INFECCIONES NOSOCOMIALESRESIDENCIA MEDICINA QUIRURGICA HGZ No. 1 CAMPECHE.R1 CARLOS ALBERTO BUENDIA TORIZ

PUEDE EXISTIR MAYOR CONTRADICCION , QUE ADQUIRIR UNA ENFERMEDAD EN EL HOSPITAL?

PETER FRANK , PROFESOR DE MEDICINA UK

DEFINICION

N O R M A O FI I L M E X I A N A N O M -0 2 6 -S S A 2 -1 9 9 8 , PA R A LA C A C V I I N C I E P I E M I LO G I A , P R E V E N C I N Y C O N T R O L D E LA S G LA A D O C O I FE C C I N E S N O S O C O M I LE S . N O A

Infeccin que adquiere un paciente, durante su hospitalizacin, que no padeca previamente, ni la estaba incubando al momento de su admisin.

DEFINICION

En general se dice que la infeccin es nosocomial, si los signos, sntomas y cultivos son positivos despus de 48 72 horas de la admisin.

N O R M A O FI I L M E X I A N A N O M -0 2 6 -S S A 2 -1 9 9 8 , PA R A LA C A C V I I N C I E P I E M I LO G I A , P R E V E N C I N Y C O N T R O L D E LA S G LA A D O C O I FE C C I N E S N O S O C O M I LE S . N O A

Las infecciones siguen representando

el foco principal de morbilidad y mortalidad despus de la asistencia quirrgica.

Surg Clin N Am 89 ( 2009 ) 521 537

Estas infecciones se pueden subdividir : 1. Infecciones de la herida operatoria 2. Infecciones nosocomiales situadas a distancia de l.

Las infecciones son consecuencia de la interaccin compleja entre: La colonizacin bacteriana del paciente, La especie microbiana del entorno hospitalario. La quiebra del santuario estril y de ciertos compartimentos corporales. La eficiencia de las defensas del husped. Evitables.

Surg Clin N Am 89 ( 2009 ) 521 537

La frecuencia, la gravedad y el costo

econmico. Las infecciones por superbichos como Staphylococcusaureus han atrado una gran atencin general. Demandan a los hospitales y a los cirujanos para abordar la prevencin. La frecuencia de acciones mdicolegales- sensibilidad del pblico frente a este temaSurg Clin N Am 89 ( 2009 ) 521 537

En ciruga, las complicaciones

infecciosas acontecimientos binomiales, -ocurren -o no ocurren. Van desde: Drenaje inocente y mnimo por la cara inferior de una herida. Necrosis fascial con evisceracin abdominal. Surg Clin N Am 89 ( 2009 ) 521 537

Comprobaron que las infecciones de la herida

operatoria, de cualquier categora:

Prolongaban en 4 a 22 das la estancia En 4.000 a 10.000 dlares.

hospitalaria mediana e incrementaban los costos directos totales por caso.

Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:72530.

108 pacientes con infecciones de la herida qx

limpias o limpias-contaminadas. 26 casos s/diagnstico, se estableci hasta despus del alta y no reingreso. 22 pacientes. requirieron un total de 28 reoperaciones para combatir la infeccin de la herida operatoria. 82 pacientes con infecciones de herida operatoria Zoutman D, McDonald S,el hospital,D. Total and attributable costs tratadas en Vethanayagan necesitaron 10 das of surgical-wound ms de EIH infections at a Canadian tertiary-care center. Infect Control Hosp Epidemiol adicional cercano a 4.000 dlares por costo 1998;19:2549. caso.

Incremento en los das de estancia hospitalaria

postoperatoria. Aumento de los costos hospitalarios. Elevacin de las tasas de mortalidad entre los ancianos con infecciones de la herida operatoria. Sobre todo cuando el patgeno era Staphylococcus aureus.

McGarry SA, Engemann JJ, Schmader K, et al. Surgical-site infection due to Staphylococcus aureus among elderly patients: mortality, duration of hospitalization, and cost. Infect Control. Hosp Epidemiol 2004;25:4617.

A finales de 1989, la OPS - Sociedad de

Epidemiologa Hospitalaria de Estados Unidos de Amrica. Prevencin y control de infecciones nosocomiales. Para estimular la implementacin de mecanismos para retomar la preparacin de normas e instrumentos homogneos, sobre la prevencin y control de infecciones NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA nosocomiales.EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

Garantizar la calidad de la atencin mdica. Las IN, representan un problema de gran

importancia clnica y epidemiolgica debido a que condicionan mayores tasas de morbilidad y mortalidad, incremento en los das de hospitalizacin y delNORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

gasto econmico.

3.1.1 reas de alto riesgo

A los sectores, salas o servicios del hospital en

donde se concentran pacientes graves o con enfermedades crnicas subyacentes o anergizantes. Aquellas que as defina el Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales CODECIN.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

3.1.3 Brote epidemiolgico de infeccin

nosocomial.

