1

Infektioner under graviditet

Karin Pettersson, överläkare obstetrik, patientflödeschef komplicerad graviditet och förlossning

Karolinska Universitetssjukhuset

Effekter av infektion under graviditetSpontanabort, intrauterin fosterdöd

Sepsis

Prematurbörd

Kongenitala missbildningar

Akut sjukdom eller död i neonatalperioden

Skador- uppenbara vid födelsen

- uppträder senare

Kongenital smitta

OGU-dagarna 2017

Diagnostik

Serologi inkl aviditet

PCR (amnion, blod, urin,

placenta mm)

(Immunhistokemi,

virusisolering)

Odling

Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen!

OGU-dagarna 2017

2

TransmissionsvägarIntrauterin - transplacentär

- uppåtstigande infektion

Intrapartum - kontakt med infekterat genitalt sekret, blod, faeces

Postpartum - amning

- blodtransfusion

- nosokomial

Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B (chlamydia och TBC)

OGU-dagarna 2017

GBS

Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda

20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt

Transmission till barnet ffa vid partus

OGU-dagarna 2017

Neonatal GBS-infektion

Framför allt pneumoni o/e sepsis

Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim

Streptokocksepsis 1/1000

Pneumoni 0.5/1000

Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda

OGU-dagarna 2017

3

Ökad risk för GBS-infektion vid

Prematuritet (<37 gravveckor)

Långvarig vattenavgång (>18 timmar)

Maternell feber under partus (> 38°)

Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion

Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet

OGU-dagarna 2017

Strategier för att minska neonatala GBS-infektioner

Behandling vid UVI under graviditet

PC intrapartalt till riskgrupper

Screening

OGU-dagarna 2017

Sepsis under ochefter graviditet

OGU-dagarna 2017

4

Sepsis -definitionSEPSIS = infektion med tecken på kraftig allmän inflammation

Minst 2 av:- tackykardi (HF>90)- tackypné (AF >20)- onormalt antal vita blodkroppar (LPK >12 el. <4)- onormal temperatur (temp >38° el. <36°)

SVÅR SEPSIS = SEPSIS med:- hypotension (SBT<90)

och/eller- hypoperfusion (laktat > 4 mmol/l)

och/eller- sviktande organfunktioner

SEPTISK CHOCK=-fortsatt hypotension (SBT<90) och

endera -hypoperfusion eller-sviktande organfunktion

trots vätskebolus

Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013

OGU-dagarna 2017

OGU-dagarna 2017

Överlevnaden minskar med 7,6%

för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling

Sepsis = farligt!

OGU-dagarna 2017

5

Sepsis- varierande symtombild…kräkningar och diarréer

muskel- och ledvärk

buksmärtor + IUFD (eller minskade fosterrörelser)

nedsatt urinproduktion

svår oförklarad smärta – nekrotiserande fasciit

hud: erytem/exantem, marmorerad, septiska embolier, petechier

produktiv hosta

medvetandesänkning

septiska embolier som kan likna trombos

Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013OGU-dagarna 2017

Sepsis- riskfaktorer gravida och postpartum

Diabetes

Immunosupression (även gravida)

Anemi, särskilt sickle cell

Obesitas

GAS-infektion i familjen

Cerklage

Långvarig vattenavgång

Tidigare GBS i anamnesen

Ref: Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE),BJOG 2011, 118 (Suppl. 1), 1–203

OGU-dagarna 2017

Misstänkt svår sepsis -akuta åtgärder”Andning-Cirkulation-Antibiotika”

Syrgas

1000 ml Ringer-Acetat inom 30 min

I v antibiotika inom en timme (blododling x2 först)

”Lab-Diures”

Prover: blodgas, blod/el/leverstatus, CRP, APTT, PK, P-glukos, urinsticka

KAD med timdiures

”Diagnostik-Multidisciplinärt”

Samråd med narkos, infektion etc !!

Relevanta odlingar – men får inte fördröja antibiotika

Överväg radiologisk diagnostik för att finna fokus

OGU-dagarna 2017

6

Vanliga fallgropar vidbedömning av sepsispatienter

Otillräcklig anamnes

Andningsfrekvens - viktig tidig indikator!

