Il Tromboembolismo Venoso La Diagnosibiblioteca.asmn.re.it/allegati/Corso mmg/ghirarduzzi5.pdf · • Epidemiologia • Disponibilità di Risorse Umane e Tecnologiche ... • Trombosi

Il Tromboembolismo Venoso

Il Tromboembolismo VenosoLa DiagnosiLa Diagnosi

BackgroundDVT/PE: single disease concept

Fattori che influenzano la realizzazione dei percorsi diagnostici della MTV

• Epidemiologia• Disponibilità di Risorse Umane e Tecnologiche• Interfacce funzionali fra le diverse U.O.

coinvolte• Mix di casistica• Necessità di garantire diagnosi

d’esclusione/sospetto in tempi rapidi

Necessità di garantire diagnosi d’esclusione/sospetto in tempi rapidi

– EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17% (Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER).

– TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve, 50% diventa sintomatica (25% con evento fatale)

– TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35% diventa sintomatica estendendosi prossimalmente (1% con evento fatale)

Disponibilità Risorse Strumentali

DVT

• EcocolorDoppler• D-dimero

EP

• D-dimero• Scintigrafia

Perfusionale• Scintigrafia Ventilatoria• angioTAC spirale• Angiografia, angioRMN• Ecocardiografia

Angiologia, Medicina Interna

Pronto Soccorso, AngiologiaMedicina Interna

TVP

Medicina Interna,Pneumologia, Cardiologia,

GeriatriaMedicina Urgenza

Pronto Soccorso/MED URG

EP

MTV

Filtro

I° interventoDO/DH/AMB

Follow-upAngiologia, Centro Emostasi e Trombosi, LACC, Cardiologia,

Pneumologia….

LABORATORIO

Le Interfacce



La Diagnosi di TVPLa Diagnosi di TVP

Cosa è la probabilità pre-test ?

E’ lo sforzo “intellettuale” di definire, prima di avviare un paziente ad un percorso diagnostico strumentale più o meno complicato (pre-test), la % di probabilità che il paziente sia veramente affetto da una determinata patologia.

Con lo scopo di:• Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter

diagnostico “complessivo”• Interpretare i dati di ritorno come “attesi” o

“imprevisti”

Quali buoni motivi per effettuare la probabilità pre-test ?

Razionalizzazione risorse• Alta incidenza nella popolazione generale• Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = 10-30• Test di imaging: non sempre facilmente fruibili Valore aggiunto nella diagnosi• Diagnosi clinica difficile• Test strumentali con accuratezza diagnostica alta

ma insoddisfacente mai del 100% • Rendere omogeneo il comportamento dei medici

Valore predittivo di un test• Positivi/positivi+negativi

Accuratezza • veri positivi+veri negativi /totale pazienti

studiati

Influenzati dal mix di casistica (prevalenza di malattia) e quindi dalla selezione dei pazienti da avviare al test

AmbulatorioMedico di MedicinaGenerale

DomicilioPaziente Case di riposo

E altre struttureperiferiche

U.O. Ospedaliere

ANGIOLOGIAANGIOLOGIA

30 gambe gonfie e/o dolenti 30 gambe gonfie e/o dolenti con sospetta TVPcon sospetta TVP

15 gambe gonfie e/o dolenti 15 gambe gonfie e/o dolenti con moderato sospetta TVPcon moderato sospetta TVP

00--1 TVP1 TVP

LancetLancet 1997; 350 :17951997; 350 :1795

00

Lo score di Wells: Dati Lo score di Wells: Dati Anamnestici/Fattori Rischio = Anamnestici/Fattori Rischio = maxmax 33

PunteggioPunteggio

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiorigesso degli arti inferiori

Allettamento da 3 o più giorni e o chirurgia Allettamento da 3 o più giorni e o chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett.maggiore nelle ultime 4 sett.

11

11

11

Neoplasie maligne in attoNeoplasie maligne in atto

PunteggioPunteggio

DolorabilitàDolorabilità lungo il decorsolungo il decorso delle vene delle vene profondeprofonde

11

Sintomi e Probabilità Sintomi e Probabilità PrePre--testtest

Dolore

• Sede : al polpaccio, coscia o inguine (non al piede o alle dita)

• Evoluzione: sviluppo progressivo• Esacerbato dall’attività

30-50% decorre senza alcun sintomodiscrepanza fra gravità dei sintomi ed estensione della

trombosi

PunteggioPunteggio

Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cmAumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm(10 cm sotto la (10 cm sotto la tubtub. tibiale). tibiale)

Edema con impronta dell’arto sintomaticoEdema con impronta dell’arto sintomatico

11

11

11

Edema dell’intero artoEdema dell’intero arto

Esame Obiettivo e Probabilità Esame Obiettivo e Probabilità PrePre--testtest = = maxmax 44

Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici) 11

Edema

•fovea al malleolo

•muscoli del polpaccio “pastosi”.

