

soprattutto con riferimento all’ASL di Varese. Elevati anche i compensi riconosciuti

nel 2009 dalle ASL di Mantova, Pavia e Milano città.

Il raffronto tra la spesa per consulenze e incarichi e la spesa sanitaria

complessiva, evidenzia indici piuttosto contenuti. Il più elevato è l’1% dell’ASL della

Valcamonica, che, si rammenta, gestisce anche un presidio ospedaliero, che richiede

un maggior impiego di personale specialistico.

Analogo discorso può ripetersi per le Aziende ospedaliere che nel 2009

hanno ridotto il numero e l’entità della spesa per consulenze e incarichi, che si

mostra in controtendenza rispetto alla spesa sanitaria, alla spesa del personale e a

quella per beni e servizi.


delle ASL mostrano un deciso aumento del numero degli eventi nel 2009, cui

corrisponde un aumento della spesa.

La scomposizione del dato aggregato conferma, come già rilevato nella

precedente relazione, una situazione eterogenea tra le diverse realtà aziendali.

Dal confronto con il 2008 emerge che l’aumento del numero degli eventi si

è verificato soprattutto presso le ASL di Sondrio (18 nuovi eventi), Milano 1 (da 6 a

13) e Valcamonica (da 3 a 10 eventi).

141

L’aumento della spesa si riscontra prevalentemente nelle ASL di Varese

(+250% circa), Milano 1 (+125%) e Brescia (+109%), aumento che non sempre

corrisponde ad un maggior numero di eventi.

In valore assoluto invece i maggiori importi si sono registrati nelle ASL di

Valcamonica (58.159 euro), Milano 1 (29.237 euro), Sondrio (27.694 euro), Varese

(25.127 euro) e Brescia (22.188 euro).

L’aumento è ancora più significativo con riferimento alle AO, che presentano

un elevato numero di eventi e ingenti spese per rappresentanza, concentrate

presso l’AO di Desenzano (72.575 euro), l’AO S. Antonio Abate di Gallarate (67.757

euro), l’AO Niguarda Ca' Granda (43.946 euro), l’AO Istituti Ospitalieri di Cremona

(38.400 euro) e l’AO Fatebenefratelli (32.020 euro).

Pertanto, preso atto della diminuzione nel 2009 del numero di conferimenti

e della spesa per consulenze e incarichi e, al contrario, dell’incremento delle spese

di rappresentanza, s’invita la Regione Lombardia, sebbene si tratti di una voce poco

rilevante dei bilanci delle Aziende in quanto ammonta complessivamente a 553.829

euro e rappresenta lo 0,003% della spesa sanitaria, a monitorare anche le spese di

rappresentanza, con particolare riferimento alle Aziende Ospedaliere, e ad assumere

le iniziative opportune al fine del controllo della spesa e per il rispetto delle

disposizioni contenute nella legge 122/2010.

Con la nota recante le controdeduzioni alla presente relazione, la DG Sanità

ha comunicato che verrà sottoposta alla Giunta regionale, una proposta di legge

che, anche sulla base delle previsioni che saranno assunte con il decreto del Ministro

dell'economia e delle finanze di cui al terzo periodo, dell’articolo 6, comma 20, del

decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito con legge 30 luglio 2010, n. 122,

determina le misure per il concorso degli enti del sistema al patto di stabilità

regionale. Con tale previsione normativa verranno determinate le misure di

riduzione della spesa corrente con particolare riferimento agli ambiti di spesa

individuati dall’articolo 6 del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito con

legge 122/2010.

142

143

L’ESTERNALIZZAZIONE DEI SERVIZI PRESSO GLI ENTI SANITARI

La Sezione regionale di Controllo ha negli anni precedenti dedicato ampio

spazio agli approfondimenti normativi ed ai più significativi approdi giurisprudenziali

afferenti la complessa materia delle esternalizzazioni.