Sepsis kan vara feberfri!

Diarré och kräkningar - misstolkas lätt som gastroenterit

Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga

Nytillkommen konfusion/mental påverkan kan misstolkas

Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013OGU-dagarna 2017

Sepsis- förlossning

”Förlossning kan övervägas om det gynnar kvinnan, barnet eller båda. Beslut om tidpunkt och förlossningssätt skall tas av senior obstetriker, om möjligt i samråd med kvinnan.”

”Om kvinnan är instabil ökar förlossning både maternell och fetal mortalitet, såvida inte infektionsfokus är intrauterint.”

Ref: RCOG Guidelines 2012 ”Bacterial Sepsis in Pregnancy”OGU-dagarna 2017

Sepsis- Observera

Antibiotikaval

Piperacillin/Tazocin 4g/0.5g x 4 iv

Gentamicin ”skott” 3-6 mg/kg iv och dygn uppdelat på 2 administreringstillfällen

ypotoni+ ökad andningsfrekvens+ sjunkande satur

Tänk på att sepsisi innebär risk för

Lungödem vid massiv vätsketillförsel

Atonisk blödning post partum

Multiorgansvikt –akut njursvikt, leversvikt, DIC med tromboser/blödningar

OGU-dagarna 2017

7

Svenska maternella dödsfall i infektioner 2007-2013

Tb-meningit v 37

Pyelit hos kvinna med BMI 38 och diabetes v 33

Pneumoni hos kvinna med i v missbruk v 36

Bukabscesser 2 v efter appendektomi hos kvinna med BMI 52 i v 28

Chorioamnionit med IUFD v 31

Genital sepsis 7 dagar post partum

(Sinustrombos + endometrit 11 dagar post partum)

OGU-dagarna 2017

Back to basics!OGU-dagarna 2017

HIV under graviditet och förlossning

Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa abortmottagningar.

80% är ”kända”, 20% upptäcks i screeningMajoriteten är utlandsföddaFullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år

OGU-dagarna 2017

8

HIV under graviditet och förlossning

Information på MVC av barnmorska eller läkare

Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+ infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker

Centraliserad verksamhet (Huddinge)

Alla har mediciner mot HIV

Rond varannan vecka

Alla har en förlossningsplanering i Obstetrix (görs i gravv 32)

OGU-dagarna 2017

HIV under graviditet och förlossning

Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna

Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 50 kopior/ml och förlossning > 34 veckor och inga obstetriska risker. Barnet ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inteOm planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka sista trimestern

Om kvinnan har HIV RNA > 50 kopior/ml inför förlossningen och/eller föder före v 34 görs sectio (Viramune och Retrovirtill mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3 läkemedel

OGU-dagarna 2017

HIV- Mor-barn överföring• Transmission intrauterint, under förlossning

och via amning• Transmissionsrisk utan profylax

• 15-30 % om inte amning

• 25-45 % om amning• Ökad risk

• Hög virusmängd

• Lågt CD4-cellstal

• Långvarig vattenavgång

• Förtidsbörd• Mor-barn överföring svarar för > 90 % av

pediatrisk HIV globalt

OGU-dagarna 2017

9

Hur stor är risken att barnet blir smittat om mamma är HIV-infekterad?

Afrika (obehandlad) 25-40 %

Sverige – 1993 25 %

Sverige 1994 -1998 6 %

Sverige 1999 - 2015 <0,5 %

OGU-dagarna 2017

Herpes simplexinfektion

OGU-dagarna 2017

Herpes genitalis

Seroprevalens bland gravida (Stockholm 1989-90)

HSV1 70% HSV2 15-30%

Hög andel utan ”typiska” symtom

OGU-dagarna 2017

10

Herpes simplex under graviditet

Högre recidivrisk (?)

Transmission;90% intrapartal

Transmission under förlossningen;

primär infektion 30-50%

recidiv 1-2%Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1:5000-6000

OGU-dagarna 2017

Neonatal herpes: hur ska vi förebygga och behandla?