Segni e ProbabilitSegni e Probabilitàà PrePre--testtest

Segno di Homanpositivo solo nel 30% dei pazienti

la pre-test probabilità, l’applicazione dello score

mortifica il “buon senso” clinico ?Ovvero

quel mix impalpabile fatto di:esperienzaconoscenza

intuito…

PunteggioPunteggio

Diagnosi alternativa (verosimile almeno quanto quella di TVP)

-- 22

Componente Componente ““soggettivasoggettiva””

PAZIENTI SINTOMATICI AMBULATORIALI Insufficienza venosa cronica, varici

e sindrome postflebitica 20

Dermo-ipodermiti 20Edema post-traumatico 15

Trombosi venosa profonda 10Arteriopatie 10Cisti poplitee 5

Ematomi 5 Edemi discrasici 5

Patologie muscolari e articolari (mialgie, sciatalgie, tendiniti…)

3

Linfangiti e celluliti 2 Diagnosi indeterminata 5

TOTALE 100

il problema della diagnosi differenzialeil problema della diagnosi differenzialedelle gamba gonfia e/o dolentedelle gamba gonfia e/o dolente

MiopatieMiopatieStiramenti/strappi muscolariStiramenti/strappi muscolariCausalgieCausalgie//TendinitiTendiniti

Patologie muscolari e tendinee Patologie muscolari e tendinee (5%)(5%)

Patologie osteoPatologie osteo--articolari (20%)articolari (20%) Cisti di BakerCisti di BakerArtritiArtritiDistorsDistors./traumi/fratture./traumi/fratture

CellulitiCellulitiErisipeleErisipeleLinfangitiLinfangitiLinfedemiLinfedemi

Compressione venosaCompressione venosaVasculitiVasculitiInsufficienza venosaInsufficienza venosaAnomalie venoseAnomalie venose

Patologie vascolari non Patologie vascolari non trombotichetrombotiche

Patologie cute e sottocutePatologie cute e sottocute

Patologie del s. linfaticoPatologie del s. linfatico


MiopatieMiopatieStiramenti/strappi muscolariStiramenti/strappi muscolariDistorsioneDistorsioneCausalgieCausalgie

Patologie muscolari e nervosePatologie muscolari e nervose

Patologie osteoPatologie osteo--articolariarticolariTendinitiTendinitiCisti di Cisti di BackerBackerArtritiArtriti



Patologie vascolari non Patologie vascolari non trombotichetrombotiche

Patologie cute e sottocute Patologie cute e sottocute (20%)(20%)Patologie del s. linfaticoPatologie del s. linfatico


MiopatieMiopatieStiramenti/strappi muscolariStiramenti/strappi muscolariCausalgieCausalgie

Patologie muscolari e nervosePatologie muscolari e nervose

Patologie osteoPatologie osteo--articolariarticolariTendinitiTendinitiCisti di Baker/traumiCisti di Baker/traumiArtritiArtriti



Patologie vascolari non Patologie vascolari non trombotiche (30%)trombotiche (30%)

Patologie cute e sottocutePatologie cute e sottocute

Patologie del s. linfaticoPatologie del s. linfatico

Altro: ischemia arteriosa (10%)

• PAOD: Dolore a riposo / da sforzo +Edema da posizione antalgica declive o da linfangite secondaria a concomitante infezione

• Edema da rivascolarizzazione –Safenectomia/By-pass A-C (mancato riadattamento venoso / danno linfatico)

• Trauma o trombosi arteria tibiale anteriore(s. loggia anteriore)

PRE TEST PROBABILITY W ells (Lancet 1997, Thromb Haemost 1999)

Anderson (Arch Int Med 1999)

Probabilità %

di TVP

Score

Basso grado 3% O o NEG Intermedio

grado 17% 1-2

Alto grado 75% > 3

PERMETTE DI DISTINGUERE3 GRUPPI DI PAZIENTI A

DIVERSO RISCHIO DI PATOLOGIA

PUO’ ESSERE APPLICATA ALLE DIVERSE CATEGORIE

DI PAZIENTI

• sintomatici/asintomatici ad alto rischio• outpatients/inpatients/dimissioni precoci

• primo episodio/recidiva

1) in caso di probabilità molto bassa (Wells=56% pts) atteggiamento attendistico prima di inviare il paziente alla CUS

2) in caso di probabilità media (Wells=30% pts) avviare il paziente alla CUS entro 24 ore

3) in caso di probabilità elevata (Wells=14%) avviare un trattamento con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale

PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTO DEL MMG

DD--DimeriDimeri

prodotti di degradazione prodotti di degradazione della fibrina stabilizzatadella fibrina stabilizzata

dosaggio plasmatico:dosaggio plasmatico:elevata sensibilitàelevata sensibilitàbassa specificitàbassa specificitàalto valore predittivo alto valore predittivo negativonegativo

servono per escludere,servono per escludere,ma non per confermarema non per confermareuna diagnosi di TVPuna diagnosi di TVP

BockenstedtBockenstedt P N P N EnglEngl J J MedMed 2003; 349: 12032003; 349: 1203

Combinazione probabilità clinica Combinazione probabilità clinica e De D--DimeriDimeri

•• 812 casi ambulatoriali di sospetta TVP 812 casi ambulatoriali di sospetta TVP followfollow--up di 3 mesiup di 3 mesi

•• 176 (22%) normale D176 (22%) normale D--D <500 e PCP <3 valutazione D <500 e PCP <3 valutazione diagnostica conclusa (NPV 99.4%). 1 caso di TVP diagnostica conclusa (NPV 99.4%). 1 caso di TVP durante il followdurante il follow--upup

•• 39 (5%) normale D39 (5%) normale D--D e PCP =>3, eseguita CUS. 3 D e PCP =>3, eseguita CUS. 3 TVP iniziali, 1 EP nel followTVP iniziali, 1 EP nel follow--up up

•• 597 (74%) D597 (74%) D--D aumentati, eseguita CUS D aumentati, eseguita CUS 306 TVP iniziali, 6 TVP nel follow306 TVP iniziali, 6 TVP nel follow--upup

SchutgensSchutgens REG REG CirculationCirculation 2003; 107: 5932003; 107: 593

Limiti: necessita di altremetodiche diagnostiche

ECDDDCUS

PTP

RipetizioneEsame

Vena femorale comune

Vena femoralesuperficiale

Vena femoraleprofonda

Vena poplitea Vene “comitantes”

