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Indicadores mínimos de
calidad para pacientes
prevalentes en HD
Boris Medina SantanderHospital Arzobispo Loayza
Perú
Indicadores mínimos de calidad
para pacientes prevalentes en HD• Objetivos actuales en Anemia, MOM y Nutrición
en Hemodiálisis.
• Parámetros de seguimiento y control de accesos
vasculares.
• Objetivos clínicos en parámetros cardíacos del
paciente dializado.
• Estabilidad hemodinámica.
• Objetivos en morbilidad y mortalidad.
• Indicadores de calidad en Hemodiálisis: cómo
medirla.
Objetivos actuales en Anemia,
Metabolismo Óseo Mineral y
Nutrición en Hemodiálisis
Indicador de salud y bienestar
• Instrumento para medir o reflejar un cambio
o situación de salud y que sirve para
vigilarla.
• Medida que resume información relevante
sobre atributos y dimensiones del estado de
salud de una población.
CALIDAD
Sensibilidad
Especificidad
Mensurabilidad
Relevancia
Costo efectividad
ValidezFiabilidad
Fácil cálculo e
interpretación
Homogenidad y
Difusión del
Conocimiento
La selección de un conjunto de
indicadores de salud
Indicadores básicos :
Que existen a nivel
estatal y forman parte
de los diferentes
programas.
Indicadores opcionales:
Uso de acuerdo a la prioridad,
necesidad y disponibilidad de
datos
INTEGRIDAD(que no falten datos)
CONSISTENCIA (que no se contradigan)
Elaboración de un perfil y análisis de la
SITUACIÓN DE SALUD de una población.
Atributos importantes de calidad
del conjunto de indicadores
Calidad
Si a “Estándar” se asocia el concepto de “Indicador” recordemos que este es “una variable
objetiva, bien definida utilizada para controlar la calidad y/o propiedad de un aspecto de la
atención médica”. Son las medidas de hasta qué punto se están satisfaciendo las necesidades y
expectativas razonables de los clientes.
Exige siempre un estándar básico de
referencia.
“Estándar: es un enunciado establecido por
comités de expertos de expectativas que
definen las estructuras, procesos y resultados
que deben estar firmemente establecidos para
que esta preste atención de calidad”.
Anemia
• Adultos y niños > 15 años con ERC:
- Hb < 13 g/dL en varones.
- Hb < 12 g/dL en mujeres.
• La anemia asociada a la ERC es la
producción inadecuada de eritropoyetina
(EPO).
• La ferropenia es también un punto a tomar
en consideración especialmente en
pacientes en Hemodiálisis.
Anemia
Anemia Management and Outcomes From 12 Countries in the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS) AmJ Kidney Dis 44:94-111. 2004
En una revisión retrospectiva de aproximadamente 10.000 pacientes en hemodiálisis, un nivel de
hemoglobina ≤ 8 g/dL estuvo relacionado con doble riesgo de muerte comparado con un nivel de 10
a 11 g/dL.
Hace revisión retrospectiva de
aproximadamente 10.000 pacientes en HD.
Hemoglobina ≤ 8 g/dL relaciona con doble
riesgo de muerte comparado con un nivel de
10 a 11 g/dL.
Niveles de Hb >13g/dl
no reduce la muerte
sino que incluso
puede aumentarla
Dosis elevadas de Eritropoyetina
están asociadas a mayor riesgo de
morbilidad
El mantenimiento de hematócrito entre 33 y 36% se relaciona con
riesgo de muerte más bajo en pacientes con diálisis.
Sin embargo, solo cuatro han analizado adecuadamente el efecto de
la hemoglobina más elevada sobre el desenlace de complicaciones
cardiovasculares, renales o la muerte: Normal Hematocrit Cardiac
Trial,24 Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment
with Epoetin-beta (CREATE), CHOIR y TREAT.
Objetivos de tratamiento
SEN: Sociedad Española de Nefrología; ERBP: Europea Renal Best Practice CSN Socieda
Nefrologia Canadiense.