OGU-dagarna 2017

OGU-dagarna 2017

11

Neonatal herpes

Prevalens 1:2.500-1:30.000.Sverige 1:12.000

Symtom neonatalt: disseminerad form

CNS encephalit/meningit

hud

CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2

42 behandlade barn ; 4 döda och 23 med svåra neurologiska handikapp

28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 svårt neurologiskt skadade

OGU-dagarna 2017

Ingen eller atypisk herpes-anamnes

Vid misstanke på genital herpes

1. Är det herpes?Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR

2. Primär eller sekundär infektion?

Serologi(jämför med inskrivningsprovet!)

OGU-dagarna 2017

Prevention av neonatal herpes

Förlossningssätt

Indikation sectio:

1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen.

2. Primärinfektion efter v 35

Antiviral profylax/behandling

1. Vid primärinfektion

2. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista månader eller om primärinfektion under graviditet.

3. Sjuk mamma

Uppföljning barnet

OGU-dagarna 2017

12

Zikavirusinfektion- obstetrisk handläggning

Vad vet vi idag?

• mödrar till ett urval av barn med mikrocefali i Brasilien har haft zikavirusinfektion

• risken att föda ett barn med mikrocefali var ökad även under zikavirusutbrottet i Polynesien om modern haft zikavirusinfektion (risken skattades till cirka 1 %).

• zikavirus kan infektera och passera placenta, zikavirus RNA har påvisats i amnionväska samtidigt som hjärnmissbildningar och mikrocefali fanns hos fostret

• zikavirusgenom har påvisats i hjärnvävnad från foster och barn med mikrocefali, virusantigen har påvisats med immunofluorescens och viruspartiklar med elektronmikroskopi

OGU-dagarna 2017

Men det finns många obesvarade frågor kvar……

Hur stor är överföringsrisken?

Skiljer sig överföringsrisken mellan olika delar av graviditeten?

Skiljer sig risken för fosterskada vid transmission mellan olika delar av graviditeten?

OGU-dagarna 2017

13

Råd till gravid kvinna

Undvik att resa till områden med Zikautbrott

Om man är gravid och måste resa; Iaktta strikta skyddsåtgärder mot myggstick: täckande klädsel (långa ärmar och långa byxor), sova under myggnät, helst välja boende med luftkonditionering, och använda myggrepellanter som är utprövat ofarliga för gravida.

OGU-dagarna 2017

Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott

bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området.

Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex

- med kvinna som kan bli gravid

under hela vistelsen i område med zikavirussmitta

under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området

- med kvinna som är gravid

under hela graviditeten

OGU-dagarna 2017

Zikaprevention på ett globalt plan…

Socioekonomiskt svaga områden, högst risk

Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%)

Olika tillgång till antikonception inkl ”dagen efter-piller/spiral”

Olika tillgång till abort

OGU-dagarna 2017

14

Vidare utredning hos gravidHandläggning på spec-MVC

Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor)

Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras?

Minskat BPD (-2SD? -3SD?)

Ventrikulomegali

Intrakraniella förkalkningar

Corpus callosumavvikelser

OGU-dagarna 2017

Vidare utredning hos gravidHandläggning på spec-MVC

Tillväxthämning

Felställning i leder (arthrogryposis)

Avvikande fostervattenmängd

Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar

Fetal död

OGU-dagarna 2017

Carvalho et al. Associated ultrasonographicfindings in fetuses with microcephaly because of suspected Zika virus (ZIKV) infection during

pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016

MikrocephaliMicrMMiMikMi

OGU-dagarna 2017

15

Ventrikulomegali

OGU-dagarna 2017

Intrakraniella förkalkningar

OGU-dagarna 2017

Arthrogryposis

OGU-dagarna 2017

16

Men…….

Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller ultraljud

OGU-dagarna 2017

Frågor senaste halvåret

Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd?

Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver?

Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien?

OGU-dagarna 2017

Några andra infektioner med påverkan på graviditet/förlossning tex

Parvovirus

Toxoplasmos

Enterovirus

Hepatit

Varicellae

TBC

CMV

OGU-dagarna 2017

17

INFPREGwww.infpreg.se

Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet

Info till sjukvårdspersonal och patienter

Frågor&svar

Lista med experter

Glömt lösenordet?? infpreg@karolinska.se

OGU-dagarna 2017

Tack för uppmärksamheten!

OGU-dagarna 2017