Vena ischiatica

Vena Gemellari o gastrocnemie

1) Mediali2) Laterali3) Intergemellari

Vene SolealiVene Genicolari

Vene Plantare mediale e lateraleVena Profonda dell’arco plantareVene Profonde metatarsali plantari e dorsaliVena Pedidia profonda

Tronco Tibio-PeronieroVene Tibiali AnterioriVene Tibiali Posteriori

Vene Peroniere

Venesurali o muscolari

VeneDistali

Veneprofondedel piede

Diagnosi Ecografica di TVP

ECD o DUS “completo”C-CUS

ECD o DUSo “esteso”

CUS (2-CUS o 3-CUS)

o “limitata” E-CUS o “esteso”

Tecnica

Pazienti Sintomatici

TVP PROSSIMALE

CUSo “CUS semplificata”

o 2-CUS / 3-CUS

VenaVenafemoralefemoraleprofondaprofonda

VenaVenafemoralefemorale

VenaVenagrandegrandesafenasafena

Vena Vena popliteapoplitea

DecubitoDecubitopronoprono

DecubitoDecubitosupinosupino

Legamento inguinaleLegamento inguinale

CUS = Esecuzione Tecnica

1) Scansioni Trasversali2) Identificare VFC

sotto il lig. inguinale, la vena poplitea nel mezzo della fossa poplitea.

3) Effettuare una lenta scansione verso il polpaccio per una lunghezza di 8 cm circa fino a visualizzare la triforcazione (ben visibile nel 75% dei casi).

• Estensione del trombo (ricerca del limite superiore o testa e dell‘estensione distale)

• Caratterizzazione del trombo = parzialmente o totalmente occlusivo, flottante

E-CUS

Sensibilità = 96.5%

Specificità = 94.3%

Lensing NEJM 1989, Prandoni Thromb Haemost 1991, Hejboer Thromb Haemost 1991, Cogo BMJ 1998,

Studi di management o di accuratezza: CUS versus flebografia

Goodacre S, Sampson F, Thomas S et al. Systematicreview and meta-analisys of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein Thrombosis BMC Med

imaging 2005

100 %

60%

sensibilità

Basso Rischio Rischio Intermedio

Alto Rischio

A

Rischio di mancata visualizzazione

• Trombosi Venosa di Vaso anomalo (ex: duplicità Vena Femorale Superficiale)

• Trombosi Venosa Isolata della Femorale Profonda

• Trombosi Venosa Iliaca• TVP Distale Isolata

Gli studi di management confermano la validità della 2-CUS e 3-CUS nei casi di sospetta TVP prossimale

Kearon C Ann Intern Med 1998.

Come utilizzare le tre metodiche “cardine” ?

PTP DD

CUS CUS

DD PTP

DEU

• * in caso di CUS non conclusiva,

• dovrebbe essere considerata la venografia.

Hirsh J et al. Blood 2002; 99: 3102

DIAGNOSI DI TVPALGORITMO

DIAGNOSI DI TVPALGORITMO

MODELLO DEU

286 (31%)DD neg

157 (17%)CUS + DVT

2 high PCP =venog. (+)

238 susp. DVTPCP

237 susp. PElung scan

475CUS -

632 DD +CUS

444 suspected PE474 suspected DVT

all D-dimer

Strategy based onDD first, then otherinvestigations only if DD alteredComplications at 3 m =2.6% (0.2-4.9%)(Perrier et al., Lancet 1999)

MODELLO DEU

Come utilizzare le tre metodiche “cardine” ?

PTP

DD

CUS

PTP CUS

CUS DD

DD PTP ?

MMG Angiologia

ExcludedDVT/EP

DD neg andlow clin. prob.

further investig.

DD neg andinterm./highclin. prob.

DD posfurther investig.

DD Clinical Probability

Suspected DVT or PE

Strategy based on DD integrated withclinical probability

Complication at 3 m. = 0.6% PE (Wells, Ann Intern Med2001)

= 0.2% DVT (Kearon, Ann Intern Med2001)

MODELLO MMG

Strategy basedon first CUS, then DDComplications at 3 m =0.4% (0-0.95)(Bernardi, BMJ 1998)

MODELLO “ANGIOLOGIA

”

PTP+ CUS-

C-CUS/ECD

PTP-/CUS-

PTP+CUS

NO TVP

ANGIOLOGIA - REGGIO EMILIA

TVP distali, TVS

CUS +

Terapia TVP

-

Follow-up

3^ mese

Terapia

Diagn Alt.

Diagnosi Alternativa


-

DD - DD +

+ +

Follow-up

3^ mese

CUS ripetuta

5-7^ giorno

TVP distale fenomeno rilevante dal punto di vista epidemiologico ? diagnosi precoce della

MTV ?

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TVP prox

TVP/EP

EP Isol.

TVP dist.

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Serie1

TAC spirale

Diffusione –Applicazione schemi di profilassi

Diagnosi-intervento precoci

•Riduzione EP isolate

•Riduzione TVP/EP secondarie a cause rimovibili

•Riduzione EP massive + disfunzione ventricolare destra, TVP-phlegmasia

•Non dati su mortalità

E’ utile e vantaggioso ricercare la TVP DISTALE ?

SI !

TVP DISTALI SINTOMATICHEFATTORI PRO DIAGNOSI-TERAPIA

1) I BISOGNI DEL PAZIENTE = ALLEVIARE I SINTOMI (DOLORE e IMPACCIO MOTORIO DA EDEMA). La terapia antidolorifica deve essere “patogenetica”e l’ eparina è il farmaco che risolve i sintomi da trombosi venosa nel modo più rapido e efficace.