Si richiamano, in proposito, la “Relazione sull’esternalizzazione dei servizi,

con particolare riguardo alle società partecipate dalla Regione Lombardia” – Anno

2007 e, per lo stesso esercizio, la “Relazione sulle esternalizzazioni dei servizi

pubblici negli enti locali della Regione Lombardia”.

Nel 2008 è stata svolta un’indagine istruttoria sull’esternalizzazione dei

servizi da parte degli enti sanitari lombardi, riportata nella relazione sulla gestione

del sevizio sanitario, alla quale si fa rinvio per gli approfondimenti. In questa sede si

richiamano i tratti principali del fenomeno delle esternalizzazioni cui molte

amministrazioni hanno fatto ricorso negli ultimi anni.

Il processo di esternalizzazione

In un’accezione generale, l’esternalizzazione è definita come il

trasferimento, che avviene in base a contratti, della produzione di servizi e attività

strumentali di pubbliche amministrazioni ad imprese private, pur continuando le

stesse pubbliche amministrazioni a finanziare l’attività e ad assumersi la

responsabilità del soddisfacimento del bisogno pubblico.

Nel processo di esternalizzazione dei servizi si evince, pertanto, la

compresenza di due soggetti: la pubblica amministrazione, che opta per una politica

di contracting out, da un lato, ed il soggetto esterno fornitore dei servizi richiesti

dalla prima.

Tali parti sono legate da un vincolo giuridico di natura contrattuale che

richiede nella fase di scelta del contraente, cioè del soggetto esterno chiamato ad

erogare il servizio esternalizzato, una procedura concorrenziale di evidenza

pubblica.

Il seguente schema riassume la nozione e i tratti essenziali del processo di

esternalizzazione, nonché i benefici attesi.

144

Il Processo di esternalizzazione

Nozione

Scelta strategica, con rilevanti implicazioni di carattere gestionale, che la pubblica amministrazione, quindi l’azienda sanitaria, assume in relazione alla necessità di rideterminare il proprio ruolo e il proprio rapporto con i fornitori esterni.

Elementi caratteristici

• valutazione complessiva del proprio portafoglio di attività e verifica di coerenza tra mission assegnata e portafoglio, al fine di individuare le aree di attività/servizi su cui concentrare risorse professionali, tecnologiche ed economico finanziarie;

• gestione all’esterno non di semplici attività, ma di "insieme di pacchetti integrati" di attività e, talvolta, di interi processi organizzativi.

• rapporto di collaborazione con il fornitore, caratterizzato da logiche di "partnership", "cooperazione" e "condivisione degli obiettivi"

Benefici attesi

• la riduzione dei costi ed il vantaggio economico conseguibile a fronte dell'affidamento ad un soggetto esterno caratterizzato da una maggiore specializzazione (economie di scala e conoscenza);

• l’innalzamento della qualità dei servizi, che può indurre, anche a parità di costo, a preferire l’attribuzione di segmenti di attività a ditte private che garantiscano più elevati standard di performance;

• la possibilità di ovviare alla carenza di alcune professionalità (skills shortage), che indica il divario tra professionalità richieste e competenze offerte anche a seguito dello sviluppo di adeguate politiche di utilizzo delle risorse umane;

• l’attenuazione delle logiche burocratiche e l’alleggerimento della amministrazione pubblica; infatti, la gestione dei servizi da parte di fornitori esterni avviene all'interno di assetti organizzativi e gestionali più agili, flessibili e meno burocratici;

• il superamento di alcune rigidità dovute al "blocco delle assunzioni" attraverso il reimpiego e la riqualificazione del personale;

• la possibilità di rispondere in tempi rapidi all’innovazione tecnologica, in determinati ambiti ed in particolare nei servizi di supporto interno (logistica, manutenzione immobiliare e tecnologica, utenze), spesso inattuabile a livello di singole amministrazioni che operano in condizioni di risorse scarse da attribuire in via prioritaria ai servizi finali agli utenti;