Niveles de Hb para
mantenimiento
KDIGO 10-11.5 g/dl
ERBP* >11 gr/dl
KDOQUI 11-12 g/dl
SEN * >11g/dl
CSN * > 11 g/dl
Niveles objetivos de hemoglobina
SEN: Sociedad Española de Nefrologia; SAN: Sociedad Argentina Nefrologia; Peru; EsSalud;
Chile Sociedad Chilena Nefrologia; Brasil Sociedad Gaucha:; Colombia; cuenta de alto costo.
Parámetro Nivel Periodicidad %
SEN 2007 Hemoglobina > 11 g/dL Mensual >95%
Colombia 2014 Hemoglobina > 10 g/dl > 70%
SAN 2014 Hemoglobina> 10 g/dl
> 70%
Hemoglobina< 8.5 g/dl <1%
Chile 2012 Hemoglobina> 10 g/dl
Brasil 2012 Hemoglobina> 10 g/dl Mensual *
Perú 2009Hemoglobina > 11 g/dl
Mensual >85%
Niveles objetivos de otros
parámetros hematológicos
SEN: Sociedad Española de Nefrología; SAN: Sociedad Argentina Nefrología;
Brasil Sociedad Gaucha.
Parámetro NivelPeriodicidad
%
SEN 2006 Ferritina100 a 800
ng/mlBimestral
>80%
Ferritina <100 ng/ml Bimestral <12%
Brasil
2012Ferritina > 200 ng/ml Trimestral *
SAN 2014
Uso de
AEE>85%
Metabolismo Óseo Mineral en
Hemodiálisis
Alteración del MOM
1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P),
hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D.
2. Alteraciones en el remodelado,
mineralización, volumen, crecimiento o
fragilidad del esqueleto.
3. Calcificaciones cardiovasculares o de otros
tejidos blandos
Niveles de PTHi
SEN: Sociedad Española de Nefrología; SAN: Sociedad Argentina Nefrología; Brasil Sociedad
Gaucha.
Parámetro Nivel Periodicidad %
KDIGO PTHi 2 – 9 veces N Bimestral
SEN 2007 PTHi 150-300 pg/ml Trimestral >30%
Brasil 2012 PTh1 < 150pg/ml semestral *
SAN 2014 PTHi >1000 pg/ml <10%
Niveles de Fósforo y Calcio
Grupo de Gestión de Calidad SEN. NEFROLOGÍA. Volumen 27. Número 5. 2007
PARAMETRO NIVEL PERIODICIDAD %
SEN 2007 Fósforo < 5,5 mg/dl Cuatrimestral > 75%
Ca * P < 55 Cuatrimestral > 65%
SAN 2014 Fósforo 2.7 a 5 mg/dl > 60%
Fósforo > 6 mg/dl < 10%
Calcio 8.4 a 10mg/dl > 80%
Chile 2014 Fósforo < 5.5 mg/dl trimestral
Brasil 2012 Fósforo > 5.5 mg/dl Mensual *
Calcio >10 mg/dl Mensual *
Objetivos actuales en nutrición en
Hemodiálisis
Nutrición
El déficit proteico calórico se caracteriza por pérdida de masa magra, pérdida de peso no deseada y alteraciones
bioquímicas (hipoalbuminemia, etc.). Sin embargo y especialmente en esta población, no existe un test bio-marcador
que por sí solo diagnostique el estado nutricional, sino que tenemos un grupo de mediciones subjetivas (anamnesis,
examen físico) y objetivas (bioquímicas, antropométricas, etc.) definidas por su valor pronóstico de morbimortalidad.
• El estado nutricional del paciente en
hemodiálisis tiene asociación directa con
- Morbilidad
- Mortalidad
Déficit Proteico Enérgico (DPE ) está presente
en 30% a 65% o más de los pacientes de diálisis
en todo el mundo
Déficit protéico - energético
• Pérdida del apetito
• Ingesta dietética baja
• Inflamación
• Comorbilidad
• Catabolismo por TRR
• Trastornos metabólicos
• Acidosis metabólica
• Resistencia IGF-1/GH,
• Hiper o hipo cortisolemia
Enfermedad cardiovascular
Discapacidad
Infecciones
DPE
CausasConsecuencias
Carrero JJ, et al. J Ren Nutr. 2013;23:77-90.
La asesoría nutricional es necesaria
La dieta renal puede ser difícil
• Restrictiva
• Las recomendaciones pueden ser confusas
El incumplimiento asume el riesgo de la salud
• Anorexia
• Inflamación
Los consejos de nutrición son adecuados
Hollingdale R, et al. J Ren Care. 2008;34:136-142.