A la ocurrencia de dos o ms casos de

infeccin nosocomial, asociados epidemiolgicamente en un nmero mayor a lo esperado. En hospitales donde la ocurrencia de determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se definir como NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA brote epidemiolgico de infeccin EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES nosocomial, ejemplo: meningitis por NOSOCOMIALES. meningococo.

3.1.5 Caso de infeccin nosocomial A la condicin localizada o generalizada

resultante de la reaccin adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente o en periodo de incubacin en el momento del ingreso del paciente al hospital. Estas infecciones ocurren generalmente desde las 48 a 72 horas del ingreso del paciente al hospital, o en el que hay evidencia suficiente NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA para definir el evento infeccioso como EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE base. inherente al padecimiento de LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

3.1.6 Caso descartado de infeccin nosocomial

Al caso que no cumple con los criterios de

infeccin nosocomial porque se demuestra que la infeccin se adquiri fuera del hospital, o en el que hay evidencia suficiente para definir al evento infeccioso como inherente al padecimiento de base.

NORMA FICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

CRITERIOS PARA DX. 6.1 Infecciones del tracto respiratorio. (ALTASBAJAS) Infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse en cuenta los periodos de incubacin Clasificacin como intra o extra hospitalarias. Bacterianas nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del ingreso del paciente. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA Las micticas despus de los DE das de EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL 5 LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. aunque puede acortarse el tiempo estancia, debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.

6.2 6.3 6.4 6.5

Mediastinitis. CIE-10 (J98.5). Infecciones cardiovasculares. Diarrea. CIE-10 (A01-A09). Infecciones de vas urinarias. CIE-10 (N39.0). 6.6 Infecciones del sistema nervioso central. 6.7 Infecciones oculares. 6.8 Infeccin de piel y tejidos blandos. 6.9 Bacteremias. CIE-10 (A49.9). 6.10 Infecciones de sitio de insercin de NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA catter, tnel o puerto subcutneo.EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

6.11 Flebitis. CIE-10 (I80). 6.12. Infeccin de heridas quirrgicas 6.13 Peritonitis no quirrgica. CIE-10 (K65). 6.14 Endometritis. CIE-10 (N71.0). 6.15 Infecciones trasmitidas por trasfusin o

terapia con productos derivados del plasma. CIE-10 (A04.6, A23, A53.9, A78, B15-17, B19. B20-24, B25.9, B34.3, B34.9. B54. B55, B57, B58, B60).

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

6.16 Infeccin trasmitida por productos

humanos industrializados (de origen no sanguneo) o por injertos u rganos trasplantados. 6.17 Enfermedades exantemticas. 6.18 Otras exantemticas. 6.19 Fiebre postoperatoria. 6.20 Tuberculosis. 6.21 Otras infecciones. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES.

Factores de riesgo para el desarrollo de Infecciones de la herida quirrgica Factores del paciente Ascitis Inflamacin crnica Terapia corticoide (discutible) Obesidad Diabetes Extremos de edad Enfermedad cutnea en el rea de infeccin (p. ej., psoriasis) Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) Nutricin deficiente

System Report: Data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.

Hipocolesterolemia Hipoxemia Enfermedad vascular perifrica (especialmente

para la ciruga de la extremidad inferior) Anemia postoperatoria Irradiacin del sitio previo Intervencin reciente Infeccin remota Colonizacin estafiloccica de la piel

Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)System Report: Data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.

Factores de riesgo para el desarrollo de la herida quirrgica

Factores medioambientales Medicamentos contaminados Desinfeccin/esterilizacin inadecuada Antisepsis cutnea inadecuada Ventilacin inadecuadaDatos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) System Report: Data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.

Factores del tratamiento

Drenajes Procedimiento urgente Hipotermia Profilaxis antibitica incorrecta Oxigenacin (discutible) Hospitalizacin preoperatoria prolongada Duracin larga de la operacinDatos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) System Report: Data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.

NEUMONIA POSTOPERATORIAMuestra un espectro de gravedad. Algunas infecciones con atelectasia de casos

con un riesgo mnimo se pueden tratar mediante fisioterapia respiratoria - ABT Costo moderado. Neumona asociada al respirador complicacin grave y potencialmente mortal. Prolonga la estancia hospitalaria c/ enormes gastos evitables.E n fo q u e si m ti p a ra p re ve n i l s i fe cci n e s q u i rg i s ste co r a n o r ca D o n a l E . Fry , M D d

Revelan que los pacientes pasan conectados al

respirador el 40% de los das de estancia en unidades especializadas/unidades de vigilancia intensiva.

Las infecciones asociadas al respirador sedan

aprox. Cinco veces por cada 1.000 das de conexin.

Centers for Disease Control and Prevention. National healthcare safety network (NHSN). Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn.html. July 15, 2008. 24.

