KEMENTERIAN PENDIDIKAFT DAI{ KEBUDAYAAI\II]NIIrERSITAS PAI,ANGKA RAYAKarnpus Unpar Tuqiung Nyalro Jalan Yos Sudarso Telp.(0536) 3220445,/3226878Kotak Pos ZffLKUP Palangka Raya (731l lA) FAX (0536) 32?1722Kalimantan Tengah

BIODATA MAHASISWACALON PENERIMA BEASISWA B. PPA

TAHT]N 2OI5Yang bertanda tangan dibawah ini saya,1. Nama Mahasiswa2. NIM3. Tempat/Tanggal Lahir4. Alamat Sekarang

5. Nama Perguruan Tinggi6. Alamat Perguruan Tinggi

7. Fakultas8. Jurusan9. Program Studi10. Tahun Angkatan1 1. Semester12. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)13. Nama Ayah Kandung14. Nama Ibu Kandung15. Pekerjaan Ayah/Ibu16. Penghasilan Ayah17. Penghasilan Ibu18. Alamat Orang Tua19. Status Beasiswa20. Periode penerima Beasiswa keSaya bertanggungjawab atas kebenarankroscek kebenaranny a, terima kasih.

Frans Michael Oscar MarpaungFAA 1t I 0003Palangka kyo, 18 Oktober 1993Jl. Taurus YI No.360 Palangka RayaNo.Hp. 085247219868Universitas Palangka Raya (Unpar)Jl. Yos Sudarso Kampus Unpar Tunjung Nyaho;Kab/tr(ota Palangka Raya Prov. Kalimantan TengahKedokteran-l

Pendidikan Dokter20tl

:3.25: Drs. Karmen Marpaung, MP: Elfrida Pangaribuan, SE: DosenRp 5.000.000,-

Jl. Taurus VI No.360B-PPAKedua

pernyataan tersebut diatas, dan bersedia untuk di

Palangka Raya, 30 April 2015

Frans Mic .el Oscar MarpaungMM. FAA 111 0003