• l’opportunità di concentrare attenzione e risorse su attività ritenute strategiche, liberando risorse umane e investimenti dalle attività meno rilevanti;

• l’occasione di disporre di informazioni articolate ed in tempo reale su fattori produttivi, costi, qualità e risultati;

• la definizione di un corrispettivo contrattuale vincolato ad un risultato o performance e la presenza di un unico responsabile del risultato contrattuale;

• la raccolta di indicazioni che emergono attraverso il confronto ed il benchmarking con esperienze di altre amministrazioni pubbliche e la scelta di riprodurre all'interno della amministrazione stessa buone pratiche ed esperienze di successo.

Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia

145

L’esternalizzazione dei servizi presso gli Enti Sanitari lombardi

Presso le Aziende sanitarie lombarde la spesa per i servizi esternalizzati è

pari a circa il 2% della spesa sanitaria e corrisponde nel 2009 ad un importo di

469.341.702,56 euro, così ripartito tra le Aziende.

Costi complessivi dei servizi esternalizzati nel 2009 N° Azienda Anno 2009

1 ASL Bergamo 3.705.848,00 2 ASL Brescia 4.940.683,94

3 ASL Como 1.535.627,21 4 ASL Cremona 1.486.827,00 5 ASL Lecco 1.323.321,00 6 ASL Lodi 1.515.454,00 7 ASL Mantova 2.096.879,00

8 ASL Milano 4.637.092,00 9 ASL MI1 Legnano 2.644.664,00 10 ASL MI2 Melegnano 1.473.556,41 11 ASL Monza e Brianza 3.219.489,00 12 ASL Pavia 2.312.415,00 13 ASL Sondrio 1.077.649,00

14 ASL Varese 2.955.369,10 15 ASL Vallecamonica 5.925.367,43 16 IRCCS Tumori MI 9.409.445,00 17 IRCCS BESTA MI 3.892.432,00 18 IRCCS S. Matteo PV 14.808.307,00

19 IRCCS Maggiore MI 15.858.508,00 20 AO Fondazione Macchi 18.838.828,00 21 AO S. Antonio Abate 7.487.724,00 22 AO Circolo Busto Arsizio 15.994.347,64 23 AO Spedali Civili BS 30.235.902,00

24 AO Mellini Chiari BS 6.543.783,00 25 AO Desenzano del Garda 10.128.219,00 26 AO Istit. Ospit. Cremona 13.038.941,00 27 AO Ospedale. Maggiore Crema 8.756.571,00 28 AO S. Anna Como 12.504.013,12

29 AO Az. Ospedaliera Lecco 13.589.294,47 30 AO Riuniti BG 16.902.597,00 31 AO Treviglio 9.779.788,84 32 AO Bolognini Seriate 9.892.925,00 33 AO Ospedale Poma 16.473.683,41 34 AO Sacco 8.687.319,07

35 AO Niguarda 21.250.257,00 36 AO I.C.P. MI 15.198.154,00 37 AO Fatebenefratelli 7.986.145,00 38 AO S. Paolo 10.489.722,00 39 AO G. Pini 8.263.133,00

40 AO S. Carlo Borromeo 8.447.031,00 41 AO Ospedale Civile Legnano 19.690.392,00 42 AO G. Salvini 13.893.246,00 43 AO Circolo Melegnano 14.654.896,92 44 AO Ospedale Civile Vimercate 15.290.893,00

45 AO S. Gerardo Monza 13.464.520,00 46 AO della Prov. Lodi 10.632.330,00 47 AO della Prov. Pavia 12.181.331,00 48 AO Valtellina Valchiavenna 14.226.781,00

Totale complessivo 469.341.702,56

Fonte: Osservatorio servizi regione Lombardia – Report febbraio 2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia

146

Spesa per esternalizzazioni - Anno 2009

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

ASL Bergamo

ASL Brescia

ASL Como

ASL Cremona

ASL Lecco

ASL Lodi

ASL Mantova

ASL Milano

ASL MI1 Legnano

ASL MI2 Melegnano

ASL Monza e Brianza

ASL Pavia

ASL Sondrio

ASL Varese

ASL Vallecamonica

IRCCS Tumori MI

IRCCS BESTA MI

IRCCS S. Matteo PV

IRCCS Maggiore MI

AO Fondazione Macchi

AO S. Antonio Abate

AO Circolo Busto Arsizio

AO Spedali Civili BS

AO Mellini Chiari BS

AO Desenzano del Garda

AO Istit. Ospit. Cremona

AO Ospedale. Maggiore Crema

AO S. Anna Como

AO Az. Ospedaliera Lecco

AO Riuniti BG

AO Treviglio

AO Bolognini Seriate

AO Ospedale Poma

AO Sacco

AO Niguarda

AO I.C.P. MI

AO Fatebenefratelli

AO S. Paolo

AO G. Pini

AO S. Carlo Borromeo

AO Ospedale Civile Legnano

AO G. Salvini

AO Circolo Melegnano

AO Ospedale Civile Vim

ercate

AO S. Gerardo Monza

AO della Prov. Lodi

AO della Prov. Pavia

AO Valtellina Valchiavenna

Semestre 1 Semestre 2

Fonte: Osservatorio servizi regione Lombardia – Report febbraio 2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia

147

E’ evidente la notevole differenza di costi per esternalizzazioni tra le

Aziende, che risultano decisamente superiori nelle AO e IRCCS che erogano servizi.

Infatti le esternalizzazioni riguardano il servizio mensa, i servizi informatici,

le pulizie e la lavanderia, non tutti in funzione presso le ASL, che svolgono attività

prevalentemente amministrativa.

La seguente tabella mostra gli importi complessivi delle esternalizzazioni

ripartite per tipologia di servizio.

Esternalizzazioni Aziende sanitarie – Anno 2009

Servizio Costi interni Costi esterni Totale costi

Quota costi esterni sul

totale costi

Pulizie 16.847.023,56 116.074.135,86 132.921.159,42 87,33%

Mensa pazienti 47.271.198,27 51.176.503,21 98.447.701,48 51,98%

IT software 43.818.387,39 22.765.075,30 66.583.462,69 34,19%

Lavanderia - Sterilizzazione - Monouso 29.537.565,53 25.457.405,84 54.994.971,37 46,29%

Mensa dipendenti 26.782.095,97 23.897.605,69 50.679.701,66 47,15%

IT hardware 35.068.486,38 13.356.194,36 48.424.680,74 27,58%

TOTALE 199.324.757,10 252.726.920,26 452.051.677,36 55,91%

Fonte: Direzione Generale Sanità regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia

I costi esterni nel complesso dei servizi considerati superano la metà dei

costi totali (56%). I costi esterni del servizio di pulizia è pari all’87% del costo

totale e quello del servizio mensa pazienti è pari al 52%. Negli altri servizi il costo

interno supera quello esterno.

Con riferimento al servizio che presenta l’esternalizzazione più ampia e

l’importo più rilevante, si riportano nella seguente tabella i dati distinti per Azienda.

Servizio pulizie – Anno 2009

Ente Tot costi interni Tot costi esterni Tot costi Quota costi esterni sul totale costi

301 - ASL Bergamo 0 1.027.964 1.027.964 100,00%

302 - ASL Brescia 21.513 1.627.333 1.648.846 98,70%

303 - ASL Como 5.558 472.261 477.819 98,84%

304 - ASL Cremona 0 354.400 354.400 100,00%

305 - ASL Lecco 0 230.007 230.007 100,00%

306 - ASL Lodi 58.400 260.000 318.400 81,66%

307 - ASL Mantova 0 478.067 478.067 100,00%

148

Ente Tot costi interni Tot costi esterni Tot costi Quota costi esterni sul totale costi