TVP DISTALI SINTOMATICHEFATTORI PRO DIAGNOSI-TERAPIA

2) LA PERICOLOSITA ‘ “POCO PREVEDIBILE”DELLA MALATTIA e LA GESTIONE DEL RISCHIO

- 75% delle TVP prossimali origina come TVP distale

- 20% estensione prossimale in assenza di terapia

- RISCHIO DI EMBOLIA SINTOMATICA = 5-20%

Pericolosità condizionata da: - Mix fattori di rischio (comorbidità)- Durata intervallo sintomi-CUS ? - Valori basali D-dimero ?- Prevenzione con LMWH- Presenza-assenza sintomi

Spesso coloro che non considerano utile ricercare e sottoporre a terapia la TVP distale…

• Iniziano a trattare la TVS in modo sempre più aggressivo: ma la TVS é ± pericolosa di una TVP distale ?

• …una volta fatta diagnosi, vorrebbero trattare tutte le TVP distali con warfarin per tre mesi a dosaggio pieno…..(Chest)

• Negli studi di profilassi primaria assegnano alla TVP distale sintomatica dignità di end-point (riduzioneproporzionale sotto profilassi di TVP-EP e di TVP distale= ruolo “predittivo” di eventi “maggiori”)

… a volte é anche una questione dicoerenza…

Pazienti Sintomatici

TVP DISTALE

C-CUS o “CUS completa”o ECD “completo” ?

A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic

management of patients with a clinicallysuspected first episode of deep vein

thrombosis of lower limbs.Elias E, Thromb Haemost 2003

• Multicenter Study• At 3 months no proximal DVT or PE after C-CUS• It is safe to withhold anticoagulant therapy in patients

with clinically suspected DVT after a single, negative sonographic examination

1646 consecutive patients examined once by a standardizedprotocol of C-CUS comprising allproximal and distal veins as the only diagnostic test

Schellong SM.Thromb Haemost. 2003 Feb;89(2):228-34

Safety: At 3 months of follow-up, 3/1023 patientswith negative C-CUS had a symptomatic VTE episode(0.3% [95% CI 0.1%-0.8%])

Complete compressionultrasond for the diagnosis of

venous thromboembolism. Schellong SM, Curr Opin Pulm Med 2004

• The major development does not arise fromtechnical progress of imaging but from standardizingthe examination procedure.

• Interobserver variability of C-CUS resembles that of venography, as do the technical failure rates.

Specificità = 75%

Sensibilità = 76-82%

Lensing NEJM 1989, Hejboer NEJM 1993, Wells Throm Haemost 1995

Variabilità intra ed interosservatore ?

Accuratezza diagnostica della CUS e dell’ECD nelladiagnosi di TVP distale

(in comparazione con la flebografia)

90 (79-96)84 (71-91)ECD

82 (67-91)76 (54-88)C-CUS

Sensibilità (IC 95%)

Specificità (IC 95%)

Test diagnostico

TVP DISTALIFATTORI CONTRO DIAGNOSI

• Accuratezza diagnostica non soddisfacente

• Learning curve & expertise

ERASMUS STUDY• CUS+DD+rCUS vs Extended US• 2098 outpatients at first DVT episode

1.2%0.9%Symptomatic VTE in Follow Up

23%Isolated calf veinthrombosis

AD = 4.3% 95% CI o.5-8.1% p=0.022

26%22%DVT

30%(positive in 5%)

Repeated test

ECD “extended”

CUS

AS-TH-029 – A prospective blind study on diagnosis and clinical risk of isolated calf deep vein thrombosis in symptomatic outpatients (the calthro study; NCT00816920)G. Palareti, B. Cosmi, et al.

We investigated the rate and clinical consequences of untreated ICDVT in symptomatic outpatients. All pts were managed in line with the PCUS strategy. The CDV examination was performed in 439 [201 M; median age 67.6 y (range 19–96)] symptomatic subjects with negative PCUS at presentation.

A thrombosis in at least one CDV segment was diagnosed in 66 subjects who were negative at PCUS strategy (15.0%).At 3 m 3/66 (4.5%) subjects with ICDVT diagnosis had complications:

- one pulmonary embolism before the 2nd visit of the PCUS strategy- 1 proximal and 1 distal DVT before 3rd m.- Two complications (1 proximal and 1 distal DVT) at 3 m in subjects negative

at both PCUS and CCUS. PCUS and CCUS strategies failed in 5 (1.1%; CI 0.4–2.6) and 2 (0.4%; 0.1–1.6) out of the 439 symptomatic subjects, respectively; CUS strategy would have required 3 m anticoagulation in 15% more subjects. These results seem to be against the need for a CCUS in symptomatic outpatients.

PTP+ CUS-

C-CUS/ECD

PTP-/CUS-

PTP+CUS

NO TVP

ANGIOLOGIA - REGGIO EMILIA

TVP distali, TVS

CUS +

Terapia TVP

-

Follow-up

3^ mese

Terapia

Diagn Alt.



-

DD - DD +

+ +

Follow-up

3^ mese

CUS ripetuta

5-7^ giorno

100

5

45

50

530 20

1010



Diagnosi di EPDiagnosi di EP

I FASEVALUTAZIONE CLINICA

• 2 quadri clinici principali:

1) EP A RISCHIO DI MORTE ALTA (EX MASSIVA o CRITICA) = 20-50%

2) EP A RISCHIO DI MORTE NON ALTA- RISCHIO INTERMEDIO (EX EP NON MASSIVA CON

DISFUNZIONE VDx) = 5-15%- RISCHIO BASSO (EX EP PAUCISINTOMATICA) = < 4%

• Sintomi e segni clinici hanno una accuratezza molto bassa. L’approccio clinico particolarmente deludente in alcune categorie di pazienti: anziani, comorbidità, BPCO e scompenso cardiaco.

Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09

lassificazione della Embolia Polmonare sulla base del

ischio di Mortalità PrecoceRischio di MortePrecoce

Marcatori di Rischio

Implicazioniterapeutiche

Clinici(shock e

ipotensione)

DisfunzioneVDx

Dannomiocardico

Alta > 15% + (+) (+) Trombolisi o embolectomia

Non Alta

Intermedia3-15% -

+ +

Ricovero+ -

- +

Bassa < 1% - - - Home treatment o breve ricovero

SOSPETTO CLINICO EP e PTP

NON EP

DD/PTP=NEG DD o PTP

=POS

Modello Clinico pre-test per EP

• Segni e sintomi clinici di TVP = 3• Alternativa diagnostica assente o meno probabile dell’EP = 3• Frequenza cardiaca > 100 / min = 1.5• Immobilizzazione e/o chirurgia maggiore nelle precedenti 4

settimane = 1.5• Precedente TVP/EP = 1.5• Emottisi = 1• Cancro in fase di attività = 1

• Probabilità: alta > 4; bassa ≤ 4

Geneva Score

>11Alta4-10Intermedia0-3Bassa

Probabilità Clinica+4Dolore alla palpazione o edema unilaterale arto inferiore

+3+5

Frequenza cardiaca74-94> 95

Segni2Emottisi+3Dolore unilaterale arto inferiore

Sintomi+2Neoplasia attiva+2Chirurgia o fratture entro 1 mese+3- Precedenti TVP o EP+1- Età > 65 anni

Fattori predisponentiPunteggioVariabili

Wicki Score

Pregressa TVP/EP = 2Pregressa TVP/EP = 2FC > 100/minFC > 100/min = 1= 1Chirurgia recente = 3Chirurgia recente = 3EtàEtà

6060--79 = 179 = 1>> 8080 = 2= 2

Probabilità Clinica : 0Probabilità Clinica : 0--4 bassa; 54 bassa; 5--8 intermedia; 8 intermedia; >> 9 alta9 alta

PCO2PCO2< 36 mmHg = 2< 36 mmHg = 23636--38.9 = 138.9 = 1

PO2PO2< 48.7 mmHg< 48.7 mmHg = 4= 448.748.7--59.9 = 359.9 = 36060--7171 = 2= 27171--82 = 182 = 1

AtelettasiaAtelettasia = 1= 1Elevazione diaframma = 1Elevazione diaframma = 1

Sintomi d’esordio

15%Sincope35%Emottisi50%Tosse60%Angoscia70%Dolore Toracico80%Dispnea Improvvisa


Segni

30%III tono dx30%Edema-dolore di un arto

40%Febbre45%Rantoli50%Rinforzo II tono50%Tachicardia85%Tachipnea


ECG

• Tachicardia Sinusale

• FA

• BBDx

• S1-Q3

• P Polmonare (> 2.5 in D2)

• Sottoslivellamento ST in sede inferiore o antero-settale


Emogasanalisi

• Ipossia

• Ipocapnia

• pO2+pCO2 = < 120 mmHg


Rx Torace

• Normale nel 25% dei pazienti

• Oligoemia

• Sollevamento diaframma

• Aumento ombre ilari

• Versamento pleurico

• Dilatazione ventricolo destro e venepolmonari


Laboratorio

• Incremento D-dimero

• Troponina I

• BNP

• LDH


DD--DimeriDimeri

prodotti di degradazione prodotti di degradazione della fibrina stabilizzatadella fibrina stabilizzata

dosaggio plasmatico:dosaggio plasmatico:elevata sensibilitàelevata sensibilitàbassa specificitàbassa specificitàalto valore predittivo alto valore predittivo negativonegativo

servono per escludere,servono per escludere,ma non per confermarema non per confermareuna diagnosi di TVPuna diagnosi di TVP

BockenstedtBockenstedt P N P N EnglEngl J J MedMed 2003; 349: 12032003; 349: 1203

D-Dimero

• Elevato VPN nell’ OUTPATIENT (95%) ma basso VPP (40%). Bassa specificità = POSITIVITA’ NON DIAGNOSTICA

• PERDE DI SIGNIFICATO IN: ANZIANI, OSPEDALIZZATI (> 500 ug/l nel 95% dei pts), INSORGENZA SINTOMI > 14 GIORNI.

• Utile all’interno di iter diagnostico (ex = pretest probability + scintigrafia ventilo-perfusionale + D-Dimero).


D-Dimero e EP


87 (82-91)181317

Test al lattice su intero(Simplired)

100 (98-100)33887Microlatex(Liatest)

92 (88-96)46364Test al lattice tradizionale

100 (98-100)24635Elisa Rapido

98 (96-99)341579Elisa Tradizionale

Sens %(IC 95%)

EP%N^ ptsTest

Pre-test ProbabilityWells (Ann Intern Med 1998)

1239 pts – prevalenza EP = 17%


> 678%Alto grado

2-628%Intermediogrado

< 23%Basso grado

ScoreProbabilità

% di EP

DD + PTP ?Wells PS, Ann Intern Med 2001

PE ESCLUDEDPE = 1.5%

DD -= 437

DD += 89

Low = 527 pts Moderate =339High = 64

Pretest probability



NON EP

DD/PTP=NEG

POSITIVA = EP

DD o PTP = POS Sospetta TVP

C-CUS entro 30’


C-CUS

• La ricerca della fonte embolica è il metodo più semplice per confermare la diagnosi

• TVP nel 70% alla flebografia e 40-50% alla CUS (Hull RD AnnIntern Med 1983)

• E’ positiva in circa il 15% dei pazienti con sospetta EP e nel 2-5% dei pazienti con scintigrafia non diagnostica (Wells PS Ann Intern Med 1998)

• Permette di ridurre del 35% la necessità di proseguire in urgenza l’iter diagnostico (riduzione dei costi del 10%).

