IMAGERIE DES METASTASES OSSEUSES - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/37757dd8-c... · Le but de l’imagerie: - Caractérisation des lésions (nombre,

IMAGERIE DES IMAGERIE DES METASTASES OSSEUSES

H HADJ KACEM, J AZIZI ALAOUI,H HADJ KACEM, J AZIZI ALAOUI,

T AMIL, M MAHI, S CHAOUIR.T AMIL, M MAHI, S CHAOUIR.

Service d’Imagerie MédicaleService d’Imagerie Médicale..

Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V –– Rabat Rabat -- MarocMaroc

Introduction

• Tumeurs osseuses les plus fréquentes.• Tumeurs osseuses les plus fréquentes.

• Os : 3ème site métastatique après le poumon et lefoie.

• 20 à 70 % des patients avec un cancer font desmétastases osseuses.

• Révélatrices dans 25% des cancers.• Révélatrices dans 25% des cancers.

• Cancers les plus métastatiques : Sein, prostate,poumon, rein et thyroïde.

• Siège le plus fréquent : Squelette axial (corps vertébraux).

Introduction

Le but de l’imagerie:Le but de l’imagerie:

- Caractérisation des lésions (nombre, aspect).

- Rechercher la lésion primitive.

- Rechercher autres localisations.

- Radiologie interventionnelle (biopsie radioguidée, - Radiologie interventionnelle (biopsie radioguidée,

traitement).

- Surveillance.

Objectifs pédagogiques

- Connaître les aspects en imagerie des métastases osseuses sur- Connaître les aspects en imagerie des métastases osseuses sur

la radiographie standard, la TDM et l’IRM.

- Connaître les formes particulières des métastases osseuses.

- Savoir les principaux diagnostics différentiels.

- Savoir faire le choix de la technique d’examen en fonction du

contexte clinique et/ou radiologique.

Plan

• Pathogénie• Pathogénie

• Circonstances de découverte

• Moyens d’imagerie

• Sémiologie radiologique

• Aspects particuliers des métastases.• Aspects particuliers des métastases.

• Diagnostic différentiel

• Démarche diagnostique

Pathogénie

• Dissémination de cellules tumorales à distance de la lésion • Dissémination de cellules tumorales à distance de la lésion

tumorale primitive [1].

• Siège: moelle hématopoïétique (rachis, bassin, crâne,

extrémités proximales des membres).extrémités proximales des membres).

Pathogénie

• Voies de dissémination :• Voies de dissémination :* Voie artérielle +++ : Localisations médullaires osseuses.* Voie veineuse : richesse des plexus veineux de Baston au

niveau du rachis.* Par contiguïté.

www.nature.com

Pathogénie

– Différents types de réactions métastatiques :réactions métastatiques :

1- Réaction ostéolytique: - Par des médiateurs chimiques

libérés par la tumeur (OAF :

www.nature.com

libérés par la tumeur (OAF : osteclast activating factor, prostaglandines..) [2] .

- Sein, poumon, rein, thyroïde, utérus, Ewing, Wilms,…

www. Arthritis.research.com

Pathogénie

2- Réaction ostéoblastique :- Sécrétion de PGF (prostatic

growth factor) [2] .• Prostate, carcinoïde

bronchique, médulloblastome.médulloblastome.

www.swicancer.org

Pathogénie

3- Réaction mixte : associant ostéolyse et ostéocondensationostéocondensation

- Sein, poumon, col utérin, ovaire, testicule.

Circonstances de découverte

• Douleurs du squelette.• Image radiologique osseuse suspecte.• Fracture pathologique chez un patient porteur d’une

néoplasie.• Bilan d’extension de la tumeur primitive.• Bilan de surveillance.• Bilan de surveillance.• Inaugurale.

Moyens d’imagerie

- Radiographies standards.- Radiographies standards.

- Scintigraphie.

- Tomodensitométrie.

- Imagerie par résonance magnétique (IRM).

- Radiologie interventionnelle.- Radiologie interventionnelle.

- Tomographie par émission de positons (TEP).

Radiographie standard

Moyens d’imagerie

Radiographie standard- Disponibilité, prix, bonne spécificité. - Étude fragmentaire- Faible sensibilité (50 % charge calcique) [3] .TDM- 2° intention. - Bonne sensibilité et spécificité [3].- Bilan d’extension- Technique : coupes fines, en FO et FP.

Scintigraphie

Moyens d’imagerie

Scintigraphie• Méthode actuelle de référence du dépistage

systématique métastases osseuses [4].• Traceur : diphosphonates de tc99m, iode 131, MIBG.- Étude globale orienter les autres explorations

radiologiquesradiologiques• Faible spécificité.

IRM• Renseignements sur l’os et les structures environnantes [4].

Moyens d’imagerie

• Renseignements sur l’os et les structures environnantes [4].• Grande sensibilité et spécificité.• Détection d’anomalies infra-radiologiques • Atteinte médullaire.• Technique : ES T1+++, STIR, T1 FS +Gadolinium.