308 - ASL Milano 0 1.747.500 1.747.500 100,00%

309 - ASL MI1 - Legnano 0 958.983 958.983 100,00%

310 - ASL MI2 - Melegnano 0 596.623 596.623 100,00%

311 - ASL Monza e Brianza 30.631 851.807 882.438 96,53%

312 - ASL Pavia 3.400 357.299 360.699 99,06%

313 - ASL Sondrio 1.423 263.040 264.463 99,46%

314 - ASL Varese 1 696.258 696.259 100,00%

315 - ASL Vallecamonica 0 1.359.818 1.359.818 100,00%

922 - IRCCS Tumori - MI 0 1.616.126 1.616.126 100,00%

923 - IRCCS BESTA - MI 0 897.315 897.315 100,00%

924 - IRCCS S.MATTEO - PV 147.539 2.157.232 2.304.771 93,60%

925 - IRCCS Maggiore - MI 0 3.143.105 3.143.105 100,00%

951 - AO Fondazione Macchi 371.685 5.449.483 5.821.168 93,61%

952 - AO S. Antonio Abate 397.918 1.294.431 1.692.349 76,49%

953 - AO Circolo - Busto Arsizio 2.643.139 2.935.307 5.578.446 52,62%

954 - AO Spedali Civili BS 2.208.021 7.233.901 9.441.922 76,61%

955 - AO Mellini Chiari - BS 900.212 1.108.000 2.008.212 55,17%

956 - AO Desenzano del Garda 977.543 1.548.101 2.525.644 61,30%

957 - AO Istit. Ospit. Cremona 1.404.611 2.415.572 3.820.183 63,23%

958 - AO Osp. Maggiore Crema 83.598 1.926.186 2.009.784 95,84%

959 - AO S.Anna Como 0 3.197.848 3.197.848 100,00%

960 - AO Az. Osp. Lecco 47.372 5.173.042 5.220.414 99,09%

962 - AO Riuniti - BG 69.146 5.518.000 5.587.146 98,76%

963 - AO Treviglio 134.499 2.090.000 2.224.499 93,95%

964 - AO Bolognini Seriate 16.636 3.064.000 3.080.636 99,46%

965 - AO Osp. Poma 1.404.427 4.090.523 5.494.950 74,44%

966 - AO Sacco 70.000 1.772.000 1.842.000 96,20%

967 - AO Niguarda 107.000 5.259.000 5.366.000 98,01%

968 - AO I.C.P. - MI 0 4.943.970 4.943.970 100,00%

969 - AO Fatebenefratelli 158.066 1.936.461 2.094.527 92,45%

970 - AO S.Paolo 0 3.277.615 3.277.615 100,00%

971 - AO G.Pini 360.821 2.315.409 2.676.230 86,52%

972 - AO S.Carlo Borromeo 26.902 2.465.990 2.492.892 98,92%

973 - AO Osp. Civile - Legnano 1.346.334 4.324.708 5.671.042 76,26%

974 - AO G.Salvini 27.562 2.789.103 2.816.665 99,02%

975 - AO Circolo Melegnano 29.069 5.271.433 5.300.502 99,45%

976 - AO Osp.Civile Vimercate 77.246 4.056.308 4.133.554 98,13%

977 - AO S.Gerardo Monza 0 3.479.534 3.479.534 100,00%

978 - AO della Prov. Lodi 3.686 3.339.920 3.343.606 99,89%

979 - AO della Prov. Pavia 0 2.690.358 2.690.358 100,00%

980 - AO Valtellina Valchiavenna 3.713.066 2.012.794 5.725.860 35,15%

Totale 16.847.024 116.074.136 132.921.159 87,33%

Fonte: Direzione Generale Sanità regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia

149

La percentuale dei costi esterni rispetto a quelli interni per il servizio di

pulizia è prossimo o pari al 100% in quasi tutte le Aziende, con alcune eccezioni,

prima fra tutte l’AO Valtellina Valchiavenna (35%). Anche gli importi sono piuttosto

variabili.