• Studio del circolo distale/superficiale ? (TVP distale nel 22% e TVS nel 16%. Siragusa S. Thromb Haemost 2001)


Angio-TACNON EP

DD/PTP=NEG

Diagn. Alt.

POSITIVA = EPNEGATIVA

DD o PTP =POS Sospetta TVP

C-CUS entro 30’


TC SPIRALE


TC SPIRALE

Paziente………………………. Data………………

99

AngioTC spirale• Metanalisi di Rathbun (Ann int med 2000) fornisce per l’angio TC

spirale 4-8 strati dati di• - VPP > 96% in alta probabilita’ pre-test• - VPP = 42-58% in bassa probabilita’ pre-test

Pertanto i pazienti con TC spirale positiva sono da considerare affetti da EP e vanno sottoposti ad appropriata terapia anticoagulante senza necessità di altri esami.

1) Schoepf e coll Circulation 20042) Weiss e coll Acad Radiol 20063) Schoepf e coll Radiology 20044) Hogg e coll Emerg Med 2006 5) Stein e coll NEJM 2006

Valore Predittivo Negativo (VPN) ?

• 4-8 slice

• Se TAC é negativa = 6-27% di eventi• VPN = 73-94%

• Revel e coll Radiology 2005• Stein e coll Thromb Haemost 2007


Valore Predittivo Negativo (VPN) ?

• 4-8 slice

• 702 pazienti• 151 PE (20%) - 536 NON-PE (80%)

• 279 DD+ (50%) = 52 PE + 3 (20%)• 257 DD- (50%) = 00 PE + 1 (1%)

• TAC negativa = VPN 90% (99% se DD NEG, 80% se DD POS)

• Vigo M – SCENIC Sem. Thromb Haemost 2007


JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53Computed tomographic pulmonary angiography vs

ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled

trial.Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, ….Wells PS.

CONTEXT: Ventilation-perfusion (V(dot)Q(dot) lung scanning and computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) are widely used imaging procedures for the evaluation of patients with suspected

pulmonary embolism. Ventilation-perfusion scanning has been largely replaced by CTPA in many centers despite limited comparative formal evaluations and concerns about CTPA's low sensitivity

(ie, chance of missing clinically important pulmonary embuli).OBJECTIVES: To determine whether CTPA may be relied upon as a safe alternative to V(dot)Q(dot

scanning as the initial pulmonary imaging procedure for excluding the diagnosis of pulmonary embolism in acutely symptomatic patients.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Randomized, single-blinded noninferiority clinical trial performed at 4 Canadian and 1 US tertiary care centers between May 2001 and April 2005 and

involving 1417 patients considered likely to have acute pulmonary embolism based on a Wells clinical model score of 4.5 or greater or a positive D-dimer assay result.

INTERVENTION: Patients were randomized to undergo either V(dot)Q(dot scanning or CTPA. Patients in whom pulmonary embolism was considered excluded did not receive antithrombotic

therapy and were followed up for a 3-month period.

JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53Computed tomographic pulmonary angiography vs

ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized

controlled trial.Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, …. Wells PS.

MAIN OUTCOME MEASURE: The primary outcome was the subsequent development of symptomatic pulmonary embolism or proximal deep vein thrombosis in patients in whom pulmonary

embolism had initially been excluded. RESULTS: Seven hundred one patients were randomized to CTPA and 716 to V(dot)Q(dot

scanning. Of these, 133 patients (19.2%) in the CTPA group vs 101 (14.2%) in the V(dot)Q(dot scan group were diagnosed as having pulmonary embolism in the initial evaluation period (difference, 5.0%; 95% confidence interval [CI], 1.1% to 8.9%) and were treated with

anticoagulant therapy. Of those in whom pulmonary embolism was considered excluded, 2 of 561 patients (0.4%) randomized to CTPA vs 6 of 611 patients (1.0%) undergoing V(dot)Q(dot

scanning developed venous thromboembolism in follow-up (difference, -0.6%; 95% CI, -1.6% to 0.3%) including one patient with fatal pulmonary embolism in the V(dot)Q(dot group.

CONCLUSIONS: In this study, CTPA was not inferior to V(dot)Q(dot scanning in ruling out pulmonary embolism.


Angio-TACNON EP

DD/PTP=NEG

Diagn. Alt.

Scint. Polm. + C-CUS


POSNEG

PTP alta ?

DD o PTP =POS Sospetta TVP

C-CUS entro 30’

105

Scintigrafia Polmonare

• Ha il vantaggio di essere incruenta e sicura

• La fase perfusionale si basa sull’iniezione di albumina TC99. La fase ventilatoria può utilizzare traccianti diversi.

• E’ stata validata nei confronti della angiografia polmonare in diversi studi.