Radiologie interventionnelle [5] • Biopsie radioguidée.• Cimentoplastie.

Moyens d’imagerie

• Cimentoplastie.• Vértébroplastie non vertébrale;• Embolisation percutanée • Radiofréquence,.• Embolisation endovasculaire.

Moyens d’imagerie

FDG-PET• Sensibilité 90%, supérieure à l ’IRM corps entier et à la

scintigraphie, mais augmentation du nombre de fauxpositifs [6] .

• Nécessité d’autres examens pour le diagnostic positif[1].[1].

• Faible résolution spatiale.

Sémiologie radiologique

Métastases ostéolytiquesRadiographie standard, TDM :• Ostéolyse géographique : • Ostéolyse géographique : - Géodes radio transparentes, sans sclérose

périphérique ni réaction périostée. - Lésions à limites floues (lésions

perméatives).

• Effacement d’un segment osseux :Vertèbre borgne, effacement d’un trou sacré ou d’une branche pubienne.sacré ou d’une branche pubienne.

• Fracture pathologique • Tassement vertébral

Métastases ostéolytiques d’un Adénocarcinome bronchique.

Ostéolyse géographique au niveau du toit du cotyle et la branche ischiopubienne gauches : Métastases d’un Cancer du sein.

Métastases osseuses ostéolytiques d’un Cancer du sein.

Processus ostéolytiques iliaque droit et costovertébral gauche, envahissant les parties molles adjacentes : Métastases d’un Cancer du cavum.

Volumineuses métastases sacrées d’un carcinome thyroïdien.


Métastases ostéolytiques:

IRM IRM

• Lésion en hyposignal T1, hypersignal T2.

• Prise de contraste après injection du gadolinium. [7]

Tassement vertébral métastatique d’un

Métastases sacro-iliaques d’un neuroblastome.

métastatique d’un cancer du sein.


Métastases osteocondensantesRadiographie standard et TDM :Radiographie standard et TDM :• Zone de densification osseuse plus ou

moins homogène, aux contours géographiques,

• Sans épaississement cortical, sans aspect fibrillaire des travées osseuses. [8]

Vertèbre ivoire


Métastases osteocondensantes

TDM:TDM:• Plage de condensation de densité élevée,

mais toujours inférieure à celle de lacorticale osseuse.

• Limites mal définies.

Métastases osteocondensantes d’un Cancer de la prostate.

Lésions osteocondensantes vertébrocostales: Localisations osseuses secondaires d’un Cancer du cavum.




IRM:

• Hyposignal franc T1, de signal variable T2.

• Rehaussement faible après injection de produit de contraste [10]. [10].

Métastases vertébrales D11 et D12 d’un cancer bronchique.

T1 T2Fat Sat

Métastases osseuses d’un Cancer du poumon. C+ C+

Aspects particuliers des métastases osseuses

Métastase corticale• Les origines principales:

- Poumon , sein, rein

- Rarement, pancréas, la prostate, larynx et utérus.

• Ostéolyse intra-corticale focale, excentrée ou complète. complète.

• Os longs.

• Risque fracturaire supérieur.


Acrométastase

• Os tubulaires de la main, la tarse , le membre• Os tubulaires de la main, la tarse , le membreinférieur [2].

• Mains:• Les carcinomes bronchiques, le sein et le rein.• Plus rarement, le cancer de l’œsophage, du

colon, du rectum, de la prostate, de l’utérus etde l’ostéosarcome.

• Pied: Le colon, le rein et la vessie

• Souvent ostéolytique.

Cancer mammaire : Arco-ostéolyse de l’extrémité distale de la phalangette distale du pouce

T1 C+


Métastase articulaire :

• Inhabituelles mais graves sur le plan fonctionnel si atteinte d’articulation importante [2]

• Peut s’ associer à une infiltration tumorale de la synoviale.

Réaction périostée exubérante


Réaction périostée exubérante• Origine: prostate, appareil digestif, vessie,

neuroblastome et rétinoblastome [4].

Appositions périostées et métastase corticale : cancer de la prostate.

Diagnostic différentiel

Lésion unique :• Tumeur osseuse primitive maligne, • Tumeur osseuse primitive maligne, • Plasmocytome ,• Granulome éosinophile chez le jeune, • Enostose

Vertèbre ivoire :• Maladie de Paget, • Lymphome

Lésions multiples :Lésions multiples :• Myélome,• Lymphome, • Dysplasie fibreuse,• Ostéopoécilie.


Métastases osteocondensantes- Îlots condensants bénins :- Îlots condensants bénins :• condensation intra – spongieuse

homogène, de contours spiculés en continuité avec les trabécules osseux.

• Absence de fixation scintigraphique.

- Ostéite condensante : épiphyse médiale de la clavicule le plus souvent.

Îlots condensants bénins chez un patient porteur d’un cancer du poumon.


Métastases osteocondensantesMaladie de Paget

• Raréfaction trabéculaire.