Al riguardo la Regione Lombardia ha posto in essere un sistema di

monitoraggio diretto alla verifica delle esternalizzazioni in termini di efficienza della

spesa.

Il monitoraggio delle esternalizzazioni

I dati relativi alla rilevazione dei costi dei servizi che le Aziende sanitarie

hanno consuntivato affluiscono all’Osservatorio Servizi e vengono quindi analizzati

per essere raccolti in report semestrali.

Viene innanzitutto calcolato, in riferimento a ciascuno dei servizi

esternalizzati, lo score per singola Azienda, ottenuto, come chiarito dalla

Direzione Generale sanità in occasione della precedente relazione, dalla sequenza

dei seguenti passaggi:

• calcolo del costo unitario di ciascun indicatore di quantità rilevato;

precisamente del costo medio tra tutte le Aziende secondo il

modello della regressione lineare multipla;

• calcolo del costo teorico totale: il costo totale che l’azienda avrebbe

sostenuto se avesse avuto la capacità di erogare una unità di

servizio al costo medio;

• calcolo dello scostamento tra costo totale reale e costo teorico

totale;

• attribuzione dello score come segue:

a) 100 punti all’azienda che ha mostrato il massimo scostamento

negativo (risparmio) rispetto al suo costo teorico totale;

b) 0 punti all’azienda con il massimo scostamento positivo (sovra

costo) rispetto al suo costo teorico totale;

c) punteggio tra 0 e 100 in proporzione alla differenza tra il proprio

scostamento percentuale e quello dei due riferimenti indicati sopra

alle altre aziende.

150

Lo score viene esaminato poi sotto l’angolo prospettico della classe di

esternalizzazione, permette di misurare se il servizio/servizi sono stati molto

esternalizzati oppure se la loro erogazione è stata ottenuta in economia e quindi

organizzando risorse e personale interno.

A seconda del rapporto tra costi interni ed esterni sono state individuate le

seguenti classi di esternalizzazione:

• ‘Limitata’ se il rapporto è <33%;

• ‘Media’ se il rapporto è >33% e <66%;

• ‘Ampia’ se il rapporto è >66%.

Da ultimo, viene rappresentata la media dello score al variare della

dimensione dell’azienda. Un’azienda viene valutata grande, media o piccola

limitatamente al singolo servizio preso in considerazione ed in base agli indicatori di

quantità per quel servizio: una struttura con pochi posti letto ma che dovesse

erogare molti pasti alla mensa dei dipendenti (in virtù di visitatori esterni che ne

fanno uso) verrebbe considerata ‘Grande’.

Il meccanismo di dimensionamento consta di due stadi: dapprima viene

calcolato un indice di dimensione con un meccanismo simile a quello dello score

(100 al più grande, 0 al più piccolo, …) e successivamente si procede come per

l’esternalizzazione:

• ‘Piccola’ se l’indice è <33%;

• ‘Media’ se l’indice è >33% e <66%;

• ‘Grande’ se l’indice è >66%.

Per ogni servizio si riportano due istogrammi che evidenziano,

rispettivamente, il valore medio dello score in funzione della classe dimensionale

dell’azienda (grande, media e piccola) e della incidenza dell’esternalizzazione

(ampia, media, limitata).

Sulla base dei predetti indicatori, il documento elaborato semestralmente

riporta i risultati di sintesi per ogni servizio riepilogando i costi medi desunti per gli

indicatori di riferimento, il Precision Index, che definisce con quale livello di

precisione è stato calcolato lo Score, ed infine le medie di Score (ovvero dell’indice

di virtuosità) al variare rispettivamente della classe di esternalizzazione e della

dimensione dell’azienda.