Scintigrafia Perfusionale

Scintigrafia V/P

Paziente………………………. Data………………

Nessun difetto di perfusione nella proiezione del parenchima polmonare

EP=0%Assente

Piccoli difetti subsegmentali (≤ 25% di un segmento) di perfusione multipli con radiografia del torace normale e ventilazione normaleDifetti di perfusione non segmentaliUn difetto di perfusione anche moderato (25-75% di un segmento) con radiografia del torace normale e ventilazione normaleQualsiasi difetto di per fusione più piccolo di un corrispondente difetto alla radiografia del torace o di un corrispondente difetto di ventilazione

EP=10%bassa

Caratteristiche intermedie fra alta e bassa probabilitàEP= 50% Intermedia

≥ 2 difetti segmentali di perfusione estesi (> 75% di un segmento) senza corrispondenti anomalie ventilatorie o radiografiche.≥ 2 difetti segmentali di perfusione moderati (25-75% di un segmento) + 1 difetto segmentale esteso senza corrispondenti anomalie ventilatorie o radiografiche ≥ 4 difetti segmentali di perfusione moderati senza corrispondenti anomalie ventilatorie o radiografiche.

EP=90% Alta

Nessun difetto di perfusione.Normale

Difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensioni e forma alle seguenti anormalità radiografiche: ingrandimento del cuore o dell’aorta, degli ili del mediastino, innalzamento dei diaframmi, obliterazione dei seni costofrenici, ispessimento della pleura, versamento intrascissurale.

Quasi normale

Difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata.

Anormale non compatibile con embolia polmonare

Difetti di per fusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali. Presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata.

Anormale compatibile con embolia polmonare

Sc. V/Q ?: PIOPED

VPN=95%; VPP=?

15%Basso 25%

80%Alto grado 15%35%Intermedio 50%

5%Esame Negativo 10%% EPRisultato Scintigrafia



Sc. V/Q ?: PIOPED + pre test probabilità

978482ALTA

453725INTERMEDIA

21124BASSA

000ESAME NEGATIVO

PTP RISCHIO ALTO

PTP RISCHIO INTERMEDIO

PTP BASSO RISCHIOProbabilità V/P

Mac Gillavry – ANTELOPE studyGroup. Thromb Haemost 2001

Sens(95% IC)

Spec(95% IC)

NPV(Exclusionefficiency)

Combination 98%(95-100)

11%(9-12)

94%(8%)

SimpliRED alone 83%(76-89)

60%(57-62)

89%(46%)

PTP alone 91%(86-95)

17%(14-19)

81%(14%)


RxTorace + Sc. Perfusionale o Sc. V/Q ?

• Nello studio PISA-PED (JAMA 1990) la combinazione Pretest-probability+scintigrafia perfusionale è stata validata con conferma angiografica (sens=92%, spec.=88%, VPN=92% e VPP=86%).

• RxTorace+Scintigrafia perfusionale ha un’accuratezza non lontana dalla scintigrafia ventilatoria perfusionale

• Associando in modo sistematico la pretestprobability (de Groot Thromb Haemost 2000) migliora il VPP (98%).


COME TEST UNICO LA SCINTIGRAFIA POLMONARE

NON E’ IN GRADO DI STABILIRE CON CERTEZZA LA

DIAGNOSI DI EP

(Hull, Chest 2001)


SOSPETTO CLINICO EP “non critica” in SDD ANGIOLOGIA

Angio-TCD-Dimero

PTP < 4 = EP non probabile

DiagnosiAlternativa

C-CUS + ecocardiografia

EP CERTA inizio TERAPIASe diagnosi US Programmare

scintigrafia polmonareperfusionale entro 24 ore

Nessuna DiagnosiAlternativa

Scintigrafia V/Q ? Rivalutazione C-CUS dopo 5-7 giorni ?

PTP > 4 = EP probabile

Sospetta TVP


(-)

(+)(-)

EPESCLUSA

(+)

(+)

PTP < 4

(+)

(-)PTP > 4

(-)

(-) (-)

SOSPETTO CLINICO EP “non critica” in pazienti con controindicazione a angioTC (allergia, insufficienza renale con

moderato-severa) in SDD ANGIOLOGIA

ScintigrafiaPerfusionale

D-Dimero

PTP < 4 = EP non probabile


EP CERTA inizio TERAPIASe diagnosi US Programmare

scintigrafia polmonareperfusionale entro 24 ore

Rivalutazione C-CUS dopo 5-7 giorni ?

PTP > 4 = EP probabile

Sospetta TVP


(-)

(+)(-)

EPESCLUSA

(+)

(+)

PTP < 4

(+)

(-)PTP > 4

(-)

(-)(±)

SOSPETTO CLINICO EP “critica” in SDD ANGIOLOGIA

Angio-TCdisponibile ?

EP ESCLUSA Ricercare altre

cause

PE CONFERMATA ConsiderareTrombolisi o embolectomia

Stabilizzazione Emodinamica

AngioTC

(NO)

(-)

DiagnosiAlternativa

EP ESCLUSA

(SI)

(+)

Ecocardiografia

+ C-CUS

(-)(+)

Nessuna diagnosiAlternativa

DIAGNOSI EMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA

C-CUS + ECOCARDIOGRAFIA

DIAGNOSI ALTERNATIVA

Angio-TAC

NEGATIVASENZA CHIARA DIAGNOSI

ALTERNATIVA

PROFILASSI ANTITROMBOTICA e

RIVALUTAZIONE DOPO 3-7 GIORNI

TERAPIA TEP

(+)(-)(+)

SOSPETTO CLINICO EP

TACNON EP

DD=NEG

Diagn. Alt.