Evaluación nutricional
Enia G, et al. Nephrol Dial Transplant. 1993;8:1094-1098. Kalantar-Zadeh K, et al. Am J Kidney Dis.
2001;38:1251-1263.
Herramientas
Evaluación Global Subjetiva (SGA)1
Score de Inflamación - Malnutrición (MIS)2
La herramienta de screening de
malnutrición (MST) es simple y fiable
1. Ha estado perdiendo peso de manera involuntaria?
No
No está
seguro
0
2
En caso afirmativo, ¿cuánto peso ha perdido?
0.9 – 6.3 kg
6.4 – 10.7 kg
10.8 – 15.0 kg
> 15 kg
No está seguro
1
2
3
4
2
2. ¿Ha estado comiendo mal debido a una
disminución del apetito?
No
Si
0
1
Riesgo de Malnutricion
Score >2
Medidas de diagnóstico en ERC
IMC
Circunferencia cintura
Espesor pliegue
cutáneo
Análisis Bioimpedancia
Absorciometría de
doble energía de rayos
X(DXA)
Circunferencia brazo
Infrarrojo cercano
Ultrasonografía
Resonancia magnética
Tomografía
Antropometría y
composición
corporal Creatinina sérica
Albúmina
Prealbúmina
Úrea
Transferrina
Proteínas totales
Pruebas de
laboratorio
Registros de
alimentos
Recordatorio de
24 horas
Frecuencia
alimentaria
Ingesta dietética
Cinética de la
proteína
Calorimetría
Evaluación
Fisiológica
SGA
MIS
Puntuaciones
de la evaluación
Fuerza de prensión de
la mano
Velocidad de la marcha
Actividad física
Evaluación
Funcional
Historia del paciente
• Pérdida de peso, Ingestaalimentaria
• Problemas GI, capacidadfuncional
Exámen físico
• Músculos,
• Edema-Ascitis
• Grasa subcutánea
Juicio clínico
• A = bien nutridos
• B = en riesgo o mod. malnutridos
• C = Sev. malnutridos
La Valoración Global Subjetiva
(SGA) utilizada en ERC
Limitaciones
• Requiere entrenamiento
• Basado en el juicio clínico
Ventajas
• Robusto, ampliamenteutilizado
• Rápido de administrar
Albúmina sérica
un marcador nutricional
Pupim L, et al. In: Nutritional Management of Renal Disease. Lippincott Williams & Wilkins;
2004:223-240.
Ventajas• Simple, costo modesto, reproducible
• Sensible como herramienta de detección
• Marcador de pronóstico de riesgo de hospitalizaciones y mortalidad
Limitaciones
• Múltiples factores afectados de ERC
• Capacidad limitada de diagnóstico (baja especificidad)
Niveles objetivos de nutrición
SEN: Sociedad Española de Nefrologia; SAN: Sociedad Argentina Nefrologia; Brasil Sociedad
Gaucha: nPCR: normalized protein catabolic rate.
Parámetro Nivel Periodicidad %
SEN 2007 Albúmina <3.5 g/l Cuatrimestral < 20%
Chile Albúmina > 4 g/l
SAN Albúmina >3.5 g/l >80%
Albúmina > 3.8 g/l >60
Brasil Albúmina > 3.5 g/l Trimestral *
ASG Punt 6-7 Semestral *
SAN nPCR > 0.8 g/k/día > 70%
IMC >35 < 15%
Evaluación
nutricionista
Semestral 100%
Conclusiones
• Las Guías de Calidad:
- Nos permiten detectar, analizar y mejorar
los servicios sanitarios.
- Estandarizar la atención y la información
entre todo el equipo.
- Garantizar la efectividad, eficiencia y calidad
del servicio.
• Existe información adecuada de los estándares en
Anemia, Enfermedad Ósea Mineral y Nutrición en
HD para elaborar indicadores de control.
Recomendaciones
• Implementar las Guías de Calidad de
acuerdo a la realidad de cada Sistema de
Salud.
• Incentivar el compromiso de los equipos de
trabajo para su implementación y
cumplimiento.
Maras – Cusco : Salineras