151

Emergono così le differenze di scostamento dalla media dello score tra le

diverse dimensioni di azienda e le performance complessive delle aziende,

mediando su tutti i servizi.

In conclusione, stante la rilevanza che la spesa per i servizi esternalizzati

sta assumendo, si raccomanda all’Amministrazione regionale di proseguire con il

monitoraggio, orientandolo alllaa vvaalluuttaazziioonnee ddeeii rriissuullttaattii mmaattuurraattii iinn tteerrmmiinnii

eeccoonnoommiiccii,, ddii qquuaalliittàà ddeeii sseerrvviizzii ee ddeell ccoonnsseegguuiittoo rriissppeettttoo ddeeii ppaarraammeettrrii aauuttoorriizzzzaattiivvii

ddeeggllii aaffffiiddaammeennttii ddiirreettttii ddeeii sseerrvviizzii mmeeddeessiimmii,, aanncchhee aall ffiinnee ddeell mmiigglliioorraammeennttoo ddeellllee

pprreessttaazziioonnii ddeellllee AAzziieennddee cchhee hhaannnnoo rraaggggiiuunnttoo pprreessttaazziioonnii nnoonn oottttiimmaallii..

152

153

GLI STRUMENTI DI FINANZA INNOVATIVA

La Sezione regionale di Controllo ha inserito nel programma annuale del

controllo per l’anno 2010, nei termini puntualizzati con l’ordinanza n. 25 dello

stesso anno, tra le altre, l’indagine sulla forma di finanza innovativa/derivati

eventualmente utilizzata nell’anno 2009 dagli enti locali non territoriali che

strutturano il Servizio Socio Sanitario della Regione Lombardia.

Nel corso della fase istruttoria, su richiesta del magistrato istruttore, la

Direzione Generale Sanità ha fatto pervenire una “Relazione in merito all’eventuale

attività di ristrutturazione del debito attraverso forme di finanza innovativa con

particolare riguardo agli strumenti di finanza derivata adottati nel 2009 dalle

Aziende Sanitarie Lombarde, tenuto conto del quadro normativo di riferimento,

indicando, altresì, i margini di aleatorietà finanziaria a medio e lungo termine delle

operazioni dalle stesse espletate”.

Nella relazione è stato segnalato che non risulta che nel 2009 le

Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere abbiano fatto ricorso a

strumenti di finanza derivata.

La relazione evidenzia inoltre che le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende

Ospedaliere possono far ricorso all’accensione di mutui per investimenti solo previa

specifica autorizzazione da parte della Giunta Regionale.

Tale procedura è stata approvata con la Delibera di Giunta Regionale n.

VIII/921 del 27.10.2005 avente ad oggetto “Procedure relative all’autorizzazione

alle Aziende Sanitarie di accensione di Mutui per investimenti ai sensi della Legge

regionale 20.12.2002 n. 32 art. 4 comma 9”: al riguardo sono stati fissati i criteri e

le modalità di presentazione delle istanze di accensione dei mutui da parte delle

Aziende interessate, in coerenza con le normative nazionali vigenti.

E’ prevista una commissione preposta all’esame delle istanze di mutuo e

sono state fissate le procedure per il rilascio e/o il diniego della autorizzazione a

contrarre mutui.

154

Per l’anno 2009 è stata autorizzata, ad oggi, solo l’Azienda Ospedaliera

“Istituti Ospedalieri di Cremona” a contrarre un mutuo destinato al Completamento

del piano terra della costruzione nuovo gruppo operatorio da destinare al Servizio

Trasfusionale e alla espansione del Laboratorio Analisi.

La Delibera di autorizzazione a contrarre il mutuo per investimenti è la n.

9397 del 6 maggio 2009.

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IL SERVIZIO SANITARIO DI URGENZA ED EMERGENZA …2018-12-28 · 12 In aggiunta al servizio di soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto, dodici AO, una per ciascuna provincia,