CUS EP


POSNEG

NON EP

DD=POS

Sospetta TVP

CUS

PTP Wells > 4

25%

15%

10%38%

10% di EP

20% di EP

7%

30% 3%

Ecocardiografia

• Trombi endo-atriali

• Dilatazione del Ventricolo destro

• Movimento paradosso del SIV

• Aumento rapporto VDx/Vsin

• Insufficienza tricuspidale

• PAPs elevata

• Alterazione flusso in polmonare

ECOCARDIOGRAFIA TT

• Eseguita nel 50% dei pazienti

• Il 40% degli esami è qualitativamente scadente

• Consente diagnosi alternative e visualizza iltrombo nel 4-5% dei casi

• Individua pazienti con disfunzione del VDx• Utile nelle forme massive


Angiografia Polmonare

• gold standard• esame sicuro• problemi organizzativi• 15% pazienti esclusi

• valutata la sicurezza dinon trattare pazienti con test negativo

•• (Henry JW Chest 1995)


PE Risk Stratification

Clinical evaluation: BP, HR, RR, O2 sat

Biomarkers: Troponin, BNP

Echo: RV size, wall motion, PA systolic pressure

Chest CT: RV and PE size


Mechanism of Biomarker release in PE

Embolic Event

Pulmonary Vascular Resistance

RV Pressure

RV Microinfarction RV Shear Stress

Myofibrill Degradation Natriuretic Peptide mRNA

Troponins Natriuretic Peptides

Circulation 2003

Plasma

Cardiomyocite

RV ENLARGEMENTPREDICTS DEATH

Defined as RVD/LVD > 0.9

Present in 276 of 431 patients (64%)

Multivariable HR for predicting 30-day death = 5.2

Other predictors: pneumonia (HR 2.9), cancer (HR 2.1), chronic lung disease (HR 2.0)

Circulation 2004



La Diagnosi di RecidivaLa Diagnosi di Recidiva

LA RECIDIVA DI MTV• Malattia cronica con “naturale” tendenza a recidivare.• Diagnosi a volte difficile per svariati fattori confondenti

A) Massima certezza: TVP+EP in sedi diverse da 1° eventoB) Certezza: TVP o EP confermata con flebografia,

angioTAC, RMN, autopsiaC) Probabilità: TVP o EP confermata con US, scintigrafia

V/Q alta probabilitàD) Possibile: tutte le recidive basate su criteri clinico-

strumentali con accuratezza diagnostica inferiore

RECIDIVE DI MTV

A) in corso di terapia anticoagulante• estensione • recidiva “vera”B) dopo la conclusione della terapia

anticoagulante

ESTENSIONE DI MTV IN CORSO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE

•del 25-45% nei primi 30 giorni di terapia•asintomatica•adeguatezza dell’intensità terapeutica dell’eparina e dell’anticoagulante orale•dimensioni originarie del trombo •dubbia influenza su parametri di outcome: ricanalizzazione, s. post-flebitica, mortalità, recidive…)

(Marder VJ L Lab Clin Med 1977, Nielsen HK Thromb Res 1994, MeissnerMH L Vasc Surg 1995)

COSA FARE IN CASO DI ESTENSIONE ?

L’estensione NON VA RICERCATA …. ma se rilevatain modo occasionale…

•Maggiore attenzione alla terapia anticoagulante aumentando in modo transitorio l’intensità della stessa

•Evitare la tentazione di assumere decisioni affrettate (impianto filtri cavali), decretando un fallimento della terapia anticoagulante, perché il fenomeno è entro certi limiti comune e fisiologico

•Ricercare neoplasie occulte

RECIDIVE DI MTV IN CORSO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE

% di recurrence sintomatiche

•EP•TVP in sede diversa•Chiara progressione in senso prossimale di TVP d’esordio

2.5-8%

COSA FARE IN CASO DI RECIDIVA VERA ?

•VA RICERCATA: ripetere sempre il test di imaging (CUS/angioTC/SC) se il paziente presenta nuovi e diversi sintomi rispetto all’esordio

•Valutare il grado di adeguatezza della terapia anticoagulante

•Ricercare neoplasie occulte

Fattori di rischio di recidiva

• Sesso ?• Trombofilie ?• Età• BMI ?• Patologie neurologiche causanti paresi (RR=3.5)• Neoplasie attive (RR=2-4)• Neoplasie insorte nel follow-up ?• Durata e qualità terapia anticoagulante ?• D-dimero• Trombo residuo ?

LA RECIDIVA DI TVP•Nei primi 3 mesi dopo sospensione TAO = 5% •A 5 anni = 15% (13-25%): 20% nei pts con fattori di rischio permanenti e 6% nei pts con fattori di rischio temporanei.•A 10 anni = 24-30%

• 50% dei casi TVP omolaterale• 25% dei casi TVP controlaterale• 25% dei casi EP

•Ricanalizzazione completa 22%•Ricanalizzazione parziale (> 50%) 75%•Estensione prossimale 3%

ITER DIAGNOSTICO DELLA TVP RECIDIVA

SOSPETTO CLINICO

CUS

POSITIVA ( trombo in vena sana o

aumento diametro vaso

> 4 mm)

NON DIAGNOSTICA o DUBBIA

(aumento trombo residuo 1-4 o assenza

dati precedenti)

NEGATIVA

Bassa probabilità clinica e DD neg

CUS SERIATA IN

ASSENZA TERAPIA

Alta probabilità clinica e DD pos

CUS SERIATA IN

TERAPIA

Documents

Il Tromboembolismo Venoso La Diagnosibiblioteca.asmn.re.it/allegati/Corso mmg/ghirarduzzi5.pdf · • Epidemiologia • Disponibilità di Risorse Umane e Tecnologiche ... • Trombosi