• Epaississements trabéculaires et corticaux entraînant un élargissement des pièces squelettiques envahies.


Métastases osteocondensantesMétastases osteocondensantes- Lymphome primitif osseux : Très rare, souvent autour

du genou.- Ostéodystrophie rénale: Bandes denses vertébrales le

plus souvent.- Splénomégalie myéloïde : Condensations- Splénomégalie myéloïde : Condensations

diffuses du squelette axial plutôt que condensationslocalisées.


Métastases osteocondensantesMétastases osteocondensantes- Ostéopoécilie :

• îlots d’ostéosclérose métaphyso-épiphysaires, du squelette axial et des membres [9].

• Vertèbres et crâne respectés.

- Sclérose tubéreuse de Bourneville:

• Plages de condensation multiples prédominant sur le rachis et le bassin.

- Ostéosarcomatose

- Ostéome


Métastases ostéolytiquesMétastases ostéolytiques– Lymphome.

– Histiocytose: sujet jeune.

Lymphome osseux primitif


Métastases ostéolytiquesMétastases ostéolytiques- Tumeur osseuse maligne

primitive: Atteinte des parties molles + appositions périostées.

- Myélome multiple:Sujet âgé + lacunes à Sujet âgé + lacunes à l’emporte pièce au niveau du crâne.

Myélome multiple

Démarche diagnostique

Quatres situations:• Cancer primitif connu + aspect radiologique typique.• Cancer primitif inconnu + aspect radiologique évocateur.• Cancer primitif connu + aspect radiologique atypique.

• Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique.• Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique.

Cancer primitif connu + aspect radiologique typique

• Diagnostic positif :• Diagnostic positif :

* Scintigraphie osseuse : Hyperfixation.

* Radiographies standards +/- TDM ou IRM.

- Bilan d’extension : TDM / IRM +++

- Surveillance : IRM +++

Séquelles – lésions évolutives

Cancer primitif inconnu + aspect radiologique évocateur

- Diagnostic positif, bilan d’extension et surveillance.

- Oriente la recherche du cancer primitif :

* Lyse : Rein, sein, thyroïde.

* Condensation : Prostate, sein, digestif, tumeur carcinoïde.carcinoïde.

Cancer primitif connu + aspect radiologique atypique

- Topographie : * Distale : poumon, sein, rein, côlon, utérus, * Distale : poumon, sein, rein, côlon, utérus,

ovaire.* Epiphysaire : rein.* corticale : poumon* sous-périostée : poumon, mélanome, sarcome.

- Aspect radiologique : * Lyse – cloisons de refend : rein, thyroïde.* Lyse – cloisons de refend : rein, thyroïde.* Réaction périostée : prostate, carcinoïde,

digestif.- Caractère unique ou fracture pathologique.

Biopsie radioguidée +++

Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique

- Diagnostic positif : Biopsie +++

- Recherche du cancer primitif.

- Bilan d’extension et surveillance.

Conclusion

• La radiographie standard + scintigraphie : détection

des métastases osseuses.

• TDM est réservée pour les zones difficiles à explorer

et pour guider les gestes de radiologie

interventionnelleinterventionnelle

• L’IRM est la technique d’actualité pour le

diagnostic, le bilan d’extension, et la surveillance.

Bibliographie• [1] Clines GA, Guise TA. Molecular mechanisms and treatment of bone metastasis. Expert Rev Mol

Med. Mar 6 2008;10:e7.• [2] Salmon JM, Kilpatrick SE. Pathology of skeletal metastases. Orthop Clin North

Am. Oct 2000;31(4):537-44, vii-viii.Am. Oct 2000;31(4):537-44, vii-viii.• [3] Peh WC. Screening for bone metastases. Am J Orthop. May 2000;29(5):405.• [4] Proust, J. Proust, A. Maubon. Métastases osseuses. - Imagerie fonctionnelle et métabolique

Médecine Nucléaire - 2006 - vol.30 - n°3• [5] Jacques Chiras, Evelyne Cormier, Hector Baragan, Betty Jean, Michèle Rose Radiologie

interventionnelle des métastases osseuses. Vol 94, N2, 2007.• [6] Barcel J, Vilanova JCC, Villal M, Figueres MD, Riera E, Rubio A. Whole-body MRI for

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• [8] Russo F, Martincich L, Montemurro F, Debernardi S, Hosseinollahi P, Regge D. Comparison ofwhole body marrow MRI and bone scintigraphy in patients with suspected bone metastasis. Scientificexhibit C-0687 ECR 2003.

• [9] body MR Imaging for detection of bone metastases in children and young adults. and. AJR 2001AJR 2001 ; 177 ; 177 : 229 : 229-236.

• [10] Schmidt GP, Schoenberg SO, Schmid R, Stahl R, Tiling R, Becker CR et al. Screening for bonemetastases : whole-body MRI using 32-channel system versus dual-modality PET-CT. Eur Radiol2007 ; 17 :939-49.

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