Examinaron a ms de 7.000 pacientes

operados de ciruga no cardaca . A lo largo de 21 meses . Identificaron una incidencia de neumona postoperatoria del 3% Prolong la estancia postoperatoria en un 75% Aument los costos hospitalarios en un 55%Khan NA, Quan H, Bugar JM, et al. Association of postoperative complications with hospital costs and length of stay in a tertiary care center. J Gen Intern Med 2006;21:17780.

intraabdominal en el National Inpatient Sample of the Health Care Cost and Utilization Project. La neumona postoperatoria elev significativamente la tasa de mortalidad hasta el 10,7%, en comparacin con el 1,2% de los pacientes sin neumona. La estancia postoperatoria se prolong en 11 das . Thompson DA, Makary MA, Dorman T, et al. Clinical Los gastos hospitalarios se acrecentaron en un and economic outcomes of hospital, acquired 75%. pneumonia in intra-abdominal surgery patients. AnnSurg 2006;243:54752.

A ms de 600.000 pacientes con ciruga

Las bacteriasmultirresistentes (p. ej.,

Acinetobacter baumannii ) causantes de la neumona. Prolongaron 13 das la estancia . Con incrementacion de los costos hospitalarios de los pacientes ingresados en UCI quirrgicas en ms de 60.000 dlares. YoungLS, Sabel AL, PriceCS. Epidemiologic, clinical, and economic evaluation of an outbreak of clonal multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infection in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:124754.

La hiperglucemia comport una mayor tasa de

neumona postoperatoria de pacientes sometidos a ciruga cardaca. Con el incremento consiguiente de la estancia y de los gastos.

Estrada CA, Young JA, Nifong LW, et al. Outcomes and perioperative hyperglycemia in patients with or without diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2003;75:13929.

INFECCION DE VIAS URINARIAS Las infecciones urinarias asociadas a la sonda

son episodios bacterianos frecuentes entre los pacientes operados. En muchos casos no est claro si se trata de

infecciones con repercusin clnica.

Criterios tradicionales de un urocultivo positivo

con ms de 105 microorganismos/ml de orina, Los cultivos positivos de la orina no solan ser la causa de la fiebre o la leucocitosis del paciente . Muchos de los pacientes eliminaban la bacteriuria sin necesidad de antibiticos. O con antibiticos a los que el microorganismo cultivado ofreca resistencia.Asher EF, Oliver BG, Fry DE. Urinary tract infections in the surgical patient. Am Surg 1988;54:4669.

Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2006, issued June 2007. Am J Infect Control 2007;35:290301.

Se obtuvieron cultivos positivos de unos cuatro

pacientes por 1.000 das de estancia en la UCI quirrgica. Prcticamente el 40% de los cultivos positivos se consideraron asintomticos. La morbilidad y las consecuencias econmicas de las infecciones urinarias asociadas a la sonda parecen, en el mejor de los casos, discretas.

4.000 pacientes de UCI y concluyeron que las

infecciones urinarias asociadas a la sonda no constituan una variable independiente que contribuyera a la mortalidad postoperatoria.

Laupland KB, Bagshaw SM, Gregson DB, et al. Intensive care unit acquired urinary tract infections in a regional critical care system. Crit Care 2005;9:R605.

Tampoco observaron que estas infecciones

contribuyeran a la muerte de los pacientes de las UCI.

Clech C, Schwebel C, FranBais M, et al. Does catheterassociated urinary tract infection increase mortality in critically ill patients? Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:136773.

BACTERIEMIA POR DISPOSITIVOS INTRAVASCULARESLa

bacteriemia de las vas y catteres permanentes de los pacientes quirrgicos supone una complicacin habitualmente asociada a las vas centrales. Estas infecciones nosocomiales parecen menos frecuentes que la neumona asociada al respirador o la infeccin urinaria asociada a la sonda. La morbilidad y las consecuencias econmicas de las infecciones sanguneas asociadas a la va central son bastante relevantes.

Estudiaron las infecciones sanguneas

asociadas al catter entre pacientes quirrgicos. 86 pacientes con testigos emparejados. Se apreci un incremento del 35% (tasas real 50%) en la tasa de mortalidad. Prolongacin de la estancia hospitalaria de 16 das. 40.000 dlares como consecuencia de la infeccin.PittetD, Tarara D,WenzelRP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994;272:1598601.

ENTEROCOLITIS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILECreciendo. 269 infecciones por CD- alargamiento de EIH Tasa de mortalidad superior al 1%, (infeccin). Tasa de reingresos del 7% infecciones

adquiridas en el hospital. Asimismo, indicaron que el reingreso supona un costo adicional cercano a 13.000 dlares por caso.

M i l r M A , H yl n d M , O fn e r-A g o sti iM , e t a l M o rb i i , le a n . d ty m o rta l ty , a n d h e a l ca re b u rd e n o f n o so co m i l i th a C l stri i m d i ci e -a sso ci te d d i rrh e a i C a n a d i n h o sp i l . o d u ffi l a a n a ta s I fe ctC o n tro l o sp E p i e m i l2 0 0 2 ; 2 3 : 1 3 7 4 0 . n H d o

estudiaron prospectivamente a pacientes con

infeccin por CD durante ingresos para el tratamiento de otras infecciones. Describieron una prolongacin de casi 4 das en la estancia hospitalaria. Incremento de los gastos hospitalarios prximo a 3.700 dlares.Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, et al. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2002;34:34653.

GRACIAS